Kalp Yetersizliğinin Bugünü ve Geleceği
advertisement
KalpYetersizliğininBugünüve Geleceği RevaskülarizasyonStratejileri Doç.Dr.CevatKırma KartalKoşuyoluYİEAH,İstanbul İskemikKalpYetersizliği KronikKalpYetersizliği; • • • • • Koroner arter hastalığına bağlı gelişmiş kalp yetersizliği İnfarkt (skar) Hibernasyon Stunning Remodelling Sadecemedikaltedaviiletakipedildiğinde EF<35iseyıllıkmortalite%17 EF<25iseyıllıkmortalite%24 RevaskülarizasyonStratejileri • KABGoperasyonu • Perkütankoronergirişim(PKG) • PKG+KABGopr RevaskülarizasyonStratejileri • STICHçalışması • 1212hasta(KAHveLVdisfonksiyonuEF<%35)OMT vsOMT+KABGoprrandomizeedilmiş. • CiddiLMCAlezyonuolanveNYHAFKIII-IVolanlarçalışmadışı • %31ikidamar,%60üçdamarve%68iproksimalLADlezyonu • Ortalama56aylıktakip • Dahaöncemedikaltedavigrubunaalınanhastaların%17'sineKABGopr ve%6'sınaPKGyapılmış. N Engl J Med 2011;364(17):1607–1616. RevaskülarizasyonStratejileri • STICHçalışması RevaskülarizasyonStratejileri • STICHçalışması RevaskülarizasyonStratejileri • STICHçalışması RevaskülarizasyonStratejileri • STICHçalışması RevaskülarizasyonStratejileri • STICHçalışması TedavikollarındageçişlerdedahiledildiğindebiryıllıktakipsonucundaKABGopr kolundatümnedenlerebağlımortalitemedikaltedavikolunagöreanlamalı olarakdahaazbulunmuştur.(p<0.001) Takiptekirevaskülarizasyonstratejilerine(KABGopr-PKG)kalptakımıkarar vermiş.(klinikdurum,SYNTAXskoru,birliktekihastalıklarvs) RevaskülarizasyonStratejileri • STICHçalışmasıviabilitealtgrubu NEnglJMed2011;364:1617-25. RevaskülarizasyonStratejileri • STICHçalışmasıviabilitealtgrubu • SPECTveyaDobutamineko SPECT;>11/17segment DEKO;>5/16segment NEnglJMed2011;364:1617-25. RevaskülarizasyonStratejileri • Viabilite RevaskülarizasyonStratejileri • Viabilite RevaskülarizasyonStratejileri • STICHçalışması10yıllıksonuçlar • N Engl J Med 2016;374:1511-20 RevaskülarizasyonStratejileri • STICHçalışması10yıllıksonuçlar • N Engl J Med 2016;374:1511-20 RevaskülarizasyonStratejileri • STICHçalışması10yıllıksonuçlar • N Engl J Med 2016;374:1511-20 RevaskülarizasyonStratejileri • STICHçalışması10yıllıksonuçlar TümKABGgrubundasağkalımfaydasıortalama18ayolarakbulunmuş 14hastaKABGalındığındabirölümönlenmişoluyor 11hastaKABGalındığındabirkardiyovaskülerölümönlenmişoluyor BukuvvetlibulgulararağmenhastagrubunispetengençvedüşükSTS skorluhastalar. RevaskülarizasyonStratejileri • AcababugruphastadacerrahiyerinePKG yapmakdahauygunolurmu? • CerrahilePKG'yikarşılaş\ranbirçokbüyük çalışmanınkalpyetersizliğialtgrubunabakmalıyız. • SYNTAXçalışmasında%2 • FREEDOMçalışmasında%2.5 RevaskülarizasyonStratejileri • REHEATÇalışması; • 141olguEF<%40 • PKGveKABG • BiryıllıktakiptesağkalımdaPKGdahaiyi yenidengirişimgereksinimdeKABGdahaiyi bulunmuş. AmJCardiol.2007Jan1;99(1):36-41 RevaskülarizasyonStratejileri • PKGiçinbüyükRCTyok.Küçükgruplu çalışmalarvar.KılavuzdakiyeridehenüzSınıf IIbdir. • BunedenlegeneldeSYNTAXskoru<22,izole LMCAveyaLMCA+1damarhastaları seçilmektedir. RevaskülarizasyonStratejileri • Ancakcerrahininyüksekriskliolduğuhastalar içinise; • DeğişikPKGstratejileri; • IABPal\ndaPKGyapmak • İmpella2,5ilePKGyapmak • ECMOilePKGyapmak. RevaskülarizasyonStratejileri • İABPal\ndaPKGyapmak; Circulakon.2013;127:207-212.) RevaskülarizasyonStratejileri • İABPal\ndaPKGyapmak; P=0.039 Circulakon.2013;127:207-212.) RevaskülarizasyonStratejileri • • • • • İABPveİmpella2.5ilePKGyapmak; PROTECT-2çalışması Yüksekriskliolugular(düşükEF<%35) 223olguİABPve224olguİmpella2.5 İmpellagrubundadahafazlarotablator kullanılmış, RevaskülarizasyonStratejileri • İABPmiİmpellamı? RevaskülarizasyonStratejileri RevaskülarizasyonStratejileri RevaskülarizasyonStratejileri • ECMO; • Geneldeveno-arteryelkullanılıyor • Hemoksijenasyonusağlıyorhemdedebiyi ar\rıyor. • LVaflterloadunuar\rdığıiçinkardiyakoksijen ihkyacınıar\yorbudakardiyoprotekkfetkisini azal\yor. • HenüzRCTyok.Kılavuzlardauzmangörüşüolarak var. RevaskülarizasyonStratejileri • ECMO; • Retrospekjfanalizlerdeprofilakjk kullanılanlardastandbykullanımagöremorbijde fazla(%41vs%9.4) • Ancakmortalitedahaazbulunmuştur.(%48vs %18.8) • GeneldeEF<%20iseprofilakjkkullanım öneriliyor. RevaskülarizasyonStratejileri • HİBRİDStrateji;(KABG+PKG) • KABGkrşKABG+PKG(EFnormal) JAmCollCardiolIntv2014;7:1277–83) RevaskülarizasyonStratejileri RoleandRakonaleforHybridCoronaryArteryRevascularizakon201 hsp://dx.doi.org/10.5772/61095 RevaskülarizasyonStratejileri • HİBRİDkrşOffPumpKABG(EFnormal) • METAanaliz • HİBRİDtedavininsağkalımüzerineetkisi bulunmamış, • Hastaneya\şsüresi,yoğunbakımdakalışsüresi, intübasyonsüresivekannakliniazaltmış. • Ancakmaliyekar\rmış. CoronArteryDis2015,26:526–534 RevaskülarizasyonStratejileri • İskemikDKMP'yeileriMYveyaLV anevrizmasıeşlikediyorvecerrahiiçinyüksek riskliise; • SadecePKG • PKG+perkütananuloplask • PKG+perkütanedge-to-edge • PKG+perkütanLVrekonstrüksüyon RevaskülarizasyonStratejileri • MY'liolgular;PKGkrşKABG(%60anuloplasj) Circulakon.2011;124[suppl1]:S156–S162.) RevaskülarizasyonStratejileri • MY'liolgular;PKGkrşKABG(%60anuloplasj) Circulakon.2011;124[suppl1]:S156–S162.) RevaskülarizasyonStratejileri • İleriMY'siolaniskemikDKMP; • PKG+perkütananuloplask???? • Çalışmalaraihkyaçvar. • MYdüzelsedealsakipatolojidevamedersağ kalımdeğişmeyebilir.Ancakhayatkalitesi ar\yor. RevaskülarizasyonStratejileri • CerrahiLVrekonstrüksüyonu; • STİCHçalışması • KABG+LVreconstrsadeceKABGgöre mortalite,hastaneyeya\şvehayatkalitesi üzerinebiravantajıgösterilememiş. RevaskülarizasyonStratejileri • PKG+PerkütanLVrekonstüksüyonu • Henüzçokerken • Cerrahidebilehenüzsonuçlariyideğil. RevaskülarizasyonStratejileri • Kılavuzlarnediyor;(EF<%35) • LMCAveeşdeğericiddilezyonlar;KABGOprSınıfIC • Çokdamar(LADciddilezyon);KABGOprSınıfIB • Canlıdokuolanherlezyon;revaskülarizasyonSınıfIIaB • Oprkontrendike,canlıdokuvar,lezyonuygun;PKGSınıfIIbC • OMTtedaviyerağmensemptomakkherhastayarevaskülarizasyon • İskemi/anginaveyacanlıdokuyoksarevaskülarizasyonyapmamalı. RevaskülarizasyonStratejileri • Sonuçolarak; • Seçilmişhastalardamutlakarevaskülarizasyonyapmalı • RevaskülarizasyondaniyisonuçeldeetmekiçinCANLILIK araş\rmasınıçokiyiyapmalıyız(gerekirsebirkaçyöntem) • DüşükLVEF'siolduğundanişlemiGÜVENLİhalegekrmeliyiz. (hibrid,iabp,impella,ecmo,stratejilervs)
