perkutan koroner girişimler

İNVAZİF KARDİYOLOJİ:
Perkutan Girişimler.
TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ.
Prof Dr. Rasim ENAR
Perkutan Girişim Tipleri:
A.Tanı Amaçlı:
• Sağ ve sol kalp kateterizasyonu.
• Koroner anjiyografi, ventrikülografi.
• EFÇ, İVUS, EFS…
B.Tedavi Amaçlı:
1- İntrakoroner girişim,+ cihazlar (PKG):
• PTCA, Stentler.
• Aterektomi, , Laser, Brakiyoterapi ( RT), trombus aspirasyonu, distalkorunma.
3- Nonkoroner Girişimler:
• Valvuloplasti,
• Septal ablasyon, septal defekt kapatılması,
• Aort kapak replasmanı
KATETERİZASYON
Tanımı:
Kalp ve damar hastalığının varlığını ve ciddiyetini saptamak için yapılan
damar ve kalp içi işlemlerdir :
•
Sağ , sol kalbin kateterizasyonu ve koroner anjiyografi .
Kateter: İçerisinde boş bir tunel bulunan küçük plastik tüpler.
PKG’nin temel koşulu:…”Olmazsa olmazı”…
Uygun Kat Lab ve Ekibi.
•
Semi-steril Kateterizasyon Laboratuarı:
• Hastanın yattığı Hareketli masa, Film kamerası yerleştirilmiş döner başlıklı
Röntgen cihazı,
• - Anjiyografi ve intra kardiyak basınç ve EKG takibinin yapıldığı Monitorlar,
• -acil CPR koşulları ve İşlem ve girişim malzemeleri.
Kateterizasyon Yöntemleri.
ARTERİYEL GİRİŞ YOLLARI:
(a) Direk yol: Brakiyal arterin disseksiyonu.
(b) Perkutan yol: Radiyal, brakiyal, femoral arterlerin perkutan ponksiyonu.
(c) Transeptal: Sol atriyuma girilmek istenmesi: MD’da mitral Valvuloplasti
için. Femoral ven- VC İnferiyor- sağ atriyum-septostomi ileVEN GİRİŞİ: Sağ kalp kateterizasyonu için(internal juguler, Femoral ve
Subklavian ven).
SAĞ KALP KATETERİZASYONU:
VK inferiyor, sağA, sağV, PA, PKU pozisyonlarda basınçları ,oksijen saturasyonlarının
ölçülüp kaydedilmesi, kalp debisi’nin h esaplanması.
Klinik Önemi:
1- sağ basınçların ölçülmesi ile TD ve PD varlığı ve ciddiyeti saptanır.
2- PHTA etyolojisi (Primer/ Sekonder) değerlendirilir.
3- Pulmoner kapiller uç basınç:
• Sol kalbin diyastolik dolumlarını indirek olarak gösterir: Sol atriyum ve SV
diyastol sonu basınçlarını indirek yansıtır.
• SV yetersizliği ve MD’da önemli bir parametredir.
Hemodinamik Ölçümler:
•
• 1. Sağ ve sol Kalp boşlukları ve büyük damarların (aort, pulmoner
arterler) basınç ölçümleri.
• a) Atım hacmi, Kalp debisi, kardiyak indeks hesaplanabilir.
• b) Basınç dalgaları değerlendirilir.
• 4. Kalp kapak hastalıklarının değerlendirilmesi.
• (a) Kapak alanın ölçülmesi.
• (b) Kapak regürjitasyonun varlığı ve derecesi.
• 5. Sol- sağ şantın tayini.
• 6. Anjiyografi: (a) Sol ventrikülografi, (b) Aortografi.
SOL VENTRİKÜLOGRAFİ
Typical catheters used for pressure measurements and angiography
Lange, R. A. et al. Circulation 2003;107:e111-e113
Copyright ©2003 American Heart Association
Hemodinamik Parametrelerin Normal Değerleri:
SOL VENTRİKÜL
( mmHg):
SAĞ VENTRİKÜL (mmHg):
Sistolik: 100- 140
End- diastolik: 3- 12
Sistolik: 15- 30
End- diastolik: 2- 8
Aort (mmHg):
Sağ atriyum (mmHg):
Ortalama: 2 -8
Sistolik: 100- 140
Ortalama:70- 105
Kardiyak İndeks: 2.6- 4.2 L/min/m2
Pulmoner arter (mmHg):
Sistolik: 15- 30
Ortalama: 9- 18
Arteriyel oksijen saturasyonu (%): 93- 98
ArteriyoVenöz oksijen farkı (mL/L): 30- 50
PKUB (mmHg) = ( Sol atrıyum):
Ortalama: 2- 12
Aort ve Mitral darlığı: Basınç gradiyentleri.
SV
PKUB
SV
Çıkan
Aort
MD:
AD:
SV- Aort arasında Sistolik gradiyent
SV- PKUB arasında
diyastolik gradiyent
KORONER ANJİYOGRAFİ
TANISAL KALP KATETERİZASYONU
İNDİKASYONLARI:
A- Temel İndikasyonlar:
1- FM ve noninvaziv tanı yöntemleri ile Şüpheli kalp hastalığının varlığının
kanıtlanamaması veya ekarte edilememesi.
2- Hastada Klinik ve non invaziv bulgular örtüşmüyorsa; mevcut klinik tablonun
aydınlatılması.
Koroner Anjiyografi İndikasyonları.
KLİNİK DURUMLAR:
1) şüpheli Koroner arter hastalığının kesin teşhisi , ciddiyetini araştırmak:
(a) Asemptomatik iskemi veya stabil angina.
(b) Dinlenim veya egzersiz EKG’de iskemik değişiklikler .
(c) Konjestif KY’de reversibl iskemi şüphesinde.
2) Girişimsel tedaviye karar vermek :
a. Stabil angina (yüksek riskli).
b. Anstabil NSTE akut Koroner sendromlar.
c. Akut STEMİ’de primer tedavi için (primer PTCA öncesi).
3) Kalp cerrahisi öncesi :
a- Opere olacak Kalp kapak hastaları (>40yaş).
b- Opere olacak Konjenital kalp hastalığı (erişkin).
KONTRİNDİKASYONLAR.
A- RÖLATİF KONTRİNDİKASYONLAR:
1- Akut akciğer ödemi.
2- Kontrolsuz sistemik HTA.
3-Akut ve ciddi böbrek yetersizliği.
4- Hipo veya hiperpotasemi.
5- Aktif infeksiyon ve ateşli durumlar.
6- Kontrolsuz kanama diyatezi, derin anemi.
7- Aktiv iç organ kanaması.
8- Kontrast madde allerjisi.
9- Şuurun tam olarak açık olmaması.
•
•
B- MUTLAK KONTRİNDİKASYON:
Şuuru açık olan kişinin işlemin yapılmasını onaylamaması, izin vermemesi.
KOMPLİKASYONLAR.
MAJOR KOMPLİKASYONLAR :
Ölüm, AMİ, SVO.
Ölümün Sebebi: Kalp perforasyonu, aritmiler, AMİ, veya kontrast anaflaksisi.
•
ÖLÜM RİSKİ YÜKSEK HASTALAR :
(1) >70 yaş .
(2) NYHA sınıf- IV KY veya angina. Ağır SV disfonksiyonu (EF<%25).
(3) Ciddi ve yaygın KAH (LMCA, 3- damar hst).
(4) Ciddi kapak hastalığı (birlikte ağır SV disfonksiyonu ile).
(5) Ağır vital komorbid durumlar (böbrek, karaciğer, akciğer hastalıkları).
(6) Bilinen kontrast allerjisi.
KONTRAST NEFROPATİSİ:
Fazla miktarda kontrast madde verilmesi renal disfonksiyonu olan hastalar ve
diyabetiklerde akut böbrek yetersizliğine sebep olabilir.
Korunma:
a- İşlem sırasında kullanılacak kontrastın miktarı hastanın vucut düzeyi ve
serum kreatinin düzeyine göre hesaplanmalı .
b- Noniyonik kontrast madde kullanılması.
c- Kateterizasyon öncesi oral Homosistein verilmesi ve bikarbonat infüzyonu
yapılmasl.
d- Kateterizasyondan önce Diüretik kullananlarda, diüretik dozu atlanmalı ve
özellikle diabetiklerde hidrasyon kontrol edilmeli.
Gerekirse işlem sırası ve sonrasında hasta İV sıvı ile desteklenmeli.

TEDAVİ AMaÇLI İNVAZİF GİRİŞİMLER:
Perkutan Koroner girişim (PKG).
Perkutan Mitral balon valvotomi (PMBV).
Perkutan ASD kapatılması.
Elektriksel tedaviler (ICD, CRT) …..
Prof Dr Rasim ENAR
İÜ. CTF. Kardiyoloji ABD
PERKUTAN KORONER GİRİŞİM(PKG):
PKG tanımı: Perkutan yolla ulaşılan koroner arterlerde tedavi amaçlı yapılan işlemler
Optimal işlem için gerekli koşul ; deneyimli operatör ve ekibin bulunması.
İşlem için İdeal Hasta: Miyokardiyal iskemi, + Frajil, diskret lezyon .
( “diskret lezyon” : uzunluğu: <10 mm. Damar çapı:>2.5 mm olan lezyon.
Uygun lezyonları olan 2- 3 damar hastalarında başarısı yüksektir.
STENTLER VE STENTLEME:
•
•
Balon anjiyoplastinin(PTCA) kanıtlanmış tamamlayıcısıdır.
Rutin stent implantasyonu uygun lezyonlarda takılmalıdır.
STENT TİPLERİ:
(a) İlaç emdirilmiş Aktif- stentler (DES) , (b) Metal Passif- stentlerin yerini almıştır.
PKG’NİN SORUNLARI:
•
•
•
1.Total okluzyonu geçmek
2. Restenoz: İlaçlı- stentler ile ilk 6 ayda yalın metal- stentlere göre
daha az olsa da , 2 yılda geç Restenoz sıklığı ilaçlı strentlerde daha
yüksektir.
3. Akut, Subakut tromboz.
PKG Malzemeleri:
PTCA ve Stentleme Mekanizması:
•
Plağın ince veya komşu sağlam bölgelerinde intima ve medianın
disseksiyonu. Damarın çevresel dilatasyonu PKG ile sağlanan lumen
kazancının (çapın artışı) anahtar mekanizmasıdır.
•
STENT: Balonla genişleyen damarın “elastik geriye tepmesini”
önlemektedir. Ayrıca gevşek intima ve plak parçacıklarının lumenden uzak
tutmaktadır.
Koroneranjiyografi: Başarılı STENTLEME
Balon + Stentlemede İlave Medikal
tedavi:
İLAVE TEDAVİLER:
• Gişim sırası ve sonrasında:
• 1) Oral Antitrombosit Tedavi:
ASA+KLOP .
KLOP: Post-AKS en az 1 yıla kadar, ilaçlıstentde kontrindikasyon yoksa
tercihen sonsuz a kadar).
KAH’ın rutin tedavisi:
Aterosklerozun ve KAH’ın RF’lerinden
korunmanın tedavisi başlanmalı ve
sürdürülmelidir:
• ASA, Beta blokerler,
• ACEİ/ARB,
• Statin.
• Yaşam şeklinin düzenlenmesi
2) AKS’de iv. Antitrombotik:
• + iv. GP-2b/3a İnh.
• + iv. Antitrombin: Heparinler (DMAH,
Bivaluridin).
iv. tedaviler hastanede uygulanır.
PKG’NİN İNDİKLASYONLARI:
A. KLİNİK İNDİKASYONLAR:
1- Akut Koroner Sendromlar : Primer ve erken tedavide.
2- Stabil AP,
3- Dekompanse KY’de reversibl iskemi?.
B. ANJİYOGRAFİK İNDİKASYONLAR:
Yukarıdaki hastalarda koroner anjiyografide:
1- PKG’ye elverişli lezyonların bulunması.
2- Hasta damar bölgesinde fonksiyonel veya canlı miyokard varlığının
gösterilmesi.
PKG Komplikasyonları:
1. Mortalite:
(a) Sabil hastalarda: <%2.
(b) AMİ + KŞ’da: >%50.
2. Miyokard İnfarktüsü: Kardiyak enzim yüksekliği ile.
3. Reokluzyon/Restenoz : Stent implantasyonu ile azalmıştır.
4. No- (Reflow Fenomeni (Malperfüzyon): Proksimal lezyondaki trombusun
parçalanması ile açığa çıkan vazoaktif maddecikler ve
mikroembolizasyonu. Epikardiyal arter açık ancak doku
kanlanamamaktadır.
5. Koroner disseksiyon veya Rüptür (çok seyrek).
AKUT KORONER SENDROMLARDA PKG:
STEMİ:
Primer- PKG: Ağrı başlangıcından <12
saatte gelen,STEMİ ve yeni SDB
hastalar:
• Uygun İTT- B (<2 saat) Kapı- B (<90 dk)
süresinde tüm hastalara.
2. KŞ ve Tx kontrind: gecikme zamanından
bağımsız tüm hastalara .
Kurtarıcı-PKG: Tx ile başarısız RP’de ,
GA’nın 12 saatindeki, anteriyor Mİ.
Acil tanısal- KA + PKG: Tanısal olmayan
EKG.
NSTE- AKS:
Erken, acil – PKG:
• Gelişte, <24 saatte; Hemodinamik
elektriki anstabilite.
•
OMT’ye rağmen refrakter iskemi
(<72 saat).
• cTn yülkselmiş.
•
Erken PKG: Yüksek riskli hastalarda
<72 saatte.
PKG KONTRİNDİKASYONLARI:
A.
•
•
•
KLİNİK KONTRİNDİKASYONLAR:
1-Terminal kalp hastalığı veya vital organları tutan malin hastalık .
2- PostMİ uzamış KŞ (çoklu-organ yetersizliği ile).
Koroner anjiyografi kontrindikasyonları.
B. ANJİYOGRAFİK KONTRİNDİKASYONLAR:
• 1- Sol Ana Koroner Arter Hastalığı . — ACBG!
• 2- LMCA eşdeğer: Proksimal, ostial LAD + CX hastalıkları. – ACBG!
•
•
•
•
Olumsuz Lezyon Özellikleri:
(a)- Kronik total okluzyon.
(b)- Uzun eski lezyon (>20 mm), veya küçük çaplı damar (<2 mm). .
(c) Safen ven greft hastalığı.
Perkutan mitral
valvotomi (PMV)
Perkutan ASD kapatılması:
İNDİKASYONLAR:
İndikasyonları:
Mitral kapak: Eko skoru: <8.
• MKA<1.0 cm2.
• Subvalvular fibroz yok,
• Kapakta ağır kalsifikasyon yok.
•Sol atriyumda trombus yok.
1. Sağ KY semptomları: (dispne, yorgunluk, sistemik
konjesyon).
• Tekrarlayan pulmoner infeksiyonlar.
• Paradoks embolizm.
2. Küçük defekt: atriyal aritmiler bulunması.
• Pulmoner vasküler hastalık bulunmadan orta PHTA.
3. Asemptomatik büyük ASD (Qp/Qs>1.5:1.0, delik >2.5
cm2); SĞV volum yüklenmesi ve geri-dönüşsüz PHTA
olmaması .
ICD: İmplante edilebilen
Kardiyoverter Defibrilatör:
(Figür, röntgende görünüşü )
ICD İndikasyonları:
1. Ani kalp ölümünden korunma:
(a) Düşük EF’li hasta (%35). (b) Yapısal Kalp hastalığı olanlarda ( HKM, atlet kalb).
2. İskemik KMP: Post-MI >40 günde EF <%30, %35,+ FK OMT’ye rağmen, NYHA II- III.
3. Konjenital: Uzun-QT, Brugada send.
CRT: Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi :
İndikasyonlar:
• Konjestif KKY
• SVEF<%35.
• Sinus ritmi.
• NYHA sınıf –III-IV, OMT’ye rağmen.
• Eko’da interventriküler dissenkroni ,
•EKG: QRS süresi >120 ms (komplet
SDB).
STENTLEME:
• İşlemin başlangıcı: Kılavuz
kateterin başarılı şekilde koroner
ağzına yerleştirilmesi ve kılavuz
telin lezyondan geçirilmesi:
• A- Üzerinde Stent bulunan
Balonunun stenotik lezyondan
geçirilmesi. Öncesinde standart
balon ile lezyonun Predilatasyonu
gerekebilir.
• B- Balonun şişirilmesi ve Stentin
açılması.
• C-- D- Balonun söndürülmesi ve
açılmış stentin içinden çıkarılması.
PKG’nin Kısıtlamaları:
• 1- Yaşlı ve uzun kronik total okluzyonlarda başarı oranı daha düşüktür.
• 2- Safen ven greft lezyonlarında erken ve uzun dönem verimi düşüktür.
Yüksek- riskli Stenotik lezyonlar:
•
•
•
•
•
•
a- Diffüz (>20 mm). Damar çapı: <1.5- 2.0 mm.
b- Yoğun kıvrımlı proksimal segment.
c- İleri derece açılı segment (≥90 derece).
d- Total okluzyon (>3 ay).
- Dejenere ven grefti.
e- Ostial lezyonlar, lezyondan yan-dal çıkması.
Girişimin Yan etkileri:
• a- Fatal olay (%1).
• b- Akut ve geç iskemik komplikasyonlar (%2).
• c- İlk aylarda anlamlı Restenoz sıklığı (%10).
Anatomy of femoral artery ande vein.
Catheterizatıon from the femoral vein; right- heart cath.
Retrograde crossing of aortic valve(pigtail cath and with guide vire
combination).
Kateter kılıfının perkutan
yerleştirilmesi :
Sağ ve sol koroner arterlere Judkın kateterlerinin
yerleştirilmesi:
1- Asemptomatik veya Stabil Angina:
•
•
•
•
a. Noninvaziv testlerde yüksek risk:
(+ EgzEKG, Eko-EF<%45, +Perf sint).
b. Medikal tedaviye rağmen CCSS III veya IV angina.
c. Ani kalp ölümü ile CPR yapılmış hastalar veya süreğen monomorfik VT,
süreğen-olmayan polimorfik VT.
2- NSTE Akut Koroner Sendromlar:
a. Başlangıç tedavisine refrakter ASAP veya stabilize olduktan sonra
semptomların tekrarlaması: “Erken kateterizasyon” (<72 saatte).
b. Yüksek riskli ASAP (+ hemodinamik ve elektriki instabilite, reküran, refrakter
iskemi): ”Hemen kateterizasyon”(Acil).
c. Başlangıç tedavisi ile stabilize olan Yüksek- orta riskli ASAP “Geç
kateterizasyon”(Hst çıkışı öncesi).
d. Başlangıçta riski düşük ancak sonraki noninvaziv testlerde yüksek risk
bulguları.
e. Prinzmetal Varyant angina şüphesi.
4- AMİ Tedavisi
1. Primer PTCA
( ≤6-12 saatte Mİ şüphesi, STE,
SDB’da) :
öncesinde koroner anjiyografi:
Primer-PTCA İnd: … “İlk TT’den 2 saat içinde balon
ŞİŞirilebilecekse” tüm hastalara….
 a- Trombolitik tedavi alternatifi: İskemik semptomları süren AMİ’nin <12 veya
>12 saatieki hasta (deneyimli ekip ve uygun laboratuar koşulu).
 Trombolitik kontrindikasyonunda.
 b- AMİ’nin 36 saati içerisinde KŞ gelişmesi (>75 yaş ve 18 saatte revask imkanı
olan)
 …. “KŞ zamanından bağımsız !!!”….
 c- Postlitik, Kurtarıcı PTCA.
2. Erken Koroner anjiyografi:
 <24- 48 saat.
 a- Tekrarlayan veya devam eden spontan veya uyarılmış semptomatik iskemi
epizodlar (EKG değişikliği:+/-).
 b- KŞ, ağır pulmoner konjesyon, veya devam eden hipotansiyon, tekrarlayan
Ventriküler aritmiler.
SOL KALP KTETERİZASYONU:
Mitral ve Aort kapak fonksiyonları, sistemik damar direnci ve SV fonksiyonları ile koroner
arter anatomisi değerlendirilir.
ÖNEMİ:
1- AD ve MD’nin basınç ölçümleri ile tanısını koydurur
2- SV Anjiyografisinde AY ve MY’nin varlığı ve ciddiyetini gösterir.
3- SV fonksiyonlarının değerlendirilmesi: Çalışmakta olan SV’nin kontrast madde
iledoldurularak; (a) SV’nin bölgesel duvar hareketleri değerlendirilebilir, (b) SV EF’si (%
fraksiyonel kısalma) hesaplanabilir.
4- Koroner anjiyografi.
3- PostRevaskülarizasyon İskemi:
• a. PKG sonrası akut tıkanma veya subakut stent trombozu ?.
• b. Post-PKG 9. ayda tekrarlayan angina ve non-invaziv değerlendirmede
yüksek-risk kriterlerinin bulunması.
• c. Post-ACBG 12. ayda tekrarlayan iskemi.
4’- AMİ Hastane dönemi Anjiyografi İnd:
• 1- Hastane döneminde Q ve non-Q Mİ’de PTCA:
• a- Spontan veya minimal egzersizle oluşan iskemi.
• b- Mİ’nin mekanik komplikasyonlarının (VSR ,AMY, psödoanevrizma)
tamirinden önce.
• c- Persistan hemodinamik instabilite.
• 2- Risk derecelendirilmesinde Yüksek-Riskli hasta:
• a- Düşük egzersiz düzeyinde EKG değişiklikleri (≥1 mm ST depresyonu) ile
birlikte iskemi.
• b- Hastanede klinik KY gelişenler ve asemtomatik SVEF<0.45 olanlar.
6- Kalp kapak Hastalıkları:
1. Kapak cerrahisi veya Balon valvotomi öncesi: Göğüste iskemik şikayetleri
ve/veya noninvaziv görüntülemede iskemi saptanan; >40 yaş erişkinler.
2. Cerrahi öncesinde iskemik göğüs ağrısı olmayanlar; ancak KAH’ın birçok
risk faktörü bulunan erişkinler.
3. Koroner embolizasyon belirtileri olan İnfektif Endokardit.
8- Konjestif Kalp Yetersizliği:
• 1. Semptomatik SV Sistolik disfonksiyonu; angina, bölgesel duvar hareket
bozukluğu, sintigrafide reversibl miyokard iskemisinin s bulguları
Revaskülarizasyon ?.
• 2. Kardiyak transplantasyon öncesi.
• 3. Postİnfarkt SV anevrizması veya diğer mekanik komplikasyonlara
sekonder gelişen KY.
• DİĞER Kardiyovasküler Durumlar:
• 1. Koroner arter tutulumu sebeolan durumlar ?: Aort anevrizması veya
disseksiyonu.
• 2. Medikal tedaviye rağmen anginası olanveya cerrahi girişim düşünülen
HKM.
KALP VE KORONER ANATOMİ.