SELAHİTTİN ÇAYAN – ICSI İçin En İyi Spermi Elde Etme Yöntemi ve

ICSI İçin En İyi Spermi Elde Etme
Yöntemi ve Başarıyı Artırmada Yeni
Prediktif Faktörler
Prof. Dr. Selahittin Çayan
AZOOSPERMİ

Obstrüktif Azospermi: 1/3
FSH normal (< 7.6 mIU/ml)
Testis hacmi 19 ml, Ejakulat hacmi: < 1.5 cc (distal)
BCAVD, ejakülatör kanal obstrüksiyonu, epididimal
obstrüksiyon, vazektomi

Non-Obstrüktif Azospermi: 2/3
FSH >7.6 mIU/ml;
>Testis hacmi 19 ml, Normal ejakulat hacmi
Histoloji: Sertoli cell only send., Matürasyon aresti,
Hipospermatogenez
EAU Male Infertility Guidelines, 2010
Obstrüktif Azoospermide
Testisten Sperm Elde Etme
1-MESA
3-TESA
2-PESA
4-TESE
Mikroskopik Epididimal Sperm Aspirasyonu
(MESA)







Konjenital Vaz deferens
agenezisi
İdiyopatik epididimal
obstrüksiyon
Vazektomi sonrası
Kaliteli ve çok sayıda sperm
Sperm dondurma için ideal
Proksimal epididimde %65
gebelik oranı
Sperm bulma oranı %90 üzerinde
Schlegel P, male infertility-2009
Testiküler sperm aspirasyonu veya
ekstraksiyonu endikasyonları

Konjenital vaz deferens veya epididim anomalisi

İntratestiküler obstrüksiyon ve diğer aspirasyon
yöntemleri veya cerrahi tedavinin imkansız olduğu
durumlar

Obstrüktif patolojilere eşlik eden testiküler
yetmezlik varlığı
TESA (Percutaneous testicular sperm
acquisition)
Avantajları

Multipl örnekleme.

Lokal anestezi.

Ofiste uygulanabilir.

Normal
spermatogenez
Dezavantajları

Daha küçük boyutta
örnekleme

Sperm elde etme şansı daha
düşük

Yaygın tübüler ve vasküler
hasar (%6-7)
vakalarda uygulama
kolaylığı
EAU İnfertilite Kılavuzları.2010
Shufaro Y, ve ark. Hum Reprod.2002
Raviv G, ve ark. Fertil Steril.2004
TESA ve PESA Önerilmez!!!

Hematom ve damar yaralanması riski
daha fazla

Elde edilen sperm miktarı daha az.

Daha küçük boyutta örnekleme

Yaygın tübüler ve vasküler hasar (%6-7)
Tanrıkut C.Obstructive azospermia:A microsurgical succes story-2009
EAU İnfertilite Kılavuzları.2010
Nonobstrüktif Azoospermide
Sperm Elde Etme
Mikro TESE
 MikroTESE ile sperm bulma oranları
artmaktadır (% 50-60).
 MikroTESE ile komplikasyon oranları
azalmaktadır.
EAU İnfertilite Kılavuzları 2010
Konvansiyonel vs. mikroTESE




NOA tanılı 154 hasta, 195 testis
117 testise TESE, 78 testise mikroTESE
MikroTESE ile sperm elde etme oranı %52.1
TESE ile sperm elde etme oranı %42 (p<0.05)
Colpi GM, et al. Reprod Biomed Online.2009





NOA tanılı 335 hasta
258 hastaya TESE, 77 hastaya mikroTESE
mikroTESE ile sperm elde etme oranı %50.8
TESE ile sperm elde etme oranı %33.7
MikroTESE ile sperm elde etme oranları TESE’ye
oranla anlamlı olarak daha yüksektir.
Turunç T, et al. Fertil Steril.2010
TESE-MikroTESE
TESE (%)
Schlegel PN, 2008
MikroTESE (%)
60
Schlegel PN, 2005
32
58
Raman JD, 2003
Tsujimura A, 2002
Okada H, 2002
58
35
17
61
43
45
Amer A,2000
Schlegel PN, 1999
Ortalama
30
45
36 (17-58)
47
63
53 (43-63)
(1) Schlegel PN 2005
(2)Tsujimura A ve ark. Human Reprod 2002
(3)Raman J ve ark. J Urol 2003
(4)Okada H ve ark., J Urol 2002
(5)Amer M ve ark. Human Reprod 2000
(6) Schlegel ve ark. J Urol.2008.
NOA’de Sperm Elde Etmede Prediktif
Faktörler

Testis hacmi, serum FSH ve inhibin B düzeyleri
ile sperm bulma oranları arasında ilişki yoktur.

NOA’de testis histopatolojisi sperm bulmada
prediktiftir.
EAU İnfertilite Kılavuzları 2010
Harris S, Urol Clin N Am 2008
FSH-TESE başarısı



792 NOA hastası
FSH değerlerine göre oluşturulan 4 grup
FSH değerine göre TESE ile sperm elde etme
oranlarının karşılaştırılması




Genel olarak TESE ile sperm elde etme oranı %60
Sperm elde edilen grupta ortalama FSH:20 IU/ml
Sperm elde edilemeyen grupta ortalama FSH:18 IU/ml ( p=0.24)
FSH< 15 olan grupta TESE başarısı %51, FSH 15-30 arası olan
grupta %60, FSH 31-45 arası olan grupta %67, FSH>45 olan
grupta %60 (p=0.006).
Ramasamy R, et al.Fertil Steril.2009
Normal FSH ve TESE
FSH normal 120 azoospermi hasta
• FSH: 2-5 IU/L arası olan grupta sperm bulma oranı %87.32
• FSH:5-10 IU/L arası olan grupta %71.42
V. Mitchell et al, Int J Androl, 2010
• Sperm bulunan grupta ortalama FSH:4.97, bulunmayan grupta 6.06
• Non-obstrüktif azoospermide FSH genellikle yükselir.Fakat
kesin bir cut-of değeri yoktur
V. Mitchell et al, Int J Androl, 2010
Sperm Bulma Oranları ve Histopatoloji
Su
Seo
Amer
Sousa
Hipospermatogenez
79 89
85.7 97.7
Maturasyon Aresti
47 62
53.3
Tsujimura
Okada
Schlegel
Koscinski
Ramasamy
Ort.
100
100
81
100
100
91.7
75
75
42
45.5
83
60.1
Spermatid aresti
80
80
Primer spermatosit
aresti
33.3
33.3
SCO
24 16
33.3 29.8
22.5
33.9
24
23.5
51
30.4
Su LM ve ark J Urol 1999
Seo TJ ve ark Int J Androl 2001
Amer M. ve ark. Hum Reprod 2000
Sousa M., Hum Reprod 2002
Tsujimura A ve ark. Human Reprod 2002,
Okada H ve ark., J Urol 2002
Schlegel ve ark. Male infertility 2009
Koscinski I, Hum Reprod 2005
Ramasamy R, J Urol 2007
Testosteron- Sperm Eldesi





Nonmozaik Klinefelter sendromu tanısı olan 68
azoospermik hasta
91 mikroTESE girişimi
Testosteron düzeyi <300 ng/dl olan hastalara TESE
öncesi medikal tedavi (klomifen sitrat, aromataz inh)
TESE öncesi testosteron düzeyi normal hastalarda
sperm elde etme oranı %86
Medikal tedavi sonrası T>250 ng/dl olan hastalarda
sperm elde etme oranı %77
Ramasamy et al, J Urol, 2009
Olgu
27 yaş ♂, 25 yaş ♀
2 yıldır primer infertilite
Erkek FM;
_
Testis hacmi: 5 ml / 3 ml.
_
Kıvamları yumuşak
_
Varikosel Ø
_
Başka genital patoloji Ø
_
Genital ve yüzde kıllanma az
Serum hormon (Erkek)
_
FSH: 0.8 mIU/ml. (N: 3-8)
_
LH: 1 mIU/ml. (N: 3-7)
_
Testosteron: 1.1 ng/ml.
(N: 4-9 ng/ml)
Semen analizi (1):
V: 0.7 ml., Pellet (-) azoospermi
_
Semen analizi (2):
V: 0.8 ml., Pellet (-) azoospermi
Kadın: Menstrüel siklus düzenli
_
Yaklaşım
A.
İzlem-Bekleme
B.
Medikal tedavi
C.
Tanısal testis biyopsisi
IVF/ICSI öncesi (+ dondurma)
D. Testiküler sperm + IVF/ICSI siklus günü
Hipogonadotropik Hipogonadizm


İnfertil erkeklerde sıklık: < %1.
Erkek infertilitesinin spesifik medikal tedaviye cevap veren
nadir durumlarından birisidir.
• Doğumsal:
İdiyopatik
Kallman Sendromu
Prader-Willi Sendromu
Laurence-Moon-BardetBiedl Sendromu
Edinsel:
•
Anatomik nedenler
İnfiltratif hastalıklar
Yer kaplayan lezyonlar
Hipofiz adenomları
Hemokromatozis
Tümörler
Granülomatöz hastalıklar
Lenfositik hipofizit
• Travma, Psikojenik stres
• Aşırı egzerzis, Malnütrisyon
Nachtigel LB ve ark, N Engl J Med, 1997
TEDAVİ ?
A-) hCG
B-) hCG + Testosteron
C-) hCG + üriner/rhFSH
hCG 1500 IU x2-3/hafta- 3-6 ay
D-)Testosteron + üri/rh FSH
Testosteron  (normal düzey)
hCG + rhFSH: 150 IU x 3/hafta
12-18 aya kadar devam
hCG + rhFSH tedavisi sonrası;
9. ay
Ejakülatta sperm (+)
12. ay
Ejakülat volüm: 2.9 ml.
Sperm sayısı: 2 milyon/ml.
Motilite: % 30 (TMS: 1.8 milyon)
Beklenti
Spontan gebelik
Üremeye yardımcı tedavi yöntemleri
IUI
IVF/ICSI

_
n: 21, Hipogonadotropik hipogonadizm+azoospermi
Yaş: 23.19±7.79 yıl, Tedavi süresi: 13.6±4.7 ay
Total Motil Sperm Sayısı (milyon)
Serum FSH düzeyi (mIU/ml)
Tedavi
öncesi
Tedavi
sonrası
p değeri
Tedavi
öncesi
Tedavi
sonrası
p değeri
0.00±0.00
4.77±1.3
0.002
0.71±0.15
3.79±0.37
0.001
_
_
% 71.4 (15/21 hasta) ejakülatta sperm (+).
Ejakülatta sperm (+) için tedavi süresi: 7 ay.
Efesoy & Çayan, J Androl, 2009
Gonadotropinlere yanıtsız Hipogonadotropik
hipogonadizmde TESE + IVF/ICSI

15 erkek Hipogonadotropik hipogonadizm

Kombine tedavi

hCG (1-2x5000 IU/hafta) + hMG (3x75 IU/hafta)

Tedaviye rağmen azoospermik

TESE + IVF/ICSI

Testiküler sperm (+): 11/15 (%73)

Fertilizasyon oranı: 41.7%

Kümülatif gebelik oranı: 20%

Tedavinin devamı testiküler sperm bulma oranını ve ICSI
başarısını artırır.
Fahmy I et al, Hum Reprod, 2004
Olgu
32 yaş obez erkek, 27 yaş kadın,


3 yıllık primer infertilite
Fizik muayene (VKİ: 32):

Testis volümleri: 8 ml/ 6 ml. yumuşak kıvam
Semen analizi:

Volüm 1.2 ml, pellet (-) azoospermi
Serum hormon:



FSH: 28 mIU/ml, Testosteron 2.1 ng/ml., E2: 38
(T/E2: 0,05)
Genetik testler:


Y kromozom delesyon , 46 XY
Yaklaşım
A.
İzlem-Bekleme
B.
Yaşam stili değişiklikleri+Medikal tedavi
C.
Tanısal testis biyopsisi
IVF/ICSI öncesi (+ dondurma)
D. Testiküler sperm + ICSI siklus günü
Obezite – İnfertilite ilişkisi
 Türkiye’de prevalans: % 21

İnfertil erkeklerde 3 kat artmış obezite sıklığı
Serum hormon değerleri
 Azalmış inhibin B ve testosteron, artmış E2 düzeyi
 Skrotal ısıda artış
 Semen parametreleri:
 Azalmış sperm sayı ve motilite
 DNA fragmantasyon indeksinde artış

Obezitede Fertiliteyi Düzeltme Stratejileri
 Kilo kaybı

Serum testosteron yükseltme tedavisi

Antioksidan tedavi
Du Plessis et al, Natur Rev Urol, 2010
İnfertil erkeklerde Testosteronu
yükseltme stratejileri

Aromataz inhibitörleri

 HCG

Klomifen sitrat


Androksal (ABD’de devam eden faz 3 çalışma)
Gonadotropin/östrojeni artırmadan T yükseltme tedavisi

Testosteron

Tedavi tipi ile TESE’de sperm bulma oranlarını
karşılaştıran randomize çalışma/metaanaliz yok!
Serbest oksijen radikalleri
ROS
koruyucu
Zincir
kırıcı
Enerji
sağlayıcı
Antiapopitotik
etki
+
+
Protein
sentezi
L-Karnitin
+
Selenyum
+
Vitamin C
+
+
Koenzim
Q10
+
+
Çinko
+
+
+
Folik asit
+
+
+
+
+
Agarwal and Sekhon, Human Fertility, 2010
Aromataz İnhibitörleri ve Spermatogenez
Testosteron  Östradiol
(Aromatizasyon)
 LH, FSH , germinal epitele toksisite,
testosteron 
 Östrojenin spermatogeneze olumsuz
etkisinin blokajı
 Steroidal (testolakton),
 Non-steroidal:
 Anastrozol (1 mg. 1x1/gün)
 Letrozol (2.5 mg. 1x1/gün)

Meta-analiz yok,
 Randomize plasebo kontrollü çalışmada
ampirik kullanımda faydasız

Inkster S et al, J Endocrin Metab, 1995
Aromataz inhibitörü ile tedavi
 140 infertil erkek (T/E2 < 10), aromataz inhibitörü tedavisi

Serum hormon ve semen parametreleri karşılaştırılması
Testolakton
Anastrozol


Aromataz inhibitörleri ile semen parametrelerinde anlamlı iyileşme
Klinefelter sendromunda testolakton ile daha fazla iyileşme
Raman & Schlegel , J Urol, 2002
Kilo kaybı+Anastrozol+Antioksidan
destek tedavisi
2. ay
SA  Volüm: 1.4 ml, pellet (+) azoospermi
4. ay
SA  Volüm: 1.8 ml, sayı: 1 mil, Motilite: % 8,
TMS: 0.14 milyon,
Testosteron: 2.1 
3.2 ng/ml
(tedavi öncesi)
(tedavi sonrası)
Beklenti
Ejakülat spermi ile ICSI  Gebelik (+)
Klinefelter sendromunda Aromataz
inhibitörü
42 azoospermik erkek, 54 TESE-IVF/ICSI siklüsü
 Aromataz inhibitörü ile tedavi (düşük T varlığı)
 TESE ile sperm bulma oranı: % 72

Schiff & Schlegel, Clin Endocrin Metab, 2005
Azoospermi/Oligospermide
Aromataz inhibitörü ile tedavi
 27 infertil erkek (Azoospermi:17, oligospermi:10)
Hepsinde düşük testosteron varlığı (T/E2 < 10)
 Letrozol (Femara® 2.5 mg/ gün) ort: 3.73±1.16 ay (4-8)
 Azoospermiden oligospermiye geçiş: 4/17 (23.5%)

Serum Testosteron (ng/dl)
Serum östradiol (pg/ml)
Testosteron/ östradiol oranı
Toplam motil sperm sayısı
Tedavi öncesi
Tedavi sonrası
P değeri
255±23
527±74
0.001
25.93±1.97
14.68±2.01
0.001
8±0.4
39±6.1
0.001
2.24±0.99
5.78±2.07
0.012
(milyon)
Saylam & Çayan, Fertil Steril 2010
NOA ve AZF Delesyonları





Azoospermik hastalarda Y kromozom mikrodelesyon
sıklığı: %8-12
Oligozoospermik hastalarda bu oran %3-7
En sık rastlanan delesyon AZFc (%65-70)
Daha sonra AZFb, AZFb+c, AZFa+b+c (%25-30)
En nadir delesyon AZFa( <%5)
AZF Delesyonları ve Spermatogenez





Komplet AZFa ve AZFb ve AZFb+c delesyonu
bulunduğunda testisten sperm elde
edilememektedir.
Bu hastalara TESE veya testis biyopsisi yapmak
gereksizdir.
AZFc delesyonu olan hastaların ejakülatında sperm
bulunabilmektedir (%38).
AZFc delesyonu olan azoospermik grupta ise TESE
ile sperm bulunabilmektedir (%70).
Genetik geçiş babadan erkek çocuğa Female ET
Schlegel P, AUA 2010
Oates R, Urol Clin N Am 2008
EAU Guidelines 2010
Parsiyel AZFc delesyonları





7 çalışmayı inceleyen meta-analiz ve 1041 infertil
hastanın değerlendirildiği kohort
Azoospermik ve oligozoospermik hastalarda gr/gr
delesyon sıklığı %6.8
Normozoospermik hastalarda bu oran %4
Kohort çalışmada infertil hastalarda gr/gr delesyon
sıklığı %2.4
Delesyon saptanan hastalarda toplam sperm sayısı ve
total motil sperm sayısı anlamlı olarak daha düşüktür.
Diğer Prediktif Faktörler



NOA tanısı olan 139 hasta
TESE ile sperm (+) ve (-) olgularda seminal AMH ve
Inhibin B düzeylerinin karşılaştırılması
Seminal AMH ve Inhibin B düzeyleri TESE ile sperm
elde etmede prediktif değere sahip değildir.
Mitchell et al, Fertil Steril, 2010
mikroTESE-İmmunfloresan
Teknik






N=8 fertil fare
N=5 infertil fare, maturasyon aresti
TESE
10 µ mikropipet ile seminifer tubul yakınındaki damara
Anti akrozomal antikor kaplı fluoresan madde enjeksiyonu
Biorad multifoton mikroskop ile inceleme
Yöntem ile:
 Fertil grupta 14/16’sında tubuller görüntülenebilmiş.
 İnfertil grupta tubuller görüntülenememiş.
 mikroTESE sırasında immunfloresan teknik kullanımı yeni ve
uygulanabilir bir yaklaşımdır.
Greenhalgh et al., J Androl. 2009
Anormal sperm DNA-TESE
- Tekrarlayan başarısız IVF
- Hastalarda anormal sperm DNA fragmantasyonu (%39.4)
Klinik
İmplantasyon Düşük
gebelik oranı oranı
oranı
Ejakülat sperm %14
%6.6
%75
Testiküler
sperm
%40
%28
%6
Testisten alınan sperm kalitesi ejakulat spermine göre
daha yüksek.
Sakkas & Alvarez, Fertil Steril, 2010
Sperm DNA hasarı-ICSI-11 metaanaliz
Sperm DNA hasarı ile IVF/ICSI sonrası gebelik
kaybı arasında anlamlı ilişki mevcuttur.
122 gebelik kaybı/640 gebelik (p<0.001).
Zini et al, Hum Reprod, 2008
Sperm sayısı-ICSI başarısı




1993-2005 arası 12,121 ICSI siklusu
Azospermik ve kriptozoospermik hastalar
658 testiküler sperm
48 siklus, 16 hasta: 27 ejakulat, 21 testiküler
Ejakulatta sperm sayısı 6-10’dan fazla olan grupta gebelik oranları: %30-40
Sperm sayısı 6’dan az olan hastalarda gebelik oranı: %14
Bendikson K, Schlegel P, et al, J Urol, 2008
Olgu

36 yaş erkek, 28 yaş kadın

Gebelik (+)
Spontan (1x) , IVF/ICSI (1x),
2 kez abortus (10 ve 12. hafta)

Kadın değerlendirmesi:
Over fonksiyonları normal, menstrüel siklus/30 gün

Erkek fizik muayene:
Testis volüm: 20 ml/18 ml, Bilateral grade 2 Varikosel

Semen analizi:
Volüm: 3ml, sayı: 22 milyon/ml, motilite: % 14
Morfoloji: % 1
Yaklaşım
A.
DNA fragmantasyon indeksi (DFI) tayini
B.
Antioksidan destek tedavisi
C.
Varikoselektomi
D. IUI
E.
Testiküler spermle ICSI
Tekrarlayan gebelik kayıpları

Erkek Faktörü
Sperm anöploidi
DNA hasarı 
 Kadın Faktörü
Uterin Faktör
Endokrin Faktör
Diyabet, TSH > 2.5
(subklinik hipotiroidi)
 Genetik Faktör
Translokasyonlar, kromozom anomalisi,
Y kr mikrodelesyonu
Sperm DNA hasarı – Erkek infertilitesi
. Fertilizasyon 
. Embriyo gelişimi 
. İmplantasyon 
. Düşük 

Sperm DNA hasarı yüksek, düzeltilemeyen erkek faktörü
varlığında ejakülat spermi yerine testiküler sperm tercih
edilmelidir.
Sakkas and Alvares, Fertil Steril, 2010
Semen kaynağına göre fertilizasyon
ve gebelik oranları
Maggiulli R et al, System Biol Reprod Med, 2010
Seminal folat-sperm DNA hasarı






251 erkek (70 fertil, 63 subfertil) IVF/ICSI uygulaması
Seminal plasmada: Homosistein, folat, kobalamin, pridoksin
DNA fragmantasyon indeksi  SCSA
Seminal homosistein ve kobalamin ve sperm sayısı arasında
doğru korelasyon,
Folat, kobalamin, pridoksin ve ejakülat volümü arasında
ters korelasyon.
Seminal folat düzeyi ile sperm DFI arasında ters korelasyon
 DNA sentezinde folatın önemi
Boxmeer JC et al, Fertil Steril, 2009





Plasebo kontrollü, randomize, çift-kör
n: 211 (103 subfertil-108 fertil erkek)
26 hafta
Folik asit: 5 mg/gün
Çinko: 66 mg/gün
SPERM SAYISI
% 60
Varikoselektominin
ICSI başarısına etkisi
242 varikoselli infertil erkek  ICSI
Vx (+)
Vx (-)
P değeri
Klinik gebelik
% 60
% 45
0.04
Canlı doğum
% 46.2
% 31.2
0.03
Varikosel tedavisiyle % 43 düşük oranında azalma
Esteves et al, J Urol, 2010
Tekrarlayan abortus varlığında
olguya yaklaşım?
A. Antioksidan destek tedavisi
B. Varikoselektomi
C. Testiküler spermle ICSI
Sonuç




NOA’da sperm testisten elde edilmelidir.
Diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında mikroTESE
ile sperm bulma oranları daha yüksektir.
NOA’da testis hacmi, FSH ve inhibin B düzeyleri
ile sperm bulma oranları arasında ilişki yoktur.
Sperm elde etmede tek prediktif faktör testis
histopatolojisidir.
Klinefelter sendromlu hastalarda yaş ve preoperatif
testosteron düzeyi prediktiftir.
Sonuç

Komplet AZFa ve AZFb delesyonu bulunduğunda testisten
sperm elde edilememektedir. AZFc delesyonu olan
azoospermik grupta ise TESE ile sperm bulunabilmektedir.
(%75)

Parsiyel AZF a ve Parsiyel AZF b delesyonlarındaTESE ile
sperm elde edilebilir. Parsiyel AZF c Ejakulattan sperm
eldesi(+), ejakulatta olmayanlarda TESE ile sperm elde
edilebilir.

İmmunflorasan tekniklerin yeni ve uygulanabilir yöntem
olabilmesi için diğer çalışmalara ihtiyaç vardır.