Kalp Yetersizli¤inin Epidemiyolojisi, Tan›s› ve Tedavisi
advertisement
‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri KARD‹YOLOJ‹ GÜNDEM‹ Sempozyum Dizisi No: 64 • Nisan 2008; s. 123-151 Kalp Yetersizli¤inin Epidemiyolojisi, Tan›s› ve Tedavisi Prof. Dr. Bar›fl ‹lerigelen Epidemiyolojisi Kalp yetersizli¤inin toplumdaki prevalans› (popülasyonda belirli bir zaman dilimindeki hasta say›s›) % 2, insidensi (bir zaman diliminde popülasyona eklenen yeni olgular) % 0.3, civar›ndad›r. Gerek prevalans ve gerekse insidens artan yaflla birlikte belirgin olarak artmaktad›r. Kalp yetersizli¤inin prevalans› 50 yafl›n alt›nda % 0.1 iken, 50 yafl›ndan itibaren h›zla yükselir ve 65 yafl›n üzerinde % 3’e, 80 yafl›n üzerinde % 10’a ç›kar. Bir y›l içinde ortaya ç›kan yeni kalp yetersizli¤i olgular›n›n insidensi 45 yafl›n alt›nda 1/1000 (% 0.1) iken, 65 yafl›n üzerinde 10/1000’e (% 1) ve 85 yafl›n üzerinde 30/1000’e (% 3) yükselmektedir. Kalp yetersizli¤i hastalar›n›n yaklafl›k olarak % 75’i altm›flbefl yafl ve üzerindedir. Kalp yetersizli¤i prevalans› ve insidensi erkeklerde kad›nlara k›yasla daha yüksek ise de kad›nlarda prognoz daha iyi oldu¤u için olgular›n yaklafl›k olarak yar›s› kad›nlardan oluflmaktad›r. Kalp yetersizli¤inin prevalans› ve insidensi giderek artmaktad›r. Bunun bafll›ca dört nedeni vard›r. Birincisi; kalp yetersizli¤i riskini artt›ran hipertansiyon, dislipidemi, ve diyabet gibi durumlar›n görülme s›kl›¤›ndaki art›flt›r. ‹kincisi; kalp yetersizli¤inin önde gelen nedenleri olan koroner arter hastal›¤› (özellikle akut miyokard infarktüsü) ve hipertansiyon tedavisinde giderek daha iyi sonuçlar›n al›nmas› ve buna ba¤l› olarak yaflam süresinin uzamas› ve kalp yetersizli¤i oluflan hasta say›s›n›n artmas›d›r. Üçüncüsü; tan›da önemli yer tutan ekokardiyografinin daha yayg›n kullan›m›yla kalp yetersizli¤i tan›s› konulan hasta say›s›ndaki art›flt›r. Dördüncüsü ise yafll› nüfusun giderek artmas›d›r. Tedavideki geliflmele- 123 • Bar›fl ‹lerigelen re karfl›n kalp yetersizli¤i hastalar›n›n prognozu kötüdür. Kalp yetersizli¤inin bafllang›ç aflamas›n› atlatan hastalar için 5 y›ll›k sa¤kal›m oranlar› erkeklerde % 35, kad›nlarda % 50’dir. Bireysel olarak her hastada prognozu öngörmek zor ise de, NYHA (New York Heart Association) fonksiyonel kapasite derecelendirmesine göre bir y›ll›k mortalite oranlar› flöyledir: dinlenme konumunda semptomlar› olan (s›n›f IV) hastalar için % 30-70, hafif aktiviteler s›ras›nda semptomlar› olanlar (s›n›f III) için % 10-20, orta derecede aktiviteler s›ras›nda semptomlar› olanlar (s›n›f II) için % 5-10. Kalp yetersizli¤i yaln›zca önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olmay›p, ayn› zamanda önemli bir ekonomik sorundur, tüm hastaneye yat›fl nedenleri aras›nda en ön s›ralarda yer almaktad›r. Türkiye’de kalp yetersizli¤inin prevalans› ve insidensi ile ilgili yay›mlanm›fl bir veri henüz yoktur. Bununla birlikte ülkemizde kalp hastal›klar›n›n epidemiyojisi konusunda yap›lm›fl en büyük çal›flma olan TEKHARF’in ön verilerine göre Türkiye popülasyonunda kalp yetersizli¤i prevalans› 60 yafl alt›ndaki bölümde % 0.24, 60 yafl ve üstündeki bölümünde % 4.4’dür. Kalp yetersizli¤i prevalans› ve insidensinin Bat› ülkeleri kadar olmamakla birlikte ülkemizde de giderek art›fl gösterdi¤ini düflünebiliriz. Zira ülkemizde de yafll› nüfusun artt›¤› bilinmektedir. Son 15 y›lda yafll› nüfusumuz (≥ 65 yafl) yaklafl›k % 135 oran›nda artm›flt›r. ‹çiflleri Bakanl›¤› Nüfus ve Vatandafll›k ‹flleri Genel Müdürlü¤ünün tahminlerine göre 2015 y›l›nda nüfusumuz 83 milyon, 65 yafl ve üzerindeki nüfusumuz 9.5 milyon olacakt›r. Türkiye’de kalp yetersizli¤i etyolojisi ilgili bilgilerimiz, halen 2001 y›l›nda yap›lan çok merkezli TÜRKAY çal›flmas›n›n (toplam hasta say›s›: 513) sonuçlar›na dayanmaktad›r. Bu sonuçlara göre iskemik kalp hastal›¤› %54’lük oranla ilk s›rada yer al›rken sistemik hipertansiyon %14 oran›nda, di¤er nedenler %32 oran›nda sorumlu bulunmufltur (idiyopatik olanlr›n oran› %13). Tan›s› Kalp yetersizli¤i tan›s› için semptom ve bulgular›n varl›¤› esast›r. Ancak yaln›zca semptom ve bulgulara dayanarak tan›ya varmak yanl›flt›r. Kalp yetersizli¤ini düflündüren semptom ve bulgulara di¤er hastal›klarda da rastlanabilir. Ayr›ca belirli bir semptomun ya da bulgunun olmamas› kalp yetersiz- 124 Kalp Yetersizli¤inin Epidemiyolojisi, Tan›s› ve Tedavisi • Tab lo 1. Kalp yetersizli¤i tan›s›nda kullan›lan semptomlar›n tan›sal de¤eri Efor dispnesi Ödem Ortopne Paroksismal noktürnal dispne Duyarl›l›k (%) Özgüllük (%) 66 23 21 33 52 80 81 76 Not: Duyarl›l›k = Gerçek pozitif / Gerçek pozitif + Yalanc› negatif (semptomun varl›¤› hangi ölçüde kalp yetersizli¤inin varl›¤›na iflaret ediyor) Özgüllük = Gerçek negatif / Gerçek negatif + Yalanc› pozitif (semptomun yoklu¤u hangi ölçüde kalp yetersizli¤inin yoklu¤una iflaret ediyor) Tab lo 2. Fizik muayene ile ilgili gözlemciler aras› fark Fark (%) Juguler ven dolgunlu¤u Pretibiyal ödem Akci¤erlerde raller S3 Gallop 20-85 10-80 10-80 51-81 li¤inin olmad›¤› anlam›na gelmez (Tablo 1). Fizik muayene bulgular›n›n yorumlanmas›nda gözlemciler aras›nda önemli farklar›n olabilece¤i de unutulmamal›d›r (Tablo 2). Semptomlar›n ve bulgular›n skorlanmas›na dayanan ve uzun y›llard›r kullan›lmakta olan Framingham tan› kriterleri gibi yöntemlerin de yeterli oldu¤u söylenemez. EKG ve gö¤üs röntgeni kalp yetersizli¤i tan›s›nda yard›mc› olabilir. Özellikle EKG ve gö¤üs röntgeninin normal bulunmas› durumunda semptom ve bulgular›n kalp yetersizli¤i d›fl› nedenlere ba¤l› olma olas›l›¤› yüksektir. Ancak EKG ve gö¤üs röntgeni bulgular›na dayanarak kalp yetersizli¤i tan›s›na varmak do¤ru de¤ildir, di¤er hastal›klarda da ayn› bulgulara rastlanabilir. Kalp yetersizli¤i tan›s›nda güncel yaklafl›m klinik de¤erlendirmenin objektif verilerle desteklenmesine dayanmaktad›r (Tablo 3 ve 4). 125 • Bar›fl ‹lerigelen Semptomlar 1. Pulmoner konjesyona iflaret eden semptomlar: efor dispnesi, ortopne, paroksismal gece dispnesi, 2. Sistemik venöz konjesyona iflaret eden semptomlar: ayak bileklerinde fliflme, kar›nda fliflkinik, kar›n a¤r›s› ve bulant›, 3. Düflük kalp debisine iflaret eden semptomlar: yorgunluk, egzersiz tolerans›nda azalma, mental durumda de¤ifliklik/konfüzyon. Bulgular 1. Sol kalp yetersizli¤i ve pulmoner venöz konjesyon ile iliflkili bulgular: akci¤erlerde staz ralleri, solunum seslerinde azalma, kalp perküsyonunda matite, üçüncü kalp sesi, kalp apeks vurusunun yer de¤ifltirmesi 2. Düflük kalp debisi ile iliflkili bulgular: taflikardi, pulsus alternans, düflük nab›z bas›nc›, hipotansiyon, renal disfonksiyon 3. Sa¤ kalp yetersizli¤i ve sistemik venöz konjesyon ile iliflkili bulgular: periferik ödem, juguler ven bas›nc› art›fl›, belirgin v dalgalar› ve dik y inifli, hepatojuguler reflu, hepatomegali, assit, sa¤ kalp kökenli üçüncü kalp sesi, palpasyonda sol parasternal kald›rma EKG 1. Akut ST-T de¤ifliklikleri: miyokard iskemisine iflaret eder 2. Atriyal fibrilasyon / di¤er tafliaritmiler: tiroid hastal›¤› ya da yüksek ventrikül h›z›na ba¤l› kalp yetersizli¤ini düflündürür 3. Bradiaritmiler: düflük kalp h›z›na ba¤l› kalp yetersizli¤ini düflündürür 4. Q dalgalar›: geçirilmifl miyokard infarktüsünü ve kas›lma bozuklu¤una ba¤l› kalp yetersizli¤ini düflündürür 5. Düflük voltaj: perikard s›v›s›n› düflündürür 6. Sol ventrikül hipertrofisi bulgular›:diyastolik fonksiyon bozuklu¤unu düflündürür 126 Kalp Yetersizli¤inin Epidemiyolojisi, Tan›s› ve Tedavisi • Tab lo 3. Kalp yetersizli¤ine tan›sal yaklafl›m Kalp yetersizli¤ini düflündüren semptomlar-bulgular EKG, Gö¤üs radyogram›, yap›labiliyorsa plasma NP düzeyi ölçümü Normal ise kalp yetersizli¤i olas›l›¤› az Normal de¤il Ekokardiyografi, Radyonüklid ventrikülografi, Manyetik rezonans Normal de¤il Kalp yetersizli¤inin etyolojisi, derecesi, presipite eden faktörler (gerekirse ek tan› yöntemleri) Normal ise kalp yetersizli¤i olas›l›¤› az Tan› kuflkuluysa kalp yetersizli¤i tedavisine yan›t ? Yan›t al›n›yorsa kalp yetersizli¤i tedavisine devam Tedavi Gö¤üs röntgeni 1. Kardiyomegali: Genellikle mevcuttur, ancak olmamas› kalp yetersizli¤inin olmad›¤› anlam›na gelmez. 2. Akci¤erlerde intersitisyel dansiteler (Kerley B çizgileri) (Resim 1). 3. Akci¤erlerde diffüz alveolar dansiteler (Resim 2). 4. Plevral effüzyon 127 • Bar›fl ‹lerigelen Resim 1. Kalp yetersizli¤i olan bir hastaya ait gö¤üs röntgeni. Kalp/ Toraks oran›nda art›fl ve sol atriyumda genifllemeyi düflündüren bulgular ile birlikte sa¤ akci¤er taban›nda Kerley B çizgileri var. Resim 2. Kalp yetersizli¤i olan bir baflka hastaya ait gö¤üs röntgeni. Kalp/Toraks oran›nda art›fl, sol atriyumda ve pulmoner arterde genifllemeyi üflündüren bulgular ile birlikte parahiler yo¤unlu¤un belirgin oldu¤u, alveolar ödeme ait “kelebek kanad›” görünümü var. 128 Kalp Yetersizli¤inin Epidemiyolojisi, Tan›s› ve Tedavisi • Tab lo 4. Kalp yetersizli¤i ay›r›c› tan›s›na yaklafl›m Yaklafl›m Gerekli -Uyumlu semptomlar -Uyumlu bulgular -Kardiyak fonksiyon bozuklu¤u (Ekokardiyografi/di¤er) -Tedaviye yan›t -EKG -Gö¤üs radyogram› +++ Kalp yetersizli¤i tan›s› Alternatif ya da Destekleyici D›fllay›c› +++ +++ +++ Pulmoner konjesyon ya da hepatomegali ek tan› ++ (yoksa) + (yoksa) +++ (yoksa) +++ (yoksa) +++ (normal ise) + (normal ise) -Tam kan say›m› Akci¤er hastal›¤› Anemi/sekonder polisitemi Böbrek/karaci¤er hastal›¤›, diyabet -Biyokimya ve idrar tahlili -Plasma NP düzeyleri -Egzersiz testi -Akci¤er fonksiyon testleri -Tiroid fonksiyon testleri -‹nvazif tetkikler Koroner anjiyografi + (yüksek ise) + (bozuksa) Kalp debisi +++ (istirahatte düflük ise) Sol atriyum bas›nc› +++ (istirahatte yüksek ise) +++ (normal ise) ++ (normal ise) Akci¤er hastal›¤› Tiroid hastal›¤› Koroner arter hastal›¤›, iskemi ++ (özellikle egzersiz s›ras›nda normal ise) +++ (tedavi görmeyenlerde normal ise) Ekokardiyografi Kalp yetersizli¤i tan›s›nda, istirahat s›ras›nda kardiyak fonksiyon bozuklu¤unun objektif olarak ortaya konmas›nda (sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun düflük olmas›, diyastolik fonksiyon bozuklu¤u) ekokardiyografi tercih edilen yöntemdir. Ayr›ca etyolojinin saptanmas›nda ve efllik eden durumlar›n (trombüs gibi) ortaya konmas›nda da ekokardiyografi yararl›d›r. 129 • Bar›fl ‹lerigelen Radyoüklid ventrikülografi Özellikle sol ventrikül ve daha az oranda sa¤ ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun ve kalp volümlerinin ölçümünde güvenilir sonuçlar verir. Manyetik rezonans Ekokardiyografi gibi ventrikül fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesinde, yap›sal bozukluklar›n saptanmas›nda yarar sa¤lar. Natriüretik peptidler Natriüretik peptidlerin (NP) plasma düzeylerindeki yükselme, özellikle tedavi görmeyen hastalarda kalp yetersizli¤i tan›s›nda yararl› olabilir. Bu amaçla en s›k kullan›lanlar N terminal atriyal natriüretik peptid (NT ANP), brain natriüretik peptid (BNP) ve prekürsörü olan N terminal pro BNP (NT pro BNP)’dir. Di¤er tan› yöntemleri Tam kan say›m›, idrar tahlili, biyokimya tetkikleri, egzersiz testi, akci¤er fonksiyon testleri, tiroid fonksiyon testleri ve invazif inceleme yöntemleri kalp yetersizli¤i tan›s› için gerekli de¤ildir. Ancak bu yöntemler tan›y› destekleyici ya da d›fllay›c› yönde yarar sa¤layabilirler ve alternatif ya da ek tan›y› ortaya koymakta yard›mc› olabilirler. Tedavisi Kalp yetersizli¤i tedavisi ilgili temel prensipler afla¤›da s›ralanm›flt›r: 1. Kalp yetersizli¤i varl›¤›n›n belirlenmesi: Do¤ru tan› çok önemlidir. Kalp yetersizli¤inin ay›r›c› tan›s›nda akci¤er hastal›klar›, böbrek hastal›klar›, karaci¤er hastal›klar›, anemi, hipotiroidi, maligniteler, hipokalemi, psikojenik bozukluklar, bacaklarda varisler gibi çok say›da durum dikkate al›nmal›d›r. Uygun tan›sal yaklafl›m yukarda özetlenmifltir. 130 Kalp Yetersizli¤inin Epidemiyolojisi, Tan›s› ve Tedavisi • Tab lo 5. New York Heart Association (NYHA) s›n›fland›rmas› NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Ola¤an fiziksel aktiviteler s›ras›nda semptom yok Fiziksel aktivitelerde hafif s›n›rlanma: ola¤an aktivite s›ras›nda semptomlar Fiziksel aktivitelerde belirgin s›n›rlanma: ola¤an aktiviteden daha az›nda semptomlar Herhangi bir fiziksel aktivite ya da istirahat s›ras›nda semptomlar 2. Mevcut tablonun ortaya konmas›: Hastan›n temel sorunlar›n›n saptanmas› gerekir (pulmoner ödem, efor dispnesi, yorgunluk, periferik ödem gibi). 3. Semptomlar›n a¤›rl›¤›n›n belirlenmesi: Bu amaçla, genellikle New York Heart Association (NYHA) s›n›fland›rmas› kullan›l›r (Tablo 5). 4. Kalp yetersizli¤i etyolojisinin saptanmas›: Anamnez, fizik muayene ve laboratuar yöntemleri etyolojinin saptanmas›nda yard›mc› olur. 5. Presipite eden ve alevlendiren faktörlerin araflt›r›lmas›: Kalp yetersizli¤ini presipite eden ve alevlendiren bafll›ca durumlar Tablo 6’da özetlenmifltir. Tab lo 6. Kalp yetersizli¤ini presipite eden ve alevlendiren durumlar • • • • • • • • • • Akut miyokard iskemisi Kontrol alt›na al›namam›fl hipertansiyon Obezite Atriyal fibrilasyon ve di¤er aritmiler Negatif inotropik ilaçlar›n kullan›m› Nonsteroidal anti-enflamatuar ilaçlar›n kullan›m› Afl›r› alkol kullan›m› Endokrin bozukluklar ‹laç kullan›m› ve tuz k›s›tlamas› konusunda hasta kompliyans›n›n iyi olmamas›,ya da hastaya yeterli bilginin verilmemesi Efllik eden infeksiyonlar 131 • Bar›fl ‹lerigelen 6. Kalp yetersizli¤i tedavisini etkileyebilecek efllik eden hastal›klar›n saptanmas›: Akci¤er hastal›klar›, böbrek hastal›klar›, endokrin hastal›klar ve anemi gibi durumlar tedavi yaklafl›m›n› de¤ifltirebilir. 7. Prognoz tahmini: Kalp yetersizli¤inde bafll›ca prognostik göstergeler Tablo 7’de özetlenmifltir. 8. Hasta ve hasta yak›nlar›yla iflbirli¤i: Kalp yetersizli¤i tedavisine hastan›n ve hasta yak›nlar›n›n aktif kat›l›m› çok önemlidir. Bunu sa¤lamak amac›yla hastal›¤›n niteli¤i, tedavi ve izlem konular›nda ayr›nt›l› bilgi vermek gerekir. Ayr›ca hastalar›n vücut a¤›rl›klar›n› her gün ölçmeleri önemlidir. Üç gün içinde 2 kg art›fl diüretik uygulama plan›nda de¤iflikli¤i gerektirebilir. Tab lo 7. Kalp yetersizli¤inde prognostik göstergeler Klinik • NYHA s›n›f› • Uçüncü kalp sesi • Kardiyomegali • Zirve egzersiz oksijen tüketimi EKG • Ventriküler aritmiler • Atriyum fibrilasyonu • Ventrikül içi ileti gecikmesi Biyokimya • Hiponatremi • Plasma natriüretik peptid düzeyi • Plasma renin aktivitesi • Plasma norepinefrin düzeyi Hemodinamik • Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu • Sa¤ ventrikül fonksiyonu • Sol ventrikül dolum bas›nc› • Sa¤ atriyum bas›nc› 132 Kalp Yetersizli¤inin Epidemiyolojisi, Tan›s› ve Tedavisi • 9. Uygun tedavinin seçimi: Kalp yetersizli¤i etyolojisi, hastan›n semptomlar›,ve sorunlar› dikkate al›narak uygun tedavi yöntemi belirlenir. 10. ‹lerlemenin izlenmesi ve buna göre tedavi: Uygulanan tedaviye al›nan yan›t izlenerek tedaviye aynen devam edilir, ya da gerekli de¤ifliklikler yap›l›r. Kronik kalp yetersizli¤inde tedavinin amaçlar› 1. Koruma: Kalp yetersizli¤i oluflma riski yüksek olan hastalarda risk faktörleriyle mücadele (hipertansiyonda iyi kan bas›nc› kontrolü gibi), yap›sal kalp hastal›¤› olan ancak kalp yetersizli¤i semptom ve bulgular› ortaya ç›kmam›fl hastalarda klinik kalp yetersizli¤i oluflumunun önlenmesi (miyokard infarktüsü sonras› prognozu iyilefltiren ilaçlar›n kullan›m› gibi) önemlidir. 2. Mortaliteyi azaltmak: Kalp yetersizli¤i tedavisinin temel amac›d›r. 3. Morbiditeyi azaltmak: Yata¤a ba¤›ml› kalmak, s›k s›k hastaneye yatmak gibi yaflam kalitesini bozan durumlar›n azalt›lmas› önemlidir. 4. Semptomlar› azaltmak: Semptomatik tedavi, hastalar›n kendilerini daha iyi hissetmelerini sa¤lad›¤›ndan göz ard› edilmemelidir. Kronik kalp yetersizli¤i tedavisi Tedavi yaklafl›mlar› üç bafll›k alt›nda toplanabilir: 1. GENEL ÖNLEMLER A- Diyet önerileri - Tuz k›s›tlamas›: Evre C’den itibaren tuz al›m›n›n s›n›rlanmas› gerekir (4 gr/gün, ileri evrelerde 2 gr/gün sodyum ile). Özellikle sol ventrikül sistolik fonksiyonlar› belirgin olarak bozulmufl (EF <0.20) ve renal yetersizli¤i olan hastalarda yarar sa¤lar. Bununla birlikte sol ventrikül fonksiyonlar›nda ciddi bozulma olmayan (EF >0.35) hastalarda, özellike hiponatremi (serum sodyumu < 135 mEq/L) de söz konusuysa tuz k›s›tlama- 133 • Bar›fl ‹lerigelen s›nda dikkatli olmak gerekir. - S›v› k›s›tlamas›: ‹leri evrelerdeki kalp yetersizli¤i hastalar›nda hiponatremi söz konusu olsun ya da olmas›n s›v› al›m› 1.5-2 litre/gün ile s›n›rlanmal›d›r. - Alkol kullan›m›n›n s›n›rlanmas›: Orta miktarda alkol al›m›na (günde iki ölçüye kadar) izin verilir. Alkolik kardiyomiyopati düflünülen hastalarda alkol kullan›m›na son vermek gerekir. B- Fazla kilolar›n verilmesi: Fazla kilolu ya da obez kiflilerin (vücut kütle indeksi >30) kilo vermesi gerekir (vücut kütle indeksi 25-30 olmal›). C-Sigaran›n kesilmesi: Sigara önemli bir koroner arter hastal›¤› risk faktörüdür. Bu nedenle Evre A’dan itibaren sigara kullan›m›n›n sonland›r›lmas› gerekir. D-Düzenli fiziksel egzersiz: Gün afl›r› en az 30 dakika yürüyüfl gibi düzenli egzersiz yaln›zca kardiyovasküler fonksiyonlar› düzeltmez, ayr›ca d›flk›lama dengesini sa¤lar, kas gücünü artt›r›r, düflmeyi ve bu nedenle oluflabilecek yaralanmalar› da önler. Fiziksel egzersiz yapamayan, a¤›r kalp yetersizli¤i hastalar›n›n en az›ndan oturur konumda bacak egzersizleri yapmas› tromboemboli riskini azaltabilir. E-Kalp yetersizli¤ini a¤›rlaflt›rabilen ilaçlar›n kesilmesi: Non-steroidal antienflamatuarlar, s›n›f 1 antiaritmikler, kalsiyum antagonistleri amlodipin ve felodipin (amlodipine ve felodipine) d›fl›nda, trisiklik antidepresanlar, kortikosteroidler ve lityum kalp yetersizli¤ini a¤›rlaflt›rabilir. 2- ‹LAÇ TEDAV‹S‹ Sol ventrikül sistolik fonksiyon bozuklu¤u olan (ejeksiyon fraksiyonu < 0.40) kalp yetersizli¤i hastalar›nda ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri, beta blokerler ve spironolakton (spironolactone)’un (aldosteron antagonisti) mortaliteyi ve morbiditeyi azaltt›¤› kan›tlanm›flt›r. Diüretikler ve dijital glikozidleri sempomatik yarar sa¤larlar, ancak bu ilaçlar›n prognoz üzerine olumlu etkileri gösterilmemifltir. Kalsiyum kanal blokerleri, vazodilatörler, pozitif inotropikler (dijital glikozidleri d›fl›nda), antitrombotikler ve anti- 134 Kalp Yetersizli¤inin Epidemiyolojisi, Tan›s› ve Tedavisi • aritmiklerin kalp yetersizli¤i tedavisindeki yeri s›n›rl›d›r. Sistolik fonksiyonun korundu¤u (ejeksiyon fraksiyonu > 0.40) kalp yetersizli¤inde (hastalar›n önemli bir bölümünde diyastolik fonksiyon bozuklu¤u var) bugüne kadar yap›lan klinik çal›flmalar mortalite ve morbiditeyi azaltma yönünde net bir sonuç vermemifltir. A. Mortaliteyi ve morbiditeyi azaltt›¤› kan›tlanm›fl olan ilaçlar ACE (Anjiyotensin Dönüfltürücü Enzim) ‹nhibitörleri • Tedavideki yeri: Hemodinamik düzelme, semptomlarda iyileflme, egzersiz kapasitesinde art›fl, mortalite ve morbiditede azalma sa¤larlar. • Endikasyonlar›: Tüm evrelerdeki kalp yetersizli¤i hastalar›nda, kontrendikasyon söz konusu olmad›kça kullan›lmal›d›rlar. • Etki mekanizmalar›: Anjiyotensin I’in anjiyotensin II’ye enzimatik dönüflümünü bloke ederler. Bunun sonucunda vazodilatasyon oluflur ve s›v› retansiyonu azal›r, kaslara ve böbreklere kan ak›m› düzelir, egzersiz kapasitesi artar, diüretik gereksinimi azal›r. ACE inhibitörlerinin etkisinde bradikinin y›k›m›n› azaltmalar›n›n da rolü vard›r. Bradikinine ait hemodinamik ve antiaritmik etkilerin ACE inhibitörlerinden sa¤lanan yararda rol oynad›¤› düflünülmektedir. • Uygulama: Kalp yetersizli¤inde ACE inhibitörlerinden sa¤lanan yarar bu ilaçlar›n grup etkisi olarak kabul edilmektedir. Tedaviye bafllamadan önce hastan›n kan bas›nc›, serum elektrolitleri ve renal fonksiyonlar› de¤erlendirilmelidir. ACE inhibitörlerine oral yoldan, çok düflük dozda bafllanmal›, doz giderek artt›r›l›p hedef doza ulafl›lmal›d›r (Tablo 8). Hedef doza ulafl›lamayan hastalarda tolere edilebilen en yüksek doz uygulanmal›d›r. • ‹zlem: Postural hipotansiyon semptomlar› de¤erlendirilmeli, üre, kreatinin, elektrolit düzeyleri tedaviye bafllad›ktan 1-2 hafta sonra ve ard›ndan periyodik olarak izlenmelidir. • Kontrendikasyonlar›: Gebelik, hipotansiyon (sistolik kan bas›nc› < 80 135 • Bar›fl ‹lerigelen Tab lo 8. Kalp yetersizli¤inde ACE inhibitörü dozlar› ACE inhibitörü Bafllang›ç dozu (gün) Hedef doz Trandolapril Benazepril Perindopril Silazapril (Cilazapril) Kaptopril (Captopril) Enalapril Fosinopril Lisinopril Kinapril (Quinapril) Ramipril 1 mg 2-5 mg 2 mg 0.5 mg 3 X 6.25 mg 2.5 mg 10 mg 2.5 mg 2.5-5 mg 1.25-2.5 mg 4 mg 2 X 5-10 mg 4 mg 1- 2.5 mg 3 X 25-50 mg 2 X 10 mg 20 mg 5-20 mg 5 -10 mg 2 X 2.5-5 mg mmHg ise), renal disfonksiyon (serum kreatinini > 3 mg / dl ise) ve hiperkalemi (serum potasyum düzeyleri > 6 mmol / l ise) bafll›ca kontrendikasyonlard›r. Anjiyoödem öyküsü olanlarda ve a¤›r kapak darl›klar›n›n varl›¤›nda da ACE inhibitörü kullan›m›ndan kaç›n›lmal›d›r. • Yan etkileri: Öksürük (en s›k rastlanan yan etki), hipotansiyon, hiperkalemi, anjiyoödem, üre, kreatinin ve potasyum düzeylerinde art›fl bafll›ca yan etkileridir. Anjiyotensin Reseptör Blokerleri (ARB) • Tedavideki yeri: Hemodinamik düzelme, semptomlarda iyileflme, egzersiz kapasitesinde art›fl, mortalite ve morbiditede azalma (ACE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda ya da ACE inhibitörleriyle birlikte) sa¤larlar. • Endikasyonlar›: ACE inhibitörlerini tolere edemeyen (genellikle inatç› öksürük ve bazen anjiyoödem nedeniyle) hastalarda ya da ACE inhibitörleriyle kombine edilerek kullan›l›rlar. 136 Kalp Yetersizli¤inin Epidemiyolojisi, Tan›s› ve Tedavisi • • Etki mekanizmalar›: Anjiyotensin II Tip 1 reseptörlerini bloke ederler. Böylece anjiyotensin II’nin olumsuz etkilerini ortadan kald›r›rlar. Ayr›ca Tip II reseptörlerde aktivasyon sa¤lamalar›n›n olumlu etkilerinde rol oynad›¤› düflünülmektedir. Sonuç olarak vazodilatasyon oluflur ve s›v› retansiyonu azal›r, kaslara ve böbreklere kan ak›m› düzelir ve böylece egzersiz kapasitesi artar. ARB’nin ACE inhibitörlerinden farkl› olarak bradikinin y›k›m› üzerine etkileri yoktur. • Uygulama: Kalp yetersizli¤inde ARB’den sa¤lanan yarar›n bu ilaçlar›n grup etkisi olup olmad›¤› halen tart›flmal›d›r. Halen losartan, valsartan ve kandesartan (candesartan) ile yap›lan büyük kapsaml› klinik çal›flmalar›n sonuçlar› al›nm›flt›r. Tedaviye bafllamadan önce hastan›n kan bas›nc›, serum elektrolitleri ve renal fonksiyonlar› de¤erlendirilmelidir. ARB’ne oral yoldan, çok düflük dozda bafllanmal›, doz giderek artt›r›l›p hedef doza ulafl›lmal›d›r (Tablo 9). Hedef doza ulafl›lamayan hastalarda tolere edilebilen en yüksek doz uygulanmal›d›r. • ‹zlem: Postural hipotansiyon semptomlar› de¤erlendirilmeli, üre, kreatinin, elektrolit düzeyleri tedaviye bafllad›ktan 1-2 hafta sonra ve ard›ndan periyodik olarak izlenmelidir. • Kontrendikasyonlar›: Gebelik, hipotansiyon (sistolik kan bas›nc› < 80 mmHg ise), renal disfonksiyon (serum kreatinini > 3 mg / dl ise) ve hiperkalemi (serum potasyum düzeyleri > 6 mmol / l ise) bafll›ca kontrendikasyonlard›r. • Yan etkileri: Hipotansiyon, hiperkalemi, anjiyonörotik ödem, kan üre ve kreatinin düzeylerinde art›fl, öksürük (nadir) bafll›ca yan etkilerdir. Tab lo 9. Kalp yetersizli¤inde Anjiyotensin Reseptör Blokerleri (ARB) dozlar› ARB Bafllang›ç dozu (gün) Hedef doz Valsartan Kandesartan 40 mg 4-8 mg 160 mg 32 mg 137 • Bar›fl ‹lerigelen Tab lo 10. Kalp yetersizli¤inde beta bloker dozlar› Beta Bloker Bafllang›ç dozu Hedef doz Bisoprolol Karvedilol Metoprolol (CR / XL)* Nebivolol 1.25 mg 1-2 X 3.125 mg 12.5 - 25 mg 10 mg 2 X 25 mg 200 mg 1.25 mg 10 mg *CR / XL metoprolol’ün yavafl sal›n›ml› ve uzun etkili formudur. Beta blokerler • Tedavideki yeri: Hemodinamik düzelme, semptomlarda iyileflme, egzersiz kapasitesinde art›fl, mortalite ve morbiditede azalma sa¤larlar. • Endikasyonlar›: Evre B’den itibaren, klinik durumu dengeli olan tüm kalp yetersizli¤i hastalar›nda (a¤›r kalp yetersizli¤inde uzmana dan›flarak kullan›lmal›), kontrendikasyon olmad›kça kullan›lmal›d›rlar. • Etki mekanizmalar›: Beta reseptörleri bloke ederler. Bunun sonucunda hemodinamik düzelme, antiaritmik yarar, miyokard hücre metabolizmas›nda iyileflme ve antioksidan etki sa¤larlar. Karvedilol (Carvedilol) beta blokaj›n yan›s›ra alfa blokaj etkisine de sahiptir. • Uygulama: Tedaviye oral yoldan, düflük dozda bafllanmal›, en az iki haftal›k aral›klarla doz iki kat›na ç›kar›l›p hedef doza ulafl›lmal›d›r (Tablo 10). Hedef doza ulafl›lamayan hastalarda beta blokerler tolere edilebilen en yüksek dozda kullan›lmal›d›rlar. • ‹zlem: Kalp h›z›n›n, kan bas›nc›n›n klinik durumun (semptomlar –özellikle konjesyon bulgular›-, vücut a¤›rl›¤›) izlenmelidir. Tedaviye baflland›ktan 1-2 hafta sonra ve doz titrasyonu tamamland›ktan 1-2 hafta sonra kan biyokimya tetkikleri yap›lmal›d›r. • Kontrendikasyonlar›: Tek kesin kontrendikasyon ast›m’d›r. A¤›r kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, akut dekompanse kalp yetersizli¤i, semptomlu hipotansiyon, kalp bloku ve bradikardi (kalp h›z› 138 Kalp Yetersizli¤inin Epidemiyolojisi, Tan›s› ve Tedavisi • <60/dakika) söz konusuysa uzman deste¤iyle, dikkatle kullan›lmalar› gerekir. • Yan etkileri: Bafll›ca yan etkileri hipotansiyon, düflük kalp h›z› ve bronkospazm’d›r. Aldosteron antagonistleri • Tedavideki yeri: Spironolakton’un ileri evredeki kalp yetersizli¤i hastalar›nda mortaliteyi ve morbiditeyi azaltt›¤› kan›tlanm›flt›r. Di¤er aldosteron antagonistleriyle ilgili henüz böyle bir kan›t yoktur. Ancak miyokard infarktüsü sonras›nda epleronon (eplerenone) kullan›m›n›n prognozu iyilefltirdi¤i gösterilmifltir. Bu nedenle kalp yetersizli¤i hastalar›nda bu aldosteron antagonisti de kullan›labilir. • Endikasyonlar›: Aldosteron antagonistleri, ileri evredeki kalp yetersizli¤inde (NYHA III-IV), ACE inhibitörleri, beta blokerler ve di¤er diüretiklerle birlikte kullan›l›r. • Etki mekanizmalar›: Distal tubulusta aldosteron’un kompetitif inhibitörüdürler. Aldosteron antagonistlerinin yararl› etkisinin diüretik özelliklerinden de¤il (düflük dozda uygulan›yor ve belirgin diürez sa¤lam›yor), aldosteron’un olumsuz etkilerini önlemekten kaynakland›¤› kabul edilmektedir. • Uygulama: Serum potasyum ve kreatinin düzeyleri uygunsa spironolakton tedavisine oral olarak günde 25 mg (tek doz) ile bafllan›r. Bir ay sonra hastan›n semptomlar› devam ediyorsa ve serum potasyum düzeyleri normal ise doz 50 mg’a yükseltilir. Bundan bir hafta sonra serum potasyum düzeyi yeniden de¤erlendirilmelidir. Eplerenon tedavisine de günde 25 mg (tek doz) ile bafllay›p dozun 50 mg’a ç›kar›lmas› planlan›r. • ‹zlem: Tedaviye baflland›ktan 4-6 gün sonra serum potasyum ve kreatinin düzeyleri kontrol edilir. Periyodik kontrollarda serum potasyum düzeyi 5-5.5 mmol/ l ise doz yar›ya indirilir, > 5,5 mmol/ l ise ilaç kesilir. 139 • Bar›fl ‹lerigelen • Kontrendikasyonlar›: Renal fonksiyon bozuklu¤u (serum kreatinini > 2.5 mg / dl ise) ve hiperkalemi (serum potasyumu > 5 mmol / l ise) bafll›ca kontrendikasyonlar›d›r. • Yan etkileri: A¤r›l› jinekomasti ve hiperkalemi en s›k rastlanan yan etkilerdir. • Aldosteron antagonistlerinin ACE inhibitörü ve ARB’yi birlikte kullanan hastalara verilmemesi gerekir (ciddi hiperkalemi riski nedeniyle). B. Semptomatik yarar sa¤layan ancak prognoz üzerine olumlu etkisi gösterilmemifl olan ilaçlar Diüretikler • Tedavideki yeri: Konjesyona ba¤l› semptomlarda düzelme sa¤larlar, ödemi azalt›rlar, egzersiz kapasitesini artt›r›rlar ve nefes darl›¤›n› geriletirler. Prognoza nas›l etki ettikleri bilinmemektedir (spironolakton d›fl›nda). • Endikasyonlar›: Konjesyon bulgular›n›n (ödem, dispne gibi) varl›¤›nda kullan›lmal›d›rlar. • Etki mekanizmalar›: Renal tubular hücrelerde elektrolit pompas›n› inhibe ederek su, klorid ve sodyum reabsorbsiyonunu azalt›rlar. Böylece diürez sa¤larlar. • Uygulama: Genellikle lup diüretikleri (furosemid: furosemide gibi), daha seyrek olarak tiazaidler kullan›l›r. Bazen da potasyum tutucu diüretiklerle (amilorid: amiloride, triamteren:triamterene) kombinasyon yap›l›r. Su ve sodyum retansiyonunu düzelten en düflük dozda uygulanmal›d›rlar. Bu doz genellikle her hasta için yavafl doz art›r›m› yap›larak bulunur. Birkaç gün içinde yeterli sonuç al›nmada¤›nda doz art›r›m›na gidilir. Doz art›r›m› genellikle bir önceki dozun iki kat›na ç›kart›lmas› fleklinde yap›l›r. Semptom ve bulgular›n a¤›rl›¤›na göre tedaviye iv (furosemid 2 X 20-200 mg gibi) ya da oral yoldan bafllan›r, daha sonra oral kullan›mla devam edilir. Kalp yetersizli¤inde oral diüretik dozlar› Tablo 11’de özetlenmifltir. 140 Kalp Yetersizli¤inin Epidemiyolojisi, Tan›s› ve Tedavisi • Tab lo 11. Kalp yetersizli¤inde diüretik dozlar› (oral) Bafllang›ç dozu (gün) Maksimum doz (gün) Lup diüretikleri Furosemid (Furosemide) Bumetanid (Bumetanide) Torsemid (Torsemide) 20-40 mg 0.5-1 mg 5-10 mg 400 mg 10 mg 200 mg Tiyazid diüretikleri Klorotiyazid (Chlorothiazide) Hidroklorotiyazid (Hydrochlorothiazide) Metolazon (Metolazone) 500-1000 mg 25-50 mg 2.5-5 mg 1000 mg 100 mg 10 mg Potasyum tutucu Diüretikler* Amilorid (Amiloride) Triamteren (Triamterene) 2.5-5 mg 25-50 mg 20 mg 200 mg *Potasyum tutucu diüretiklerden spironolakton, yukarda ayr› bir bafll›k alt›nda ele al›nm›flt›r. • ‹zlem: Postural hipotansiyon semptomlar›, vücut a¤›rl›¤›, üre, kreatinin, elektrolit düzeyleri yak›ndan izlenmelidir. • Kontrendikasyonlar›: Belirgin postural hipotansiyon varl›¤›nda diüretikler kontrendikedir. Yafll›larda ve böbrek hastalar›nda dikkatle kullan›lmalar› gerekir. • Yan etkileri: Elektrolit bozukluklar› (hipopotasemi, hiperpotasemi, hiponatremi, hipomagnesemi), hipotansiyon, renal fonksiyon bozuklu¤u, metabolik bozukluklar (glukoz intolerans›, kan LDL kolesterol düzeyinde art›fl, hiperürisemi), asit/baz dengesi bozuklu¤u, allerjik rafl, jinekomasti (furosemid ile), ototoksisite (yüksek dozda iv furosemid kullan›m› s›ras›nda) bafll›ca yan etkileridir. 141 • Bar›fl ‹lerigelen Dijital glikozidleri • Tedavideki yeri: Digoksin (Digoxin)’in mortaliteyi azaltt›¤› gösterilmemifltir, ancak semptomlarda ve egzersiz kapasitesinde düzelme, hastaneye yat›fllarda azalma sa¤lar. Digitoksin (Digitoxine)’in tedavideki yeri konusunda yeterli veri yoktur. • Endikasyonlar›: Atriyal fibrilasyonun efllik etti¤i kalp yetersizli¤i olgular›nda (kalp h›z› kontrolu), ve ACE inhibitörü, diiüretik, beta bloker kullan›m›na karfl›n semptomlu hastalarda kullan›l›rlar. • Etki mekanizmalar›: Hücre membran›ndaki ATP-ba¤›ml› sodyum/potasyum pompas›n› inhibe ederek kalsiyumun ve böylece kontraktilitenin artmas›na yol açarlar. Vagal tonusu artt›r›r,ventrikül h›z›n› azalt›r, diyastol s›ras›nda daha iyi doluma olanak tan›rlar. • Uygulama: Önerilen digoksin dozu oral yoldan, 0.25 mg/gün’dür. Yafll› hastalarda (70 yafl üstü) 0.125 mg/gün uygundur. Renal fonksiyon bozuklu¤unun varl›¤›nda renal at›l›m› olmayan digitoksin 0.1-0.15 mg/gün dozlar›nda kullan›labilir. • ‹zlem: ‹stirahat kalp h›z›, kan dijital düzeyleri (digoksin’in terapötik serum düzeyleri 1-2 ng/ml) izlenmelidir. • Kontrendikasyonlar›: Atriyoventriküler blok varl›¤›nda kullan›lmamal›d›rlar. Sinüs dü¤ümünü bask›layan di¤er ilaçlarla (beta blokerler ya da amiodaron: amiodarone) birlikte kullan›mda dikkatli olmak gerekir. Elektrolit bozukluklar›nda (özellikle hipokalemi) dijital glikozidlerinin kullan›m›ndan kaç›n›lmal›d›r (entoksikasyon riski art›yor). Ciddi ventriküler aritmilerin varl›¤› bir di¤er kontrendikasyondur. • Yan etkileri: Dijital entoksikasyonu, anoreksi, bulant›, kusma, daire, kilo kayb›, halüsinasyonlar, mental konfüzyon, psikoz, insomnia, bafl dönmesi, halsizlik, mavi-yeflil-sar› görme, bulan›k görme, skotom ve çeflitli ritm-iletim bozukluklar› bafll›ca yan etkileridir. C. Kalp yetersizli¤inde kullan›m› s›n›rl› olan ilaçlar Kalsiyum kanal blokerleri Sistolik disfonksiyona ba¤l› kalp yetersizli¤inde genel olarak kullan›lmaz- 142 Kalp Yetersizli¤inin Epidemiyolojisi, Tan›s› ve Tedavisi • lar. Kalp yetersizli¤ini a¤›rlaflt›rabilirler. Hipertansiyon ya da angina’n›n söz konusu oldu¤u olgularda ACE inhibitörleri ve beta blokerler etkisiz ise ya da iyi tolere edilemiyorsa sa¤kal›ma etkisi nötr olan amlodipin (amlodipine) ve felodipin (felodipine) tedaviye eklenebilir. Vazodilatörler Kalp yetersizli¤i tedavisinde spesifik rol oynamazlar, efllik eden angina ya da hipertansiyon tedavisinde kullan›labilirler. ACE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda anjiyotensin reseptör blokerleriyle birlikte hidralazin-nitrat kombinasyonu tercih edilir. Pozitif inotropikler Dijital d›fl›ndaki oral pozitif inotopiklerin kalp yetersizli¤inde sürekli kullan›m› mortalitede art›fla neden olabilir. ‹notropik ajanlar genellikle son dönem kalp yetersizli¤inde transplantasyon öncesinde kullan›l›rlar. Bununla birlikte tedaviye ba¤l› komplikasyonlar oluflabilir ve prognoz üzerine etkileri iyi bilinmemektedir. Kalp yetersizli¤inde dopaminerjik ajanlar›n kullan›m›yla ilgili halen yeterli veri yoktur. Antitrombotikler Atriyal fibrilasyonda antikoagülanlar, daha önce miyokard infarktüsü geçirenlerde aspirin ya da antikoagülanlar yararl›d›r. Bu iki durum d›fl›nda kalp yetersizli¤inde antitrombotiklerin yarar› ile ilgili yeterli kan›t yoktur. Tromboembolik olay riski yüksek, (derin ven trombozu da dahil) yafll›, mobil olmayan, a¤›r kalp yetersizli¤i hastalar›nda oral antikoagülanlar uygun olabilir. Antiaritmikler Genel olarak, kalp yetersizli¤inde antiaritmiklerin kullan›m endikasyonu yoktur. Atriyal fibrilasyonda, sürekli ya da süreksiz ventrikül taflikardisinin varl›¤›nda kullan›labilirler (özellikle amiodaron). 143 • Bar›fl ‹lerigelen D. Sistolik fonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤inde tedavi Kalp yetersizli¤inde ilaç tedavisinin mortaliteyi ve morbiditeyi azaltabilece¤inin gösteren klinik çal›flmalar sol ventrikül sistolik fonksiyon bozuklu¤u (ejeksiyon fraksiyonu < 0.40) olan hastalarda yap›lm›flt›r. Bu nedenle sistolik fonksiyonun korundu¤u (ejeksiyon fraksiyonu > 0.40) kalp yetersizli¤inde uygun ilaç tedavisi ile ilgili bilgilerimiz s›n›rl›d›r. Oysa yafll› kalp yetersizli¤i hastalar›n›n ço¤unda sistolik fonksiyon bozuklu¤u söz konusu de¤ildir. Sistolik fonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤i hastalar›n›n büyük bir bölümünde diyastolik fonksiyon bozuklu¤u söz konusudur. Diyastolik disfonksiyonun oluflumunda sistemik hipertansiyon ve sol ventrikül hipertrofisinin s›kl›kla söz konusu oldu¤u dikkate al›n›rsa antihipertansif ve sol ventrikül hipertrofisini gerileten ilaç tedavisinin korunmadaki önemi ortaya ç›kar. Diyastolik fonksiyonlar› düzeltmeye yönelik ilaç tedavisinin teorik amac› ventrikül relaksasyonunu ve bunun sonucunda ventrikül dolumunu düzeltmektir. Bu amaçla çeflitli ilaç gruplar›n›n kullan›m› düflünülebilir. Diüretikler S›v› yüklenmesi bulgular›n›n varl›¤›nda yararl› olabilirler. Ancak yüksek dozda kullan›lmalar› önyükte azalmaya ve semptomlarda art›fla neden olabilir. Hipertrofik ya da restriktif kardiyomiyopati, konstriktif perikardit söz konusuysa hipotansiyona ve klinik bozulmaya yol açabilirler. Sistolik fonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤inde diüretik dozlar› sistolik kalp yetersizli¤indeki dozun yar›s› kadar olmal›d›r (birkaç gün oral yoldan furosemid 40 mg/gün, daha sonra konjesyonun devam etti¤i dönemde 20 mg/gün, ard›ndan günafl›r› 20 mg gibi). Sistolik fonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤inde bu ilaç grubuyla ilgili klinik çal›flma kan›t› yoktur. Beta blokerler Kalp h›z›n› azaltarak diyastol dönemini uzat›rlar ve ventrikülün dolumunu artt›r›rlar. Ayr›ca altta yatan miyokard iskemisi üzerine olumlu etkileri vard›r. Ancak sol ventrikülün gevfleme h›z›n› yavafllatarak diyastolik fonksiyon üzerine olumsuz etki de gösterebilirler. Sistolik fonksiyonun korundu¤u 144 Kalp Yetersizli¤inin Epidemiyolojisi, Tan›s› ve Tedavisi • kalp yetersizli¤inde beta blokerler düflük dozda (sistolik kalp yetersizli¤indeki dozun yar›s› kadar) kullan›lmal›d›r. Sistolik fonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤inde beta bloker kullan›m›n›n kardiyovasküler mortaliteyi ve kalp yetersizli¤i nedeniyle hastaneye yat›fllar› azaltt›¤› nebivolol ile yap›lan bir çal›flmada (SENIORS) gösterilmifltir. Yafll› hastalar›n al›nd›¤› bu çal›flmada hastalar›n bir bölümünde sistolik fonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤i söz konusu idi. Çal›flma sonucunda total mortalitede anlaml› bir azalma sa¤lanamad›. ACE inhibitörleri Sol ventrikülün gevfleme h›z›n› artt›r›rlar, sol ventrikül hipertrofisinin geriletilmesi ve antihipertansif etkileriyle uzun dönemde yararl› olabilirler. Hipertrofik ya da restriktif kardiyomiyopati, konstriktif perikardit söz konusuysa hipotansiyona ve klinik bozulmaya yol açabilirler. Sistolik fonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤inde ACE inhibitörleri düflük dozda (sistolik kalp yetersizli¤indeki dozun yar›s› kadar) kullan›lmal›d›r. Sistolik fonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤inde ACE inhibitörü kullan›m›n›n mortalite ve kalp yetersizli¤i nedeniyle hastaneye yat›fllara etkisini araflt›ran, perindopril ile yap›lan bir çal›flmada (PEP-CHF) olumlu sonuç al›namad›. Anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB) ACE inhibitörleri gibi gevflemeyi direkt olarak düzeltebilirler, sol ventrikül hipertrofisinin geriletilmesi ve antihipertansif etkileriyle uzun dönemde yararl› olabilirler. Hipertrofik ya da restriktif kardiyomiyopati, konstriktif perikardit söz konusuysa hipotansiyona ve klinik bozulmaya yol açabilirler. Sistolik fonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤inde kandesartan kullan›m›n›n yarar›n› araflt›ran bir çal›flmada (CHARM program›n›n bir kolu) elde edilen sonuçlar –her ne kadar mortalitede azalmay› göstermese de- sonraki çal›flmalar için umut vericidir. Sistolik fonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤inde ARB kullan›m›n›n mortalite ve kardiyovasküler nedenlerle hastaneye yat›fllara etkisini araflt›ran, irbesartan ile yap›lan bir di¤er çal›flman›n (I-PRESERVE) sonuçlar› 2008 y›l›nda al›nacakt›r. 145 • Bar›fl ‹lerigelen Kalsiyum kanal blokerleri Sol ventrikül hipertrofisinin geriletilmesi ve antihipertansif etkileriyle uzun dönemde yararl› olabilirler. Altta yatan miyokard iskemisi üzerine olumlu etki gösterebilirler. Dihidropridin d›fl› kalsiyum kanal blokerleri (özellikle verapamil) kalp h›z›n› azaltarak, diyastol dönemini uzat›r. Ayr›ca hipertrofik kardiyomiyopati söz konusuysa ventrikülün gevflemesini sa¤layarak (özellikle verapamil) olumlu etki gösterebilirler. Ancak sistolik fonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤inde bu ilaç grubuyla ilgili klinik çal›flma kan›t› yoktur. Aldosteron antagonistleri Miyokardiyal kollajen üzerindeki etkileriyle fibrozu geriletebilirler. Spironolakton, veya epleronon oral yoldan 25mg/gün dozunda verilebilir. Ancak sistolik fonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤inde bu ilaç grubuyla ilgili klinik çal›flma kan›t› yoktur. Vazodilatörler Nitratlar›n miyokard iskemisi üzerinde olumlu etkileri varsa da önyükü azaltmalar› hemodinamik ve klinik bozulmaya neden olabilir (özellikle hipertrofik veya restriktif kardiyomiyopati, konstriktif perikardit söz konusuysa). Sistolik fonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤inde bu ilaç grubuyla ilgili klinik çal›flma kan›t› da yoktur. Dijital glikozidleri ve di¤er pozitif inotropikler Sistolik fonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤inin tedavisinde pozitif inotropik ilaçlar›n yarar› yoktur. Ayr›ca altta yatan miyokard iskemisini kötülefltirebilirler. 3. G‹R‹fi‹MSEL YÖNTEMLER ‹laç tedavisi ile kalp yetersizli¤i mortalite ve morbiditesinde azalma sa¤lanmas›na karfl›n yine de ek tedavi yöntemlerine gereksinim vard›r. Evre D 146 Kalp Yetersizli¤inin Epidemiyolojisi, Tan›s› ve Tedavisi • kalp yetersizli¤i hastalar›nda optimal t›psal tedaviye karfl›n mortalite çok yüksektir (birinci y›lda % 75, ikinci y›lda % 92). Tüm hastalar›n ilaçlar› iyi tolere edemeyece¤i de dikkate al›n›rsa günlük pratikte ilaç tedavisiyle elde edilen sonuçlar›n yeterli olamayaca¤› söylenebilir. Ayr›ca kapak disfonksiyonu, devam eden iskemi ve ritm-iletim bozukluklar›nda ilaç tedavisinde ilaçlar baflar›l› de¤ildir. Son y›llarda gelifltirilen giriflimsel yöntemlerle ventrikül pompa fonksiyonu ve aritmiler üzerinde olumlu etkiler sa¤lanabilmektedir. Afla¤›da bir k›smi cerrahi, bir k›sm› ise cerrahi olmayan bafll›ca giriflimsel yöntemler özetlenmektedir. Revaskülarizasyon Koroner arter hastal›¤›na ba¤l› kalp yetersizli¤inde revakülarizasyon giriflimleri semptomlarda düzelme sa¤layabilir. Bafll›ca üç revaskülarizasyon yöntemi vard›r: koroner by-pass cerrahisi, perkütan koroner giriflim (anjiyoplasti, stent uygulamas›) ve transmiyokardiyal lazer uygulamas›. Kapak cerrahisi A¤›r sol ventrikül disfonksiyonu ve ileri mitral yetersizli¤i olan hastalarda mitral kapak cerrahisiyle semptomlarda azalma sa¤lanabilir. Aort darl›¤› olan hastalarda a¤›r sol ventrikül disfonksiyonu oluflmadan önce cerrahi giriflim uygulanmas› önem tafl›r. Kalp transplantasyonu Son dönem kalp yetersizli¤inde en etkin tedavi yöntemidir. Uygun hasta seçimi kofluluyla sa¤kal›m›, egzersiz kapasitesini artt›r›r, yaflam kalitesini iyilefltirir, hastalar›n ifllerine dönmelerini sa¤lar. En önemli s›n›rlama donör organ bulmaktaki güçlüktür. Ventriküler destek aletleri Mekanik destek aletlerinin yard›m›yla fonksiyonlar› son derece azalm›fl sol ventrikülün yükünü azaltmak, kardiyak anatomi ve fizyolojiyi düzelterek ye- 147 • Bar›fl ‹lerigelen terli kalp debisini sa¤lamak amaçlanmaktad›r. Ventriküler destek aletleri transplantasyona köprü olarak ve sürekli hemodinamik destek amac›yla kullan›labilirler. Son y›llarda tak›labilir (implante edilebilir) destek aletlerinin gelifltirimesi kalp transplantasyonu uygulanamayan hastalarda alternatif bir tedavi yöntemi olarak kullan›labilmelerini sa¤lam›flt›r. Yapay kalp Son y›llarda do¤al kalbin yerine mekanik tak›labilir (implante edilebilir) aletlerin kullan›m› gerçekleflmifltir. Kalp transplantasyonu uygulanamayan hastalarda tedavi seçene¤idir. Dinamik kardiyomiyoplasti ‹skelet kas›n›n kalbi çevreleyerek ventriküler duvar stresini azaltmas›, daha fazla dilatasyonu önlemesi sistolik ve özellikle diyastolik fonksiyonlarda düzelme sa¤lamas› prensibine dayan›r. Bu amaçla önce latissimus dorsi kas› uzun süreli uyar›yla (pacing) kalp kas›n›n yap›sal ve fonksiyonel özelliklerine sahip hale getirilir, daha sonra kalbin çevresine sar›l›r ve pacemaker yard›m›yla kalple senkronize olarak çal›flmas› sa¤lan›r. Bu yöntem çok s›n›rl› kullan›m alan›na sahiptir. Kalp transplantasyonuna alternatif de¤ildir. Pasif ventriküler duvar stresini azaltan aletler Ventriküllere blok halinde dikilen polyester a¤›n ventriküllerin daha fazla genifllemesini önlemesi ve böylece diyastolik fonksiyonlarda iyileflme sa¤lamas› prensibine dayan›r. Bu yöntem henüz deneme aflamas›ndad›r. K›smi (parsiyel) sol ventrikülektomi (Batista operasyonu) Sol ventrikülün k›smi rezeksiyonunun duvar gerilimini azalt›p normale yak›n kalp anatomisi sa¤layabilece¤i teorisine dayanmaktad›r. Bu amaçla sol ventrikülün papiller kaslar aras›ndaki serbest duvar› mitral annulusa 2 cm kal›ncaya kadar ç›kar›l›r ve kalp tamir edilir. Beraberinde mitral kapak cerrahisi de uygulanabilir. Bu yöntem halen kalp yetersizli¤i tedavisinde önerilmemektedir. 148 Kalp Yetersizli¤inin Epidemiyolojisi, Tan›s› ve Tedavisi • Endoventriküler sirküler patch plasti (Dor ifllemi) Ventrikül anevrizmas› ya da miyokard diskinezisi olan hastalarda infarktüse u¤ram›fl miyokard segmentinin ç›kar›lmas› prensibine dayan›r. Böylece sol ventrikül çap› küçülür, duvar gerilimi azal›r ve sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›nda düzelme sa¤lan›r. Dor iflleminin komplikasyon oran› ve mortalitesi düflüktür. Genifl diskinetik ya da akinetik miyokard segmentleri olan hastalarda bu tedavi yöntem düflünülmelidir. Sol ventriküle flekil veren aletler Ventrikül çap›n› küçülterek duvar stresini azaltmak için ventrikülün özel aletlerle bölünmesi prensibine dayan›r. Uygulama epikardiyal ekokardiyografi k›lavuzlu¤unda, atan kalpte (kardiyotomi uygulamadan) yap›l›r. Bu aletlerin halen iki örne¤i vard›r: Myosplintte üç polietien çubuk, CardioCrasp’da iki sert bar sistemi kullan›lmaktad›r. Bu yöntem henüz deneme aflamas›ndad›r. Pacemaker (Kalp pili) uygulamas› Klasik endikasyonlar (bradikardiler ile iliflkili) d›fl›nda kalp yetersizli¤i tedavisinde yeri yoktur. Resnkronizasyon tedavisi (her iki ventriküle birlikte pacemaker uygulanmas› ve eflzamanl› olarak uyar› verilmesi) semptomlar› ve egzersiz kapasitesini iyilefltirebilir, ancak mortalite ve morbidite üzerine etkisi bilinmemektedir. Tak›labilen kardioverter/defibrilatörler (implantable cardioverter defibrillators: ICD): Genellikle pektoral bölgeye, subkutan olarak yerlefltirilen ve endokardiyal “lead” sistemine ba¤lanan elektronik aletler (ICD) yard›m›yla kardiyoversiyon ve defibrilasyonun yan› s›ra bradikardi ve taflikardilerin bask›lanmas› da mümkündür. Bu uygulaman›n kalp yetersizli¤i tedavisindeki endikasyonlar› Tablo 12’de özetlenmifltir. 149 • Bar›fl ‹lerigelen Tab lo 12. Kalp yetersizli¤inde ICD endikasyonlar›. 1. Kardiyak arrest, ventrikül fibrilasyonu, ya da hemodinamik olarak stabil olmayan ventrikül taflikardisi öyküsü olan hastalarda sa¤kal›m› artt›rmak için, 2. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu 0.30’un alt›nda olan, M‹ sonras› ilk 40 gün içinde olmayan ve optimal medikal tedaviye karfl›n semptomlar› devam eden hastalarda ani ölümleri azaltmak için, 3. ‹skemik olmayan kardiyomiyopatisi ve 0.30 ya da alt›nda sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu olan ve optimal medikal tedaviye karfl›n semptomlar› devam eden hastalarda mortaliteyi ve morbiditeyi azaltmak için. Radyofrekans kateter ablasyonu Bir elektrod kateteri yard›m›yla aritminin bafllamas›ndan ya da devam›ndan sorumlu tutulan miyokard bölgesinde radyofrekans enerjisiyle termal hasar oluflturulmas› (ablasyon) prensibine dayan›r. Kalp yetersizli¤inde resiprokal taflikardilerin tedavisinde ya da seçilmifl atriyal fibrilasyonlu hastalarda kullan›labilir, sürekli ventriküler taflikardilerdeki yeri konusunda yeterli veri yoktur. ‹ntraaortik balon pompas› Torasik aortaya (genellikle femoral arter yoluyla) yerlefltirilen bir balonun EKG veya bas›nç dalgas›na göre diyastolde fliflirilip sistolde söndürülmesi prensibine dayan›r. Balonun diyastolde fliflmesi aort kökünde diyastolik bas›nc› artt›r›r ve dolay›s›yla koroner perfüzyon da artar, sistol s›ras›nda sönmesi ise aort içindeki volümün aniden düflmesine ve ard yükün azalmas›na yol açar. Bu yöntem son evre kalp yetersizli¤inde transplantasyona köprü olarak uygulanabilir. Ultrafiltrasyon Akci¤er ödemi ve/veya a¤›r, refrakter (konjesyonlu) kalp yetersizli¤i söz konusu ise uygulanabilir. Genellikle geçici yarar sa¤lar. 150 Kalp Yetersizli¤inin Epidemiyolojisi, Tan›s› ve Tedavisi • Kök hücre ve gen tedavisi Bu yöntemin teorik temeli, infarktüs sonras›nda fibröz bölgelere kontraktil hücrelerin implantasyonunun fonksiyonel olarak rejenere olan bölgeler oluflturmas›d›r. Üç de¤iflik yaklafl›m söz konusudur. Rezidü kardiyomiyositlerin mitotik siklusa girmeleri için uyar›lmas›, skar dokusu fibroblastlar›n›n kontraktil hücrelere transformasyonu ve egzojen kontraktil hücrelerin skar dokusuna direkt implantasyonu. Kök hücre ve gen tedavisi ile ilgili deneysel çal›flmalar devam etmektedir. Bu yöntem yak›n bir gelecekte ileri evre kalp yetersizli¤i tedavisinde önemli yer alabilir. Tedavi a盤› ‹leri evredeki kalp yetersizli¤inde yararl› olabilecek tedavi yaklafl›mlar›n›n günlük pratikte yeterince uygulanamamas› koflullar›n s›n›rl› olmas›yla yak›ndan iliflkilidir. Bunun en somut örne¤i ideal koflullarda bile kalp transplantasyonu aday› olan hastalar›n büyük bir bölümünün bu flans› elde edememesidir. Tedavi a盤› konusunda üzerinde durulmas› gereken daha önemli bir konu mortaliteyi ve morbiditeyi azaltt›¤› kan›tlanm›fl ilaçlar›n günlük pratikte yeterince kullan›lmamas›d›r. Türkiye’nin de 14 Avrupa Ülkesinin aras›nda yer ald›¤› IMPROVEMENT of Heart Failure projesinde, birinci basamak hekimlerinin kalp yetersizli¤i tan› ve tedavisini alg›lama biçimleri, tan› ve tedavi için günlük pratikte uygulad›klar› yaklafl›mlar de¤erlendirildi. Bu proje Eylül 1999-May›s 2001 tarihlerinde 1.363 hekim ve 11.062 hastan›n kat›l›m›yla gerçeklefltirildi. IMPROVEMENT çal›flmas›, kalp yetersizli¤inde kan›ta dayal› tedavi yaklafl›mlar›na günlük pratikte yeterince yer verilmedi¤ini gösterdi. Beta bloker kullanma oran› ortalama % 34 (oldukça düflük) olup, Türkiye % 10 ile en az beta bloker kullanan ülke konumunda bulundu. Kalp yetersizli¤inde digoksin kullan›m› ile ilgili sonuçlarda da Türkiye ortalama % 55 ile en fazla digoksin kullanan ülke konumunda idi (ortalama % 36). 151
