(onam) formu

AKUT BATIN AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA (ONAM) FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.02
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 3
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: Akut batın; karın boşluğunun iç kısmını döşeyen ince bir zar olan peritonun aniden irritasyonuna (tahrişine)
sebep olan bazı batın hadiselerinin varlığını içeren medikal bir terimdir. Akut batın tablosu, bir çok sebeplerle ortaya çıkması
yanında esas olarak yaralanmalar, cerrahi ve jinekolojik (kadın hastalıkları) nedenler ve bazı batın içi hastalıklar nedeniyle oluşur.
Akut batın hadisesi karın zarı iltihabı ile sonuçlanır ve şiddetli ağrıya sebep olur. Akut batın mümkün olduğu kadar en kısa zamanda
teşhis ve tedavi edilmelidir.
PLANLANAN TEDAVİ : Ameliyat
1. YAPILACAK ĠġLEM NEDĠR VE KĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
Genel cerrah’ın yapacağı ameliyat türüdür.
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
Hayati riskin sonlanması.
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
Hastanın ex olma durumu.
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
Yapılacak cerrahi uygulamanın faydaları yanında oluşabilecek riskler de bulunmaktadır. Yapılacak cerrahi
uygulama sırasında ve sonrasındaki oluşabilecek tüm risklerden bazıları;
•Anestezi riski: Lokal ve genel anestezi işlemleri esnasında ve sonrasında (ameliyatta hastaya verilen pozisyon
nedeniyle) riskler vardır. Ayrıca, anestezinin her şeklinde ve sedasyonda da ilaçlara bağlı oluşabilecek
komplikasyonlar ve zararlar bulunmaktadır.
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
-Anestezik ilaçlara bağlı alerjik reaksiyon, şok ve ölüm olabileceği
-Kanama olursa kan transfüzyonları ve buna bağlı reaksiyonların gelişebileceği,
-Damar anastomoz ile ilgili problemler,
-Anastomoz kaçağı – fistül (karın içine ya da ciltten dışarıya olan akıntı),
-Ameliyat sonrası anastomoz kaçağı olabileceği ve tekrar operasyon gerekebileceği,
-Ameliyat esnasında anastomozun mümkün olmaması halinde kolostomi veya ileostomi(büyük abdestini karnına
bağlanan torbaya yapılması)açılabileceği;
-Ameliyat sonrasında karın içinde iltihap ve/veya abselenme hali oluşabileceği ve bu nedenle Usg eşliğinde drenaj ya da
tekrar operasyon gerekebileceği,
-Yara yerinde enfeksiyon, seroma, yağ nekrozu gelişebileceği, bu nedenle yaranın açılabileceği ve hastanede kalış
süresinin uzayabileceği,
-Yara yerinde ameliyattan sonraki dönemde fıtık oluşabileceği ve bunun için ilerleyen dönemde tekrar operasyon
gerekebilir.
Hasta/Hasta Yakını Adı-Soyadı:
Tarih:
İmza:
AKUT BATIN AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA (ONAM) FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.02
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 3
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
1-2 saat.
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
Alerji/Kullanılan Ġlaçlar: Doktoruma bilinen tüm alerjilerim hakkında bilgi verdim.Ayrıca doktorumu
kullandığım reçeteli ilaçlar, reçetesiz satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı
ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından bu maddelerin ameliyat
öncesi ve sonrası kullanımının etkileri bana anlatıldı ve öneriler yapıldı.
Tütün ve Tütün Mamülleri: Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında tütün ve tütün mamülleri (sigara, nargile,
puro, pipo vs.) içmemin iyileşme sürecimin uzamasına neden olabileceği bana anlatıldı. Eğer bu maddelerden
herhangi birini kullanırsam yara iyileşme sorunlarıyla daha büyük bir oranda karşılaşma riskim olduğunu
biliyorum.
Dokunun kullanımı: Benim durumumu tedavi etmek için tıbbi tanıda gerekli olmayan herhangi bir doku etik
kurallar çerçevesinde etik komite tarafından incelenmiş ve araştırma onaylanmış olmak şartıyla tıbbi araştırma için
kullanılabilir. Araştırma sonuçlarının hasta kimliğinin saklandığı sürece medikal literatürde yayınlanmasına onam
veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı reddedebileceğimi ve bu reddin herhangi bir şekilde benim tedavimi
olumsuz yönde etkilemeyeceğinin bilincindeyim. Cerrahi işlem sırasında çıkarılmış olabilen herhangi bir doku,
tıbbi aygıt ya da vücut kısımlarının kullanımına onam veriyorum.
Tıbbi araĢtırma: Tıbbi çalışma, tıbbi araştırma ve doktor eğitiminin ilerletilmesi için medikal kayıtlarımdan
klinik bilgilerin gözden geçirilmesine; hasta hakları yönetmeliğindeki hasta gizliliği kurallarına bağlı kalınması
şartıyla onam veriyorum. Araştırma sonuçlarının hasta gizliliğini koruduğu sürece medikal literatürde
yayınlanmasına onam veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı reddedebileceğimi ve bu reddin herhangi bir
şekilde benim tedavimi olumsuz yönde etkilemeyeceğinin bilincindeyim.
aFotoğraf/Ġzleyiciler: Yapılacak ameliyatın, vücudumun uygun kısımları dahil olmak üzere bilimsel, tıbbi ya da
eğitim amacıyla fotoğraflanmasına ya da videoya kaydına resimlerin kimliğimi ortaya koymaması şartıyla onam
veriyorum. Aynı zamanda, tıbbi eğitimi geliştirmek yararına ameliyat esnasında ameliyat odasına nitelikli
gözlemcilerin alınmasını onaylıyorum.
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta/Hasta Yakını Adı-Soyadı:
Tarih:
İmza:
AKUT BATIN AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA (ONAM) FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.02
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 3 / 3
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikayetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu onay
formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve Soyadı ve
imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Adı-Soyadı:
Tarih:
İmza: