septoplastġ bġlgġlendġrme ve rıza(onam)formu

SEPTOPLASTĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.38
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 3
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
1. YAPILACAK ĠġLEMNEDĠR VEKĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
KBB uzmanı tarafından yapılacak bu işlem;Septoplasti (burnu içeriden ikiye ayıran parçanın düzeltilmesidir).
Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda, “burun orta hattaki kıkırdak ve kemiğin eğriliği”nedeniyle size ameliyat gerektiği kararına
varılmıştır. Burun bölmesinin eğriliği, hem yüzkemiklerindeki gelişim bozukluklarına bağlı olarak hem de doğum sırasında veya
sonrasındaolabilen burun kemiği travma ve kırıkları sonucu ortaya çıkabilir. Eğer eğrilik, aşağıdaki sorunlara
neden oluyorsa ameliyatla düzeltilmesi gereklidir:
• Burundan nefes alma güçlüğü
• Devamlı ağızdan nefes almaya bağlı boğazda kuruma, yanma, yabancı cisim hissi
• Horlama, bazen uykuda nefes kesilmeleri
• Baş / yüz ağrısı,
• Tekrarlayan sinüs iltihapları,
• Gırtlak ve bronş iltihapları,
• Orta kulağı havalandıran östaki borusunun tıkanması ve orta kulak iltihaplarına eğilim.
Bazı sinüslerin ameliyatlarında ve belli tip burun kanamalarında da burun bölmesi eğriliğinindüzeltilmesi gerekli olabilir.
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
Belirtilen şikayetlerin devam etmesi dışında bir sorun olmaz.
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
Burun bölmesi eğriliğinin tedavisi için günümüzde başka bir tedavi yöntemi yoktur.






5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
Artmış akciğer enfeksiyonu riski, akciğerin belli bölgelerinde sönmeler, çökmeler olabilir. Bu durumda antibiyotik tedavisi ve
fizyoterapi gerekebilir.
Ağrı ve şişmeyle birlikte bacaklarda pıhtı oluşumu (derin ventrombozu veya DVT). Çok nadir olarak bu pıhtı bulunduğu yerden
koparak akciğerlere gidebilir.
Kalpte zorlanmaya bağlı kalp krizi veya felç.
İşlemden kaynaklanabilen ölüm.
Obez (kilolu) hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, akciğer enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları, pıhtılaşma.
Sigara içen hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, akciğer enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları, pıhtılaşma.
Kanama. Ameliyat esnasında veya sonrasında birkaç hafta içinde olabilir. Ameliyat esnasındaki kanama nedeniyle
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
SEPTOPLASTĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.38
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 3
tamponlamayapılarak ameliyat sonlandırılabilir. Ameliyat sonrasında oluşan kanamalar durdurmak için lokal anestezi ile
burnatamponlama veya kanamanın sonlandırlması için başka bir ameliyat gerekebilir. Kan kaybı sebebiyle kan transfüzyonu
(damardan kan verilmesi) gerekebilir.
İnfeksiyon. Genellikle antibiotiklerle tedavi edilebilir.
Süreklililik gösteren veya tekrarlayan problemler (Tatminkar olmayan kozmetik görünüş veya burnun yeni görünüşündeki tatmin
eksikliği)
Dıştaki yaraların anormal iyileşmesi (anormal skar oluşumuna bağlı)
Burun içindeki yapışıklıklar veya skar dokusu oluşumu ileride başka bir ameliyat gerektirebilir.
Dudağın üst kısmında ve/veya üst ön dişlerde his kaybı yaratmaz. Bazen ıslık sesi, kabuklanma, kanama yapabilir.
Burun içindeki ortadaki ince duvarda (septum) delik oluşabilir. Bu genellikle büyük sorun oluşturmaz.
Nadir olarak burun tıkanıklığının tekrarlaması nedeniyle ileride başka bir ameliyat gerekebilir.
Ameliyat sonrası buruna tampon uygulanması ve buna bağlı birtakım yakınmalar.
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
Yaklaşık 1 saat.
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
...........................................................................................................................................................................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
SEPTOPLASTĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.38
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 3 / 3
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: