bartolġn kġst eksġzyonu ve abse drengı bġlgġlendġrme ve rıza

BARTOLĠN KĠST EKSĠZYONU VE ABSE DRENGI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.74
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 2
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
1. YAPILACAK ĠġLEMNEDĠR VEKĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
Kadın doğum uzmanının yapacağı bu işlem;Bartholin bezleri cinsel ilişki sırasında kayganlığı sağlayan salgının üretimini yapan ve
vajina girişinin her iki tarafında yer alan salgı bezleridir. Ergenlik döneminden sonra cinsel uyarıların artmasıyla birlikte Bartholin
bezleri aktivite olur ve cinsel birliktelik sırasında vajinal ıslaklığı sağlayarak penisin penetrasyonunu kolaylaştırır. Bartholin bezleri
ince bir kanalla kızlık zarının ön kısmına açılırlar. Bu kanalların tıkanması durumunda salgıladıkları sıvıyı boşaltamazlar ve bezlerin
içi salgıladıkları sıvı ile dolarak kistik bir görünüme ve Bartholin kistine neden olabilir. Eğer bu kist, sıklıkla karşılaştığımız cinsel
yolla bulaşan Klamidya veya Neiseria Gonore gibi mikroorganizmalar ile enfekte olursa, kızarıklık, ağrı, ısı artışı ve daha ileri
dönemde pü birikimiyle Bartholin apsesi oluşumuna neden olur.Kist genel veya lokal anestezi altında çıkarılabilir. Abse varsa drene
edilir. Kist kesesi dışarıya ağızlaştırılır.
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
Şikayetin ortadan kaldırılması.
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
Rahatsızlık veren durumun artarak devam etmesi sonucunda hastanın normal yaşantısından geri kalması.
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
*Antibiyotik tedavisi,
*Ağrı kesiciler,
*Marsupiyalizasyon yani bezin salgıladığı mukusun dışarı akmasının sağlamak için cep yapma,
*Varsa cinsel yolla bulaşan hastalıkların tedavisi.
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
İŞLEMİN GENEL RİSKLERİ
-Akciğer enfeksiyonu riskini arttıran akciğerin belli bölgelerin de havalanmama olabilir. Bu durum antibiyotik ve fizyoterapi
gerektirebilir.
-Ağrı ve şişliğin eşlik ettiği bacaklarda pıhtılaşma olabilir. Nadiren pıhtı yerinden ayrılabilir ve akciğerlere gider. Bu durum yaşam
kaybına neden olabilir.
-Kalp krizi olabilir.
-İşleme bağlı olarak ölüm gelişebilir.
İŞLEMİN RİSKLERİ
-Hastalarda bartolin bezinin fonksiyonu normale dönmeyebilir.
-Kist veya abse oluşumunda nüks sıktır ve cerrahi müdahalenin tekrarı gerekebilir.
-Yara yerindeki akıntı uzun sürebilir, yara pansumanı gerekebilir.
-Şişman bireylerde ve sigara kullananlarda yara ve akciğer enfeksiyonu ,kalp-akciğer problemleri ve pıhtılaşma riski artmıştır.
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
Yaklaşık 10 dakika.
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
BARTOLĠN KĠST EKSĠZYONU VE ABSE DRENGI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.74
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 2
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
...........................................................................................................................................................................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: