Karin_Travmalari148.24 KB

KARIN TRAVMALARI
Gerek yurdumuzda, gerekse tüm dünyada, kırsal alandan şehirlere göçün yarattığı nüfus
artışı, trafik, iş ve spor kazaları ile birlikte, kişisel tecavüz ve darp olayı sayısını arttırmış,
bunlara paralel olarak karın travmaları olgu sayısında da yükselme izlenmiştir.
Batın travmaları 2 ana grupta sınıflandırılır.: 1-)Künt Batın Travmaları ve 2-)Penetran
Batın Travmaları. Penetran batın travmaları da iki alt gruba ayrılır: a-)Kesici-delici alet
yaralanması b-)Ateşli silah yaralanması
Künt Batın Travması Olgularında Fizik Muayene:
Künt batın travması olgularında, ilk fizik muayene bulguları çok da güvenilir değildir.
İlk fizik muayenede normal izlenimi alınan olguların 1/3’ünde sonradan acil laparatomi
gerekli olacaktır.Yani, zorluk teşhistedir.İlk muayene bulgularının güvenilir olmaması
nedenleri arasında, karın travmasına kafa travmasının eşlik etmesi veya birlikte bulunan
thorax travması; pelvis, c.vertebralis, ekstremite kırıklarının daha şiddetli ağrı ve diğer
semptomlara sebep olarak, gerek hasta gerek hekim için daha fazla dikkati çekici olmasıdır.
Ayrıca, travmadan önce alkol, uyku ilacı, trankilizan ilaç ve illegal narkotiklerin alınması da
şuur bulanıklığına yol açabilir.Böyle hastalarda, hastaların resussitasyonu sırasında
mümkünse aynı hekim tarafından yapılan tekrarlayıcı muayeneler ile karar verilebilir.
Penetran yaralanmalarda ise en önemli husus, yaralayıcı ajanın periton tabakasını geçip
geçmediğidir.Periton tabakasının yaralandığı olgularda dahi her zaman laparatomi gerekli
olmayabilir.
Künt batın travmasının en sık sebepleri, trafik kazası, direksiyon çarpması, kavga sırasında
karnın darbeye maruz kalmasıdır.Travmanın şiddeti, temas bölgesindeki kitle, vurma gücü ve
vurma süresiyle de bağlantılıdır.Deselerasyon (ani hız kesme) kazaları, hızlı giden taşıtlarda
ve yüksekten düşme sonucu meydana gelir.Deselerasyon anında organlar önceki hızlarıyla
gitmeye devam ederler ve bağlantı yerlerinde yırtılma olabilir.Örneğin mezenter yaralanması
gibi.
Künt batın travmalarında en çok yaralanan organlar, dalak başta olmak üzere, karaciğer,
üriner sistem organları ve mezenterdir.
Kesici-delici alet yaralanmasına göre daha ciddi ve mortalitesi daha yüksek olan ateşli
silah yaralarında ise organların yaralanma sıklığı, ince bağırsaklar, kolon, karaciğer, mide,
dalak, pankreas, büyük damarlar ve rektumdur.Hastaların %25’inde tek, %35’inde iki,
%20’sinde üç, %10’unda dört veya daha fazla organ yaralanması tespit edilir.Yaralı organ
sayısına paralel olarak mortalitenin yükseldiği, yedi organın yaralandığı olgularda
mortalitenin %75’e çıktığı tespit edilmiştir.
Semptom ve Bulgular:
Ağrı:Batın ağrısı ve hassasiyet en sık bulgulardır.Ağrı, batın cidarı veya intraabdominal
organların yaralanmasından meydana gelir.İntraabdominal organ yaralanmasında başlangıçta
lokal olan ağrı, sonradan tüm karına yayılır.Batın travmalarında meydana gelen ağrı, içi boş
organlarda görülen cidar içi hematomlarda oluşan visseral ağrı haricinde, somatik ağrıdır ve
parietal peritonla, kan, safra, bağırsak kapsamı, idrar teması sonucu meydana gelir.
Patognomonik olmamakla birlikte, sol omuza vuran ağrı dalak, sağ omuza vuran ağrı
karaciğer, testise vuran ağrı retroperitoneal duodenum yaralanmasını akla getirmelidir.
Yüzeyel ve derin palpasyonla hassasiyet, defans muskuler ve “Rebound Tenderness” gibi
peritoneal irritasyon bulguları aranmalıdır.Peritoneal irritasyon kan veya içi boş organların
kapsamı ile peritonun uyarılması sonucudur.Üzerlerine nazikçe bası yapılarak ve öksürtülerek
tespit edilen kaburga kırıklarınında birlikte olduğu olgularda, sol alt kaburga kırıklarında
dalak, sağ alt kaburga kırıklarında karaciğer yaralanmasının da birlikte olabileceği
unutulmamalıdır.Bunun aksine bir batın içi organ yaralanması olmadığı halde, alt kaburga
kırıklarının batının her iki üst kadranında ağrı yapabileceği de unutulmamalıdır.Kaburga
kırıkları varsa interkostal sinir blokajı yaparak ağrı ortadan kaldırılır ve batının daha doğru
değerlendirmesi yapılabilir.
Anorektal bölgenin muayenesinde, ağrının yanısıra sfinkter tonusu, anorektal cidar
bütünlüğü ve rektumda kan mevcudiyeti araştırılmalıdır.
Abdominal Distansiyon:Künt veya penetran batın travmalı hastada, kan ve/veya içi boş organ
rüptürü sonucu, safra, pankreas enzimleri, idrar, feçes ile peritoneal irritasyon sonucu
meydana gelir.Ayrıca retroperitoneal organ yaralanması sonucu da meydana gelebilir.
Hipovolemik Şok:Hastanın kan kaybı ile meydana gelir.Hasta soğuk, soluk ve terli bir cilde
sahiptir.İntraabdominal organ yaralanması olan hipovolemik bir hastanın resussitasyonunun
yapılamaması, hızlı cerrahi girişim ve doğrudan kanama kontrolü için yeterli bir
endikasyondur.
Künt batın travmalı bir hastada, “Postural Hipotansiyon” mevcudiyeti, batın içinde devam
eden bir kanama bulgusudur.
500-1000 cc Ringer Lactate solüsyonunun hızlı infüzyonu ile tansiyonun düzelmesi,
infüzyonun kesilmesinden sonra, tansiyonun tekrar düşmesi de batın içinde devam eden bir
kanama mevcudiyetini gösterir.
Karaciğer, dalak gibi solid organların subkapsüler hematomlarının fizik bulgu
vermeyebileceği ancak evine gönderiler böyle bir hastada hematomun büyüyerek yırtılmaya
ve sekonder kanamalara sebep olabileceği unutulmamalıdır.
Teşhis İşlemleri:
Düşük hematokrit akut kan kaybının işareti olabileceği gibi, daha önceden verilmiş dengeli
elektrolit solüsyonlarının meydana getirdiği hemodilüsyona bağlı da olabilir.Aksine, daha
önceden sağlıklı genç erişkinlerde, akut kan kaybı, erken hemogramlarla tespit edilemeyebilir.
Böyle olgularda, sık aralıklarla tekrarlanan hemoglobin ve hematokrit tayinleri, devam eden
kan kaybının tespit edilmesinde faydalı olabilir.Enfeksiyon olmadığı halde 20000’in üzerinde
lökosit sayısı kan kaybı olduğu fikrini vermelidir.Kanda yüksek amilaz seviyesi, pankreas
yaralanmasından başka duodenum, proksimal jejunum, genitoüriner sistem ve parotis
yaralanmalarında da görülebilir.Transaminase seviyesinde yükselmeler, karaciğer
yaralanmalarında görülebilir.Hematüria, genitoüriner kanal yaralanmalarında görülür.Hasta
idrarını yapamıyorsa mesaneye sonda konmalı ve idrar muayenesi yapılmalıdır.Ancak, skrotal
hematom, perianal hematom, makroskopik hematüri ve pelvis fraktürü varsa, sonda
konulmadan önce üretrografi çekilmesi zorunludur.Böylece mevcut bir üretra posterior
rüptürü tespit edilerek, sonda koyma işlemi sırasında rüptürün daha da büyümesi engellenmiş
olur.
Thorax travması, kronik akciğer hastalığı, aspirasyon anamnezi olan hastalarda ve daha
önce entübasyon işlemi yapılmış hastalarda, kan gazları bakılmalıdır.
Hastaya nazogastrik tüp konulması, bir mide kanaması mevcudiyetini göstereceği gibi,
midenin dekompresyonunu sağlayarak, mide dilatasyonunu ve anestezi indüksiyonu sırasında
olabilecek bis aspirasyonu engeller.
Radyolojik Bulgular:
Düz Thorax Grafileri:Karın travmalarına eşlik eden thorax ve diyafraama yaralanmalarının
tespit edilmesini sağlar.Ancak şiddetli batın travması olan hastada, klinik bulguları aşikar
olarak böyle bir yaralanma gösteriyorsa, radyografi, cerrahi girişimi geciktirebilir.
Düz Batın Grafileri:Pnömoperitoneum, mide, duodenum, ince bağırsak, kolon
yaralanmalarına işaret eder.Ancak solid organların kanamasına bağlı indirekt bulgular,
bölgede dansite artışı, komşu organların yer değiştirmesi veya bağırsak anslarının gaz
gölgeleri arasında sıvı toplanmasıdır.Retroperitoneal hava, duodenum rüptürlerinde görülür.
Ayrıca diyafraama yükselmeleri, psoas ve böbrek gölgelerinin kaybolması retroperitoneal
kanamalarda görülür.Düz batın grafilerinde görülebilmesi için batın boşluğunda en az 800 cc
kan toplanmalıdır.
Sulandırılmış kontrast madde verilerek, mide, duodenum yaralanmaları, duodenum cidar
hematomu tespit edilebilir.
Genitoüriner Sistemin İncelenmesi:Üretral meatusta kan, makroskopik hematüri, genitoüriner
kanalın yaralandığı fikrini verir.Bir üretragrafi, üretra yaralanmalarını, bir Foley sonda
aracılığıyla çekilen sistografi intraperitoneal ve ekstraperitoneal mesane rüptürünü, I.V.P
bilateral böbrek fonksiyonunu ve böbrek yaralanmalarını gösterir.
Ultrasonografi:Periton boşluğunda sıvı mevcudiyetini gösterebildiği gibisolid organ
hematomlarının yerinive genişliğini de belirleyebilir.Radyasyon ve kontrast madde içermediği
için, çocuklarda ve hamile kadınlarda güvenle uygulanma avantajlarına sahiptir.Ancak alt
kaburga kırıkları, yumuşak doku yaralanmaları, yaygın cilt altı hematomları ve pansuman
mevcudiyeti US görüntülerini bozabilir.Künt karın travmalı hastalarda%3,6 yalancı pozitif,
%2,2 yalancı negatif sonuçlar alınmıştır.
Batın Tomografisi:İntraperitoneal ve retroperitoneal kanamaları ve organ lezyonlarını
gösterebilir.Kontrast maddenin I.V verilmesi ile batın ve pelvisteki kanama bölgeleri
görülebilir ve kanama anjiografik embolizasyon veya cerrahi ile durdurulabilir.Bir seride
%97,5’lik bir başarı oranı verilmiştir.BT, duodenum yaralanmalarında, genellikle cerrahi
girişim gerektirmeyen ve 1-3 hafta içinde rezorbe olabilen cidar hematomunu, erken tanı
konulması zorunlu olan, tanıdaki gecikme ile morbidite ve mortalitesi yükselen duodenum
rüptürlerinden ayırt edilmesinde faydalıdır.Duodenal perforasyonda, gaz veya kontrast madde
veya her ikisi de görülebilir.BT için uygun olan hastalar 4 grupta toplanabilir.: a-)Travma
sonrası 12 saatten fazla gecikmiş, hemodinamik olarak dengeli, aşırı peritonit bulguları
olmayanlar b-)Lavaj bulguları belirsiz, tekrarlayıcı fizik bulguları güvenilir olmayanlar
c-)Morbid obezite, geçirilmiş ameliyatlar, geç dönem hamilelik gibi periton lavajı için uygun
olamayanlar d-)Retroperitoneal organ yaralanması riski taşıyanlar
Acil Laparoskopi:Ağır yaralı, künt karın travmalı fakat akut batın bulguları belirsiz hastalarda
uygulanarak gereksiz eksploratris laparatomi oranı azaltılabilir.Periton lavajından daha
güvenli olduğu ileri sürülmüştür.
Abdominal Parasentez(Peritoneal Tapping):Özellikle yeterli fizik muayenenin mümkün
olmadığı, kafa travması ile birlikte olan olgularda faydalı bir teşhis vasıtasıdır.Abdominal
parasentezin negatif olduğu kadın hastalarda “Culdosentez” pozitif olabilir.
Peritoneal Lavaj:Parasentez gibi, fakat batın içine 500-1000 cc serum fizyolojik verip, 20
dakika sonra geri alınarak uygulanan bir teşhis vasıtasıdır.Göbeğin 3-4 cm altından ve orta
çizgiden batın içine girilir.Lavaj sıvısında makroskopik kan pozitif kabul edilir.Ayrıca
eritrosit sayısı > 100000/ml, lökosit sayısı > 500/ml, yüksek amilaz seviyesi, makroskopik
safra görülmesi peritoneal lavajın pozitif olduğunun göstergeleridir.
Tapping ve Lavaj, geçirilmiş ameliyata bağlı insizyon nedbesi olan bölgelerden
yapılmamalıdır.Olabilecek yapışıklılar sebebiyle ince bağırsak içine girilebilir.
Ayrıca Tapping veya Lavaj işleminden önce mesane sonda veya sistofix ile boşaltılmış
olmalıdır.
Künt Batın Travmasında Eksploratris Laparatomi Endikasyonları: 1-)İnatçı batın cidarı
hassasiyeti ve defans muskuler 2-)Batının tekrarlayan muayenelerinde izah edilemeyen inatçı
bulgular 3-)Hipovolemik şok bulguları 4-)Pozitif radyolojik veya laboratuar bulgular
Batının Kesici-Delici Yaralanmalarında Eksploratris Laparatomi Endikasyonları:
1-)Peritoneal yaralanmanın fizik bulguları 2-)İzah edilemeyen şok 3-)Bağırsak seslerinin
kaybolması ve abedominal distansiyon 4-)Alet yarasından organ evisserasyonu 5-)Mide,
mesane ve rektumda kan bulgusu
Stabografi:Yaradan kateter yoluyla kontrast madde verilmesi ve kontrast maddenin batın
boşluğuna gidip gitmediğinin tespitidir.Teknik multipl yaralarda pratik değildir.
Ateşli Silah Yaraları:
Ateşli silah yaralarında organ yaralanması %90, kesici-delici alet yaralanmalarında %4050’dir.Ateşli silah yaralanmalarında mortalite oranları, kesici-delici alet yaralanmalarına göre
8-10 mislidir.