Rivotril

®
Rivotril
Klonazepam
Damla
Formülü
1 ml 2.5 mg klonazepam içerir. 1 ml = 25 damla; 1 damla = 0.1 mg klonazepam
Yardımcı maddeler: Sakarin sodyum, şeftali aroması
Farmakolojik Özellikleri
Farmakodinamik özellikler
Klonazepam, benzodiazepinlerin antikonvülsif, sedatif, kas gevşetici ve anksiyolitik etkileri
kapsayan ortak farmakolojik etkilerini gösterir. İnsandaki elektroensefalografi çalışmalarında,
klonazepamın absans nöbetlerindeki (petit mal) dalga diken, yavaş dalga diken, jeneralize dalga
diken, temporal ve diğer lokasyonlardan dikenler ve düzensiz dalga dikenler dahil paroksismal
aktivitenin çeşitli tiplerini hızla suprese ettiği gösterilmiştir. Jeneralize EEG anormallikleri fokal
olanlardan daha çabuk suprese olmaktadır. Bu bulgulara göre klonazepamın jeneralize ve fokal
epilepsilerde yararlı etkileri vardır.
Farmakokinetik özellikler
Emilim: Klonazepam Rivotril’in oral uygulanmasından sonra tabletlerde hızla ve hemen hemen
tam olarak emilir. Klonazepamda 1-4 saat içinde zirve plazma konsantrasyonlarına erişilir.
Absorbsiyon yarılanma ömrü yaklaşık 25 dk’dır. Mutlak biyoyararlanım %90’dır.Rivotril tabletler,
oral solüsyona biyoeşdeğerdir. Günde bir kerelik dozaj rejimi için durağan halde klonazepam
plazma konsantrasyonları, tek bir oral doz sonrasındakinin üç katıdır; günde iki ve üç kerelik dozaj
rejimlerinin öngörülen birikim oranları sırasıyla 5 ve 7’dir. Günde üç kere 2 mg olarak verilen çoklu
oral dozlardan sonra, klonazepam doz öncesi durağan hal plazma konsantrasyonları ortalama
olarak 55 ng/ml olmuştur. Klonazepamın plazma konsantrasyonu-doz ilişkisi lineerdir.
Klonazepamın hedef antikonvulsan plazma konsantrasyonları 20 ila 70 ng/ml arasında değişiklik
gösterir. I.m uygulama sonrasında klonzepamın maksimum plazma konsantrasyonuna yaklaşık üç
saat içinde erişilir ve mutlak biyoyararlanım oranı %93’tür. Kas içi uygulamalar sonrasında
klonazepamın absorbsiyon profillerinde bazen düzensizlikler gözlenmiştir.
Dağılım: Klonazepam çeşitli organlara ve dokulara çok hızlı dağılır ve beyin yapıları tarafından
öncelikli olarak alınır. Dağılım yarılanma ömrü yaklaşık 0.5-1 saattir. Dağılım hacmi 3 l/kg’dır .
Plazma proteinlerine bağlanma oranı % 82-86'dır
Metabolizma: Klonazepam, 7-amino-klonazepam ve N-asetilasyonu ile 7-asetamino-klonazepama
indirgenerek büyük oranda metabolize edilir. Ayrıca C-3 pozisyonunda hidroksilasyon
oluşur.Klonazepamın farmakolojik olarak etkin olmayan metabolitlere nitro indirgenmesinde
hepatik sitokrom P-450 3A4 işlev görür.
Atılım: Dozun %50-70’i idrarla, %10-30’u ise dışkıyla metabolit halinde atılır. Uygulanan dozun
%2’sinden azı değişmemiş klonazepam halinde üriner yolla atılır. Metabolitler idrar içinde hem
serbest hem de konjuge (glukuronid ve sülfat) bileşenleri olarak bulunur.Klonazepamın ortalama
atılım yarı-ömrü 30-40 saat arasındadır. Klerens oranı 55 ml/dk’dır. Çocuklardaki eliminasyon
kinetiği yetişkinlerde görülenle benzerdir. Özel durumlarda farmakokinetik:
Yaşlılar: Klonazepamın ileri yaşlardaki farmakokinetiği belirlenememiştir.
Yeni doğanlar: Yenidoğanlardaki eliminasyon yarı-ömrü ve klerens değerleri yetişkinler için rapor
edilenlerle aynı oranlardadır.
Endikasyonları
Klonazepam tipik absanslar (petit mal), atipik absanslar (Lennox-Gastaut sendromu), miyoklonik
nöbetler ve atonik nöbetlerde (düşme sendromu) ilk basamak tedavide endikedir. Klonazepam
infantil spazmların (West Sendromu) ikinci basamak tedavisinde endikedir. Klonazepam,
tonik-klonik nöbetler (grand mal), basit ve kompleks parsiyel nöbetler ve sekonder jeneralize
tonik-klonik nöbetlerde üçüncü basamak tedavide endikedir.
1
Kontrendikasyonları
Klonazepam veya ilacın içerdiği diğer yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı
olduğu bilinen hastalarda, ağır solunum yetmezliği olanlarda, ciddi karaciğer hastalığı olanlarda ve
dar açılı glokomda Rivotril kullanımı kontrendikedir.
Uyarılar/Önlemler
Klonazepam spinal ya da serebellar ataksisi olan hastalarda, alkol veya ilaçla akut entoksikasyon
durumunda ve ciddi karaciğer hastalığı (örn. karaciğer sirozu) olan hastalarda özellikle dikkatli
olmak şartıyla uygulanabilir. Alkol ya da ilaç alışkanlığı öyküsü olan hastalarda benzodiazepinler
çok dikkatli uygulanmalıdır. (Pediatride kullanım için Bkz. Özel Doz Talimatları) Solunum sistemi
(örn.kronik obstrüktif akciğer hastalığı) ya da karaciğer hastalığı olanlarda ve santral etkili diğer
ilaçlarla ya da antikonvülsan (antiepileptik) ilaçlarla tedavide olan hastalarda klonazepam dozu
kişisel gereksinimlere göre dikkatlice uyarlanmalıdır (Bkz. İlaç Etkileşmeleri). Bu tip tüm ilaçlar gibi
klonazepam da dozaj, uygulama ve kişisel duyarlılığa bağlı olarak kişinin reaksiyonlarını
(örn.sürücülük becerileri, trafikteki davranışlar) değiştirebilir (Bkz. Araç ve Makine Kullanımı
Üzerine Etkisi).
Klonazepamın metabolitleri böbrekler yoluyla itrah edilir. Bu nedenle böbrek yetmezliği olan
hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.
Klonazepam dahil antikonvülsan ilaçlar epileptik hastalarda birden kesilmemelidir zira bu status
epileptikusu uyarabilir. Klinisyenin kararına göre dozun azaltılması ya da ilacın kesilmesi
gerektiğinde bu kademe kademe yapılmalıdır. Depresyon ve/veya intihar girişimi öyküsü olan
hastalar yakın gözetim altında tutulmalıdır.
Araç ve Makine Kullanımı Üzerine Etkisi
Klonazepam, talimatlara uygun olarak alınsa bile, araç veya makineyi kullanma kapasitesini ciddi
olarak bozabilecek kadar reaksiyonları yavaşlatabilir. Bu etki, alkol alındığı takdirde artmaktadır.
Bu nedenle, tercihen tedavi boyunca veya ilk birkaç gün içinde araç, makine kullanma veya diğer
tehlikeli aktivitelerden kaçınılmalıdır. Bu konudaki karar, hastanın doktoru tarafından ve her
vakada hastanın tedaviye yanıtı ve gereken doz göz önüne alınarak verilmelidir (Bkz. Yan
Etkiler/Advers Etkiler).
Gebelik ve Emzirme Döneminde Kullanımı
Gebelik kategorisi: D
Preklinik çalışmalara bakıldığında klonazepamın konjenital malformasyon oluşturma ihtimalinin
olabileceği gözardı edilemez. Epidemiyolojik değerlendirmelerde antikonvülsanların teratojen
olabildiğine dair veriler vardır. Ancak yayımlanmış epidemiyolojik raporlara bakılarak
yenidoğandaki defektlerden hangi ilaç ya da ilaç kombinasyonlarının sorumlu olduğunu saptamak
zordur. Ayrıca, ilaç tedavisinden ziyade genetik faktörler ya da epileptik durumun kendisi gibi diğer
etmenlerin doğum defektlerinde daha önemli rol oynama olasılığı da vardır. Bu durumda ilaç
gebelikte ancak beklenen yararın fetusa risk ihtimalinden daha ağır bastığı durumda
uygulanmalıdır. Gebelik sırasında, klonazepam yalnızca zorlayıcı bir endikasyonu varsa
kullanılmalıdır. Gebeliğin üçüncü trimestrinde veya doğum sırasında yüksek dozların verilmesi,
doğmamış bebekte kalp atım düzensizliklerine, yenidoğanda ise hipotermi, hipotoni, hafif solunum
depresyonu ve beslenme bozukluğuna neden olabilir. Gerek hamilelik durumunun gerekse ilacın
aniden kesilmesinin, epilepsinin şiddetlenmesine neden olabileceği unutulmamalıdır. Klonazepam
etken maddesinin sadece küçük miktarlarda anne sütüne geçmesine rağmen ilacı alan anneler
emzirmemelidir. Eğer ilaç mutlaka kullanılacaksa emzirme durdurulmalıdır.
Yan Etkiler/Advers Etkiler
Belirtilen yan etkiler oldukça sık görülür: yorgunluk, uykuya eğilim, bitkinlik, müsküler hipotoni, kas
zaafiyeti, baş dönmesi, sersemlik, ataksi, reaksiyonlarda yavaşlama. Bu yan etkiler sıklıkla
geçicidir ve genellikle tedavi sırasında kendiliğinden veya dozun azaltılmasıyla kaybolur. Tedaviye
düşük dozda başlayıp yavaşça yükselterek yan etkilerin kısmen önlenmesi mümkündür.
Konsantrasyon bozukluğu, huzursuzluk, konfüzyon ve oryantasyon bozukluğu gözlemlenmiştir.
Benzodiazepinlerle terapötik dozlarda anterograd amnezi görülebilir, doz yükseldikçe risk artar.
Amnestik etkiler uygun olmayan davranışlarla bağlantılı olabilir. Epilepsinin bazı tiplerinde, uzun
süreli tedavi sırasında, nöbetlerin sıklığında bir artış olabilir. Klonazepam ile tedavi edilen
2
hastalarda depresyon görülebilir ancak bu altta yatan hastalığa bağlı da olabilir. Eksitabilite,
iritabilite, saldırgan davranışlar, ajitasyon, sinirlilik, husumet davranışları ve anksiyete, uyku
bozuklukları, kabuslar ve yaşanırcasına rüyalar gibi paradoks reaksiyonlar gözlenmiştir. Nadir
vakalarda ürtiker, kaşıntı, deri döküntüsü, geçici saç dökülmesi, pigmentasyon değişiklikleri,
bulantı, epigastrik semptomlar, baş ağrısı, trombositlerde azalma (trombositopeni), cinsel istekte
azalma (libido kaybı), empotans ve üriner enkontinans gibi yan etkiler görülebilir. Çocuklarda,
reversibl, sekonder seks özelliklerinin erken ortaya çıkması (inkomplet puberte prekoks) izole
vakalarda bildirilmiştir. Benzodiazepinlerle alerjik reaksiyonlar ve çok az sayıda anaflaksi
bildirilmiştir. Özellikle tedavinin uzun süre veya yüksek dozlarda verildiği durumlarda, konuşmanın
yavaşlaması veya bozulması (dizartri), yürüme ve hareketlerde koordinasyon bozukluğu (ataksi)
veya görme bozuklukları (çift görme, nistagmus) gibi reversibl bozukluklar görülebilir. Solunum
depresyonu, özellikle klonazepamın intravenöz olarak uygulandığı durumlarda, görülebilir.
Önceden solunum yolu obstrüksiyonu olan veya beyin hasarı geçirmiş hastalarda ya da solunum
faaliyetini azaltan başka ilaçlar verilmiş ise, bu etki artabilir. Kural olarak bu etki, dozun hastaya
göre dikkatle uyarlanmasıyla önlenebilir. Klonazepam, bebek ve küçük çocuklarda, tükürük ve
bronş salgılarını artırabilir; bu hastalar yakından takip edilmeli ve solunum yollarının açık
olduğundan emin olunmalıdır. Benzodiazepin kullanımı bu ürünlere fiziksel ve psikolojik bağımlılık
gelişmesine sebep olabilir. Bağımlılık riski tedavi doz ve süresi ile artar ve alkolizm ve uyuşturucu
bağımlılığı öyküsü olan predispozan hastalarda özellikle belirgindir. Fiziksel bağımlılık geliştikten
sonra tedavinin ani kesilmesine yoksunluk semptomları eşlik edecektir. Uzun süreli tedavide
yoksunluk semptomları özellikle yüksek dozda uzun dönem kullanım sonrasında ya da günlük
dozun hızla azaltılması veya ilacın ani kesilmesi durumlarında ortaya çıkabilir. Bu semptomlar,
tremor, terleme, ajitasyon, uyku düzensizlikleri ve anksiyete, baş ağrıları, kas ağrısı, ekstrem
anksiyete, gerginlik, huzursuzluk, konfüzyon, iritabilite ve epileptik nöbetleri içerir ve altta yatan
hastalıkla ilişkili olabilir. Ağır vakalarda rastlanabilen semptomlar: derealizasyon,
depersonalizasyon, hiperakuzi, ekstremitelerde uyuşma ve karıncalanma; ışık, ses ve fiziksel
temasa aşırı duyarlılık veya halüsinasyonlardır. Yoksunluk semptomlarının görülme riski ilacın ani
kesilmesinden sonra daha yüksek olduğundan ilacın birden kesilmesinden kaçınılmalı ve tedavi çok kısa süre uygulanmış olsa dahi - günlük dozun kademeli olarak azaltılması ile
sonlandırılmalıdır. Yaşlı benzodiazepin kullanıcılarında daha yüksek düşme ve kırık riski
kaydedilmiştir.
BEKLENMEYEN BİR ETKİ GÖRÜLDÜĞÜNDE DOKTORUNUZA BAŞVURUNUZ.
İlaç Etkileşmeleri
Klonazepam, antiepileptik ilaçların biri veya birkaçı ile birlikte verilebilir. Ancak hastanın tedavi
rejimine bir ilacın eklenmesine tedaviye yanıtın dikkatle değerlendirilmesi eşlik etmelidir, çünkü
sedasyon ve apati gibi istenmeyen etkilerin görülme olasılığı artar. Bu durumda her ilacın dozu
optimal etkiyi elde edecek şekilde ayarlanmalıdır. Farmakokinetik Etkileşimleri: Fenitoin,
fenobarbital, karbamazepin ve valproat gibi antiepileptik ilaçlar, kombine tedavi sırasında
klonazepam metabolizmasını baskılayarak daha yüksek klerens ve daha düşük plazma
konsantrasyonlarına sebep olabilirler. Seçici serotonin geri emilim inhibitörleri sertralin ve
fluoksetin bir arada uygulandıklarında klonazepamın farmakokinetiğini etkilemez.
Farmakodinamik Etkileşimleri: Klonazepamın valproik asitle kombinasyonu petit mal status
epileptikusa neden olabilmektedir. Klonazepam ve diğer santral etkili ilaçlar - örneğin,
antikonvülsan (antiepileptik) ilaçlar, anestezikler, hipnotikler, psikoaktif ilaçlar ve kas gevşeticiler
yanında bazı analjezikler - ilaç etkilerinin karşılıklı olarak artmasına neden olabilir. Bu, özellikle
alkol varlığında geçerlidir. Santral etkili tedavilerle birlikte uygulandığında her ilacın dozu optimum
etkiyi sağlamak için ayarlanmalıdır. Klonazepam ile tedavi edilen epileptik hastaların kesinlikle
alkol almamaları gereklidir; alkol ilacın etkisini değiştirebilir, tedavinin etkinliğini azaltabilir ve
beklenmeyen yan etkilere yol açabilir.
Kullanım Şekli ve Dozu
Doktor tarafından başka şekilde tavsiye edilmediği takdirde;
Klonazepam dozu her hastada klinik yanıt, yaş ve hastanın ilaca toleransı değerlendirilerek
bireysel olarak ayarlanmalıdır. En uygun doz ayarlaması için bebeklerde damla formu
3
önerilmektedir. Genel kural olarak, yeni ve tedaviye dirençli olmayan vakalarda Klonazepam tek
ilaç olarak ve düşük dozda kullanılmalıdır. Klonazepam tek oral dozunun etkisi 30-60 dakikada
başlar ve çocuklarda 6-8 saat, erişkinlerde 8-12 saat sürer.
1 ml = 25 damla; 1 damla = 0.1 mg klonazepam
Oral tedavi: Tedavinin başlangıcında yan etkilerle karşılaşmamak için, hasta için uygun olan doza
ulaşana kadar ilacın dozu yavaş yavaş artırılmalıdır.
Başlangıç dozu, bebekler ve 10 yaşına kadar (ya da 30 kg'a kadar) çocuklarda 2-3 doza
bölünmüş olarak günde 0.01-0.03 mg/kg'dır. Doz, yaklaşık 0.1 mg/kg vücut ağırlığı olan bir günlük
idame dozuna erişilene ya da nöbetler kontrol altına alınana veya yan etkiler daha fazla artırmayı
engelleyene kadar her üç günde bir 0.25-0.5 mg’dan (2-5 damla) fazla artırılmamalıdır.
Çocuklarda günlük maksimum doz 0.2 mg/kg vücut ağırlığıdır ve aşılmamalıdır.
10 yaşına kadar çocuklar ve erişkinler için yerleşmiş dozlara dayanılarak 10-16 yaş arasındaki
çocuklar için öneriler: Başlangıç dozu 2-3 doza bölünmüş olarak günde toplam 1-1.5 mg’dır (10-15
damla). Bireysel idame dozuna (genellikle günde 3-6 mg; 30-60 damla) erişilene dek doz her üç
günde bir 0.25-0.5 mg (2-5 damla) artırılabilir.
Erişkinler için başlangıç dozu 3 doza bölünmüş olarak günde 1.5 mg’ı aşmamalıdır. Nöbetlerin
yeterli kontrolünün sağlanması ya da yan etkilerin daha fazla artışına müsaade edilmeyecek
şekilde doz her üç günde bir 0.5 mg’lık kademelerle artırılabilir. İdame dozu her hasta için yanıta
göre bireysel olarak ayarlanır. Genellikle 3-6 mg’lık günlük idame dozu yeterli olur. Erişkinlerde
günlük maksimum terapötik doz 20 mg’dır ve aşılmamalıdır. Günlük toplam doz 3 eşit doza
bölünerek uygulanmalıdır. Eğer dozlar eşit olarak bölünemiyorsa en yüksek doz yatmadan önce
alınmalıdır. İdame dozu düzeyi 1-3 haftalık tedaviden sonra yerleşir. İdame doz düzeyine
erişildikten sonra günlük doz akşam tek doz olarak uygulanabilir. Bir antikonvülsan rejimine
klonazepam eklenmeden önce çoklu antikonvülsan kullanımının istenmeyen etkilerin artması ile
sonuçlanabileceği değerlendirilmelidir.
Dikkat: Rivotril damla, kesinlikle damlalıktan direkt ağız içine damlatılmamalıdır. Damlalıktan bir
kaşığa akıtılan ilaç su, çay veya meyve suyu ile birlikte verilebilir.
Özel Doz Talimatları
Yaşlı Hastalar: Yaşlı hastalarda doz arttırılırken özel dikkat gösterilmelidir.
Pediatride Kullanım: Bebeklerde ve küçük çocuklarda klonazepam tükürük ve bronş salgılarının
artmasına sebep olabilir. Bu nedenle solunum yolunun açık tutulmasına özel dikkat gösterilmelidir.
Klonazepam bir ya da daha fazla antiepileptik ilaçla birlikte kullanılabilir. Bu durumda her ilacın
dozu optimal etkiyi sağlayacak şekilde ayarlanmalıdır. Tüm antiepileptik ilaçlarda olduğu gibi
klonazepam tedavisi birden kesilmemeli ve doz tedricen azaltılmalıdır (Bkz. Yan Etkiler/Advers
Etkiler ).
Doz Aşımı
Semptomlar: Benzodiazepinler yaygın olarak sersemleme, ataksi, disartri ve nistagmusa neden
olur. Koma, hipotansiyon ve solunum depresyonu bazen görülebilir, ancak bu etkiler ilaç tek
başına alındığında nadiren ciddidir. Koma hali ortaya çıktığında genellikle birkaç saat sürer, ancak
özellikle yaşlı hastalarda daha uzun süreli ve döngüsel olarak görülebilir. Benzodiazepinlerin
solunum depresyonu etkisi, solunum yolu hastalıklarına sahip kişilerde daha ciddidir.
Benzodiazepinler, alkol de dahil olmak üzere diğer merkezi sinir sistemi depresanlarının etkisini
arttırırlar.
Tedavi:
Hastanın hayati fonksiyonları izlenmeli ve hastanın klinik durumunun gerektirdiği destek tedavi
başlatılmalıdır. Özellikle, kardiyorespiratuar etkiler veya santral sinir sistemi etkileri için hastalar
semptomatik tedaviye gerek duyabilirler.
1-2 saat içinde aktif kömür ile tedavi gibi uygun bir metod kullanılarak, ilacın daha fazla emilmesi
önlenmelidir. Aktif kömür kullanılmışsa sersemlemiş hastalarda solunum yolunun korunması
şarttır. Birden fazla ilaçla oluşan doz aşımı durumlarında gastrik lavaj düşünülebilir, ancak rutin
önlem olarak uygulanmaz.
4
Merkezi sinir sistemi depresyonu şiddetliyse, bir benzodiazepin antagonisti olan flumazenil
kullanımı değerlendirilebilir. Bu ilaç yalnızca yakından takip edilen durumlarda kullanılmalıdır.
İlacın yarılanma süresi kısadır (yaklaşık bir saat), bu nedenle flumazenil verilen hastalar ilacın
etkisi geçtikten sonra izlenmelidir. Flumazenil, epilepsi nöbeti eşiğini düşüren ilaçların kullanılmış
olduğu durumlarda kontrendikedir (örn. trisiklik antidepresanlar). Kullanımıyla ilgili ayrıntılı bilgi
almak için flumazenil prospektüs bilgilerine bakınız. Uyarı: Benzodiazepin antagonisti olan
flumazenil, benzodiazepin verilmiş epileptik hastalarda endike değildir. Bu hastalarda
benzodiazepin etkisinin antagonize edilmesi nöbetlere neden olabilir.
Saklama Koşulu
o
25 C'nin altındaki oda sıcaklığında saklayınız.
Ticari Şekli
Rivotril damla, 10 ml, şişede
Diğer Farmasötik Dozaj Şekilleri
Rivotril tablet, 30 adet, şişede
Ruhsat Sahibinin İsim ve Adresi
DEVA HOLDİNG A.Ş
Halkalı Merkez Mah. Basın Ekspres Cad. No: 1 34303 Küçükçekmece-İSTANBUL
İmalatçı
PharmaVision San. ve Tic. A.Ş., Topkapı, İstanbul
Ruhsat Numarası:
30.06.2009 – 219/75
Reçete ile satılır.
Onay Tarihi:
01.07.2009
5