® Rivotril Klonazepam Tablet Formülü Bir tablet 2 mg klonazepam içerir. Yardımcı maddeler: Laktoz Farmakolojik Özellikleri Farmakodinamik özellikler Klonazepam, benzodiazepinlerin antikonvülsif, sedatif, kas gevşetici ve anksiyolitik etkileri kapsayan ortak farmakolojik etkilerini gösterir. İnsandaki elektroensefalografi çalışmalarında, klonazepamın absans nöbetlerindeki (petit mal) dalga diken, yavaş dalga diken, jeneralize dalga diken, temporal ve diğer lokasyonlardan dikenler ve düzensiz dalga dikenler dahil paroksismal aktivitenin çeşitli tiplerini hızla suprese ettiği gösterilmiştir. Jeneralize EEG anormallikleri fokal olanlardan daha çabuk suprese olmaktadır. Bu bulgulara göre klonazepamın jeneralize ve fokal epilepsilerde yararlı etkileri vardır. Farmakokinetik özellikler Emilim: Klonazepam Rivotril’in oral uygulanmasından sonra hızla ve tam olarak emilir. Bir oral dozdan 1-4 saat sonra zirve plazma konsantrasyonlarına erişilir. Oral uygulamadan sonra biyoyararlanım %90’dır. Üç doza bölünmüş toplam 6 mg günlük doz ile elde edilen kararlı durum plazma konsantrasyonları 25-75 ng/ml'dir. Tekrarlanan dozlar sonrasında elde edilen kararlı durum plazma konsantrasyonları, tek doz sonrasındakinden, günde bir kez uygulamada dört kat, günde 3 doz uygulamada sekiz kat daha yüksek olabilir. İ.m uygulamadan sonra Tmax yaklaşık 3 saattir ve biyoyararlanım %93’tür. Etken maddenin optimum etki sağlayan plazma konsantrasyonları 20-70 ng/ml arasındadır (ortalama olarak yaklaşık 55 ng/ml). Dağılım: Klonazepamın ortalama dağılım hacminin 3 l/kg olduğu düşünülmektedir. Klonazepamın proteinlere bağlanma oranı %85'tir. Klonazepamın plasentadan geçtiği varsayılmalıdır ve anne sütünde saptanmıştır. Metabolizma: Klonazepamın biyotransformasyonu, 7-nitro grubunun oksidatif hidroksilasyon ve redüksiyon ile daha sonra konjuge olabilen 7-amino ya da 7-asetilamino bileşiklerini oluşturması şeklinde gerçekleşir. Ana metabolit 7-amino-klonazepamdır ve hafif bir antikonvülsan etkiye sahip olduğu gösterilmiştir. Bundan başka, dört minör metabolit saptanmıştır. Atılım: Rivotril'in atılım yarı-ömrü 20-60 saat arasındadır (ortalama 30 saat). Radyoaktif madde işaretli oral klonazepam dozunun uygulanmasından sonraki 4-10 gün içinde toplam radyoaktivitenin %50-70'i idrarla, %10-30'u ise dışkıyla, hemen hemen tamamen serbest ya da konjuge metabolitler halinde atılır. İlacın %0.5'ten daha az bölümü değişmemiş klonazepam olarak idrarda görünür. Özel durumlarda farmakokinetik: Kinetik kriterlere dayanılarak böbrek yetmezliği olan hastalarda dozun uyarlanması gerekmez. Yenidoğanlardaki eliminasyon yarı-ömrü erişkinlerde bildirilen sınırlardadır. Endikasyonları Rivotril tipik absanslar (petit mal), atipik absanslar (Lennox-Gastaut sendromu), miyoklonik nöbetler ve atonik nöbetlerde (düşme sendromu) ilk basamak tedavide endikedir. Rivotril infantil spazmların (West Sendromu) ikinci basamak tedavisinde endikedir. Rivotril, tonik-klonik nöbetler (grand mal), basit ve kompleks parsiyel nöbetler ve sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetlerde üçüncü basamak tedavide endikedir. Rivotril tablet 1 Kontrendikasyonları Klonazepam veya ilacın içerdiği diğer yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda ya da ağır solunum yetmezliği olanlarda Rivotril kullanımı kontrendikedir. Uyarılar/Önlemler Rivotril spinal ya da serebellar ataksisi olan hastalarda, alkol veya ilaçla akut entoksikasyon durumunda ve ağır karaciğer hasarı (örn. karaciğer sirozu) olan hastalarda özellikle dikkatli olmak şartıyla uygulanabilir. Alkol ya da ilaç alışkanlığı öyküsü olan hastalarda benzodiazepinler çok dikkatli uygulanmalıdır. Bebekler ve küçük çocuklarda Rivotril tükürük ve bronş salgılarının artmasına sebep olabilir. Bu nedenle solunum yolunun açık tutulmasına özel dikkat gösterilmelidir. Solunum sistemi (örn.kronik obstrüktif akciğer hastalığı) ya da karaciğer hastalığı olanlarda ve santral etkili diğer ilaçlarla ya da antikonvülsan (antiepileptik) ilaçlarla tedavide olan hastalarda Rivotril dozu kişisel gereksinimlere göre dikkatlice uyarlanmalıdır (Bkz. İlaç Etkileşmeleri). Bu tip tüm ilaçlar gibi Rivotril de dozaj, uygulama ve kişisel duyarlılığa bağlı olarak kişinin reaksiyonlarını (örn.sürücülük becerileri, trafikteki davranışlar) değiştirebilir. Rivotril dahil antikonvülsan ilaçlar epileptik hastalarda birden kesilmemelidir zira bu status epileptikusu uyarabilir. Klinisyenin kararına göre dozun azaltılması ya da ilacın kesilmesi gerektiğinde bu kademe kademe yapılmalıdır. Depresyon ve intihar girişimi öyküsü olan hastalar yakın gözetim altında tutulmalıdır. Araç ve Makine Kullanımı Üzerine Etkisi Klonazepam, talimatlara uygun olarak alınsa bile, araç veya makineyi kullanma kapasitesini ciddi olarak bozabilecek kadar reaksiyonları yavaşlatabilir. Bu etki, alkol alındığı takdirde artmaktadır. Bu nedenle, tercihen tedavi boyunca veya ilk birkaç gün içinde araç, makine kullanma veya diğer tehlikeli aktivitelerden kaçınılmalıdır. Bu konudaki karar, hastanın doktoru tarafından ve her vakada hastanın tedaviye yanıtı ve gereken doz göz önüne alınarak verilmelidir. Gebelik ve Emzirme Döneminde Kullanımı Gebelik kategorisi: D Preklinik çalışmalara bakıldığında klonazepamın konjenital malformasyon oluşturma ihtimalinin olabileceği gözardı edilemez. Epidemiyolojik değerlendirmelerde antikonvülsanların teratojen olabildiğine dair veriler vardır. Ancak yayımlanmış epidemiyolojik raporlara bakılarak yenidoğandaki defektlerden hangi ilaç ya da ilaç kombinasyonlarının sorumlu olduğunu saptamak zordur. Ayrıca, ilaç tedavisinden ziyade genetik faktörler ya da epileptik durumun kendisi gibi diğer etmenlerin doğum defektlerinde daha önemli rol oynama olasılığı da vardır. Bu durumda ilaç gebelikte ancak beklenen yararın fetusa risk ihtimalinden daha ağır bastığı durumda uygulanmalıdır. Gebelik sırasında, Rivotril yalnızca zorlayıcı bir endikasyonu varsa kullanılmalıdır. Gebeliğin üçüncü trimestrinde veya doğum sırasında yüksek dozların verilmesi, doğmamış bebekte kalp atım düzensizliklerine, yenidoğanda ise hipotermi, hipotoni, hafif solunum depresyonu ve beslenme bozukluğuna neden olabilir. Gerek hamilelik durumunun gerekse ilacın aniden kesilmesinin, epilepsinin şiddetlenmesine neden olabileceği unutulmamalıdır. Rivotril etken maddesinin sadece küçük miktarlarda anne sütüne geçmesine rağmen ilacı alan anneler emzirmemelidir. Eğer ilaç mutlaka kullanılacaksa emzirme durdurulmalıdır. Yan Etkiler/Advers Etkiler Belirtilen yan etkiler oldukça sık görülür: yorgunluk, uykuya eğilim, bitkinlik, müsküler hipotoni, kas zaafiyeti, baş dönmesi, sersemlik, ataksi, reaksiyonlarda yavaşlama. Bu yan etkiler sıklıkla geçicidir ve genellikle tedavi sırasında kendiliğinden veya dozun azaltılmasıyla kaybolur. Tedaviye düşük dozda başlayıp yavaşça yükselterek yan etkilerin kısmen önlenmesi mümkündür. Konsantrasyon bozukluğu, huzursuzluk, konfüzyon ve oryantasyon bozukluğu gözlemlenmiştir. Benzodiazepinlerle terapötik dozlarda anterograd amnezi görülebilir, doz yükseldikçe risk artar. Amnestik etkiler uygun olmayan davranışlarla bağlantılı olabilir. Epilepsinin bazı tiplerinde, uzun süreli tedavi sırasında, nöbetlerin sıklığında bir artış olabilir.Rivotril ile tedavi edilen hastalarda depresyon görülebilir ancak bu altta yatan hastalığa bağlı da olabilir. Eksitabilite, iritabilite, saldırgan davranışlar, ajitasyon, sinirlilik, husumet davranışları ve anksiyete, uyku bozuklukları, kabuslar ve yaşanırcasına rüyalar gibi paradoks reaksiyonlar gözlenmiştir. Nadir vakalarda ürtiker, kaşıntı, deri döküntüsü, geçici saç dökülmesi, pigmentasyon değişiklikleri, bulantı, epigastrik semptomlar, baş ağrısı, trombositlerde Rivotril tablet 2 azalma (trombositopeni), cinsel istekte azalma (libido kaybı), empotans ve üriner enkontinans gibi yan etkiler görülebilir. Çocuklarda, reversibl, sekonder seks özelliklerinin erken ortaya çıkması (inkomplet puberte prekoks) izole vakalarda bildirilmiştir. Benzodiazepinlerle alerjik reaksiyonlar ve çok az sayıda anaflaksi bildirilmiştir. Özellikle tedavinin uzun süre veya yüksek dozlarda verildiği durumlarda, konuşmanın yavaşlaması veya bozulması (dizartri), yürüme ve hareketlerde koordinasyon bozukluğu (ataksi) veya görme bozuklukları (çift görme, nistagmus) gibi reversibl bozukluklar görülebilir. Solunum depresyonu, özellikle klonazepamın intravenöz olarak uygulandığı durumlarda görülebilir. Önceden solunum yolu obstrüksiyonu olan veya beyin hasarı geçirmiş hastalarda ya da solunum faaliyetini azaltan başka ilaçlar verilmiş ise, bu etki artabilir. Kural olarak bu etki, dozun hastaya göre dikkatle uyarlanmasıyla önlenebilir. Rivotril, bebek ve küçük çocuklarda, tükürük ve bronş salgılarını artırabilir; bu hastalar yakından takip edilmeli ve solunum yollarının açık olduğundan emin olunmalıdır. Benzodiazepin kullanımı bu ürünlere fiziksel ve psikolojik bağımlılık gelişmesine sebep olabilir. Bağımlılık riski tedavi doz ve süresi ile artar ve alkolizm ve uyuşturucu bağımlılığı öyküsü olan predispozan hastalarda özellikle belirgindir. Fiziksel bağımlılık geliştikten sonra tedavinin ani kesilmesine yoksunluk semptomları eşlik edecektir. Uzun süreli tedavide yoksunluk semptomları özellikle yüksek dozda uzun dönem kullanım sonrasında ya da günlük dozun hızla azaltılması veya ilacın ani kesilmesi durumlarında ortaya çıkabilir. Bu semptomlar, tremor, terleme, ajitasyon, uyku düzensizlikleri ve anksiyete, baş ağrıları, kas ağrısı, ekstrem anksiyete, gerginlik, huzursuzluk, konfüzyon, iritabilite ve epileptik nöbetleri içerir ve altta yatan hastalıkla ilişkili olabilir. Ağır vakalarda rastlanabilen semptomlar: derealizasyon, depersonalizasyon, hiperakuzi, ekstremitelerde uyuşma ve karıncalanma; ışık, ses ve fiziksel temasa aşırı duyarlılık veya halüsinasyonlardır. Yoksunluk semptomlarının görülme riski ilacın ani kesilmesinden sonra daha yüksek olduğundan ilacın birden kesilmesinden kaçınılmalı ve tedavi çok kısa süre uygulanmış olsa dahi - günlük dozun kademeli olarak azaltılması ile sonlandırılmalıdır. BEKLENMEYEN BİR ETKİ GÖRÜLDÜĞÜNDE DOKTORUNUZA BAŞVURUNUZ. İlaç Etkileşmeleri Rivotril, antiepileptik ilaçların biri veya birkaçı ile birlikte verilebilir. Ancak hastanın tedavi rejimine bir ilacın eklenmesine tedaviye yanıtın dikkatle değerlendirilmesi eşlik etmelidir çünkü sedasyon ve apati gibi istenmeyen etkilerin görülme olasılığı artar. Bu durumda her ilacın dozu optimal etkiyi elde edecek şekilde ayarlanmalıdır. Barbitüratlar, hidantoinler veya karbamazepin gibi karaciğer enzimlerini endükleyen ilaçların birlikte verilmesi, klonazepamın proteinlere bağlanmasını etkilemeden, biyotransformasyonunu hızlandırabilir. Buna karşın, klonazepam kendi metabolizmasından sorumlu olan enzimleri endüklemez. Fenitoin veya primidon ile birlikte yapılan tedavide, zaman zaman bu iki maddenin serum konsantrasyonlarında bir artış gözlenmiştir. Klonazepamın valproik asitle kombinasyonu petit mal status epileptikusa neden olabilmektedir. Rivotril ve diğer santral etkili ilaçlar - örneğin, antikonvülsan (antiepileptik) ilaçlar, anestezikler, hipnotikler, psikoaktif ilaçlar ve kas gevşeticiler yanında bazı analjezikler - ilaç etkilerinin karşılıklı olarak artmasına neden olabilir. Bu, özellikle alkol varlığında geçerlidir. Santral etkili tedavilerle birlikte uygulandığında her ilacı dozu optimum etkiyi sağlamak için ayarlanmalıdır. Rivotril ile tedavi edilen epileptik hastaların kesinlikle alkol almamaları gereklidir; alkol ilacın etkisini değiştirebilir, tedavinin etkinliğini azaltabilir ve beklenmeyen yan etkilere yol açabilir. Kullanım Şekli ve Dozu Doktor tarafından başka şekilde tavsiye edilmediği takdirde; Rivotril dozu her hastada klinik yanıt, yaş ve hastanın ilaca toleransı değerlendirilerek bireysel olarak ayarlanmalıdır. Çocuklarda 0.5 mg tablet formunun kullanılması önerilmektedir. 0.5 mg tabletlerin çentikli olması erişkinlerde daha düşük dozların uygulanabilmesini kolaylaştırır. Genel kural olarak, yeni ve tedaviye dirençli olmayan vakalarda Rivotril tek ilaç olarak ve düşük dozda kullanılmalıdır. Rivotril tek oral dozunun etkisi 30-60 dakikada başlar ve çocuklarda 6-8 saat, erişkinlerde 8-12 saat sürer. Oral tedavi: Tedavinin başlangıcında yan etkilerle karşılaşmamak için, hasta için uygun olan doza ulaşana kadar ilacın dozu yavaş yavaş artırılmalıdır. Başlangıç dozu, bebekler ve 10 yaşına kadar (ya da 30 kg'a kadar) çocuklarda 2-3 doza bölünmüş olarak günde 0.01-0.03 mg/kg'dır. Doz, yaklaşık 0.1 mg/kg vücut ağırlığı olan bir günlük idame Rivotril tablet 3 dozuna erişilene ya da nöbetler kontrol altına alınana veya yan etkiler daha fazla artırmayı engelleyene kadar her üç günde bir 0.25-0.5 mg’dan fazla artırılmamalıdır. Çocuklarda günlük maksimum doz 0.2 mg/kg vücut ağırlığıdır ve aşılmamalıdır. 10 yaşına kadar çocuklar ve erişkinler için yerleşmiş dozlara dayanılarak 10-16 yaş arasındaki çocuklar için öneriler: Başlangıç dozu 2-3 doza bölünmüş olarak günde 1-1.5 mg’dır. Bireysel idame dozuna (genellikle günde 3-6 mg) erişilene dek doz her üç günde bir 0.25-0.5 mg artırılabilir. Erişkinler için başlangıç dozu 3 doza bölünmüş olarak günde 1.5 mg’ı aşmamalıdır. Nöbetlerin yeterli kontrolünün sağlanması ya da yan etkilerin daha fazla artışına müsaade edilmeyecek şekilde doz her üç günde bir 0.5 mg’lık kademelerle artırılabilir. İdame dozu her hasta için yanıta göre bireysel olarak ayarlanır. Genellikle 3-6 mg’lık günlük idame dozu yeterli olur. Erişkinlerde günlük maksimum terapötik doz 20 mg’dır ve aşılmamalıdır. Günlük toplam doz 3 eşit doza bölünerek uygulanmalıdır. Eğer dozlar eşit olarak bölünemiyorsa en yüksek doz yatmadan önce alınmalıdır. İdame dozu düzeyi 1-3 haftalık tedaviden sonra yerleşir. İdame doz düzeyine erişildikten sonra günlük doz akşam tek doz olarak uygulanabilir. Bir antikonvülsan rejimine Rivotril eklenmeden önce çoklu antikonvülsan kullanımının istenmeyen etkilerin artması ile sonuçlanabileceği değerlendirilmelidir. Özel Doz Talimatları Rivotril bir ya da daha fazla antiepileptik ilaçla birlikte kullanılabilir. Bu durumda her ilacın dozu optimal etkiyi sağlayacak şekilde ayarlanmalıdır. Tüm antiepileptik ilaçlarda olduğu gibi Rivotril tedavisi birden kesilmemeli ve doz tedricen azaltılmalıdır (Yan Etkiler/Advers Etkiler bölümüne bakınız). Doz Aşımı Semptomlar: Aşırı doz veya entoksikasyon semptomları hastadan hastaya, yaş, vücut ağırlığı ve kişisel yanıta bağlı olarak değişir. Semptomlar, baş dönmesi ve sersemlik hissinden ataksiye, somnolans ve stupora ve son olarak solunum depresyonu ve dolaşım kollapsı ile birlikte komaya kadar değişebilir. Diğer ilaçlar veya alkolün birlikte alınmadığı durumlarda ciddi sekel nadirdir. Tedavi: Aşırı doza yaklaşımda çoklu ilaç kullanılmış olabileceği göz önünde tutulmalıdır. Solunum, nabız ve kan basıncının izlenmesine ek olarak, gastrik lavaj, i.v. sıvı replasmanı ile birlikte genel destekleyici önlemler ve olası solunum yolu obstrüksiyonuna karşı acil önlemlerin sağlanması gereklidir. Hipotansiyon sempatomimetik ilaçlarla tedavi edilebilir. Uyarı: Benzodiazepin antagonisti olan flumazenil, benzodiazepin verilmiş epileptik hastalarda endike değildir. Bu hastalarda benzodiazepin etkisinin antagonize edilmesi nöbetlere neden olabilir. Saklama Koşulu o 30 C'nin altındaki oda sıcaklığında saklayınız. Ticari Şekli Rivotril tablet, 30 adet, şişede Diğer Farmasötik Dozaj Şekilleri Rivotril damla, 10 ml, şişede Rivotril ampul, 1 ml, 5 adet + 1 ml çözücü içeren ampul, 5 adet Çocukların göremeyeceği, erişemeyeceği yerlerde ve ambalajında saklayınız. Ruhsat Sahibinin İsim ve Adresi DEVA HOLDİNG A.Ş. Halkalı Merkez Mah. Basın Ekspres Cad. No:1 34303 Küçükçekmece-İSTANBUL Üretim Yeri Sandoz Grup Sağlık Ürünleri İlaçları San. ve Tic. A.Ş., Gebze, Kocaeli Ruhsat Tarihi ve Numarası: 23.03.2009 – 218/35 Reçete ile satılır. Onay Tarihi: 25.03.2009 Rivotril tablet 4