23 Dalak

23
Dalak
R.C.N. Williamson, A.K. Kakkar
Çeviri: Cem Kaan Parsak, Atılgan Tolga Akçam
İÇİNDEKİLER
Planlı splenektomi
Acil splenektomi
Koruyucu dalak cerrahisi
2 Splenektomi sonrası sepsis riski nedeni ile olguların
360
362
363
PLANLI SPLENEKTOMİ
Genel
Dalak önemli bir organdır. Çok gerekli olmadığı sürece
çıkartılmamalıdır. Dalağın, kırmızı kan hücrelerinin olgunlaşması
ve verimsiz olanların yıkımında hematolojik işlevleri vardır.
Cerrahideki büyük önemi ise bazı bağışıklık sistemi işlevleri
olmasındandır. Bunların en önemlisi ise kapsüllü bakterilerin
fagositozisi için opsoninlerin (tuftsin, properdin) üretimidir.
Mümkün olan durumlarda total splenektomi yapmanın aksine en az
bir parçası korunmalıdır. Bu, splenektomi sonrası sepsise karşı
koruyucu olabilir. Splenektomi sonrası en sık rastlanan enfeksiyon
nedeni Streptokokus pnömonia olup daha nadir olarak N.
Menenjitis ve H.influenza da görülebilmektedir.
Planlı splenektominin, bazı lenfoma ve lösemilerde, kazanılmış,
otoimmün ve herediter sferositoz gibi hematolojik anemilerde,
idiopatik trombositopenik purpurada, diğer splenomegaliye neden
olan hipersplenizm ve nadiren de olsa kist, apse, hemanjiyom ve
splenik atardamar anevrizmasında, endikasyonu olabilir.
Splenektomi bazen, total gastrektomi, proksimal gastrektomi,
distal pankreatektomi ve splenorenal yangeçit (shunt) gibi
ameliyatların bir parçası olabilir.
Tomografinin gelişiminden önce Hodgkin hastalarında karın içi
yayılımın belirlenmesi için evreleme laparotomisi önemli rol
oynamakta idi. Bileşik kemoterapinin artan kullanımı kesin evre
belirleme ihtiyacını azaltmış olup, nadiren sadece radyoterapinin
uygulandığı olgularda gereksinim duyulabilmektedir. Evreleme
laparotomisi splenektomi, çoklu karaciğer biyopsisi ve ele gelen
lenf bezlerinin örneklemesini içermektedir.
Planlı açık splenektomiye bir seçenek de laparoskopik
splenektomidir. Her iki girişim için gerekçeler aynı olup ameliyat
yöntemi bölüm 24'te açıklanmıştır.
Hazırlık
1 Hipersplenizm, anemi, trombositopeni ve koagülopatili hastalarda
ameliyat öncesi düzeltme gerekmektedir. Bağışıklık sistemi
yetmezliği olan hastalar koruyucu antibiyotik tedavisi için
belirlenmelidir.
360
S.pnömonia, H. İnfluenza tip b ve meningokokal A ve C
suşlarına karşı aşılanması gerekmektedir. Aşı ameliyattan 3-4
hafta önce yapılmalıdır. Ancak 2 yaşın altındaki çocuklar ve ağır
kemoterapi tedavisi alan Hodgkin hastaları gibi bağışıklık
sistemi yetmezliği olan hastalarda aşılama yapılmamalıdır.
3 Hasta bilgilendirme formlarının splenektomi sonrası sepsis riski
hakkında bilgiler içerdiğinden emin olunmalıdır.
Erişim
1 Kural olarak üst orta hat, sol paramediyan veya sol subkostal
kesi yapılır.
2 Çok büyük dalakların çıkartılmasında sol torakoabdominal
girişim, ameliyatı hızlandırmaktadır.
3 Evreleme laparotomisi yapılırken uzun bir orta hat kesisi
kullanılmalıdır.
Değerlendirme
1 Tüm karın araştırılmalı ve özellikle karaciğerin durumu ve
büyümüş lenf bezlerinin varlığı not edilmelidir. Uygun örnekler
alınmalıdır.
2 Aksesuar dalakların (splenunculi) araştırılmasında dikkatli
olunmalıdır. Bunlar genellikle dalak hilusu yanında,
gastrosplenik bağ içinde veya büyük omentumda bulunur. Eğer
splenektomi kanama bozuklukları için yapılıyorsa tüm aksesuar
dalaklar çıkartılmalıdır.
Uygulama
1 Eğer dalak çok büyükse öncelikle splenik atardamar
bağlanmalıdır (Şekil 23.1). Yaklaşık 10 cm'lik büyük omentum,
gastroepiploik damarların kolik tarafına yakın kalınarak,
bağlanarak ayrılır ve küçük keseye (sac) girilir. Mide arkası ve
pankreas önündeki yapışıklıkları serbestleyip pankreasın üst
sınırındaki atardamar atımını hissedin. Bu noktadan peritonu
açıp, klemp ile damarı serbestleyerek 0 veya 1 numara ipek ile
bağlayın.
ANAHTAR NOKTA Çok büyük bir dalağın
boyutlarını küçültme
Splenik atardamar bağlanmadan hemen önce
1:10.000'lik adrenalin damara verilirse bu aşırı büyük
dalağın küçülmesini ve sonraki diseksiyonun
kolaylaşmasını sağlayabilir.