1 ST YÜKSELMELİ MİYOKART ENFARKTÜSÜ (STYME)
advertisement
AMAÇ ST YÜKSELMELİ MİYOKART ENFARKTÜSÜ (STYME) • ST Yükselmeli Miyokart Enfarktüsünü – Tanıma – Yönetebilme 22-12-2009 ALİ ERHAN NOKAY • ABD’de yılda 4-5 milyon kişi akut göğüs ağrısı yakınmasıyla acile başvurmaktadır • Göğüs ağrılarının %15’i AMI, %25-30’u unstabil angina • Miyokardın oksijen gereksinimi ile gereksinimin karşılanışı arasında dengesizlik vardır 1 Koroner ateroskleroz olmaksızın miyokart enfarktüsü sebepleri • LAD oklüzyonu: V1-V6 • Cx oklüzyonu: I, AVL belki V5,V6 • RCA oklüzyonu: II,III,AVF EKG değişikliği olan derivasyon Yaralanmayla ilişkili arter Yaralanma alanı İlişkili komplikasyon V1-V2 LCA, LAD septal dalı Septum, His demeti İnfranodal blok, dal blokları V3-V4 LCA, LAD diagonal dalı Sol ventrikülün ön duvarı Sol ventrikül disfonksiyonu, KKY, dal blokları, komplet dal bloğu, prematür ventriküler kompleks V5-V6 + I ve aVL LCA, circumflex dalı Sol ventrikül yüksek lateral duvarı Sol ventrikül disfonksiyonu, bazen AV nodal blok II, III, aVF RCA posterior inen dalı Sol ventrikül inferior duvarı, sol ventrikül posterior duvarı Hipotansiyon, nitrogliserin ve morfin sülfata duyarlılık V4R (II, III, aVF) RCA proksimal dalı Sağ ventrikül, sol ventrikül inferior ve posterior duvarı Hipotasiyon, supranodal ve AV nodal blok, atrial fibrilasyon/flutter, prematür atrial kompleks, V1 den V4 e belirgin depresyon LCA circumflex veya RCA posterior inen dalı Sol ventrikül posterior duvarı Sol ventrikül disfonksiyonu Anterolateral MI 2 Posterior MI İnferior MI Tedavi • Fibrinolitik tedavi – Streptokinaz – APSAC – TPA - Tissue Plasminogen Aktivatörleri – Reteplaz – Tenekteplaz • Mekanik reperfüzyon Aspirin • Oksijen 4 l/dk O2 sat>%90 • Aspirin 160-325 mg • Nitrogliserin SL,Sprey veya IV – (sl) – 0,04 mg 5 dk ara ile 3 kez – (iv) - 10 mikrogr/dak – Sprey 0,04 mg • Morfin IV(ağrı nitrogliserin ile geçmezse) • • • • • • • • Mümkün olduğunca erken çiğnetilerek verilmelidir Aspirin tek başına mortaliteyi %17, Streptokinaz ile birlikte mortaliteyi %42 azaltır Aspirin+Fibrinolitik, iskemik olayları ve koroner arter reoklüzyonlarını daha fazla azaltır İlk olarak 160-325 mg (enterik olmayan) çiğneme tableti (Sınıf I) Ömür boyu kullanmalı – 2-4 mg 5-15 dakikada bir 3 Oksijen • Pulmoner konjesyonu olan hastalara • Arteryel oksiien saturasyonu düşük hastalara (<90%) verilmelidir (sınıf I) • AME'nin ilk 6 saatindeki tüm hastalara verilebilir (sınıf IIa) • Hayvan çalışmalarında miyokardiyal hasarı sınırlar, STYME hastalarında ST elevasyonunu azaltır Morfin • Analjezi sağlar ve katekolamin salınışını azaltarak miyokardın oksijen talebini azaltır • Venodilatasyon yapar ve preloadu azaltır • Morfin sülfat IV olarak 2-4 mg verilir • 5 – 15 dakika ara ile 2-8 mg ek doz verilebilir • Kardiyak outputu düşürür • Hipotansiyonu olan hastada dikkatli kullanılmalıdır • Eğer solunum depresyonu gelişirse 0.4 mg IV Naloksan Nitrogliserin • Vazodilatatör etkilidir • İlk 24-48 saatte Sınıf I endikasyonu olan hastalar: – Kalp yetmezliği – Geniş ön yüz ME – Tekrarlayan veya dirençli iskemi – Hipertansiyon • Hipotansiyon, taşikardi ve bradikardi olmayan STYME’lerinde Sınıf IIa’dır Nitrogliserin • Kontrendikasyonlar ve dikkatli kullanılması • gereken durumlar: – Hipotansiyon (sistolik kan basıncı <90 mmHg • veya bazal düzeyin <30 mmHg), taşikardi • (kalp hızı >100 atım/dk), bradikardi (kalp hızı • <50 atım/dk) – Son 24 saat için fosfodiesteraz inhibitörü Örn; • sildenafil (Viagra®) kullanımı – Sağ ventrikül miyokard enfarktüsü – aşırı • dikkat! Beta Blokör • 3 kez SL Nitrogliserin ile ağrı geçmezse: – 10 μg/dk dozunda IV başla – 3-5 dk’da 5-10 μg/dk arttır • Nitrogliserin infüzyonunu sonlandırma endikasyonları: – Kan basıncı başlangıçta normal olanlarda SKB %10’dan fazla düşerse – HT’u olanlarda önceki değerden SKB %30’dan fazla düşerse – SKB 90 mmHg’nin altına düşerse – Kalp hızı >120/dk ise kes • En sık yan etkisi baş ağrısıdır • AME’li hastalarda hem kısa, hem de uzun dönem mortaliteyi azaltırlar • Katekolaminlerin kalp hızı ve kasılması üzerine olan etkilerini bloke ederler • Sempatik vazokonstrüksüyonu azaltır ve koroner dolumu artırır • Kalbin oksijen ihtiyacını azaltır • Sınıf I; – STYME – STYOME – KAP • İskemik semptomları devam eden ve taşiaritmisi olan hastalarda da yararlıdır 4 Heparin Beta Blokör • Kesin kontrendikasyonlar; – – – – – Kalp hızı <60 SKB <100 mmHg Orta veya ciddi kalp yetmezliği Periferal hipoperfüzyon bulguları 2-3. derece AV blok • Göreceli kontrendikasyonlar; – – – – – 1. derece AV blok Ciddi KOAH Astım hikayesi Ciddi periferik vasküler hastalık İnsülin bağımlı diabetes mellitus Klopidogrel (Plavix®) • • • • • • • • • Antikoagülan etkilidir; protrombinin trombine dönüşümünü inhibe eder Sınıf I: perkütan koroner girişim veya cerrahiye gidecek tüm hastalar Sınıf IIa: fibrin spesifik fibrinolitik (tPa ve reteplaz) alan tüm hastalar, KAP ve STYOME Sınıf III: Streptokinaz verdiğiniz hastalarda ilk 6 saatte kontrendikedir Kanama diyatezi olan, son zamanlarda cerrahi hikayesi olan veya aktif kanaması olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır Trombolitik almayanlarda 80 Ü/kg IV bolus – 18 mg/kg infüzyon, trombolitik alanlarda 60 Ü/kg IV bolus – 12 mg/kg infüzyon şeklinde verilir aPTT’yi 1.5-2 katı düzeyde tutmak gerekir Antidotu protamin sülfattır – Dolaşımda bulunan her 100 mg Heparin için 1 mg protamin sülfat verilmelidir Fibrinolitikler • Tüm AKS’larda 300 mg yükleme dozunda preroral, 75 mg/gün idame dozunda devam edilir • Kesin Kontrendikasyonlar: – Herhangi dönemde intrakraniyal kanama – Bilinen yapısal serebral vasküler lezyon (örn,AVM) – Bilinen intrakraniyel malign neoplazm (primerveya sekonder) – 3 ay içinde geçirilmiş olan iskemik inme, 3 saat içindeki akut iskemik inme hariç – Aort diseksiyon şüphesi – Aktif kanama veya kanama diyatezi (menstrüasyon hariç) – 3 ay içinde geçirilmiş ciddi kapalı kafa travması veya yüz travması • Göreceli Kontrendikasyonlar: – Kronik, ciddi, kötü kontrol edilen hipertansiyon öyküsü – Başvuru sırasında ciddi kontrol edilemeyen hipertansiyon (SKB >180 mmHg veya DKB >110 mmHg) † – Önceki iskemik inme >3 ay, demans veya kontrendikasyonlarda geçmeyen bilinen intrakraniyel patolojiler – Travmatik veya uzamış (>10 dakika) CPR veya major cerrahi girişim (<3 hafta) – Yakın zamandaki iç kanama (2 – 4 hafta içinde) – Bası yapılamayan vasküler girişimler – Streptokinaz ve anistreplaz için: önceden maruziyet (>5 gün önce) veya bu ajanlara karşı daha önceki allerjik reaksiyon – Gebelik – Aktif peptik ülser – Mevcut antikoagülan kullanımı: INR ne kadar yüksek ise kanama riski o kadar yükselir • Hipotansif hastalarda (kan basıncını düşürücü yan etkisi nedeniyle) STREPTOKİNAZ kullanılmamasında yarar vardır • Bir kez kullanıldıktan sonra (5. günden sonra) en az 2 yıl STREPTOKİNAZ VE APSAC'ın her ikisi de kontrendikedir – Allerji ve antikor oluşumuna bağlı etki kaybı nedeniyle • Bu durumlarda trombolitik ajan olarak t-PA veya ürokinaz tercih edilmelidir – Ürokinaz veya t-PA bulunamıyorsa akut PCI olanağı araştırılmalıdır 5 Streptokinaz • • • • Hemolitik Streptokok derivesidir Plasminojeni aktive eder Fibrin spesifik değildir 1,5 milyon ünite Streptokinaz 100 ml SF veya %5 dekstroz içinde 45-60 dakika içinde i.v. olarak • verilmesi önerilmektedir • Kan basıncı düşmesi, allerjik reaksiyonda uygulama yavaşlatılır Reteplase • tPA’nın modifiye edilmiş şeklidir • 30 dk. arayla iki kez 10 mg IV bolus (2 dakika süre içinde) verilir • Aynı anda 4000 Ü Heparin bolus yapılarak 1000 Ü/saat iv. infüzyon başlatılmalıdır Tenekteplaz (TNKase) • 5 saniye içinde tek doz uygulama • 50 mg viyal içinde Doku Plazminojen Aktivatörü (tPA) • Doğal insan proteinidir. • Fibrin spesifiktir • Uygulama: – İlk olarak 15 mg iv bolusu takiben – 0.75 mg/kg (maksimum 50 mg) 30 dakikada i.v., ardından – 0.50 mg/kg (maksimum 35 mg) 60 dakikada i.v. uygulanmalı • Aynı anda 60 Ü/kg Heparin bolus yapılarak 12 Ü/kg i.v. infüzyon başlatılmalıdır • Heparin infüzyonu en az 48 saat sürdürülmelidir Anistreplaz (APSAC) • Plasminojen ile streptokinazın 1:1 moleküler kombinasyonudur • 5 ml SF içerisinde 30 Ü 2-5 dk.’da verilir Fibrinolitik tedavi sonrası hastaların erken takibi • EKG kontrolü; – İnfüzyondan sonra 90. dk, 180. dk ve 24. saat EKG'leri reperfüzyonun izlenmesi için yararlıdır • Aritmi takibi; – Reperfüzyona bağlı olarak görülen ventriküler aritmilerde genellikle tedavi uygulanmamaktadır – Erken beta bloker ritm bozukluklarını azaltabilmektedir 6 Perkütan Koroner Girişim (PKG) Fibrinolitik tedavinin komplikasyonları • Hipotansiyon: – – – • Streptokinaz tedavisi sırasında görülebilir İnfüzyon hızı azaltılarak geçmezse volüm replasmanı ve gerekirse vasopressor ilaçlar başlanarak, Streptokinaz kesilebilir Kan basıncı regüle edildikten sonra trombolitik tedaviye tekrar devam edilebilir Kanama: – – – Hafif ve yüzeysel kanamalar damar üzerine bası yapılarak durdurulabilir Büyük ve önemli kanamada trombolitik, heparin, aspirin kesilmeli, damar yoluna bası yapılıp volüm genişleticiler, serum ve gereğinde kan verilmelidir Kanamanın devam ederse 10 Ü kriyopresipitat ve 2 ünite taze donmuş plazma verilebilir • Ateş: • Allerjik reaksiyonlar: – – • Parasetamol gibi bir antipiretik ajan verilir Klasik allerji tedavisi usulleri uygulanmalı Reperfüzyon aritmileri: – – Genellikle geçicidirler Tedavi çok nadiren, hemodinamik bozukluk veya çok sık ve kompleks tehlikeli tiplerde olurlarsa gerekebilir • Hasta acile girdikten sonra 90 dakika içinde yapılmalıdır (kapı-balon zamanı) veya fibrinolitik uygulaması ile aradaki fark 60 dakikadan kısa ise (Sınıf I) • Deneyimli kurum ve ellerde yapılmalıdır – Yılda > 75 PKG yapan hekim – Yılda > 200 PKG yapılan merkez – Sadece kalp cerrahisinin yapılabildiği merkezlerde yapılması uygundur Perkütan Koroner Girişim (PKG) • Sınıf I; – 75 yaşın altında olup kardiyojenik şoktaki hastalar – ST segment yüksekliği ve yeni sol dal bloğu olup ilk 12 saatte gelen hastalar – 12 saatten sonra gelen semptomları devam eden hastalar • Sınıf IIa; – STYOME olan hastalar – Fibrinolitiklerin kontrendike olduğu hastalar – Kalp hızı >100 ve SKB <100mmHg HMG Koenzim A Redüktaz (Statinler) • İlk birkaç gün içinde başlayınca; – Reenfart, tekrarlayan anjina ve aritmi gibi komplikasyonlar ve – İnflamasyon belirteçleri azalıyor • Acil serviste başlanması ile ilgili bir kanıt henüz yok • AKS ve AME hastalarında ilk 24 saatte başlanırsa güvenli ve fizibl (Sınıf I) • Hasta zaten kullanıyorsa devam edin (Sınıf IIb) ACE inhibitörleri • Mortaliteyi azaltır ve sol ventrikülün yeniden yapılmasına katkıda bulunur • Önerilen hastalar: – AME olan hastalarda özellikle semptomların başlangıcından sonraki ilk 24 saatte öneriliyor – Anterior enfarkt, akciğer konjesyonu ve EF <%40’ın altında olanlarda yararı daha çok – Hipotansiyonu olmayan ancak kalp yetmezliği bulguları olan hastalar • İlk 24 saat IV tedavi hipotansiyon riski nedeni ile kontrendike (Sınıf III) • Kontrendikasyonlar; – – – – Hipotansiyon Gebe hastalar Böbrek yetmezliği ve bilateral renal arter stenozu olan hastalar ACE inhibitörlerine allerjisi olan hastalar Glukoz-İnsulin-Potasyum • AME’de mortaliteyi azalttığına inanılıyordu • Son çalışmalarda STYME’de yararı gösterilemedi • Yararlı olduğuna dair çok az kanıt var 7 8 Given the results of the studies cited above, the writing group concluded that in the setting of dual-antiplatelet therapy with UFH or bivalirudin as the anticoagulant, current evidence indicates that adjunctive use of a GP IIb/IIIa antagonist can be useful at the time of primary PCI but cannot be recommended as routine therapy. These agents might provide more benefit in selective use, for example, for the patient with a large thrombus burden or for patients who have not received adequate thienopyridine loading. 9 PPI • Klopidogrel ile etkileşir mi? • Daha fazla çalışmaya ihtiyaç var 10
