24.02.2012 Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi Sunumu Hazırlayan Uzm. Dr. Başak Bayram TAŞİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD İzmir Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2012 Asistan Olgu 1 O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 TANI ? Çarpıntı yakınmasıyla başvuran 45 yaşında kadın; Önceden birkaç kez bu durumu yaşadığını ancak kendiliğinden geçtiğini söylüyor. İlaç kullanmıyor, hastalığı yok. TA: 110/70 mmHg, N: 178/dk Dar QRS taşikardi; yeterli Tanı tedaviyi değiştirmiyor TANI ? Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan Olgu 2 O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 TEDAVİ ? 60 yaşında erkek Göğüs ağrısı şikayetiyle AS’e başvurdu TA: 70/30 mmHg Nb: 182/dk Anstabil hasta; kardiyoversiyon Tüm taşikardilerde olduğu gibi! Bu EKG; WPW+AF TEDAVİ ? Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 1 24.02.2012 Olgu 3 NE YAPALIM ? 35 yaşında bayan, halsizlik şikayetiyle başvurdu 10 gün önce sol radius kırığı nedeniyle NSAİ kullanmaya başlamış. Başka bir hastalığı yok. Sinüs taşikardisi; Nedeni bulalım! Örneğin bu hastada GİS kanamayı dışlayalım NE YAPALIM ? Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan Kaynaklar Plan Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Taşikardiler farklı şekillerde sınıflandırılabilir (Dar-geniş QRS, stabil-unstabil, akut-kronik, düzenli-düzensiz) QRS kompleksinin görünüm (dar-geniş) Kalp hızı Düzenli olup olmaması belirleyicidir Giriş Klinik Taşikardilerin sınıflaması Acil serviste sık görülen taşiaritmilere kısa bakış Tedavi şeması detayları Kardiyoversiyon Antiaritmik ilaçlar Asistan TAŞİKARDİLER O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 TAŞİKARDİLER Tedavide; Hastanın semptomlarının taşikardi ile ilişkisinin değerlendirilmesi önemlidir 3 temel taşikardi ayırt edilmelidir; 1- Sinüs taşikardisi 2- Dar kompleks supraventriküler taşikardiler 3- Geniş kompleks taşikardiler Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Acil tedavide iki önemli durum; 1-Hipoperfüzyon bulgusu var mı? 2-Daha tehlikeli bir ritme yada arreste neden olabilir mi? Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 2 24.02.2012 Taşikardilerde Klinik Başvuru TAŞİKARDİLER Genel kural Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Taşikardisi Olan Hastalarda “Anstabilite” Ne Demektir? Göğüs ağrısı Solunum yetmezliği / dispne Pulmoner konjesyon / KKY Akut miyokard infarktüsü Bilinç bozukluğu / senkop Kan basıncı düşmesi Şok Asistan Ani kardiyak ölüm Senkop Baş dönmesi Baygınlık hissi Çarpıntı Dispne Asistan Düzenli (R-R mesafeleri eşit) Sinus taşikardisi Atrial fibrilasyon/ flutter AV nodal reentry taşikardi Aksesuar yolla–ilişkili taşikardi Atrial taşikardi (ektopik ve reentrant) Multifokal atrial taşikardi (MAT) Junctional taşikardi Asistan Sinus taşikardisi AV nodal reentry taşikardi Atrial taşikardi Aksesuar yolla–ilişkili taşikardi Junctional taşikardi Atrial flutter Düzensiz (R-R mesafeleri farklı) O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Geniş QRS kompleks taşikardiler (QRS <0.12 saniye) sıklık sırasıyla (QRS> 0.12 saniye) Sinus taşikardisi Atrial fibrilasyon/ flutter AV nodal reentry taşikardi Aksesuar yolla–ilişkili taşikardi Atrial taşikardi Ventriküler taşikardi (VT) Aberran iletili SVT Pre-eksite taşikardiler (aksesuar yol kullanarak ortaya çıkan aritmiler) (ektopik ve reentrant) Göğüs ağrısı Kalp yetmezliği Hipotansiyon Asemptomatik Dar QRS kompleks taşikardiler Multifokal atrial taşikardi (MAT) Junctional taşikardi Asistan Atrial fibrilasyon Multifokal atrial taşikardi Değişken bloklu Atrial flutter O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 SİNÜS TAŞİKARDİSİ Dar QRS kompleks Taşikardiler (QRS <0.12 saniye) TAŞİKARDİLER (SINIFLAMA) O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Dar QRS kompleks taşikardiler Sinüs nodu hızında artmadan kaynaklanır En sık rastlanan dar QRS taşikardidir EKG Karakteristikleri; 1. Normal sinüs P dalgaları ve PR intervalleri 2. Genellikle 100-160/dk atriyal atım sayısı 3. 1:1 atrioventriküler ileti Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 3 24.02.2012 SİNÜS TAŞİKARDİSİ SEBEPLER MULTİFOKAL ATRİYAL TAŞİKARDİ TEDAVİ Fizyolojik: çocuklar,efor, emosyonel vs. Farmakolojik: Atropin,epinefrin ve diğer Patolojik: Ateş, hipoksi,hipovolemi, pulmoner emboli Çoğunlukla tedavi gerektirmez Altta yatan nedenin tedavisi; Hidrasyon Yeterli ağrı tedavisi Ateş kontrolü vs. MI’a eşlik eden uygunsuz taşikardide ß bloker Kaotik atrial ritm veya Wandering atrial pacemaker En az üç farklı noktadan düzensiz ektopik atriyal atım vardır EKG Karakteristikleri Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan MULTİFOKAL ATRİYAL TAŞİKARDİ Tedavi nedene yönelik (dekompanse akciğer hastalığı gibi) Gerekirse Ca kanal blokeri (IV Verapamil, diltiazem) Kardiyoversiyon önerilmez O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan ATRİYAL FLATTER Özellikle DII, DIII, aVF’de görülen testere dişi şeklinde flatter dalgaları…. Ritm sıklıkla düzenlidir Atriyum hızı 250-350 /dakika Genellikle AV blok (2:1, 3:1 vb) ile birliktedir O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 MULTİFOKAL ATRİYAL TAŞİKARDİ Asistan Atrial hız genellikle 100-180/dak 3 ya da daha fazla farklı P morfolojisi QRS normal Değişken PP, PR ve RR intervalleri AF ve A. flatter ile karışabilir O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 ATRİYAL FİBRİLASYON Atriumların mekanik fonksiyonlarının bozulduğu,irreguler, kaotik, supraventriküler aritmi Düzensiz bir ritmdir RR arası mesafeler eşit değil P dalgası yok Kalp hızı normal, yüksek veya düşük olabilir Atrial flutter 4:1 AV blokla Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 4 24.02.2012 ATRİYAL FİBRİLASYON Atriyal Fibrilasyonun değerlendirilmesinde 5 soru: Permanent: 7 günden sonra sebat ediyorsa (Kardiyoversiyona dirençli) Paroksismal: 7 günden kısa spontan sonlanıyorsa,, genelde 24 saatten daha kısa sürede. Persistan: Bir süredir devam eden , CV etkisiz veya 24h içinde tekrarlıyor Akut AF: 48 saatten kısa sürede başlamış Hasta stabil mi? Sol ventrikül fonksiyonu normal mi? Taşikardi başlangıcı 48 saatten eski mi? Ventrikül yanıtı yavaş mı, yoksa hızlı mı? WPW sendromu var mı? İlk defa saptanan AF persistan yada paroksismaldir Tedavi bunların yanıtlarına göre şekillenir.. Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan ATRİYAL FİBRİLASYON Anstabil hasta SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ Stabil hasta O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 AV nodda ve AV nod ile aksesuar yol arasında oluşan reentry mekanizmasıyla meydana gelir (AvnRT, AVRT) Atriyal hız 100-250’dir (çok sıklıkla 140-200) EKG’de Senkronize Kardiyoversiyon Hız kontrolü Ritm kontrolü Kimyasal •Propafenon •Amiodarone Asistan Elektriksel ( Senkronize kardiyoversiyon) Ritm düzenlidir Aberran ileti yoksa QRS genişliği normaldir AvnRT’de P dalgaları QRS kompleksinin içindedir ve görülmez AVRT’de P dalgası ST segment içinde ve QRS’den >70ms sonra O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan Wolf Parkinson White Sendromu Ekg Karakteristikleri: PR intervali < 120ms (kısa PR) Delta dalgası varlığı QRS > 100ms WPW Sendromunda Aritmiler: AVRT Ortodromik AVRT % 80 Antidromik AVRT % 5-10 Preeksite taşikardiler AF % 15-50 A. Flutter % 5 O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Geniş QRS kompleks Taşikardiler Düzenli Geniş QRS kompleks taşikardiler (QRS> 0.12 saniye) (aksesuar yol kullanarak ortaya çıkan aritmiler) Ventriküler taşikardi (VT) Aberran iletili SVT Pre-eksite taşikardiler Düzensiz (aksesuar yol kullanarak ortaya çıkan aritmiler) Polimorfik Ventriküler taşikardi Herhangibir dar kompleks taşikardi aberran iletiyle WPW+AF Normal ventriküler ileti Asistan Ventriküler taşikardi (VT) Herhangibir dar kompleks taşikardi aberran iletiyle Pre-eksite taşikardiler Ventriküler preeksitasyon O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 5 24.02.2012 VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ En sık neden iskemik kalp hastalığı ve AMI Salvo: Peşpeşe 3-5 VEV Nonsustained VT: peşpeşe en az 6 vuru; 30 sn.nin altında düzelir Sustained VT: Aynı derivasyonda bir dakikada 6-10 salvolu atım, 30 sn ve üzerinde devam eder. Asistan Monomorfik VT Hız: Sıklıkla 120’den fazla Ritm: Çoğunlukla düzenli P dalgası: Hızlı VT’de çoğunlukla görülmez. AV noddan çıkan ventrikül hızından daha yavaş bir impulsla oluşurlar. AV disosiasyon vardır QRS, ST segmenti, T dalgası: QRS geniş, anormal morfolojide, ST ve T ile ters polaritede izlenir O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan Nabızlı VT Tedavi (3 altın soru) 1. 2. 3. O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ Hasta stabil – anstabil Monomorfik – polimorfik Normal QT – uzamış QT Nabız Alınamıyor Monomorfik VT; Anstabil hastaya kardiyoversiyon Stabil hastaya antiartimik tedavi Amiodaron Lidokain Prokainamid Asistan DEFİBRİLASYON Sonrasında İdame antiaritmik infüzyonu O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan Polimorfik VT DEFİBRİLASYON Rekürrensi önlemek için; Farmakolojik tedavi, altta yatan neden ve sinüs ritmindeyken Uzun QT varlığına göre…. O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 WPW + Paroksismal AF Asistan = Delta dalgası PR kısa < 0.12 sn QRS geniş >0.11 sn 200/dak hızlı, düzensiz ve geniş QRS’li ritm→ WPW sendromlu hastada AF’yi düşündürmeli Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 6 24.02.2012 Kural!!! WPW + AF Aksi kanıtlanıncaya kadar Tüm düzenli geniş kompleks taşikardileri VT gibi tedavi et. İlk kuralı asla unutma. Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan TAŞİKARDİLER (TEDAVİ) Dar QRS Geniş QRS TEDAVİ Basit düşün Hızlı karar ver Stabil Stabil olmayan Asistan Anstabil Kardiyoversiyon Stabil Hız kontrolü için doğru ilacı seç O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Hastayı değerlendir ABCDE Gerekli ise oksijen başla Damar yolu aç Monitörize et (TA, Nb, Sat O2), 12 lead EKG Geri döndürülebilir nedenleri tedavi et (hipoksi, elektrolit bozuklukları gibi) O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 TEDAVİ Klinik durum için uygunluğunu değerlendir Taşiaritmilerde Kalp hızı genellikle≥ 150/dk 150/dk altında hıza bağlı semptomlar nadirdir Altta yatan nedeni sapta ve tedavi et Hastanın havayolunu koru, gerekli ise asiste solut Oksijen (hipoksemi varsa) Ritmi saptamak için kardiyak monitörizasyon sağla Kan basıncı ve pulse oksimetre monitörizasyonu SORGULA (Taşiaritmi ile) evet Senkronize Kardiyoversiyon Hipotansiyon Sedasyona hazırlan Akut Düzenli dar kompleks taşikardide Şok mental durum değişikliği ADENOZİN’i düşün bulguları İskemik göğüs ağrısı Dekompanse kalp Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 yetmezliği Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 7 24.02.2012 TEDAVİ TEDAVİ Klinik durum için uygunluğunu değerlendir Taşiaritmilerde Kalp hızı tipik olarak ≥ 150/dk Altta yatan nedeni sapta ve tedavi et Hastanın havayolunu koru, gerekli ise Karar ver; • Hastanın semptomları taşikardiye bağlı YA DA • Hastanın semptomları başka bir nedene sekonder Ritmi saptamak için kardiyak monitörizasyon sağla Kan basıncı ve pulse oksimetre monitörizasyonu Hipotansiyon Akut Şok mental durum değişikliği İskemik Başlangıç dozu Dar QRS düzenli…50-100 Joule Dar QRS düzensiz…120-200 J Bifazik 200J monofazik Geniş QRS düzenli…100 J Geniş QRS düzensiz…Defibrilasyon (senkron değil) evet Sedasyona hazırlan Düzenli dar kompleks taşikardide ADENOZİN’i düşün göğüs ağrısı kalp yetmezliği O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Kardiyoversiyon/Defibrilasyon SENKRONİZE KARDİYOVERSİYON Asistan Senkronize Kardiyoversiyon bulguları Dekompanse TEDAVİ ANSTABİL HASTA SORGULA (Taşiaritmi ile) • Hipoksemi taşikardilerin en sık nedenidir, hastanın solunum distresi varlığı, O2 satürasyonunu değerlendir • İlk değerlendirmede hastanın klinik durumu ve geri döndürülebilir taşikardi nedenleri değerlendirilir Asistan asiste solut Oksijen (hipoksemi varsa) SORGULA (Taşiaritmi ile) Hipotansiyon Akut Şok mental durum değişikliği bulguları İskemik göğüs ağrısı Dekompanse kalp yetmezliği • Senkronize Kardiyoversiyon QRS anında uygulanan kardiyoversiyondur Rölatif refrakter period esnasında (hassas period) şok uygulanmasını önler Düşük enerjilerin VF etkisinden sakınmak içindir Düşük enerji gerektiren nabızsız VT ve VF dışı durumlarda uygulanır • Defibrilasyon Herhangibir anda yüksek enerjili şoklamadır Nabızsız VT ve VF durumunda tercih edilir O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 TEDAVİ TEDAVİ Damar yolu aç, 12 lead EKG ? Stabil hastada QRS’i değerlendir Vagal QRS≥0.12 evet QRS≥0.12 Vagal Uzman konsültasyonu düşün manevra dene Adenozin (düzenli ise) bloker yada Ca kanal blokeri Uzman O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 infüzyonu düşün Damar yolu aç, 12 lead EKG Beta Asistan (sadece düzenli ve monomorfik ise düşün) Antiaritmik (prokainamid, AMİODARON, sotalol) hayır ? manevra dene Adenozin konsültasyonu düşün Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 8 24.02.2012 ? TEDAVİ (Dar QRS) QRS>0.12 hayır Vagal Manevralar Valsalva manevrası Yüze soğuk su uygulaması (özl. çocukta) Gag refleksinin uyarılması & Karotis sinüs masajı Damar yolu aç, 12 lead EKG Vagal manevra dene Adenozin Beta (düzenli ise) bloker yada Ca kanal blokeri Uzman konsültasyonu düşün Asistan Parasempatik sistem uyarılır AV nodda ileti yavaşlar Damar yolu aç, 12 lead EKG Vagal manevra dene Adenozin Beta Uzman (düzenli ise) bloker yada Ca kanal blokeri ADENOZİN (Adenozin –L.M ®) 6mg IV 1-2 sn’de Yanıt yoksa 12mg IV Hemen arkasından SF bolus konsültasyonu düşün Ca KANAL BLOKERİ Diltiazem (Diltizem ®) 0.25mg/kg ilk doz 0.35mg/kg 2. doz BETA BLOKER Metoprolol (Beloc®) 5-15 mg IV Esmolol (Brevibloc ®) Kg’a göre infüzyon Kısa etkili O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan Verapamil (İsoptin ®) 2.5-5 mg IV Total doz 15mg’a kadar O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 TEDAVİ (Geniş QRS) TEDAVİ (Dar QRS-Düzensiz) ? QRS>0.12 Düzensiz Dar QRS kompleks taşikardi evet Muhtemel Atrial Fibrilasyon Damar yolu aç, 12 lead EKG Vagal manevra dene Adenozin (düzenli ve monomorfik ise) Antiaritmik Kalp hızı kontrolü Beta bloker yada Ca kanal blokeri Kalp yetmezliği bulguları varsa; infüzyonu düşün (prokainamid, AMİODARON, sotalol) Uzman AMİODARON (Cordarone®) 150-300 mg IV 10 dk’da Sonra 1mg/dk 6 saat Sonra 0.5 mg/dk 18 saat Sadece %5 dekstrozla sulandır konsültasyonu düşün PROKAİNAMİD Türkiye’de yok Digoxin ve Amiodaron’u düşün Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan SOTALOL (Darob ®) Türkiye’de sadece oral form 80 mg PO BID O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 TEDAVİ (Geniş QRS-Düzensiz) Düzensiz Geniş QRS kompleks taşikardi Atrial Fibrilasyon, aberran iletiyle İrregüler dar QRS kompleks algoritmi Preeksite Atrial Fibrilasyon (WPW+AF) En uygun antiaritmik Prokainamid Türkiye’de Amiodaron Verapamil, düşünülebilir ama öncelikle DC CV düşünülmeli Diltiazem,Digoksin ve Adenozin kullanılmamalı Uzman konsültasyonu iste Polimorfik VT Uzman konsültasyonu iste Anstabilse Asistan Defibrilasyon O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 9 24.02.2012 Sonuçlar Hastanın semptomlarının sebebine karar verin Hastayı güvenlik çemberine alın ( monitör, DY, Oksijen ) QRS’i değerlendirin Stabil-Anstabil hasta belirleyin Gerekli ise kardiyoversiyonu geciktirmeyin Monitörü değil hastayı tedavi edin Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 10