ÇOCUK HASTALIKLARINDA RUH SAĞLIĞI DEĞERLENDİRME DANIŞMANLIK-İŞBİRLİĞİ Doç. Dr. Behiye Alyanak Ġst.Tıp Fak.Çocuk Ruhsağlığı ve Hast.A.D. (ÇOCUK KLP Birimi) ĠNSAN VARLIĞI’nı değerlendirirken; Biyolojik-ruhsal-sosyal-çevresel-tinsel bileşenleri göz önünde bulundurmalıyız! Psikiyatrik muayene Çocuk ve ailesiyle görüşme, kabul edici, sıcak, işbirliğine açık ilgili bir ortamda yapılmalıdır Güvenli ortamın oluşması temel unsurdur. Odadaki objeler zarar verecek şekilde olmamalı Çocukların psikiyatrik görüşmeye önceden hazırlanması idealdir. Çocuk ya da genç ebeveyni şikayetçi olduğu halde kendisi sorun tanımlamayabilir Görüşmenin başında çocuk ve aile birlikte alınır. Aile bireylerinin etkileşimi, aile dinamikleri değerlendirilir (Aşırı koruyucu tutum, aile içi koalisyonlar) Görüşmecinin empatik ve duyarlı bir çevre yaratması terapötik işbirliği (angajman) için önemlidir Psikiyatrik muayene Görünüm-yaşına uygun gelişim düzeyinde/ özbakımı iyi Bilinç-açık-iletişime açık, göz teması kuruluyor/ yarıaçık (konfüze) Aktif (hipo/hiper/normo) Tekrarlayıcı davranışlar? İşbirliğine yatkın-koopere/ ilgisiz-kayıtsız Konuşma-spontan kelime-cümle var/ artikülasyon bozukluğu/kekemelik Konuşma içeriği amaca uygun, bütünlüklü, mantıklı? Sosyal iletişimi, verbal, non verbal iletileri kullanıyor mu? Düşünce dağınık, enkoheran? Delüzyon? Soyut düşünce gelişmiş mi? Halusinasyon? Kısa ve uzun süreli bellek? Basit toplama çıkarma yapabiliyor mu? Geri geri 2 şer çıkararak sayabiliyor mu? Dikkat süresi? Duygulanımı, öfkeli, korkulu, kaygılı, deprese, eleve? Affekti, düşünce içeriği ile uyumlu, canlı, baskılanmış, labil, öfkeli? Duygulanım-affect/ duygudurum-mood Anksiyete, kızarma, titreme, terleme, ağlama? RUHSAL DANIŞMANLIK GEREKSİNİMİ Genel popülasyonda %15, Hospitalize pediyatrik popülasyonda % 60 Ruhsal sorunun eşlik etmesi durumunda; Tanı güçleşir, çoğu kez, pek çok diagnostik girişim yapılır Sağlık bakım maliyetleri artar Tedavi memnuniyeti yetersizdir Ruhsal bozukluk (davranışsal, duygusal) risk etkenleri Kronik/Ağır hastalık Premorbid psikiyatrik bozukluk Beyin hasarı Küçük yaş (infant) Erkek cinsiyet Hastane yatışına ve invazif girişimlere yeterince hazırlanmamak Ailede stres Adli, sosyal karmaşık durumlar Pediyatrik kronik hastalıklarda ruhsal bozukluk risk etkenleri Tekrarlayan yatışlar Yeti yitimi, organ yetmezlikleri Diyabet, astım, ülseratif kolit (strese duyarlı hastalıklar) Hematoloji/onkoloji servisi Ailede stres Ebeveynin hastalığı anlama güçlüğü Ebeveynin suçluluğu, kötümserliği, ruhsal bozukluğu Zayıf ebeveyn-çocuk ilişkisi Ailede önemli bir yaşam olayı Tek ebeveynli olmak Düşük sosyo-ekonomik durum Çocuklarda, hastane yatışı gerektiren, bütün hastalıklarda, travmalarda, ‘bir psikolojik tepki’ gelişir. PSİKOLOJİK TEPKİLER -Biyopsikolojik semptomlar-bitkinlik, ağrı, iştah ve uyku bozuklukları -Bağlanma davranışında artış-ayrılık kaygısı, ebeveyne yapışma, tutturma. -Gerileme davranışı- parmak emme, enürezis, gelişim basamaklarında gerileme. -Pasiflik ve geriçekilme belirtileri-yardımsızlık, güçsüzlük hali içinde olmak. -Agresiflik, eyleme vuruk davranışlar, öfke nöbetleri, savaşma, karşıt gelme tutumları. -Hastalık ve girişimler hakkında korkutucu fantaziler, bedensel cezalandırılma, zarar görme düşünceleri. -Anksiyete ve psikolojik savunmaları kullanma: inkar, yansıtma, fobik semptomlar, konversiyon semptomları. -Premorbid psikiyatrik semptomların şiddetlenmesi. DANIŞMANLIK MÜDAHALE DÜZEYLERİ Çocuğun ruhsal-içsel yaşamı Çocuk-aile ilişkisi Çocuk-aile- hastane servis elemanları Disiplinler arası (pediyatr, hemşire, psikiyatr, psikolog, sosyal çalışmacı ve diğer danışmanlar) Hastane ekibi ile çocuk polisi, yasal temsilci ilişkisi. Konsültasyonu gerektiren nedenler Tedaviye ya da sürece uyumsuzluk Kaygı, öfke, karşıt gelme, şiddet Depresyon, intihar Ağrıyla başaçıkma Ebeveynde güçlük (Carter 2003) Hasta çocuğa yaklaşım Hastalığı ile ilgili ne biliyor? Hastalığı ile ilgili ne bilmek istiyor? Hastalığı ile ilgili neleri bilmesi ve uyması gerekiyor? Hasta çocuğa yaklaşım Burada olmasaydın, şimdi nerede olurdun? Oyuncağın sana ne söylüyor? Araban nereye gitmek isterdi? Bu kalem uçak olsaydı, içinde kimler olurdu, nereye giderdi? Uçan halının, deniz yatağının üzerinde olsaydın, hadi hayal kuralım! Bana bir rüyanı anlatsana! ÇOCUKLUKTA HASTALIK KAVRAMI Süt çocukluğunda... beden dışarıda bir objedir. Hastalık durumunu dışarıdan bir saldırı gibi algılar. 2-3 yaşında... beden sıvı dolu kese gibidir, iğne batarsa, içinden sıvı çıkarsa, bunun öldürebileceğini düşünür. Yarayı bantlamak, kan alırken vişne suyu vermek işe yarar. 3 yaşında... beden parçalarının, göz, burun, ağız, mideyi, mide ağrısını bilir. Hastalık suçlandıran bir ceza gibi algılanır. 4-5 yaşında... İnsan resmi çizer, baş yuvarlağı içinde gözleri birer nokta, ağzı bir çizgi, saçları karalama çizer, gövde yoktur, kafadan bacak ve kollar vardır. İç organları tanır, kalp resmini bilir. 5-6 yaşında... Beden parçalarını (çene, şakak, önkol) bilir. Yüzde detayları, kaş, kulak çizer. Gövdeyi elips biçiminde belirtir. Hastalığı bir germ, mikrop tarafından bulaşan bir şey olarak algılar. 7-10 yaşında... Giysileri detaylarıyla çizer. Hastalıklarla ilgili bilgilere ulaşmaya çalışır. ERGENLİKTE HASTALIK KAVRAMI Soyutta düşünme gelişir. Resimde gerçekçi orantı vardır. Profilden, hareketli resim çizilebilir. Organların çalışmasını ve anatomik yerleşimlerini bilir. Psikolojik olarak çoğunlukla olgunlaşma yetersizdir. Kendini yenilmez, ölümsüz hissedebilir. Herhangi bir hastalık durumunda regresyona girebilir, önceki gelişim evre özelliklerini gösterebilir. Suçluluk duyguları ağır basabilir, hastalığıyla ilgili doğru ve yeterli bilgiye ulaşamayabilir. SOMATOFORM BOZUKLUKLAR Somatizasyon bozukluğu, Beden dismorfik bozukluk, Konversiyon bozukluğu Hipokondriyazis Ağrı bozukluğu, Vokal kord disfonksiyonu, Fonksiyonel rekürran abdominal ağrı Failure to thrive Çocuğun bakımından sorumlu yetişkinler olarak: Ortak tutum içinde, bakım kuralları oluşturmak, Kuralları uygulamada kararlı, tutarlı olmak. İletişim: Suçlamadan Yargılamadan Akıl öğretmeden Sorunu kimin, nasıl yaşadığını belirleyerek Çocukta kronik hastalık, ailenin sağlıklı çocuğunu kaybı olarak bir yas süreci içinde yaşanır. İnkar Kızgınlık Hesaplaşma (suçlama-suçlanma) Depresyon Kabul (Kübler-Ross E. 1969) Çocuğun kronik hastalığı ile oluşan duygusal travma ile ailenin bütünlüğü içinde baş edebilmek önemlidir. Yaşamı tehdit eden kronik hastalık çocuğun kendisinde olduğu kadar ebeveynde (Annelerde %14, babalarda %10 TSSB) ve kardeşlerinde de ruhsal bozukluk riskini artırır. (Kazak 2004) Ebeveyn çocuğun çektiği acılara ve kendi çaresizlik duygularına çözüm arayışı içindedir, çocuklarının bir an önce ölüp kurtulmasını bile dileyebilir, Ve yetersizlik, suçluluk hissine kapılarak, aşırı koruyuculuk tutumları geliştirebilir, Kaygı yüklü tekrarlayıcı sorularla tedavi ekibine çaresizlik yükleyebilir. Hastalık nasıl ortaya çıktı? Her bir aile üyesi hastalığı kimden, nasıl öğrendi? Öğrendiği sırada aklından neler geçti? Sence kardeşinin aklından neler geçmiştir? Çocuğun sağlıklı durumunu kaybı ailede neleri, nasıl değiştirmiştir? Hastalık, her bir aile üyesine neleri, nasıl farklı yaşatmıştır? Hastalığın getirdiği farklılıkları, kazanımları ele alarak konuşabilmek, Hastalıkla ilgili kısıtlılıkların olumlu ifadelerle, iyi belirlenmesi Örneğin, ‘spor yapmasın’yerine bahçede yavaş adımlarla 10 dakika yürüyüş önerilebilir. Problemden kimler etkileniyor? (Problem nedir sorusu yerine, gönüllü bir cevap geldiğinde diğer aile üyelerinden bu ilk bilgi veren kişinin, hem davranış hem de anlayış düzeyinde ne demek istediğini tasvir etmeleri istenir) Ebeveynlerini hayatınla bu kadar meşgul olmaya nasıl davet ediyorsun? Çocuğunuzu koruma alışkanlığınız hangi şekillerde onu kendine güvensizleştirebilir? Sence ne oluyor ki orada, annen baban seninle bu kadar çok ilgileniyor? Çocuğunuzun hangi tepkileri sizi ona karşı daha da korumacı olmaya yöneltiyor? Hangi konuda uzman olsaydın hastalığınla baş etmede daha başarılı olurdun? Neler olsa uzmanlık alanında daha başarılı olurdu? (Diğer aile üyelerine sorulur) İnsanların hikayeleri hayatlarını oluşturur ancak kendilerini tarif edemez. Hikayenin içinde kendini belirleyecek parçalar saklı tutulur. Hikayenin hangi bölümlerinin ayrıcalıklı olduğunu sezmek, anlatılmayan güçlük yaratan kısmı ortaya koymak önemlidir. Astımlı çocuklarda aile ile çalışırken... – Problemli aile organizasyon desenini değiştirmek (aile iletişimini güçlendirerek), – Çocuğun tedaviye katılımını artırmak (çocuğun durum üzerindeki otonomisini artırarak), – Çevrede allerjenlerin kontrol altına alınması için rutinleri geliştirmektir. (Gustafsson 1986, Wood 1994, Davies 1998) Astım hastalığı hayatının ne kadarını etkiliyor? Bu krizler ne zamandır hayatına hükmediyor? Korkuların hayatına girmesi senin neleri yapmana engel oluyor? Korkulara hayatını kontrol etmelerine izin vermeyeceğini gösteren neler yaptın? Ailede kim krizleri aşacağına en çok inanır? Lösemili çocuklar ve ailelerinin uzun vadede hastalıkla başetmesini kolaylaştıran etkenler: – Ailede açık iletişim – Ailenin sosyal desteğinin olması – Ebeveynlerin iyi evlilik ilişkisi Başetme üzerinde etkili bulunmayan etkenler: – – – – Çocuğun hastalığının süresi Çocuğun yaşı Yapılan girişimlerin tipi Çocuğun hayatta kalıp kalmadığı (Kupst ve Schulman 1988) Terapötik yaklaşımın Amacı; Ağır çözümsüz gibi görünen sorunlara Espri ve hafiflik katarak Daha işlevsellikli uygun hareketin yolunu açmaktır...