Bel Ağrıları - Prof. Dr. Reyhan Çeliker
advertisement
Bel Ağrıları Yaklaşım ve Tedavi Yöntemleri Prof. Dr. Reyhan Çeliker Genel Bilgiler n n n Toplumun %80’i yaşamları boyunca en az bir kez bel ağrısından yakınırlar. 20-50 yaş grubunda en pahalı sağlık sorunudur. 45 yaş altı çalışanlarda sakatlığın en sık nedenidir. Ağrı kaynakları n n n n n n n Ligamentler Faset eklemler Vertebral periost Paravertebral kaslar ve fasia Damarlar Anulus fibrozus Spinal sinir kökleri Bel Ağrısı Sınıflama n n n n New Eng J Med 2001 ; 344: 363 University of Washington Mekanik bel ağrısı (MBA) %97 Nonmekanik bel ağrısı %1 Bel ağrısına neden olan visseral hastalıklar %2 Mekanik: n Altta yatan malign, neoplastik ve inflamatuvar bir hastalığın bulunmadığı anatomik veya fonksiyonel bir anormalliği ifade eder. Mekanik bel ağrısı-1 n Lumbar sprain, strain (%70) n n n n n n Idiopatik low back pain Disk ve faset dejenerasyonu (%10) Hernie disk (%4) Spinal stenoz (%3) Osteoporotik kompresyon kırığı (%4) Spondylolistesis (%2) Spondilozis Diffüz idiopatik skeletal hiperostozis Spondilozis Spinal stenoz Spondilolistezis Disk hernisi Mekanik bel ağrısı-2 n Konjenital anomaliler (%1) n n n Kifoz, skolyoz, transizyonel vert. sakralizasyon, n lumbalizasyon, n n n n n spina bifida, blok vertebra, hemivertebra, faset tropizmi Mekanik bel ağrısı-3 n n n n Travmatik kırıklar (<%1) Spondilolizis Internal disk disruption (diskojenik bel ağrısı) İnstabilite Kompresyon kırığı Nonmekanik bel ağrısı n n n n Neoplazi İnfeksiyon İnflamatuar artritler Endokrin ve Metabolik İnfeksiyöz Tüberküloz İnflamatuar Ankilozan spondilit Metabolik Osteoporoz Paget hastalığı Visseral hastalıklar n n n n Pelvik hastalıklar Renal hastalıklar Aortik anevrizma Gastrointestinal hastalıklar Bel ağrılarında risk faktörleri n Kişisel Faktörleri: n Yaş, Cins, Irk n Fizik kondüsyon, Vücut yapısı, Kilo, Boy, n Lomber kanal ölçüleri n Sigara, Alkol n Geçirilmiş bel ağrısı n Hamilelik, Çocuk sayısı, Oral kontraseptif n Psikososyal faktörler n Mesleki ve fiziksel faktörler En sık mekanik neden n n n n Muskuloligamentöz lezyonlar ve İntervertebral disk ve fasetlerde dejenerasyon’dur. %85 hastada patoanatomik tanı kesin değildir. Semptomlar ve görüntüleme arasındaki ilişki zayıftır. Lumbar sprain ve strain n n n n n Genellikle ek yüklenme ile oluşur. Ağrı belde lokalizedir, yayılımı yoktur. Lezyon disk veya fasette değil, kas veya ligamentlerdedir. Patoanatomik lezyon gösterilemez. İdiopatik bel ağrısı terimi tercih edilir. Disk ve faset dejenerasyonu n n n İntervertebral disk dejenerasyonu en sık L4-5 veya L5-S1 de olur. Ağrı kalça, kasık, uyluk, dize kadar yayılabilir. Ağrı güç lokalize edilir, ekstansiyon ile artar. Hernie disk n n n n Genellikle ani başlangıçlıdır. Ağrı bacağa, topuğa kadar yayılır. Bel fleksiyonu ağrılıdır. Seviyeye göre değişen nörolojik bulgular görülür. Spinal stenoz n n n n n n Bel ağrısı hafiftir. Bacağa yayılan ağrı bilateral olabilir. Nörojenik klaudikasyo tipiktir. Ağrı fleksiyon ile azalır. Kanal ön-arka çapı <15 mm İnterpediküler mesafe <25 mm Bel Ağrısına Yaklaşım n n n n Ağrı nedeni sistemik bir hastalık mı? Ağrının uzun süre devam etmesine neden olan sosyal veya psikolojik bir neden var mı? Cerrahi girişim gerektirecek nörolojik tutulum var mı? RED FLAGS: Tümör, infeksiyon, kauda ekina sendromu, fraktür Tanısal Yaklaşımlar n Laboratuvar n n n n Yaşlılarda Sistemik belirtileri olanlarda Konservatif tdv.ye yanıt alınamayanlarda ESR yüksekliği n n n n Osteomyelit, tbc, diskit Multipl myelom Ankilozan spondilit, Reiter send, Psöriatik artrit Metastaz Direkt grafi n n n n n n Sistemik hastalık veya travma varlığında Ateş, kilo kaybı, kanser öyküsü varsa Nörolojik defisiti olanlarda Alkol ve uyuşturucu bağımlılarında 50 yaş üzerinde Ağrı 4-6 haftalık tedaviye yanıt vermediğinde MBA: CT-MRG n n Erken ve sık kullanımı önerilmez Asemptomatik bireylerde de n n n n disk dejenerasyonu (%46-93), bulging (%54-79) ve herniasyon (%22-36) görülebilir. İnfeksiyon veya kanser şüphesi olan hastalarda ve Persistan nörolojik kaybı olanlarda önerilir. Diğer tanısal yaklaşımlar n n n n n Elektromiyografi Kemik sintigrafisi Myelografi Diskografi Ultrasonografi MBA: Seyir n Non spesifik bel ağrısı n n n Hernie disk n n %90 ilk 2 hafta içinde iyileşir. %40, 6 ay içinde tekrarlar. Cerrahi düşünülen hastaların %’10’unda 6 hafta sonra ağrının devam ettiği saptanmış Spinal stenoz n 4 yıllık takipte %70 değişiklik olmadığı, %15 iyileşme, %15 kötüleşme gözlenmiş Tedavide amaç n n n n Hastanın ağrısının azaltılması Ağrı ile başetme yollarının öğretilmesi Günlük fonksiyonların iyileştirilmesi İşe geri dönüşün sağlanması Mekanik Bel Ağrısında Tedavi Seçenekleri 1. Hasta eğitimi n n n n Omurganın anatomisi, ağrı nedenleri, Tanı ve tedavi yöntemleri anlatılır. Semptomların azaltılması için gerekli basit kurallar öğretilir. Tedaviye aktif katılım sağlanır. 2. Hastanın aktif tutulması n n Kapasiteleri kısıtlı bile olsa hızla işe dönüş teşvik edilmeli 2 gün istirahat=7 gün istirahat 3. Yatak istirahati n Yararı: n n n Ağrı azalır İntradiskal basınç azalır Zararı: n n Kemik, bağ ve kas dokusunda Kardiyovasküler performansta Yatak istirahati: Süre n n n Akut bel ağrısında 2-3 gün Siyatalji veya nörolojik defisit varsa 7-10 güne kadar verilebilir. Kronik ağrıda yeri yok. Yatak istirahati: Pozisyon n n n En uygun pozisyon kişinin en rahat ettiği pozisyondur. İdeali dizler ve kalça fleksiyonda yatıştır. Sırt üstü yatışta dizler altına yastık konur. 4. Medikal tedavi n n n n Asetaminofen NSAİİ n Genellikle ilk seçenektir (2-4 hafta) n Kronik ağrıda da yeri var Myorelaksan n Rolü kısıtlı, NSAİİ la birlikte verilebilir n Uyku hali ve yorgunluk yapar Benzodiazepinler n Etkisi tartışmalı Medikal tedavi n Opioid analjezikler n n n n Oral kortikosteroidler n n n NSAİİ lara yanıt alınamadığında NSAİİ lar kontrendike ise 2-3 gün ve zamana bağlı verilir Antiinflamatuar etkisi ile kullanılır Sinir kökü basısı bulguları varsa Antidepresanlar n Kronik ağrı tedavisi (öz. Amitriptilin) 5. Fizik tedavi modaliteleri n n Yüzeyel ısıtıcılar Ultrason Fizik tedavi modaliteleri n n n Kriyoterapi TENS Masaj Fizik tedavi modaliteleri n Traksiyon 6. Egzersiz n Kardiyovaskuler ve aerobik egzersizler n Dokularda kan akımı ve oksijenasyon artar n Ağrı toleransı artar n Depresyon bulguları azalır n n n n Terapotik egzersizler Spondilolizis ve listezis: Fleksiyon egz. Diskojenik ağrı: Ekstansiyon egz. İntervertebral disk patolojisi: Santralizasyon egz. 7. Terapötik enjeksiyonlar n n FTR ve medikal tedaviye 4-6 hafta yanıt vermeyenlerde önerilir. Tetik nokta enjeksiyonu n n n n n Kuru iğneleme Kortikosteroid Lokal anestetik Epidural kortikosteroid Faset enjeksiyonu Terapötik enjeksiyonlar 8. Lomber korse ve breysler n n n n Bel ağrısını önlemede koruyucu etkisi tartışmalı Tedavi edici etkisi sınırlı Biyomekanikte düzelme sağlamaz Uzun süre kullanımda gövde kaslarını zayıflatır. 9. Manipulasyon Akut bel ağrısında kısa dönem faydalı n Kronik bel ağrısında etkisi yok § Kontrendikasyonlar: Kauda ekuina sendromu, vertebral malinite, infeksiyon, inflamatuar hastalıklar, miyelopati, vertebral kemik hastalıkları, multipl radikülopati, instabilite n 10. Psikolojik yaklaşım n n Kronikleşme önlenir Kronik ağrıda davranış tedavisi 11. Cerrahi tedavi n n n n LHNP de %5 gerekmektedir Sfinkter disfonksiyonu Dayanılmaz ağrı İlerleyici nörolojik kayıpta endike 12. Multidisipliner tedavi n n n n n Aktif egzersiz programı Davranış tedavisi Relaksasyon egzersizleri İş yeri ziyaretleri Fiziksel ve psikososyal program 13. Bel okulları n n n n n Bel ağrısından korunma ve tekrarların önlenmesi için hasta eğitimidir. Kendine güven kazanır. Bağımlılığı azaltır. Omurgaya binen yükü azaltır. Yaşam kalitesini arttırır. 14. Korunma n n n n n Kilo kontrolü Sigaranın bırakılması Ergonomik yaklaşım Uygun postür Aerobik aktivite Hareketli ve ağrısız günler...
