YDUS Hazırlık Programları - e

YDUS İÇİN
TARİHİ FIRSAT
İnternet Üzerinden Canlı Yayınlarla
YDUS Hazırlık Programları
www.e-yandal.com
Bu kitabın tüm hakları e-TUS UZAKTAN EĞİTİM ve YAYINCILIK LTD.ŞTİ.'ye aittir. Hangi amaçla
olursa olsun, kitabın tamamının veya bir kısmının elektronik, mekanik, fotokopi ya da herhangi bir kayıt
sistemiyle çoğaltılması, yayımlanması ve depolanması yasaktır. Bu yasağa uymayanlar cezai sorumluluğu
ve kitabın hazırlanmasındaki mali külfeti peşinen kabullenmiş sayılırlar.
Deneyimli
Eğitmen
Kadrosu
Ücretsiz
Ders
Notları
Online
Soru Kampı
ISBN
978-605-4305-16-2
Birinci Baskı
TEMMUZ 2015
Online
Deneme
Sınavı
Dizgi-Sayfa-Kapak
Tasarımı
Şuayip ATAK
7 / 24
Offline
Dersler
Online
Dersler
Baskı
Özyurt Matbaacılık
Büyük Sanayi 1. Cad.
No: 7 İskitler / ANKARA
Ziya Gökalp Caddesi 20/12 Kızılay/ANKARA
0.312 418 5 418
www.e-yandal.com
Dağıtım
Ankara Nobel
Tıp Kitabevi
Tel: 0312 434 1087
Yazar
Dr. Hakkı AKMAN ve
E-TUS UZAKTAN EĞİTİM ve YAYINCILIK
YANDAL EĞİTMENLER KOMİSYONU
TARAFINDAN HAZIRLANMIŞTIR.
Ön Söz
B
ilgiyi belleğe sağlıklı olarak yerleştirebilmek için
en çok bilinen güvenilen yöntem sık tekrar yapmaktır. Kısa süreli bellekteki bir bilginin uzun
süreli belleğe kaydolup geri çağırımının gerçekleşebilmesi için sistemli bir şekilde tekrar yapmak şarttır.
Bu kitap Pediatri uzmanlarına, asistanlarına, doçentlik sınavına hazırlanan hekimlerimize ve başasistanlık
sınavına hazırlanan hekimlerimiz ile bilgilerini güncellemek isteyen tüm doktorlarımıza yönelik hazırlanmıştır.
Kitabımız textbookların analizleri yapılarak ve yandal
sınavlarında sorulmuş soruların tamamı incelenerek
amacına uygun şekilde hazırlanmıştır.
Kitabımızı referans alacak değerli hekimlerimizin başarıyı yakalaması en büyük isteğimiz ve hedefimiz.
Sevgi ve Saygılarımızla...
İçindekiler
YENİDOĞAN
Dönemler 3
Prematürite 15
Diabetik Anne Bebeği (DAB) 26
Yenidoğan Doğum Salonu Yeniden Canlandırma Uygulaması 39
İlaçlar 57
Yenidoğanda Solunum Sistemi Hastalıkları 68
Respiratuar Distres Sendromu (RDS) 72
Yenidoğanın Kronik Akciğer Hastalıkları 85
Yenidoğanda Bilirubin Metabolizması ve Yenidoğan Sarılıkları 87
Yenidoğanın Hemolitik Hastalıkları 99
Yenidoğanda Metabolik Sorunlar 112
Neonatal Konvülzyonlar 121
Ambigius Genitale İle Doğan Yenidoğana Yaklaşım 133
Yenidoğan Enfeksiyonları 141
İntrauterin İnfeksiyonlar 155
Perinatal Doğumsal İnfeksiyonlar (TORCH) 163
Uzamış Sarılık 168
GENETİK
Genetik 177
Kalıtım 186
Tek Gen Hastalıkları 200
Kromozomal Hastalıklar 210
acil tıp ve yoğun bakım
Acil Tıp ve Yoğun Bakım 233
VIII İÇİNDEKİLER
zehirlenmeler
Zehirlenmeler 273
ALLERJİ
İlaç Alerjisi 291
Besin Alerjisi 296
Allerjik Nezle 300
Astım 308
Atopik Dermatit 319
Anafilaksi 325
İMMÜNOLOJİ
İmmün Sisteme Giriş 341
Primer İmmün Yetmezlikler (PİY) 346
Primer Antikor Eksiklikleri 353
HEMATOLOJİ
Hematopoetik Sistem ve Hematopoez 365
Fizyopatoloji-Etyolojiye Göre 372
Transfüzyon 411
ONKOLOJİ
Onkoloji 433
Lenfomalar 445
Solid Tümörler 452
Yumuşak Doku Ve Kemik Tümörleri 462
ENFEKSİYON HASTALIKLARI
Ateşli Çocuğa Yaklaşım 483
Aşılar 495
Üst Solunum Yolları Enfeksiyonları 509
Alt Solunum Yolları Enfeksiyonları 522
Bakteriyemi-Sepsis 532
e-yandal
İÇİNDEKİLER IX
Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonları 543
Gastroenteritler 557
Tüberküloz 578
Deri Ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları 587
Döküntülü Hastaya Yaklaşım 596
Mantar Enfeksiyonları 622
Parazitler 630
Antibiyotikler 645
GASTROENTEROLOJİ
Gastroenteroloji 657
Özefagus Hastalıkları 664
Diğer Özefagus Hastalıkları 672
Konjenital Mide Anomalileri 675
İntestinal Atrezi, Stenoz ve Malrotasyon 678
İnflamatuar Barsak Hastalığı Genel Özellikleri 691
Malabsorbsiyon Bozuklukları 699
Diğer Malabsorpsüyon Nedenleri 709
Akut Gasroenterit 714
Kronik İshal 718
Çocukluk Çağının Kolestatik Karaciğer Hastalıkları 720
Reye Sendromu 729
Sklerozan Kolanjit 739
Akut Pankreatit 747
e-yandal
YENİDOĞAN
YENİDOĞAN 3
DÖNEMLER
• 0-8 hafta; Organogenezis (Embriyonik Dönem)
• 12-40 hafta; Fetüs
• 0-28 gün; Yenidoğan (Neonatal)
• Prenatal 28 hafta - ilk 7 gün ; Perinatal dönem
• Yenidoğan Dönemi: Doğum-28.Gün sonu
– Erken Yenidoğan Dönemi: Doğum- 7. Gün sonu
– Geç Yenidoğan Dönemi: 7. Gün sonu-28. Gün sonu
Apgar Skoru
Puan
Cilt Rengi
(Appearence)
0
Mor veya Soluk
1
Gövde Pembe,
Ekstremiteler
Mor
<100 /Dk
2
Tamamen
Pembe
Kalp Hızı
(Pulse)
Refleks Yanıt
(Grimace)
Yok
Yok
Yüz
Buruşturma
Tonus (Actıvıty)
Yok(Tüm
Vücut
Extansiyonda)
Yok
Alt Extremıtede
Fleksiyon
ÖksürükHapşırıkAğlama
Aktif
Hareketli
Düzensiz/Çene
Atma
DüzenliAğlıyor
Solunum
(Respıratıon)
>100/Dk
• 1 ve 5. dakikadaki APGAR skoru önemli
• 5. dakika APGAR skoru < 7
– Hipoksik iskemik ensefalopati gelişimi açısından risk
Term Bebeklere sınıflama
• Erken Term: 37/0 hafta 38/6 hafta
• Term: 39/ 0 hafta 40/6 hafta
• Geç Term: 41/ 0 hafta 41/6 hafta
• Postterm: 42/ 0 hafta üzeri. Preterm Bebeklerde sınıflama
• < 37-0/7 haftadan küçük tüm bebeklere pretemdir.
• Very preterm < 32-0/7 hafta
• Moderately(ılımlı) preterm 32-0/7 to 33-6/7 hafta
• Late (geç) preterm 34-0/7 - 36-6/7 hafta
e-yandal
4 YENİDOĞAN
Maternal Faktörlerin Bebeğe Etkileri
Maternal Faktörlerin Bebeğe Etkileri
Hastalık
Etkisi
Etki Mekanizması
Kolestaz
Siyanotik kalp
hastalığı
Diabetes mellitus
Preterm doğum
IUGR
Bilinmiyor.
Fetal hipoksi
LGA, Hipoglisemi
SGA
İlaç bağımlılığı
IUBG, Neonatal
yoksunluk sendromu
Hipotiroidi
Neonatal geçici
tirotoksikoz
Büllöz raş
Neonatal
hipokalsemi
IUBG İnutero bebek
ölümü
Trombositopeni
Trombositopeni ya
da Nötropeni
Fetal hiperinsülinemi fetal
büyümeye yol açar
Vasküler hastalık,
İlaç etkisi
Endemik guatr
Graves hastalığı
Herpes gestasyonaliz
Hiperparatiroidi
Hipertansiyon
ITP
İzoimmün
trombositopeni ya
da nötropeni
Malign melanom
Myasthenia gravis
Myotonik distrofi
Obesite
Fenilketonüri
Preeklampsi,
eklampsi
Renal Transplant
Kan uyuşmazlıkları
Orak hücreli anemi
SLE
Ailevi trombofili
e-yandal
İyot eksikliği
Tiroid stimülan antikorların
plasental geçişi
Herpes virüse bağlı enf.
Maternal Hiperkalsemi
Bebekte HipoPTH
Plasental yetmezlik ve fetal
hipoksi
Anneden geçen antikorlar
Annede geçen spesifik trombosit
ya da nötrofil antikorları
Fetal tümör
Geçici neonatal
myasteni
Metastaz
Plasentadan geçen Asetilkolin
reseptör antikorları
Neonatal myotonik
distrofi, konjenital
kontraktürler
Makrozomi,
hipoglisemi
KKH, Mikrosefali,
Mental retardasyon
IUBG, Nötropeni,
trombositopeni,
fetal ölüm
IUBG
Fetal anemi,
hipoalbüminemi,
hidrops,
yenidoğanda sarılık.
IUBG, preterm
doğum
Konj.Kalp bloğu,
rash, anemi,
trombositopeni,
nötropeni
Ölü doğum, IUBG
Genetik faktörler
Bilinmiyor
Artmış fetal PhA düzeyi
Uteroplasental yetmezlik, fetal
hipoksi, vazokonstrüksiyon
Uteroplasental yetmezlik
Anneden geçen antikorların
fetusda hücre yıkımı (hemoliz)
yapması
Annedeki oraklaşma fetal hipoksi
yapar
Anneden geçen antikorlar
Uteroplasental dolaşımda
trombozlar
YENİDOĞAN 5
• 3.haftanın başından 8.haftanın sonuna kadar olan dönem embriyonik
dönemdir.
• Embriyonik dönem teratojenlere en hassas dönem.
YENİDOĞANIN MUAYENESİ
• Doğum odasında bebek doğar doğmaz yapılır.
• Amaç bebeğin vital bulgularını değerlendirmek
• Resusitasyon gerekiyorsa gecikmeden başlatmaktır.
• Resusitasyon kararı APGAR’a göre verilmez!
İlk Muayene:
• Yaşamsal bulgular:
– Renk: Her yanı pembe
– Solunum: Düzenli/ağlıyor (40-60/dak)
– Kalp atımları: >100/dak
• Cinsiyet
• Vücut ağırlığı
• Doğumsal görünür anomali varlığı ilk etapta değerlendirilmeli
Vital Bulgular
Solunum:
• Hız 40 - 60 /dk
• Solunum sıkıntısı: –İnleme
– Burun kanadı solunumu
– Suprasternal, interkostal ve subkostal retraksiyon
Dolaşım:
• Kta: 120-160 /dk
• Cilt rengi
–Siyanoz
–Solukluk
–Pletore
• Periferik nabızlar
• Üfürümler
• Kan basıncı
e-yandal
6 YENİDOĞAN
Kan Basıncı
Sağlıklı term bebekte
• 80/50 mmHg
• MAP( ortamala arteiyel basınç) en az gebelik haftası kadar mmHg olmalıdır.
Vital Bulgular
• Vücut sıcaklığı:
– Preterm ve sga bebekler hipotermiye eğilimli
– Kahverengi yağ dokusu ısı regülasyonunda önemli olup sga ve preterm
bebeklerde azdır.
Isı Regülasyonu
• Doğum odasında ısı kaybı (evoporasyon) olduğu için bebek hemen kurulanmalıdır.
Sonraki Muayeneler
• Temiz, aydınlık, sıcak ortamda yapılmalı
• Ebeveynler yanında olmalı
• Eller ve muayene aygıtları temiz, sıcak olmalı
• Bebek tamamen çıplak olmalı
• Uyanık ve sakin olmalı
• Muayene sırası gözetmeden, fırsatları iyi değerlendirerek
Muayenede Sıra Tercihi
• Genel görünüm, postür, aktivite
• Kalp ve Akciğerler
• Baş-boyun
• Göğüs
• Karın
• Anüs ve Genital organlar
• Femoral atımlar
• Ekstremiteler
• Sırt
• Kalça eklemi
• Baş çevresi ve diğer ölçümler
• Yenidoğan refleksleri (Moro, Emme-arama, Yakalama)
e-yandal
YENİDOĞAN 7
Yenidoğan Refleksleri
• Moro
• Emme-Arama
• Palmar yakalama
• Plantar yakalama
Vücut İşlevlerinin Kontrolü
• İdrar ve dışkı çıkışı
• Emme kontrolu
Cilt Muayenesi
• Cilt pembedir.
• Ekstremıte uçları bazen siyanoze olabilir.
– Akrosiyanoz ilk 48 saatte normaldir.
• Ağız içinde küçük retansiyon kistleri (ebsteın incileri) ve mavimsi renkli
mukus retansiyon kistleri (ranula) olabilir; Benigndir.
Patolojik Olmayan Cilt Bulguları
• Toksik eritem
• Mongol lekeleri
• Fotodermatit
• Kutis marmoratus
• Kapiller hemanjiom (salmon lekeleri, maküler hemanjiom)
• Milia (keratin artıkları) ve miliaria(isilik)
• Harlequin renk değişikliği (palyaço bebek)
• Lanugo
• Ödem
• Yenidoğan aknesi
• Geçici neonatal püstüler melanosis
Toksik eritem: En sık görülen döküntüdür. Püstüllerin içi eozinofillerle doludur.
Mongol lekeleri: Sakral bölge ve kalçada mavi-gri renkli pigmente alanlardır.
1 yaş civarı kaybolur.
Kutis marmoratus: Hem fizyolojik hem pataolojik olabilir, down sendromunda sıktır.
Milia: Keratin artıkları olup en sık burun kanadı kenarlarında görülür.
Harlequin renk değişikliği (palyaço bebek): Vazomotor merkezlerin immatüresine bağlı olarak preterm bebeklerde görülür.
e-yandal
8 YENİDOĞAN
YENİDOĞANDA PATOLOJİK CİLT BULGULARI
• Sklerem (Özellikle sepsiste önemli)
• Peteşi ve ekimozlar
• Junctıonal nevi
– Tuberoskleroz,
– Xeroderma pigmentozum
– Nörofibromatozis
• Sarılık
• Grimsi cilt rengi:
– Methemoglobinemiyi düşündürür
• Ağır ödem
• Port wine stain (porto şarabı lekesi)
– Doğum anında mevcut olan ve üzerine basmakla solmayan lekelerdir.
Özellikle alın ve üst dudaklara kadar yayılan tiplerinde Sturge Weber
sendromu düşünülmelidir.
• Kavernöz hemanjiom
– Kavernöz hemanjiomlarla birlikte trombositopeninin bulunduğu
sendrom Kassabach Merritt Sendromu’dur.
YENİDOĞANDA FİZYOLOJİ
HB: 17-19 g/dl
–Gestasyonun 3.ayından itibaren hb f vücutta ana hemoglobin tipini
oluşturur.
– Intrauterin 6. ayda % 90, doğumda % 70 oranındadır.
– Normal çocuk ve erişkinde % 2’nin altındadır.
• Fetüste beslenme amaçlı olmayan emme 28. haftada başlar,
• Emme yutma koordinasyonu 32-34. haftadan sonra sağlanır.
• Doğum sonrası hava 2-12 saat içinde ince barsakları, 24 saat içinde de kalın barsakları doldurur.
• Yenidoğan ilk 24 saat içinde idrar ve gaita yapar.
• Miadında yenidoğanda vücut su oranı % 70 prematürelerde % 80-85’dir.
• İdrar ozmolaritesi 150-300 mosm/l,
• Dansite 1005-1012’dir.
• Fetusta ilk gelişen duyu kokudur.
• Ağırlık;
– 5. Ayda 2 katı
e-yandal
YENİDOĞAN 9
– 12. Ayda 3 katı
– 24. Ayda 4 katı olur.
Miyadında doğmuş bir bebekte;
– Vücut sıcaklığı 36.5-37 °c
– Boy 50 cm
– Ağırlık 3300 g
– Baş çevresi 35 cm
– Nabız 120-160/dk
– Tansiyon arteriyel 80/50 mmhg
– Solunum sayısı 40-60/dk
Boy:
1 yaşında 0.5 katı (75 cm)
4 yaşında 2 katı (100 cm)
13 yaşında 3 kat olur. (150 cm)
• Prematüre bebekler 4-7 günlerde kilo almaya başlarlar, 17. gün doğum
tartılarına erişirler.
• Miadında doğan bebekler ilk bir hafta kilo kaybederler, 10 günde doğum
kilolarına ulaşırlar.
• Doğumda etmoid, maksiller ve sfenoid sinüs mevcuttur.
• Fizyolojik anemi prematürlerde 6-8. hafta, matürlerde 8-12. haftada ortaya çıkar.
• Toksik eritem en sık görülen cilt lezyonu olup genellikle 2. günden sonra
çamaşırla temas eden vücut yüzeyinde görülür.
Gözler
• Subkonjonktival kanama sık görülür
• Hafif anizokori görülebilir, geçicidir.
• İlk 2 günde hafif mukoid akıntı normaldir.
• Gümüş nitrata bağlı kızarıklık olabilir.
• Lökokori (beyaz pupiller refleks):
–Katarakt,
–Tümör,
–Koryoretinit,
– Prematürite retinopatisi
e-yandal
10 YENİDOĞAN
Konjenital Katarakt
• Çoçukluk dönemi körlüğünün en sık nedenidir.
• Oftalmik muayenede kırmızı refle alınamaz.
• Lens önyüzünde pigmente yuvarlak halka şeklinde lezyon görülür
• Galaktozemi diyetle tedavi edilebilen tek katarakt etyolojisidir.
Baş-Boyun Muayenesi
Sefal hematom: Subperiostal kanamadır. Genelde parietal bölgede olur ve
sütürleri geçmez. Beraberinde lineer kafatası kemik kırıkları olabilir.
Kaput suksadenum: Saçlı derinin yumuşak dokusunun ödemidir.
Sütürleri ve orta hattı geçer.
Subgaleal kanama: Galea aponevrotika altındaki gevşek doku içine olan
kanamalardır. Forseps ve vakumlu doğumlarda sıktır. Sütürleri geçer
Subdural kanama:İntrakraniyal kanamaların en az görülen tipidir.
Ön fontanelin çapı, doğumda 1-4 cm kadardır. 10-12 ayda (3-18 ay) kapanır.
• Arka fontanel ilk 4-6 haftada kapanır.
• İlk 3 ayda kraniotabes alınması normaldir. (Raşitizm, hidrosefali, sifiliz, osteogenesis imperfekta ve a hipervitaminozunda 3 aydan sonra pozitiftir).
Mikrosefali Nedenleri:
• Lissensefali
• Toxo, CMV
• Trizomi-13, 21
• Cridu-cat sendromu
• HİE
• Kraniosinostoz
• Annede fenilketonüri
• Annenin radyasyon ve alkol alımı.
• İnkontinentia pigmenti
• Ailesel mikrosefali
• Hidrosefali
• İntrakranial kanama
• Akondroplazi
• Mukopolisakkaridoz
• Nörofibromatosis
e-yandal
YENİDOĞAN 11
• Ganglisidosis
• Ailevi serebral gigantizm
• Frajil-x send.
Geniş Fontanel Nedenleri
• Hidrosefali
• Raşitizm
• Hipotiroidi
• Akondroplazi
• Osteogenezis İmperfekta
• Kleidokranial Displazi
• Hipofosfatazya
• Iugr
• Apert Send.
Fontanelin Erken Kapanma Nedenleri
• Kraniosinostoz
• Mikrosefali
• D Vit Hipervitaminozu
• Normalin Varyantları
Fontanelin Geç Kapanma Nedenleri
• Raşitizm
• Hidrosefali
• Malnutrisyon
• Konj. Hipotiroidi
• Osteogenesis İmperfekta
• Trizomi 13, 18, 21
Karın Muayenesi
• Göbek kordonu: 2 arter,1 ven vardır
• Göbek kordonu 7-14 gün içinde düşer.
• Daha geç düşmesi;
-Hipotiroidi,
- F-xııı eksikliği.
- Lökosit adezyon defektleri
e-yandal
12 YENİDOĞAN
• Göbek kordonu
- Kalın : Diabetik anne bebeği (dab)
- İnce : İugr
Yenidoğanda Gastrointestinal Sistem Anomalileri
Özellikler
Omfalosel
Gastroşizis
Pozisyon
Santral karın
Sağ paraumblikal
Fıtık Kesesi
VAR
YOK
Umblikal Halka
YOK
VAR
Umblikal Kord Girişi
Kesenin tepe
noktasında
Normal
Diğer organların
fıtıklaşması
SIK
Seyrek
Barsak Dışı
Anomalileri
SIK
Seyrek
Barsak Enfarktı atrezi
Daha az
Daha sık
Genital Muayene
• Testisler 32-34. gestasyon haftasından sonra skrotuma inerler
• 32 haftadan küçük pretermlerde inmemiş testis normal bir bulgudur
• Term yenidoğanda testisler retraktildir
• Prematüre kızlarda labia majora daha küçük ve labia minora daha belirgin
• Belirgin klitoris bazen ambigous genitalia ile karışabilir.
• Damla damla idrar yapma posterior üretral valv bulgusu olabilir.
• Ayak sırtında ödem Turner sendromunun bir belirtisi olabilir.
Ekstremite Muayenesi
• Gelişimsel kalça displazisi olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Ortolani testi: Bacaklar kurbağa pozisyonuna getirilir. 3. parmak t. Majöre, orta parmak t. Minöre konur. Uyluk abduksiyona getirilir. 3. parmakla
t. Majör öne doğru itilir ve femur başı öne doğru kayar ve asetabulum içine
girerse (klik) kalça çıkık demektir.
Barlow testi: Aynı pozisyonda baş parmakla t. Minör arkaya doğru bastırılır. Femur başı acetabulumun arka kenarını atlayarak dışa kayar (klik)
ve bası kaldırılınca tekrar yerine girerse (klik) kalça tam çıkık değildir ama
çıkabilen ve anstabil bir kalçadır.
• Artrogripozis multipleks ve spastik serebral palside de kalçada abdüksiyon
kısıtlılığı olur.
e-yandal
YENİDOĞAN 13
• Hemihipertrofi görülen durumlar:
– Wilms tümörü,
–Nörofibromatozis,
– Silver-russel send.
– Beckwith-widemann sendromu
Refleksler
Refleks
Moro
Palmar yakalama
Palantar yakalama
Tonik boyun
Arama
Emme
Görülme Zamanı
(hafta)
28-32
28
28
35
32-34
32-34 (yutma ile
koordineli)
Kaybolma Zamanı
(ay)
4-6
2
10
7
3
Uyanıkken 4, Uykuda 7
YENİDOĞAN BEBEKLERİN SINIFLANDIRILMASI
Doğum Ağırlığına Göre
• Gestasyon yaşı ne olursa olsun 2500 gr’ın altındaki bebekler düşük doğum
tartılıdır (lbw)
• Gestasyon yaşına göre ağırlığı 10. persentilin altındaki bebekler (sga).
• Gestasyon yaşına göre ağırlığı 90 persentilin üzerindeki bebekler (lga).
• Gestasyon yaşına göre uygun doğum ağırlıklı bebekler (aga)
Gebelik Yaşına Göre Sınıflama
• Preterm (37. haftanın önce doğanlar)
• Pretermlerde kendi aralarında
- İmmatür (<29 hf)
- Prematür (29-32 hf)
- Sınırda prematür (33-37 hf) olarak sınıflanır
• Term (37-42 hafta)
• Postterm (42. Haftadan sonra doğanlar)
Postmatürite
• Gebelik süresinin son adet tarihine göre 294 gün ya da 42 haftayı aşması
–İdiopatik
e-yandal
14 YENİDOĞAN
– Anensefali (bilinen nedenler içinde en sık),
– Trizomi 16-18,
– Seckel sendromu
• Deri Bulguları
– Mekonyumla boyanmış,
– Kuru ve soyulan,
– Tırnaklar uzun,
– Saçlar bol,
– Ayak taban çizgileri gelişmiş,
– Verniks ve lanugosu azalmış,
– Karnı çökük,
– Derialtı yağ dokusu azalmış ve
– Çok uyanık bakan bebeklerdir
Bu tabloya dismatürite sendromu da denir.
Postmatür Bebeklerin Karşılaştığı Riskler
• Fetal distres
• Perinatal asfiksi
• Oligohidramnios
• Mekonyum aspirasyonu
• Polistemi
• Hipoglisemi
e-yandal
YENİDOĞAN 15
PREMATÜRİTE
Prematürite Nedenleri
Fetus ile ilgili
Anne ile ilgili
– Fetal Distres
–Preeklampsi
– Çoğul Gebelik
– Eritroblastozis Fetalis
–Kr. Hastalık (kalp, böbrek
hastalığı)
–Hidrops
–Enfeksiyon
Plasenta ile ilgili
– Plasenta Previa
– Ablasyo Plasenta
Uterus ile ilgili
– Uterus Anomalileri
– Servikal Yetmezlik
– Madde kullanımı (uyuşturucu)
– Sık doğum
– EMR (En sık)
–Polihidroamnios
– İlaç etkisi
–Diğer
Solunum Sistemi Sorunları
• Surfaktan 34. haftadan itibaren yeterli düzeye ulaşır.
• 30-32. haftalarda doğan immatür pretermlerde sıklıkla atelektazilere bağlı
değişiklikler gözlenir ve tipik RDS gelişebilir
• Prematürelerin %30-40’ında periyodik solunum mevcuttur (10-15 dakika
ara ile 6-7 saniye solunumun durmasıdır).
Kardiyovasküler Sistem
• Preterm doğumda asfiksi riski yüksektir
• Akciğer ekspansiyonu yetersiz
• Pulmoner hipertansiyon riski artmıştır
• PDA, KKY gelişimi
• RDS ve asfiksiye bağlı hipotansiyon
Hematopoetik Sistem
• Prematüre bebeklerde trombosit ve pıhtılaşma fonksiyonları yetersizdir.
• Kanamaya eğilim artmıştır.
e-yandal
16 YENİDOĞAN
Termoregülasyon
• Prematüreler 4 yolla ısı kaybeder.
– En fazla evaporasyonla kaybederler.
– Kondüksiyon (çevre ile direk temas ile)
– Konveksiyon (vücudun açık yüzeyleri sakin bir hava tabakası ile çevrilidir)
– Radyasyon (elektromanyetik dalgalar aracılığı ile olur. Yenidoğan duvar,
pencere ve etraftaki insanlar ile ısı değiştirebilir)
– Evaporasyon (buharlaşma)
Santral Sinir Sistemi
Doğum travması
Asfiksi
Bu bebekler İKK, HİE ve işitme siniri
zedelenmesi yönünden risk altındadır
Ototoksik ilaçlar
İnkübatörün sesi
Hiperbilirubinemi (indirekt)
Enfeksiyon (özellikle konjenital CMV
ve rubella)
GİS
Sindirim enzim ve hormonları yetersiz, motilite az, gastroözofageal reflü
sık, gastrik kapasite sınırlıdır.
Böbrekler
• Glomerüllerin sayıca artması 36. haftaya kadar devam eder.
• Gfr düşüktür.
• Ca-p homeostazı: Kemiklerde maksimum mineralizasyon son trimesterde
olur.
• Prematürelere
– 100-200 mg/kg Ca
– 75-100 mg/kg P
– 400-800 u/gün vit d verilmelidir.
e-yandal
YENİDOĞAN 17
Hipoglisemi
• Hipoglisemi görülme sıklığı artmıştır. İleri derecede preterm (24-31 hafta)
olanlarda glukoz infüzyonuna bağlı hiperglisemi de olabilir.
Asit-Baz Regülasyonu
• Prematüreler asidoza çok duyarlıdır.
• Solunum fonksiyonlarındaki yetersizlik ve böbreğin asit atılımındaki yetersizlik nedeniyle pH düzenlenmesinde sorunlar olabilir
Bilirubin Metabolizması
• Fetüsün bilirubini konjuge etme yeteneği sınırlıdır.
• Karaciğere gelen bilirubin yükünün fazla oluşu,
• Unkonjuge bilirubinin geri emilimi
Hiperbilirubinemiye neden olur.
Bilirubin Metabolizması – Kern İkterus Riskini Artıran Faktörler
• Konvülsüyon
• Hiperozmolarite
• Menenjit
• Sepsis
• Hipertansiyon
• Ağır respiratuar asidoz
• Yüksek ind.biluribin düzeyi
• Albumine yüksek bağlanan ilaçlar (sefaperazon, seftriakson, …)
Prematüre Anemisinin Nedenleri
• Kanama,
• Fizyolojik anemi
– Vit E
-- Eritrosit membranında bulunan doymamış yağ asitlerinin oksidasyonu için e vit gereklidir
• Folik asit eksikliği
• Demir eksikliği
Prematürelerde fenilalanin ve tirozinin ara metabolizması için c vit gereklidir (35-50 mg/gün).
Prematürelerde kr. dönemde;
• NEK,
e-yandal
18 YENİDOĞAN
• Enfeksiyon,
• BPD,
• Raşitizm,
• ROP
Prematurite Apnesi
• Bradikardinin de eşlik ettiği 20 saniyeden uzun süren solunum durmaları
apne olarak kabul edilir.
• Normalde defekasyon, yutma, spontan hareketler esnasında da 10 saniye
kadar süren solunum durmaları olur.
• Ancak bunlar kendiliğinden düzelir ve bradikardiye yol açmaz.
• Konvulsif apnede bradikardi olmaz.
1. Obstruktif (%12-20),
2. Santral (%10-25)
3. Karışık apne (%50-70)
• Prematürenin santral immatüriteye bağlı apnesi prematüre apnesi
olarak tanımlanır. Genellikle ilk hafta içinde 2.-7. günlerde ortaya çıkar.
Prematürelerde Apne Nedenleri
1) Prematür apnesi
2) Respiratuvar distres sendromu
2) Masif akciğer kanaması
3) Diğer akciğer hastalıkları (wilson mikity send, pnömotoraks)
4) Üst solunum yolu obstrüksiyonu
5) Septisemi
6) Hipokalsemi
7) Hipoglisemi
8) Kalp yetmezliği
9) İntrakraniyal kanama (özellikle İVK)
10) Konvülsiyonlar
11) İlaca bağlı solunum depresyonu
12) Besin aspirasyonu ve inhalasyonu
13) Nadir metabolik hastalıklar
Apne Tedavisi
Atak tedavisi
– Solunum yolları temizlenir.
e-yandal
YENİDOĞAN 19
– Aspirasyon yapılır
– Fiziksel uyarı
– Balon ve maske ile ventilasyon (bradikardi yoksa ekstra oksijene gerek
yok).
– Entübasyon sırası izlenir.
Tekrarlayan apnenin tedavisi
– Anemi düzeltilir.
–Adrenerjik sistemi uyaran metilksantinler başlanır (kafein, teofilin,
aminofilin).
– Metil ksantinlerin etkisiz kaldığı durumlarda doksapram kullanılabilir.
– Apne devam ediyorsa nazal cpap başlanır.
– Cevapsız olgularda bebek entübe edilerek mekanik ventilasyona geçilir
Nekrotizan Enterokolit
• Nekrotizan enterokolit (NEK), yenidoğan döneminde en sık görülen akkiz
gis hastalığıdır
• En sık prematürelerde ve PDA ve HİE gibi hastalıkların bir komplikasyonu
olarak görülür
NEK nedenleri:
1) Prematürelik (En Sık)
• Asfiksi ve hipoksik iskemik hasar nedeni ile GİS kanlanmasının bozulması
en önemli faktörlerdendir.
• Göbek ven veya arter kateterizasyonu.
• PDA
• Polisitemi
• Hipotansiyon
• Enteral beslenme(aşırı ve hızlı volum artışı)
2) Bakteriyel Kolonizasyon:
• GİS doğumda sterildir. 1. Haftanın sonunda barsaklarda aerobik ve anaerobik bakteriler çoğalmaya başlar.
• NEK’te en sık izole edilen mikroorganizmalar;
–E.coli,
– K. Pnömoni,
– S. Epidermitis,
e-yandal
20 YENİDOĞAN
– C. Botilunum ve
– Bazı viruslar (enterovirus, koronavirus, rotavirus) dır.
• Herhangi bir barsak bölümü tutulabilir ise de genellikle terminal ileum,
ileoçekal bölge ve sağ kolon tutulur.
Laboratuvar
• Metabolik asidoz,
• Anemi,
• Trombositopeni,
• Lökopeni,
• Elektrolit bozuklukları,
• Gaitada gizli kan ve redüktan madde pozitifliği,
• Şiddetli olgularda dik
• Semptomların başlaması genellikle 3. ve 10. günler arasındadır.
Erken klinik bulgu:
– Beslenme sırasında gastrik rezidüel volümün giderek artmasıdır. (İlk
bulgu)
– Erken dönemde hafif-orta derecede distansiyon vardır,
– Barsak sesleri normaldir.
– Daha sonra kanlı dışkılama, kusma başlar ve ileus gelişir.
• Geç dönemde barsak duvarındaki gaza bağlı krepitasyon alınabilir,
• Genişlemiş barsak lupları görülebilir veya palpasyonla hissedilir.
Radyolojik Bulgular
• En erken bulgu olarak genişlemiş barsak lupları ve distansiyon saptanır.
• Az sayıda olguda da hava-sıvı düzeyi saptanır. Intramural gaz varlığı (pnömatozis intestinalis) tipiktir.
• Gaz kabarcıkları karaciğer içinde de görülebilir. Portal vende gaz (pyopnömo flebitis) kötü prognozu gösterir. Olguların 1/3’ünde perforasyon gelişir.
Tedavi
1. Barsağın dinlendirilmesi (Oral kesilir)
2. Enfeksiyonun tedavisi
3. Barsak iyileşinceye kadar bebeğin yaşatılması.
Bu amaçla 7-10 gün süre ile total parenteral beslenme (tpn) uygulanır.
e-yandal
YENİDOĞAN 21
Antibiyotik tedavisi, ünitede kullanılan antibiyotiklere metronidazol eklenir. Kültür sonuçlarına göre gerekli ise değiştirilir. (ampisilin+metisilin+metronidazol)
• Örnek olgularının %25-40’ı iki endikasyonla cerrahi girişim gerektirir.
1. Perforasyon (tek mutlak cerrahi endikasyon) ve
2. İyileşmede gecikme; Medikal tedaviye rağmen asitin 5-6 gün içinde
azalmaması, obstrüksiyon bulgusu ile birlikte barsak duvarının indurasyonu,
abdominal hassasiyet ve seri grafilerde fikse, dilate barsak lupu gibi durumlarda
cerrahi tedavi düşünülmelidir.
Prematüre Retinopatisi (ROP)
Retina vaskülarizasyonu 15-18. haftada optik diskin etrafında başlar ve
nazal retinada yaklaşık 36., temporal retinada 40. haftalarda tamamlanır en
son temporal retinada olmak üzere sonlanır.
Retina vaskülarizasyonunda vasküler endotelyal growth faktör (vegf)
sorumludur.
Retina vaskülarizasyonu tamamlanmadan bebeğin doğması ve aşağıda
belirtilen risk faktörlerinden herhangi birisinin veya birkaçının varlığında vegf
salınımı bozulur ve retinopati gelişir.
• Görülme sıklığı gestasyonel yaşla ters orantılıdır.
• Ağır formlar, total retina ayrılması ve körlüğe yol açar.
• Yüksek konsantrasyonda O2 alanlarda, sınırlı O2 alanlara göre daha çok görülüyor.
ROP Evreler:
• Evre 1 ve 2 hafif retinopatidir, kendiliğinden düzelir.
• Evre 3 eşik evredir. ROP taramalarında yakalanan evre 3 ve üzeri vakalar
lazer veya kriyoterapi ile tedavi edilmelidir.
• Evre 4 ve 5’te ise retina dekolmanı vardır, körlük riski çok yüksektir. Bu
vakaların yüksek bir kısmı vitrektomiye gitmektedir.
Patogenez
• Prematürite (en önemli)
• Hiperoksi
• Hipoksi
• E ve A vitaminleri eksikliği
• Aşırı aydınlatma
• Hiperkapni
• İntraventriküler kanama
e-yandal
22 YENİDOĞAN
• Sepsis
• Kan değişimi
• Tekrarlayan apne
• RDS
Periventriküler - İntraventriküler Kanama (PV-IVK)
• Özellikle çok küçük pretermlerde görülür.
• Gestasyon yaşı 34 hafta ve doğum tartısı 2000 gramdan büyük olanlarda
nadirdir.
• Subdural, subaraknoid ve intraserebral kanamalar genellikle doğum travması sonucu ortaya çıkarlar
• PV-IVK’nın tipik kanama yeri subepandimal germinal matriks ve koroid
pleksustur.
Tanısı Evrelemesi Ultrasonografi ile Yapılır.
Grade I : Kanama germinal matrikste sınırlı ve/veya ventrikülün %10’undan azında var.
Grade II : Kanama ventrikülün %10-50’sini kapsıyor.
Grade III : Kanama ventriküllerin %50’den fazlasını kapsıyor ve ventriküllerde genişleme var.
Grade IV : Beyin parankimine kanama var.
PV-IVK İçin Risk Faktörleri
• Prematürite (en önemli)
• Uzamış doğum eylemi, makat gelişi doğum
• Asfiksi, sepsis, trombositopeni
• Serebral kan akımında ani değişiklikler
• Kan basıncındaki ani değişiklikler
• Mekanik ventilasyon, pCo2 düzeyindeki ani değişiklikler
• RDS, pnömotoraks, PDA
• Aşırı sıvı yüklenmesi
• Ajitasyon
Klinik PV-IVK
• Kanama en sık olarak ilk 96 saat içinde ortaya çıkar.
– Klinikte kan kaybı ve nörolojik disfonksiyon bulguları ön plandadır.
–Hipotansiyon,
e-yandal
YENİDOĞAN 23
–Bradikardi,
–Apne,
–Letarji,
– Fikse Pupiller,
–Konvülziyonlar
–Koma.
• Laboratuvarda bunlara ek olarak
–Anemi,
–Hiperbilirübinemi,
– Trombositopeni görülür
Kraniyal Ultrasonografi
• Posthemorajik hidrosefali ve
• Periventriküler lökomalazi,
Kanamanın en önemli iki komplikasyonudur
Tedavi
Kanama sonucunda BOS akımının engellenmesi nedeniyle hidrosefali
ortaya çıkabilir. Nörolojik sekel ve hidrosefali gelişiminde en önemli risk faktörü
kanamanın şiddetidir.
• Eksternal ventriküler direnaj
• Ventriküler rezervuar ile dekompresyon
• Ventrikülo peritoneal şant gerekebilir.
İntrauterin Gelişme Geriliği (SGA)
• Doğum ağırlığının gestasyona göre 10. persentilin altında olmasıdır. Bu
bebekler preterm, term ya da postterm olabilirler.
• Panderal indeksi kullanılarak sga bebekler simetrik veya asimetrik olarak
ayrılır
Tanı: En iyi intrauterin yöntem seri ultrasonografik ölçümlerdir
SGA Nedenleri
• İleri anne yaşı (>35)
• İlaç bağımlı anne
• Çoğul gebelik
• Preeklampsi-eklampsi
• Kromozom anomalileri
e-yandal
24 YENİDOĞAN
• Hipertansiyon
• Plasental yetmezlik • TORCH enfeksiyonu
• Kronik. Hastalık • Maternal sigara içimi
İUGR (SGA) Bebeklerde Sık Görülen Sorunlar
Hipotermi
Hipoglisemi
En sık görülen sorunlarından biridir. Bunun nedenleri; Glikojen depolarının yetersizliği, karaciğerde glukoneogenez için gerekli enzimlerin yetersizliği,
görece hiperinsülinizm, yağ ve kas dokusunun azlığı ve katekolamin sekresyonunun azlığı
Mekonyum Aspirasyonu: Asfiksiye sekonderdir ve doğumda iyi bir
resusitasyon ve larinks, trakea temizliği ile önlenebilir.
Respiratuvar Distres Sendromu: Gestasyona göre küçük olan bebeklerin
doğumuna yol açan stres faktörleri aynı zamanda akciğer olgunlaşmasını da
hızlandırdığından SGA bebeklerde bu hastalık aynı gebelik haftasındaki preterm
AGA bebeklere oranla daha az görülmektedir
• Tekrarlayan apne ve pnömoni daha ağır seyreder. Aspirasyon, pnömomediastinum ve pnömotoraks sık görülür.
Pulmoner Hipertansiyon ve Persistan Fetal Dolaşım: Hem kalp
yetersizliği hem de polisitemi, doğumdan sonra akciğer damar direncinin
düşmesini engelleyerek fetal dolaşımın devamına yol açabilir.
Akciğer Kanaması: Ağır asfiksi, siyanotik ataklar ve hipotermi kanamaya
yol açan başlıca faktörlerdir.
Nörolojik Sorunlar: Asfiksi ortaya çıkabilecek nörolojik problemlerde
önemli rol oynar. Bunun dışında, intrakranyal kanamalar, periventriküler
lökomalazi gibi prematürelik ile ilgili sorunlar da sayılabilir.
RDS, apne, IVK ve neonatal ölüm riski pm lerde daha sık iken, hava kaçağı,
infeksiyon, hipoglisemi, polisitemi, doğumsal malformasyonlar, persistan fetal
dolaşım ve fetal ölüm SGA’larda daha sık görülür.
• Asimetrik gelişme geriliğinin prognozu iyidir.
• Simetrik gelişme geriliği olan yenidoğanların uzun süreli izleminde, 4 yaşında hala küçük oldukları, üçte birinden fazlasının da 3. Persentil’in altında olduğu gösterilmiştir.
e-yandal
YENİDOĞAN 25
SGA’lı Bebeklerde Komplikasyonlar ve Tedavi
Sorun
Patogenez
Çözüm
Fetal ölüm
Plasental yetmezlik,
kronik fetal hipoksi
Uygun antenatal
izlem, doğru zamanda
doğum
Asfiksi
Akut fetal hipoksi,
asidoz
Antepartum ve
intrapartum
monitörizasyon
Mekonyum
aspirasyonu
Hipoksik stres
Doğumda baş çıkar
çıkmaz ağız ve
farinksin aspirasyonu
Erken hipoglisemi
Azalmış glikojen
dipoları,
Azalmış
glukoneogenez
Hormonal
mekanizmalar,
Soğuk stres, Asfiksi/
hipoksi
Erken oral ve/veya
parenteral beslenme,
glukoz infüzyonu (8
mg/kg/dak)
Polisitemi/
Hiperviskozite
Plasental transfüzyon,
fetal hipoksi nedeniyle
artmış eritropoetin
Parsiyel kan değişimi
Isı dengesizliği
Soğuk Stres azalmış
yağ depoları, hipoksi,
hipoglisemi
Nötral termal çevre
sağlamak, Erken
beslenme
Dismorfik sorunlar
TORCH
Kromozom anomalileri
Teratojenik ajanlar
Etkene yönelik tedavi
Pulmoner hemoraji
(Nadir)
Hipotermi ve
polisitemi hipoksi ve
sonuçta DIC
Soğuk stresi önleme,
gerekirse endotrakeal
adrenalin
İmmun yetersizlik
Malnütrisyon etkisi
TORCH
Etkene yönelik tedavi
Hipokalsemi, Azalmış
kemik mineral
dansitesi
Bozulmuş Vitamin D
metabolizması
Uygun D vitamini ve
Kalsiyum replasmanı
e-yandal
26 YENİDOĞAN
DİABETİK ANNE BEBEĞİ (DAB)
• Fetal pankreasta beta hücre hipertrofisi, hiperplazisi ve hiperfonksiyonu
• Fetal ve neonatal hiperinsülinizm,
• İnsülin → Mitojenik ve anabolik etki
• Makrosomi
• Tedavi gerektirmez
LGA Nedenleri
• DAB
• Beckwith-Wideman sendromu
• TGA
• Genetik predispozisyon
• Hidrops fetalis
• Daniel sendromu
• Postmatürite
Klinik Bulgular, Komplikasyonlar
Makrozomi:
• Bu bebelerde yağ hücrelerinde hiperlazi ve hipertrofi mevcuttur. Kulak
heliksindeki aşırı kıllanma (hipertrikozis pinna), hastalık için oldukça
spesifiktir.
• Fetal hiperinsülinemiden tek etkilenmeyan organ beyindir. En çok kc,
kalp ve adrenaller etkilenir.
• İskelet kaslarında artış görülür. Beyin etkilenmediği için baş çevresi vücuda göre küçük kalır ve bu özelliği ile beckwith-wideman sendromundan
ayrılır.
• Doğum travması
• Brakial fleksus zedelenmesi,
• Klavikula ve humerus kırığı,
• Asfiksi,
• Adrenal beze kanama,
• Polisitemi,
• Mekonyum aspirasyon sendromu,
• Persistan pulmoner hipertansiyona
e-yandal
riskleri artar
YENİDOĞAN 27
• Yüksek oranda sezaryan doğum gerekir.
• İnsülinin etkisi insüline benzer büyüme hormonları aracılığıyladır.
• İnsüline bağımlı diabetik annenin tedavisi düzenlense bile makrosomik
bebek doğurma oranı yüksektir (%20- 30)
• İntrauterin Büyüme Geriliği
• Diyabet iyi kontrol edilmemişse, böbrek, retina, kalp hastalığı ve vasküler
komplikasyonlar gelişmişse, plasental yetmezliğe bağlı prematüre veya düşük doğum ağırlığına neden olabilir.
• Gebelik sırasında annenin ketoasidoza girmesi ve annede hba1c’nin yüksek seyretmesi, fetüsün kaybına veya konjenital malformasyonlara neden
olabilir.
• Hipoglisemi: %25-50 ilk 24 saat içinde semptomatik hipoglisemi
• Hipokalsemi ve hipomagnezemi
• Hiperbilirubinemi
• Polisitemi ve hiperviskozite: İnsülinin ekstramedüller hematopoezi artırmasına bağlıdır. Renal ven trombozu riski
• Respiratuar distress sendromu: RDS riski antenatal akciğer matürasyonunu değerlendiren standart yöntemler, diabetiklere uygulanamaz. Direkt
fosfatidil gliserol ölçümleri bu konuda fikir verebilir.
• Hipertrofik kardiyomiyopati (en sık kardiyolojik problem)
– Çoğu asemptomatik
– Ventriküler septum, sağ ve sol ventrikül duvarının kalınlığında artış
– Artmış kalp kası kitlesi
Hiperinsülinizmin sonucu olduğu kabul edilmektedir. Bu durum miyokard’da kalıcı bir hasar bırakmaksızın genellikle 3-6 ayda geriler.
Konjenital Anomaliler:
• Majör konjenital anomaliler, diyabetik olmayan anne bebeklerine oranla
2-4 kez daha sıktır.
• Ventrikül septum defekt,
• Büyük damar transpozisyonu (daha spesifik),
• Spinal ageneziler (özellikle kaudal regresyon sendromu),
• Sakral agenezi,
• Nöral tüp bozuklukları,
• Gastrointestinal atrezi,
• Üriner sistem malformasyonları
• Yenidoğanın küçük sol kolon, mikrokolon veya tembel kolon sendromu
e-yandal
28 YENİDOĞAN
Postnatal Problemler
• Iddm’lu annelerin bebeklerinde %45 oranında 20 yaşından önce insüline
bağımlı olmayan diabetes mellitus gelişmektedir.
• Diyabetik anne bebekleri için spesifik olmayan konjenital anomali hangisidir?
– Gastroşizis
– Küçük sol kolon
– Kaudal regresyon sedromu
– Büyük damar transpozisyonu
–Meningomiyelosel
Prematurite – SGA – DAB
Prematüre
SGA
DAB
Hipoglisemi
++
+++
+++
Hipokalsemi
+
+
+
Akciğer
RDS
Hava kaçağı
send
RDS
SSS
IVK (GMK)+++
IVK+
-
Hematoloji
Anemi
Polisitemi
Polisitemi
Hipotermi
+
+
-
Hiperbilirubinemi
++
++
++
Apne
+++
+
-
Konj.Malform.
-
+++
+++
P.Fetal Dolaşım
+
+++
-
Fetal ölüm
+
+++
-
Neonatal ölüm
+++
+
-
Kardiyomiyopati
-
-
++
Diabetik Anne Bebeğinde:
• En sık görülen kardiyolojik problem hipertrofik kardiyomyopatidir.
• En sık görülen kardiyolojik anomali VSD,
• En spesifik görülen kardiyolojik anomali ise TGA dır.
DOĞUM TRAVMALARI
Predispozan Faktörler:
• Makrozomi
e-yandal
YENİDOĞAN 29
• Baş-pelvis uygunsuzluğu
• Prematürite
• Uzamış veya hızlı doğum
• Çoğul gebelik
• Vakum-forseps uygulaması
• Anormal prezentasyon
• Doğumda en çok kırılan kemik klavikuladır
BRAKİAL PLEKSUS ZEDELENMESİ
ERB-Duchenne Tipi:
• Doğumda kolun ani traksiyonu ile olur.
• C5-6 servikal sinir zedelenmesi vardır.
• Kol omuzdan internal rotasyonda ve addüksiyonda,
• Ön kol ekstensiyon ve pronasyonda ve el bileği fleksiyondadır (bahşiş eli)
• Elin yakalama fonksiyonu korunmuştur.
• Tek taraflı moro refleksi alınmaz
Klumpke Tipi
• Doğumda omuzun şiddetle yukarı çekilmesi ile olur.
• C 7-8, t1 hasarı vardır.
• El düşüktür, ön kol supinasyon, parmaklar ekstansiyondadır,
• Elde ödem ve siyanoz vardır.
• Elin yakalama fonksiyonu bozulmuştur.
• Moro refleksi zayıfda olsa alınır.
• T1’in servikal sempatik dallarında da hasar varsa horner send (pitozis, miyozis) gelişir.
Tedavi
• Akut dönemde kol eskrimci pozisyonunda immobilize edilir.
• Travmatik nörite neden olabileceği için başlangıçta aktif fizik tedaviden
kaçınılır
• 2 hafta sonra egzersize başlanır.
Sternokleidomastoid Kas Hasarı
• Scm kasın orta bölümünde sert, hareketsiz, iyi sınırlı kitle palpe edilir (olive)
• Baş etkilenen tarafa eğik, çene karşı taraf omuza dönük durur,
e-yandal
30 YENİDOĞAN
• Baş pasif olarak normal pozisyona getirilemez.
• Bu pozisyonun tam aksi istikamette egzersiz yapılır. Bebek uyurken lezyonun ters tarafına yatırılmalıdır.
• 5-8 ayda düzelir.
Özetle Neonatal Etkiler
• Makrozomi ve makrozomiye bağlı olarak ortaya çıkan doğum travması
• İntrapartum asfiksi
• Sezeryan ile doğum (İntrapartum asfiksiyi ve doğum travmasını önlemek
için)
• Prematüre doğum
• IUGR (vasküler komplikasyon oluşmuşsa)
• RDS
• Metabolik sorunlar
–Hipoglisemi
–Hipokalsemi
–Hiperbiluribinemi
–Polisitemi
• Hiperviskozite
• Persistan pulmoner hipertansiyon
• Kardiyomiyopati
• Konjenital anomaliler
KONJENİTAL ANOMALİLER
Nörolojik
• Anensefali
• Mikrosefali
• Nöral tüp defektleri
Kalp
• BAT
• VSD
• Aort koarktasyonu
• PDA
• ASD
e-yandal
YENİDOĞAN 31
• Hipoplastik sol kalp
• Tek ventrikül
• Pulmoner stenoz
• Çift çıkışlı sağ ventrikül
Gastrointestinal
• Duodenal atrezi
• Anüs imperforatus
• Küçük sol kolon sendromu (özgün)
• Situs inversus
Genitoüriner
• Üreter duplikasyonu
• Renal agenezi
• Hidronefroz
İskelet
• Kaudal regresyon sendromu (sakral agenezi)
• Hemivertebra
Diğer
• Tek umbilikal arter
Anomali riski yaklaşık 8 kat artmıştır
Anomalilerin üçte ikisi: Beyin ve kalp
PERİNATAL ASFİKSİ VE HİPOKSİK İSKEMİK ENSEFALOPATİ
Perinatal Asfiksi
• Hipoksemi, hiperkapni ve metabolik asidoz birlikteliği asfiksi olarak
tanımlanır.
• Apgar skorunun 1 ve 5. dakikalarda 7’nin altında olması asfiksi tanısında
önemli bir bulgudur.
• Pretermde HİE aynı zamanda sıklıkla intraventriküler kanama ile birliktedir.
• Beyin, iki önemli mekanizma ile zarar görmektedir.
–Hipoksi
–İskemi
Çoğunlukla her ikisi birden mevcuttur.
e-yandal
32 YENİDOĞAN
Perinatal Asfiksi
Risk Faktörleri
Fetusla İlişkili
Anneyle İlişkili
Gebelik/Doğumla
İlişkili
Pre/Postmatürite
Diyabet
Polihidroamniyos
IUGR, Çoğul gebelik
Hipo/Hipertansiyon
(Preeklampsi)
Antepartum kanama
Ağır pulmoner hastalık
Anemi, izoimmünizasyon
Kordon basısı/prolapsusu
Enfeksiyon, KKH
İleri anne yaşı (>35)
Plasental yetersizlik
Anormal presentasyon
Hücreyi Ölüme Götüren Nedenler
• Hipoksi
• Hipoglisemi
• ATP eksikliği
• Na-K ATPaz pompa bozukluğu ile sitotoksik ödem
• Serbest radikallerde artma
• Eksitatör aminoasitler (Glutamat, Kainat)
• Nitrik oksit (NO)
• Hücre içine aşırı kalsiyum girişi
– Lipaz ve proteazların aktivasyonu ile DNA’da parçalanma, hücre zarının
ve iskeletinin parçalanması
Nöropatoloji
• Beyin ödemi
• Beyin nekrozu
• Gaz değişiminin bozulması
• Otoregülasyonun bozulması,
• Sistemik kan akımındaki değişikliklerin beyin kan akımına yansımasını
önleyen mekanizmaların bozulması
• Sistemik hipotansiyon görülür.
Beyin kan akımında azalma iskemiye, hipertansiyon ise, beyin kan
akımında ani artışlara ve kanamalara yol açar!
• Asfiktik bebeklerin bosunda eksitatuar aminoasitler; aspartat ve glutamat
artmıştır.
• Bu aminoasitlerin konsantrasyonu ile esefalopatinin derecesi arasında bir
bağıntı vardır.
• Bunun yanında nitrik oksit salınımında artış vardır.
e-yandal
YENİDOĞAN 33
Tanı
• Öykü
• Nörolojik muayene
• EEG
• Radyonüklid,
• CT
• USG
• MRI
Ağır perinatal asfikside hiperammonemi, genellikle sgot artışı ile birliktedir.
• Kan ve bos’da beyin spesifik kreatin kinaz (ck-bb) artışı
• Kanda ise ürikasit artışı
• Ast artışı
• Eritropoietin
• Beta endorfin artışı
• Laktat artışı
• LDH artışı
• Nöron spesifik enolaz artışıdır.
• Eeg’de belirgin voltaj düşüklüğü, izoelektrik eeg ve yaygın kortikal nöron
nekrozu
Perinatal Asfikside Organ ve Sistem Patolojisi
Serebral:
• Nöronal nekroz, beyin ödemi.
• Parasagital serebral hasar,
• Periventriküler lökomalazi,
• Fokal-mulkifokal lezyonlar (porensefali) gelişir
Renal:
• ABY
• Hematüri
• Miyoglobinüri
• Akut tubuler nekroz
• Kortikal nekroz
GİS:
• Anormal motilite
• Beslenme intöleransı
• NEK
e-yandal
34 YENİDOĞAN
• KC enzimlerinde yükselme.
KVS:
• Miyokard iskemisi
• Papiller kas nekrozu
• TY
• Hipotansiyon
Pulmoner:
• MAS
• PPH
• RDS
• Apne.
Hematolojik: DIC
Metabolik:
• Hiponatremi/UVSS
• Hipoglisemi
• Hipokalsemi
• Hiporamonyemi
• Metabolik asidoz
Deri: Subkutan yağ nekrozu
Nöropatoloji
e-yandal
Hasar Şekli
Tutulan Yer
Görüntüleme
Klinik
(Erken)
Klinik (Geç)
Selektif nöronal
nekroz
Serebral ve
serebellar
korteks
Subkorteks
Kortikal atrofi
Ansefalomalazi
Beyin ödemi
Konvülziyon
Serebral palsi
(CP)
Mental ret
Mikrosefali
Konvülziyon
Status
marmoratus
Talamus
Bazal G. (BG)
Beyin sapı
BG ve talamusta
mermer
görünümü
Beslenme
zorluğu
Koreatetotik
CP
Beslenme
zorluğu
Kognitif
f. normal
Konvülziyon
yok
Parasagittal
nekroz
Parasagittal
korteks
Hipotoni
(üst/prox.)
Spastik
tetraparezi
Fokal/Multifokal
serebral nekroz
Serebral
korteks
İnfarkt
Letarji
Konvülziyon
Hemiparezi
Entellektüel
boz.
Periventriküler
lökomalazi
Perivantriküler
ak madde
Ekojenite artışı
kavitasyon
Güçsüzlük
(alt)
Spastik
dipleji
kuadripleji
YENİDOĞAN 35
Nöropatoloji (Gebelik Yaşına Göre)
Hasar şekli
Term
Preterm
Selektif nöronal
nekroz
+
+
Status marmoratus
+
±
Parasagittal nekroz
+
-
Fokal/multifokal
nekroz
+
+
PVL
-
+
Hafif (Grade I) Ensefalopati:
Bebekler hiperalert (irritabl), devamlı bir noktaya bakar durumda
(staring), spontan motor hareketleri normal veya azalmıştır. Takil stimuluslara
Jitteriness şeklinde cevap verirler. Moro refleksi alınan ve zayıf emme refleksi
olan bebeklerdir. Genellikle 24-48 saatte normale dönebilirler.
Orta (Grade II) Ensefalopati:
Letarjiktirler. Konvülziyonlar görülür. Hipotoni gibi belirgin tonus
değişiklikleri görülür.Kollarda bacaklara göre hipotoni daha belirgindir.
Parasempatik aktivite belirgindir. Primitif refleksler zayıflamış, tüple beslenme
gerektirirler.Zayıf tiz sesle serebral ağlama görülür.
Ağır-ciddi (Grade III) Ensefalopati:
Bu yenidoğanlar ciddi hipotonik, komatöz ve spontan hareketleri olmayan
bebeklerdir. Primitif refleksleri ve emme refleksi sıklıkla yoktur. Konvülziyonlar
sık ve uzamış olabilir. Bazılarında konvülziyon aktivitesi yoktur ve EEG
izoelektrik patern gösterir.Apne, bradikardi ve düzensiz solunum görülür.
e-yandal
36 YENİDOĞAN
HİE Evreleme (Sarnat and Sarnat)
1. Derece
(Hafif)
2. Derece
(Orta)
3. Derece
(Ağır)
Bilinç
Hiperalert
Letarjik
Stupor/Koma
Tonus
N
Hipotonik
Ağır hipotoni
Postür
N
Fleksiyon
Deserebre
DTR
Artmış
Artmış
Yok
Moro
Güçlü
Zayıf
Yok
Midriasis
Miyozis
Anizokori/Işık
ref yok
Konvülziyon
Hiçbir zaman
Sık
Deserebre
EEG
N
Düşük voltaj
Burst supresyon
<24 saat
(çoğu kez <5
gün)
24 saat-14 gün
Günler-haftalar
Süre
Prognoz
İyi
Değişken
Ölüm/Ağır sekel
Sekel (%)
0
20-40
100
Pupil
Tedavi
• Yeterli ventilasyon
• Yeterli oksijenizasyon
• Yeterli perfüzyon
• Hipervizkoziteden kaçınılmalıdır
• Metabolik asidoz düzeltilmelidir
• Normoglisemi sağlanmalı
• Nöbetler kontrol altına alınmalı
• Beyin ödeminden korunmalı
• Yeterli ventilasyon sağlanmalı
• Kan gazları optimal sınırlar içinde tutulmalı.
• Hiperkarbide vazodilatasyon ve kanama komplikasyonları ortaya çıkar
• Hipokarbide ise beyin kan akımın azalacağından iskemik hasar oluşur.
• Konvülsiyonların tedavisinde ilk seçenek, fenobarbitaldir.
• Fenitoin, özellikle asfiksiye bağlı kc hasarı olanlarda tercih edilmektedir.
Tedavi (Henüz araştırılıyor)
• Selektif beyin hipotermisi (34,5-35 °C)
• Eksitatör aminaasit inhibisyonu
e-yandal
YENİDOĞAN 37
–Magnezyum
–MK-801
– Ca kanal blokerleri
• Serbest radikal inhibitörleri
– Ksantin oksidaz inhibitörleri (Allopurinol)
– Fe şelatörleri (desferroksamine)
– Antioksidan enzimler (superoksit dismutaz ve katalaz)
– Nitrik oksit üretiminin inhibisyonu
Hipotermi
• Hipotermi günümüzde çok yaygın kullanılan bir modalitedir.
• Serebral metabolizmayı azaltır
• Serbest radikal hasarını sınırlar
• Lipid peroksidasyonu ve eksitatör aminoasit serbestleşmesini azaltır.
• 35°C 12 saat: Hafif hipotermi: Özellikle orta-ağır HİE hipotermi uygulanır
• Hipoterminin nöroprotektif etkisi metabolik hız ve enerji tüketimini, uyarıcı transmitter salınımını, akımındaki değişiklikleri, vazküler permeabilite, ödem, kan beyin bariyer fonksiyolarındaki bozulmayı azaltarak etki
ettiği düşünülmektedir.
• Bazal vücut asısından 3-4 °C düşük hafif hipoterminin (33-34 °C) nöroprotektif olduğu gösterilmiştir. Maksimal nöroproteksiyon için gerekli hipotermi seviyesi bilinmemektedir. Aşırı hipoterminin önemli sistemik yan
etkilere sahip olduğu bilinmektedir.
• 48-72 saatlik serebral soğutma sekonder nöronal hasarı engellemek için
gereklidir. Başlangıç hasarı ne kadar şiddetli ise optimal koruma için o kadar uzun hipotermi süresine ihtiyaç vardır.
• Soğutma hasardan sonraki ilk bir saat içinde başlamalıdır. Bununla birlikte
hasardan sonraki ilk 6 ssat içinde başlayan soğutmanında yeterli korunma
sağlayabilmesi de mümkündür. Sadece vücudun baş kısmını soğutan özel
araçlar üzerinde araştırmalar devam etmektedir. Total vücut soğutmasının
sadece baş kısmına uygulana göre daha yararlı olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur.
• Hipoterminin kardiak disfonksiyon, koagülopati, immun fonksiyonlarda
bozulma, hipokalemi, trombositopeni, sepsis riskinde artma gibi önemli
yan etkileri özellikle derin hipotermide daha belirgin olarak karşımıza çıkmaktadır.
e-yandal
38 YENİDOĞAN
ENDİKASYONLARI:
1) Akut öykü (ablasyo plasenta, cord prolapsusu, ağır fetal kalp atım anomalisi, değişken veya geç deselarasyon)
2) İlk 10 dakikada apgar skorunun 5 in altnda ise
3) Kord veya postnatal kan gazı ilk bir saat içinde pH’nın 7.00 nin altında ise
4) Kord kan gazında veya postnatal kan gazında ilk bir saat içinde baz defisitinin 16mEq/l dan fazla ise
5) Doğumda ve sonraki 10 dakika içerisinde sürekli ventilasyona ihtiyaç olması
6)Nöroljik bulguların varlığında
Prognoz
• Tam iyileşme ↔ ölüm
• Çoğu HİE Evre 1 veya 2’dir.
• Evre 3’de
– Mortalite % 80
– Sağ kalanlarda
-- Spastik CP
-- Ağır mental retardasyon
-- Kortikal körlük
-- Konvülziyon görülebilir.
Prognozu Belirleyen Faktörler
• HİE derecesi
• EEG bozukluklarının ağırlığı
• Akut görüntülemedeki lezyonların şiddeti
• EEG’nin ilk 7 günde normal olması iyi prognozu gösterir.
• Erken dönemde konvulzyonu olan hastalarda sekel oranı %80’lere çıkar.
e-yandal
YENİDOĞAN 39
YENİDOĞAN DOĞUM SALONU YENİDEN
CANLANDIRMA UYGULAMASI
Yenidoğan Muayenesindeki Tehlike İşaretleri:
• DA <1500 gr (ÇDDA)
• Major doğumsal anomaliler
• Solunum sıkıntısı (Siyanoz, takipne veya apne, inleme, çekilme)
• Nöbet geçirme
• Hidrosefali, Mikrosefali
• Tonus artışı/azalması
• Letarji, aşırı uyuklama hali
• Hipo/hipertermi (< 36.5, >37.5)
• Emmeme
• Gevşek, sulu, kanlı dışkı
• Sarılık
• Göbek kökünde kızarıklık, akıntı, kötü koku
• Organ büyüklükleri, kitleler
• Nöral tüp defektleri
• Sayısı 5’den fazla veya büyük püstüller
• Purpura
Canlandırma Gereksinimi
• Canlandırma gereksinimi: %10
• İleri canlandırma gereksinimi: %1
• Normal: %90
Yenidoğan canlandırmasında en önemli ve etkin girişim bebeğin akciğerlerini ventile etmektir
Canlandırmanın ABCD’si
Airway - Solunum yolunu aç
(Pozisyon,aspirasyon)
Breathing - Solunumu başlat
(Solunumun uyarılması)
Circulation - Dolaşımı sağla
(Kalp atımı ve renk değerlendirilmesi)
e-yandal
40 YENİDOĞAN
Drugs - İlaçlar
(Adrenalin, hacim genişleticiler)
Geçiş Süreci
Doğumda su içinde solunumdan, hava solumaya geçiş söz konusudur
Doğum Öncesi Akciğerler
• Alveoller sıvı dolu
• Kan damarları kasılmıştır
Doğum Öncesi Dolaşım
• Duktus arteriozus açık
• Gaz değişimi plasentadan
• Pulmoner hipertansiyon mevcuttur
Geçiş Süreci Olayları
• Alveollerin temizlenmesi
• Plasental dolaşımın durması
• Akciğer kan akımının artması
• Fetal dolaşımın sona ermesi
• Fetal akciğer sıvısının temizlenememesi - Hipoksi ile sonuçlanır
• Bradikardi - Sistemik hipotansiyon
• Akciğer kan akımının artmaması - Yenidoğanın persistan pulmoner hipertansiyonu
Hipoksiye Bağlı Sorunlar
• Kas tonusunda azalma
• Solunum durması
• Bradikardi, hipotansiyon, siyanoz
Birincil Apne
• Hızlı solunum dönemini izler
• Taktil uyarana yanıt verir
İkincil Apne
• Düzensiz iç çekme dönemini izler
• Taktil uyarana yanıt vermez
e-yandal
YENİDOĞAN 41
– Ventilasyon gereklidir
Apnede Canlandırma
Kısa süreli taktil uyarana yanıt vermeyen tüm apneler
ikincil apne kabul edilmelidir.
Değerlendirme Bloğu
• Blok A Airway (Solunum yolu)
• Blok B Breathing (Solunumun başlatılması)
• Blok C Circulation (Dolaşımın sağlanması)
• Blok D Drug (İlaçlar)
Bir sonraki basamağa geçmeden önce her basamak
doğru ve etkin biçimde yapılmış olmalıdır.
Canlandırma Akış Çizelgesi
Bebeğin Değerlendirilmesi
• Solunum
• Kalp atım hızı
• Renk
Her doğumda görevi yalnızca bebekle ilgilenmek olan
deneyimli bir personel bulunmalıdır. Gerekirse destek alınmalı
Canlandırmada Kullanılan Malzemeler
• Tam olmalı
• Çalışır durumda olmalı
• Kullanıma hazır olmalı
CANLANDIRMANIN BAŞLANGIÇ BASAMAKLARI
Bebeğin Canlandırma Gereksiniminin Belirlenmesi
• Bebek term mi?
• Amniyon sıvısı temiz mi?
e-yandal
42 YENİDOĞAN
• Bebek solunumu var mı? / Ağlıyor mu?
• Kas tonusu iyi mi?
Tüm yanıtlar “evet” ise olağan bakım uygulanır
Olağan Bakım
• Bebeğin herhangi bir sorunu yoktur
• Canlandırma gereksinimi yoktur
• Doğar doğmaz annesinin göğsüne yatırılıp, başlangıç basamakları burada
yapılabilir
• Erken emzirmeyi sağlamak için önemlidir
En az 1 yanıt “hayır” ise Başlangıç basamakları uygulanır
• Bebeğin ısıtılması
• Pozisyon verilmesi
• Solunum yolunun temizlenmesi
• Kurulanması
• Solunumun uyarılması
Bebeğin Isıtılması
• Radyant ısıtıcı (Önceden çalıştırılmalı)
Solunum Yolunun Açılması
• Pozisyon
• Aspirasyon
Pozisyon
• Sırtüstü
• Koklama pozisyonu (Baş hafif ekstansiyonda)
Aspirasyon Malzemesi
Burun ve ağzın bezle silinmesi
– Sekresyonu fazla olmayan, ağlayan, solunumu iyi bebekte
Puar
Aspiratör
• En yüksek basınç 100 mmHg olmalı
• Şiddetli ve derin aspirasyon yapılmamalı (Travma-vagal uyarım)
Steril olmalı
e-yandal
YENİDOĞAN 43
Aspirasyon İşlemi
• Önce ağız sonra burun çok kısa 3-4 sn geçmeyecek şeklide aspire elip kurlama ve taktil uyarıya geçilmelidir.
Kurulama İşlemi
• Isı kaybını önler
• Solunumu uyarır
Kurulamada Dikkat Edilecekler
• Solunumu uyarmak için 30 saniyenin sonuna kadar uygulanabilir
• Başı kurulamaya özen gösterilmelidir
• Kurulama sonrası ıslak havlu uzaklaştırımalıdır
Süre
Başlangıç basamakları: 30 saniye sonra bebeğin değerlendirilmesi
Değerlendirme
• Solunum
–Var-yok
• Kalp atım hızı
–Atım/dakika
• Renk
–Siyanoz
Solunum
• Sadece solunum var mı yok mu bakılır
• Solunumun diğer parametrelerine bakılmaz; Sayılmaz
İç çekme ağır bir sorunu göstermektedir ve hiç solunum olmaması
(Apne) gibi değerlendirilmelidir.
Kalp Atım Hızı
• 6 saniye süreyle sayılır
• Atım/dakika olarak belirlenir
• Yöntem
– Umbilikal kordon: Hızlı ve kolay
– Kalp tepe atımı: Daha güvenilir
e-yandal
44 YENİDOĞAN
Renk
Santral siyanoz
– Gövde ve mukozalarda: Oksijen eksikliğini gösterir
Periferik siyanoz
– El-ayaklarda: Genellikle üşümeye bağlı (ısı kaybı)
Pozitif Basınçlı Ventilasyon
• Solunum yok (Apne)
• Kalp atım hızı 100 atım/dk altında
• Dirençli siyanoz var ise uygulanır.
Yoğun Bakım
• Komplikasyon olasılığı canlandırma süre ve yoğunluğu ile artar
• Canlandırma gereksinimi olan (PBV) bebekler,
Yenidoğan yoğun bakım biriminde izlenmelidir
Yoğun Bakım İzlemi
• Isı denetimi,
• Vital bulgu izlemi,
• Komplikasyon yönünden izlem
Taktil Uyaran
• Bebek apnede ise
• Uygun uyaranlardan sadece biri
• En fazla 2 kere! uygulanır
• 2 kez taktil uyarana yanıt yoksa Ventilasyona geçilir
• Aşırı sert uyaranlar işe yaramaz ve ciddi yaralanmalara yol açabilir.
Bebeği asla sarsmayın!
Uygun Uyaranlar
• Ayak tabanına şaplak ya da fiske
• Bebeğin sırtının sıvazlanması
e-yandal
YENİDOĞAN 45
Zararlı Taktil Uyaranlar
Zararlı Hareketler
Olası Sonuçları
Sırta vurma
Zedelenme
Göğüs kafesini sıkıştırma
Kırıklar, pnömotoraks, solunum
sıkıntısı, ölüm
Bacakları karına doğru itme
Karaciğer ya da dalak rüptürü
Anal sfinkter dilatasyonu
Anal sfinkter rüptürü
Sıcak ya da soğuk kompres ya da
banyo
Hipertermi, hipotermi, yanıklar
Vücuda alkol dökme
Soğuk stresi
Sarsma
Beyin hasarı
Santral Siyanoz
• Serbest akış oksijen verilir
• Akış hızı 5 L/dakikaya ayarlanır
• Maske, T parça, oksijen hortumu kullanılabilir
• Oksijen verme işlemi
– Bebek pembeleşince azaltılarak kesilir
– Siyanoz düzelmezse pozitif basınçlı ventilasyon uygulanır
Mekonyumlu Bebek
• Amniyon sıvısında mekonyum olması
• Bebeğin mekonyumla boyalı olması
Yaklaşım
Bebeğin durumuna göre yapılır
• Canlı aktif: Başlangıç basamakları
• Deprese: Ağız ve trakea aspirasyonu (öncelikle)
Canlı Aktif Bebek
• Spontan solunumu var
• Kas tonusu iyi
• Kalp atım hızı 100 atım/dakika üzerindedir.
VENTİLASYON
Yenidoğan canlandırmasında en önemli ve etkin girişim
bebeğin akciğerlerini ventile etmektir.
e-yandal
46 YENİDOĞAN
Ventilasyon Endikasyonları
• Apne ya da iç çekme tarzında solunum
• Kalp hızının 100 atım/dk altında olması
• Dirençli siyanoz
Ventilasyon İçin
Anestezi balonu veya Kendi şişen balon kullanılır
T Parça Canlandırıcı
• Basınçlı gaz kaynağı ile çalışır
• Verilen basınçlar ayarlanabilir
Oksijen Konsantrasyonu
Oksijen Rezervuarı
• %90-100 O2 verebilmek için kullanılır
• Balonun hava girişine bağlanır
• Kapalı ya da açık olabilir
Ventilasyonda Oksijen Konsantrasyonu
• NRP %100 konsantrasyon önermektedir
• Kurum protokolüne göre %21-100 arasındaki değerler kullanılabilir
• Oda havasıyla başlanmış canlandırmada doğumdan 90 saniye sonra düzelme olmazsa oksijen konsantrasyonu artırılmalıdır
Balon ve Maske Özellikleri
Balon
– Değişik konsantrasyonlarda oksijen verebilmeli
– Hacmi 200-750 mL arasında olmalı
– Güvenlik önlemleri bulunmalıdır
Maske
– Uygun boyut, biçim ve yapıda olmalı
– Değişik boyutlarda maskeler hazır bulunmalıdır.
– Term bebeğe uygun boyutta maske ile preterm bebeğin ventilasyonu
olanaksızdır.
e-yandal
YENİDOĞAN 47
Ventilasyona Hazırlık
• Balon hazırlanır ve kontrol edilir
• Uygun boyutta maske seçilir
• Solunum yolu temizlenir
• Bebeğin başının pozisyonu kontrol edilir.
• Kendi yeriniz alınır
• Maske önce çene üzerine sonra uygun biçimde yüze yerleştirilir
• Başparmak, işaret ve/veya orta parmak maskeyi “C” biçiminde tutar
• Yüzük ve küçük parmaklar çeneyi öne doğru kaldırır
• Maske yüze aşırı güçle bastırılmamalı (Bebeğin yüzü zedelenebilir)
• El ya da parmaklar, trakea ve gözlere bası yapmamalı (Vagal yanıt oluşabilir)
Ventilasyon İşlemi
Uygun hacimle
– Bebek rahat nefes alıyor gibi gözükmelidir
– Derin nefes alıyor gibiyse, hacim azaltılmalı
Uygun basınçla
– 30 cmH2O üzerinde basınç nadiren gerekir
Uygun hızda yapılmalıdır
Ventilasyon Hızı
• Hedeflenen hız: 40 - 60 soluk/dakika
Sık – iki – üç – sık – iki – üç ...
Düzelme Belirtileri
• Artan kalp atım hızı
• Pembeleşen renk
• Başlayan spontan solunum
• Düzelen kas tonusu
e-yandal
48 YENİDOĞAN
Kalp Hızı Kararları
60/dk altında
→
Kompresyon
Ventilasyon
60-100/dk arasında
→
Ventilasyon
100/dk ve üzerinde
→
Spontan solunum varsa, ventilasyonu
durdur
Düzelme Olmuyorsa
• Göğüs hareketlerine bakın
• Stetoskop ile solunum seslerini dinleyin
• Oksijeni kontrol edin
Etkisiz Ventilasyon
Kalp atımı, renk, kas tonusu düzelmiyor ve bebeğin göğsü hareket
etmiyorsa;
• Maske yüze tam oturmamıştır
• Solunum yolu tıkalıdır
• Basınç yetersizdir
Yetersiz Genişleme Durumunda
1.Maskeyi yüze tekrar oturtun
2.Başa yeniden pozisyon verin
3.Sekresyonlar bakımından kontrol edin- eğer varsa aspire edin
4.Ağzı hafif açıkken ventile edin
5.Göğüs rahat bir biçimde hareket etmeye başlayana dek basıncı artırın
Tüm bu girişimlere karşın fizyolojik düzelme ve yeterli göğüs
hareketi yine de sağlanamamışsa, endotrakeal entübasyon
ve endotrakeal tüp ile ventilasyon gerekir.
Orogastrik Sonda
Maske ile ventilasyonda mideye hava girer
• Mide distansiyonunu, regürjitasyonu ve aspirasyonu engellemek için OGS
kullanılır
• Önce sondanın ölçümü yapılır
• Taktıktan sonra mide aspire edilir
e-yandal