Bradiaritmi

Bradycardia With
a Pulse Algorithm
Tachycardia With a
Pulse Algorithm
Assess appropriateness for clinical condition.
Heart rate typically < 50/min if bradyarrhythmia.
Assess appropriateness for clinical condition.
Heart rate typically ≥ 150/min if tachyarrhythmia.
Identify and Treat Underlying Cause
Maintain patient airway; assist breathing as necessary
Oxygen (if O2 sat < 94%)
Cardiac monitor to identify rhythm; monitor blood pressure and oximetry
Identify and treat underlying cause
Maintain patent airway; assist breathing as necessary*
Oxygen (if hypoxemic)
Cardiac monitor to identify rhythm; monitor blood pressure and oximetry
IV access
12–Lead ECG if available; don’t delay therapy
Persistent Tachyarrhythmia Causing:
Synchronized
Cardioversion*
Consider sedation
If regular narrow complex,
consider adenosine
Hypotension?
Acutely altered mental status?
Signs of shock?
Ischemic chest discomfort?
Acute heart failure?
Persistent bradyarrhythmia causing:
Monitor
and
observe
Hypotension?
Acutely altered mental status?
Signs of shock?
Ischemic chest discomfort?
Acute heart failure?
IV access and 12–lead ECG if available.
Consider adenosine only if regular
and monomorphic.
Consider antiarrhythmic infusion.
Consider expert consultation.
Wide QRS?
0.12 second
IV access and 12–lead ECG if available.
Vagal maneuvers.
Adenosine (if regular)
β-Blocker or calcium channel blocker.
Consider expert consultation.
Atropine IV Dose:
First dose: 0.5 mg bolus
Repeat every 3–5 minutes
Maximum: 3 mg
If atropine ineffective:
Doses/Details
Transcutaneous pacing**
OR
Dopamine IV infusion:
2–10 mcg/kg per minute
OR
Epinephrine IV infusion:
2–10 mcg per minute
Synchronized
Cardioversion**
Initial recommended doses:
Narrow regular : 50–100 J
Narrow irregular : 120–200 J
biphasic or 200 J monophasic
Wide regular : 100 J
Wide irregular : Defibrillation
dose (not synchronized)
Consider:
Expert consultation
Transvenous pacing
Adenosine IV Dose:
First dose : 6 mg rapid IV push;
follow with NS flush.
Second dose : 12 mg if required
Antiarrhythmic Infusions
for Stable Wide-QRS
Tachycardia
Procainamide IV Dose:
Amiodarone IV Dose:
First dose : 150 mg over 10 minutes.
Repeat as needed if VT recurs. Follow
by maintenance infusion of 1 mg/min
for first 6 hours.
Sotalol IV Dose:
100 mg (1.5 mg/kg) over 5 minutes.
Avoid if prolonged QT.
20-50 mg/min until arrhythmia
suppressed, hypotension ensues, QRS
duration increases > 50% or
maximum dose 17 mg/kg given.
Maintenance infusion: 1–4 mg/min.
Avoid if prolonged QT or CHF.
* Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, SAmson RA, White RD, Cudnik MT, Berg MD, Kudenchuk PJ, Kerbenchuk PJ, Kerber RE. “Part 6: electrical therapies: automated external defibrillators,
defibrillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”. Circulation. 2010;122(suppl 3):
S706-S719. http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S706
** Scholten M, Szili-Torok T, Klootwijk P, Jordaens L, Comparison of monophasic and biphasic shocks for transthoracic cardioversion of atrial fibrillation. Heart 2003;89:1032-1034
* Dorges V, Wenzel V, Knacke P, Gerlach K, Comparison of different airway management strategies to ventilate apneic, nonpreoxygenated patients. Crit Care Med. 2003;31:800-804
** Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, Samson RA, White RD, Cudnik MT, Berg MD, Kudenchuk PJ, Kerber RE. “Part 6: electrical therapies: automated external defibrillators, defillation, cardioversion, and pacing:
2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”. Circulation. 2010; 122(suppl 3):S706-S719. http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S706
Version control: This document is current with respect to 2015 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. These guidelines are current until they are replaced on October 2020.
If you are reading this page after October 2020, please contact ACLS Training Center at support@acls.net for an updated document. Version 2016.02.a
Version control: This document is current with respect to 2015 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. These guidelines are current until they are replaced on October 2020.
If you are reading this page after October 2020, please contact ACLS Training Center at support@acls.net for an updated document. Version 2016.02.a
support@acls.net
© ACLS Training Center
877-560-2940
Complete your ACLS recertification online with the highest quality course at http://www.acls.net and use promo code PDF2016 during checkout for 15% off.
support@acls.net
© ACLS Training Center
877-560-2940
Complete your ACLS recertification online with the highest quality course at http://www.acls.net and use promo code PDF2016 during checkout for 15% off.
BRADİARİTMİLER
TAŞİARİTMİLER
Dr. Kerem Dost BİLMEZ
Acil Tıp Uzmanı
BRADİARİTMİLER
Dr. Kerem Dost BİLMEZ
Acil Tıp Uzmanı
Bradikardi
Kalp Hızı <60/dk
Semptomatik mi?
Patolojik mi?
Bradiaritmik Hastaya
Yaklaşım
Yetersiz perfüzyon bulguları var mı?
Bilinç bozukluğu, Solunum sıkıntısı, Göğüs ağrısı,
Hipotansiyon, Şok bulguları, Kalp yetersizliği
Perfüzyon yeterli: Etyolojik nedeni değerlendir,
Monitörizasyon, Gözlem
Perfüzyon yetersiz: Tıbbi tedavi (Atropin, Dopamin,
Adrenalin, Transkütanöz pacemaker, Etyolojik
nedene yönelik tedavi, Kardiyoloji konsültasyonu)
Sinüs Bradikardisi
Ritim düzenli (Her P’yi QRS takip ediyor)
Normal sinüs P dalgaları ve PR intervali
Sinüs Bradikardisi
Semptom: Hiçbir semptomu olmayabilir ya da
halsizlik, yorulma, baş dönmesi, düşme, senkop,
bilinç bozukluğu, kalp yetersizliği…
Genellikle genç, sağlıklı, spor yapan kişilerde veya
uyku sırasında görülmesine rağmen; farmakolojik
(BB, KKB, digoksin, opioid) ya da patolojik (MI,
İKB artışı, hipotiroidi) sebepler de olabilir
Sinüs Bradikardisi
Tedavi
Hipoperfüzyon bulguları varsa 0,5-1mg Atropin
toplam 3mg’a kadar
Yanıt yok: Dopamin, Epinefrin infüzyonu+Eş
zamanlı Transkütanöz pacemaker
Sinüs Arresti
Sinüs nodundan uyarının çıkmaması
Baş dönmesi, göz kararması, sersemlik, senkop
Özellikli bir tedavisi yoktur
2,5 sn’den daha uzun duraklamalar, asistoliye neden
olabileceği için, yatırılması ve gerekirse pacemaker
takılması ve kalıcı pacemaker yönünden
değerlendirilmesi önerilir
Hasta Sinüs Sendromu
Bradikardi ve kardiyak yetmezlik ile
sonuçlanabilen anormal sinüs düğümü işlevi
Sinüs bradikardisi (en sık), sinüs duraklaması,
sinüs arresti veya SA blok olabilir
Hasta Sinüs Sendromu
Atriyumların başka bölgelerinden kaçış vuruları, kavşak
vuruları, erken vurular ve taşikardi atakları görülebilir
AF görülme sıklığı fazladır
Bradikardi-Taşikardi sendromu
Semptomatik bradikardi yönetimi
Atriyoventriküler Blok
1. Derece AV Blok
2. Derece AV Blok
Mobitz Tip 1 - Wenckebach
Mobitz Tip 2
3. Derece AV (Tam) Blok
1. Derece AV Blok
PR >0.20sn
Ritim düzenli (Her P’yi QRS takip ediyor)
Benign - Beraberinde organik hastalık yoksa
Etyoloji: Vagal tonus artışı, MI, myokardit, digoksin, beta bloker
gibi antiaritmiklerin intoksikasyonu
Tedavi: Altta yatan nedene yönelik
2. Derece AV Blok
Mobitz Tip 1-Wenckebach
PR mesafesi giderek uzar ve takibinde bir P dalgası iletilemez, QRS
kompleksi oluşmaz
PP aralıkları sabittir
AV tam bloğa ilerleme ihtimali düşüktür
Etyoloji: Vagal tonus artışı, MI, ilaç intoksikasyonları (BB, KKB, digoksin)
Tedavi: Altta yatan nedene yönelik
2. Derece AV Blok
Mobitz Tip 2
PR uzaması görülmez, normal veya uzun olabilir, iletilemeyen bir
P dalgası görülür
Genelde kalıcıdır, ilerleyicidir, AV tam blok gelişebilir
Etyoloji: MI, ilaç intoksikasyonları (BB, KKB, digoksin, amiodaron)
Tedavi: Perfüzyon bulgularına göre
3. Derece AV (Tam) Blok
AV nodda ileti hiç yok, atriyumlar ve ventriküller
birbirinden bağımsız
P dalgaları kendi aralarında, QRS’ler kendi aralarında ritmik
QRS aralıkları normal (uyarı AV noddan) veya geniş (uyarı
ventirkülden veya dal bloğu varsa) olabilir
Ciddi semptomatik, nadiren asemptomatik
3. Derece AV (Tam) Blok
Etyoloji: MI, ilaç intoksikayonu, vagal tonus artışı,
kardiomyoptiler, elektrolit bozuklukları (ciddi
hiperpotasemi), konjenital kalp bloğu
Tedavi: Medikal tedaviye yanıt yoksa hemen geçici
pacemaker takılmalı (genellikle kalıcı pil ihtiyacı),
altta yatan nedene yönelik araştırmaya başlanmalı,
Bradycardia With
a Pulse Algorithm
Assess appropriateness for clinical condition.
Heart rate typically < 50/min if bradyarrhythmia.
Identify and treat underlying cause
Maintain patent airway; assist breathing as necessary*
Oxygen (if hypoxemic)
Cardiac monitor to identify rhythm; monitor blood pressure and oximetry
IV access
12–Lead ECG if available; don’t delay therapy
Persistent bradyarrhythmia causing:
Monitor
and
observe
Hypotension?
Acutely altered mental status?
Signs of shock?
Ischemic chest discomfort?
Acute heart failure?
Atropine IV Dose:
First dose: 0.5 mg bolus
Repeat every 3–5 minutes
Maximum: 3 mg
If atropine ineffective:
Transcutaneous pacing**
OR
Dopamine IV infusion:
2–10 mcg/kg per minute
OR
Epinephrine IV infusion:
2–10 mcg per minute
Consider:
Expert consultation
Transvenous pacing
* Dorges V, Wenzel V, Knacke P, Gerlach K, Comparison of different airway management strategies to ventilate apneic, nonpreoxygenated patients. Crit Care Med. 2003;31:800-804
** Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, Samson RA, White RD, Cudnik MT, Berg MD, Kudenchuk PJ, Kerber RE. “Part 6: electrical therapies: automated external defibrillators, defillation, cardioversion, and pacing:
2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”. Circulation. 2010; 122(suppl 3):S706-S719. http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S706
Version control: This document is current with respect to 2015 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. These guidelines are current until they are replaced on October 2020.
If you are reading this page after October 2020, please contact ACLS Training Center at support@acls.net for an updated document. Version 2016.02.a
support@acls.net
© ACLS Training Center
877-560-2940
Complete your ACLS recertification online with the highest quality course at http://www.acls.net and use promo code PDF2016 during checkout for 15% off.
Tedavi
İlaçlar:
Atropin (Düşük dozda veya yavaş uygulandığında
paradoksal bradikardiye neden olabilir,
Dopamin, Epinefrin (Myokardiyal iskemiyi artırabilirler)
Glukagon (BB, KKB intoksikasyonları)
Transkütanöz pacemaker (Atropine yanıt vermeyen veya
ileri derecede semptomatik bradikardilerde hemen
uygulanmalıdır)
TAŞİARİTMİLER
Dr. Kerem Dost BİLMEZ
Acil Tıp Uzmanı
Taşikardi
Kalp hızı>100/dk
Ritim düzenli mi? düzensiz mi?
QRS dar mı? geniş mi?
Taşikardik Hastaya
Yaklaşım
Hasta stabil mi? anstabil mi? (perfüzyon yeterli
mi? yetersiz mi?)
Bilinç bozukluğu, Solunum sıkıntısı, Göğüs ağrısı,
Hipotansiyon, Şok bulguları, Kalp yetersizliği
Stabil: IV antiaritmik
Anstabil: Elektriksel kardiyoversiyon
Taşikardilerin
Sınıflandırılması
Dar QRS’li (QRS<0,12sn)
Sinüs taşikardisi
Supraventriküler
taşikardi
Atriyal flatter
Multifokal atriyal
taşikardi
Atriyal fibrilasyon
Geniş QRS’li
(QRS>0,12sn)
Ventriküler taşikardi
Aberran iletili
herhangi bir dar
kompleks taşikardi
Pre-eksite
taşikardiler (WPW)
Sinüs Taşikardisi
En sık
P dalgası olan, her P’yi QRS’in takip ettiği, RR mesafeleri
eşit, dal bloğu olmadıkça QRS genişliği normal
Etyoloji: Fizyolojik (çocuk, efor, emosyonel vs.), farmakolojik
(adrenalin, atropin vs.) ya da patolojik (hipoksi, hipovolemi,
hipoglisemi, hipertiroidi, ateş, anemi vs.)
Tedavi: Altta yatan nedenin tedavisi
Supraventriküler Taşikardi
Av nodun üzerinden köken alan taşikardiler
Hız 160-200/dk
Ritim düzenli, P dalgası seçilemez, aberran ileti
olmadıkça QRS dar
Supraventriküler Taşikardi
1) Atriyoventriküler Nodal Reentran Taşikardi
(AVNRT)
2) Atriyoventriküler Reentran Taşikardi (AVRT)
3) Pre-eksite Taşikardiler (WPW, LGL)
Wolf Parkinson White
AV düğümü aksesuar bir yolak aracılığı ile bypass eden impulslara
bağlı olarak ventriküllerin erken aktivasyonu
PR <0,12sn
Delta dalgası – QRS’in başlangıç kısmında yavaş yükseliş
QRS geniş >0,12sn (LGL’de normal)
ST segment ve T dalgasında diskordan değişikler – QRS kompleksinin
ağırlıklı kısmı ile ters yönde T
BB, KKB, Adenozinden kaçınılmalı
Prokainamid ya da Amiodaron tercih edilmeli
Supraventriküler Taşikardi
Eğer QRS genişse, bu
hastalar aksi ispat
edilene kadar VT gibi
tedavi edilmelidir!!
Atriyal Flatter
Testere dişi
Ritim sıklıkla düzenli
Atriyal hız 250-300/dk
Genellikle 2:1, 3:1 AV blok ile birliktedir
Multifokal Atriyal Taşikardi
Birden fazla atriyal odak
Atriyal hız genellikle 100-180/dk
3 ya da daha fazla farklı P morfolojisi
Değişken PP, PR ve RR intervalleri
Dar QRS
Multifokal Atriyal Taşikardi
Etyoloji: KOAH akut atağı veya kronik akciğer
hastalıklarında en sık görülür
AF’ye dönüşebilir
Tedavi:
Altta yatan nedenin tedavisi
Gerekirse KKB (verapamil, diltiazem)
Kardiyoversiyon önerilmez
Atriyal Fibrilasyon
Birden fazla atriyal odak
Ritim düzensiz
P dalgası yok, fibrilasyon dalgaları
Atriyal hız 300-400/dk, ventrikül cevabı farklı
Dal bloğu olmadığı sürece QRS dar
Atriyal Fibrilasyon
Semptom: Ani başlayan çarpıntı, sersemlik, baş dönmesi, göğüs ağrısı, nefes
darlığı
Sınıflandırma:
Paroksismal AF - < 7 günde spontan veya girişim ile düzelen
Persistan (İnatçı) AF - > 7 gün, farmakolojik veya elektriksel
kardiyoversiyon gerektirir
Longstanding (Uzun süreli) AF - >12 ay devam eden AF
Permanent (Kalıcı) AF - Doktor ve hasta tarafından artık daha fazla
sinüs ritmine döndürme çabasının kesilmesi durumu
Non-valvüler AF
Atriyal Fibrilasyon
Tedavi: Amaç
Semptomları kontrol altına almak
Tromboemboliyi önlemek
Eş zamanlı kardiyovasküler hastalığı tedavi etmek
Ventrikül hızını kontrol etmek
AF süresi 48 saati geçen hastalarda kardiyoembolik risk
yüksektir; ancak daha kısa süreli AF’de de bu risk
dışlanamamaktadır
Atriyal Fibrilasyon
Tedavi:
Hemodinamik olarak stabil olup olmadığı
değerlendirilmeli
Anstabil hastada hemodinamik bozukluğun altta
yatan başka bir nedeni yoksa kardiyoversiyon
yapılmalı
Kardiyoversiyon 50-100j
SEDASYON
Atriyal Fibrilasyon
Tedavi: Stabil hastada
KKB (Kontrendikasyonlar: Ventriküler aritmiler,
hipotansiyon, kalp yetmezliği, şok, preeksitasyonun eşlik ettiği AF)
Diltiazem - 0,25 mg/kg, gerekirse 0,35mg/kg
tekrar, 5-15mg/kg idame infüzyon
Verapamil
BREVIBLOC😉
Atriyal
Fibrilasyon
Kiloyu 20’ye böl bolus ver, 6 ile çarp infüzyon aç
80kg için 4ml bolus, 24ml/h infüzyon, yetersizse 24’er artır
Tedavi: Stabil hastada
BB (Kontrendikasyonlar: Ventriküler aritmiler,
KOAH, kalp yetmezliği, şok)
Metoprolol - 5mg 5dk’da bir toplam 15mg’a kadar
Esmolol - 500µg/kg 1dk bolus 50µg/kg 4dk
infüzyon, 5dk sonra yetersizse bolus tekrar ve doz
50µg/dk artırılır
Atriyal Fibrilasyon
Tedavi: Stabil hastada
Amiodaron - 5mg/kg 20-30dk’da yükleme sonrası
1mg/dk ilk 6 saat infüzyon
Digoksin -0,4-0,6µg IV başlangıç tek doz
Prokainamid - Türkiye’de yok?
İbutilid - Türkiye’de yok?
Ventriküler Taşikardi
En sık sebebi iskemik kalp hastalığı ve MI
Hız >100/dk
QRS geniş
P dalgası yok
Üç veya daha fazla ardışık QRS kompleksi
Ventriküler Taşikardi
Sınıflandırma:
Morfoloji
Monomorfik - Ritim düzenli, tek tip QRS kompleksi
Polimorfik - Birçok QRS kompleksi
Torsades de Pointes - QT uzun, VF’ye dönüşebilir, kardiyoversiyon ve
antiaritmik ilaçlar kontrendike
Süre
Sürekli - > 30 saniye veya hemodinamik bozulmaya bağlı müdahaleye
ihtiyaç duyan
Sürekli olmayan - < 30 saniye içerisinde kendiliğinden sonlanan
Ventriküler Taşikardi
?
Nabız yoksa - DEFİBRİLASYON
Tedavi: Hemodinamik olarak
Anstabil - Kardiyoversiyon
Stabil - Antiaritmik ilaçlar
Amiodaron
Lidokain - 1mg/kg IV, total 3mg/kg
Prokainamid -Türkiye’de yok?
Sotalol - Türkiye’de IV form yok?
Magnezyum (Torsades de Pointes - 1-2 gr IV 15 dk içinde)
Tachycardia With a
Pulse Algorithm
Assess appropriateness for clinical condition.
Heart rate typically ≥ 150/min if tachyarrhythmia.
Identify and Treat Underlying Cause
Maintain patient airway; assist breathing as necessary
Oxygen (if O2 sat < 94%)
Cardiac monitor to identify rhythm; monitor blood pressure and oximetry
Persistent Tachyarrhythmia Causing:
Synchronized
Cardioversion*
Consider sedation
If regular narrow complex,
consider adenosine
Hypotension?
Acutely altered mental status?
Signs of shock?
Ischemic chest discomfort?
Acute heart failure?
Wide QRS?
0.12 second
IV access and 12–lead ECG if available.
Consider adenosine only if regular
and monomorphic.
Consider antiarrhythmic infusion.
Consider expert consultation.
IV access and 12–lead ECG if available.
Vagal maneuvers.
Adenosine (if regular)
β-Blocker or calcium channel blocker.
Consider expert consultation.
Doses/Details
Adenosine IV Dose:
Synchronized
Cardioversion**
First dose : 6 mg rapid IV push;
Initial recommended doses:
Narrow regular : 50–100 J
Narrow irregular : 120–200 J
biphasic or 200 J monophasic
Wide regular : 100 J
Wide irregular : Defibrillation
dose (not synchronized)
follow with NS flush.
Second dose : 12 mg if required
Antiarrhythmic Infusions
for Stable Wide-QRS
Tachycardia
Procainamide IV Dose:
Amiodarone IV Dose:
First dose : 150 mg over 10 minutes.
Repeat as needed if VT recurs. Follow
by maintenance infusion of 1 mg/min
for first 6 hours.
Sotalol IV Dose:
100 mg (1.5 mg/kg) over 5 minutes.
Avoid if prolonged QT.
20-50 mg/min until arrhythmia
suppressed, hypotension ensues, QRS
duration increases > 50% or
maximum dose 17 mg/kg given.
Maintenance infusion: 1–4 mg/min.
Avoid if prolonged QT or CHF.
* Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, SAmson RA, White RD, Cudnik MT, Berg MD, Kudenchuk PJ, Kerbenchuk PJ, Kerber RE. “Part 6: electrical therapies: automated external defibrillators,
defibrillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”. Circulation. 2010;122(suppl 3):
S706-S719. http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S706
** Scholten M, Szili-Torok T, Klootwijk P, Jordaens L, Comparison of monophasic and biphasic shocks for transthoracic cardioversion of atrial fibrillation. Heart 2003;89:1032-1034
Version control: This document is current with respect to 2015 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. These guidelines are current until they are replaced on October 2020.
If you are reading this page after October 2020, please contact ACLS Training Center at support@acls.net for an updated document. Version 2016.02.a
support@acls.net
© ACLS Training Center
877-560-2940
Complete your ACLS recertification online with the highest quality course at http://www.acls.net and use promo code PDF2016 during checkout for 15% off.
Monitörü değil
Hastayı tedavi edin…
Sabrınız İçin Teşekkürler…