Cinsel aktivite ve kardiyovasküler risk
advertisement
Derleme Review 423 Cinsel aktivite ve kardiyovasküler risk Sexual activity and cardiovascular risk Bilal Boztosun, Ayhan Olcay*, Muzaffer De¤ertekin Kofluyolu Kalp E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, ‹stanbul, *‹stanbul Hospital, Kardiyoloji Bölümü, ‹stanbul, Türkiye ÖZET Ülkemiz gibi genç yaflta kardiyovasküler olaylar›n fazla oldu¤u toplumlarda, cinsel fonksiyonlar›n de¤erlendirilmesi ve tedavisi ayr› önem kazanmaktad›r. Akut miyokard infarktüsünde (M‹) primer perkütan koroner anjiyoplasti (PTKA) tekni¤inin uygulanmaya bafllanmas› ve kullan›ma yeni giren trombolitik ilaçlar M‹ sonras› kalp yetersizli¤i geliflim oran›n› azaltm›flt›r. Kalp yetersizli¤inde kullan›lan geliflmifl ilaçlar ve baz› antiaritmik ilaçlar kardiyovasküler olaylara ba¤l› mortalite oran›nda azalma sa¤lam›flt›r. Hastalarda beklenen yaflam süresi uzad›¤›ndan, cinsel fonksiyonlar›n de¤erlendirilmesi ve rehabilitasyonu önem kazanmaktad›r. Kardiyovasküler hastal›¤› olan kiflilerde bireylerin yaflam kalitesini önemli ölçüde etkileyen cinsel disfonksiyon her iki cinste de oldukça yüksek bir prevalansa sahiptir. ‹mpotans tedavisinde kullan›lmaya bafllanan fosfodiesteraz tip 5 (PDE5) inhibitörleri ve bunlar›n kardiyovasküler ilaçlar ile etkileflimi nedeni ile doktorlar›n ve hastalar›n dikkati cinsel aktivitenin sa¤l›¤a zararlar› konusuna yönelmifltir. Son dönemlerde PDE5 inhibitörlerinin kullan›m› ile miyokard infarktüsünün iliflkili oldu¤una yönelik raporlar konuyu daha dikkat çekici hale getirmifltir. Kardiyovasküler hastal›¤› olan kiflilerde cinsel iliflkinin, PDE5 inhibitörü kullan›m›ndan ba¤›ms›z olarak, düflük bir ani ölüm riski getirdi¤i bilinmektedir. Bu derlemede, hekimlerin kardiyovasküler hasta popülasyonunda cinsel disfonksiyonu de¤erlendirirken ve tedavi ederken dikkat etmesi gereken unsurlar ele al›nm›flt›r. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 423-6) Anahtar kelimeler: Cinsel fonksiyon, kardiyovasküler olaylar ABSTRACT Assessment and treatment of sexual dysfunction gain more importance in countries like Turkey where cardiovascular events are frequently seen in young adults. The mortality of cardiovascular events is reduced by primary percutaneous coronary angioplasty (PTCA), use of new thrombolytics in acute myocardial infarction (MI), and new drugs used in the treatment of heart failure. Because of the longer life expectancy, assessment of sexual functions and rehabilitation are getting more important in these patients. Since phosphodiesterase type 5 inhibitors (PDE 5) have been frequently utilized in the treatment of impotence, patients’ and the doctors’ attention have been directed towards cardiovascular risks of sexual activity. In recent years, this topic has become more important because several reports have stated the possible relationship between the use of PDE5 inhibitors and myocardial infarction. It is known, that in patients with cardiovascular diseases, sexual activity poses a low sudden death risk independent of PDE5 inhibitor use. In this review, the points that doctors should take into account while considering and treating the sexual dysfunction in patients with cardiovascular diseases are discussed. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 423-6) Key words: Sexual function, cardiovascular event Girifl Bütün dünyada oldu¤u gibi ülkemizde de, kardiyovasküler hastal›klar ölüm nedenleri aras›nda ilk s›rada yer almaktad›r (1). Ülkemiz gibi genç yaflta kardiyovasküler olaylar›n fazla oldu¤u toplumlarda cinsel fonksiyonlar›n de¤erlendirilmesi ve tedavisi, ayr› önem kazanmaktad›r. Ancak akut miyokard infarktüsünde (M‹) primer perkütan koroner anjiyoplasti (PTKA) tekni¤inin uygulamaya girmesi ve yeni gelifltirilen trombolitik ilaçlar›n kullan›m› M‹ sonras›nda sa¤kal›m oran›n› art›rm›fl ve kalp yetersizli¤i geliflimini azaltm›flt›r. Kalp yetersizli¤inde kullan›lan ilaçlar›n ve yeni antiaritmik ilaçlar›n geliflimi ile birlikte kardiyovasküler olaylar›n, mortalite ve morbiditesinde azalma sa¤lanm›flt›r (2). Bu nedenle ülkemiz gibi genç yaflta kardiyovasküler hastal›klar›n fazla görüldü¤ü toplumlarda hastan›n rehabilitasyonunda cinsel fonksiyonlar›n da de¤erlendirilmesi ayr› bir önem kazanmaktad›r. Toplumumuzda cinsel fonksiyonlar ve cinsel aktivitenin sorgulanmas›n›n ve konuflulmas›n›n pek sevilmedi¤i (hem hasta, hem de doktorlar aç›s›ndan) ve yap›lmad›¤› bilinmektedir (3). Türk Androloji Derne¤i taraf›ndan yap›lan bir araflt›rmada M‹ geçiren erkek hastalar›n %44’ünde erektil disfonksiyon saptanm›fl ve bunun organik nedenleri aras›nda %53 oran›nda arteryel hastal›k bulundu¤u ortaya konulmufltur (4). Yap›lan baflar›l› bir PTKAStent, koroner arter baypas cerrahisi (KABG) veya M‹ ya da akut kalp yetersizli¤i tedavisi sonras›nda genellikle hastaya sadece kardiyolojik aç›dan önerilerde bulunulmakta, cinsel aktiviteye ne Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Bilal Boztosun, Merkez Mah. Çobançeflme Cad. fielale Evleri A-8 blok Daire:3 Ka¤›thane, ‹stanbul, Türkiye Tel.: 0212 295 63 77 E-posta: bboztosun@hotmail.com 424 Boztosun ve ark. Cinsel aktivite ve kardiyovasküler risk zaman ve hangi s›kl›kta bafllayabilecekleri anlat›lmamaktad›r. Di¤er önerilerimizi yaparken cinsel yaflamlar›n› da unutmamal›y›z. Biz doktorlar verdi¤imiz baz› ilaçlar›n hastam›z›n cinsel aktivitesini etkileyebilece¤ini, böyle bir durumda bu ilaçlar›n yerine yan etkisi daha az baflka ilaçlar› da kullanabilece¤imizi anlatmal›y›z. Tedavimizin baflar›s› için bu uyum çok önemlidir. ‹mpotans tedavisinde kullan›lmaya bafllanan fosfodiesteraz tip 5 (PDE5) inhibitörleri ile birlikte doktorlar›n ve hastalar›n dikkati cinsel aktivitenin sa¤l›¤a zararlar› konusuna yönelmifltir. Son dönemlerde PDE5 inhibitörlerinin kullan›m› ile miyokard infarktüsünün iliflkili oldu¤una yönelik raporlar konuyu daha dikkat çekici hale getirmifltir (5). Di¤er yandan kardiyovasküler hastal›¤› olan kiflilerde cinsel iliflkinin, PDE5 kullan›m›ndan ba¤›ms›z olarak düflük bir ani ölüm riski getirdi¤i bilinmektedir (6). Kardiyovasküler hastal›¤› olan erkeklerde erektil disfonksiyon, orgazmik disfonksiyon, cinsel istekte azalma, iliflki tatmininde azalma kad›nlarda ise lubrikasyonda azalma, orgazmik disfonksiyon, klitoral duyarl›l›kta azalma ve cinsel istekte azalma gibi cinsel fonksiyon bozukluklar› s›k görülür (7) bu nedenle hekimlerin hastalar› bu yönden de sorgulamalar› ve gerekli incelemeleri yapt›ktan sonra duruma uygun önerilerde bulunmas› gereklidir. Cinsel aktivite s›ras›nda görülen kardiyovasküler de¤ifliklikler ve bu de¤iflikliklerin prognoza etkisi Cinsel iliflki s›ras›nda en fazla enerji tüketimi orgazm s›ras›nda olur ve kardiyopulmoner de¤ifliklikler 2-3 dakikada normale döner (8). Cinsel iliflkide pozisyonun önemi ile ilgili yap›lan bir çal›flmada erkek üstte veya erkek altta pozisyonlar›ndaki enerji tüketimi karfl›laflt›r›lm›fl ve fark bulunmam›flt›r (9). Genel olarak cinsel aktivite hafif-orta dereceli günlük aktiviteye eflde¤er enerji gerektirir (efliyle ve kendi evinde cinsel aktivitede). Yap›lan bir çal›flmada cinsel aktivite s›ras›nda ortalama kalp h›z› 102-137/dk civar›nda ölçülmüfl, sistolik kan bas›nc›nda 40-100 mmHg, diyastolik kan bas›nc›nda da 20-55 mmHg art›fl görülmüfltür (10). Daha önce yap›lan çal›flmalar›n sonuçlar› hakk›nda farkl› elefltiriler olsa da cinsel aktivite s›kl›¤› ve kalitesinin genel sa¤l›k durumu ile ilgili oldu¤u bilinmektedir. ‹sveç’te yap›lan bir çal›flmada erken yafllarda cinsel aktiviteyi b›rakman›n erkeklerde 5 y›ll›k mortaliteyi art›rd›¤› gösterilmifltir (11). Kad›nlarda yap›lan bir çal›flmada ise efllerinde impotans ve prematür ejekülasyon olan hastalar›n cinsel tatminsizlik yaflad›¤› ve bunun M‹ için risk oluflturdu¤u bulunmufltur (12). Caerphilly kohort çal›flmas›nda ise orgazm say›s› haftada ≥2 olan orta yafll› erkeklerde mortalite orgazm say›s› ayda <1 olanlara göre %50 daha düflük bulunmufltur (13). Hastalara cinsel aktivite konusunda önerilerde bulunurken bu yararl› etkiler göz önünde bulundurulmal› ve hasta cinsel aktivite yönünden desteklenmelidir. Koroner arter hastalar›nda cinsel aktivite riskinin de¤erlendirilmesi Fiziksel aktivite, klinik olarak MET (metabolic equivalent of the task) ile ifade edilir: 1 MET; istirahat halindeki oksijen tüketimini (3.5 ml/kg/dk) ifade eder. Üç km/st h›zda yürüyüfl 2 MET’lik enerji gerektirirken, Bruce testinde 4. safhay› tamamlamak 13 MET enerji gerek- Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 423-6 tirmektedir. Cinsel aktivitede orgazm öncesi enerji tüketimi 2-3 MET iken orgazm s›ras›nda 3-4 MET’dir. Bu standartlar yafl ortalamas› 33 olan erkeklerde belirlenmifltir ve orta-ileri yafltaki erkeklerde enerji ihtiyac› daha az olabilir. Pratik olarak, flikayeti olmadan 2 kat merdiven ç›kabilen, Bruce protokolünde 2. safhay› (6-7 MET) tamamlayabilen, New York Heart Association’a göre I-II’nci gurupta olan hastalar cinsel iliflki s›ras›nda flikayet hissetmezler (14, 15). Cinsel aktivite, koroner arter hastal›¤› olan hastalar ve bu hastalar› tedavi eden hekimler için önemli bir konudur. Perkütan koroner anjiyoplasti, stent, KABG, M‹ sonras› hastalara cinsel iliflki ile ilgili bilgi verilmeli ve tedavide kullan›lan ilaçlar›n da cinsel fonksiyon bozuklu¤u yapabilece¤i göz ard› edilmemelidir. Özellikle sorulmad›kça cinsel problemlerini anlatmad›klar›ndan, kalp hastalar›nda cinsel fonksiyonlar›ndaki olas› de¤iflimler sorgulanmal› ve bozukluklar tedavi edilmelidir. Kardiyovasküler hastal›klar ve kardiyovasküler sistem ilaçlar›na ba¤l› cinsel fonksiyon bozukluklar› Kardiyovasküler ilaçlara ba¤l› impotans, libidoda azalma, orgazm problemleri, jinekomasti ve menstruasyon bozukluklar› s›k görülmektedir. Antihipertansif ve diüretikler en s›k bozukluk yapan ilaçlard›r. Tiazid grubu diüretikler impotansa s›k neden olmaktad›r. Antiaritmik ilaçlar ile cinsel fonksiyon bozuklu¤u görülme s›kl›¤› daha azd›r (16). Beta-blokerler ile erektil disfonksiyon s›k görülmekte, ancak kardiyoselektif ve lipid çözünürlü¤ü düflük beta-blokerler ile bu yan etkiler daha az yaflanmaktad›r. Seksüel disfonksiyon geliflimi durumunda kullan›lan beta-bloker dozu gerekli olan minimum doza düflürülmelidir (17, 18). Beta-blokerlerin seksüel disfonksiyon yapt›¤›n›n hasta taraf›ndan bilinmesi anksiyete yaratmakta ve yan etkiler plasebo ile tedavi edilebilmektedir. Hastalara beta-blokerin yan etkileri anlat›l›rken verilen bilgi konusunda dikkatli olunmal›d›r (19). Anjiyotenzin konverting enzim inhibitörü ve anjiyotensin reseptör blokerleri ile impotans ise nadir görülmektedir. Hatta baz› anjiyotensin reseptör blokeri kullanan hastalar seksüel aktivitede artma, iyileflme belirtmifllerdir. Bu ilaçlar muhtemelen endotel fonksiyonlar›n› ve vasküler tonusu düzelterek (hipertansiyon ve diyabetin regülasyonu) etkili olmaktad›r (20, 21). Koroner arter hastal›¤› olan ve olmayan erkeklerde erektil disfonksiyon artm›fl inflamatuvar ve endoteliyal-protrombotik aktivite ile iliflkili bulunmufltur (22). Bu bafll›k alt›ndaki bölüm derlemenin yaz›m amac›n› destekleyecek ana bölüm oldu¤undan kardiyovasküler hastal›klara ba¤l› olarak geliflebilecek seksüel fonksiyon bozukluklar› ve kardiyovasküler hastal›klarda kullan›lan ilaçlar›n neden olabilece¤i cinsel fonksiyon bozukluklar› mekanizmalar› ile birlikte daha ayr›nt›l› bir literatür incelemesi ile daha genifl bir flekilde ele al›nmal›d›r. Kalp hastalar›nda erektil disfonksiyonun tedavisi San›lan›n aksine, cinsel aktivite akut miyokard infarktüslü hastalar›n %1’inden küçük bir k›sm›nda tetikleyici sebeptir (23). Koroner arter hastal›¤› semptomlar› olan hastalarda akut M‹ riskini belirlemek için Princeton k›lavuzu kullan›labilir (Tablo 1). Düflük Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 423-6 Boztosun ve ark. Cinsel aktivite ve kardiyovasküler risk riskli hastalarda ileri tetkik gerekmez iken, orta risk gurubunda egzersiz testi veya di¤er testler ile hastalar düflük veya yüksek risk gurubuna ayr›labilir. Princeton testi ayn› zamanda erektil disfonksiyon tedavisinde PDE5 inhibitörlerinin kullan›labilirli¤i konusunda da yard›mc› olur. Düflük riskli hastalar ileri testlere gerek olmaks›z›n PDE-5 inhibitörleri ile tedavi edilebilir. Yüksek riskli hastalar öncelikle perkütan koroner giriflimler, koroner arter baypas operasyonu veya medikal tedavi ile stabilize edilmeli ve sonras›nda PDE-5 inhibitörleri ile tedavi düflünülmelidir. Orta risk gurubunda ise egzersiz veya farmakolojik stres testi ile karar verilmelidir. Kardiyovasküler hastal›¤› olan kiflilerde PDE5 inhibitörlerinin kullan›m› Erektil disfonksiyon, ereksiyon oluflamamas› veya ereksiyon halinin sürdürülememesi olarak tan›mlan›r. K›rk befl yafl üstü erkeklerde s›k görülür ve en önemli sebebi vasküler ve nörojenik bozukluklard›r (24). Erektil disfonksiyon tedavisinde oral farmakolojik ajanlar, vakum s›kma aletleri, penis içerisine injeksiyon, intraüretral alprostadil, penil protez veya vasküler ameliyatlar kullan›labilmektedir. Erektil disfonksiyon tedavisi için 1999 y›l›nda FDA onay› almas›ndan sonra sildenafil sitrat ilk seçenek tedavi haline gelmifltir. Son iki y›l içerisinde ise 2 yeni PDE5 inhibitörü (vardenafil, tadalafil) erektil disfonksiyon tedavisi için FDA taraf›ndan onay alm›flt›r. Kad›nlarda seksüel disfonksiyon tedavisinde ise sildenafil sitrat ile belirgin bir iyileflme izlenmemifltir (25). Kombine veya tek bir antihipertansif ilaç kullanan hastalarda PDE5 inhibitörleri güvenle kullan›labilmektedir. Antihipertansif ilaçlar ile birlikte al›nan PDE5 inhibitörleri kan bas›nc›n› etkilememekte veya klinik olarak anlaml› olmayan düflüfllere neden olmaktad›r (26-30). Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörlerinin alfa-blokerler ile kullan›m›nda dikkatli olunmal›d›r. Alfa-bloker kullanan hastalarda sildenafil 25 mg olarak kullan›labilir fakat vardenafil ve tadalafil kullan›m› kontrendikedir (31, 32). Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörlerinden tadalafil ile alfa-blokerlerden 0.4 mg tamsulosin kullan›labilir (33). Aktif koroner iskemisi ya da hipotansiyonu olan konjestif kalp yetersizli¤i bulunan hastalarda ve sildenafilin etki süresini uzatan ilaç kullanan hastalarda sildenafil ciddi yan etkilere neden olabilir (34). 425 Sildenafilin klirensini uzatan ilaçlar Amiodarone Disopyramide Losartan Verapamil Diltiazem Cerivasatin Digitoxin Quinidine Lovastatin ‹sradipine Atorvastatin Simvastatin Felodidine Mibefradil Nifedipine Bu ilaçlar› kullanan hastalarda sildenafil dozu azalt›lmal›d›r, fakat sildenafil ve nitratlar hiçbir zaman birlikte al›nmamal›d›r. Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörlerinin hepsi ile birlikte nitrat kullan›m› kontrendikedir, iki ilaç birlikte kullan›ld›¤›nda ciddi hipotansiyon oluflturabilmektedir (35, 36). Nitrat kullanan hastalar PDE5 inhibitörü kullanmalar› durumunda ortaya ç›kabilecek yan etkiler konusunda bilgilendirilmeli ve kesinlikle bu ilaçlar› kullanmamalar› gerekti¤i belirtilmelidir. Sonuç Cinsel aktivite s›ras›ndaki kalp h›z› art›fl› ve oksijen tüketimi hafif orta fliddetteki günlük aktiviteler ile eflde¤erdir. Cinsel aktiviteye ba¤l› M‹ ve aritmi oluflma riski tan›d›k olmayan bir partner, yeni bir ortam, a¤›r bir yemek ve alkol tüketimi durumunda artarken, bunlar›n olmad›¤› kendi efli ile, kendi evinde, al›fl›k olunan ortamda gerçeklefltirilen cinsel aktivitede bu riskin düflük oldu¤u kabul edilmektedir. Düzenli yap›lan fiziksel aktivite cinsel iliflki ile M‹ oluflmas› riskini azaltacakt›r (23). Kardiyovasküler hastal›¤› veya hastal›k riski olan kiflilerde, egzersiz testi riski belirlemek için kolay ve etkili bir testtir. Bin dokuz yüz doksan dokuz Princeton k›lavuzu kardiyovasküler hastal›¤› olan kiflilerde risk de¤erlendirmesi için pratik algoritmalar gelifltirmifltir (37). Algoritmalar ve di¤er k›lavuzlar kullan›larak hekimler kardiyovasküler hastal›¤› olan kiflilerde cinsel aktivite ile ilgili önerilerde bulunabilir ve erektil disfonksiyonu tedavi edebilir. Özellikle düflük riskli iskemik kalp hastal›¤› olan birçok hastaya PDE5 inhibitörü verilmemekte ve hastalar bu ilaçlar›n erektil disfonksiyon tedavisindeki baflar›s›ndan mahrum b›rak›lmaktad›r. Kardiyovasküler hastal›kl› bireylerin yaln›zca çok az bir k›sm›nda cinsel aktiviteyi k›s›tlayan özel bir kardiyak neden vard›r. Tablo 1. Princeton k›lavuzu Kardiyovasküler hastal›¤› olan kiflilerde cinsel aktivite için risk stratifikasyonu Düflük risk Orta risk Yüksek risk Asemptomatik, KAH için <3 risk faktörü Cinsiyet d›fl›nda ≥3 majör KAH risk faktörü Karars›z veya dirençli angina pektoris Kontrollü hipertansiyon Orta derecede stabil angina pektoris Kontrolsüz hipertansiyon Hafif, stabil angina pektoris Post MI erken dönem (2-6 hafta aras›) Sol ventrikül bozuklu¤u/ NYHA III/IV seviyesinde kalp yetersizli¤i Baflar›l› koroner revaskülarizasyon Sol ventrikül bozuklu¤u/ NYHA II seviyesinde kalp yetersizli¤i Post M‹ erken dönem veya inme (<2 hafta) Komplikasyonsuz post-M‹ (>6-8 hafta) Aterosklerozun kalp d›fl› sekelleri (inme, periferik arter hastal›¤›) Yüksek riskli aritmiler Hafif kapak hastal›¤› Hipertrofik, obstrüktif ve di¤er kardiyomiyopatiler Modifiye edilmifl sol ventrikül bozuklu¤u/NYHA I seviyesinde kalp yetersizli¤i Orta/ciddi kapak hastal›¤› KAH- koroner arter hastal›¤›, M‹- miyokard infarktüsü, NYHA- New York Heart Association (31. kaynaktan uyarlanm›flt›r) 426 Boztosun ve ark. Cinsel aktivite ve kardiyovasküler risk Kardiyovasküler hastal›klarda cinsel disfonksiyona neden olan faktörler aras›nda semptomatik kalp hastal›¤›n›n ruhsal etkisine ba¤l› libido azalmas›, libidonun normal olmas›na ra¤men korku nedeni ile cinsel iliflkiden kaç›nma, depresyon, cinsel aktivitedeki yafla ba¤l› de¤ifliklikler, kullan›lan kardiyak ilaçlar, efllik eden risk faktörleri (diyabet, hiperlipidemi, sigara içimi) say›labilir. Cinsel aktivite M‹’y› tetikliyebilir fakat risk oldukça düflüktür (<%1). Düzenli ve kaliteli cinsel aktivite genel sa¤l›k durumu üzerinde olumlu etkiler yapmaktad›r bu nedenle kardiyovasküler hastal›¤› olan kiflilerde cinsel disfonksiyon sorgulanmal› ve tedavi edilmelidir. Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri kardiyovasküler hastal›¤› olan ve nitrogliserin d›fl›ndaki kardiyovasküler ilaçlar› kullanan birçok hastada etkili ve güvenli bir seçenektir. Bat› toplumlar›nda sa¤l›k harcamalar›n›n büyük bir k›sm› kronik hastal›klar›n tedavisine ve risk faktörlerine yönelmifltir. Yap›lan bir çal›flmada sa¤l›kl› bir yaflam tarz›, egzersiz, Akdeniz tipi beslenme, obeziteyi, metabolik sendromu ve seksüel disfonksiyonu düzeltmede etkili bulunmufltur (38). Kaynaklar›m›z›n farmakolojik tedavilere tüketilmesi yerine sa¤l›kl› yaflam tarz›, diyet, egzersizin vurgulanmas›n›n kardiyovasküler hastal›klar›n önlenmesinde oldu¤u gibi erektil disfonksiyonunun tedavisinde de etkili oldu¤u unutulmamal›d›r. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Onat A. Risk factors and cardiovascular disease in Turkey. Atherosclerosis 2001 May; 156: 1-10. Ruigomez A, Johansson S, Wallander MA, Garcia Rodriguez LA. Gender and drug treatment as determinants of mortality in a cohort of heart failure patients. Eur J Epidemiol 2001; 17: 329-35. Y›ld›z H, P›nar R. Miyokard infarktüslü hastalarda cinsel disfonksiyon. Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4: 309-17. Türk Kardiyoloji Derne¤i. Kalp damar hastal›klar›nda erektil disfonksiyon durum raporu. ‹stanbul: Türk Kardiyoloji Derne¤i 2000. Kekilli M, Beyazit Y, Purnak T, Dogan S, Atalar E. Acute myocardial infarction after sildenafil citrate ingestion. Ann Pharmacother 2005; 39: 1362-4. Parzeller M, Raschka C, Bratzke H. Sudden cardiovascular death in correlation with sexual activity: results of a medicolegal postmortem study from 1972-1998. Eur Heart J 2001: 22; 610-1. Bernardo A. Sexuality in patients with coronary disease and heart failure. Herz 2001; 26: 353-9. Skinner JS. Sexual relation. In: Pollock ML, Schmidt DH, editors. Heart Disease and Rehabilitation. 3rd ed. Champaign, IL: Human Kinetics Publishers; 1995. p.367-78. Nemec ED, Mansfield L, Kennedy JW. Heart rate and blood pressure responses during sexual activity in normal males. Am Heart J 1976; 92: 274-7. Seidl A, Bullough B, Haughey B, Scherer Y. Understanding the effects of a myocardial infarction on sexual functioning: a basis for sexual counseling. Rehabil Nurs 1991; 16: 255-64. Persson G. Five-year mortality in a 70-year old urban population in relation to psychiatric diagnosis, personality, sexuality and early parental death. Acta Psychiatr Scand 1981; 64: 244-53. Abramov LA. Sexual life and frigidity among women: findings from the nun study. J Gerontol Ser B 1996; 51 Suppl: S201-8. Smith GD, Frankel S, Yarnell J. Sex and death: Are they related? Findings from the Caerphilly cohort study. BMJ 1997; 315: 1641-4. Pollock ML SD. Heart Disease and Rehabilitation. 3rd ed. Champaign, III: Human Kinetics; 1995. Cheitlin MD, Hutter AM Jr, Brindis RG, Ganz P, Kaul S, Russell RO Jr, et al. Use of sildenafil (Viagra) in patients with cardiovascular disease. Circulation 1999; 99: 168-77. Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 423-6 16. Papadopoulos C. Cardiovascular drugs and sexuality: a cardiologist's review. Arch Intern Med 1980 Oct; 140: 1341-5. 17. Smith PJ, Talbert RL. Sexual dysfunction with antihypertensive and antipsychotic agents. Clin Pharm 1986; 5: 373-84. 18. Stokes GS, Mennie BA, Gellatly R, Hill A. On the combination of alpha- and beta-adrenoreceptor blockade in hypertension. Clin Pharmacol Ther 1983; 34: 576-82. 19. Silvestri A, Galetta P, Cerquetani E, Marazzi G, Patrizi R, Fini M, et al. Report of erectile dysfunction after therapy with beta-blockers is related to patient knowledge of side effects and is reversed by placebo. Eur Heart J 2003; 24: 1928-32. 20. Carvajal A, Lerida MT, Sanchez A, Martin LH, de Diego IM. ACE inhibitors and impotence; a case series from the Spanish drug monitoring system. Drug Saf 1995; 13: 130-1. 21. Product information: Cozaar ® Losartan. West Point, PA: Merck&Co, Inc; 1998. 22. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Ioakeimidis N, Rokkas K, Vasiliadou C, Alexopoulos N, et al. Unfavourable endothelial and inflammatory state in erectile dysfunction patients with or without coronary artery disease. Eur Heart J 2006; 27: 2640-8. 23. Muller JE, Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB, Muller JE. Triggering myocardial infarction by sexual activity. JAMA 1996; 275: 1405-9. 24. Kloner RA, Jarow JP. Erectile dysfunction and sildenafil citrate and cardiologists. Am J Cardiol 1999; 83: 576-82. 25. Kaplan SA, Reis RB, Kohn IJ, Ikeguchi EF, Laor E, Te AE, et al. Safety and efficacy of sildenafil in postmenopausal woman with sexual dysfunction. Urology 1999; 53: 481-6. 26. Zusman RM, Prisant LM, Brown MJ. Effect of sildenafil citrate on blood pressure and heart rate in men with erectile dysfunction taking concomitant antihypertensive medication. Sildenafil Study Group. J Hypertens 2000; 18: 1865-9. 27. Kloner RA, Brown M, Prisant LM, Collins M. Effect of sildenafil in patients with erectile dysfunction taking antihypertensive therapy. Sildenafil Study Group. Am J Hypertens 2001; 14: 70–3. 28. Pickering TG, Shepherd AM, Puddey I, Glasser DB, Orazem J, Sherman N, et al. Sildenafil citrate for erectile dysfunction in men receiving multiple antihypertensive agents: a randomized controlled trial. Am J Hypertens 2004; 17: 1135-42. 29. Kloner RA, Mohan P, Segerson T. Cardiovascular safety of vardenafil in patients receiving antihypertensive medications: a post-hoc analysis of five placebo-controlled trials. J Am Coll Cardiol 2003; 41 (suppl A): 276A–7A. 30. Kloner RA, Mitchell M, Emmick JT. Cardiovascular effects of tadalafil in patients on common antihypertensive therapies. Am J Cardiol 2003; 92 Suppl: 47M–57M. 31. Sildenafil prescribing information. New York, NY: Pfizer; 2004. 32. Product monograph for Levitra (vardenafil HCL). Bayer Health Care, Glaxo SmithKline; 2003. 33. Kloner RA. Cardiovascular effects of the 3 phosphodiesterase-5 inhibitors approved for the treatment of erectile dysfunction. Circulation 2004; 110: 3149-55. 34. Alboni P, Bettiol K, Fuca G, Pacchioni F, Scarfo S. Sexual activity with and without the use of sildenafil: risk of cardiovascular events in patients with heart disease. Ital Heart J 2004 May; 5: 343-9. 35. Cheitlin MD, Hutter AM Jr, Brindis RG, Ganz P, Kaul S, Russell RO Jr, et al. ACC/AHA expert consensus document. Use of sildenafil (Viagra) in patients with cardiovascular disease. American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 273-82. 36. Simonsen U. Interactions between drugs for erectile dysfunction and drugs for cardiovascular disease. Int J Impot Res 2002; 14: 178-88. 37. DeBusk RF, Drory Y, Goldstein I, Jackson G, Kaul S, Kimmel SE, et al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease: recommendations of the Princeton Consensus Panel. Am J Cardiol 2000; 86: 175-81. 38. Giugliano D, Giugliano F, Esposito K. Sexual dysfunction and the Mediterranean diet. Public Health Nutr 2006; 9: 1118-20.
