18-21 KARDÜYOLOJÜ

KARD‹YOLOJ‹
Dr. Tanju ULUFER Dr. Hakan HASDEM‹R
‹st. Dr. Siyami Ersek Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
flüphe devam ediyorsa,
ekokardiyografi kalp krizi görülen
kalp kas›nda oluflan kas›lma kusurunu
gösterir ve tan›da yard›mc›d›r.
Kalp krizi acil tedavi gerektirir.
Tedavide amaç, erken damar aç›kl›¤›n›
sa¤lamak ve bu damar aç›kl›¤›n›
devam ettirmektir. Tan›s› kesinleflen
kalp krizi tedavisinde, ilk ve en iyi
seçenek acil anjiyografi yap›p, t›kal›
damar› tespit etmek ve t›kal› damar›
balon anjiyoplasti + stent ifllemi ile
açmakt›r. Eskiden bu ifllem, ilk alt›
GEL‹fiEN
❤LOJ‹
KARD‹Y❤
B‹L‹M‹
Yap›lan araflt›rmalar koroner kalp hastal›klar›ndan
ölüm oran›n›n tüm ölümler içindeki pay›n›n %43
oldu¤unu göstermektedir. Yine yap›lan
araflt›rmalara göre, Türkiye'deki eriflkin kalp
ameliyatlar› tüm ameliyatlar›n yüzde 60'›n›
oluflturmaktad›r. Bu ameliyatlar›n yüzde 65'ini
kroner bypass, yüzde 35 'ini ise kalp kapak盤›
ameliyatlar›d›r. Bir anlamda kalp ameliyatlar›
neredeyse en s›k yap›lan operasyonlardan biri
haline gelmifltir.
Kardiyoloji; dünyada giderek daha çok insan›n hastalanmas›na ve
ölümüne neden olmas› nedeniyle üzerinde çok fazla araflt›rma yap›lan bir
bilim dal›d›r. Bilim adamlar› bu durumun Türkiye için de geçerli oldu¤unu
söylemektedirler. Kalp hastal›klar› ile ilgili tüm tedavi hizmetleri gerek
nitelik gerekse nicelik bak›m›ndan Ülkemizde baflar› ile yap›lmaktad›r.
Ülkemizde kalp hastal›klar›n›n tedavisinde yakalanan baflar› ve kullan›lan
teknoloji bir çok Avrupa ülkesiyle eflit düzeydedir. Kamu ve özel sektörde
sa¤l›¤a yap›lan yat›r›m›n artmas› sonucu kurulan birçok kalp sa¤l›¤›
merkezinde; en son teknolojik cihazlar›n yard›m›yla bugün dünyada da
yap›labilen tüm uygulamalar Ülkemizde de rahatl›kla yap›labilmektedir.
Tüm okurlar›m›z›n da yak›ndan bildi¤i üzere Dr.Siyami Ersek Gö¤üs Kalp
Damar Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi kalp sa¤l›¤› konusunda hem
Ülkemizde hem de yurtd›fl›nda hakl› bir üne kavuflmufltur. Kalp
hastal›klar›n›n ve neden oldu¤u sorunlar›n kamuoyunda son zamanlarda
oldukça ilgi çekmesinden yola ç›karak biz de ‹stanbul'da Sa¤l›k Dergisi
olarak sizler için, geliflen teknolojinin kalp hastal›klar›n›n tedavisinde nas›l
uyguland›¤› hakk›nda bilgi almak üzere Dr.Siyami Ersek Gö¤üs ve Kalp
Damar cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kardiyo Vasküler Cerrahi
Klinik fiefi Dr.Tanju Ulufer ve Dr. Hakan Hasdemir'den bilgi ald›k.
1
8
‹STANBUL’DA SA⁄LIK
Kalp hastal›klar›; dünyada
baflta gelen ölüm ve hastane yat›fl
sebebidir. Koroner kalp hastal›klar›n›n
özellikle geliflmifl ülkelerdeki yüksek
insidans› nedeniyle, kardiyoloji, t›bb›n
en h›zl› geliflen sahas›n›
oluflturmaktad›r.
20. Yüzy›l bafl›nda kardiyovasküler
hastal›klar dünya üzerinde tüm
ölümlerin %10' undan sorumlu idi,
yüzy›l›n sonunda ise bu oran geliflmifl
ülkelerde % 50 geliflmekte olan
ülkelerde ise % 25 e yükselmifltir.
Dünyada, her y›l, 17 milyon insan
kardiyovasküler sebepli hastal›klar
nedeniyle kaybedilmektedir. Türkiye‘de
de 2 milyon 800 bin kalp hastas›
bulunmaktad›r.Bu say›ya ne yaz›k ki her
y›l 300 bin kifli eklenmekte ve 130 bin
kifli ölmektedir. Yap›lan araflt›rmalar
önlem al›nmazsa bu say›n›n 2010
y›l›nda 300 bine ç›kaca¤›n›
göstermektedir. Türkiye’de koroner
kalp hastal›klar›ndan ölüm oran›, tüm
ölümler içinde yüzde 43 oran›yla ilk
s›rada yer almaktad›r, kalp kaynakl›
di¤er ölüm sebepleri de eklenince
durumun ciddiyeti daha iyi
anlafl›lmaktad›r.
Gerek dünyada giderek daha fazla
say›da insan›n ölümüne ve
hastalanmas›na neden olmas›
dolay›s›yla, gerekse etkilenen
popülasyonun daha çok geliflmifl
ülkelerde yaflamas› nedeniyle,
kardiyoloji üzerinde çok fazla say›da
araflt›rma yap›lan bir disiplindir.Bu
durum Türkiye’de de
benzerdir.Kardiyoloji sahas›nda son
y›llarda gerçekleflen teflhis ve tedavi
alan›ndaki geliflmeleri belli hastal›k
gruplar›na spesifik olarak özetleyerek
anlatmak konunun ilgilenenler
taraf›ndan daha kolay anlafl›lmas›n›
sa¤layacakt›r.
Kardiyolojide belli bafll› kalp
hastal›klar›:
●
●
●
●
●
●
●
Kalp Krizi(Akut Miyokard ‹nfarktüsü )
Koroner Yetmezli¤i
Kalp Yetmezli¤i
Kalp Ritm ve ‹leti Bozukluklar›
Kalp Kapak Hastal›klar›
Aort Damar› Hastal›klar›
Hipertansiyon
KALP KR‹Z‹ :
Kalbi besleyen koroner damarlardan
birinin kan p›ht›s› ile tamam›yla veya
tama yak›n t›kanmas› sonucu kalp
kas› hücrelerinin ölmesidir.Tedavide
amaç t›kal› olan damar›n bir an önce
aç›lmas› ve o bölgede tekrar kan
ak›m›n›n sa¤lanmas›d›r.
Kalp krizi teflhisinde klasik olarak hasta
semptomlar›, EKG ve kan testleri
kullan›l›r, bunlar›n aras›nda en
önemlisi EKG de¤erlendirilmesidir. EKG
bulgular› flüpheli olan hastalarda ilk 23 saatte pozitifleflen kalp kas›
hücrelerinin yap›sal parçalar›n›
oluflturan myoglobin ve troponin
testleri kullan›l›r, bu testlerde de
yeterince beslenememesidir. Koroner
damarlar›n zamanla intrensek (hasta
ile ilgili) ve ekstrensek (çevresel)
faktörler nedeniyle giderek daralmas›
ve komplike olmas› sonucu, hastal›k
semptomlar› ortaya ç›kmaya bafllar.
Bunlar s›kl›kla gö¤üs a¤r›s› ve nefes
darl›¤› fleklinde kendini belli eder.
Koroner damardaki y›llar içinde
meydana gelen de¤ifliklikler, flekil 2
de gösterilmifltir Buna göre koroner
arter hastal›¤›, de¤iflik aflamalarda,
damar›n t›kamas› ile kararl› anjina
fiekil 1 :Akut kalp krizi ile gelen bir hastada acil anjiyoplasti ve stent ifllemi
saatte gelen kalp krizlerine
uygulan›rken günümüzde, 12 hatta
18 saate kadar geciktirilmifltir ( flekil 1)
. Stent yerlefltirme ifllemi sonras›,
erken dönemde tekrar t›kanma riski
ise kan p›ht›laflma faktörlerinin çeflitli
basamaklar›n›n blokaj› ile etki
gösteren güçlü antiagregan (kan
suland›r›c›) ilaçlarla azalt›lmaktad›r.
Kalp krizi tedavisinde ilk seçenek
tedavi olan, primer anjiyoplasti + stent
iflleminin yap›lamada¤› merkezlerde
t›kal› damar› açman›n di¤er yöntemi
ise, p›ht› eritici ilaçlard›r. Bu amaç için
de¤iflik s›n›fta ilaçlar mevcuttur.
Önceleri bir saatlik infüzyon
süresinde damardan verilen bu s›n›f
ilaçlar art›k 5-10 saniyede tek doz
bolus olarak verilebilmektedir.
Geç dönemde kalp krizi sonras› kalp
yetersizli¤i geliflimini önlemek için
çok merkezli ve çok say›da hastada
yap›lan çal›flmalarda, ACE inhibitörü
s›n›f›ndan ilaçlar›n, çok etkili oldu¤u
ispat edilmifltir.
KORONER YETMEZL‹⁄‹:
Koroner damarlar›n aterosklerotik
(damar sertli¤i) hastal›¤› sonucu
daralmas› nedeniyle, kalbin
pektoristen (gö¤üs a¤r›s›) ölüme
kadar varan çeflitli klinik tablolarla
karfl›m›za ç›kar.
fiekil 2:Normal damar, intima (damar
iç tabakas›) alt› ya¤ dokusu ve
hücresel proliferasyon ve üzerine p›ht›
oturan aterom pla¤› aflamalar›
Koroner arter hastal›¤› teflhisinde
klasik olarak kullan›lan testler, SPECT
görüntüleme, dobutamin stres eko
ve koroner anjiyografidir. Günümüzde
alt›n standart test koroner anjiyografi
olmakla beraber intravasküler
ultrasonografi (›vus), computarize
tomografi (CT) ve manyetik rezonans
görüntüleme (MRI) teknikleri de tek
bafl›na veya di¤er tan›sal testlere
yard›mc› olmak amac›yla
kullan›lmaktad›r. Ivus 50 MHz ses
dalgalar› kullanan güvenli, do¤ru
‹STANBUL’DA SA⁄LIK
1
9
KARD‹YOLOJ‹
kapl› stentlerin kullan›ma
girmesidir. Konvansiyonal
stentlerde 6 ayl›k restenoz
oran› olan %30- %35 ile
karfl›laflt›r›ld›¤›nda bu
alandaki, yeni stentlerin
gelifltirilmesi umut vericidir
KALP YETMEZL‹⁄‹:
Kalp kas›lma ifllevinin,
vücudun ihtiyac› olan
miktar› karfl›layamayacak
kadar azalmas› ve bunun
sonucunda tüm vücut
fonksiyonlar›n›n bozuldu¤u
klinik bir sendromdur.
Sebep idiopatik (sebebi
bilinmeyen ), iskemik veya
kapak hastal›¤›na sekonder
olabilir. Tan›s›; hasta
fiekil 3: fiekilde anjiyoplasti uygulanan bir hastan›n
semptomlar›, fizik muayene,
anjiyografik ve ›vus görüntüleri beraber verilmifltir.
teleradyografi ve
ekokardiyografi ile konur.
Kalp yetersizli¤i, asemptomatik
sonuç veren, tekrar uygulanabilen
gruptan istirahat halinde
koroner görüntüleme tekni¤idir. Ivus,
semptomlar›n bulunmas›na kadar,
damar duvar›ndaki patolojileri ve bu
de¤iflik s›n›flarda bulunabilir.
patololojilerin içeriklerini anlamam›za
Asemptomatik alt s›n›f› belirlemede,
ayr›ca anjiyoplasti/stent ifllemleri
prognoz tayini ve tedaviye cevab›
sonras› damar duvar›nda oluflan,
belirlemede son birkaç y›ld›r kullan›lan
dinamik de¤iflimleri gözlemlememize
BNP ve pro BNP testleri oldukça
yarar.
de¤erlidir.
Bunlar›n d›fl›nda aterosklerotik plak
Tedavide amaç; kalp performans›n›
görüntülemede kullan›lan di¤er iki
olabildi¤ince artt›rmakt›r. Bu amaçla
yöntem de bilgisayarl› tomografi ve
kullan›lan ilaçlar›n, yan› s›ra, çift odac›kl›
manyetik rezonans incelemedir. Bu
kalp pilleri ve kök hücre tedavileri de
yöntemler sayesinde, koroner darl›¤›n
ak›m›, s›n›rland›rmas›n›, kalsifiye plaklar›,
aterotrombotik lezyonun direk
görüntülenmesini, plak içeri¤inin
karekteristi¤ini anlayabiliriz. Bununla
birlikte stenoz derecesinin a盤a
ç›kmas› ve plak kompozisyonunun
anlafl›lmas› kardiyovasküler risk için
öngördürücü olabilir. Daha ileri
çal›flmalar aterotrombotik progresyonu
(ilerleme), tedaviye cevab› ve subklinik
hastal›¤›n de¤erlendirilmesini
sa¤lamaktad›r.
Koroner yetmezli¤i tedavisinde ilaç
tedavisindeki ilerlemelerin yan›nda
fiekil 4: fiekilde sa¤l›kl› bir insandan elde edilmifl
anjiyoplasti +stent ifllemlerinde,
restenoz (tekrar t›kanma) oranlar› 6
ayl›k %8 - %17 aras›nda de¤iflen ilaç
2
0
‹STANBUL’DA SA⁄LIK
h›zla geliflmektedir. Kalp pilleri,
genifllemifl kar›nc›klar› olan kalpte,
uyar›n›n gecikerek yay›lmas› sonucu
oluflan kar›nc›klar›n bozulmufl beraber
kas›lma fonksiyonlar›n› düzelterek
hastadaki semptomlar› azalt›r. Kök
hücre tedavisi, kar›nc›k içine ya da
ameliyat s›ras›nda kalp üzerine
hastadan al›nan kök hücrelerinin (
kemik ili¤inden veya baflka bir dokudan
elde edilmifl) ekilmesidir, bu yöntemle,
kök hücrelerinin invitro ve invivo kalp
kas› hücrelerine farkl›laflmas› ve
böylece, yeni kalp kas› hücrelerinin
oluflturmas› amaçlanmaktad›r.
KALP R‹T‹M VE ‹LET‹
BOZUKLUKLARI:
Kalbin do¤al uyar› oda¤› olan sinus
nodu d›fl›nda bir odaktan kaynaklanan
ve iletimi s›ras›nda normal ileti yollar›n›
izlemeyen uyar›lar›n oluflturdu¤u
duruma aritmi ad› verilmektedir..
Hastalarda çarp›nt›, bay›lma, halsizlik,
nefes darl›¤›, felç ve hatta ölüm
görülebilir. Çok farkl› sebeplerle oluflan,
çok fazla say›da aritmi çeflidi
mevcuttur.
Kalp h›z›n›n ileri derecede yavafllad›¤› ve
hatta kalbinin k›sa bir süre durdu¤u
gösterilmifl olan hastalarda, neden olan
patololoji düzeltildi¤i halde olay devam
ediyorsa tedavi kal›c› kalp pili
implantasyonudur. Hastan›n sa¤ ya da
sol omuz bölgesine cilt alt› yerlefltirilen
batarya ve uyar›lar› kalbe ileten
kablolardan ibarettir. Geliflmifl piller, 812 y›l ömre sahip olup 25- 35 gram
aras› de¤iflmektedir
Kalp yetersizli¤i olan hastalarda en s›k
görülen ölüm nedeni olan ventrikül
kökenli aritmiler, implante edilebilen
otomatik kardiyo defibrilatörler (ICD)
ile tedavi edilmektedir. ICD’ler,
hastada oluflan öldürücü aritmileri
tespit edip, kalbi h›zland›rarak veya
elektrik vererek bu aritmiyi
sonland›ran cihazlard›r. Son
çal›flmalarda bu tip hastalarda, ICD
kullan›m›n›n seçilmifl hastalarda
profilaktik olarak implantasonu
(yerlefltirilmesi) ve böylece çok say›da
ölümün önlenece¤i ispat edilmifltir.
Yaflla beraber s›kl›¤› giderek artan ve
en s›k rastlanan aritmi türü olan atrial
fibrilasyon kardiyovasküler nedenlere
ba¤l› mortaliteyi iki kat, felç geliflme
riskini alt› kat artt›rmaktad›r.
Elektrofizyolojik olarak pulmoner ven
(akci¤er toplardamar›) izolasyonu
yöntemi ile hastalarda atrial
fibrilasyon ataklar› önlenmektedir ve
ifllem baflar› oran› %70- 75' tir.
KALP KAPAK HASTALIKLARI:
Geliflmekte olan ülkelerin önemli
sa¤l›k problemlerinden olan akut
romatizmal atefle ba¤l› geliflen kalp
kapak hastal›klar›, son y›llarda
ülkemizde uygulanan istikrarl› sa¤l›k
politikalar› ile beraber azalma
göstermifltir. Daha çok cerrahi
geliflmelerin gözlendi¤i kapak
KB SINIFLAMASI
S‹STOL‹K KB
mmHG
NORMAL
koroner MR anjiyografi görüntüsü izlenmektedir
fiekil 5: fiekilde cerrahi olarak tamir edilmifl aortun CT görüntüleri izlenmektedir
hastal›klar›nda operasyon
zamanlamas›n›n iyi yap›lmas› kalp
yetersizli¤i geliflimini önlemektedir.
S›kl›kla mitral darl›¤› hastalar›nda
uygulanan, daralm›fl kapa¤›n balon ile
geniflletilmesi ifllemi, ekokardiyografik
olarak çeflitli parametreleri uygun
olan hastalarda yap›lmaktad›r. Son
çal›flmalar eskiden balon ifllemine
uygun görülmeyen hastalarda da bu
ifllemin güvenle uygulanabilece¤ini
göstermifltir.
AORT DAMARI HASTALIKLARI:
En s›k rastlanan hastal›¤› aort
duvar›n›n hipertansiyon ve oluflan
aterom pla¤› nedeniyle zay›flamas› ve
sonuçta anevrizma (geniflleme) ile
diseksiyon (y›rt›lma) geliflmesidir.
Tan›da transözafagial ekokardiyografi,
D‹YASTOL‹K KB
mmHg
YAfiAM TARZI ÖNER‹S‹
<120
<80
TEfiV‹K
PREH‹PERTANS‹YON
120-139
80-89
BÖBREK YETERS‹ZL‹⁄‹ VEYA
DM VARSA 130/80 ALTINA
DÜfiÜRÜLMEL‹
EVRE 1 HT
140-159
90-99
‹LAÇ TEDAV‹S‹
EVRE 2 HT
≥160
≥100
‹LAÇ TEDAV‹S‹
Tablo 1: JNC 7'ye göre 18 yafl ve üstü eriflkinler için kan bas›nc› s›n›flamas› ve giriflimi tabloda
özetlenmifltir.
CT, MRI ve anjiyografi
kullan›l›r.Tedavisi tutulan aort
segmentine ve olay›n zamanlamas›na
göre ya cerrahi ya da medikaldir.
H‹PERTANS‹YON:
2003 y›l›nda yay›nlanan yeni ortak
ulusal komite (JNC) 7 hipertansiyon
bildirisi özetle flu yenilikleri
içermektedir:
1- 50 yafl›n üzerindeki kiflilerde sistolik
kan bas›nc›n›n (büyük tansiyon) 140
mmHg ve üzerinde olmas›, diyastolik
kan bas›nc›na (küçük tansiyon) k›yasla
kardiyovasküler hastal›¤a iliflkin çok
daha önemli bir risk faktörüdür.
2- 115/75 mmHg’dan itibaren kan
bas›nc›ndaki her 20/10 mmHg'l›k
yükselme ile kardiyovasküler hastal›k
riski 2 kat artmaktad›r
3- 55 yafl›nda normotansif (normal
tansiyonu) olan kiflilerde hipertansiyon
geliflmesine iliflkin yaflam boyu risk %
90 d›r.
4- Sistolik kan bas›nc›, 120-139 mmHg
ya da diyastolik kan bas›nc› 80-89
mmHg olan kifliler prehipertansif
kabul edilmeli ve kardiyovasküler
hastal›k riskini azaltmak için, yaflam
tarz› de¤iflikli¤i önerilmelidir.
5- Komplikasyonsuz hipertansiyonu
olan bireylerin tedavisinde, tiyazid tipi
diüretikler, tek bafl›na ya da baflka
s›n›ftan ilaçlarla kombinasyon fleklinde
kullan›lmal›d›r.
‹STANBUL’DA SA⁄LIK
2
1