Koroner Arter Hastal›¤›nda ‹kincil Korunma

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
KARD‹YOLOJ‹ GÜNDEM‹
Sempozyum Dizisi No: 64 • Nisan 2008; s. 113-122
Koroner Arter Hastal›¤›nda ‹kincil Korunma
Prof. Dr. Hüsniye Yüksel
Sekonder korunma hasta popülasyonu koroner ve di¤er aterosklerotik
vasküler hastal›¤› (periferik arter hastal›¤›, aterosklerotik aort hastal›klar› ve
karotis arter hastal›¤›) bulunanlard›r. Amac› bu tip hastalarda kardiyovasküler olaylar›n tekrar›n› ve mortaliteyi azaltmakt›r. Amerikan Kalp Birli¤i k›lavuzunda ikincil korunman›n elemanlar› afla¤›da s›ralanm›flt›r.
1. Sigaran›n kesilmesi
2. Arter bas›nc› kontrolü
3. Kan lipid de¤erlerinin kontrolü
4. Fizik aktivinin art›r›lmas›
5. Kilo kontrolu
6. Diyabet kontrolü
7. Antiagregan/antikoagülanlar
8. Renin angiotensin aldosteron antagonistleri
9. Beta blokerler
10. ‹nfluenza afl›s›
Sigara içiminin kesilmesi
Hastalar sigaran›n zararlar› ve b›rakmalar› konusunda bilgilendirilmeli,
ikna edilmelidir. Her vizite sigara kullan›m› sorgulanmal›, b›rakabilmesi için
plan gelifltirilmeli, teflvik edilmeli, gerekirse uzman veya psikolog taraf›ndan
yönlendirilen rehabilitasyon programlar›na kat›lmalar› önerilmelidir. Hekim
sigaray› b›rakma konusunda motive edici tüm nedenleri hastayla ayr›nt›l› ola-
113
• Hüsniye Yüksel
rak konuflmal›d›r. Nikotin replasman tedavisi (transdermal nikotin bandlar›,
nikotin sak›zlar›, nazal sprey ve inhalerler) ve bupropion (zyban) gibi ilaç tedavisi de denenebilir. Sigran›n tamamiyle b›rak›lmas›n›n yan›s›ra hastaya evde ve iflte çevresel sigara duman›ndan kaç›nmas› ö¤ütlenmelidir.
Miyokard infarktüsü geçiren hastalarda sigara içiminin kesilmesiyle birinci y›lda riskin yar› yar›ya azald›¤› ve daha sonraki y›llarda da hiç içmeyenler
düzeyine indi¤i görülmüfltür. Sigara ayn› zamanda HDL düzeyini düflürür,
trombosit agregasyonunu art›r›r. Kanda fibrinojen düzeyinin ve kan viskozitesinin de artt›¤› gösterilmifltir. Sigaraya içmeye devam edildi¤inde non-fatal
miyokard infarktüsü riskinin artt›¤› bilinmektedir (RR:3.8).
Kan bas›nc› kontrolü
Hedef kan bas›nc› de¤eri Amerikan Kalp Birli¤i ve Türk Kardiyoloji Derne¤i Hipertansiyon K›lavuzu’na göre <140/90 mmHg olmal›d›r. Diyabetiklerde ve
kronik böbrek yetersizli¤i olanlarda hedef 130/80 mmHg’d›r. Kardiyovasküler
hastal›¤› olan bir kiflide kan bas›nc› > 120/80 mmHg oldu¤unda yaflam tarz› de¤iflikli¤i bafllat›lmal›: kilo kontrolu (VK‹ =18.5-24.9), fizik aktivitede art›fl (hergün
30 dakika aerobik egzersiz), alkol (≤2 kadeh erkek, 1 kadeh kad›n) ve tuz (<2.4
gr/gün) al›m›nda k›s›tlama, taze meyve ve sebze tüketiminde art›fl sa¤lanmal›,
ya¤ oran› düflük ürünler al›nmal›d›r. Kan bas›nc› > 140/90 mm Hg veya daha
fazla (>130/80 renal yetersizlik ve diyabette) oldu¤unda ilaç tedavisi bafllanmal›d›r. Bafllang›çta ACE inhibitörleri ve beta blokerler tercih edilmeli, hedef kan
bas›nc›na ulaflmak için gerekirse tiyazid gibi di¤er ilaçlar eklenmelidir.
‘The Seventh report of the Joint National Committee (JNC VII)’de kan bas›nc› s›n›flamas› ve önerilen tedavi flemas› ise afla¤›da görüldü¤ü gibidir (Tablo 1).
Tab lo 1.
KB s›n›flamas›
Sistolik/diyastolik
Yaflam tarz›
de¤iflimi
ilaç tedavisi
Normal kan bas›nc›
Prehipertansiyon
1. Evre
2. evre
< 120/80 mmHg
120-139/80-89 mmHg
140-159/90-99 mmHg
≥160/100 mmHg
Evet
Evet
Evet
Mecburi endikasyon*
Mecburi endikasyon*
Antihipertansifler
* Diyabet ve renal yetersizlikte KB <130/80 olacak flekilde ilaç tedavisi
114
Koroner Arter Hastal›¤›nda ‹kincil Korunma •
Lipid düzeylerinin kontrolü
Çift kör, randomize ve çok merkezli ikincil koruma çal›flmalar›nda LDLkolesterol düzyindeki art›fla paralel olarak kardiyovasküler olay h›z›n›n da
artt›¤› gösterilmifltir. Bu nedenle LDL-kolesterol de¤eri ne kadar düflük ise
olay riski o kadar az olacakt›r. Koroner arter hastal›¤› olan kifliler yüksek risk
grubunda bulunan kiflilerdir. Bunlarda hedeflenen LDL-kolesterol
<100mg/dl, e¤er trigliserid >200 mg/dl ise non-HDL-kolesterol <130 mg/dl
olmal›d›r. Akut koroner sendrom veya koroner arter hastal›¤›na ilave olarak
diyabet, hipertansiyon gibi major risk faktörleri mevcut ise bu hastalar çok
yüksek riskli gruptad›rlar. LDL-kolesterol düzeyinin 70 mg/dl’ye indirilmesi
önerilir. E¤er trigliserid düzeyi > 200mg/dl ise non-HDL kolesterol düzeyi
Tab lo 2. ATP III LDL kolesterol hedefleri
Risk grubu
LDL kolesterol
Yaflam tarz› de¤iflimi ‹laç tedavisi düflün
Yüksek risk
KKH veya eflde¤eri
10-y›l risk>%20
< 100 mg/dl
(opsiyonel hedef
<70 mg/dl)
≥100 mg/dl
≥100 mg/dl
(<100mg/dl ilaç
opsiyonlar› düflün)*
Orta derece
yüksek risk: 2+ RF
10-y›l risk %10-20
< 130 mg/dl
≥ 130 mg/dl
≥ 130 mg/dl
(100-129 mg/dl;
ilaç opsiyonlar›
düflün)&
Orta risk
2+ RF
10-y›l risk: <%10
<130 mg/dl
≥ 130 mg/dl
≥ 160 mg/dl
Düflük risk
0-1 risk faktörü
< 160 mg/dl
≥ 160 mg/dl
≥ 190 mg/dl
(160-189 mg/dl;
LDL düflürücü ilaç
opsiyonel
KKH: Koroner kalp hastal›¤›, RF: Risk faktörü
* LDL düflürücü tedavi uyguland›¤›nda %30-40 azalma sa¤layacak doz yeterli
& Klinik çal›flmalar ›fl›¤›nda LDL kolestrolü <100 mg/dl yapmak için ilaç bafllanmas› tercihe ba¤l›d›r
115
• Hüsniye Yüksel
<100 mg/dl olmal›d›r. Bu hedef de¤erlere ulaflacak flekilde yaflam tarz› de¤iflikli¤i ile birlikte antilipemik tedavi bafllanmal›d›r.
Diyet
Koroner kalp hastal›¤›ndan koruyucu diyet, kan ya¤lar›n› düflürmenin yan› s›ra fliflmanl›¤›n, insülin direnci geliflmesinin önlendi¤i, tip-II diyabet, hipertansiyon riskinin azalt›ld›¤› sa¤l›kl› bir beslenme olarak alg›lanmal›d›r. Diyette günlük total ya¤ al›m› < total kalorinin %35’i olmal›, satüre ya¤, poliunsatüre ya¤ ve monounsatüre ya¤ al›m› s›ras›yla günlük total kalorinin %7, %10
ve %20’sini geçmemelidir. Kolesterol <200 mg/dl, lifli besinler 20-30 gr/gün,
karbonhidrat total kalorinin %55-60’›, protein yaklafl›k total kalorinin %15’i
kadar olmal›d›r. Bitkisel stanol/steroller (2gr/gün) eklendi¤inde LDL kolesterol düflüflüne yard›m eder. Omega 3 ya¤ asitini bal›k tüketimini art›rmak veya günlük 1gr kapsül fleklinde almak yararl›d›r. Bal›k ya¤›n›n özellikle trigliserid düflürücü etkileri vard›r, buna paralel olarak HDL kolesterol artar. Bal›k
tüketiminin koagülasyon profilinde olumlu de¤iflikliklere yol açt›¤›, antiaritmik etkileri oldu¤u son y›llarda yap›lan çal›flmalarda bildirilmektedir.
Antilipemik ilaçlar
Statinler
Statinler hidroksimetilglutaril koenzim A reduktaz enzim inhibisyonuna
neden olarak hem karaci¤er hücresi içinde kolesterol yap›m›n› engellerler,
hem de hücre yüzeyinde apoB/E (LDL reseptörü) reseptörlerinin ekspresyonuna yol açarak apoB ihtiva eden lipoproteinlerin klirensini art›r›rlar ve böylece dolafl›mdaki LDL kolesterol düzeyini azalt›rlar. Kolesterol yüksekli¤inde
veya kolesterol yüksekli¤inin ön planda oldu¤u kombine hiperlipidemilerde
kullan›l›rlar. Yap›lan çok merkezli randomize kontrollü çal›flmalarda LDL kolesterol düzeyinde %25-45 oran›nda azalma sa¤lad›klar› gösterilmifltir. LDL
kolesterol düflürücü etkilerinden baflka antioksidan, antienflamatuvar ve antiproliferatif etkileri nedeniyle de aterosklerozun önlenmesinde öncelikle kullan›lan ilaçlard›r. En önemli yan etkileri miyopati ve karaci¤er enzimlerinde
yükselmedir, ancak nadir görülür. ‹laç kesilince enzimler normale iner. Kara-
116
Koroner Arter Hastal›¤›nda ‹kincil Korunma •
ci¤er enzimlerinde normalin 3 kat› üzerinde art›fl olmad›kça ilac›n kesilmesine gerek yoktur. Miyopatide bir adele enzimi olan kreatinin fosfokinazda
(CPK) art›fl görülür, beraberinde adelelerde a¤r›, güçsüzlük ve kramlar tarz›nda semptomlar olabilir. Semptom yoksa CPK> normalin 10 kat›na ulaflmadan
ilaç kesilmemelidir. Karaci¤er ve adele enzimlerinin tedavinin ilk üç ay›nda 6
haftada bir, ilk y›lda 3 ayda bir, daha sonra 6 ayda bir ve doz art›fllar›nda yap›lmas› önerilir.
Fibrik asit türevleri
Fibratlar antilipemik etkilerini lipoprotein metabolizmas›nda rol oynayan
genlerin yaz›l›m›nda de¤iflikli¤e neden olarak gösterirler. Bafll›ca etkileri trigliserid yap›m›n› azaltmalar› ve HDL kolesterol yap›m›n› art›rmalar›d›r. En
önemli etkilerinden biri de LDL kolesteroldeki küçük yo¤un LDL partiküllerini büyük LDL partiküllerine çevirmeleridir. Antiinflamatuar ve antitrombotik
özellikleri vard›r. LDL kolesterol düzeyi statinlerle istenen düzeye düflürüldü¤ü halde trigliserid düzeyi hala yüksek olan hastalarda statinlerle kombine
edilmeleri önerilmektedir. Yan etki profili artaca¤›ndan yak›n takip gerekir.
Statinler gibi miyopati ve karaci¤er enzimlerinde art›fla neden olurlar. Kreatin
kinaz yüksekli¤i ile birlikte gözlenen miyopati seyrek olarak a¤›r rabdomiyolize yol açabilir. Fibratlar karaci¤er veya böbrek yetersizli¤i olanlarda, safra
kesesi tafl› olanlarda, diyabetik nöropatide, gebelerde, emzirme döneminde
kullan›lmamal›d›r. Genel kan› statin-fibrat kombinasyonundan 70 yafl›n üstündeki kiflilerde, böbrek yetersizli¤i olanlarda, çok say›da ilaç kullananlarda
kaç›n›lmas› yönündedir.
Nikotinik asit
Nikotinik asit bitkisel ve hayvansal kökenli g›dalarda bulunan, suda eriyen
bir B vitaminidir. Yüksek dozlarda verildi¤inde lipid düflürücü özelli¤i ortaya
ç›kar. Nikotinik asit lipid düflürücü ilaçlar içinde tüm lipid parametreleri üzerine etkisi olan tek ilaçt›r. Ancak, s›cak basmas›, kafl›nt›, gastrointestinal yan etkiler, serum transaminazlar›nda yükselme, hiperglisemi, hiperürisemi gibi s›k görülen yan etkileri nedeniyele tolere edilemedi¤inden yayg›n olarak kullan›lan
bir ilaç de¤ildir. Hipersensitivite, karaci¤er hastal›¤›, peptik ülser, diyabet veya
117
• Hüsniye Yüksel
glukoz intolerans›, safra kesesi hastal›klar› ve hiperürisemide kullan›lmamal›d›r. Plazma glukoz, serum ürik asit, transaminaz ve alkalen fosfataz de¤erleri
bafllang›çta, doz art›fllar›nda, daha sonra da 6 ayl›k aralarla izlenmelidir.
Ezetimibe
Kolesterolün barsaklardan emilmesini engelleyerek antilipemik etkisini
gösterir. Statin ve fibrik asit türevlerini tolere edemeyen hastalarda ilk tedavi
seçene¤i olarak kullan›labilir. Esas kullan›m› statinlerle kombinasyon tedavisi
fleklindedir. Statinlere doz art›m›na gitmeden ezetimibe eklenmesi ile yüksek
doz statinle elde edilen kolesterol düflüflünü sa¤lamak mümkün olmaktad›r.
Böylece statin dozu artt›kça ortaya ç›kmas› olas› yan etkiler önlenmifl olmaktad›r. ‹yi tolere edilir. Tek bafl›na kullan›ld›¤›nda total kolesterolde %13, LDL
kolesterolde %18 ve trigliserid düzeyinde %9’luk azalma sa¤lad›¤› yap›lan çal›flmalarda gösterilmifltir.
Fizik aktivite
‹kincil korunmada hedef haftan›n her günü veya minimum haftada befl gün
yar›m saatlik egzersiz. H›zl› yürüme, merdiven ç›kma, yüzme, bisiklete binme,
dans etme ve benzeri, orta fliddette, büyük kas gruplar›n›n ard› s›ra kas›l›p gevflemesini sa¤layan her türlü dinamik egzersiz, kardiyovasküler olay riskini
azaltmakta yararl› olmaktad›r. Ancak yüksek riskli kimseler, önce semptomla
s›n›rl› efor testi ile de¤erlendirilmeli, yapabilecekleri egzersiz düzeyi belirlendikten sonra egzersiz önerilmelidir. Egzersiz kiflinin kendini iyi hissetti¤i zamanlarda, açken veya yemekten iki saat sonra, yeterli s›v› al›narak, çok s›cak,
nemli ve afl›r› güneflli olmayan ortamda, rahat elbise ve ayakkab› ile yap›lmal›,
yavafl bafllamal› ve yavafl sonland›r›lmal›d›r; afl›r› yorgunluk, gö¤üste bask›, a¤r› ve benzeri rahats›zl›k, nefes darl›¤›, kas, iskelet ve eklem a¤r›s› gibi yak›nmalar ortaya ç›kt›¤›nda egzersize devam etmemeli ve doktora baflvurmal›d›r.
Kilo kontrolü
Dünya Sa¤l›k Teflkilat› taraf›ndan yap›lan s›n›flamada VK‹:18.5-24.9 normal, 25-29.9 kilo fazlal›¤›, ≥30 obezite, ≥40 kg/m2 ileri derecede obezite olarak
118
Koroner Arter Hastal›¤›nda ‹kincil Korunma •
tan›mlanmaktad›r Hedef VK‹ =18.5 - 24.9 kg/m2, bel çevresi <102 cm erkek,
<88 cm kad›n olmal›d›r. Türk ›rk›nda TEKHARF verilerine göre bel çevresi erkekte <96 cm, kad›nda <82cm olmal›d›r. Her vizitte hastan›n VK‹ ve/veya bel
çevresi ölçülmeli ve istenen kiloda ise o kiloda kalmas›, kilo fazlal›¤› varsa veya bel çevresi istenen ölçülerden fazla ise azaltmas› için yaflam de¤iflikli¤i tedavisi bafllat›lmal›d›r (diyet, egzersiz). Kilo kayb› tedavisinde bafllang›çta hedef vücüt a¤›rl›¤›n›n %10 azalt›lmas›d›r. Baflar›l› olundu¤unda istenen düzeye
ulaflmak için hasta gayretlendirilmelidir.
Metabolik sendrom
Pek çok kiflide major risk faktörleri, yaflam tarz›ndan kaynaklanan risk faktörleri ve yeni belirlenen risk faktörleri ile bir arada bulunabilir. Bu risk faktörleri kümesi metabolik sendrom olarak adland›r›lmaktad›r. Metabolik sendromun karakteristik ö¤eleri; abdominal obezite, aterojenik dislipidemi (yüksek
trigliserid, küçük LDL partikülleri, düflük HDL-kolesterol), yüksek kan bas›nc›, insülin direnci (glukoz intolerans› var veya yok), protrombotik ve proinflamatuvar faktörlerdir. Amerikan Kalp Birli¤i önerisine göre bir kiflide flu 5 faktörden 3’ü mevcutsa metabolik sendrom tan›s› için yeterlidir. Bunlar; TG >150
mg/dl, HDL-kolesterol <40 mg/dl erkek, <50 mg/dl kad›n, kan bas›nc›
>130/veya ?85 mmHg ve açl›k kanflekeri >100 mg/dl olmas›d›r. Metabolik
risk faktörleri tan›m› içine giren faktörler metabolik sendrom tan›m› içine girmeseler bile, bunlar›n varl›¤› ço¤u hastada di¤er risk faktörlerinin bulundu¤una iflaret eder. ATP III metabolik sendromu risk azalt›c› tedavinin birinci hedefi LDL-kolesterolden sonra 2. hedef olarak belirler.
Metabolik sendromun koroner kalp hastal›¤› riskini yaklafl›k 3 misli art›rd›¤› bilinmektedir. Ayr›ca kardiyovasküler hastal›¤a ba¤l› ölümler ile total
mortalitenin metabolik sendromlularda daha yüksek oldu¤u saptanm›flt›r.
Önemli primer ve sekonder korunma çal›flmalar›nda metabolik sendromlu
hastalarda kardiyovasküler olay riski, metabolik sendromu olmay›p risk skoru çok yüksek olan hastalarla ayn› oranda bulunmufltur.
Ülkemizde Onat ve ark. taraf›ndan yap›lan epidemiyolojik çal›flmalarda 30
yafl›n üzerindeki nüfusun %37’sinde (erkekte %27, kad›nda %45.2) metabolik
sendrom oldu¤u saptanm›flt›r. Toplam 9.1 milyon (kad›n 5.7 milyon) kifli me-
119
• Hüsniye Yüksel
tabolik sendromludur. Her 8 Türk yetiflkinin 3’ünde mevcut olup yafltan ba¤›ms›z olarak %70 oran›nda ilave risk nedenidir. Metabolik sendromun bir
ö¤esi olan abdominal obezite de ülkemizde 盤 gibi artmaktad›r. Yine 30 yafl
üzerindeki erkeklerin ?’ünde, kad›nlar›n 3/5’inde bel çevresi s›ras›yla 102 ve
88 cm’in üzerindedir. Türk toplumunun genel risk profilini de flu flekilde çizmek mümkündür. Kan lipid de¤erleri aç›s›ndan LDL ve HDL kolesterol düzeyi düflük, trigliserid düzeyi yüksek, kad›nlar›nda abdominal obezite ve diyabet s›k (metabolik sendrom elemanlar›), erkeklerinde sigara içme oran› ve koroner kalp hastal›¤› riski yüksektir. Metabolik sendromun koroner kalp hastal›¤›nda pay› erkeklerde %42,7, kad›nlarda %64 olarak bulunmufltur.
Metabolik sendromun tedavisinde hedef 1) altta yatan sebeblerin azalt›lmas› (kilo kayb› ve fizik aktivitenin art›r›lmas›), 2) birlikte bulunan lipid ve lipid d›fl› risk faktörlerinin tedavisidir. Bozulmufl açl›k glikozunun tedavisi ayr› bir bölümde anlat›lacakt›r.
Diyabet
Toplumumuzda prevalans› h›zla artmakta olan, koroner kalp hastal›¤› eflde¤eri say›lan risk faktörüdür. Diyabetiklerde kan flekeri regülasyonunda hedef HbA1c <%7 olmas›d›r. HbA1c’de sa¤lanan %1 oran›ndaki düflmenin mikrovasküler komplikasyonlarda %30 azalma sa¤lad›¤› gösterilmifltir. Yaflam
tarz› de¤iflikli¤i ve ilaç tedavisi ile bu hedef sa¤lanabilir. Ayr›ca di¤er risk faktörleri (diyabetik dislipidemi, hipertansiyon, kilo kontrolü, fizik aktivite) de istenen hedef de¤erlerine ulaflacak flekilde tedavi edilmelidir.
Antiagregan ve antikoagülan tedavi
Aspirin: Aspirin ile %25’lik bir risk azalmas› sa¤lanm›flt›r. On y›ll›k riski
>%10 olan bütün hastalara kontrendikasyon olmad›kça 100-150 mg/gün aspirin önerebiliriz. Koroner baypas operasyonu olanlarda aspirin (100-300mg)
operasyondan sonra 48 saat içinde safen ven t›kanmas›n› önlemek için bafllanmal›d›r. Perkütan invazif giriflim ile stent yerlefltirilen hastalar günde 300 mg
aspirin kullanmal›d›r. Süre metal stentlerde 1 ay, sirolimus-eluting stentlerde
3 ay ve paclitaxel-eluting stentlerde 6 ay olarak önerilmektedir.
120
Koroner Arter Hastal›¤›nda ‹kincil Korunma •
Clopidogrel: Akut koroner sendrom ve stent yerlefltirilenlerde aspirin ile
birlikte 75 mg bafllanmal› ve 12 ay devam edilmelidir. Di¤er stent ifllemleri
sonras›nda metal stentlerde 1ay, sirolimus-eluting stentlerde 3 ay ve paclitaxel-eluting stentlerde 6 ay kullan›lmas› önerilmektedir.
Warfarin: Kronik veya paroksismal atriyal fibrilasyon veya flatterde ve miyokard infarktüsü sonras›nda endikasyon (atriyal fibrilasyon, sol ventrikül
trombüsü) oldu¤unda INR 2-3 olacak flekilde verilmelidir. Aspirin ve/veya
clopidogrel ile verildi¤inde kanama riski yüksektir.
Renin anjiyotensin aldesteron blokerleri
ACE inhibitörleri: Kardiyovasküler hastal›klarda vasküler koruyucu (antiaterojenik, antiinflamatuar, antiproliferatif ve antitrombotik) etkileri nedeniyle ilk tercih edilen ilaçlard›r. Kontrendikasyon olmad›kça sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonu < %40 olanlar ile diyabetikler ve kronik renal yetersizli¤i olanlarda sürekli kullan›lmalar› önerilmektedir. Düflük riskli, sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonu normal, risk faktörleri çok iyi kontrol alt›na al›nm›fl ve revaskülarizasyon uygulanm›fl hastalarda kullan›lmalar› tercihe ba¤l›d›r. ACE
inhibitörlerini tolere edemeyen, miyokard infarktüsü sonras› ejeksiyon fraksiyonu düflük veya kalp yetersizli¤i olan hastalarda anjiyotensin reseptör blokorleri kullan›lmal›d›r. Ayr›ca sistolik disfonksiyonu olanlarda ACE inhibitörleri ile kombine edilerek kullan›labilir.
Aldesteron antagonistleri: Renal disfonksiyonu (kreatinin >2.5 mg/dl erkek, 2.0 mg/dl kad›n) ve hiperkalemisi (K+>5 mEq/L) olmayan ve halihaz›rda beta bloker, ACE inhibitörü kullanan miyokard infarktüsü geçiren hastalarda kullan›lmal›d›r. Ayr›ca diyabet veya kalp yetersizli¤i bulunan ve ejeksiyon fraksiyonu <%40 olan hastalarda da kullan›m endikasyonu vard›r.
Beta blokerler
Beta-blokerler ile tedaviden en çok yararlanan hastalar, miyokard infarktüsü geçiren veya geçirmekte olanlard›r. 24.000’den fazla miyokard infarktüslü hasta içeren 26 çal›flmada, beta-blokerlerin plaseboya göre mortaliteyi %23,
infarktüs nüksünü %27 ve anî ölümü de %32 oran›nda azaltt›¤› tespit edilmifl-
121
• Hüsniye Yüksel
tir. Bu nedenle, miyokard infaktüsü geçirmekte olan tüm hastalarda, bir kontrendikasyon yoksa, bu ajanlar ilk tercih edilen ilaçlar olmal›d›r. Beta-blokerler, ayr›ca, angina pektoris, hipertrofik kardiomyopati, hiperdinamik dolafl›m
durumlar›, tremor ve bafl a¤r›s› bulunan hastalarda da tercih edilen ilaçlard›r.
Kalp yetersizli¤i semptomlar› olsun veya olmas›n sol ventrikül disfonksiyonu
bulunan tüm hastalarda kullan›m endikasyonlar› vard›r. Bisoprolol, carvedilol ve metoprolol fonksiyonel kapasiteleri NYHA II-IV olan hastalarda kullan›ld›klar›nda mobidite ve mortaliteyi %20-65 oran›nda azaltt›klar› saptanm›flt›r. Beta-blokerler, astma bronkiale, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, insuline ba¤›ml› diabet, hasta sinus sendromu ve atriyoventriküler blok bulunanlarda çok dikatli kullan›lmal› veya kullan›lmamal›d›r.
‹nfluenza afl›s›
Korunma amac›yla kardiyovasküler hastal›¤› bulunanlar›n influenza afl›s›
yapt›rmalar› uygundur.
KAYNAKLAR
1.
2.
Smith Jr, SC, Allen J, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Fonarow GC, Grundy SM, Hiratzka L, Jones D, Krumholz HM, Mosca L, Pasternak RC, Pearson T, Pfeffer MA, Taubert KA. AHA/ACC Guidelines for secondary
prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update. Endorsed by
the National Heart, Lung and Blood Institute. J Am Coll Cardiol 2006;47:2130-9
Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, Brewer Jr, HB, Clark LT, Hunninghake DB, Pasternak RC, Smith Jr, SC,
Stone NJ, for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program: Implication of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute, American College of Cardiology Foundation, and
American Heart Association. Circulation 2004;110:227-39
122