Koroner Kalp Hastal›¤›nda Yüksek Risk Kavram› E

61
E⁄‹T‹M
EDUCATION
Koroner Kalp Hastal›¤›nda
Yüksek Risk Kavram›
Dr. Hakan Kültürsay
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir
Kardiyovasküler hastal›klar günümüzde ölüm
nedenlerinin bafl›nda gelmektedir. Dünya Sa¤l›k Örgütü verilerine göre 1990 y›l›nda ölüm ve kötürüm
kalma nedenleri aras›nda 5. s›rada yer alan kardiyovasküler hastal›klar›n 2020 y›l›na göre bir hesaplama yap›ld›¤›nda günümüzde oldu¤u gibi 1. s›rada
yer alaca¤› ve y›lda 14 milyon olan ölüm say›s›n›n
25 milyon kifliye ç›kaca¤› öngörülmektedir (1). Vurgulanmas› gereken bir nokta ise 1990 y›l›nda _ olan
(5milyon/9 milyon) geliflmifl/geliflmekte olan ülke
ölüm oran›n›n 2020 y›l›nda 1/3’ün (6milyon/19milyon) üzerine ç›kaca¤›d›r. Yani ekonomik olarak daha az tolere edebilecek olan geliflmekte olan ülkelerde bu sorun giderek daha fazla a¤›rl›k kazanmaktad›r. Geliflmekte olan bir ülke konumundaki
Türkiye’de de bunun yans›mas› görülmekte olup
TEKHARF çal›flmas› verilerine göre 1990 y›l›nda
1.050.000 olan koroner kalp hastas› say›s›n›n 2010
y›l›nda 3.400.000’e ç›kaca¤› hesaplanmaktad›r
(2,3).
‹flte böylesine önemli bir sa¤l›k sorununda
son derece yüksek maliyetle yürütülebilen tedavi
çal›flmalar›n›n yan›nda primer ve sekonder koruyucu tedavilere a¤›rl›k verilmesi gerekti¤i aç›kt›r.
Semptomatik veya asemptomatik bireyler asl›nda
çok büyük bir kitle olan hastal›ks›z ama yüksek risk
alt›ndaki popülasyonun küçük bir bölümünü oluflturmaktad›rlar. (fiekil 1.)
Aterosklerozun erken çocukluk yafllar›ndan itibaren bafllad›¤›, yap›lan baz› çal›flmalarda aç›kça
gösterilmifltir. En erken lezyonlar olan ya¤l› iz lezyonlar›n›n 2-15 yafl grubunda %50, 26-39 yafl grubunda %85 oran›nda görüldü¤ü, daha ileri evreyi
temsil eden aterom plaklar›n›n ise 26-39 yafl gruYaz›flma Adresi: Prof. Dr. Hakan Kültürsay
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir
bunda %67 oran›nda bulundu¤u bildirilmektedir
(4). Bilinen majör risk faktörleri ile yeni tan›mlanan
risk faktörlerinin etkileri sonucu yafl ilerledikçe mutlak risk artmaktad›r. ‹flte bu nedenle özellikle yüksek risk alt›ndaki kiflilerin erkenden tan›narak risk
faktörlerine yönelik agresif tedavi ile geliflebilecek
kardiyovasküler olaylar›n önlenmesi uluslararas›
kardiyoloji derneklerinin haz›rlad›klar› k›lavuzlarda
art›k primer amaç haline gelmifltir.
Korunma k›lavuzlar›nda yenilikler
Korunma ile ilgili olarak gerek Avrupa Kardiyoloji Derne¤i gerekse Amerikan k›lavuzlar›nda
(NCEP-ATP-III) multifaktöriyel yaklafl›mla bireylerde
toplam risk yükünün de¤erlendirilmesi önerilmektedir (5,6). Avrupa Kardiyoloji Derne¤i k›lavuzunda
primer korunmada öncelik 1’den fazla risk faktörü
bulunan kiflilerle, erken yaflta aterosklerotik damar
hastal›¤› bafllam›fl olan kiflilerin yak›nlar›na verilmektedir. Standart risk hesaplama cetvellerine göre 10
y›ll›k süreçte koroner kalp hastal›¤› geliflme riski
%20’nin üstünde olan kifliler yüksek riskli olarak kabul edilmektedir. ATP-III k›lavuzunda ise bafll›ca 3
risk kategorisi belirlenmifltir: 1.KKH veya eflde¤eri
Hastalık (–)
Yüksek mutlak risk
Asemptomat ik,
hastalık (+)
Semptom atik
fiekil 1. Asemptomatik, semptomatik ve yüksek risk
alt›ndaki bireylerin oransal durumu.
62
Ana Kar Der
2002;2: 61-64
H.Kültürsay
Koroner Kalp Hastal›¤›nda Risk Kavram›
bulunan kifliler 2.Multipl (>2) risk faktörü tafl›yan kifliler 3.Tek bir risk faktörü olan veya hiç olmayanlar.
Bu kiflilerde Framingham çal›flmas› verilerine göre
düzenlenen cetvellerden 10 y›ll›k risk hesaplamas›
yap›ld›¤›nda ilk gruptakiler %20’nin üzerinde riske
sahip kabul edilirler ve sekonder korunma alt›ndad›rlar. ‹kinci gruptaki kiflilerden 10 y›ll›k süreçte risk
oran› %10-20 aras›nda veya üstünde olanlar yüksek
riskli olarak kabul edilirler ve bunlarda primer korunma kurallar› uygulanmal›d›r.
Koroner kalp hastal›¤› risk eflde¤erleri tan›mlamas› yenidir. Bu tan›mlama içinde ilk s›rada diyabet
gelmektedir. Aterosklerotik hastal›¤›n di¤er formlar› (Periferik arter hastal›¤›, abdominal aort anevrizmas›, semptomatik karotis arter hastal›¤›), hesaplanan 10 y›ll›k riskin %20’den fazla olmas› da KKH eflde¤eri olarak kabul edilmifltir.
Klasik majör risk faktörlerinin yan›nda yeni tan›mlanan risk faktörlerine de özellikle s›n›rda kalan
olgular›n risk de¤erlendirilmesinde yer verilmektedir
(7). Bunlar aras›nda bafll›calar› Lipoprotein (a), homosistein, fibrinojen, C reaktif protein fleklinde say›labilir. Yeni risk faktörlerinin tedavisine yönelik tedavi yöntemleri de gündeme gelmeye bafllam›flt›r.
Homosistein için Folik asit ve B6 vitamini kullan›m›
gibi (8).
Korunma k›lavuzlar›nda lipid düzeylerinde de
baz› de¤ifliklikler yap›lm›flt›r. Avrupa Kardiyoloji Derne¤i k›lavuzunda primer ve sekonder korunma birlefltirilerek yüksek riskli kiflilerde hedef LDL kolesterol düzeyi <115mg/dl, trigliserid düzeyi de
<180mg/dl fleklinde belirlenmifltir. NCEP k›lavuzunda ise LDL kolesterol düzeyleri risk kategorisine göre yine <100/130/160 mg/dl fleklinde korunmakla
birlikte hedef trigliserid düzeyi:<150 mg/dl ve HDL
kolesterol düzeyi de >40mg/dl olarak belirlenmifltir.
Her iki k›lavuzda diyabet özellikle önem verilen ve agresif biçimde tedavi edilmesi gereken bir
risk faktörü olarak tan›mlanm›flt›r. Dünyadaki genel
prevalans› %2-6 olan diyabetin önümüzdeki 25 y›lda görülme s›kl›¤›n›n 2 kat›na ç›kaca¤› hesaplanmaktad›r. Ülkemizde de TEKHARF verilerine göre
1990 y›l›nda %3.4 olan görülme s›kl›¤›, 1998 y›l›nda %6.1’e yükselmifltir (2,3). Bu art›fl›n alt›nda yatan en önemli etkenler yafll› nüfusun artmas›, kilo
fazlal›¤› ve sedanter yaflam tarz›d›r. Diyabetin önemi bu hastalar›n ço¤unun kardiyovasküler komplikasyonlar ile ve erken kaybedilmesi yan›s›ra bu has-
talarda koroner kalp hastal›¤› mortalitesinin 2-5 kat
daha yüksek olmas›ndan kaynaklanmaktad›r. H›zlanm›fl ateroskleroz diyabetin klinik olarak ortaya
ç›k›fl›ndan y›llar önce bafllayabildi¤i için s›kl›kla efllik
eden risk faktörlerinin agressif flekilde tedavi edilmesi prognozu iyilefltirme aç›s›ndan önemlidir. Diyabet yeni k›lavuzlarda daha genifl bir perspektifle de¤erlendirilerek “metabolik sendrom” fleklinde tan›mlanm›flt›r. Bu sendromun bafll›ca komponentleri
Tablo1.’de s›ralanm›flt›r. Yine diyabet akut koroner
sendromlar›n ortaya ç›kmas›nda önemli rol oynayan
prokoagülan durum yaratmaktad›r. Plazma fibrinojen düzeyinde yükselme, kan viskozitesinde artma,
trombosit aktivasyonunda artma, von Willebrand
faktöründe artma gibi (9).
Korunmada ilaç tedavisi ve
ACE inhibitörlerinin yeri
Aterosklerozun en erken dönemini temsil
eden ve ileri evrelerde de hep mevcut olan endotel
disfonksiyonunun düzeltilmesi tedavinin ve korunman›n önemli bir unsurudur. Bu konuda etkisi kan›tlanm›fl olan 2 ana ilaç grubunu kolesterol düflürücü
ilaçlar olan statinler ve ACE inhibitörleri oluflturmaktad›r. Statinlerin gerek primer gerekse sekonder korunmadaki mortalite ve morbidite azalt›c› etkileri
çeflitli çok merkezli büyük çal›flmalarda kan›tlanm›flt›r (10). ACE inhibitörlerinin de özellikle akut miyokard infarktüslü hastalarda gerek erken ve geç dönemde gerekse sol ventrikül disfonksiyonu olan ve
olmayanlarda kullan›ld›¤›nda mortalite ve morbiditeyi düflürdükleri birçok çal›flmada gösterilmifltir
(11). Bu etki daha çok ventriküler yeniden flekillenmenin önlenmesi yoluyla ortaya ç›kmaktad›r. Bu
ilaçlar›n yüksek riskli olgularda sekonder korunmadaki önemi ise ilk kez HOPE çal›flmas›nda ortaya konulmufltur (12).
Renin-anjiyotensin-aldosteron (RAA) sisteminin önemi, bu sistemin son ürünü olan anjiyotensinTablo 1. Metabolik sendromun özelliklei
Santral tipte obezite
Hiperinsülinemi
‹nsülin direncinde artma
Glukoz intolerans›
Hipertansiyon
Dislipidemi (TG↑ , HDL ↓)
Endotel disfonksiyonu
Ana Kar Der
2002;2: 61-64
H.Kültürsay
Koroner Kalp Hastal›¤›nda Risk Kavram›
II’nin bir k›sm› olumlu bir k›sm› ise olumsuz olan ve
karfl› sistemler taraf›ndan dengelenen etkileriyle ilgilidir. Bu etkilerin aterosklerotik süreç bak›m›ndan
önemli olan baz›lar› Tablo 2.’de s›ralanm›flt›r
(13,14).
ACE inhibitörlerinin bu olumsuz sonuçlar üzerindeki önleyici etkileri bu ilaçlar›n adeta pleiotropik etkileri olarak tan›mlanabilir. Yüksek riskli olgularda
HOPE çal›flmas›nda gösterildi¤i gibi kardiyovasküler
olay s›kl›¤›n› azaltmalar› bu etkilerle aç›klanmaktad›r. Bu çal›flmada ramipril kullan›m›yla 4 y›la kadar
uzanan izlem döneminde koroner kalp hastal›¤› bak›m›ndan yüksek riskli olgularda primer birleflik son
noktada %22 azalma sa¤land›¤› saptanm›flt›r. Bunun prati¤e yans›mas› Tablo 3.’de görülmektedir
(15).
‹flte bu çal›flman›n sonuçlar› ve devam etmekte
olan baz› benzer çal›flmalar›n erken sonuçlar› gözönüne al›narak ACE inhibitörü kullan›m endikasyonlar› geniflletilmifltir. ACC ve AHA taraf›ndan 2001
Eylül ay›nda revize edilen k›lavuzlarda ACE-inhibitöTablo.2 Anjiyotensin II’nin etkileri
Vazokonstriksiyon
Miyosit hipertrofisi
Vasküler kollagen içeri¤inde ↑ (aldosteron yoluyla)
Sempatik sistem aktivasyonu
Endotelin üretimi ↑
PAI-1 üretimi ↑
t-PA ↓
Sitokinler ↑ (TNF-a , MCP-1, IL-1,6,8)
Büyüme faktörleri ↑ (PDGF, bFGF, TGF-b)
Adezyon molekülleri ↑ (ICAM, VCAM, E-selectin)
Tablo 3. HOPE çal›flmas›nda ramipril kullan›m›yla
sa¤lanan yarar.
Olay
Önlenen olay say›s› /
Tedavi gören her 100 hasta
Ölüm
23
M‹
20
‹nme
11
Revaskülarizasyon
33
Kalp yetmezli¤i
33
Kardiyak arrest
6
Diyabetik komplikasyonlar
15
Yeni diyabet
20
Toplam olaylar
161
Hasta say›s›
74
63
rü endikasyonlar›: “M‹ sonras› olgular›n tümünü hiç
kesmeden tedavi edin, stabil yüksek riskli hastalarda erken bafllay›n (anterior M‹, M‹ öyküsü, Killip s›n›f II=S3 gallop, raller, radyografik kalp yetmezli¤i
bulgusu), kontrendikasyon bulunmad›kça koroner
ve vasküler hastal›¤› bulunan di¤er tüm hastalarda
kronik tedaviyi düflünün” fleklinde özetlenmifltir
(16).
Tüm bu kan›tlara karfl›n bu ilaç grubunun yeterince kullan›ld›¤›n› söylemek olana¤› yoktur. Avrupa
ülkelerinde M‹, KABG, PTKA ve miyokard iskemisi
gibi nedenlerle hastaneye yat›r›lm›fl olan hastalar
üzerinde yap›lan bir tedavi ve risk faktörleri araflt›rmas› olan EUROASPIRE-I çal›flmas›nda 1994 y›l›nda
hastaneden ç›k›flta %38 olan ACE inhibitör kullan›m oran›n›n, 1999-2000 y›l›nda çal›flma daha genifl
popülasyonda tekrarland›¤›nda (EUROASPIRE-II) yine %38’de kald›¤› gözlenmifltir (17). Kullan›m dozlar›n›n da yeterli düzeyde oldu¤u kuflkuludur. Buna
benzer bir sonuç daha fazla kullan›m oran›na sahip
olan lipid düflürücü tedavide görülmüfltür. L-TAP
çal›flmas›nda düflük risk grubundan yüksek risk grubuna do¤ru gidildikçe lipid düflürücü tedavi baflar›
oran›n›n azald›¤› yani hedef kolesterol düzeylerine
var›lamad›¤› gözlenmifltir (18).
Bu sonuçlar›n oluflmas›nda; hastalar›n veya yüksek riskli bireylerin asemptomatik olufllar› nedeniyle
tedaviye yeterince önem vermemeleri, ilaçlar›n yan
etkileri ve uyum sorunlar› yan› s›ra hekimlerin de
yüksek risk grubunu yeterince tan›mlayamamalar›,
tedavi hedeflerinin ulafl›labilirli¤ine yeterince ikna
olmamalar› ve dolay›s›yla yeterince etkin tedavi uygulamamalar› en önemli rolü oynamaktad›r.
Sonuç olarak, yüksek risk ve korunma aç›s›ndan
flunlar söylenebilir; a) koroner kalp hastal›¤›ndan
korunmada bireylerin veya hastalar›n toplam risk
yükü ön plana al›nmal›d›r, b) daha erken dönemlerde tedavi ve risk faktörleri ve yaflam flekli de¤iflimine yönelik giriflimler yap›lmal›d›r, c) toplum ve hekimler daha iyi e¤itilerek toplam risk konusundaki
bilinç art›r›lmal› ve böylelikle k›lavuz önerileriyle gerçek pratik aras›ndaki fark azalt›lmal›d›r.
Kaynaklar
1. Murray C, Lopez A. Alternative projections of mortality, and disability by cause 1990-2020. Global burden of disease study. Lancet 1997; 349: 498-504.
64
Ana Kar Der
2002;2: 61-64
H.Kültürsay
Koroner Kalp Hastal›¤›nda Risk Kavram›
2. Onat A. Eriflkinlerimizde kalp hastal›klar› prevalans›, yeni koroner olaylar ve kalpten ölüm s›kl›¤›. TEKHARF çal›flmas› verileri. Ed. A.Onat,
Ohan Matbaac›l›k, ‹stanbul. 2000, s.16-23.
3. Türkiye Kalp Raporu 2000, Türk Kardiyoloji Derne¤i. Yenilik Bas›mevi, ‹stanbul 2000, s.11-17.
4. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, Newman
WP, Tracy RE, Wattigney WA. Association between multiple cardiovascular risk factors and
atherosclerosis in children and young adults. N
Engl J Med 1998; 338: 1650-6.
5. Prevention of coronary heart disease in clinical
practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies
on coronary prevention. Eur Heart J 1998; 19:
1434-503.
6. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program(NCEP). J
Am Med Assoc 2001; 285: 2486-97.
7. Ridker PM. Evaluating novel cardiovascular risk
factors: can we better predict heart attacks?
Ann Intern Med 1999; 130: 933-7.
8. Vermeulen EJ, Stehouwer CDA, Twisk JWR, et
al. Effect of homocystein-lowering treatment
with folic acid plus vitamin B6 on progression of
subclinical atherosclerosis: a randomised, placebo controlled trial. Lancet 2000; 355: 517-22.
9. Campbell IW. Type 2 diabetes: ’the silent killer’.
Practical Diabetes Int 2001; 18: 187-91.
10. Waters DD. What do the statin trials tell us?
Clin Cardiol 2001;24(Suppl. III): 3-7.
11. Enar R, Okay T. ACE inhibitörleri, Koroner Kalp
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Hastal›¤›, Primer ve Sekonder Korunma. 2001. Ed.
H.Kültürsay. Argos Afi ‹stanbul 2001, s.401-52.
Heart Outcome Prevention Evaluation Investigators. Effects of angiotensin converting enzyme inhibitor; ramipril on cardiovascular events
in high-risk patients. New Engl J Med 2000;
342:145-53.
Vaughan DE. Angiotensin, fibrnolysis, and vascular homeostasis. Am J Cardiol 2001;
87(suppl): 18C-24C.
Weiss D, Sorescu D, Taylor R. Angiotensin II
and atherosclerosis. Am J Cardiol 2001;
87(suppl): 25C-32C.
Sleight P. Outcome of patients receiving
ramipril:main and subgroup results. Satellite
symposium: “Emerging approaches to cardiovascular disease; detailed results and implications of the HOPE study.” AHA 72nd Session Atlanta, Nov. 7-10, 1999
AHA/ACC guidelines for preventing heart attack and death in patients with atherosclerotic
cardiovascular disease:2001 update. Circulation 2001; 104: 1577-9
EUROASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk
factor management and use of drug therapies
in coronary patients from 15 countries. Principal
results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey
Programme. Eur Heart J 2001; 22: 554-72.
Pearson TA, Laurora I, Chu H, Kafonek S. The
Lipid Treatment Assessment Project (L-TAP). A
multicenter survey to evaluate the percentages
of dylipidemic patients receiving lipid-lowering
therapy and achieving low-density lipoprotein
goals. Arch Int Med 2000; 160: 459-67.