ınterstısyel akciğer hastalıkları

INTERSTISYEL AKCİĞER HASTALIKLARI
Özlem Ö. Kumbasar
İnterstisyel Akciğer Hastalıkları (İAH) akciğeri difüz olarak etkileyen, akciğer parankiminde değişik
derecelerde inflamasyon, fibrozis ve yapısal bozulmaya neden olan, akut ya da kronik seyirli bir grup hastalıktır.
Bu heterojen hastalıklar grubu benzer klinik, radyolojik, fizyolojik hatta patolojik özellikler göstermeleri
nedeniyle ortak bir başlık altında toplanmaktadır.İAH terimindeki interstisyum ifadesi sadece alveol ve kapiller
arasındaki bölgeyi değil, alveol duvarı (epitel hücresi ve kapiller), septa, perivasküler, perilenfatik ve
peribronkovasküler konektif dokuyu kapsamaktadır. Aslında bu hastalıklarda interstisyumun yanı sıra alveol
boşlukları, küçük hava yolları, damarlar, hatta plevra tutulabilmektedir. Bu nedenle ‘difüz infiltratif akciğer
hastalıkları’ ya da ‘difüz parankimal akciğer hastalıkları’ terimleri bu grup hastalıkları daha iyi tanımlamaktadır.
Ancak alışkanlıklar nedeniyle, hastalıkların yaygın tutulum özelliğini göz önünde bulundurmak koşuluyla, İAH
terimini kullanmaya devam etmek daha uygun gözükmektedir (1-4).
İAH grubuna giren 200 den fazla hastalık vardır. Bunların bir kısmı çevresel ya da mesleki
etkilenmeler, ilaçlar veya radyasyona bağlı süreçler ve infeksiyonlar gibi etyolojisi bilinen olaylar, bir kısmı
sarkoidoz, kollagen vasküler hastalıklar gibi akciğer tutulumu olan sistemik hastalıklar, bir kısmı da akciğere
özel nadir görülen idyopatik süreçlerdir (1-7) (Tablo 1).
Bu çok kalabalık hastalıklar listesini daha kolay kavramak ve daha rahat anımsamak için, bağışıklığı
normal bir olguda görülen İAH kabaca yedi ana gruba ayrılabilir:
1.mesleksel ve çevresel etkilenmeye bağlı İAH,
2.kollagen-vasküler hastalıkların tutulumuna bağlı İAH,
3.nedeni bilinen veya bilinmeyen granülomatöz akciğer hastalıkları (örneğin hipersensitivite pnömonisi,
sarkoidoz),
4.kalıtsal hastalılar (tüberoskleroz, nörofibromatoz, ailesel İAH gibi…),
5.iyatrojenik/ilaca bağlı İAH,
6.belirli özgül antiteler (örneğin Langerhans hücre granülomatozu, lenfangioleiomyomatoz, alveoler proteinoz),
7.idyopatik interstisyel pnömoniler (2).
İnterstisyel akciğer hastalıklarının kesin prevalansı ve insidansı bilinmemektedir. Eldeki çalışmaların
sonuçlarına göre İAH prevalansı erkekler için 100.000 de 80.9, kadınlar için 100.000 de 67.2; yıllık insidansı ise
erkeklerde 100.000 de 31.5, kadınlarda 100.000 de 26.1 olarak tahmin edilmektedir. Hem prevalans hem de
insidans yaşla artmaktadır (1,3). İnterstisyel hastalıklar içinde en sık görülenler sarkoidoz ve idyopatik pulmoner
fibroz(is)dur (IPF) (6).
İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIĞI OLAN OLGUYA KLİNİK YAKLAŞIM
İAH’ın çok geniş bir grup olmasına karşın ortak özellikleri vardır. Hastalar genellikle progresif efor
dispnesi ve kuru öksürükle başvurur, akciğer grafilerinde difüz infiltratlar izlenir. İstirahat ya da egzersizde
difüzyon kapasitesinde düşme ve anormal alveoler-arteriyel oksijen gradiyenti gibi fizyolojik ve gaz değişim
anormallikleri bulunur. Akciğer parankiminde değişik derecelerde inflamasyon, fibrozis ve ‘remodeling’ gibi
histopatolojik değişiklikler vardır. Böyle bir hastaya yaklaşımda öncelikle ayrıntılı öykü, fizik inceleme ve
radyolojik değerlendirme önemlidir. Bu değerlendirme ışığında uygun laboratuvar tetkikleri, solunum fonksiyon
testleri, ileri görüntüleme yöntemleri, bronkoalveoler lavaj ve doku tanısına yönelik incelemeler planlanır (1,2).
Öykü:
İAH düşünülen, difüz infiltratları olan bir hastanın değerlendirilmesi sırasında ilk dikkat edilecek nokta
patolojik sürecin temposudur. Süreçle ilişkili olduğu düşünülen belirtilerin ortaya çıkış şekli, belirtilerin süresi,
progresyon hızı ve eşlik eden akciğer dışı belirtiler öğrenilmelidir. (Patolojik sürecin temposunu
değerlendirmede eski akciğer grafisi ya da toraks tomografilerinin sorulması ve incelenmesi öyküye yardımcı
olacaktır). Hızla ilerleyen semptomları ve iki taraflı infiltratları olan bir hastanın hastaneye yatırılması ve
ampirik tedavi uygulanırken tetkiklerin sürdürülmesi en uygun yaklaşımdır (1,8).
Akut (4-6 haftadan kısa süreli) difüz akciğer hastalıkları öncelikle infeksiyon, akciğer ödemi, alveoler
hemoraji veya aspirasyonu akla getirir. Ancak sıklıkla kronik seyir gösteren bazı İAH da akut seyirle ortaya
çıkabilir; bu gruba hipersensitivite pnömonisi, ilaca bağlı akciğer hastalıkları, toksik gaz inhalasyonuna bağlı
pnömonitis, akut eozinofilik pnömoni (AEP), akut interstisyel pnömoni (AIP), idyopatik BOOP (kriptojenik
organize pnömoni-COP) örnek verilebilir. Akut başlangıç IPF, langerhans hücreli granülomatoz (LHG) ve
kollagen vasküler kastalıkların akciğer tutulumunda beklenmez. Ancak bazen SLE (akut lupus pnömonisi,
alveoler hemoraji) ve nadiren de polimyozit akut gürültülü bir tablo ile başlayabilir. Genellikle sinsi ve kronik
başlangıçlı olan sarkoidoz bazen kısa süreli öykü ve ateşle ortaya çıkabilir, bu tür hastalarda sıklıkla eritema
nodosum ve artirit veya artralji bulunur. Hızla solunum yetmezliğine ilerleyen akut semptomlar varlığında AIP
ve AEP olasılıkları akla gelmelidir (1,6,8).
Tablo 1- İnterstisyel Akciğer Hastalıkları
Etyolojisi Bilinenler
Mesleksel veya çevresel maruziyet
İnorganik toz (pnömokonyozlar)
Organik toz (hipersensitivite pnömonisi)
Gaz
Duman
Aerosol
İlaçlar
Antineoplastik ilaçlar
Antibiyotikler (Nitrofurantoin, sulfonamidler, penisilinler...)
SLE’ye yol ilaçlar
Altın
Fenitoin
Penisilamin
Amiodaron
.......
Zehirler (paraquat)
Radyasyon
İnfeksiyonlar
Dissemine mikobakteriyel veya fungal infeksiyonlar
Viral pnömoniler
Pneumocystis carini pnömonisi
Akciğer ödemi
Lenfangitis karsinomatoza
Etyolojisi Bilinmeyenler
Granülomatöz İAH (Örn.sarkoidoz)
İdyopatik interstisyel pnömoniler
İdyopatik pulmoner fibroz
Desquamatif interstisyel pnömoni
Nonspesifik interstisyel pnömoni
Akut interstisyel pnömoni
Respiratuar bronşiyolit ile ilişkili İAH
Kriptojenik organize pnömoni
Lenfositik interstisyel pnömoni
Kollagen doku hastalıkları ve vaskülitlerin akciğer tutulumu
Kalıtsal hastalıklar ( Tuberoskleroz, nörofibromatoz )
Pulmoner histiyositozis X (Langerhans hücreli granülomatoz-LHG)
Pulmoner lenfangioleiomyomatoz
Difüz alveoler hemoraji (Vaskülitler,KDH.,ilaçlar,idyopatik pulmoner hemosideroz)
Pulmoner venookluzif hastalık
Amiloidoz
Kronik eozinofilik pnömoni
Amiloidoz
Pulmoner alveoler proteinoz
...........
KDH: Kollagen doku hastalığı
Hastanın yaşı, cinsiyeti, sigara öyküsü, daha önceden aldığı tanılar, bağışıklık durumu, kullanmış
olduğu ya da halen kullandığı tüm ilaçlar, çevresel ya da mesleksel etkilenmeler, aile öyküsü ayırıcı tanıya
yardımcı olur (1,2,8).
Bazı hastalıkların tipik epidemiyolojik özellikleri vardır. Örneğin pulmoner lenfangioleiomyomatoz
(LAM) üreme çağındaki kadınlar dışında pek görülmez. IPF daha çok orta yaş üzeri bireyleri etkiler, nonspesifik
interstisyel pnömoni (NSIP) ise genellikle 60 yaşından daha genç hastalarda görülür. Langerhans hücreli
histiositoz, inerstisyel hastalıkla ilişkili respiratuar bronşilit sigara içimi ile bağlantılıdır. İlaca ya da çevresel
veya mesleksel etkilenmelere bağlı İAH tanısı için çok ayrıntılı ilaç, çevre ve meslek öyküsü alınmalıdır.
Hastanın daha önceden tanı konmuş kollagen doku hastalığının öğrenilmesi tanıyı belirleyici olabilir.
Tüberoskleroz, nörofibromatoz, ailesel sarkoidoz gibi bazı hastalıklar açısından aile öyküsü önemlidir. Hastanın
birinci derece yakınlarında İAH öyküsü varsa ailesel nedenler (örneğin ailesel pulmoner fibroz(is)) akla
gelmelidir (1-8).
Olgunun bağışıklık durumu değerlendirilmelidir. Difüz infiltratları olan bağışıklığı baskılanmış bir
hastanın ayırıcı tanısında infeksiyonlar başta olmak üzere ilaç toksisitesi, alveoler hemoraji, akciğer ödemi,
primer hastalığın akciğer tutulumu gibi olasılıklar düşünülmelidir (4,8).
Semptomlar:
Nefes darlığı İAH’da sıkgörülen bir belirtidir; genellikle eforla ortaya çıkar, hastalığın son
dönemlerinde istirahat dispnesi gelişebilir. Dispne şiddeti hastalıklara göre değişebilir. Örneğin sarkoidoz, LHG
ve silikozda belirgin radyolojik değişikliklere karşın dispne hafif olabilir; IPF’li hastalarda ise genellikle daha
hafif radyolojik değişikliklere daha ciddi dispne eşlik eder. Belirgin radyolojik bulguların olmadığı ağır dispneli
hastaların ayırıcı tanısında, sklerodermaya bağlı İAH’da pulmoner vasküler yapıların da tutulması akla
gelmelidir. Dispnenin aniden artması ve bu artışa plöretik ağrının eşlik etmesi, özellikle pulmoner LHG,
tüberoskleroz, LAM ve nörofibromatozlu olgularda spontan pnömotoraksı düşündürmelidir (1, 4, 6, 7).
Kuru, irritatif bir öksürük olabilir. Sarkoidoz, kriptojenik organize pnömoni (COP), respiratuar
bronşiyolit ve pulmoner LHG’da öksürük daha sıktır. Lenfanjitis karsonomatozada da öksürük bulunabilir.
Balgamlı öksürük ilerlemiş fibrozise bağlı traksiyon bronşektazilerini akla getirmelidir (1, 2, 4, 9).
Hemoptizi nadirdir. IPF’li hastalarda skar kanseri ve immünsüpresif tedavinin neden olduğu tüberküloz
olasılığı araştırılmalıdır. Hemoptizi alveoler hemorjiye bağlı olabilir; Wegener granülomatozu, mikroskopik
poliangit, sistemik lupus eritematosus (SLE), romatoid artrit, Behçet hastalığı, Goodpasture sendromu, idyopatik
pulmoner hemosideroz düşünülmelidir (2,4,6).
Plevra tutulumu kollagen doku hastalıkları, ilaca bağlı İAH ve asbestozda görülebilir.
Langerhans hücreli histiositoz (LHG-LHH), tüberoskleroz ve pulmoner LAM’da pnömotoraks görülebilir (1,2).
Hışıltı nadirdir, Churg-Strauss sendromu, kronik eozinofilik pnömoni, respiratuar bronşiyolit ve
lenfanjitis karsinomatozada bulunabilir (1,2).
Ateş varlığı ayırıcı tanı listesinin daraltılmasına yardımcı olur. COP ateş, öksürük, halsizlik, iştahsızlık
gibi belirtilerle, viral hastalık benzeri bir tablo ile başlar (9). Kollagen doku hastalıklarında, granülomatöz
vaskülitlerde (Wegener granülomatozu, Churg-Strauss Sendromu, lenfomatoid granülomatoz) ve ilaca bağlı
akciğer hastalıklarında ateş görülebilir. IPF’de ateş beklenmez (6,10).
Toraks dışı belirti ve bulguların varlığı ayırıcı tanıda yardımcıdır (Tablo 2). (1, 2, 4).
Tablo 2- Sistemik belirti ve bulgulara göre ayırıcı tanı
Belirti ve bulgular
Ateş
Sistemik hipertansiyon
Eriema nodosum
Makülopapüler raş
Heliotropik raş
Cafe-au-lait, nörofibrom
Raynaud fenomeni
Keratokonjonktivitis sikka
Hepatosplenomegali
Glomerulonefrit
Diyabetes insipitus
Üveit
Lenfadenopati
Renal kitle
Artrit
Myozit
Kemik tutulumu
Tükrük bezi tutulumu
Nefrotik sendrom
Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar
İnfeksiyonlar, KDH, vaskülitler, HP, ilaçlar, EP, COP
KDH, vaskülitler
Sarkoidoz, Behçet hastalığı, KDH
KDH, ilaçlar, amiloidoz
Dermtomyozit-polimyozit
Nörofibromatoz
Skleroderma, İPF
Sjögren sendromu
Sarkoidoz, histiositoz X, KDH, Amiloidoz
KDH, Wegener, Goodpasture, sarkoidoz, vaskülitler
Histiyositoz X, sarkoidoz
Sarkoidoz, Behçet
Sarkoidoz, lenfoma, lenfanjitis karsinomatoza
Lenfangioleiomyomatozis, tüberoskleroz
Sarkoidoz, KDH, vaskülitler
KDH
Histiyositoz X, sarkoidoz, lenfanjitis karsinomatoza
Sarkoidoz, Sjögren
Amiloidoz, ilaç, SLE
KDH: Kollagen doku hastalığı
HP: Hipersensitivite pnömonisi
EP: Eozinofilik pnömoni
COP: Kriptojenik organize pnömoni
IPF: İdyopatik pulmoner fibroz
SLE: Sistemik lupus eritematozus
Fizik İnceleme:
Fizik inceleme genellikle özgül değildir. Takipne ve göğüs ekspansiyonunda azalma olabilir.
Dinlemekle raller duyulabilir. IPF’li olguların %80 inde tabanlarda, genellikle inspiryum sonunda en belirgin
olan, ‘kuru’ diye tanımlanan ‘Velcro raller’ duyulur, hastalık ilerledikçe raller daha yukarı bölgelere çıkar.
Radyolojik bulguların fark edilmediği dönemde bile raller saptanabilir. Granülomatöz akciğer hastalıklarında,
özellikle sarkoidozda ral duyulması nadirdir. Ronküs, ‘inspiratuar squeak’ varlığı kısmen de olsa hava yolu
tutulumu ile giden süreçleri düşündürmelidir. Bronşiyolitlerde ve hipersensitivite pnömonisi (HP) gibi hava yolu
merkezli diğer hastalıklarda inspirasyon ortası ‘squeak’sıktır. Plevra sıvısı ile uyumlu bulgular kollagen doku
hastalıkları, asbestozis ve maligniteyi akla getirir (1, 2, 4, 6, 10).
Çomak parmak İPF’li hastaların %25-50 sinde görülür . Asbestozis ve romatoid artrite bağlı İAH’da
çomak parmak izlenebilir, diğer kollagen doku hastalıklarında nadirdir. Sarkoidoz, Langerhans hücreli
garnülomatozda, hipersensitivite pnömonisinde çok nadiren çomak parmak görülür (1, 2, 4, 10).
Sistemik hastalıklarda toraks dışı muayene bulguları saptanabilir (Tablo 2) (1, 2, 4).
Laboratuar Bulguları:
İAH düşünülen bir hastaya mutlaka yapılması gereken tetkikler içinde tam idrar tetkiki, tam kan tetkiki,
üre, kreatinin, elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri, antinükleer antikor (ANA), romatoid faktör (RF)
sayılabilir. Vaskülit düşünülen olgularda bu listeye antinötrofil sitoplazmik antikor (ANCA), antiglomerül bazal
membran antikor , kollagen doku hastalığının ön planda düşünüldüğü olgularda da diğer immünolojik
belirleyiciler eklenmelidir (3, 6).
Churg-Strauss sendromu, kronik eozinofilik pnömoni ve hipersensitivite pnömonisinde periferik
eozinofili bulunabilir. Tam idrar tetkikinin anormal olması, böbrek fonksiyon testlerinde bozukluklar pulmonerrenal sendromları akla getirmelidir. Hipersensitivite pnömonisinin tanısında spesifik antijenlere karşı presipitan
antikorların saptanması değerlidir. Hipersensitivite pnömonisi yapabilen çok fazla organik toz vardır, ancak
presipitan antikorları çalışılabilen antijen sayısı ise azdır. Ayrıca yanlış negatif sonuçlar olabileceği gibi,
presipitan antikor varlığı da her zaman hastalığı değil belirli bir çevresel antijene karşı gelişen duyarlılığı
göstermektedir (1, 2, 6).
Sarkoidozlu hastalarda serum angiotensin konverting enzim (ACE) düzeyinde yükselme,
immünglobulin konsantrasyonlarında artma, az sayıda olguda hiperkalsemi, hiperkalsiüri, kemik iliği tutulumu
ya da hipersplenizme bağlı olarak tam kan tablosuna ilişkin bozulmalar bulunabilir (11, 12). Serum ACE
düzeyinde yükselme sarkoidozun yanı sıra hipersensitivite pnömonisi, silikozis ve Gaucher hastalığında da
saptanabilir (1).
Solunum fonksiyon testlerinde tipik restriktif ventilatuar defekt saptanır. Vital kapasite (VC) ve total
akciğer kapasitesi (TLC) azalır; rezidüel volüm (RV) normal veya hafif düşük bulunur. TLC deki azalma, VC
deki azalmaya oranla daha az olduğu için, RV/TLC sıklıkla yüksektir (bu koşullarda RV/TLC yüksekliği hava
yolu obstrüksiyonunu göstermez). Birinci saniye zorlu ekspirasyon volümü (FEV1) VC deki azalma ile uyumlu
olarak azalır, FEV1/VC normal ya da hafif yüksek bulunur. Tek soluk difüzyon testi IPF’li hastalar başta olmak
üzere İAH’lı hastaların çoğunda düşer; bu hastalarda solunum fonksiyonunu değerlendirmede en duyarlı testtir.
Sarkoidozlu hastalarda fonksiyonel bozulma radyolojik değişikliklere göre daha hafiftir. Sigara içmeyen IPF’li
hastalarda obstrüktif değişiklik beklenmez. İlerlemiş fibrotik sarkoidozda obstrüksiyon görülebilir. Hava yolu
obtrüksiyonu ve hiperinflasyon langerhans hücreli granülomatoz ve lenfangioleiomyomatozda saptanabilir (13).
Görüntüleme Yöntemleri:
Bu hasta grubunda kullanılacak ilk radyolojik inceleme akciğer grafisi ise de hastalığın
yorumlanmasında en değerli görüntüleme yöntemi yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografidir (14).
Radyolojik patern (konsolidasyon, lineer veya retiküler opasiteler, nodüler patern, kistik lezyonlar,
buzlu cam opasiteler, interlobuler septal kalınlaşma) ve radyolojik patolojinin lokalizasyonu (üst zon, alt zon,
santral, periferal) ayırıcı tanıda yardımcıdır (Tablo 3) (1,8,14).
Akciğer grafisinde interstisyel paterne eşlik eden diğer bulgular da ayırıcı tanıda yol göstericidir.
Örneğin plevra sıvısı ya da plevrada kalınlaşma akciğer ödemi, kollagen doku hastalığı, asbestozis, lenfangitis
karsinomatoza, lenfoma, lenfangioleiomyomatoz ve ilaca bağlı akciğer hastalıklarını düşündürür. Lenfadenopati
infeksiyonlar, sarkoidoz, silikoz, berilyoz, lenfangitis karsinomatoza, lenfoma ve lenfositik interstisyel
pnömonide görülür
(2, 8).
Tablo 3-Radyolojik Ayırıcı Tanı
Konsolidasyon
Akut: infeksiyon, ARDS, hemoraji, aspirasyon, akut eozinofilik pnömoni, akut interstisyel pnömoni, idyopatik
BOOP (kriptojenik organize pnömoni)
Kronik: kronik infeksiyonlar, kronik eozinofilik pnömoni, kriptojenik organize pnömoni, lenfoproliferatif
hastalık, bronkoalveoler karsinom, pulmoner alveoler proteinoz, sarkoidoz (nadiren).
Lineer veya retiküler opasiteler
Akut: infeksiyonlar (viral, mikoplazma), akciğer ödemi
Kronik: İPF, kollagen doku hastalığı, asbestozis, sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi, ilaca bağlı akciğer
hastalığı
Mikronodüller
Akut: infeksiyonlar (dissemine tüberküloz, fungal vey viral infeksiyonlar), hipersensitivite pnömonisi (sınırları
net olmayan, sentrilobüler)
Kronik: sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi, silikoz, kömür işçisi pnömokonyozu, respiratuar bronşiyolit,
metastaz, alveoler mikrolitiyaz
Kistik lezyonlar
Akut: PCP, septik emboli
Kronik: pulmoner histiyositozis X, pulmoner lenfanjioleiomyomatoz, IPF ya da başka hastalıklara bağlı bal
peteği akciğeri, metastatik hastalık (nadir)
Buzlu cam opasiteler
Akut: infeksiyonlar (PCP, sitomegalovirus), akciğer ödemi, hemoraji, hipersensitivite pnömonisi, akut
inhalasyon hasarları, ilaca bağlı akciğer hastalığı, akut interstisyel pnömoni
Kronik: nonspesifik interstisyel pnömoni, respiratuar bronşiyolitle ilişkili interstisyel akciğer hastalığı,
desquamatif interstisyel pnömoni, ilaca bağlı akciğer hastalığı, pulmoner alveoler proteinoz
İnterlobüler septal kalınlaşma
Akut: akciğer ödemi
Kronik: lenfanjitis karsinomatoza, pulmoner alveoler proteinoz, sarkoidoz, pulmoner venookluzif hastalık
Kerley B çizgileri: Lenfanjitis karsinomatoza, sol kalp yetmezliği, mitral kapak hastalığı, lenfoma,
lenfangioleiomyomatoz, amiloidoz
Eşlik Eden Radyolojik Bulgular
Pevra sıvısı ya da kalınlaşma: akciğer ödemi, kollagen doku hastalığı, asbestozis, lenfangitis karsinomatoza,
lenfoma, lenfangioleiomyomatozis, ilaca bağlı akciğer hastalığı
Pnömotoraks: Pulmoner histiositoz X, lenfangioleiomyomatoz, tuberoskleroz
Lenfadenopati: infeksiyonlar, sarkoidoz, silikoz, berilyoz, lenfangitis karsinomatoza, lenfoma, lenfositik
interstisyel pnömoni
Lenf nodlarında yumurta kabuğu kalsifikasyon: Silikoz, sarkoidoz, radyasyon
Bronkoalveoler lavaj
Bronkoalveoler lavaj (BAL) değişik akciğer hastalıklarının tanısında, tedavisinde ve araştırma amaçlı
kullanılan, kullanım alanları giderek artan bir incelemedir. BAL, inorganik toz hastalıkları, malignite kuşkusu,
lenfangitis karsinomatoza, oportunistik infeksiyonlar, bazı hematolojik hastalıklar, difüz alveoler hemoraji, ilaca
bağlı akciğer hastalıkları, langerhans hücreli granülomatoz (pulmoner histiositoz X) için tanısal olabilir. Bazı
İAH’da hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde, prognozun belirlenmesi ve tedavinin yönlendirilmesinde işe
yarar. BAL tanısal olmadığı durumlarda bile diğer olasılıkların ekarte edilmesi için yararlıdır (3,15).
BAL’daki hücrelerin normal değerleri (mutlak değerx104/ml) ve yüzdeleri (15):
Sigara içmeyen
Sigara içen
Alveoler makrofaj
9.5-10.5 (%85-95)
25-42 (%90-95)
Lenfosit
0.7-1.5 (%7.5-12.5)
0.8-1.8 (%3.5-7.5)
Nötrofil
0.05-0.25 (%1.0-2.0)
0.25-0.95 (%1.0-2.5)
Eozinofil
0.02-0.08 (%0.2-0.5)
0.10-0.35 (%0.3-0.8)
Plazma hücresi
0
0
Mast hücresi
0.01-0.02 (%0.02-0.09)
0.1-0.35(%0.02-1)
CD4/CD8
2.2-2.8
0.7-1.8
Hipersensitivite pnömonisinde, ilaca bağlı akciğer hastalıklarında, alveoler proteinozda alveoler
makrofajlar köpüksü görünüm alır; difüz alveoler hemorajide hemosiderin yüklü makrofajlar demir boyasıyla
pozitif boyanır; bakteriyel infeksiyonlarda hücre içi bakteri, viral infeksiyonlarda ise inklüzyon cismi görülmesi
anlamlıdır. Sarkoidozda lenfositoz olur, CD4 lenfositler arttığı için CD4/CD8 oranı yükselir, CD4/CD8 oranının
yükselmediği hatta düştüğü sarkoidozlu olgular da bildirilmiştir. Hipersensitivite pnömonisinde de lenfositoz
olur, ama CD4/CD8 oranı genellikle düşer, nadiren oran korunur. İPF’de nötrofiller belirgin olarak arterken,
lenfosit ve eozinofiller de yükselebilir, CD4/CD8 oranı değişmez. İlaca bağlı akciğer hastalıklarında lenfosit,
nötrofil ve eozinofiller artabilir, CD4/CD8 oranı düşer ya da aynı kalır. Eozinofilik pnömonilerde eozinofil artışı
belirgindir. Uygun klinik tablo varlığında BAL’da CD1 + langerhans hücrelerinin >%4 bulunması ile pulmoner
histiyositoz X tanısı konabilir (15).
Akciğer Biyopsisi:
Doku tanısına gerek duyulduğu durumlarda en uygun yöntemin belirlenmesi için klinisyen, radyolog,
patolog ve göğüs cerrahının ortak değerlendirmesi önemlidir (16).
İAH tanısı için bronkoskopik olarak alınacak en uygun örnek transbronşiyal akciğer biyopsisi ise de
sarkoidoz tanısında bronş mukoza biyopsisi de yeterli olabilir. İAH için torakoskopik ya da torakotomi ile açık
akciğer biyopsisi gerekebilir. Sarkoidozlu olgularda mediastinoskopi ile lenf nodu biyopsisine başvurulabilir (11,
12, 16).
Tedavi:
Tedavi ve prognoz İAH türüne göre değişir. Genellikle kullanılan ilaçlar kortikosteroidler,
immünsüpresifler ve diğer antiinflamatuar, antifibrotik (kolşisin, interferon, D-penisilamin), antioksidan (Nasetilsistein) ajanlardır (5,10).
Hastalığın türünden bağımsız olarak tüm hastalar için uygulanması gerekenler vardır. Hasta hastalık
süreci ile ilgili olarak ayrıntılı bir şekilde bilgilendirilmelidir. Eğer sigara içiyorsa mutlaka bıraktırılmalıdır
(pulmoner histiyositoz X’te sigaranın bırakılması en önemli tedavidir). Rehabilitasyon ve egzersiz programı
yararlı olur. Kronik hastalarda gelişebilecek depresyon gözden kaçırılmamalı ve tedavi edilmelidir. Hastanın
beslenmesine özen gösterilmelidir. Kortikosteroid kullanımına bağlı kilo alma ve hiperglisemi olasılığına karşı
önlem alınmalı, steroid kullananlarda tuz kısıtlaması önerilmelidir. Kortikosteroidlerin kas iskelet sistemi ile
ilgili yan etkileri konusunda hasta uyarılmalı, destek tedavi verilmelidir. Steroide bağlı kas sorunları açısından
egzersiz yararlıdır. Hipoksemisi ve pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda oksijen desteği sağlanmalıdır. Bu
hastalarda inatçı öksürük sorun olabilir. Kodein dahil antitusifler yetersiz kalabilir. İnhale opiat ve lokal
anestezikler gerekebilir (5).
Son dönem İAH için tedavi seçeneği olarak akciğer transplantasyonu gündeme gelmektedir (17).
İDYOPATİK İNTERSTİSYEL PNÖMONİLER
İdyopatik interstisyel pnömoniler etyolojisi bilinmeyen özel bir İAH grubudur. Bu gruba daha önceleri
‘difüz interstisyel fibrozis’, ‘difüz fibrozan alveolit’, ‘Hamman-Rich sendromu’, ‘idyopatik pulmoner fibrozis’
gibi isimler verilmiştir. Günümüzde idyopatik pulmoner fibrozis, idyopatik interstisyel pnömonilerin bir alt
başlığı olarak kabul edilmektedir. İdyopatik interstisyel pnömonilerin özellikleri Tablo 4’ te özetlenmiştir (17).
Tablo 4-İdyopatik İnterstisyel Pnömoniler
IPF
50-70 yaş
NSIP
40-50 yaş
COP
Her yaşta
AIP
Her yaşta
RBILD
30-50 yaş,
sigara içenler
DIP
40-50 yaş,
sigara içenler
Klinik
Kronik
dispne,
öksürük,
raller,
çomaklaşma.
Kronik
dispne,
öksürük,
raller, bazen
çomaklaşma.
Akut-subakut
dispne,
öksürük, ateş,
raller
Kronik
dispne,
öksürük,
raller
Kronik
dispne,
öksürük,
raller, bazen
çomaklaşma
Radyografik
(YRBT)
Retiküler
lezyonlar,
balpeteği,
minimal
buzlu cam
Buzlu cam,
seyrek
retiküler
lezyon
Buzlu cam,
konsolidasyon,
nodül
Yamalı buzlu
cam,
sentrilobüler
nodül
Buzlu cam,
nadir
retiküler
lezyon
Yamalı buzlu
cam,
sentrilobüler
nodül
Histopatolojik
KS cevabı
Prognoz
UIP
Kötü
Kötü
NSIP
İyi
İyi
OP
Çok iyi
Çok iyi
Hızla
gelişen
dispne,
öksürük,
bazen
ateş, ral
Difüz
buzlu
cam,
seyrek
retiküler
lezyon
DAD
Belirsiz
Kötü
LIP
30-50 yaş,
kadınlarda
daha sık
Kronik
dispne,
öksürük,
raller, bazen
LAP
RB
Çok iyi
Çok iyi
DIP
Çok iyi
İyi
LIP
Belirsiz
İyi
Demografik
IPF: İdyopatik pulmoner fibroz
NSIP:Nonspesifik interstisyel pnömoni
COP: Kriptojenik organize pnömoni-idyopatik BOOP
AIP: Akut interstisyel pnömoni
RBILD: Respiratuar bronşiyolitle ilişkili interstisyel akciğer hastalığı
DIP: Deskuamatif interstisyel pnömoni
LIP:Lenfositik interstisyel pnömoni
UIP:Usual interstisyel pnömoni
OP: Organize pnömoni
DAD: Difüz alveoler hasar
İDYOPATİK PULMONER FİBROZ
İdyopatik pulmoner fibroz (İPF) sadece akciğerleri tutan, histopatolojik olarak ‘usual interstisyel
pnömoni (UİP)’ saptanan, etyolojisi bilinmeyen, kronik fibrozan bir interstisyel pnömonidir. Kesin İPF tanısı
için UİP gösteren biyopsi varlığında aşağıdakilerin bulunması gerekir (10):
-İlaç toksisitesi, çevresel maruziyet, kollagen doku hastalığı gibi diğer interstisyel hastalık nedenlerinin ekarte
edilmesi;
-Anormal solunum fonksiyon testleri (restriksiyon ve/veya gaz değişiminde bozulma)
-Akciğer grafisi veya toraks yüksek rezolüsyonlu BT’de (YRBT) uyumlu anormallikler.
Doku tanısı olmaksızın İPF tanısı konabilmesi için majör ve minör kriterler tanımlanmıştır. Majör
kriterlerin tümü ve dört minör kriterden en az üçü olduğunda tanı konabilir (10).
Majör Kriterler:
-İlaç toksisitesi, çevresel maruziyet, kollagen doku hastalığı gibi diğer interstisyel hastalık nedenlerinin ekarte
edilmesi;
-Anormal solunum fonksiyon testleri (restriksiyon ve/veya gaz değişiminde bozulma);
-Toraks YRBT de bibaziler retiküler lezyonlar ve minimal buzlu cam görünümü;
-Alternatif tanıları desteklemeyen transbronşiyal akciğer biyopsisi veya BAL bulguları
Minör Kriterler:
->50 yaş
-Sinsi başlangıçlı, başka nedenle açıklanamayan dispne
->3 ay süreyle yakınmaların bulunması
-Bibaziler tipik raller (Velcro raller).
İPF için genetik yatkınlık söz konusu olabilir. Ailesel İPF olguları bildirilmiştir. Etyolojide çevresel
etkenler, kronik aspirasyon, bazı virüsler tartışılmaktadır (10).
İPF ilerleyici, ölümcül bir hastalıktır. Tanıdan sonra ortalama yaşam 2-4 yıldır. İPFli hastalarda sağ
kalımı uzatan, yaşam kalitesini artıran bir tedavi bulunamamıştır. Fakat hastalığı kötü prognozu nedeniyle
kontrendikasyonu olmayan olgulara tedavi verilmelidir. İleri yaş, obezite, kardiyak hastalık ya da diyebetes
mellitus gibi komorbid durumlar, osteoporoz, ağır SFT bozukluğu, radyolojik olarak son dönem bal peteği
görünümü tedavi için kontrendikasyon olarak kabul edilebilir (10).
İPF için önerilen tedavi protokolü (10):
Kortikosteroid (prednizon veya eş değeri): 0.5mg/kg/gün 4 hafta; 0.25mg/kg/gün 8 hafta; giderek doz
azaltılacak ve 0.125mg/kg/gün veya 0.25mg/kg gün aşırı dozuna inilecek.
+
Azatioprin:2-3mg/kg/gün (maksimum 150 mg) başta 25-50 mg/gün dozda başlanıp, 1-2 haftada bir 25
mg artırılarak maksimum doza ulaşılacak.
VEYA
Siklofosfamid: 2mg/kg/gün (maksimum 150 mg) başta 25-50 mg/gün dozda başlanıp, 1-2 haftada bir 25
mg artırılarak maksimum doza ulaşılacak.
Kombine tedavi en az 6 ay sürdürülmeli, hasta 3-6 ayda bir kontrol edilmelidir. Tedaviye yanıt alınan
olgularda tedavi süresi için net bir süre yoktur, süresiz devam etmek gerekebilir. Anlamlı yanıt kabul etmek için
semptomlarda azalma, radyolojik gerileme, en az iki fonksiyonel parametrede düzelme (TLC veya FVC de %10
veya daha fazla, DLCO da %15 ve daha fazla artış; egzersizde PaO2 ya da oksijen satürasyonunda anlamlı
düzelme (4mmHg veya %4) ya da normale dönme) saptanması gerekir (10).
SARKOİDOZ
Sarkoidoz nonkazeifiye granülomatöz inflamasyonla karakterize kronik, multisistem bir hastalıktır.
Radyolojik olarak bilateral hiler adenopati varlığı tanı için önemli bir ip ucudur. Hastaların genel durumu
radyolojik değişikliklerine göre daha iyidir. İyi prognozlu bir hastalıktır (11).
Tedavi endikasyonları, tedavinin optimal şekli ve süresi tartışmalıdır. Asemptomatik Evre 1 (radyolojik
olarak bilateral hiler adenopati izlenen) olgular, tedavi gerektirecek ekstrapulmoner bir tutulum da yoksa tedavi
edilmemelidir. Bu olgular 3-6 ayda bir izlenmelidir. Bu grupta spontan remisyon çok sıktır. Evre 2 (bilateral
hiler LAP+parankimal lezyonlar) ya da Evre 3 (sadece parankimal lezyonlar) olgular hafif semptomlu ise tedavi
kararı yakın bir izlemle 12 ayın sonuna bırakılabilir. Semptomatik, solunum fonksiyon testleri bozuk olgular
tedavi edilmelidir. Semptom olmadığı zaman sadece radyolojik bulgular ya da sadece SFT bozukluğu hastalık
kronik (2 yıldan eski) ve progresif olmadıkça tedavi edilmemelidir Evre 4(fibrozis) olgular steroide yanıt
vermez; semptomatik ya da fonksiyonel düzelme olup olmayacağını anlamak için bir süre tedavi denenebilir
(12,18).
Semptomlu hastada önce topikal tedavi denenebilir. Örneğin üveit için steroidli göz damlaları, öksürük
için inhaler steroid gibi... Artralji ve myalji için nonsteroidal antiinflamatuarlar yararlıdır. Bir sonraki aşama
sistemik kortokosteroid tedavidir. Prednizon 40mg/gün başlanıp 2hafta verilebilir, sonra ikişer hafta süreyle 30,
25, 20 mg/gün devam edilir; 6 ay süreyle 15mg dozda idame verildikten sonra 2-4 haftada bir doz 2,5mg
azaltılarak yaklaşık 1 yıl tedavi uygulanır. Steroide yanıt vermeyen ya da steroidi çok uzun süre kullanmak
gereken hastalarda metotreksat, antimalaryal ilaçlar, azatioprin gündeme gelir. Çok komplike olgularda
sitotoksik kombinasyonlar ve siklosporin, talidomid, radyasyon, anti-TNF ajanlar tartışılmaktadır (12,18,19).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
KAYNAKLAR
King TE., Approach to the Patient with Interstitial Lung Disease. In: Baum’s Textbook of
Pulmonary Diseases. Editors: Crapo JD, Glassroth J., Karlinsky J., King TE. 7th edition. Lippincott
Williams&Wilkins, Philadelphia. 2004: 455-468.
Raghu G., Brown KK. Intertitial lung disease: clinical evaluation and keys to an accurate diagnosis.
Clin Chest Med 2004;25:409-419.
Green F.H.Y. Overview of pulmonary fibrosis. Chest 2002; 122:334S-339S.
Glaspole I., Conron M., du Bois RM. Clinical features of diffuse paranchymal lung disease. Eur
Respir Mon 2000;14:1-14.
Reynolds HY. Diagnostic and management strategies for diffuse interstitial lung disease. Chest
1998; 113: 192-202.
De Paso WJ, Winterbauer RH. Interstitial Lung Diseases. Dis Mon 1991;37(2):61-133.
Cusley MJ, et al. The diagnosis, assesment and treatment of diffuse paranchymal lung disease in
adults. British Thoracic Society Recommendations. Thorax 1999;54(Suppl 1):s1-s30.
Ryu JH., Olson EJ., Midthun DE., Swensen SJ. Diagnostic approach to the patient with diffuse lung
disease. Mayı Clin Proc 2002;77:1221-1227.
Cordier JF. Bronchiolitis Obliterans Organising Pneumonia. Semin Respir Crit Care Med
2000;21:135-146.
American Thoracic Society. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Diagnosis and treatment. International
Concensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:646-664.
Eklund A., Grunewald J. Sarcoidosis Eur Respir Mon 2000;14:96-119.
Baughman RP. Pulmonary Sarcoidosis. Clin Chest Med 2004;25:521-530.
Gibson GJ. Interstitial lung diseases: pathophysiology and respiratory function. Eur Respir Mon
2000; 14:15-28.
Lynch DA Imaging of diffuse infiltrative lung disease. Eur Respir Mon 2000;14: 29-54.
Drent M., Jacobs JA, Wagenaar S: Bronchoalveolar lavage. Eur Respir Mon 2000;14: 63-78.
Leslie KO., Helmers RA., Lanza LA., Colby TV. Processing and evaluation of lung biopsy
specimens. Eur Respir Mon 2000;14:55-62.
Collard HR., King TE. Idiopathic interstitial pneumonia. In: Current Diagnosis&Treatment.
Pulmonary Medicine. Editors:Hanley ME., Elsh CH. Lange Medical Boks/McGraw-Hill. New
York;2003: 109-119.
Özdemir Kumbasar Ö. Sarkoidoz Tedavisi. Güncel Bilgiler Işığında Sarkoidoz Editörler: D.Alper,
Ö.Özdemir Kumbasar Bilimsel Tıp Yayınevi. Ankara 1999:121-127.
19. Baughman RP., Ohmichi M., Lower EE. Combination therapy for sarcoidosis.
Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2001;18:133-137.