interstisyel akciğer hastalıkları

İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI
Özlem Özdemir Kumbasar
İnterstisyel Akciğer Hastalıkları (İAH) akciğeri difüz olarak etkileyen, akciğer parankiminde
değişik derecelerde inflamasyon, fibrozis ve yapısal bozulmaya neden olan, akut ya da kronik seyirli bir
grup hastalıktır. Bu heterojen hastalıklar grubu benzer klinik, radyolojik, fizyolojik hatta patolojik
özellikler göstermeleri nedeniyle ortak bir başlık altında toplanmaktadır.İAH terimindeki interstisyum
ifadesi sadece alveol ve kapiller arasındaki bölgeyi değil, alveol duvarı (epitel hücresi ve kapiller),
septa, perivasküler, perilenfatik ve peribronkovasküler konektif dokuyu kapsamaktadır. Aslında bu
hastalıklarda interstisyumun yanı sıra alveol boşlukları, küçük hava yolları, damarlar, hatta plevra
tutulabilmektedir. Bu nedenle ‘difüz infiltratif akciğer hastalıkları’ ya da ‘difüz parankimal akciğer
hastalıkları’ terimleri bu grup hastalıkları daha iyi tanımlamaktadır. Ancak alışkanlıklar nedeniyle,
hastalıkların yaygın tutulum özelliğini göz önünde bulundurmak koşuluyla, İAH terimini kullanmaya
devam etmek daha uygun gözükmektedir (1-4).
İAH grubuna giren 200 den fazla hastalık vardır. Bunların bir kısmı çevresel ya da mesleki
etkilenmeler, ilaçlar veya radyasyona bağlı süreçler ve infeksiyonlar gibi etyolojisi bilinen olaylar, bir
kısmı sarkoidoz, kollagen vasküler hastalıklar gibi akciğer tutulumu olan sistemik hastalıklar, bir kısmı
da akciğere özel nadir görülen idyopatik süreçlerdir (1-7) (Tablo 1).
Tablo 1- İnterstisyel Akciğer Hastalıkları
Etyolojisi Bilinenler
Mesleksel veya çevresel maruziyet
İnorganik toz (pnömokonyozlar)
Organik toz (hipersensitivite pnömonisi)
Gaz
Duman
Aerosol
İlaçlar
Antineoplastik ilaçlar
Antibiyotikler (Nitrofurantoin, sulfonamidler, penisilinler...)
SLE’ye yol ilaçlar
Altın
Fenitoin
Penisilamin
Amiodaron
.......
Zehirler (paraquat)
Radyasyon
İnfeksiyonlar
Dissemine mikobakteriyel veya fungal infeksiyonlar
Viral pnömoniler
Pneumocystis carini pnömonisi
Akciğer ödemi
Lenfangitis karsinomatoza
Etyolojisi Bilinmeyenler
Granülomatöz İAH (Örn.sarkoidoz)
İdyopatik interstisyel pnömoniler
İdyopatik pulmoner fibroz
Desquamatif interstisyel pnömoni
Nonspesifik interstisyel pnömoni
Akut interstisyel pnömoni
Respiratuar bronşiyolit ile ilişkili İAH
Kriptojenik organize pnömoni
Lenfositik interstisyel pnömoni
Kollagen doku hastalıkları ve vaskülitlerin akciğer tutulumu
Kalıtsal hastalıklar ( Tuberoskleroz, nörofibromatoz )
Pulmoner histiyositozis X (Langerhans hücreli granülomatoz-LHG)
Pulmoner lenfangioleiomyomatoz
Difüz alveoler hemoraji (Vaskülitler,KDH.,ilaçlar,idyopatik pulmoner hemosideroz)
Pulmoner venookluzif hastalık
Amiloidoz
Kronik eozinofilik pnömoni
Amiloidoz
Pulmoner alveoler proteinoz
...........
KDH: Kollagen doku hastalığı
Bu çok kalabalık hastalıklar listesini daha kolay kavramak ve daha rahat anımsamak için,
bağışıklığı normal bir olguda görülen İAH kabaca yedi ana gruba ayrılabilir:
1.mesleksel ve çevresel etkilenmeye bağlı İAH,
2.kollagen-vasküler hastalıkların tutulumuna bağlı İAH,
3.nedeni bilinen veya bilinmeyen granülomatöz akciğer hastalıkları (örneğin hipersensitivite pnömonisi,
sarkoidoz),
4.kalıtsal hastalılar (tüberoskleroz, nörofibromatoz, ailesel İAH gibi…),
5.iyatrojenik/ilaca bağlı İAH,
6.belirli özgül antiteler (örneğin Langerhans hücre granülomatozu, lenfangioleiomyomatoz, alveoler
proteinoz),
7.idyopatik interstisyel pnömoniler (2).
İnterstisyel akciğer hastalıklarının kesin prevalansı ve insidansı bilinmemektedir. Eldeki
çalışmaların sonuçlarına göre İAH prevalansı erkekler için 100.000 de 80.9, kadınlar için 100.000 de
67.2; yıllık insidansı ise erkeklerde 100.000 de 31.5, kadınlarda 100.000 de 26.1 olarak tahmin
edilmektedir. Hem prevalans hem de insidans yaşla artmaktadır (1,3). İnterstisyel hastalıklar içinde en
sık görülenler sarkoidoz ve idyopatik pulmoner fibroz(is)dur (IPF) (6).
İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIĞI OLAN OLGUYA KLİNİK YAKLAŞIM
İAH’ın çok geniş bir grup olmasına karşın ortak özellikleri vardır. Hastalar genellikle progresif
efor dispnesi ve kuru öksürükle başvurur, akciğer grafilerinde difüz infiltratlar izlenir. İstirahat ya da
egzersizde difüzyon kapasitesinde düşme ve anormal alveoler-arteriyel oksijen gradiyenti gibi fizyolojik
ve gaz değişim anormallikleri bulunur. Akciğer parankiminde değişik derecelerde inflamasyon, fibrozis
ve ‘remodeling’ gibi histopatolojik değişiklikler vardır. Böyle bir hastaya yaklaşımda öncelikle ayrıntılı
öykü, fizik inceleme ve radyolojik değerlendirme önemlidir. Bu değerlendirme ışığında uygun
laboratuvar tetkikleri, solunum fonksiyon testleri, ileri görüntüleme yöntemleri, bronkoalveoler lavaj ve
doku tanısına yönelik incelemeler planlanır (1,2).
Öykü:
İAH düşünülen, difüz infiltratları olan bir hastanın değerlendirilmesi sırasında ilk dikkat edilecek
nokta patolojik sürecin temposudur. Süreçle ilişkili olduğu düşünülen belirtilerin ortaya çıkış şekli,
belirtilerin süresi, progresyon hızı ve eşlik eden akciğer dışı belirtiler öğrenilmelidir. (Patolojik sürecin
temposunu değerlendirmede eski akciğer grafisi ya da toraks tomografilerinin sorulması ve incelenmesi
öyküye yardımcı olacaktır). Hızla ilerleyen semptomları ve iki taraflı infiltratları olan bir hastanın
hastaneye yatırılması ve ampirik tedavi uygulanırken tetkiklerin sürdürülmesi en uygun yaklaşımdır
(1,8).
Akut (4-6 haftadan kısa süreli) difüz akciğer hastalıkları öncelikle infeksiyon, akciğer ödemi,
alveoler hemoraji veya aspirasyonu akla getirir. Ancak sıklıkla kronik seyir gösteren bazı İAH da akut
seyirle ortaya çıkabilir; bu gruba hipersensitivite pnömonisi, ilaca bağlı akciğer hastalıkları, toksik gaz
inhalasyonuna bağlı pnömonitis, akut eozinofilik pnömoni (AEP), akut interstisyel pnömoni (AIP),
idyopatik BOOP (kriptojenik organize pnömoni-COP) örnek verilebilir. Akut başlangıç IPF, langerhans
hücreli granülomatoz (LHG) ve kollagen vasküler kastalıkların akciğer tutulumunda beklenmez. Ancak
bazen SLE (akut lupus pnömonisi, alveoler hemoraji) ve nadiren de polimyozit akut gürültülü bir tablo
ile başlayabilir. Genellikle sinsi ve kronik başlangıçlı olan sarkoidoz bazen kısa süreli öykü ve ateşle
ortaya çıkabilir, bu tür hastalarda sıklıkla eritema nodosum ve artirit veya artralji bulunur. Hızla
solunum yetmezliğine ilerleyen akut semptomlar varlığında AIP ve AEP olasılıkları akla gelmelidir
(1,6,8).
Hastanın yaşı, cinsiyeti, sigara öyküsü, daha önceden aldığı tanılar, bağışıklık durumu,
kullanmış olduğu ya da halen kullandığı tüm ilaçlar, çevresel ya da mesleksel etkilenmeler, aile öyküsü
ayırıcı tanıya yardımcı olur (1,2,8).
Bazı
hastalıkların
tipik
epidemiyolojik
özellikleri
vardır.
Örneğin
pulmoner
lenfangioleiomyomatoz (LAM) üreme çağındaki kadınlar dışında pek görülmez. IPF daha çok orta yaş
üzeri bireyleri etkiler, nonspesifik interstisyel pnömoni (NSIP) ise genellikle 60 yaşından daha genç
hastalarda görülür. Langerhans hücreli histiositoz, inerstisyel hastalıkla ilişkili respiratuar bronşilit
sigara içimi ile bağlantılıdır. İlaca ya da çevresel veya mesleksel etkilenmelere bağlı İAH tanısı için çok
ayrıntılı ilaç, çevre ve meslek öyküsü alınmalıdır. Hastanın daha önceden tanı konmuş kollagen doku
hastalığının öğrenilmesi tanıyı belirleyici olabilir. Tüberoskleroz, nörofibromatoz, ailesel sarkoidoz gibi
bazı hastalıklar açısından aile öyküsü önemlidir. Hastanın birinci derece yakınlarında İAH öyküsü varsa
ailesel nedenler (örneğin ailesel pulmoner fibroz(is)) akla gelmelidir (1-8).
Olgunun bağışıklık durumu değerlendirilmelidir. Difüz infiltratları olan bağışıklığı baskılanmış
bir hastanın ayırıcı tanısında infeksiyonlar başta olmak üzere ilaç toksisitesi, alveoler hemoraji, akciğer
ödemi, primer hastalığın akciğer tutulumu gibi olasılıklar düşünülmelidir (4,8).
Semptomlar:
Nefes darlığı İAH’da sıkgörülen bir belirtidir; genellikle eforla ortaya çıkar, hastalığın son
dönemlerinde istirahat dispnesi gelişebilir. Dispne şiddeti hastalıklara göre değişebilir. Örneğin
sarkoidoz, LHG ve silikozda belirgin radyolojik değişikliklere karşın dispne hafif olabilir; IPF’li hastalarda
ise genellikle daha hafif radyolojik değişikliklere daha ciddi dispne eşlik eder. Belirgin radyolojik
bulguların olmadığı ağır dispneli hastaların ayırıcı tanısında, sklerodermaya bağlı İAH’da pulmoner
vasküler yapıların da tutulması akla gelmelidir. Dispnenin aniden artması ve bu artışa plöretik ağrının
eşlik etmesi, özellikle pulmoner LHG, tüberoskleroz, LAM ve nörofibromatozlu olgularda spontan
pnömotoraksı düşündürmelidir (1, 4, 6, 7).
Kuru, irritatif bir öksürük olabilir. Sarkoidoz, kriptojenik organize pnömoni (COP), respiratuar
bronşiyolit ve pulmoner LHG’da
öksürük daha sıktır. Lenfanjitis karsonomatozada da öksürük
bulunabilir. Balgamlı öksürük ilerlemiş fibrozise bağlı traksiyon bronşektazilerini akla getirmelidir (1, 2,
4, 9).
Hemoptizi nadirdir. IPF’li hastalarda skar kanseri ve immünsüpresif tedavinin neden olduğu
tüberküloz olasılığı araştırılmalıdır. Hemoptizi
alveoler hemorjiye bağlı olabilir; Wegener
granülomatozu, mikroskopik poliangit, sistemik lupus eritematosus (SLE), romatoid artrit, Behçet
hastalığı, Goodpasture sendromu, idyopatik pulmoner hemosideroz düşünülmelidir (2,4,6).
Plevra tutulumu kollagen doku hastalıkları, ilaca bağlı İAH ve asbestozda görülebilir.
Langerhans hücreli histiositoz (LHG-LHH), tüberoskleroz ve pulmoner LAM’da pnömotoraks görülebilir
(1,2).
Hışıltı nadirdir, Churg-Strauss sendromu, kronik eozinofilik pnömoni, respiratuar bronşiyolit ve
lenfanjitis karsinomatozada bulunabilir (1,2).
Ateş varlığı ayırıcı tanı listesinin daraltılmasına yardımcı olur. COP ateş, öksürük, halsizlik,
iştahsızlık gibi belirtilerle, viral hastalık benzeri bir tablo ile başlar (9). Kollagen doku hastalıklarında,
granülomatöz vaskülitlerde (Wegener granülomatozu, Churg-Strauss Sendromu, lenfomatoid
granülomatoz) ve ilaca bağlı akciğer hastalıklarında ateş görülebilir. IPF’de ateş beklenmez (6,10).
Toraks dışı belirti ve bulguların varlığı ayırıcı tanıda yardımcıdır (Tablo 2). (1, 2, 4).
Tablo 2- Sistemik belirti ve bulgulara göre ayırıcı tanı
Belirti ve bulgular
Ateş
Sistemik hipertansiyon
Eriema nodosum
Makülopapüler raş
Heliotropik raş
Cafe-au-lait, nörofibrom
Raynaud fenomeni
Keratokonjonktivitis sikka
Hepatosplenomegali
Glomerulonefrit
Diyabetes insipitus
Üveit
Lenfadenopati
Renal kitle
Artrit
Myozit
Kemik tutulumu
Tükrük bezi tutulumu
Nefrotik sendrom
Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar
İnfeksiyonlar, KDH, vaskülitler, HP, ilaçlar, EP, COP
KDH, vaskülitler
Sarkoidoz, Behçet hastalığı, KDH
KDH, ilaçlar, amiloidoz
Dermtomyozit-polimyozit
Nörofibromatoz
Skleroderma, İPF
Sjögren sendromu
Sarkoidoz, histiositoz X, KDH, Amiloidoz
KDH, Wegener, Goodpasture, sarkoidoz, vaskülitler
Histiyositoz X, sarkoidoz
Sarkoidoz, Behçet
Sarkoidoz, lenfoma, lenfanjitis karsinomatoza
Lenfangioleiomyomatozis, tüberoskleroz
Sarkoidoz, KDH, vaskülitler
KDH
Histiyositoz X, sarkoidoz, lenfanjitis karsinomatoza
Sarkoidoz, Sjögren
Amiloidoz, ilaç, SLE
KDH: Kollagen doku hastalığı
HP: Hipersensitivite pnömonisi
EP: Eozinofilik pnömoni
COP: Kriptojenik organize pnömoni
IPF: İdyopatik pulmoner fibroz
SLE: Sistemik lupus eritematozus
Fizik İnceleme:
Fizik inceleme genellikle özgül değildir. Takipne ve göğüs ekspansiyonunda azalma olabilir.
Dinlemekle raller duyulabilir. IPF’li olguların %80 inde tabanlarda, genellikle inspiryum sonunda en
belirgin olan, ‘kuru’ diye tanımlanan ‘Velcro raller’ duyulur, hastalık ilerledikçe raller daha yukarı
bölgelere çıkar. Radyolojik bulguların fark edilmediği fönemde bile raller saptanabilir. Granülomatöz
alciğer hastalıklarında, özellikle sarkoidozda ral duyulması nadirdir. Ronküs, ‘inspiratuar squeak’ varlığı
kısmen de olsa hava yolu tutulumu ile giden süreçleri düşündürmelidir. Bronşiyolitlerde ve
hipersensitivite pnömonisi (HP) gibi hava yolu merkezli diğer hastalıklarda inspirasyon ortası
‘squeak’sıktır. Plevra sıvısı ile uyumlu bulgular kollagen doku hastalıkları, asbestozis ve maligniteyi akla
getirir (1, 2, 4, 6, 10).
Çomak parmak İPF’li hastaların %25-50 sinde görülür . Asbestozis ve romatoid artrite bağlı
İAH’da çomak parmak izlenebilir, diğer kollagen doku hastalıklarında nadirdir. Sarkoidoz, Langerhans
hücreli garnülomatozda, hipersensitivite pnömonisinde çok nadiren çomak parmak görülür (1, 2, 4,
10).
Sistemik hastalıklarda toraks dışı muayene bulguları saptanabilir (Tablo 2) (1, 2, 4).
Laboratuar Bulguları:
İAH düşünülen bir hastaya mutlaka yapılması gereken tetkikler içinde tam idrar tetkiki, tam
kan tetkiki, üre, kreatinin, elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri, antinükleer antikor (ANA),
romatoid faktör (RF) sayılabilir. Vaskülit düşünülen olgularda bu listeye antinötrofil sitoplazmik antikor
(ANCA), antiglomerül bazal membran antikor , kollagen doku hastalığının ön planda düşünüldüğü
olgularda da diğer immünolojik belirleyiciler eklenmelidir (3, 6).
Churg-Strauss sendromu, kronik eozinofilik pnömoni ve hipersensitivite pnömonisinde periferik
eozinofili bulunabilir. Tam idrar tetkikinin anormal olması, böbrek fonksiyon testlerinde bozukluklar
pulmoner-renal sendromları akla getirmelidir. Hipersensitivite pnömonisinin tanısında spesifik
antijenlere karşı presipitan antikorların saptanması değerlidir. Hipersensitivite pnömonisi yapabilen çok
fazla organik toz vardır, ancak presipitan antikorları çalışılabilen antijen sayısı ise azdır. Ayrıca yanlış
negatif sonuçlar olabileceği gibi, presipitan antikor varlığı da her zaman hastalığı değil belirli bir
çevresel antijene karşı gelişen duyarlılığı göstermektedir (1, 2, 6).
Sarkoidozlu hastalarda serum angiotensin konverting enzim (ACE) düzeyinde yükselme,
immünglobulin konsantrasyonlarında artma, az sayıda olguda hiperkalsemi, hiperkalsiüri, kemik iliği
tutulumu ya da hipersplenizme bağlı olarak tam kan tablosuna ilişkin bozulmalar bulunabilir (11, 12).
Serum ACE düzeyinde yükselme sarkoidozun yanı sıra hipersensitivite pnömonisi, silikozis ve Gaucher
hastalığında da saptanabilir (1).
Solunum fonksiyon testlerinde tipik restriktif ventilatuar defekt saptanır. Vital kapasite (VC) ve
total akciğer kapasitesi (TLC) azalır; rezidüel volüm (RV) normal veya hafif düşük bulunur. TLC deki
azalma, VC deki azalmaya oranla daha az olduğu için, RV/TLC sıklıkla yüksektir (bu koşullarda RV/TLC
yüksekliği hava yolu obstrüksiyonunu göstermez). Birinci saniye zorlu ekspirasyon volümü (FEV1) VC
deki azalma ile uyumlu olarak azalır, FEV1/VC normal ya da hafif yüksek bulunur. Tek soluk difüzyon
testi IPF’li hastalar başta olmak üzere İAH’lı hastaların çoğunda düşer; bu hastalarda solunum
fonksiyonunu değerlendirmede en duyarlı testtir. Sarkoidozlu hastalarda fonksiyonel bozulma
radyolojik değişikliklere göre daha hafiftir. Sigara içmeyen IPF’li hastalarda obstrüktif değişiklik
beklenmez. İlerlemiş fibrotik sarkoidozda obstrüksiyon görülebilir. Hava yolu obtrüksiyonu ve
hiperinflasyon langerhans hücreli granülomatoz ve lenfangioleiomyomatozda saptanabilir (13).
Görüntüleme Yöntemleri:
Bu hasta grubunda kullanılacak ilk radyolojik inceleme akciğer grafisi ise de hastalığın
yorumlanmasında en değerli görüntüleme yöntemi yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografidir (14).
Radyolojik patern (konsolidasyon, lineer veya retiküler opasiteler, nodüler patern, kistik
lezyonlar, buzlu cam opasiteler, interlobuler septal kalınlaşma) ve radyolojik patolojinin lokalizasyonu
(üst zon, alt zon, santral, periferal) ayırıcı tanıda yardımcıdır (Tablo 3) (1,8,14).
Akciğer grafisinde interstisyel paterne eşlik eden diğer bulgular da ayırıcı tanıda yol
göstericidir. Örneğin plevra sıvısı ya da plevrada kalınlaşma akciğer ödemi, kollagen doku hastalığı,
asbestozis, lenfangitis karsinomatoza, lenfoma, lenfangioleiomyomatoz ve ilaca bağlı akciğer
hastalıklarını düşündürür. Lenfadenopati infeksiyonlar, sarkoidoz, silikoz, berilyoz, lenfangitis
karsinomatoza, lenfoma ve lenfositik interstisyel pnömonide görülür
(2, 8).
Tablo 3-Radylojik Ayırıcı Tanı
Konsolidasyon
Akut: infeksiyon, ARDS, hemoraji, aspirasyon, akut eozinofilik pnömoni, akut interstisyel pnömoni,
idyopatik BOOP (kriptojenik organize pnömoni)
Kronik: kronik infeksiyonlar, kronik eozinofilik pnömoni, kriptojenik organize pnömoni, lenfoproliferatif
hastalık, bronkoalveoler karsinom, pulmoner alveoler proteinoz, sarkoidoz (nadiren).
Lineer veya retiküler opasiteler
Akut: infeksiyonlar (viral, mikoplazma), akciğer ödemi
Kronik: İPF, kollagen doku hastalığı, asbestozis, sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi, ilaca bağlı
akciğer hastalığı
Mikronodüller
Akut: infeksiyonlar (dissemine tüberküloz, fungal vey viral infeksiyonlar), hipersensitivite pnömonisi
(sınırları net olmayan, sentrilobüler)
Kronik: sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi, silikoz, kömür işçisi pnömokonyozu, respiratuar
bronşiyolit, metastaz, alveoler mikrolitiyaz
Kistik lezyonlar
Akut: PCP, septik emboli
Kronik: pulmoner histiyositozis X, pulmoner lenfanjioleiomyomatoz, IPF ya da başka hastalıklara bağlı
bal peteği akciğeri, metastatik hastalık (nadir)
Buzlu cam opasiteler
Akut: infeksiyonlar (PCP, sitomegalovirus), akciğer ödemi, hemoraji, hipersensitivite pnömonisi, akut
inhalasyon hasarları, ilaca bağlı akciğer hastalığı, akut interstisyel pnömoni
Kronik: nonspesifik interstisyel pnömoni, respiratuar bronşiyolitle ilişkili interstisyel akciğer hastalığı,
desquamatif interstisyel pnömoni, ilaca bağlı akciğer hastalığı, pulmoner alveoler proteinoz
İnterlobüler septal kalınlaşma
Akut: akciğer ödemi
Kronik: lenfanjitis karsinomatoza, pulmoner alveoler proteinoz, sarkoidoz, pulmoner venookluzif
hastalık
Kerley B çizgileri: Lenfanjitis karsinomatoza, sol kalp yetmezliği, mitral kapak hastalığı, lenfoma,
lenfangioleiomyomatoz, amiloidoz
Eşlik Eden Radyolojik Bulgular
Pevra sıvısı ya da kalınlaşma: akciğer ödemi, kollagen doku hastalığı, asbestozis, lenfangitis
karsinomatoza, lenfoma, lenfangioleiomyomatozis, ilaca bağlı akciğer hastalığı
Pnömotoraks: Pulmoner histiositoz X, lenfangioleiomyomatoz, tuberoskleroz
Lenfadenopati: infeksiyonlar, sarkoidoz, silikoz, berilyoz, lenfangitis karsinomatoza, lenfoma,
lenfositik interstisyel pnömoni
Lenf nodlarında yumurta kabuğu kalsifikasyon: Silikoz, sarkoidoz, radyasyon
Bronkoalveoler lavaj
Bronkoalveoler lavaj (BAL) değişik akciğer hastalıklarının tanısında, tedavisinde ve araştırma
amaçlı kullanılan, kullanım alanları giderek artan bir incelemedir. BAL, inorganik toz hastalıkları,
malignite kuşkusu, lenfangitis karsinomatoza, oportunistik infeksiyonlar, bazı hematolojik hastalıklar,
difüz alveoler hemoraji, ilaca bağlı akciğer hastalıkları, langerhans hücreli granülomatoz (pulmoner
histiositoz X) için tanısal olabilir. Bazı İAH’da hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde, prognozun
belirlenmesi ve tedavinin yönlendirilmesinde işe yarar. BAL tanısal olmadığı durumlarda bile diğer
olasılıkların ekarte edilmesi için yararlıdır (3,15).
BAL’daki hücrelerin normal değerleri (mutlak değerx104/ml) ve yüzdeleri (15):
Sigara içen
Sigara içmeyen
Alveoler makrofaj
9.5-10.5 (%85-95)
25-42 (%90-95)
Lenfosit
0.7-1.5 (%7.5-12.5)
0.8-1.8 (%3.5-7.5)
Nötrofil
0.05-0.25 (%1.0-2.0)
0.25-0.95 (%1.0-2.5)
Eozinofil
0.02-0.08 (%0.2-0.5)
0.10-0.35 (%0.3-0.8)
Plazma hücresi
0
0
Mast hücresi
0.01-0.02 (%0.02-0.09)
0.1-0.35(%0.02-1)
CD4/CD8
2.2-2.8
0.7-1.8
Hipersensitivite pnömonisinde, ilaca bağlı akciğer hastalıklarında, alveoler proteinozda alveoler
makrofajlar köpüksü görünüm alır; difüz alveoler hemorajide hemosiderin yüklü makrofajlar demir
boyasıyla pozitif boyanır; bakteriyel infeksiyonlarda hücre içi bakteri, viral infeksiyonlarda ise inklüzyon
cismi görülmesi anlamlıdır. Sarkoidozda lenfositoz olur, CD4 lenfositler arttığı için CD4/CD8 oranı
yükselir, CD4/CD8 oranının yükselmediği hatta düştüğü sarkoidozlu olgular da bildirilmiştir.
Hipersensitivite pnömonisinde de lenfositoz olur, ama CD4/CD8 oranı genellikle düşer, nadiren oran
korunur. İPF’de nötrofiller belirgin olarak arterken, lenfosit ve eozinofiller de yükselebilir, CD4/CD8
oranı değişmez. İlaca bağlı akciğer hastalıklarında lenfosit, nötrofil ve eozinofiller artabilir, CD4/CD8
oranı düşer ya da aynı kalır. Eozinofilik pnömonilerde eozinofil artışı belirgindir. Uygun klinik tablo
varlığında BAL’da CD1 + langerhans hücrelerinin >%4 bulunması ile pulmoner histiyositoz X tanısı
konabilir (15).
Akciğer Biyopsisi:
Doku tanısına gerek duyulduğu durumlarda en uygun yöntemin belirlenmesi için klinisyen,
radyolog, patolog ve göğüs cerrahının ortak değerlendirmesi önemlidir (16).
İAH tanısı için bronkoskopik olarak alınacak en uygun örnek transbronşiyal akciğer biyopsisi ise
de sarkoidoz tanısında bronş mukoza biyopsisi de yeterli olabilir. İAH için torakoskopik ya da
torakotomi ile açık akciğer biyopsisi gerekebilir. Sarkoidozlu olgularda mediastinoskopi ile lenf nodu
biyopsisine başvurulabilir (11, 12, 16).
Tedavi:
Tedavi ve prognoz İAH türüne göre değişir. Genellikle kullanılan ilaçlar kortikosteroidler,
immünsüpresifler ve diğer antiinflamatuar, antifibrotik (kolşisin, interferon, D-penisilamin), antioksidan
(N-asetilsistein) ajanlardır (5,10).
Hastalığın türünden bağımsız olarak tüm hastalar için uygulanması gerekenler vardır. Hasta
hastalık süreci ile ilgili olarak ayrıntılı bir şekilde bilgilendirilmelidir. Eğer sigara içiyorsa mutlaka
bıraktırılmalıdır (pulmoner histiyositoz X’te sigaranın bırakılması en önemli tedavidir). Rehabilitasyon ve
egzersiz programı yararlı olur. Kronik hastalarda gelişebilecek depresyon gözden kaçırılmamalı ve
tedavi edilmelidir. Hastanın beslenmesine özen gösterilmelidir. Kortikosteroid kullanımına bağlı kilo
alma ve hiperglisemi olasılığına karşı önlem alınmalı, steroid kullananlarda tuz kısıtlaması önerilmelidir.
Kortikosteroidlerin kas iskelet sistemi ile ilgili yan etkileri konusunda hasta uyarılmalı, destek tedavi
verilmelidir. Steroide bağlı kas sorunları açısından egzersiz yararlıdır. Hipoksemisi ve pulmoner
hipertansiyonu olan hastalarda oksijen desteği sağlanmalıdır. Bu hastalarda inatçı öksürük sorun
olabilir. Kodein dahil antitusifler yetersiz kalabilir. İnhale opiat ve lokal anestezikler gerekebilir (5).
Son dönem İAH için tedavi seçeneği olarak akciğer transplantasyonu gündeme gelmektedir
(17).
İDYOPATİK İNTERSTİSYEL PNÖMONİLER
İdyopatik interstisyel pnömoniler etyolojisi bilinmeyen özel bir İAH grubudur. Bu gruba daha
önceleri ‘difüz interstisyel fibrozis’, ‘difüz fibrozan alveolit’, ‘Hamman-Rich sendromu’, ‘idyopatik
pulmoner fibrozis’ gibi isimler verilmiştir. Günümüzde idyopatik pulmoner fibrozis, idyopatik interstisyel
pnömonilerin bir alt başlığı olarak kabul edilmektedir. İdyopatik interstisyel pnömonilerin özellikleri
Tablo 4’ te özetlenmiştir (17).
Tablo 4-İdyopatik İnterstisyel Pnömoniler
Demografik
Klinik
Radyografik
(YRBT)
Histopatolojik
KS cevabı
Prognoz
IPF
50-70
yaş
NSIP
40-50 yaş
COP
Her yaşta
AIP
Her
yaşta
Kronik
dispne,
öksürük,
raller,
çomakla
şma.
Retiküler
lezyonlar
,
balpeteği
,
minimal
buzlu
cam
UIP
Kötü
Kötü
Kronik
dispne,
öksürük,
raller, bazen
çomaklaşma.
Akut-subakut
dispne,
öksürük, ateş,
raller
Buzlu cam,
seyrek
retiküler
lezyon
Buzlu
cam,
konsolidasyon,
nodül
Hızla
gelişen
dispne,
öksürük,
bazen
ateş, ral
Difüz
buzlu
cam,
seyrek
retiküler
lezyon
NSIP
İyi
İyi
OP
Çok iyi
Çok iyi
DAD
Belirsiz
Kötü
RBILD
30-50 yaş,
sigara
içenler
Kronik
dispne,
öksürük,
raller
DIP
40-50 yaş,
sigara
içenler
Kronik
dispne,
öksürük,
raller, bazen
çomaklaşma
LIP
30-50 yaş,
kadınlarda
daha sık
Kronik
dispne,
öksürük,
raller, bazen
LAP
Yamalı
buzlu cam,
sentrilobüler
nodül
Buzlu cam,
nadir
retiküler
lezyon
Yamalı
buzlu cam,
sentrilobüler
nodül
RB
Çok iyi
Çok iyi
DIP
Çok iyi
İyi
LIP
Belirsiz
İyi
IPF: İdyopatik pulmoner fibroz
NSIP:Nonspesifik interstisyel pnömoni
COP: Kriptojenik organize pnömoni-idyopatik BOOP
AIP: Akut interstisyel pnömoni
RBILD: Respiratuar bronşiyolitle ilişkili interstisyel akciğer hastalığı
DIP: Deskuamatif interstisyel pnömoni
LIP:Lenfositik interstisyel pnömoni
UIP:Usual interstisyel pnömoni
OP: Organize pnömoni
DAD: Difüz alveoler hasar
İDYOPATİK PULMONER FİBROZ
İdyopatik pulmoner fibroz (İPF) sadece akciğerleri tutan, histopatolojik olarak ‘usual
interstisyel pnömoni (UİP)’ saptanan, etyolojisi bilinmeyen, kronik fibrozan bir interstisyel pnömonidir.
Kesin İPF tanısı için UİP gösteren biyopsi varlığında aşağıdakilerin bulunması gerekir (10):
-İlaç toksisitesi, çevresel maruziyet, kollagen doku hastalığı gibi diğer interstisyel hastalık nedenlerinin
ekarte edilmesi;
-Anormal solunum fonksiyon testleri (restriksiyon ve/veya gaz değişiminde bozulma)
-Akciğer grafisi veya toraks yüksek rezolüsyonlu BT’de (YRBT) uyumlu anormallikler.
Doku tanısı olmaksızın İPF tanısı konabilmesi için majör ve minör kriterler tanımlanmıştır.
Majör kriterlerin tümü ve dört minör kriterden en az üçü olduğunda tanı konabilir (10).
Majör Kriterler:
-İlaç toksisitesi, çevresel maruziyet, kollagen doku hastalığı gibi diğer interstisyel hastalık nedenlerinin
ekarte edilmesi;
-Anormal solunum fonksiyon testleri (restriksiyon ve/veya gaz değişiminde bozulma);
-Toraks YRBT de bibaziler retiküler lezyonlar ve minimal buzlu cam görünümü;
-Alternatif tanıları desteklemeyen transbronşiyal akciğer biyopsisi veya BAL bulguları
Minör Kriterler:
->50 yaş
-Sinsi başlangıçlı, başka nedenle açıklanamayan dispne
->3 ay süreyle yakınmaların bulunması
-Bibaziler tipik raller (Velcro raller).
İPF için genetik yatkınlık söz konusu olabilir. Ailesel İPF olguları bildirilmiştir. Etyolojide
çevresel etkenler, kronik aspirasyon, bazı virüsler tartışılmaktadır (10).
İPF ilerleyici, ölümcül bir hastalıktır. Tanıdan sonra ortalama yaşam 2-4 yıldır. İPFli hastalarda
sağ kalımı uzatan, yaşam kalitesini artıran bir tedavi bulunamamıştır. Fakat hastalığı kötü prognozu
nedeniyle kontrendikasyonu olmayan olgulara tedavi verilmelidir. İleri yaş, obezite, kardiyak hastalık
ya da diyebetes mellitus gibi komorbid durumlar, osteoporoz, ağır SFT bozukluğu, radyolojik olarak
son dönem bal peteği görünümü tedavi için kontrendikasyon olarak kabul edilebilir (10).
İPF için önerilen tedavi protokolü (10):
Kortikosteroid (prednizon veya eş değeri): 0.5mg/kg/gün 4 hafta; 0.25mg/kg/gün 8 hafta;
giderek doz azaltılacak ve 0.125mg/kg/gün veya 0.25mg/kg gün aşırı dozuna inilecek.
+
Azatioprin:2-3mg/kg/gün (maksimum 150 mg) başta 25-50 mg/gün dozda başlanıp, 1-2
haftada bir 25 mg artırılarak maksimum doza ulaşılacak.
VEYA
Siklofosfamid: 2mg/kg/gün (maksimum 150 mg) başta 25-50 mg/gün dozda başlanıp, 1-2
haftada bir 25 mg artırılarak maksimum doza ulaşılacak.
Kombine tedavi en az 6 ay sürdürülmeli, hasta 3-6 ayda bir kontrol edilmelidir. Tedaviye yanıt
alınan olgularda tedavi süresi için net bir süre yoktur, süresiz devam etmek gerekebilir. Anlamlı yanıt
kabul etmek için semptomlarda azalma, radyolojik gerileme, en az iki fonksiyonel parametrede
düzelme (TLC veya FVC de %10 veya daha fazla, DLCO da %15 ve daha fazla artış; egzersizde PaO2
ya da oksijen satürasyonunda anlamlı düzelme (4mmHg veya %4) ya da normale dönme) saptanması
gerekir (10).
SARKOİDOZ
Sarkoidoz nonkazeifiye granülomatöz inflamasyonla karakterize kronik, multisistem bir
hastalıktır. Radyolojik olarak bilateral hiler adenopati varlığı tanı için önemli bir ip ucudur. Hastaların
genel durumu radyolojik değişikliklerine göre daha iyidir. İyi prognozlu bir hastalıktır (11).
Tedavi endikasyonları, tedavinin optimal şekli ve süresi tartışmalıdır. Asemptomatik Evre 1
(radyolojik olarak bilateral hiler adenopati izlenen) olgular, tedavi gerektirecek ekstrapulmoner bir
tutulum da yoksa tedavi edilmemelidir. Bu olgular 3-6 ayda bir izlenmelidir. Bu grupta spontan
remisyon çok sıktır. Evre 2 (bilateral hiler LAP+parankimal lezyonlar) ya da Evre 3 (sadece parankimal
lezyonlar) olgular hafif semptomlu ise tedavi kararı yakın bir izlemle 12 ayın sonuna bırakılabilir.
Semptomatik, solunum fonksiyon testleri bozuk olgular tedavi edilmelidir. Semptom olmadığı zaman
sadece radyolojik bulgular ya da sadece SFT bozukluğu hastalık kronik (2 yıldan eski) ve progresif
olmadıkça tedavi edilmemelidir Evre 4(fibrozis) olgular steroide yanıt vermez; semptomatik ya da
fonksiyonel düzelme olup olmayacağını anlamak için bir süre tedavi denenebilir (12,18).
Semptomlu hastada önce topikal tedavi denenebilir. Örneğin üveit için steroidli göz damlaları,
öksürük için inhaler steroid gibi... Artralji ve myalji için nonsteroidal antiinflamatuarlar yararlıdır. Bir
sonraki aşama sistemik kortokosteroid tedavidir. Prednizon 40mg/gün başlanıp 2hafta verilebilir, sonra
ikişer hafta süreyle 30, 25, 20 mg/gün devam edilir; 6 ay süreyle 15mg dozda idame verildikten sonra
2-4 haftada bir doz 2,5mg azaltılarak yaklaşık 1 yıl tedavi uygulanır. Steroide yanıt vermeyen ya da
steroidi çok uzun süre kullanmak gereken hastalarda metotreksat, antimalaryal ilaçlar, azatioprin
gündeme gelir. Çok komplike olgularda sitotoksik kombinasyonlar ve siklosporin, talidomid, radyasyon,
anti-TNF ajanlar tartışılmaktadır (12,18,19).
KAYNAKLAR
1-King TE., Approach to the Patient with Interstitial Lung Disease. In: Baum’s Textbook of Pulmonary
Diseases. Editors: Crapo JD, Glassroth J., Karlinsky J., King TE. 7th edition. Lippincott
Williams&Wilkins, Philadelphia. 2004: 455-468.
2-Raghu G., Brown KK. Intertitial lung disease: clinical evaluation and keys to an accurate diagnosis.
Clin Chest Med 2004;25:409-419.
3-Green F.H.Y. Overview of pulmonary fibrosis. Chest 2002; 122:334S-339S.
4-Glaspole I., Conron M., du Bois RM. Clinical features of diffuse paranchymal lung disease. Eur Respir
Mon 2000;14:1-14.
5-Reynolds HY. Diagnostic and management strategies for diffuse interstitial lung disease. Chest
1998; 113: 192-202.
6-De Paso WJ, Winterbauer RH. Interstitial Lung Diseases. Dis Mon 1991;37(2):61-133.
7-Cusley MJ, et al. The diagnosis, assesment and treatment of diffuse paranchymal lung disease in
adults. British Thoracic Society Recommendations. Thorax 1999;54(Suppl 1):s1-s30.
8-Ryu JH., Olson EJ., Midthun DE., Swensen SJ. Diagnostic approach to the patient with diffuse lung
disease. Mayı Clin Proc 2002;77:1221-1227.
9-Cordier JF. Bronchiolitis Obliterans Organising Pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 2000;21:135146.
10-American Thoracic Society. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Diagnosis and treatment. International
Concensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:646-664.
11-Eklund A., Grunewald J. Sarcoidosis Eur Respir Mon 2000;14:96-119.
12-Baughman RP. Pulmonary Sarcoidosis. Clin Chest Med 2004;25:521-530.
13-Gibson GJ. Interstitial lung diseases: pathophysiology and respiratory function. Eur Respir Mon
2000; 14:15-28.
14-Lynch DA Imaging of diffuse infiltrative lung disease. Eur Respir Mon 2000;14: 29-54.
15-Drent M., Jacobs JA, Wagenaar S: Bronchoalveolar lavage. Eur Respir Mon 2000;14: 63-78.
16-Leslie KO., Helmers RA., Lanza LA., Colby TV. Processing and evaluation of lung biopsy specimens.
Eur Respir Mon 2000;14:55-62.
17-Collard HR., King TE. Idiopathic interstitial pneumonia. In: Current Diagnosis&Treatment.
Pulmonary Medicine. Editors:Hanley ME., Elsh CH. Lange Medical Boks/McGraw-Hill. New York;2003:
109-119.
18-Özdemir Kumbasar Ö. Sarkoidoz Tedavisi. Güncel Bilgiler Işığında Sarkoidoz Editörler: D.Alper,
Ö.Özdemir Kumbasar Bilimsel Tıp Yayınevi. Ankara 1999:121-127.
19-Baughman RP., Ohmichi M., Lower EE. Combination therapy for sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc
Diffuse Lung Dis 2001;18:133-137.