KEDĠ VE KÖPEKLERDE PLEURAL EFÜZYONUN
advertisement
1 TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ KEDĠ VE KÖPEKLERDE PLEURAL EFÜZYONUN TANISAL DEĞERLENDĠRĠLMESĠNDE RADYOGRAFĠK, ULTRASONOGRAFĠK VE TORAKOSKOPĠK YAKLAġIM Yusuf ġEN CERRAHĠ ANABĠLĠM DALI DOKTORA TEZĠ DANIġMAN Prof. Dr. Ali BUMĠN 2011 –ANKARA i TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ KEDĠ VE KÖPEKLERDE PLEURAL EFÜZYONUN TANISAL DEĞERLENDĠRĠLMESĠNDE RADYOGRAFĠK, ULTRASONOGRAFĠK VE TORAKOSKOPĠK YAKLAġIM Yusuf ġEN CERRAHĠ ANABĠLĠM DALI DOKTORA TEZĠ DANIġMAN Prof. Dr. Ali BUMĠN Bu tez, Ankara Üniversitesi Bilimsel AraĢtırma Projeleri Müdürlüğü tarafından 08-H-3338002 proje numarası ile desteklenmiĢtir. 2011 -ANKARA ii KABUL VE ONAY iii ĠÇĠNDEKĠLER KABUL VE ONAY ii ĠÇĠNDEKĠLER iii ÖNSÖZ vi SIMGELER VE KISALTMALAR vii ÇĠZELGELER viii ġEKĠLLER x 1. GĠRĠġ 1 1.1. Kedi ve Köpeklerde Toraks Anatomisi 1 1.2. Pleural BoĢluğun Anatomisi 6 1.3. Pleural Hastalıklar 9 1.3.1. Pnömotoraks 9 1.3.2. Solid Doku Lezyonları 10 1.3.3. Pleural Efüzyon 10 1.4. Pleural Sivinin Fizyolojisi 10 1.5. Pleural Efüzyonun Patofizyolojisi 12 1.6. Pleural Efüzyonun Etiyolojisi 13 1.7. Pleural Efüzyonda Tanı 20 1.7.1. Klinik Bulgular 20 1.7.2. Radyografik Değerlendirme 21 1.7.3. Ultrasonografik Değerlendirme 23 1.7.4. Torakosentez 23 1.7.5. Sıvı Analizi ve Farklı Tipte Efüzyon Karakterleri 24 1.7.5.1. Transudat 26 1.7.5.2. Eksudat 26 1.7.5.3. Neoplazik Efüzyon 27 1.7.5.4. Hemorajik Efüzyonlar 27 1.7.5.5. ġilöz Efüzyon 28 1.7.6.1. Torakoskopinin Kullanım Alanları 34 1.7.6.2. Torakoskopik Sistem ve Donanım 35 1.7.6.3. Hastanın Hazırlanması 37 1.7.6.4. Anestezi ve Pnömotoraks Tekniği 37 1.7.6.5. Torakoskopik GiriĢlerin OluĢturulması 38 iv 1.7.6.6. GiriĢ Yerini Kapama ve Pleural BoĢluk Yönetimi 40 1.7.6.7. Torasik Patoloji 41 1.7.6.8. Torakoskopinin Kontraendikasyonları 47 1.8. Pleural Efüzyonun Sağaltımı 47 1.8.1. Pleural Drenaj 50 1.8.1.1. Ġnce Ġğne Ġle Drenaj 50 1.8.1.2. Göğüs Tüpü YerleĢtirme 51 1.8.2. Pleural Lavaj 53 1.8.3. Torakotomi 54 1.8.4. Torasik Kanal Ligasyonu 54 1.8.5. Perikardektomi 55 1.8.6. Pleurodez 55 2. GEREÇ VE YÖNTEM 58 2.1. Gereç 58 2.2. Yöntem 66 2.2.1. Anamnez 66 2.2.2. Klinik Muayene 66 2.2.3. Radyografik Muayene 67 2.2.4. Ultrasonografik Muayene 67 2.2.4.1. Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografisi 67 2.2.4.2. Ekokardiografi 68 2.2.4.3. Abdominal Ultrasonografi 69 2.2.5. Pleural Sıvı, Biyopsi ve Kan Analizleri 69 2.2.6. Torakoskopik Ġnceleme 70 2.2.6.1. Hastaların ve Aletlerin Hazırlanması 72 2.2.6.2. Anestezi Protokolü 72 2.2.6.3. Torakoskopik GiriĢlerin OluĢturulması ve Pnömotoraks 73 2.2.6.4. Pnömotoraksın Yeniden Kontrolü ve Torakoskopik GiriĢlerin Kapatılması 75 3. BULGULAR 81 3.1. Kedilere Ait Bulgular 81 3.1.1. Anamnez Bulguları 81 3.1.2. Klinik Muayene Bulguları 84 3.1.3. Radyografik Bulgular 86 v 3.1.4. Ultrasonografik Bulgular 92 3.1.4.1. Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografi Bulguları 92 3.1.4.2. Renkli Doppler Ekokardiografi (EKO) Bulguları 94 3.1.4.3. Abdominal Ultrasonogafi Bulguları 98 3.1.5. Torakoskopik Bulgular 103 3.1.6. Efüzyon Sıvısının Tipine Göre Değerlendirme 107 3.1.8.1. Anamnez Bulgularına Göre Olguların Yüzdelik Dağılımı 110 3.1.8.2. Klinik Muayene Bulgularının Olgulara Göre Yüzdelik Dağılımı 111 3.1.8.3. Kedilerde Pleural Efüzyon Sıvı Analiz Bulgularının Olgulara Göre Dağılımı 111 3.2. Köpeklere Ait Bulgular 112 3.2.4. Ultrasonografik Değerlendirme 120 3.2.4.1. Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografisi 120 3.2.4.2. Renkli Doppler Ekokardiografik (EKO) Ultrasonografik Bulgular 123 3.2.4.3. Abdominal Ultrasonografi 126 3.2.8.1. Anamnez Bulgularına Göre Olguların Yüzdelik Dağılımı 137 3.2.8.2. Klinik Muayene Bulgularının Olgulara Göre Yüzdelik Dağılımı 137 3.2.8.3. Pleural Efüzyon Sıvı Analiz Bulgularının Olgulara Göre Dağılımı 138 3.3. Kedi ve Köpeklerde Pleural Efüzyonun Etiyolojisinin Belirlenmesinde Radyografik, Ultrasonografik, Torakoskopik Tanı Yöntemlerinin ve Pleural Sıvı Örneklerinin Uyumu 139 4. TARTIġMA 143 5. SONUÇ VE ÖNERĠLER 161 ÖZET 165 SUMMARY 166 KAYNAKLAR 167 ÖZGEÇMĠġ 176 vi ÖNSÖZ Kedi ve köpeklerde pleural efüzyona sıklıkla rastlanmaktadır. Pleural efüzyon birçok hastalık sonunda Ģekillendiği için etiyolojisinin belirlemesi de oldukça güçtür. Etiyolojisinin belirlenmesi, pleural efüzyonun sağaltımı içinde büyük önem taĢımaktadır. Bunun için geniĢ bir etiyoloji yelpazesine sahip olan pleural efüzyonunun birden fazla tanı yöntemi ile nedeninin belirlenmesi gerekmektedir. Bu çalıĢmada; kliniğimize dispne Ģikayetiyle getirilen ve pleural efüzyonu olan 25 kedi ve 15 köpek değerlendirilmiĢtir. Bunun için tüm olguların anamnez, klinik muayene, radyografik, ultrasonografik, torakoskopik ve pleural efüzyon sıvı analizleri yapılarak etiyolojileri belirlenmiĢ ve sağaltımı yapılmıĢtır. BeĢeri hekimlikte pleural efüzyonun tanısında en güvenilir tanı ve operatif yöntem olarak kullanılan torakoskopi henüz ülkemizde kedi ve köpeklerde kullanılmamaktadır. Bu çalıĢma ile kedi ve köpeklerde torakoskopik uygulamalar çalıĢılmıĢtır. Bundan sonraki torakoskopik çalıĢmalara ıĢık tutacak bilgi ve deneyimlerin aktarılması amaçlanmıĢtır. YaĢamımın tüm dönemlerinde hep yanımda olan ve benim buralara gelmemi sağlayan sevgili annem ve babam ile bu tez çalıĢma konusunu verilmesinde ve tezin her aĢamasında bilimsel deneyimleri ile katkıda bulunan, mesleki ve özel yaĢamımda her zaman yanımda olduğunu bildiğim tez danıĢmanım Prof. Dr.Ali BUMĠN’e, çalıĢmam süresince yardımlarını eksik etmeyen Dr. AraĢ.Gör. Oytun Okan ġenel ve doktora öğrencisi Deva BaĢak Boztok’ a ve manevi desteklerini esirgemeyen Veteriner Hekim Çiğdem Çebi’ ye teĢekkürlerimi borç bilirim. vii SĠMGELER VE KISALTMALAR < : Küçüktür a. : Arteria ALP : Alkalen Fosfataz ALT : Alanin Amino Transferaz AST : Aspartat Amino Transferaz CDV : Kanin distemper CHF : Konjestif Kalp yetmezliği CK : Kreatin Kinaz cm : Santimetre CMM : Kranial mediastinal kitle CRF : Kronik böbrek yetmezliği D/V : Dorso-ventral DIC : Dissemine intervasküler kuagulopati EKO : Ekokardiografi FeLV : Feline Lökemi Virüs FIP : Feline Infeksiyöz Peritonitis FIV : Feline Immunodenficiency Virus, Kedi aidsi Fs : Fraksiyonel kısalma GIA : Gastrointestinal anastomosis H2O : Su ICH : Infeksiyöz Kanin Hepatitis L/L : Latero - lateral LDH : Laktat Dehidrogenaz ml : Mililitre n. : Nervus SLE : Sistemik Lupus Eritromatozis TNCC : Total çekirdeki hücre sayısı v. : Vena V/D : Ventro-dorsal VEGF : Vasküler endotelyal büyüme faktörü UN : Urenitrojen viii ÇĠZELGELER Çizelge 1.1. Pleural sıvı karakterleri ve efüzyonu oluĢturan hastalıklar ............. 19 Çizelge 1.2. Light Kriterleri. (Light Kriterleri ..................................................... 29 Çizelge 1.3. Torakoskopik giriĢler ve toraks yapılarının görüntülenebilme tablosu ............................................................................................. 38 Çizelge 1.4. Bakteri ve duyarlı antibiyotik tablosu ............................................. 49 Çizelge 2.1. ÇalıĢmanın hayvan materyalini oluĢturan kediler ve eĢgal grafiği............................................................................................... 59 Çizelge 2.2. ÇalıĢmanın hayvan materyalini oluĢturan köpekler ve eĢgal grafiği............................................................................................... 60 Çizelge 2.3. Torakoskopi yapılan kedi ve köpek olgu numaraları ...................... 72 Çizelge 2.4. Kedilerde pleural efüzyon sıvı karakterleri, teĢhis ve sağaltımları ...................................................................................... 77 Çizelge 2.5. Köpeklerde pleural efüzyon sıvı karakterleri, teĢhis ve sağaltımları ..................................................................................... 79 Çizelge 3.1. Pleural efüzyonlu kedilerde anamnez bulgularının olgulara göre dağılımı .................................................................................... 82 Çizelge 3.2. Klinik muayene bulgularına göre belirlenen semptomların olgulara göre dağılımı ...................................................................... 85 Çizelge 3.3. Radyografik bulgular ....................................................................... 89 Çizelge 3.4. Kalp ve kalp dıĢı toraks ultrasonografi bulguları ............................ 96 Çizelge 3.5. Abdominal ultrasonografi bulguları .............................................. 100 Çizelge 3.6. Torakoskopi yapılan olguların torakoskopik bulguları ................. 105 Çizelge 3.7. Kedilerde pleural efüzyona neden olan hastalıklar ve oluĢan efüzyon tipleri ................................................................................ 108 Çizelge 3.8. Kedilerde anamnez bulgularına göre olguların yüzdelik dağılımı .......................................................................................... 110 Çizelge 3.9. Kedilerde klinik muayene bulgularına göre olgu sayısının yüzdelik dağılımı ........................................................................... 111 Çizelge 3.10. Kedilerde efüzyon tipleri ve olgulara dağılımı .............................. 112 Çizelge 3.11. Pleural efüzyonun anamnez bulgularına göre dağılımı ................. 113 ix Çizelge. 3.12. Klinik Muayene Bulgularına Göre Belirlenen Semptomların Olgulara Göre Dağılımı ................................................................. 115 Çizelge 3.13. Radyografik bulgular ..................................................................... 118 Çizelge 3.14. Köpeklerde Kalp ve Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografi Bulguları ........................................................................................ 124 Çizelge 3.15. Köpeklerde Abdominal Ultrasonografi Bulguları ......................... 128 Çizelge 3.16. Köpeklerde Torakoskopik Bulgular .............................................. 132 Çizelge 3.17. Köpeklerde pleural efüzyona neden olan hastalıklar ve oluĢan efüzyon tipleri .................................................................... 134 Çizelge 3.18. Köpeklerde anamnez bulgularına göre semptom ve olgu sayısının yüzdelik dağılımı tablosu .............................................. 137 Çizelge 3.19. Köpeklerde klinik muayene bulgularına göre olgu sayısının yüzdelik dağılımı .......................................................................... 138 Çizelge 3.20. Köpeklerde Efüzyon Tipleri ve Olgulara Dağılımı ...................... 138 Çizelge 3.21. Kedilerde pleural efüzyonun etiyolojisinin tespitinde Radyografik, ultrasonografik, torakoskopik ve pleural sıvı örneği değerlendirmelerinin bibirleriyle uyum istatiksel tablosu ............................................................................................ 140 Çizelge 3.22. Köpeklerde radyografik, ultrasonografik, torakoskopik ve pleural sıvı örneği değerlendirmelerinin bibirleriyle uyum istatiksel tablosu. ........................................................................... 140 Çizelge 3.23. Kedi Ve Köpeklerde Pleural Efüzyonun Varlığının Tanı Yöntemleri Ile Belirlenebilme Istatistiksel Grafiği ....................... 141 Çizelge 3.24. Kedi Ve Köpeklerde Pleural Efüzyonun Etiyolojisinin Değerlendirilmesinde Tanı Yöntemlerinin Torakoskkopi Ile Olan Kappa, Duyarlılık Ve Spesifite Değerleri ............................. 142 x ġEKĠLLER ġekil 1.1. Köpek ve kedide toraksı oluĢturan kemiksel yapılar ............................ 1 ġekil 1.2. Köpekte toraks ve torasik yapıların sol lateral görüntüsü..................... 2 ġekil 1.3. Köpekte toraks ve torasik yapıların sağ görüntüsü ............................... 3 ġekil 1.4. Köpekte sağ ve sol akciğer lobları ........................................................ 4 ġekil 1.5. Köpeklede akciğer loblarının medialden görüntüsü ............................ 5 ġekil 1.6. Pleural boĢluk ve pleuranın anatomisi .................................................. 8 ġekil 1.7. Pleural sıvı oluĢum ve absorbsiyon fizyolojisi ................................... 12 ġekil 1.8. Torakosentez ....................................................................................... 24 ġekil 1.9. Transdiyaframatik (sol) ve interkostal (sağ) triangulasyon prensibine göre toraskopik giriĢ yerleri .............................................. 40 ġekil 1.10. Bir köpekte sağ kranial lopta primer pulmoner adenokarsinom ......... 44 ġekil 1.11. Spontan pnömotoraksı olan bir köpekte sağ median pulmoner lobta amfizematöz bulla görüntüsü ..................................................... 43 ġekil 1.12. Bir köpekte büyümüĢ hilar lenf nodule............................................... 44 ġekil 1.13. Konstriktif perikarditisi olan bir köpekte sekonder Ģekilllenen Ģilotoraks görüntüsü ............................................................................ 44 ġekil 1.14. Perikardial efüzyonun drenajını sağlamak için toraskoskopik olarak perikardial pencere açılması .................................................... 45 ġekil 1.15. Bir köpekte karaciğerin bir lobunun toraks boĢluğuna fıtıklaĢmasının torakoskopik görüntüsü .............................................. 46 ġekil 1.16. Kronik solunum güçlüğü olan bir kedide pulmoner fibrozis .............. 46 ġekil 1.17. Kanülün pleural boĢluğa yerleĢtirilmesi ve pulmoner paraniĢimin zarar görmemesi için verilmesi gereken eğim gösterilmiĢtir ....................................................................................... 51 ġekil 1.18. Pleural drenaj esnasında pulmoner laserasyonu azaltmak için kullanılan ek tüp ve üç yollu musluk gösterilmiĢtir ............................ 51 ġekil 1.19. Torakostomi tüpün pleural boĢluğa yerleĢimi .................................... 52 ġekil 1.20. Tokaskostomi tüpünü torasik duvara sabitlemek için kullanılan “Çin Parmağı” dikiĢ tekniği ................................................................ 53 xi ġekil 1.21. Lenfanjiografi ..................................................................................... 55 ġekil 2.1. Innomed marka, TOP-X HF model röntgen cihazı............................. 61 ġekil 2.2. Optimax Protec marka otomatik banyo makinası ............................... 61 ġekil 2.3. Esoate AU5 marka ultrasonografi cihazı ............................................ 62 ġekil 2.4. Sony Trinition medikal monitör, MGB Disto II video kayıt cihazı ve Wolf 4200 ıĢık kaynağı ....................................................... 62 ġekil 2.5. SMS Classic 2000 otomatik ventilasyon cihazı .................................. 63 ġekil 2.6. 00, 250 ve 300 li görüĢ sağlayan 10mm, 5mm ve 2.4 mm boyutundaki rijit teleskoplar. .............................................................. 64 ġekil 2.7. Torakoskopik cerrahi el aletleri ve trokar-kanül üniteleri ................. 64 ġekil 2.8. Torakosentez iĢleminde kullanılan Kelebek seti ................................ 65 ġekil 2.9. Torakosentez iĢleminde kullanılan 16 G (gri) ve 14 G (kahverengi) intravenöz kateterler ...................................................... 65 ġekil 2.10. Torakosentez iĢleminde kullanılan üç yollu musluk ........................... 65 ġekil 2.11. 20ch sarı foley kateteri ve Fortune rezarvuar bomba dren ve göğüs tüpü seti .................................................................................... 66 ġekil. 2.12. Torakosentez ....................................................................................... 70 ġekil 2.13. AydınlatılmıĢ Onam Formu ................................................................ 71 ġekil 2.14. Torakoskopik Paraksifoid-transdiyaframatik ve interkostal giriĢ ..................................................................................................... 74 ġekil 3.1. Pleural efüzyonda L/L radyografide akciğerlerin tipik “yaprak benzeri” görüntüsü Kalp ve diyafram görünümü tamamen kaybolmuĢ ........................................................................................... 86 ġekil 3.2. ġiddetli pleural efüzyonda L/L radyografide akciğerlerin tipik yaprak benzeri görüntüsü Kalp ve diyafram görünümünün tamamen kaybolmuĢ ........................................................................... 86 ġekil 3.3. Akciğerlerin kaudal loplarında L/L radyografisinde yaprak benzeri görüntü Perikardial efüzyon ve pleural efüzyona bağlı olarak trakeanın kranial kısmının dorsal deviyasyonu ....................... 87 ġekil 3.4. Akciğerlerin kaudal loplarında L/L radyografisinde tipik yaprak benzeri görüntü. Kalp ve diyaframın sternum yakın kısmındaki görünümünde detay kaybı. ġiddetli pericardial xii efüzyon nedeniyle trakeanın kranial kısmının dorsale deviyasyonu ........................................................................................ 86 ġekil 3.5. Sağ ve sol pleural boĢlukta, daha çok sol tarafta, pleural efüzyonun V/D grafisinde ki görünümü. Kalp ve diyafram görünümünde detay kaybı ................................................................... 87 ġekil 3.6. V/D grafide sağ pleural boĢluktaki Ģiddetli efüzyonun görünümü. Sol tarafta diyafram sınırı görülürken (mavi ok) sağ tarafta görünümde detay kaybı gözlenmekte ...................................... 87 ġekil 3.7. Sağ taraflı diyafram fıtkı bulunan olgunun L/L ve V/L görüntüsü. Sağ pleural boĢlukta diyafram sınırı kaybolmuĢ ve hafif derecede pleural efüzyon ............................................................ 88 ġekil 3.8. Torakosentez öncesi ve sonar çekilen L/L grafiler ............................. 88 ġekil 3.9. Partiküllü bir görünüme sahip pleural efüzyon, solid bir yumuĢak doku görünümünde kollabe olmuĢ akciğer lobu ve kalp görünümü ................................................................................... 93 ġekil 3.10. Aneoik görünen Ģiddetli pleura efüzyon ve kalp görüntüsü .............. 93 ġekil 3.11. Partiküllü heterojen görünümlü pleural efüzyon ve kalp görüntüsü ............................................................................................ 93 ġekil 3.12. Diyafram fıtkı sonrası gögüs boĢluğuna geçen omentum ve partiküllü heterojen görünümlü pleural efüzyon görüntüsü................ 93 ġekil 3.13. Diyafram fıtkı sonrası gögüs boĢluğuna geçen karaciğer, safra kesesi ve oluĢan pleural efüzyon görüntüsü ....................................... 93 ġekil 3.14. Akciğerde solid görünümlü tümöral oluĢum ve anekojen görüntüye sahip pleural efüzyon görüntüsü ........................................ 94 ġekil 3.15. Parieatal ve visseral pleural yapraklarında ekojen hat görünümünde kalınlaĢma ve ekojen bant Ģeklinde adezyon alanları ................................................................................................ 94 ġekil 3.16. Mitral kapakta 2. derece yetmezlik (mitral regürgütasyon) ve kalbin çevresinde pleural efüzyon görüntüsü ..................................... 94 ġekil 3.17. ġiddetli derecede perikardial efüzyon ve efüzyon nedeniyle Ģekillenen kardiak tamponad ile pleural efüzyon görüntüsü............... 94 ġekil 3.18. Perikartta kalınlaĢma ve pleural efüzyon görüntüsü ........................... 95 xiii ġekil 3.19. Perikartta kalınlaĢma ve partiküllü heterojen görünümlü pleural efüzyon görüntüsü .................................................................. 95 ġekil 3.20. Böbreklerde küçülme ve böbrek korteksinde multifokal kistler ......... 99 ġekil 3.21. Karaciğer marjinlerinde kütleĢme ve karaciğer parankiminde multifokal kistik alanlar ...................................................................... 99 ġekil 3.22. Boyutları artmıĢ mezenĢimal lenf yumruları ...................................... 99 ġekil 3.23. Safra kesesinde mukosel birikimi ...................................................... 99 ġekil 3.24. ġiddetli derecede asites görüntüsü ...................................................... 99 ġekil 3.25. Ġntraabdominal kitle ............................................................................ 99 ġekil 3.26. Torakoskopik drenaj sonunda pleura da çok sayıda nohut büyülüğünde lezyon .......................................................................... 103 ġekil 3.27. Diyafram fıtkı sonu gögüs boĢluğuna yer değiĢtiren karaciğerin torakoskopik görüntüsü..................................................................... 103 ġekil 3.28. Torakoskopi eĢliğinde pulmoner kitlesel lezyondan biyopsi alınması ............................................................................................. 104 ġekil 3.29. Torakoskopik olarak pleura üzerinde yer yer kırmızı ve mavi renk değiĢiklikleri ve kanama odaklarının görünümü ...................... 104 ġekil 3.30. Kalp boyutlarında artıĢ. perikardial efüzyona bağlı kalp boyutunda artisan torakoskopik görünümü ....................................... 104 ġekil 3.31. Travma sonrası pulmoner paranĢiminde peteĢial alanların torakoskopik görünümü. .................................................................. 104 ġekil 3.32. Perikardial efüzyonun drenajını sağlamak için torakoskopik parsiyal perikardektomi uygulaması ................................................. 109 ġekil 3.33. Torakosentez ve pleural lavaj uygulaması ........................................ 110 ġekil 3.34. Torakostomi tüpü yerleĢtirilerek sağlanan devamlı pleural drenaj ................................................................................................ 110 ġekil 3.35. ġiddetli derecede pleural efüzyon görüntüsü. Kalp ve diyafram silüeti detay kaybı ve efüzyon kaynaklı trakeanın dorsale deviyasyonu ...................................................................................... 116 ġekil 3.36. ġiddetli derecede pleural. Kalp ve diyafram silüeti detay kaybı ...... 116 ġekil 3.37. Hafif derecede pleural efüzyonla birlikte kalbin kranialinde yumuĢak doku opasitesi veren kitlesel bir lezyon ............................ 117 xiv ġekil 3.38. Kalbin boyutları artıĢ (perikardial efüzyon) ve hafif bir pleural efüzyon gözlendi ............................................................................... 117 ġekil 3.39. Hafif bir pleural efüzyona birlikte sol kranial ve medial lobu tutan kitlesel bir lezyon ..................................................................... 117 ġekil 3.40. Torakosentez öncesi ve sonrası alınan L/L radyografiler ................. 117 ġekil 3.41. ġiddetli derecede pleural efüzyon ve kollabe olmuĢ akciğer lobu ................................................................................................... 121 ġekil 3.42. Partiküllü bir pleural efüzyon görüntüsü .......................................... 121 ġekil 3.43. ġiddetli derecede pleura efüzyon. Berrak bir görünüme sahip ......... 121 ġekil 3.44. Diyafram fıtkı. Pleural efüzyona neden olan ve toraks boĢluğuna yer değiĢtiren karaciğer görüntüsü .................................. 122 ġekil 3.45. Kalbin dorsalinde izlenen solid kitlesel lezyon ................................ 122 ġekil 3.46. Kalbin kranialinde solid kitlesel lezyon ........................................... 122 ġekil 3.47. Akciğer loblarında generalize hiperekoik alanlar ............................. 122 ġekil 3.48. OluĢan adezyonlar nedeniyle odacıklı bir görüntü izlenen pleural efüzyon ................................................................................. 122 ġekil 3.49. Sol ventrikülde dilatasyon ve 2. Derece mitral yetmezlik ................ 123 ġekil 3.50. Sol atriumda 15.2 mm çapında solit kitle vetriküspital kapakta 2.derece kaçak ................................................................................... 123 ġekil 3.51. ġiddetli derecede perikardial efüzyon ve kardiak tamponad ............ 123 ġekil 3.52. ġiddetli derecede perikardial efüzyon ve kardiak tamponad ............ 123 ġekil 3.53. Diyafram fıtkı. Toraksa yer değiĢtirmiĢ karaciğer görüntüsü ........... 126 ġekil 3.54. Asites ve her iki boyutlarında küçülme ve korteklerde kalınlaĢma ......................................................................................... 126 ġekil 3.55. Karaciğer paranĢimi üzerindeki kistik alan ...................................... 127 ġekil 3.56. Prostat hiperplazisi ve intraprostatik kist .......................................... 127 ġekil 3.57. Dalak üzerinde multifokal kistik alanlar ve ince barsaklarda kitlesel lezyon ................................................................................... 127 ġekil 3.58. Pleurada kalınlaĢma ve kırmızı-mavi renk değiĢiklikleri ................. 130 ġekil 3.59. Akciğerin kaudal lobunda kitlesel lezyon ......................................... 130 ġekil 3.60. Akciğer paranĢiminde kanama alanları ............................................. 131 xv ġekil 3.61. ġiddetli derecede perikardial efüzyon gözlenen olgudayapılan toraksoskopik parsiyal perikardektomi ............................................. 131 ġekil 3.62. ġiddetli derecede perikardial efüzyon gözlemlenen olguda yapılan torakoskopik parsial perikardektomi .................................... 131 ġekil 3.63 . Parietal pleurada noduler tarzda lezyon ............................................ 131 ġekil 3.64. ġilöz karakterde bir pleural efüzyon görüntüsü ................................ 131 ġekil 3.65. Parietal pleurada granüler tarzda lezyon ........................................... 131 ġekil 3.66. Torakoskopi eĢliğinde yerleĢtirilen göğüs tüpü ................................ 135 ġekil 3.67. 9. Göğüs tüpünin 9. Ġnterkostal aralıktan toraks boĢluğuna yerleĢtiriliĢi ....................................................................................... 136 ġekil 3.68. Göğüs tüpünün deriye çin parmağı dikiĢ tekniğiyle sabitleniĢi ........ 136 ġekil 3.69. Torakosentez ile septik eksudat karakterinde sıvının boĢaltılması pleural drenaj ................................................................ 136 ġekil 3.70. Torakosentez ile hemorajik karakterde sıvının boĢaltılması ve pleural drenaj .................................................................................... 136 ġekil 3.71. Pleurodez iĢlemi öncesi torakosentez ile Ģilöz karakterde sıvının boĢaltılması ve kimyasal pleurodez uygulanıĢı..................... 136 1 1. GĠRĠġ 1.1. Kedi ve Köpeklerde Toraks Anatomisi Köpeklerde ve kedilerde toraksın kemiksel çatısını, 13 çift kosta ve sternumu oluĢturan 9 adet kemik grubu oluĢturur. Bazı ırklarda nadiren 12 veya 14 çift kosta bulunabilir (ġekil 1.1). Asimetrik kosta sayısı anomali olarak kabul edilir. Ġlk 3 ve 4. kostalar direkt ventrale düĢey pozisyonda ve bundan sonra gelen kostalar ise kaudoventral doğrultuda uzanırlar (Done, 1996; Dyce, 2002). ġekil 1.1. Köpek ve kedide toraksı oluĢturan kemiksel yapılar (Done, S.H. ve ark, 1996) Ġnterkostal damarlar ve sinirler; kostaların kaudomedialinde sulkus interkostaliste, endotorasik fasyanın altında uzanırlar. Sinirler, internal torasik sinir kökünden köken alır. Torasik cerrahi yapılırken bu anatomi mutlaka gözönünde bulundurulmalıdır (Dyce, 2002). Diyafram, birinci ve ikinci lumbal vertebradan köken alarak kruz ismi verilen sağ ve sol kavislenmeyi yaparlar. Kostaların medial yüzlerine yapıĢır ve kostal arkı kapatarak sternumun ucuna yapıĢır. YaklaĢık 6-7. kostalar düzeyine kadar bir dıĢ bükeylik gösterir. Diyafram üzerinde üç delik bulunur. Bunlar dorsalden ventrale doğru hiatus aorticus, hiatus özefagus ve foramen vena cava’dır. Hiatus aorticustan; aorta desendens, v. azygos ve ductus torasicus geçer. Hiatus özefagustan; özefagus, trunkus vagalis dorsalis, trunkus vagalis ventralis ve ramus özefagus geçer. Foramen v. cava dan ise sadece vena cava caudalis geçer (Dursun, 2002). 2 Kedi ve köpeklerde, sağ akciğer 4, sol akciğer 3 lobdan oluĢur (ġekil 1.2 ve ġekil 1.3). Bunlardan sağ lop; lobus kranialis, lobus medius, lobus kaudalis ve lobus accessorius olmak üzere dört küçük loba bölünür. Sol lop ise lobus kranialis ve lobus kaudalis olarak iki ayrı loba ayrılmıĢtır. Sol lobus kranialis bir fissura ile pars kranialis ve pars kaudalis olarak ikiye ayrılmıĢtır. Loblar birbirlerinden derin fissuralarla ayrılır sadece bronĢlar ve damarlar ile birbirlerine bağlanmıĢlardır (ġekil 1.4 ve ġekil 1.5). Bundan dolayı loblar arasındaki bu zayıf bağlantı kedi ve köpeklerde lob torsiyonlarına neden olmaktadır (Dursun, 2002). ġekil 1.2. Köpekte Toraks ve Torasik Yapıların Sol Lateral Görüntüsü. (Popesko, P, 1977). 3 ġekil 1.3. Köpekte Toraks ve Torasik Yapıların Sağ Lateral Görüntüsü (Popesko, P, 1977). 4 ġekil 1.4. Köpekte sağ ve sol akciğer lobları (Popesko, P (1977). Mediastinum, iki pleura kesesi arasında yeralan bir bölümdür. Önde apertura torasis kranialis, üste kollumna vertebralis, altta sternum, her iki yanda da pleura mediastinalis ile sınırlıdır ve pleural boĢluğu sağ ve sol olmak üzere ikiye böler. Mediastinum; kranial, medium ve kaudal olmak üzere üç bölüme ayrılır. 5 ġekil 1. 5.Köpeklerde Akciğer Loblarının Medialden Görüntüsü (Popesko, P, 1977). Mediastinum kraniale, apertura torasis cranialisten kalbin ön kenarına kadar uzanır. Dorsal ve ventral olmak üzere ikiye ayrılır. Dorsal kısımda trakea ve hemen trakeanın dorsalinde seyreden özefagus bulunur. Trakeanın altında tr.brachiocephalicus, a. carotis communis’ler, a. subclavia’lar, biraz sağda ve daha altta v. cava cranialis ve onu oluĢturan damar kökleri, Inn. mediastinales craniales, n.vagus, n. larygeus recurrens, n. phrenicus ve sempatik sinirin kardiak iplikleri 6 bulunur. Mediastinum craniale’nin ventral kısmında ise gençlerde timus bulunur (Dyce, 2002; Dursun, 2002). Mediastinum mediale dorsal ve ventral olmak üzere iki kısma ayrılır. Dorsalde trakea, özefagus ve kalpten giren ve çıkan damarlar bulunur. Mediastinum mediumun alt kısmında kalp ve perikardium yeralır. Kalbin apeksi sternuma bağlıdır. Basis cordis toraks boĢluğunun üst 1/3’ü ile orta 1/3’ünün birleĢimine yer alır. Basis cordisin solunda n. phrenicus, sağında v. azygos dextra ve v. cavaların son kısımları yer alır (Dyce, 2002; Dursun, 2002). Mediastinum caudale kalbin arkasındadır. Kalp, radix pulmonis ve diyafram arasında yer alan üçgen Ģeklinde bir alandır. Radix pulmonis’ten diyaframa uzanan lig.pulmonale ile dorsal ve ventral olarak iki kısma ayrılır. Dorsalde aorta thorasica, v.azygos ve ductus thorasicus vardır. Ventral kısım dar ve küçüktür. Perikardium ve diyafram arasındadır. En önemli anatomik oluĢum olarak n. phrenicus’u kapsar (Dyce, 2002; Dursun, 2002). Torasik kanal, sisterna Ģili den doğan ve lenfin venöz sisteme dönüĢünü sağlayan büyük bir lenf damarıdır. Torasik kanal anatomisi türler arasında farklılık gösterir. Genellikle tek bir kanal olarak baĢlar, bronĢlara ayrılarak devam eder. Torasik kanal köpeklerde toraksın kaudalindeyken orta hattın sağında bulunur ve yaklaĢık 5. intercostal aralık düzeyinde sol tarafa geçer (Dyce, 2002). 1.2. Pleural BoĢluğun Anatomisi Pleural boĢluk, subserozal bir endofasia tarafından sarılmıĢtır. Bunun dıĢında torasik kaslar, kemiksel yapılar, ligamentler tarafından torasik boĢluk Ģekillendirilir (Sisson, 1975; Miller, 1979). Pleura; akciğerleri, torasik duvar ve mediastinumu saran seröz bir membrandır. Pleura, torasik boĢluğu sağ ve sol olmak üzere iki eĢit yapıya ayırır ve bir pleural boĢluk oluĢturur (Evans, 1979; Alkan, 1993; Dyce, 2002; Cohn, 2010) (ġekil 1. 6). 7 Her iki pleural boĢluk (cavum pleurae), yassı mezotelial hücreler tarafından oluĢturulan bir sıvı ihtiva eder, kapillar bir film gibi torasik boĢluğu sarar ve bu oluĢturulan sıvı yaĢam için büyük bir öneme sahiptir. Bu sıvı akciğerleri saran visseral pleura veya pulmoner pleura ile torasik duvarı saran parietal pleura arasında bulunur. Ekspirasyon ve inspirasyon anında akciğerlerin rahat hareket etmesini sağlar (Evans, 1979; Ludwig, 2010). Sağ pleural boĢluk, sol pleural boĢluğa göre daha geniĢ bir alana sahiptir. Çünkü sol pleural boĢlukta ek olarak postkardial mediastinal duvar bulunmaktadır. Sağ ve sol pleural boĢluk birbirleriyle iliĢki halinde değildirler (Evans, 1979). Parietal pleura, torasik duvarı saran pleuradır. Kostal, mediastinal ve diyaframatik parietal pleura adı verilen üç bölümden oluĢmaktadır. Kostal pleura (pleura costalis) torasik boĢluğun lateral duvarını iç yüzeyini saran pleuradır. Ġnterkostal kasları örter ve elastik bir yapıya sahiptir. Pleura costalis göğüs boĢluğunu sınırlayan duvar ya da organların birinden diğerine geçiĢinde bir takım recessusları oluĢturur. Bunlara recessus pleurales denir. Bu recessustan biri pleura costalis ile pleura diaphramaticus arasındadır. Dar fakat uzun olan bu recessus costodiaphramaticus ismi verilir. Pleura costalis’in lumbal vertebraların baĢlangıcında diyafram üzerine atlamasıyla recessus lumbodiaphamaticus Ģekillenir. Pleura costalis ile pleura mediastinalis arasındaki çıkmaza recessus costomediastinalis, pleura mediastinalis ile pleura diaphramatica arasındakine ise recessus mediastinodiaphramaticus sinister denilmektedir (Dursun, 2002; Dyce, 2002). Pleura diaframatika, pleuranın, diyaframın torasik boĢluğa dönük yüzünü örten bölümüdür. Diyaframın tendinöz olan orta kısmına sıkıca yapıĢır (Dyce, 2002). Mediastinal pleura yine 4 bölümde incelenebilir. Bunlar ventral, kranial (preperikardial), orta (perikardial) ve kaudal (postperikardial) dır (Dursun, 2002). Ventral mediastinal pleura (pleural mediastinalis ventralis), özellikle yaĢlı köpeklerde daha esnek bir yapıdadır ve torasik giriĢten diyaframa kadar uzanır. 8 Ventral mediastinal pleuranın kranial kısmı dorsalde, perikardial mediastinal pleura olarak devam eder. Genç köpeklerde timus bezinin ventral kısmını örter. Bütün köpeklerde internal torasik damarlar, transversus torasik kaslarda gözden kaybolmadan önce bu pleura kısmı üzerinde bilateral olarak bir çıkıntı halinde izlenebilir (Dyce, 2002). Ventral mediastinal pleuranın kranial kısmının kalınlığı Beagle boyutundaki köpeklerde 1 cm’nin üzerine çıkabilir. Ventralde 3 ile 6. sternebral bağlantıya kadar uzanır. Dorsalde mediastinal pleura, perikardiumu örter (Dyce, 2002). Ventral mediastinal pleura kalbin kaudaline doğru geniĢler. Ventralde 6.sternal segmentin kaudaline yapıĢır. Dorsalde ise diyaframa yapıĢmaktadır (Dursun, 2002). Kranial mediastinal pleura, genç köpeklerde oldukça büyük gözlenen timusun büyük bir bölümünü örtmektedir. YaĢlı köpeklerde ise timus, yağlı bir bez ve damarlar kalıntısı olarak izlenmektedir (Dursun, 2002). ġekil 1. 6. Pleural BoĢluk ve Pleuranın Anatomisi. (Losonsky, JM ve Prasse, KM 1978 ). 9 1.3. Pleural Hastalıklar Kedi ve köpeklerde pleural boĢluk hastalıkları; pnömotoraks, pleural efüzyon, tümöral oluĢumlar veya diyaframatik hernialar gibi pleural boĢluğu dolduran lezyonlardan oluĢmaktadır (Padrid, 2000; Siverstein 2010). Pleural boĢluğa anormal Ģekilde dolan hava, sıvı ya da yumuĢak doku genellikle pleura kökenli değildir. Bu hastalıklar, akciğer paranĢiminden köken alır ya da primer sistemik hastalıklarda Ģekillenir. Altında yatan neden ne olursa olsun, pleural boĢluğa hava ya da sıvı dolması, hasta için yaĢam tehlikesi oluĢturmaktadır (Padrid, 2000). 1.3.1. Pnömotoraks Atmosfer basıncıyla iliĢkili olarak pleural boĢlukta, akciğerlerin ĢiĢkin kalabilmesi ve respirasyonun gerçekleĢebilmesi için negatif bir basınç vardır. Pleural boĢluktaki bu negatif basınç, inspirasyon anında hava yollarının açık kalabilmesi için önemli bir rol oynar. Bunun önemi herhangi bir nedenden dolayı pnömotoraks oluĢtuğunda daha da fazla anlaĢılır. Pnömotoraks bir nedenden dolayı pleural boĢluğa serbest hava dolması ve boĢlukta pozitif bir basınç oluĢup negatif basıncı ortadan kalkması anlamına gelir. Bu durumda akciğerler yeteri kadar geniĢleyemezler (Padrid, 2000). Pnömotoraksın en yaygın nedeni travmadır (Padrid 2000; Monnet, 2003). Yüksekten düĢme veya araba kazalarında sıklıkla karĢılaĢılır. Diğer nedenler ise toraks duvarını penetre eden yaralanmalar, enfeksiyona bağlı akciğer rupturları, primer veya metastazik tümörler ve konjenital bullalardır (Dallman, 1988). Travma Ģekillenip toraks duvarı penetrasyona uğradığında, duvardaki zarara uğramıĢ kısımdan torasik boĢluğa doğru tek yönlü bir hava geçiĢi olur. Hava sadece inspirasyon anında torasik boĢluğa geçer. Bu anormal geçiĢ, torasik boĢlukta atmosferik basınçtan daha fazla bir basınç oluĢmasına neden olur. Bu olay “pnömotoraks tansiyonu” olarak adlandırılır. Bir an önce sağaltım yapılmaz ise bu durum ölümcül olabilir (Padrid, 2000). 10 Spontanöz pnömotoraks, herhangi bir travmaya maruz kalmadan kendiliğinden Ģekillenen pnomötoraks oluĢumlarıdır (Bright, 1981; Yoshioka, 1982; Kramek, 1987; Holtsinger, 1993). Köpeklerde spontanöz pnömotoraksın en önemli nedeni ruptura uğrayan pulmoner bullalardır (Bourdrieau, 1985; Monnet, 2003). 1.3.2. Solid Doku Lezyonları Pleural boĢluğun solid dokuyla dolmasını genellikle kranial mediastinal kitleler (CMM) ve diyaframatik herniadan kaynaklanır. Mediastinal tümörler sıklıkla malignant niteliktedir. Diyaframatik hernialar konjenital ya da abdominal travmalar sonucunda oluĢabilir. Kedilerde daha çok toraksın sağ tarafında herniasyon izlenilmektedir (Padrid, 2000). 1.3.3. Pleural Efüzyon Pleural boĢluk içerisine, her çeĢit sıvının anormal derecede birikmesi olayına pleural efüzyon denir (Suter 1983; Temizsoylu, 1999). Pleural boĢlukta biriken sıvılar, yangısal hücreleri içerdiklerinde eksudat, içermediklerinde transudat ya da çekirdekli hücre sayılarına göre modifiye transudat olarak isimlendirilmektedirler (Suter, 1883; Kowalewich, 1993; Steyn, 1993; Thrall, 1994; Temizsoylu, 1999; Monnet 2003). 1.4. Pleural Sıvının Fizyolojisi Visseral ve parietal pleura arasında 10 kg’lık bir köpekte yaklaĢık 2.4 - 3 ml sıvı bulunur (Agostoni,1972; Padrid, 2000). Kediler için bu miktar bildirilmemiĢtir. Torasik duvar ile akciğer arasında kalan bu sıvı akciğerin ekspirasyon ve inspirasyon anında pleural yüzeyler arasındaki kayganlığı sağlar ve akciğerlerin torasik duvara temasını engeller (Monnet, 2003). 11 Parietal pleuradaki damarlarda, permabilitenin yüksek olması düzenli olarak pleural sıvının oluĢmasını sağlar, bu dinamik sıvının oluĢumu ve absopsiyonu Starling Kanunları (ġekil 1.7) ile sağlanmaktadır (Agostoni, 1972; Black, 1972; Miserocchi, 1997; Monnet, 2003). Parietal pleurayı besleyen sistemik kapillar damarlardaki hidrostatik basınç +30 cmH2O’dur. Pleural sıvının hidrostatik basıncı ise -5 cmH2O’dur. Net hidrostatik basınç 35 cmH2O olup sıvının parietal pleuradan pleural boĢluğa geçiĢini sağlar. Sıvının parietal pleuradan pleural boĢluğa geçiĢi pleural sıvının yaklaĢık 8 cmH2O olan kolloid ozmotik basıncı ile sağlanmaktadır. Ancak kapillar damarlardaki kolloid ozmotik basınç zıt yönde çalıĢmaktadır. Sonuç olarak sıvının parietal pleuradan pleural boĢluğa geçmesini arttıran net basınç 9 cmH2O dur. Diğer taraftan visseral pleurayı besleyen pulmoner kapillarlardaki hidrostatik basınç yaklaĢık olarak 11 cm H2O olup visseral pleura ile pleural boĢluk arasında 16 cmH2O luk bir net hidrostatik basınca neden olur. Pleural boĢluktan sıvının emilmesini sağlayan net kolloid ozmotik basınç 26 cmH2O’da kalır. Bu nedenle 10 cmH2O olan net basınç, pleural boĢluktaki sıvının visseral pleura tarafından absorbsiyonuna yardımcı olur. Böylece fizyolojik koĢullarda pleural sıvı parietal pleura tarafından oluĢturulur ve visseral pleura tarafından emilir. Pleural sıvının seviyesi azaldığı zaman pleuranın esneme yeteneği sayesinde pleural sıvının hepsinin absorbsiyonu engellenmiĢ olur. Bu sayede pleural sıvı için gerekli olan yer değiĢtirme olayı sağlanmıĢ olur (Agostoni, 1972; Black, 1972; Monnet, 2003). Pleural sıvı ile birlikte protein de pleural lenf damarlarından emilir (Agostoni, 1972; Black, 1972; Slatter D, 2003 ). Pleural sıvının protein konsantrasyonunda artıĢ olduğunda lenfatik drenaj daha fazla önem kazanır, çünkü pleural sıvının kolloid ozmotik basınç artıĢı pulmoner kapillarları tarafından sıvının emilimini azaltır. Pleural boĢluktaki lenfatik dolaĢım normal akciğer hareketleri ile arttırılır (Monnet, 2003). 12 ġekil 1. 7. Pleural Sıvı OluĢum ve Absorbsiyon Fizyolojisi (Ludwig, L.L ve ark 2010). 1.5. Pleural Efüzyonun Patofizyolojisi Pleural efüzyon, konjestif kalp yetmezliğinde (CHF) olduğu gibi sistemik ve pleural kapillar hidrostatik basıncın artması, hipoalbuminemide olduğu gibi plazma onkotik basıncın azalması, yangı durumlarında olduğu gibi kapillar permabilitenin artıĢı veya lenfatik obstruksiyon ve disfonksiyondan kaynaklabilen, pleural boĢluğa anormal bir Ģekilde sıvı dolma olayıdır. Bunlara ek olarak travma, koagulopati ve tümörden ya da yangıdan kaynaklanan damar hasarları sonucunda hemotoraks adı verilen hemorajik pleural efüzyon da Ģekillenebilir (Noone, 1985; Boggs, 1995; Ludwing, 2010). Vaskülitis nedeniyle vasküler permabilite ve lenfatik dolaĢımındaki değiĢimler, genellikle konsantrasyonu >3.0 g/dL olan yüksek protein içerikli bir pleural sıvının oluĢmasına neden olur. Artan vasküler permabilite nedeniyle histamin, bradikinin gibi kimyasal mediatörler salınır. Kedi ve köpeklerde vaskülitis, üremi, pankreatitis, bakteriyel, viral veya fungal pnömoni ve Sistemik Lupus 13 Eritromatozis (SLE) gibi immun sistem hastalıklarında da Ģekillenebilir (Monnet, 2003). Torasik kanal obstruksiyonuna neden olan neoplastik oluĢumlarda, pleura kalınlaĢmasına neden olan yangılarda ve sağ konjestif kalp kökenli lenfatik hipertansiyonda, pleural sıvı ve proteinin lenfatik drenajı azalır (Ludwig, 2010). DüĢük proteinli bir pleural efüzyon sıvısı oluĢtuğunda genellikle kalp, karaciğer ve böbrek hastalıkları akla gelmelidir. Örneğin sağ konjestif kalp yetmezliğinde parietal kapillar hidrostatik basınç ve dolayısıyla sıvı oluĢumu artar. Sol konjestif kalp yetmezliğinde ise visseral kapillar hidrostatik basınç artar ve sıvı absobsiyonu azalır. Hipoproteinemide azalan kapillar kolloid ozmotik basınç yüzünden sıvı üretimi artarken sıvı emilimi azalır (Monnet, 2003; Nelson, 2005). Bazen pleural efüzyon; hemotoraks, Ģilotoraks, diyaframatik hernia ya da karaciğer hastalıklarında olduğu gibi pleural kökenli olmayabilir (Barnhard, 1996; Cook, 1996; Borenstein, 2004). 1.6. Pleural Efüzyonun Etiyolojisi Pleural efüzyon, pleural sıvının normalinden fazla üretilmesinden ya da oluĢan sıvının visseral pleura kapillalarından emilmemesinden kaynaklanır. Efüzyon oluĢma mekanizması pleural efüzyonun patofizyolojisinde anlatılmıĢtır. Efüzyona neden olan hastalıklara göre pleural boĢluğa farklı karakterlerde sıvılar toplanır. OluĢan sıvı karakterleri ve efüzyonun altında yatan muhtemel hastalık grafiği Çizelge 1’de verilmiĢtir (Monnet, 2003). 1.6.1. Hidrotoraks Hidrotoraks, pleural sıvı oluĢumu ve absorbsiyonundan sorumlu olan Starling Yasası dengesinin bozulması sonucu, pleural boĢluğa normalinden fazla oranda transudat 14 karakterde sıvı birikmesidir (Prasse, 1976, Cantwell, 1983; Noone, 1992). Hipoproteinemi, kapillar ozmotik basıncı azaltır ve pleural boĢluktaki sıvının absorbsiyonu azalır. Hidrotoraksa neden olan hipoproteinemi durumlarında asites ve generalize ödem de gözlemlenebilir (Silverstein, 2010). Protein kayıplı nefropati, protein kayıplı enteropati, karaciğer yetmezlikleri ve beslenme bozuklukları hipoproteinemiye neden olabilir (Monnet, 2003). Sağ taraflı, sol taraflı ya da biventriküler konjestif kalp yetmezliklerinde pulmoner ya da sistemik kapillar hidrostatik basınç bozulduğundan dolayı hidrotoraks Ģekillenir (Bovee, 1970; Gruffydd-Jones, 1978; Monnet, 1995; Walker, 2000). Sağ konjestif kalp yetmezliklerinde hem pleural hem de peritoneal efüzyon Ģekillenebilir (Steyn, 1993). Sağ taraflı konjestif kalp yetmezliklerinde pleural sıvı üretimi artarken, sol taraflı konjestif kalp yetmezliklerinde sıvı absorbsiyonu azalır. Perikardial efüzyonlarda da pleural boĢlukta transudat karakterde sıvı toplanabilir (Monnet, 2003). Kedilerde pleural efüzyonun % 53’ü perikardial hastalıklardan kaynaklandığı belirtilmektedir (Rush, 1990). Hidrotoraks; akciğer lobu torsiyonları, diyaframatik hernia sonucu Ģekillenen karaciğer inkarserasyonları veya kaudal vena kava oklüzyonları gibi venöz ve lenfatik dolaĢımın obstruksiyona uğradığı durumlarda da Ģekillenebilir. Böyle oluĢan hidrotorakslar organ kapsullasından sızarak Ģekillenirler (Lord, 1972; Claveau, 1973; Creighton, 1975; Lord, 1980; Malik, 1990; Cook, 1996). 1.6.2. Pyotoraks Pleurada bir yangı oluĢtuğunda bu sıvının karakteri kuru, serofibrinöz, pyogranulomatöz ya da purulent olabilir. Kuru pleuritisler bakteri, virus ya da travmadan kaynaklanabilir. Kuru pleuritisin tanısını koymak için klinik bulgular önem taĢımaktadır. Ġlerlemeyen bir öksürük, hızlı ĢekillenmiĢ bir solunum yetmezliği, beli belirsiz bir göğüs ağrısı ve oskültasyonda pleural yapraklarının birbirine sürtmesinin duyulması ile kuru pleuritisten Ģüphelenilebilir (Owens, 1995). 15 Serofibrinöz pleuritis, Infeksiyöz kanin hepatitis (ICH), kanin leptospirozis, kanin distemper (CDV), kedi ve köpeklerde bakteriyel pnömoniler, kedi ve köpekte viral kaynaklı alt solunum yolu enfeksiyonlarında gözlemlendiği rapor edilmektedir (Tomlinson, 1980; Monnet, 2003). Kedilerde Aelurostrongylus ve köpeklerde Spirocerca lupi gibi parazitik hastalıklar da genellikle serofibrinöz karakterde bir pyotoraksa neden olurlar (Miller, 1984). Bilier sistem ve diyafram rupturları, kanin tüberkülozunda da bu karakterde bir efüzyon gözlenebileceği belirtilmektedir (Robins, 1977; Liu, 1980; Barnhart 1996). Pyogranulomatöz pleuritis genellikle Feline infeksiyöz peritonitis (FIP)’te gözlemlenmektedir (Creighton, 1975; Monnet, 2003). Efüzyon, viral etkenin bütün seröz mebranlarda vaskülitise yol açmasından kaynaklanır. Hastalık genelde asites ve üveitis ile birlikte seyreder. Pyogranulomatöz efüzyonlarda eĢit sayıda nötrofil ve makrofaj hücreler gözlemlendiğinde, mantar hastalıkları ya da yabancı cisim reaksiyonları düĢünülebilir (Mertens, 2005). Pyotoraks pleural boĢluğa septik eksudat toplanması olarak tanımlanmaktadır (Light, 1994; Bauer, 1995; Piek, 2000). Pyotoraks, diğer isimleriyle purulent pleuritis; empiyem, bakteriyel veya fungal sepsislerin sonucu olarak oluĢur (Withrow, 1975; Holmberg, 1979; Tomlinson, 1980). Toraks duvarını penetre eden ısırık yaralarında, ilerlemiĢ bakteriyel pnömonilerde, diskonspondilitisin bir sonucu olarak, pulmoner neoplazilerde, yabancı cisim göçleriyle, özefagus perforasyonuyla ve hematojen yayılımla pyotoraks Ģekillenebilir (Cohn, 2010). Kedilerde pyotoraks oluĢumlarının büyük kısmı ısırık yaralarından kaynaklanır (Fellenbaum, 1972; Ludwig, 2010) Av köpeklerinde ise pyotoraksın en büyük nedeni yabancı cisim göçleridir (Monnet, 2003). Köpeklerde, pyotoraks Ģekillendiğinde, Fusobacterium ve Nocardiaasteroidesen fazla izole edilen bakterilerdir. Kediler de ise en fazla Pasteurella multocida görülür (Tomlinson, 1980; Ludwig, 2010). Diğer izole edilen bakteriler, Chilamydia psittaci, Salmonella, Actinomyces spp, Streptococcus spp, E.Coli, Staphylococcus spp, Bacteriodes ssp, Klepsiella ssp, Proteus ssp, Corynebacterium ssp, Enterobacter ssp, Pseudomonas ssp, Spirochetes, Aspergillus 16 ssp ve Criptococcus’dur (Withrow, 1975; Armstrong, 1980; Tomlinson, 1980; Hawkins, 1986; Walker, 2000). Pleuritis ve pyotoraks genellikle gizlice ilerler ve durum ciddileĢinceye kadar belirti vermezler. Hastada sistemik bir enfeksiyon varmıĢcasına anoreksi, kilo kaybı, durgunluk ve ateĢ gözlemlenir. Respiratorik distres dikkat çekici bulgudur. Böyle durumlarda ancak radyografik bulgular ıĢığında pleural efüzyon tanımlanır (Monnet, 2003). 1.6.3. ġilotoraks ġil, sindirilen gıdalardan lenf damarları tarafından absorbe edilen süt benzeri yağsal bir sıvıdır. Lenf sıvısı ve trigliserid damlacıları (Ģilomikron) içerir. ġilotoraks; Ģilin, sisterna Ģili-torasik kanal sisteminden pleural boĢluğa geçiĢi anlamına gelir (Monnet, 2003; Mertens, 2005). Sisterna Ģili, lumbar ve mezenterik lenfatik damarlardan gelen lenfin depolandığı uzun bir kesedir (Dursun, 2002). ġilotoraks, hepatik lenf yapımının artması nedeniyle lenfatik akımın artıĢından, venöz sistemde lenfatik drenajın azalmasından ya da her ikisinden de kaynaklabilir. Hastalık sürecinde; hastalık sistemik venöz basıncın artıĢına neden olur ve bunun sonucu olarak sağ kalp yetmezliği Ģekillenebilir. ġilotoraks köpeklerde daha yaygın olduğu rapor edilmesine rağmen kedilerle ilgili de yayınlar vardır (Graber, 1965; Glennon, 1987; Fossum, 1986; Fossum, 1991). Kedilerde feline Lökemi Virüsü (FeLV) ve Kedi Aids (FIV) hastalıklarının sürecinde Ģilotoraks oluĢabilir. ġilöz sıvının, dilatasyon Ģekillenen fakat perforasyona uğramayan torasik lenf damarlarından sızdığı düĢünülmektedir. ġilotoraks intestinal ve generalize lenf hastalıklarında da oluĢabilir (Fossum, 1986). Kedi ve köpeklerde Ģilotoraksın etiyolojisini anlamak oldukça güçtür. Hayvanlarda Ģilotoraks, lenfatik akıĢı engelleyen veya lenf basıncını arttıran hastalıklarda oluĢmaktadır. Bu hastalıklar; kardiyomyopati, perikardial efüzyon, fallot tetralojisi, triküspit displazisi, kor triatrium dexter, dirofiloria immitis gibi kalp 17 hastalıkları, lenfoma ve tymoma gibi kranial mediastinal kitleler, fungal granulomalar, venöz trombus ve kongenital torasik kanal hastalıklarıdır (Fossum, 1986; Fossum, 1991; Meadowns, 1994; Gelzer, 1997). Etiyolojik açıdan tanısı konan bir çok olguda, sağaltımı için Ģilotoraksa neden olan bu hastalıkların öncelikle sağaltımına dikkat edilmelidir. ġilotoraksın gerçek nedeni anlaĢılana kadar torakosentez yapmak klinik bulguları hafifletmektedir. Fakat birçok olguda Ģilotoraksın gerçek nedeni belirlenememektedir ve idiopatik Ģilotoraks olarak tanımlanmaktadır (Fossum, 2004; Silva, 2011). Travma da kedi ve köpeklerde çok yaygın olmasa da Ģilotoraksa neden olur. OluĢan travma torasik kanal rupturuna yol açabilir (Noone, 1985; Fossum, 1986; Birchard, 1988a). ġilotoraks, her köpek ve kedi ırkında meydana gelmesine rağmen Afkan Tazıları, Shiba Inu, Siyam ve Himayala gibi doğu kökenli köpek ve kedi ırklarının predispozisyonu vardır. Afkan Tazılarında orta yaĢlarda Ģilotoraksa daha sık ratlanırken Shiba Inularda ise bir yaĢın altındakilerde görünme sıklığının daha fazla olduğu bildirilmektedir (Fossum 1986; Mertens, 2005). BaĢka bir çalıĢmada ise hastalığın, neoplazilere bağlı olarak yaĢlı hayvanlarda gençlere göre daha sık rastlandığı rapor edilmektedir (Ludwig, 2010). Herhangi bir cinsiyet predispozisyonu ile ilgili yayına rastlanılmamıĢtır. 1.6.4. Neoplazik efüzyon Neoplazik efüzyon, primer veya metastazik neoplazilerle iliĢkilidir. Neoplazik ya da non-neoplazik efüzyon olup olmadığını anlamak zor olabilir. Lenfosarkoma, pulmoner karsinoma, metastazik karsinoma ve hemanjiosarkoma, neoplazik efüzyona en sık neden olan neoplazi türleridir (Reif, 1974). Bunun dıĢında mesotelioma, lenfoma, multiple myeloma da pleural efüzyona neden olabilir. Neoplazik süreçte efüzyonun karakteri genellikle hemorajiktir (Mertens, 2005). 18 Mezoteliomalar; pleura, perikardium ve peritoneumdaki mezotel hücrelerinden köken alırlar. Malignant ve bening karakterde olabilir. Mesoteliomalar histolojik olarak fibröz veya epiteliyal kaynaklıdır. Insanlarda her iki karakterde aynı sıklıkla karĢılaĢılmasına rağmen, köpeklerde pleural meoteliomalarda epiteliyal karaktere daha sık rastlanır. Akciğer, myokardium, trakeabronĢial lenf nodülleri gibi diğer intratorasik organlara metastaz yapabilir. Bu tümör nadir de olsa diyaframa penetre olarak abdominal boĢluğa yayılıp metastaz yapabilir (Mertens, 2005). Mezoteliomaları pleural efüzyon sıvı örneği analizleri ile belirlemek, sıvıda neoplazik ya da reaktif mezotelial hücreleri görmek zor olduğundan dolayı oldukça güçtür. Genellikle identifiye etmek için açık cerrahi ya da torakoskopik biyopsi almak gerekmektedir (Ludwig, 2010). 1.6.5. Hemotoraks Pleural efüzyon genelde serosanguin karakterdedir. Aslında hemotoraks tanımı pleural boĢluğa direkt olarak kanın toplandığı durumlarda kullanılan bir terminolojidir (Monnet, 2003). Hemotoraksın en yaygın nedeni, pulmoner paranĢim ve interkostal damarlara zarar veren ve kosta kırıklarını içeren torasik travmalardır. Torakotomi sırasında interkostal arterin laserasyona uğraması sonucu da hemotoraks Ģekillenebilir. Trombositopeni, warfarin toksikasyonu ve dissemine intervasküler koagulopatisi (DIC) olan hastalarda genellikle daha sık hemotoraks Ģekillenir (Weber, 1982). Pulmoner damarlara neoplazik infiltrasyon Ģekillendiğinde damarlarda ruptur Ģekillenebilir ve spontan hemotoraksa neden olur. Dirofilaria immitis ve Spirocerca lupi, pulmoner arter ve aortun duvar yapısında değiĢikliliğe neden olur ve yine ruptur Ģekillendirerek spontan hemotoraks oluĢur (Giles, 1973). Köpeklerde idiopatik spontan hemotorakslar da bildirilmektedir (Meineke, 1969) 19 1.6.6. Eozinofilik Efüzyonlar Kedi ve köpeklerde eozinofilik efüzyonların nadir de olsa görüldüğü bildirilmiĢtir (Cantwell, 1983; Miller 1984; Fossum, 1993). Eozinofilik efüzyonun tanısı ancak efüzyon sıvısında lökositlerin %10’dan fazlası eozinofil olduğu durumlarda konulabilir. Köpeklerde eozinofilik efüzyonlar dirofilaria, sistemik mastositozis, interstisyel pneumoni ve dissemine eozinofilik granulomatozisle Ģekillenir 14 olgu üzerinde yapılan retrospektif bir çalıĢmada eozinofilik efüzyonlar; toraks travması, pneumotoraks, neoplazi, konjestif kalp yetmezliği ve hipersensitivite durumlarıyla iliĢkilendirilmektedir (Fossum, 1993). Çizelge 1.1. Pleural Sıvı Karakterleri ve Efüzyonu OluĢturan Hastalıklar (Nelson, L.N (2010). 20 1.7. Pleural Efüzyonda Tanı Pleural efüyonun nedeninin ve Ģekillenen sıvı tipinin tanısı için, klinik bulgulara, radyografik, ultrasonografik, torakoskopik görüntülemelere ve efüzyon sıvısının laboratuvar analizlerine ihtiyaç duyulmaktadır (Ludwig, 2010). 1.7.1. Klinik Bulgular Pleural efüzyonda klinik belirtiler; biriken sıvı miktarına, sıvının birikim hızına, sıvının etiyolojisine ve komplikasyonlara göre faklılık gösterir (Suter, 1983; Suter, 1984) Pleural sıvı, pleural boĢlukta biriktikçe akciğer geniĢlemesi azalmaya baĢlar ve buna bağlı olarak kan gaz dengesinin bozulması gözlemlenir. Fakat bu klinik belirti, efüzyona neden olan hastalık çok ilerlediği ve efüzyonun arttığı durumlarda kendini gösterir (Monnet, 2003). Pleural efüzyonu olan hayvanlarda dispne en sık görünen klinik belirtidir. Hastalığın akut döneminde hasta sahibi bu Ģikayetle hayvanını veteriner hekime getirir. Dispne genellikle geciken ekspirasyon ve zorlu bir inspirasyonla dikkati çeker. Hayvanlar yatmak istemezler ve baĢlarını, boyunlarını yüksek bir pozisyonda ileriye doğru uzatırlar. Diğer klinik belirtiler açık ağız solunum, siyanoz ve taĢipnedir. Köpekler ve kedilerde pleural efüzyon kronikleĢtiğinde klinik belirti olarak sadece öksürük izlenebilir ve bu yüzden medikal sağaltıma yanıt alınamayan bir öksürüğün varlığında pleural efüzyon yönünden değerlendirilmelidir (Ludwig, 2010). Öksürme, kardiomyopatilerde oluğu gibi efüzyona neden olan irritasyonun bir sonucu da olabilir. Diğer oskültasyon bulguları muffle kalp yani baskılanmıĢ kalp sesi, akciğer sesleri ve torasik perküsyonda matlık dikkati çeker (Rush, 2002). Obezite, perikardial efüzyon, pleural efüzyon, diyafram fıtıkları, hipovolemi ve anfizem de kalp seslerini baskılayabilir ve bundan dolayı muayenede bunlara dikkat edilmelidir (Prosek, 2010). Perikardial efüzyon ile birlikte kardiak tamponatda ĢekillenmiĢse kalpte belirgin bir mürmür de dikkati çeker (Tidholm, 2010). Pleural efüzyonun altında 21 yatan nedenlerle iliĢkili olarak, ateĢ, kilo kaybı, anoreksi, depresyon, siyanoz, kalp mürmürü, aritmi, peritoneal efüzyon, perikardial efüzyon ya da Horner Sendromu gibi klinik belirtiler de ortaya çıkabilir (Mertens, 2005). Pleural sıvının uzaklaĢtırılmasına rağmen solunum güçlüğü gözlenen hastalarda pnömoni ya da fibrozis pleuritis gibi pleural ve pulmoner paranĢimal hastalıklardan Ģüphelenilebilir. Fibroz pleuritisi bulunan hastalarda pleura diffuz olarak kalınlaĢır ve akciğerin geniĢlemesi kısıtlanır. Fibrozis pleuritis hem kedide hemde köpeklerde genelde Ģilotoraksa neden olur ve bunun nedeni tam olarak bilinememektedir (Fellenbaum, 1972; Forrester, 1991). Pleural efüzyon Ģüphesi olan hayvanlarda hastalığın tanısında hasta pulmoner ve kalp hastalıkları yönünden değerlendirilmelidir. Torasik oskültasyonda kalp ve akciğer seslerinde ventrale yani sternuma doğru gidildikçe azalma meydana gelebilir. Torasik perküsyonda dorsalde normal sesler, ventralde sıvının var olduğu yerde ise mat ve azalan sesler dikkati çeker. Mürmür izlenen hastalarda genelde altta yatan neden kalp kökenlidir. Böyle hastalar juguler ven nabzı yönünden de değerlendirilmelidir (Monnet, 2003). 1.7.2. Radyografik Değerlendirme Radyografi, pleural efüzyonun tanısı için en çok kullanılan görüntüleme yöntemidir ve efüzyonun Ģiddeti hakkında detaylı bilgi sağlar (Suter, 1984; Barber, 1986; Steyn, 1993). Ama efüzyonun nedeni genellikle radyografi ile belirlenemez (Suter, 1984). Pleural efüzyonun ilk oluĢmaya baĢladığı zaman herhangi bir klinik semptom gözlenmeyebilir. Hayvan solunum zorluğu çekmiyorsa, yani pleural efüzyonun ilk dönemlerinde ise, torasik radyografi erken tanı için önemlidir. Respiratorik distresi Ģiddetli olan hastalarda, ventro-dorsalden daha ziyade dorso-ventral ve ayakta iken latero-lateral pozisyonlarda radyografi almak daha az strese neden olur. Pozisyon verilirken hasta çok zorlanmamalı ve gerekirse oksijen ile solunum desteklenmelidir (Suter, 1984). Çünkü radyografi çekimi sırasında hayvanlar ölebilir. 22 Normal pleura, genellikle radyografik olarak görülmez. Pleural kalınlaĢma radyografik olarak farkedilebilir ve pleural efüzyon ile karıĢabilir. Pleural efüzyon, torasik boĢlukta biriken sıvının miktarına bağlı olarak radyografik değiĢikliklere neden olur. Bu değiĢiklikler sıvının karakterine bağlı olmaksızın her efüzyon tipinde aynıdır (Thrall, 1994). Pleural efüzyonla ilgili radyografik bulgular, interlober fisürlerde belirginleĢme, kostofrenik açıda ve lob kenarlarında kütleĢme ve diyafram ile kalp silüetinde detay kaybıdır (Silverstein, 2010). Pleural kalınlaĢmada bu radyografik bulgular izlenmez Bazen kalp silüetindeki bu detay kaybı subkardiak yağ dokusu ile karıĢtırılabilir (Fossum, 1993). Pleural efüzyon torasik yapıların görüntülenmesini maskeler. Ġntratorasik yapıların detaylı bir Ģeklde değerlendirilebilmesi için, pleural sıvı uzaklaĢtırılıp uzaklaĢtırılmaz radyografiler tekrar edilmelidir (Kealy, 2000; Monnet, 2003). Pleural efüzyonda, sıvının dağılımı ve ağırlığına bağlı olarak üç tip sıvı birikimi gözlenir. 1. Sıvı pleural boĢluk içerisinde sebestçe hareket eder ve bu hareket sıvının varlığına bağlı olarak yerçekiminin etkisiyle gerçekleĢir ki buna serbest pleural efüzyon denilmektedir. Serbest pleural sıvı, daha çok hidrotoraks ve Ģilotoraksı akla getirir. 2. Trapped (Hapis olmuĢ) pleural efüzyon olarak adlandırıan ikinci tip sıvı, pleural boĢluk içerisinde atipik tarzda eĢit olmayan bir Ģekilde dağılım gösterir ve ağırlığının etkisiyle burada hareket eder. 3. Kapsülize pleural efüzyon olarak adlandırılan 3. tipte; pleural boĢluk içerisinde sıvı yer değiĢtirmeden sabit olarak kalır. Bu tip pleural efüzyonda sıvı, yüksek oranda fibrin içerir ve kronik bir hastalığı akla getirir (Suter, 1983, Temizsoylu, 1999). 23 1.7.3. Ultrasonografik Değerlendirme Son yıllarda ultrasonografik inceleme kalp dıĢı toraks hastalıkların tanısında oldukça büyük bir önem taĢımaktadır. Kedi ve köpeklerde kalp dıĢı toraks hastalıklarının tanımlanması ve ultrasonografik değerlendirilmesi ile ilgili yayınlar mevcuttur (Stowater, 1989; Tidwell, 1998; Reichle, 2000). Ultrason dalgalarının havadan ve kemik yapılarından yeteri kadar geçememesi, kalp dıĢı toraks hastalıkların değerlendirilmesini sınırlamaktadır. Sınırlı da olsa interkostal aralıktan ve parasternal pencereden değerlendirme yapılabilmektedir. Pleural efüzyon oluĢtuğunda ultrasonorafik inceleme için en iyi akustik ortam sağlanmıĢ olur (St.-Vincent, 1998). Büyük mediastinal kitleler, periferik akciğer kitleleri ve torasik duvardaki lezyonlar ultrasonografi ile tanımlanabilirler. Transözefageal ultrasonografi ile köpeklerde mediastinumun değerlendirilebildiği bildirilmektedir (Hartzband, 1990). Ultrasonografik inceleme ile atlarda pulmoner pnömoniler (Reimer, 1989; Reimer, 1990) ve mediastinum (Garber, 1994), kedi ve köpeklerde pulmoner tümörler (Stowater, 1989; Tidwell, 1998) ve mediastinumun (Konde, 1991; Zekas, 2002) değerlendirilebilmektedir. Ultrasonografik inceleme ile tanımlanan edilen lenfoma ve tymoma gibi kranial mediastinal kitleler, radyografik bulgularla karĢılaĢtırılmalıdır (Konde, 1991). Veteriner hekimlikte ultrasonografi rehberliğinde perkutenöz ince iğne aspirasyon ve doku biyopsisi pratikte sıklıkla kullanılmaktadır (Reif, 1974). 1.7.4. Torakosentez Torakosentez, kedi ve köpeklerde pleural efüzyon ve pnömotoraks olgularının tanısı ve sağaltımı için yapılmaktadır. Geçici göğüs tüpü yoluyla drenaj, aralıklı veya sürekli ya da her ikisinin kombinasyonları Ģeklinde uygulanabilir (Monnet, 2003). Torakosentez, ayakta duran ya da sternal pozisyonda yatırılan hastanın 7 ila 9. interkostal aralığından, sternuma yakın bölümünden gerçekleĢtirilir (Tyler, 1989; Petrie, 2010) (ġekil 1.8). Az miktardaki efüzyon sıvısını boĢaltmak için transklizan ya da lokal anesteziye ihtiyaç duyulmayabilir. Fakat çok miktardaki efüzyon 24 sıvılarını boĢaltmak için biri ya da her ikisi de gerekmektedir (Ludwig, 2010). Laboratuvar incelemeleri için alınan sıvı; total çekirdekli hücre sayısı, total protein konsantrasyonu ve sitolojik inceleme için EDTA’lı tüpe alınarak muhafaza edilebilir. Kollesterol, trigliserid, bilirubin, urenitrojen (UN) ve kreatin konsatrasyonu gibi biyokimsayal analizler için ise kırmızı kapaklı boĢ tüp kullanılır (Tyler, 1989; Ludwig, 2010). Kedi ve köpeklerde 18 ya da 20 G’lik ince uçlu kateter ünitesi üç yollu musluk ile beraber kullanılabilir. Çok yoğun fibrin içeren kompartmanlı efüzyon sıvılarında ise göğüs tüpü yerleĢtirmek gerekmektedir (Tyler, 1989; Monnet, 2003). ġekil 1.8. Torakosentez Uygulaması (Nelson, O.L 2010). 1.7.5. Sıvı Analizi ve Farklı Tipte Efüzyon Karakterleri Pleural sıvı, içerisindeki total protein konsantrasyonu, yoğunluk, total çekirdekli hücre sayısı (TNCC), hücre tipleri, kollesterol, LDH, glukoz ve pH değerlerine göre sınıflara ayrılır. Bu sıvı tipleri Light kriterlerine göre değerlendirilmektedir (Çizelge 1.2). 25 Efüzyonların sınıflandırılması ve altında yatan nedenlerin araĢtırılması amacıyla pleural efüzyonların biyokimyasal parametreleri çalıĢılmıĢtır. Bu çalıĢmalar sonucunda insan hekimliğinde kesin sonuçlara ulaĢılmıĢtır; ancak veteriner hekimlikte henüz kesin olarak karakterize edilememektedir. Veteriner hekimlikte sıkça yapılan analizler; trigliserid, kolesterol, pH, laktat dehirojenaz (LDH) ve glukoz seviyeleridir. Serum ve sıvı trigliserit konsantrasyonu Ģilotoraksın kesin tanısında kullanılmaktadır (Fossum, 1986; Ludwig, 2010). Glukoz ve pH ölçümleri septik efüzyonların tanısında yardımcı olabilir (Mertens, 2005). ÇalıĢmalar göstermektedir ki kedilerdeki pleural efüzyonlarda glukoz 10 mg/dL ve pH 6.9’dan az ise bunun nedeni septik efüzyonlardır (Barrs, 2009). Ġnsanlarda glukoz seviyesinin normalden az olması tübeküloz, romatoid hastalıklar ve peritoneal efüzyonları iĢaret eder. Kedilerde pleural ve peritoneal efüzyonlar üzerine yapılan bir çalıĢmaya göre adenozin deaminaz seviyeleri FIP olan kedilerde, olmayanlara göre daha yüksektir (Hırschberger, 1995). Ġnsanlarda yapılan çalıĢmalar efüzyonların neoplazik oluĢumlarla iliĢkili olup olmadığının araĢtırılması esasına dayanmaktadır. Malignant karakterli efüzyonların pH’sı 7.2’den yüksek olmaktadır. Yukarıda da değinildiği gibi, azalmıĢ glukoz konsantrasyonları neoplazik hastalıkların varlığını destekler. Malignant ya da benign karekterli sıvıların ayırıcı tanısında telomeraz enzim aktivitesi değerlendirilmektedir ve sitolojiyle aynı duyarlılıkta olduğu, ancak daha az spesifik sonuçlar verdiği bildirilmektedir. Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) kapiller permeabiliteyi artırması nedeniyle neoplazik ya da neoplazik olmayan efüzyonların patogenezinde önemli rol oynadığı düĢünülmektedir. Ancak, VEGF konsantrasyonunun artıĢı neoplaziler için spesifik olmamakla beraber, yangı ve enfeksiyöz efüzyonlarda da artıĢ gözlenebilmektedir. (Mertens, 2005). Çok yüksek VEGF değerleri eksudatif efüzyonlarda görülmektedir. Köpeklerde yapılan bir çalıĢmada neoplazik ve neoplazik olmayan efüzyonlarda VEGF seviyeleri arasında bir fark izlenmemektedir (Troy, 2006). 26 1.7.5.1. Transudat Transudat normal pleural sıvının karakterine benzer yapıdadır. Tipik olarak yoğunluğu 1.018’ den, total protein kosantrasyonu 3 g/dL’den ve total çekirdekli hücre sayısı (TNCC) 3 x 109 den azdır (Perman, 1974; Gruffydd- Jones, 1978; Christopher, 1987; Cantwell, 1995; Monnet, 2003). Açık renkli mezotelial hücreler dominant olarak bulunur (5-20 μm). Bu mezotelial hücreler genelde tek çekirdeklidir ama bazen çok çekirdekli mezotelial hücreler de bulunabilir ve neoplastik hücrelerden ayırt edilmelidir (Prasse, 1976). Makrofaj ve lenfositlerde sıvı içinde bulunan diğer hücrelerdir. Eğer transudat karakterli efüzyon kronikleĢirse mezotelial hücreler dejenerasyona uğrar ve pleural boĢluğa nötrofil geçiĢi gerçekleĢtiği bildiirlmektedir (Perman, 1974; Cantwell, 1995). Total çekirdekli hücre sayısı 5 x 109a yaklaĢırsa ve nötrofiller gözlemlenirse, bu değerler efüzyonun kronikleĢtiğinin bir belirtisidir ve bu karakterdeki efüzyona modifiye transudat ismi verilmektedir (Creighton, 1975; Cantwell, 1995). Obstruktif pnömoniye neden olan akciğer lob torsiyonu, diyaframatik hernia, karaciğer inkarserasyonu gibi hastalıklar ile birlikte efüzyon görüldüğünde sıvıda farklı bir durum gözlemlenir. Çünkü bu efüzyonlarda lenfatik ve venöz obstruksiyon Ģekillenmekte ve total protein oranı 3-5 g/dL arasındadır (Lord, 1973; Creighton, 1975; Prasse, 1976; Cantwell, 1995). Kırmızı kan hücreleri ve lenfositler primer hücreler olarak gözlemlenir (Creighton, 1975). Bazı araĢtırmacılara göre bu karakterdeki efüzyonlara da modifiye transudat demektedirler (Perman, 1974; Prasse, 1976). Bazı yazarlar ise obstruktif efüzyon ismini vermektedirler (Creighton, 1975). Bu efüzyon tipinde eğer organlar nekroza uğramaya baĢlamıĢsa çok çabuk bir Ģekilde yangı hücreleri de pleural sıvıya katılırlar (Monnet, 2003). 1.7.5.2. Eksudat Eksudatlar, karakteristik olarak total protein oranı 3 g/dL den, sıvı yoğunluğu 1.018’den ve total çekirdekli hücre sayısı da 3 x 109 dan büyüktür. Eksudatlar septik ya da nonseptik olabilir (Perman, 1974; Creighton, 1975; Prasse, 1976). 27 Nonseptik eksudatlar genellikle serofibrinöz ya da serosanguinöz karakterlidir. Modifiye transudat ile nonseptik eksudat arasındaki ayrımı yapmak ise olduça zordur. Feline infeksiyöz peritonitiste sarı renkli, Ģeffaf ve visköz bir nonseptik efüzyon Ģekillenir. Total protein seviyesi serum protein seviyesine yaklaĢır ve 4-8 g/dL aralığındadır. Elektroforeziste yoğun miktarda gamma globulin parçacıkları gözlemlenir. Nonseptik eksudatlarda primer çekirdekli hücreler nondejeneratif nötrofil ve makrofajlardır. Total çekirdekli hücre sayısı ise 5-15 x 109 aralığındadır (Creighton, 1975; Prasse, 1976). Septik eksudatlar genellikle purulent bir görüntüye sahiptir. Sıvı, visköz karakterde olup opaktır, rengi ise beyazdan kırmızıya kadar çeĢitlilik gösterebilir. Septik eksudatlar içindeki fibrin döküntüleri ve çekirdekli hücre sayısının fazla olması nedeniyle bulanık ve genelde kötü kokuludurlar. Hücre sayısı 30-200 x 109 aralığındadır fakat büyük oranda hücre dejenerasyonu olduğu için kesin hücre sayısını saptamak olduça güçtür (Perman, 1974). Septik efüzyonlarda sıklıkla dejeneratif nötrofil ve bakteriler gözlemlenir (Creighton, 1975; Prasse, 1976; Monnet, 2003). 1.7.5.3. Neoplazik Efüzyon Neoplazik efüzyon tanısı ancak fiziksel, radyografik ve laboratuvar muayeneleri sonucunda yapılabilir. Sitolojik incelemede karakteristik olarak neoplazik hücreler gözlemlenir ve efüzyon tipi değiĢkenlik gösterebilir (Cohn, 2010). 1.7.5.4. Hemorajik Efüzyonlar Hemorajik efüzyonlarda yoğunluk, total protein konsatrasyonu, total çekirdekli hücre sayısı ve sitolojik bulgular periferal kandaki değerlerle hemen hemen aynıdır. Myeloid-eritrosit oranı periferal kanda olduğu gibi yaklaĢık 1 / 100 dür. Kronik hemorajik efüzyonlarda kronik transudatlarda olduğu gibi yangı Ģekillenebilir. Bu durumda yangısal hücrelerin efüzyon sıvısı içerisine geçiĢiyle myeloid-eritrosit oranı 28 yükselir. Protein konsantrasyonu ve hücre sayısı ise serum sızıntısından dolayı düĢmüĢtür (Mertens, 2005, Ludwig, 2010). 1.7.5.5. ġilöz Efüzyon ġilöz efüzyonlar tipik olarak süt kıvamında beyazdan sarıya kadar değiĢebilen, opak bir görüntüye sahiptir. ġil sıvıya süt rengini verir ve enjektörün tabanında krema benzeri bir tabaka oluĢturur. Hepatik lenfler torasik kanalın büyük bir kısmını oluĢturduğundan, Ģilöz efüzyonlar fizyokimyasal yönden obstruktif transudata benzerlik gösterir. Spesifik yoğunluk 1.012’den büyük ve total protein değeri 3-5 g/dL arasındadır (Prier, 1962; Prasse, 1976). Sitolojik incelemede küçük ve büyük lenfositlerin dominant hücreler olduğu izlenir (Prier, 1962; Lindsay, 1974; Creighton, 1975; Prasse, 1976). ġilöz efüzyonlar kronikleĢtiğinde nötrofil, makrofaj ve mezotelial hücrelerin sayılarının artığı gözlemlenir (Creighton, 1975; Prasse, 1976). Total çekirdekli hücre sayısı genelde 20 x 109 sınırını aĢmaz (Prasse, 1976). ġilomikronların gözlemlenmesi sıvının Ģilöz karakterde olduğunu kanıtlar. ġilomikronlar direkt smearla veya Sudan III-IV ile boyama yapılarak gözlemlenebilir (Prier, 1962; Lindsay, 1974). ġilöz efüzyonlarda tipik olarak trigliserid seviyesi serum trigliserid seviyesinin 2-100 katı kadardır. Kolesterol seviyesi ise serum kolesterol seviyesi ile aynıdır. Pleural efüzyonlarda yüksek oranda kollesterol ya da lesitin-globulin kompleksi varsa Ģilöz efüzyon gibi bir görüntü oluĢturur. Bu efüzyonlardaki hücreler kronik yangıya ya da malignanitiye bağlı dejeneratif hücrelerden oluĢur ve pseudoĢiloz efüzyon ismini alır. PsödoĢilöz efüzyonlarda kollesterol ya da trigliserid oranları hakkında ayırıcı bir bilgi yoktur. Feline kardiomyopatilerde bu tarz efüzyonlar Ģekillenebilir (Prasse, 1976; McConnell, 1982). 29 Çizelge 1.2. Light Kriterleri. (Mertens, 2005). Transudat Modifiye Transudat Eksudat Pyotoraks ġilotoraks FIP(kediler için) Total Protein (g/dl) < 2.5 2.5 - 4 >3 >3.5 DeğiĢebilir >5 TNCC (cell/µL) <1500 1000 - 7000 >7000 >7000 <10.000 <10.000 Renk - Berrak Sarı, pembe, kırmızı -Beyaz,kırmızı, Kehribar -Beyaz,kırmızı kehribar -Genellikle beyaz, pembe -Altın sarısı ġeffaflık - Renksiz Puslu, bulanık -Genellikle opak -Bulanık veya opak -Opak -Puslu LDH>200 U/L Glukoz<10mg/dL pH <6.9 Trigliserid>Serum Trigliserid -Nötrofil -Lenfosit -Makrofaj -Mezotelial hücreler -Neoplastik hücreler -Dejeneratif nötrofiller -Lenfosit veya nötrofiller Biyokimyasal Parametreler Predominat Hücre Tipi -Mezotelial hücreler, - Makrofaj -Mezotelial hücreler -Makrofaj, -Eizonofil, -Lenfosit -Non dejeneratif -Nötrofil 33 1.7.6. Torakoskopi Torakoskopi, torasik boĢluk ve torasik yapıları görüntülemek için kullanılan minimal invaziv operatif endoskopik yöntem olarak tanımlanır (Kaiser, 1993; Garcia, 1998; Reichle, 2000; McCarthy, 2005). Torakoskopi, torasik hastalıkların tanısında oldukça kullanıĢlı, ağrısız bir tanı ve sağaltım yöntemdir. Torakoskopi ile pleural efüzyon, perikardial efüzyon, intratorasik tümörler, pnömotoraks, primer pulmoner hastalıklar ve travmanın tanısı konulabilmektedir (McCarthy, 1999). Torakoskopinin minimal invaziv teknik olması sayesinde ağrılı ve travmatik torakotomi yapmaksızın 5-10 mm geniĢliğindeki giriĢlerden göğüs boĢluğunun muayenesi ve cerrahi uygulamalara olanak sağlamaktadır (Kasier 1993; McCarthy 2005). Ġntratorasik yapıların ve patolojinin görüntülenmesi açık operasyona göre çok daha iyidir, çünkü mükemmel bir aydınlatma sağlayan yüksek Ģiddette ıĢık iletimi, teleskopik büyütme ve cerrahi olarak ulaĢılamayan bölgelere teleskopu ilerletebilme gibi avantajlar vardır. Torakoskopi ile torakotomide görülemeyen çok küçük lezyonlar bile kolayca görüntülenebilirler. Çıplak gözle görünmesi zor olan yapılar büyütülür ve görünebilir hale getirilir ki bu sayede tam diseksiyon, hemostasiz ve önemli yapıların korunması sağlanır. Hastanın operasyon stresi, doku travması ve cerrahi süreler en aza indirgenmiĢ olur (Knox, 2002; Radlinsky, 2002). Torakoskopi ile histopatoloji, kültür ve sitoloji için örnekler de kolaylıkla alınabilmektedir (Kasier, 1993). Torakoskopi ilk önce tanı yöntemi olarak kullanılırdı fakat sonradan küçük hayvan cerrahisinde kullanılmaya baĢlanan operatif bir yöntem oldu. Son zamanlarda uygulanan cerrahi iĢlemler perikardial pencere açma, subtotal perikardektomiler, kısmi ve tüm akciğer loblarının lobektomileri, yabancı cisimlerin uzaklaĢtırılması, mediastinal kitlelerin rezeksiyonu, lenf nodülü ekstirpasyonu, torasik kanal oklüsyonu ve sürekli ve inatçı sağ aortik ark kesitini içermektedir (McCarthy,1990; Knox, 2002). Laparoskopi ve torakoskopi, aralarındaki önemli farklılıklara rağmen; teknik, araç gereksinimleri ve temel uygulamalarda birbirine büyük benzerlik gösterirler (McCarthy, 2005). 34 1.7.6.1. Torakoskopinin Kullanım Alanları Torasik hastalıkların tanısında daha fazla bilgi gerektiğinde ve intratorasik patolojik oluĢumların sağaltımında, hastanın durumu torakotomiye uygun olmadığında veya istenmediğinde, torakoskopi kullanılabilir. Tanı amaçlı yapılan torakoskopinin endikasyonları, pulmonar, mediastinal veya hilar kitleler, primer pulmonar hastalıklar, spontan pnömotoraks, perikardial efüzyonlar, torasik boĢluğun travmatik değerlendirmesi ve pleural efüzyonlardır (Kaiser, 1993; McCarthy, 2005) Akciğer lobektomileri, diyaframatik sağaltımlar, kardiomyoplasti (Kanero, 1997; Jackson, 1999), Patent duktus arteriorus oklüzyonları (Borenstein, 2004) ve lazer kullanılarak yapılan operasyonlar gibi birçok torakoskopik cerrahi uygulamalar geliĢmiĢ ve günümüzde kedi ve köpeklerde rutin olarak uygulanmaktadır (Gordon, 1973; Cantwell, 2000; Randlinsky, 2002). Pleural efüzyonun sağaltımı torakoskopi ile büyük ölçüde baĢarıyla yapılabilir ve beĢeri hekimlikte torakoskopinin en genel kullanım alanıdır. Torakoskopi ile alınan biyopsi örnekleri sayesinde hastalığın tanısı ve prognozu hakkında doğru bilgiler edilebilir. Çok küçük yangısal nodüller, erken metastatik lezyonlar ve mesoteliomalar operasyonda görünebilecek boyuta ulaĢmadan önce bile torakoskopi ile tanımlanabilirler (McCarthy, 2005). Torakoskopi ile tümörlerden biyopsi alınabilir, tümörün rezeke edilebilirliliği gözlemlenebilir, lokalizasyonu ve yaygınlığı hakkında detaylı bilgiler edinilebilir. Akciğer lobu torsiyonlarında da tanıyı doğrulamak için torakoskopiye baĢvurulmaktadır (McCarthy, 1999). ġilotoraks Ģekillendiğinde torasik kanal oklüzyonu torakoskopik teknikler kullanılarak sağaltılabilir (Birchard, 1988a; Lansdowne, 2005). Perikardial efüzyonlarda torakoskopi rehberliğinde drenaj yapılabilir, sitoloji, kültür ve histopatoloji için örnek sıvı alınabilir. Kalbin kranial kısmında yapılan perikardektomi ile perikardial pencere açılarak perikardial efüzyonun sürekli drenajı sağlanabilir (Potter, 1999; Walton, 1999; Dupre, 2001; McCarthy, 2005). Spontan pnömotoraksın tanısında ve sağaltımında, torakoskopi kullanılarak hava sızıntısının tam yerini belirlemek için torakoskopiden yararlanılabilir (Brissot, 35 2003). Akciğerin amfizematöz dejenerasyonu değerlendirilebilir, bu sayede lezyonların sınırlı veya yaygın olup olmadığı, birden çok akciğer lobunu kapsayıp kapsamadığı anlaĢılabilir (McCarthy, 1999). Torakoskopi, neoplazik sürecin cerrahi olarak müdahale edilebilir olup olmadığını tespit ederek hastaya gereksiz torakotomi uygulamasını engeller (Garsia, 1998). 1.7.6.2. Torakoskopik Sistem ve Donanım Torakoskopi için gereken sistem ve donanım laparoskopi ile aynıdır. Torakoskopi yaparken kullanılan temel donanım cerrahi teleskop, trokar-kanül ünitesi, ıĢık kaynağı, temel endoskopik set, biyopsi örneği toplama araçları ve torakoskopik cerrahi aletlerdir (McCarty, 1990; Reichle, 2000). Torakoskopide hemen hemen her tür rijit teleskop kullanılabilir. Torakoskopide en çok tercih edilen teleskoplar, 5-10 mm çapındaki teleskoplar ile l2.7 mm çapındaki çok amaçlı rijit teleskoplardır. Kedi ve küçük köpekler için en çok 2.7 mm çapındaki teleskoplar uygundur. 5 mm çapındaki laparoskop, orta ve iri köpekler ve 10 mm çapındaki teleskop ise çok büyük köpekler için kullanılabilir. Daha küçük teleskoplar daha az ıĢık iletirler. Bundan dolayı büyük hayvanlarda kullanıĢlı değildir (Reichle, 2000; De Rycke, 2001). Teleskoplarda görüĢ açısı 0 ile 90 dereceden daha fazla açıya kadar değiĢebilir. 0 derece teleskoplar görüntü distorsiyonun önüne geçer ve operatörün yönünü daha rahat bulmasına yardımcı olur. Açılı görüĢ sağlayan teleskopların avantajları ise, teleskop ekseni dıĢında olan yapıları görünebilir hale getirmesidir. 30 derece teleskoplar torakoskopik maniplasyonları kolaylaĢtırır, çünkü kostalar teleskobun rahat pozisyonlandırılmasını engellemektedir. 30 dereceden büyük olan görüĢ açıları çok fazla yön kaybetmeye önerilmemektedir (Lansdowne, 2005). neden olur ve torakoskopide 36 Torakoskopide kanüller, laporoskopide kullanılanlardan faklıdır. Çünkü torakoskopi için hava geçirmez contalı kanüle gerek yoktur ve göğüs duvarından organlara olan uzaklık toraksta genellikle abdomenden daha kısadır. Kanüller, torakoskopide teleskopu korumak, pömotoraksı oluĢturmak ve teleskopik giriĢleri açmak için kullanılır. Kör obturatörler çoğu kanüller için uygundur ve torakarı yerleĢtiriken torasik organlara daha az zarar verdikleri için toraksa giriĢte önerilirler. Torakar ile torasik boĢluğa girmeden önce bir Verress iğnesiyle toraks boĢluğuna girip pozitif basınç yaratılırsa torakarların giriĢi esnasındaki oluĢabilecek yaralanmaların önüne geçilebilir (McCarthy, 1999). Torakoskopide Xenon ıĢık kaynağı kullanılır. Halojen ıĢık kaynakları yeterli ıĢık üretmediğinden etkili bir Ģekilde aydınlatma sağlamaz. Teleskop ile ıĢık kaynağı arasında, kıvrılabilir fiberoptik ıĢık kablosu kullanılır (Lansdowne, 2005). Temel torakoskopik set, torakoskopi için tasarlanmıĢ biyopsi forsepsleri, yakalama forsepleri, makaslar, palpasyon probu, pretied ligatür düğümleri ve sıvı aspirasyon veya combine Ģekilde olan aspirasyon-irrigasyon kanülünden oluĢur. Bu donanım birçok örneğin toplanmasına olanak sağlar ve basit operasyonlarda kullanılabilir. Solid doku örnekleri ve akciğer biyopsileri, histololoji ve impresyon sitoloji için örnekler alınabilir. Alınan sıvı örnekleri; sıvı analizi, sitoloji, bakteriyel ve fungal kültürler için kullanılabilir. Bu araçlar ve tru-cut tip biyopsi iğneleri, biyopsi örneklerini toplarken kullanılırlar. Uzun spinal iğneler iğne aspirasyonu için kullanılır (McCarthy, 2005). Torakoskopik cerrahi için Pretied dikiĢ düğümleri, klips aplikatörleri, doku retraktörleri, linear endoskopik gastrointestinal anastomosis (GĠA) zımbaları, lazerler, monopolar ve bipolar radyofrekanslı elektokoter, bilgisayarlı radyo frekans jeneratörler ve harmonik makaslar kullanılabilir (Lansdowne, 2005). 37 1.7.6.3. Hastanın Hazırlanması Torakoskopide hastanın hazırlanması torakotomide olduğu gibi temelde aynıdır. Operasyon bölgesinin traĢı yapılır, daha sonar asepsi sağlanır ve serviyetler ile operasyon bölgesi sınırlandırılır. Torokoskopi operasyonu için hazırlanan göğüs duvarı alanı torakoskopide, açık torakotomide kullanılan alan kadar geniĢ ya da daha geniĢ olmalıdır (Lansdowne, 2005; McCharty, 2005). Hasta pozisyonunun nasıl olacağı, lezyonun bulunduğu yere, incelenecek toraks bölgesine ve uygulanacak cerrahi giriĢime göre belirlenir. Dorsal olarak pozisyonlandırma veya sağ sol lateral pozisyon kullanılabilir (Reichle, 2000; Lansdowne, 2005). 1.7.6.4. Anestezi ve Pnömotoraks Tekniği Anestezi öncesi özellikle yaĢlı olan hastalarda kan değerleri, idrar analizi ve elektrokardiogram ölçüm değerleri bilinmelidir. Pleural efüzyonda anestezi riskini azaltmak için torakoskopi öncesi torakosentez yapılmalı ve toraks grafisi alınmalıdır. Torakoskopide mekanik ventilasyon cihazı gereklidir. Preanestezikler, indüksiyon ilaçlar ve idame anestezikleri torakotomide kullanılanlarla aynıdır. Anestezi prosedürü; butorfanol ve supkutanöz olarak glycopyrrolate’nın preanestetik uygulaması, intravenöz propofol ile veya maskeyle isofluran ile indüksiyonu ve isofluran ile idameyi içerir (Lansdowne, 2005). Torakoskopinin uygulanmasına olanak sağlayacak Ģekilde pnömotoraks olıuĢturulmalıdır. Torakoskopide genellikle pozitif basınç insuflasyonu kullanılmaz (Reichle, 2000; Lansdowne, 2005; McCarhty, 2005). Trokar ile torasik boĢluğa girmeden önce bir Verress iğnesiyle toraks boĢluğuna girip pozitif basınç yaratılması gerekmektedir. Böylece torakarların giriĢi esnasında toraksda bulunan organlarada oluĢabilecek yaralanmaların önüne geçilebilir (McCarthy, 1999). 38 1.7.6.5. Torakoskopik GiriĢlerin OluĢturulması Torakoskopide torasik boĢluğa eriĢim için iki temel yaklaĢım vardır. Bunlar; paraksifoid-transdiaframatik ve interkostal yaklaĢımlardır (Garsia, 1998; Walsh, 1999; Reichle, 2000; Rossi, 2003). Çizelge 1.3’ de anatomik özellikleri ve önerilen yaklaĢımları göstermektedir. Bu iki teknik eĢit avantaj ve dezavantajlara sahiptir. Seçilen yaklaĢım bir tekniğin üstünlüğüne değil her bir özel durumun ihtiyaçlarına ve cerrahın tercihine göre belirlenir (McCarthy, 2005). Çizelge 1. 3. Torakoskopik giriĢler ve toraks yapılarının görüntülenebilme tablosu (McCarthy, 2005). Anatomik özellikler Paraksifoid-Transdiaframatik YaklaĢım Ġnterkostal YaklaĢım Diyafram +/- + Akciğer hilusu ve lenf ve lenf nodülleri - + Ventral yüzey + +/- Dorsal yüzey +/- + Her ikiside - +/- Toraks içi trakea ve bronĢlar + + Ġnterkostal bölge + +/- Torasik kanallar + - Sternum + +/- Torasik vertebra - + Perikardium + +/- Basis - + - + + - + + Akciğer lobları Torasik duvar Kalp Damar Apeks Mediastinum En iyi görüntüleme sağlayan yaklaĢımlar “+” ile gösterilmiĢtir. Yetersiz yaklaĢımlar “ - “ ile gösterilmiĢtir. Uygulanması zor olan veya geniĢ bir manevra alanı gerektiren alanlar “ +/ - “ ile gösterilmiĢtir. 39 1.7.6.5.1. Paraksifoid - Transdiyaframatik Teleskop GiriĢ Yerleri Teleskop giriĢ yerleri için hasta dorsal olarak yatırılır veya cerrah tarafından hastanın sternumu, eğimlenerek ventro-dorsal oblik pozisyonda konumlandırılır (McCarthy, 2005). Teleskop giriĢ alanı ksifoid kıkırdak ve kostal ark arasına yapılan palpasyon ile tespit edilir. Kostal ark ve ksifoid kıkırdak arasına ksifoidin ya sağ ya da soluna kanülün girebileceği büyüklükte deri ensizyonu yapılır. Kanül bu alan boyunca küt obturatör kullanılarak geçirilir (McCarthy, 2005) (ġekil 1.9). 1.7.6.5.2. Ġnterkostal Teleskop GiriĢ Yeri Teleskop giriĢi için seçilen alan, çalıĢılan lezyonun direkt üstünde değildir fakat görüntülenmeyi sağlayacak kadar yakınında seçilmelidir. Biyopsi veya diğer örnek toplama araçları triangulasyon prensiplerine dayanarak lezyonun direkt üzerine yerleĢtirilebilir (Garsia, 1998, Rossi, 2003). Lateral göğüs duvarında teleskop giriĢlerinin oluĢturulması çoğunlukla küt diseksiyon ile yapılır. GiriĢ yeri için seçilen alanda, yaklaĢık 2-3 cm’lik kısa bir deri ensizyonu yapılır. Hemostatik pens ile yapılan küt diseksiyondan sonra küt obtüratör veya kilitlenmiĢ torakar korumalı teleskop kanül, torasik duvar boyunca ilerletilir (ġekil 1.9). Kanül, pleural boĢlukta iken obturatör alınır, pnömotoraks oluĢturulur ve teleskop yerleĢtirilir. Bu oldukça güvenilir bir tekniktir (Reichle, 2000). 40 ġekil 1. 9. Transdiyaframatik (Sol) ve Interkostal (Sağ) Triangulasyon Prensibine Göre Toraskopik GiriĢ Yerleri (McCarthy T.C 2005). 1.7.6.6. GiriĢ Yerini Kapama ve Pleural BoĢluk Yönetimi Torakoskopide giriĢ yerleri kapatılırken pleural boĢluktaki serbest hava iki Ģekilde kontrol altına alınır (McCarthy, 2005). Sadece pleural efüzyon aspire edildiğinde veya solid dokulardan biyopsi örnekleri alındığında, pleural sıvı ya da hava sızıntısına dair kanıt ve herhangi bir kanamanın olmadığından emin olunduğunda, intermitent pozitif basınç ile akciğerler tekrar ĢiĢerken akciğerin geniĢlemesi teleskopla gözlenir. Akciğerler yeteri kadar ĢiĢtiğinde teleskop ve kanül alınır ve giriĢ kapatılır (McCarthy, 1999). Ġkinci teknik, teleskop kanülü boyunca göğüs tüpünü yerleĢtirmektir. Bu teknik kullanıldığında pleural diren tüpü teleskop kanülü boyunca torasik boĢluğa yerleĢtirilir, göğüs tüpünün ucu üzerindeki kanül alınır, tüp yerinde bırakılır ve göğüs tüpünün çevresindeki çeĢitli katmanlardaki teleskop giriĢ dokuları kapatılır. Su altı drenajı, tüpten hava veya sıvı gelmeyene kadar uygulanır. Bu tekniğin kullanıldığı birçok durumda göğüs tüpü, hasta ekstübe edilirken ya da hasta anesteziden çıkarken alınır. Paraksifoid teleskop giriĢi bu yöntem için çok uygundur ve bu alana 41 yerleĢtirilen göğüs tüpleri torakoskopik perikardial operasyonu takiben 24 saate kadar yerinde bırakılırlar (McCarthy, 2005). Pleural sıvı birikimi olduğunda, kanama veya hava sızıntısı riskinin arttığı önemli torasik hastalık durumlarında pleural lavaj yapılabilmesi ve yeniden birikebilecek olan hava ya da sıvının drenajı için bir kaç gün kalacak bir göğüs tüpü yerleĢtirilmesi gerekir (McCarthy, 2005). 1.7.6.7. Torasik Patoloji Kedi ve köpeklerde torakoskopi ile tanımlanabilen anormallikler primer ve metastatik neoplaziler, kranial mediastinal ve hilar lenf nodülleri, perikardial efüzyon ve perikarditis, ruptura uğramıĢ veya henüz ruptur olmamıĢ amfizematöz kesecikler ve bullalar, hareket eden yabancı cisimler, pulmoner laserasyon ve kontüzyon, torasik kanal patolojileri, yangısal ve neoplazik pleural lezyonlar ve diyaframatik hernialardan oluĢtuğu bildirilmektedir (McCarthy, 2005). 1.7.6.7.1. Neoplazi Torakoskopi, neoplazi olgularında, hastalığın hangi aĢamada olduğunu ve intratorasik neoplazinin uzaklaĢtırılmasının endike olup olmadığını belirlemek açısından büyük bir öneme sahiptir (Lansdowne, 2005) (ġekil 1.10). Küçük yüzeysel pulmoner kitleler direkt görüntülenebilirler ve derin olan pulmoner kitleler üst üste duran pulmoner paranĢim değiĢiklikleriyle tespit edilebilir. Ġntrapulmoner kitleler küçük ve derin olduğundan tümörlerin görüntülenmesi ve biyopsi örneklerinin toplanması sınırlıdır. Lezyonların yeri, boyut, sayı ve görünüĢündeki değiĢmeler tespit edilebilir. Pleural lezyonlar diğer tekniklere nazaran torakoskopide daha iyi değerlendirilebilir. Küçük nodüller, pleural ve perikardial plaklar teleskobun optik büyütmesi sayesinde görüntülenebilirler ve tanının kesinliğini arttırabilmek için lezyonlarda kusursuz bir Ģekilde biyopsi örnekleri kolaylıkla alınabilir (Boutin, 1982; McCarthy, 2005). 42 ġekil 1.10. Bir Köpekte Sağ Kranial Lopta Primer Pulmoner Adenokarsinom (McCarthy, 2005). 1.7.6.7.2. Pnömotoraks Torakoskopi ile Spontanöz pnömotoraks ve travmadan kaynaklanan pnömotoraks veya yabancı cisim hareketi ile oluĢan sekonder pnömotoraks, iyi bir Ģekilde değerlendirilebilir (Schermer, 1999) (ġekil 1. 11). Travma, küçük hayvan veteriner hekimliğinde pnömotoraksın en genel nedenidir ve çoğu durumda medikal veya cerrahi giriĢim olmaksızın kendiliğinden çözülebilir (Mellanby, 2002). Yaygın veya sürekli hava sızıntısı olan bazı travma hastalarına, pleural drenaj veya cerrahi müdahale gereklidir. Cerrahi müdahale gerektiren çoğu durum, torakoskopi ile yapılabilir ve zaten travmalı olan hastada daha fazla travmatik durum oluĢturmamak için torakoskopik teknik daha uygundur (McCarthy, 1999). Ruptur olmuĢ amfizematöz bulla spontanöz pnömotoraksın sık görünen nedenlerinden biridir (Bourdrieau, 1985; Brissot, 2003). Spontanöz pnömotoraks durumlarının en zor yanı cerrahi giriĢimden önce hava sızıntısına neden olan lezyonun yerini tayin etmektir. Torakoskopi ile aktif hava sızıntısının yeri tespit edilebilir ve nedeni tanımlanabilir. Kabarcıklar çeĢitli boyutlarda hava dolu veya pulmoner yüzeyden çıkıntı yapan kollabe yapılar olarak görünürler. Ġkinci giriĢ yeri boyunca fizyolojik tuzlu su ile pleural boĢluğu doldurmak hava sızıntısının görüntülenmesini sağlar, böylece lezyonun yerinin saptanması kolaylaĢır (McCarthy, 2005). 43 Yabancı cisimin oluĢturduğu penetrasyon bölgesinin çevresinde görülen adezyonlar, eksudat birikimi ve yangı incelenebilir. Torakoskopik teknikler, hava sızıntısı alanını kapatmak veya akciğer loplarının patolojik alanlarını ortadan kaldırmada da kullanılabilir. ġekil 1.11. Spontan Pnömotoraksı Olan Bir Köpekte Sağ Median Pulmoner Lobta Amfizematöz Bulla Görüntüsü (McCarthy, T.C 2005). 1.7.6.7.3. Hilar Lenf Nodülü Büyümesi Büyüyen hilar lenf nodülleri torakoskopide kısmi olarak kollabe olan akciğer lobları arasında görünürler (ġekil 1. 12). Nodüller görünüĢ olarak geniĢ kitlelerden, büyük ölçüde biçimi bozulmuĢ neoplazik kitlelere kadar değiĢkenlik gösterirler. Lenf nodülleri büyüdüğünde biyopsi örnekleri alınabilir ya da total olarak lenf nodülü, torakoskopi ile uzaklaĢtırılabilir (McCarthy, 1990). 44 ġekil 1.12. Bir Köpekte BüyümüĢ Hilar Lenf Nodülü (McCarthy, T.C 2005). 1.7.6.7.4. Pleural Efüzyon Torakoskopinin eskiden beri bilinen en önemli kullanım alanı pleural efüzyondur (Colt, 1996; Lansdowne, 2005, Mccarthy, 2005) (ġekil 1. 13). Sitoloji, analiz ve kültürler için pleural sıvı ve biyopsi örnekleri toplanabilir. Neoplazik sekonder pleural efüzyonda torakoskopi ile %100’e yakın kesin tanı konulabilir. Pleural sıvının yeri, solid doku kitlelerinden ayırtedilebilir; sıvı boĢlukları ve adezyonlar direkt görüntüleme altında, sıvıyı daha iyi alabilmek için uzaklaĢtırılır (Lansdowne, 2005). ġekil 1. 13. Konstriktif Perikarditisi Olan Bir Köpekte Sekonder ġekillenen ġilotoraks Görüntüsü (McCarthy, T.C 2005). 45 1.7.6.7.5. Perikardial Efüzyon Torakoskopi ile perikardial efüzyonlar ve intraperikardial kitleler gibi efüzyona neden olan patolojiler tanımlanabilirler. Perikardium kateterize edilebilir veya perikardiuma diren yerleĢtirilebilir (Walsh, 1999). Kalbin anterior yüzeyinde, 2–3 cm lik perikardiumdan dikdörtgen doku parçası alınarak perikardial pencere oluĢturulabilir. Perikardial pencere sayesinde tekrar sıvı birikimi engellenir ve oluĢabilecek olan kardiak tamponadın önüne geçilmiĢ olur (Jackson, 1999; Reichle, 2000; Lansdowne, 2005). Perikardiumun alınan kısmı biyopsi veya kültür için de kullanılabilir. Perikardioskopi ile intraperikardial kitlelerin görüntülenmesi ve biyopsisi gerçekleĢtirilebilir (ġekil 1.14). ġekil 1.14. Perikardial Efüzyonun Drenajını Sağlamak Için Toraskoskopik Olarak Perikardial Pencere Açılması (McCarthy, T.C 2005). 1.7.6.7.6. Hernia Diyaframatika Diyafram, torakoskopi ile net bir Ģekilde görüntülenebilir ve bütün diyafram yüzeyi değerlendirilir (Kovak, 2002). Torakoskopi ile değerlendirilen kaudal mediastinumdaki yumuĢak doku yoğunlukları tanımlanır hangi yapı veya yapıların fıtıklaĢtığı değerlendirilir (Lansdowne, 2005) (ġekil 1. 5). Küçük çaplı diyafram fıtıklarının sağaltımı da torakoskopi ile yapılabilmektedir (McCharthy, 1990; Malone, 2001). 46 ġekil 1.15. Bir Köpekte Karaciğerin Bir Lobunun Toraks BoĢluğuna FıtıklaĢmasının Torakoskopik Görüntüsü (McCarthy, T.C. 2005). 1.7.6.7.7. Primer Pulmoner Hastalıklar Torakoskopi ile pulmoner lobların paranĢimi detaylı Ģekilde değerlendirilebilir (ġekil 1.6).Torakoskopi ile yaygın pulmoner hastalıkların tanısı için akciğer biyopsi örnekleri, iğne aspirasyonu, fırça sitoloji biyopsi örnekleri alınabilir (Boutin, 1985). Pulmoner dokunun biyopsi örnekleri, biyopsi forsepsleri, Tru-cut biyopsi iğneleri ile endoskopik staplerli wedge, apikal rezeksiyon veya pretied ligatürlü apikal rezeksiyon ile elde edilebilir (Boutin, 1985; Garsia, 1998). Torakoskopi, kısmi veya tam akciğer lobektomi operasyonlarını yapmak, inatçı pnömoni, akciğer apseleri ve primer akciğer tümörlerini tanımlamak veya cerrahi giriĢim kullanılabilir (McCarthy, 2005). ġekil 1.16. Kronik Solunum Güçlüğü Olan Bir Kedide Pulmoner Fibrosis (McCarthy, T.C 2005). 47 1.7.6.8. Torakoskopinin Kontraendikasyonları Kullanılan araçlardaki sınırlılıklar, yan, yetersiz aletler ile giriĢimde bulunmak, vasküler kontrol ve üç boyutlu görünüm eksikliği, torakoskopi kullanımındaki primer eksikliklerdir (Kasier, 1993; Kanero, 1997; Walsh, 1999; Malone, 2000; McCarthy, 2005). PıhtılaĢmıĢ hemotoraks olgularında da istenilen görüntü elde edilemez. Diğer kontraendikasyonlar pleural adezyon, hipoksemi, çeĢitli kardiak instabiliteleri ve koagulopatilerdir (Dieter, 1997). 1.7.6.9. Torakoskopinin Komplikasyonları Torakoskopi tekniğine uygun yapıldığı sürece önemli bir komplikasyonla karĢılaĢılmaz. OluĢabilecek komplikasyonlar, pnömotoraks, akciğer, kalp veya ana damarların veress iğnesi veya torakar yerleĢtirmesi ile laserasyonu, özefagusun perforasyonu veya torakar ile oluĢabilecek trakea perforasyonu, kardiorespiratör bozukluklar veya gaz embolizmine neden olan aĢırı insuflasyon, torasik duvar ve diyaframdaki yaralanmadır. Ġnsuflasyon dıĢındaki komplikasyonlar, elektrocerrahi yaralanmaları, kanama, giriĢ yerlerindeki hava sızıntısı, sinir zedelenmeleri, anatomik yapıları yeteri kadar görememe gibi problemlerdir (Kaiser, 1993; Dieter, 1997; McCarthy, 2005). 1.8. Pleural Efüzyonun Sağaltımı Pleural efüzyonun sağaltımı medikal ve cerrahi olarak yapilabilir. Medikal sağaltımın baĢarılı olması için pleural efüzyon sıvısının değerlendirilmesi önemlidir. Akut respiratorik distresi olan hastalarda acil olarak ince uçlu iğne ya da göğüs tüpü ile pleural drenaj sağlanmalıdır (Mertens, 2005). Hidrotoraksta genelde medikal sağaltım öncesi efüzyona neden olan hastalığı tespit etmek gerekir ve pleural drenaj yapılmalıdır (Monnet, 2003). 48 Hemotoraksta genellikle alyuvar sayısı, koagulasyon faktörleri ve protein seviyesini korumak için kan nakli gerekmektedir. Ozmotik basıncı ve venöz dolaĢımı düzenlemek için kolloidler kullanılabilir. Hemotoraksın Ģiddetine gore ototransfüzyon da düĢünülebilir. Ama neoplaziden kaynaklı bir hemotoraks varsa ototransfüzyon kontraendikedir (Monnet, 2003). Pyotoraksta göğüs tüpü yerleĢtirerek devamlı drenaj sağlanmalı ve pleural javaj yapılmalıdır. Ġntravenöz sıvı sağaltımı herzaman düĢünülmelidir. Efüzyon örneğinden kültür ve duyarlılık testi sonuçları ulaĢıncaya kadar, geniĢ spektrumlu antibiyotikler tercih edilmelidir. Amoksisilin ve enrofloksasin kombinasyonları kullanılabilir (Piek, 2000). Tür spesifik antibiyotik tablosu Çizelge 1-4’de verilmiĢtir (Ludwig, 2010). Lavaj sıvısına antibiyotik eklemenin, parenteral antibiyotik sağaltımına herhangi bir ekstra etkisi olduğu saptanamamıĢtır. Antibiyotik kullanımı en az 4-6 hafta sürdürülmelidir. Yabancı cisim, pulmoner apse, pulmoner lober torsiyon durumlarında ve medikal sağaltıma 3-4 gün sonucunda yanıt alınamadığında cerrahi giriĢim düĢünülebilir (Neath, 2000; Piek, 2000). ġilotoraksta medikal ve cerrahi olarak sağaltım yapılabilir (Fossum, 2004). Medikal sağaltımda aralıklı ya da devamlı pleural lavaj uygulanır. ġilotoraksta, medikal sağaltımda, efüzyon içerisindeki Ģil oluĢumunu azaltmak için yüksek protein ve karbonhidrat içeren, yağ oranı düĢük diyetle beslenme ile beraber hem kedide hem köpekte benzopiron (50-100 mg/kg günde 3 kez Peros) içeren ilaçlar kullanılır. Buna ek olarak da yağda eriyen vitaminler kullanılır. Enerji sağlamak için diyete orta zincirli yağ asitleri ilave edilebilir bu yağ asitleri Ģil oluĢumuna katılmadan direkt olarak portal sistemden emilirler (Fossum, 2004; Silva, 2011). ġilotoraks bazen bir kaç hafta ya da bir kaç ay içerisinde kendiliğinden rezorbe olabilir. Medikal sağaltıma cevap alınamayan olgularda cerrahi giriĢim denenebilir. Torasik kanal ligasyonu en fazla kabul edilen metod olmasına rağmen Ģilotoraks oluĢumunu engellemede tam anlamıyla baĢarı sağlayıp sağlamadığı 49 tartıĢmalıdır. Torasik kanal ligasyonu torakoskopi eĢliğinde de yapılabilmektedir (Radlinsky, 2002). Neoplazik kökenli olan efüzyonlarda kemoterapi veya cerrahi sağaltım denenebilir (Cohn 2010). Eozinofilik efüzyonlarda kortikosteroid kullanımının baĢarılı sonuçlar verdiği birdirilmektedir (Mertens, 2005). Çizelge 1.4. Bakteri Ve Duyarlı Antibiyotik Tablosu (Ludwig, L.L ve ark 2010). Bakteri Actinomyces ssp.(genellikle köpeklerde yaygın) Bakteroides ssp. Clostridium ssp Oksijen gereksinimi -Fakültatif anaerob -Zorunlu anaerob -Zorunlu anaerob -Zorunlu anaerob Gram Gram (+) Gram ( - ) Gram (+) Antibiyotik duyarlılığı Ampisilin, amoksisilin+klavulonik asit, penisilin, kloramfenikol, eritromisin, minosilin Bakteroides türlerinin çoğu: Ampisilin, amoksisilin+klavulonik asit, klindamisin, kloramfenikol, metronidazole. B.fragilis: amoksisilin+klavulonik asit, klindamisin, kloramfenikol, metronidazole. Clostridium türlerinin çoğu: Ampisilin, amoksisilin+klavulonik asit, kloramfenikol, metronidazole. C. perfringens: Ampisilin, amoksisilin+klavulonik asit, cefoxitin, klindamisin, kloramfenikol, metronidazole, eritromisin. Escherichia Coli Fusobakterium ssp. Klebsiella ssp. Nocardia ssp. (genellikle köpeklerde yaygın) Pastorella ssp. (genellikle kedilerde yaygın) Pseudomonas ssp. -Aerob -Fakültatif anaerob, -Zorunlu anaerob Gram ( - ) Amikasin, enrofloksasin, ceftizoxim, sulfa içeren antibiyotikler Gram ( - ) -Fakültatif anaerob -Aerob Gram ( - ) -Fakültatif anaerob Gram ( - ) Penicillin, klindamisin, kloramfenikol, metronidazole, Sefalosporin, gentamisin, tobramisin, tikarcillin Trimethoprim-sülfa, amikasin, imipenem, siprofloksasin, sefotaxim, seftriaxon Ampisilin, amoksisilin+klavulonik asit, Sefalosporin, aminoglikosid -Aerob Gram ( - ) Gram (+ ) Tikarsilin + klavulonik asid, amikasin, enrofloksasin, gentamisin, tobramisin, sefotaxim 50 1.8.1. Pleural Drenaj Pleural drenaj aralıklı veya devamlı drenaj sistemleri ile yapılabilir. Aralıklı pleural drenaj, sıvı dolumu tekrarlandıkça yapılır ve pleural boĢlukta ne kadar sıvı toplandığını görme Ģansımız olur. Devamlı pleural drenaj ise hayati riski bulunan, Ģiddetli derecede pleura sıvı ya da hava oluĢan hastalarda kullanılır. Aralıklı drenaj bir kelebek seti ve üçlü musluk yardımıyla yapılabilir. Devamlı drenaj ise göğüs tüpü yerleĢtirilerek yapılır (Monnet, 2003). 1.8.1.1. Ġnce Ġğne Ġle Drenaj Pleural efüzyon veya pnömotoraks Ģekillendiğinde sağaltım yöntemi belirlemek ve hastayı rahatlatmak için ince kanül, kelebek seti ve üçlü musluk yardımıyla pleural drenaj sağlanabilir. Tekniğine uygun yapıldığı sürece en büyük komplikasyonu olan akciğer laserasyonunun önüne geçilebilir (Monnet, 2003). Bu iĢlem için intravenöz kateterler de kullanılabilir. Kateterler pulmoner paranĢimine daha az zarar verir ancak bunlar kıvrılabilir bir yapıya sahip olduğu için ve rahat bir sıvı akıĢı sağlamayabilirler. Uygulama yaparken kanüle 45 derece açı vererek pleural boĢluğa giriĢ yapılır (Monnet, 2003) (ġekil 1. 17). Kanül ile enjektör arasına, maniplasyonlarda kanülü fazla hareket ettirmemek için ektra bir tüp ve üç yollu musluk yerleĢtirilir (ġekil 1. 18). Efüzyonlar ağırlıklı olarak 3 ile 7. Interkostal aralık arasında ve toraksın vetralinde toplanma eğilimindedir (Monnet, 2003). 51 ġekil 1.17. Kanülün pleural boĢluğa yerleĢtirilmesi ve pulmoner paraniĢimin zarar görmemesi için verilmesi gereken eğim gösterilmiĢtir. (Kolata, R.J. 1981). ġekil 1.18. Pleural drenaj esnasında pulmoner laserasyonu azaltmak için kullanılan ek tüp ve üç yollu musluk gösterilmiĢtir (Crowe, D.T 1983). 1.8.1.2. Göğüs Tüpü YerleĢtirme Torakostomi tüpü yani diğer bir deyiĢle göğüs tüpü, devamlı pleural boĢlukta sıvı biriktiğinde veya sık sık pleura drenaj gerektiğinde uygulanır (Frendin, 1997; Munnell, 1997). Göğüs tüpü fleksible fakat kollabe olmayacak bir yapıdadır. Bu tarz tüpler silikondan ya da polivinilden üretilmiĢtir ve torasik boĢluğa rahat yerleĢtirilebilmesi için bir stilesi mevcuttur (Monnet, 2003). 52 Torakostomi tüpü, durumu kritik, anestezi riski bulunan hastalarda, genel anesteziye almadan yerleĢtirilebilir. Lokal interkostal sinir blokajı bu durumlarda uygulanalabilir (Monnet, 2003). Genellikle lateral yatırılan hastalarda 10. ve 12. interkostal aralık düzeyinde, lateral duvarın dorsalinde, küçük bir deri ensizyonu yapılır. M. latissimus dorsinin altından 3 - 4 interkostal aralık mesafesinde, kranioventral yönde bir kanal oluĢturulur. Tüp, stile ya da bir hemostatik yardımıyla 7 - 9. interkostal aralıktan toraks boĢluğuna yerleĢtirilir (Frendin, 1997). Kranio ventral yönde ilerletilir (ġekil1.19). Daha sonar tüp deriye “Çin Parmağı” dikiĢ tekniğiyle sabitlenir (ġekil 1. 20). GevĢek bir sargıyla tüp sabitlenir ve tüpün doğru konumlandırılıp konumlandırılmadığı alınan toraks radyografileri ile kontrol edilir (Monnet, 2003). ġekil 1.19. Torakostomi Tüpün Pleural BoĢluğa YerleĢimi (Crowe D.T 1983). 53 ġekil 1.20. Tokaskostomi Tüpünü Torasik Duvara Sabitlemek Için Kullanılan “Çin Parmağı” DikiĢ Tekniği (Crowe D.T 1983). Devamlı pleural drenaj sağlayan birçok ticari sistemler mevcuttur. Hepsinin de temeli su altı gögüs drenaj prensibine dayanır. 10-20 cmH2O’luk negatif bir basınç devamlı pleural drenajı sağlar. Bu sistemleri kullanırken hasta sürekli olarak gözlem altında tutulmalıdır. Özellikle pyotoraksta purulent materyali uzaklaĢtırabilmek için devamlı drenaj sistemi tercih edilmelidir. Devamlı pleural drenaj, akciğerlerin yeniden ĢiĢmesini sağlar ve yeniden sıvı birikimini engeller (Monnet, 2003). 1.8.2. Pleural Lavaj Torasik lavaj, günde 2-3 kez ılık serum fizyolojik ya da Ringer Laktat ile yapılır. 20 mL/kg serum fizyolojik torasik boĢluğa yavaĢ yavaĢ verilir ve bir saat içinde tekrar geri alınır. Bu iĢlem sırasında dispne Ģekillenebileceği için hastaya oksijen verilebilir ve monitorize edilebilir (Piek, 2000; Ludwig, 2010). 54 1.8.3.Torakotomi Torakotomi ya da medial sternotomi, sağ ve sol hemitoraksı değerlendirmek için yapılır. Pleural yüzeyler, lenf nodülleri, damarlar, perikardium, trakea, bronĢlar ve akciğer paranĢimi, pleural efüzyonun nedenini belirlemek için incelenir. Pyotoraksda akciğer paranĢimi yabancı cisim yönünden kontrol edilmelidir. Yabancı cisimler genelde solunum yoluyla bronĢiollere taĢınır ve akciğer paranĢimine yerleĢir. Daha sonar pulmoner apse Ģekillenir ve bu apsenin rupturu sonucu da pyotoraks oluĢur. Yabancı cisimleri bulmak genelde kolay değildir, çünkü cismin çevresinde herzaman fibröz bir kapsül Ģekillenir (Monnet, 2003). 1.8.4. Torasik Kanal Ligasyonu Torasik kanal ligasyonu Ģilotoraks Ģekillenen hastalarda uygulanmaktadır. Köpekte sağ 10. interkostal aralık, kedide ise sol 10. interkostal aralıktan torakotomi uygulanılarak sağlanır (Fossum, 1985). Kedilerde transdiyaframatik yaklaĢım da kullanılabilir (Martin, 1987). Kaudal torasik kanalda, bütün kollateral kanallarının ligasyonunda genellikle operatif hatalar yapılmaktadır. Bunun önüne geçmek için operasyon öncesi ve sonrası lenfanjiografi yapılmalıdır (Birchard, 1982; Fossum, 1985; Fossum, 1997). Popliteal lenf nodüllerine metilen mavisi enjeksiyonu, lenf damarlarını daha rahat görünür hale getireceği için önerilmektedir (McCarthy, 1999). Abdomenin lateral duvarından laparotomi yapılarak lenfatik venlere kanül yerleĢtirilebilir ve böylece ligasyon esnasında lenfanjiyografi yapılabilir (ġekil 1.21). Torasik kanal ligasyonu ile Ģilotorası olan köpeklerde efüzyonun rezolüsyonunda % 53 baĢarı kazanıldığı bildirilmektedir (Birchard, 1988a). 55 ġekil 1.21. Lenfanjiografi (Ludwig, L.L ve ark 2010). BaĢka bir çalıĢmada da torasik kanal obstruksiyonu için katater ile açılan mezenterik lenf damarlarından, embolizasyon için, izobutil-2-ciyanoakrilat ve iofendilat enjekte edildiği fakat baĢarılı olmadığı belirtilmektedir (Pardo, 1989). Yine de Ģilotoraks olgularında kimyasal pleurodez tercih edilmektedir ve baĢarı oranı daha yüksektir (Birchard, 1988b). 1.8.5. Perikardektomi Perikardial hastalıklarda da pleural efüzyon Ģekillendiği bildirilmektedir (Rush, 1990; Monnet 2003; Ludwig, 2010). Parsial veya subtotal perikardektomi ile perikardiuma sıvı toplanması önlenmiĢ olur (Dubre 2001). Perikardektomiler torakoskopi ile minimal invaziv bir Ģekilde yapılabilmektedir. 1.8.6. Pleurodez Pleurodez, pleural boĢlukta diffuz bir adezyon oluĢturarak boĢluğun ortadan kalıdırılmasıdır. Bu iĢleme pleural simfizis ya da pleural skleroz da denilmektedir. 56 Kronik pleural efüzyonlarda ve efüzyonun önüne geçilemeyen durumlarda baĢvurulur. Pleurodez köpeklerde, Ģilotoraks (Laing, 1986; Birchard, 1988b), neoplazik efüzyon (Laing, 1986), spontan pnömotoraks (Yoshioka, 1982) sağaltımlarında baĢarıyla uygulandığı belirtilmektedir. Pleurodez hem mekanik hem de kimyasal metodlarla yapılabilir (Rodriguez-Panadero; 1997). Kimyasal pleurodez, skreroza yol açıcı ajanın damlatma tekniğiyle pleural boĢluğa verilmesiyle gerçekleĢtirilir (Walker-Renard, 1994). Tetrasiklin hem hayvanlar hem de insanlar için güvenli ve etkili bir sklerojen ajandır (Birchard, 1988b; Gallagher, 1990; Orsher, 1990). Uygulaması Ģöyle yapılmaktadır; 1. Bir göğüs tüpü aracılığıyla pleural sıvı tamamen boĢaltılır. 2. 40 mg/kg Oksitetrasiklin içermeyen bir tetrasiklin (akromisin, panmisin), 75 ml fizyolojik tuzlu su ile dilue edilerek pleural boĢluğa verilir. 3. Hasta farklı pozisyonlarda döndürülerek kimyasal ajanın pleural boĢlukta yayılması sağlanır. 4. 2 saat sonra yeniden pleural drenaj yapılır. Pleural drenaj gerekli durumlarda 10 gün sonra yenilenir. Pleurodezin ağrı verici bir yöntem olduğu rapor edilmektedir. Uygulamanın genel aneztezi altında yapılması ve toplam verilen sklerojen solüsyonun içine % 0.25 oranında likokain eklenmesi, uyguamanın baĢarı Ģansını arttırır (Laing, 1986; Birchard, 1988b). Kimyasal pleurodez uygulamasından 10 gün sonra önemli sonuçlar elde edilir. Steril talk uygulaması ile de pleurodez yapılabilir. 100 ml serum fizyolojik içerisine 1 g talk katılarak solüsyon hazırlanır. Tetrasiklin uygulamasında olduğu gibi aynı yöntem uygulanır uygulanır. Ancak talk kullanımının köpeklerde baĢarılı olmadığı bildirilmektedir (Jerram, 1999). Mekanik pleurodez, visseral ve parietal pleurayı kuru bir sünger ile aĢındırarak yapılır. Bu iĢlem ancak torakotomi sırasında yapılabilir. Mekanik pleurodez diğer pleurodez teknikleriyle kombine olarak da yapılabilir (Birchard, 1988b). 57 Kedi ve köpeklerde pleural efüzyonun tanısı pratikte klinik ve radyografik muayenelerle yapılmaktadır ama kalp dıĢı toraks hastalıklarının bazıları radyogramda pleural efüzyonla aynı görüntüyü vermektedir. Özellikle diffuz akciğer neoplazileri, kist ve apseleri pleural efüzyon ile karıĢabilmektedir. Çoğu zaman da pleural efüzyon bir kitlesel lezyonla birlikte seyreder ve yine radyogramda efüzyondan dolayı kitle süperpozisyona uğrar ve kitle tespit edilemez. Son yıllarda kalp dıĢı toraks hastalıklarının tanısında ultrasonografi de kullanılmaya baĢlanmıĢtır. Ultrasonografik görüntüleme yöntemiyle pleural efüzyonlar, akciğer kist ve apseleri, diffuz kitlesel lezyonlar birbirinden ayırt edilebilir. Hatta radyogramda süperpozisyona uğramıĢ kitlesel lezyonlar da ultrasonografik görüntüleme ile ayırt edilebilir. Fakat torakoskopik yaklaĢım ile pleural efüzyonda %100' e yakın kesin tanı ve sağaltım yapılmaktadır. Kedi ve köpeklerde tanısal torakoskopi ve torakoskopik cerrahi henüz ülkemizde çalıĢılmamıĢtır. Tanısal torakoskopi ile pulmonar, mediastinal veya hilar kitleler, primer pulmonar hastalıklar, pleural effüzyonlar, spontan pnömotoraks, perikardial efüzyonlar, Ģilotoraks ve göğüsün travmatik değerlendirmesi; torakoskopik cerrahi ile de akciğer lobektomileri, perikardektomi, torasik kanal oklüzyonu, diyaframatik sağaltımlar, kardiomyoplasti ve lazer kullanılarak yapılan operasyonlar gibi birçok torakoskopik cerrahi uygulamalar yapılabilmektedir. Bu çalıĢmada, pleural efüzyon ĢekillenmiĢ olan kedi ve köpeklerde; klinik muayene, radyografik, ultrasonografik, torakoskopik muayene sonuçları ile Ģekillenen efüzyon sıvısının laboratuar sonuçlarının birbirleri ile karĢılaĢtırılması amaçlanmıĢtır.Tanısal yöntemlerin birbirine olan üstünlükleri ve tutarlılıkları istatistiki açıdan değerlendirilmiĢtir. Aynı zamanda henüz ülkemizde çalıĢılmayan kalp dıĢı toraks ultrasonografisi ve torakoskopi yöntemlerinin kullanımının rutin hale getirilmesi hedeflenmiĢtir. 58 2. GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. Gereç ÇalıĢmanın hayvan materyalini, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi ile özel veteriner kliniklerinden, radyodiagnostik ünitesine solunum Ģikayetiyle sevk edilen ve toraks grafisi istenilen çeĢitli ırk, yaĢ ve cinsiyette 25 kedi (Çizelge 2.1) ve 15 köpek (Çizelge 2.2) oluĢturdu. Tez çalıĢması kapsamında değerlendirilen 25 kedinin 7’si melez, 7’si tekir, 3!ü Sarman, 2’si Van, 3’ü Ankara, 2’si Siyam,1’i Ġran kedisiydi. Olgulardan 7’si kastre edilmemiĢ erkek, 7’si kastre edilmiĢ erkek, 8’i overo-histerektomi yapılmıĢ diĢi, 3’ü overo-histerektomi yapılmamıĢ diĢi kediden oluĢmuĢtur. Olgulardan 10’u dıĢarıda yaĢarken, 15’i ev ortamında yaĢamaktaydı. Olguların yaĢı 6 aylıktan 16 yaĢa kadar değiĢmekteydi. Olgulardan bir tanesinin yaĢı belirlenemedi. Tez çalıĢması kapsamında değerlendirilen 15 köpeğin 4’ü Terrier, 2’si Pincher, 2’si Cocker, 1!i Kangal, 1’i Rottweiler, 1’i German Shepherd, 1’i Golden Retreiver, 1’i Pekinez, 1’i Pointer ve 1’i melez ırktan oluĢmaktaydı. 1., 9., 13., 14. ve 15. olgu dıĢarıda yaĢarken, 10 tanesi de ev koĢullarında yaĢamaktadır. Olgulardan 7’sinde overo-histerektomi yapılmıĢ diĢi, 1’i overohisterektomi yapılmamıĢ diĢi, 5’i kastre edilmemiĢ erkek, 2’si ise kastre edilmiĢ erkek köpekti. 59 Çizelge 2.1. ÇalıĢmanın Hayvan Materyalini OluĢturan Kediler Olgular EĢkal 1 1.5 yaĢlı, Melez, ♂ (kısırlaĢtırılmamıĢ), dıĢarıda yaĢıyor. 2 3 yaĢlı, Van, ♀ (kısırlaĢtırılmıĢ), evde yaĢıyor. 3 7 yaĢlı, Ankara, ♂ (kısırlaĢtırılmıĢ), dıĢarı yaĢıyor. 4 1 yaĢlı, Melez, ♂ (kısırlaĢtırılmamıĢ), dıĢarı yaĢıyor. 5 3yaĢlı, Sarman,♀(kısırlaĢtırılmıĢ), evde yaĢıyor. 6 10 yaĢlı, Tekir, ♀, (kısırlaĢtırılmıĢ), evde yaĢıyor. 7 4 yaĢlı, Ankara, ♂, (kısırlaĢtırılmamıĢ), evde yaĢıyor. 8 3.5 yaĢlı, Tekir, ♂ (kısırlaĢtırılmıĢ), evde yaĢıyor. 9 12 yaĢlı, Tekir ♂ (kısırlaĢtırılmıĢ), evde yaĢıyor. 10 2 yaĢlı, Melez, ♀, (kısırlaĢtırılmamıĢ), dıĢarıda yaĢıyor. 11 4 yaĢlı, Van, ♀, (kısırlaĢtırılmıĢ), evde yaĢıyor. 12 8.5 yaĢlı, Tekir, ♂, (kısırlaĢtırılmamıĢ), evde yaĢıyor. 13 1 yaĢlı, Melez, ♂ (kısırlaĢtırılmıĢ), dıĢarıda yaĢıyor. 14 15 yaĢlı, Sarman, ♀ (kısırlaĢtırılmamıĢ), dıĢarıda yaĢıyor. 15 7 yaĢlı, Siyam, ♂, (kısırlaĢtırılmamıĢ), evde yaĢıyor. 16 1 yaĢlı, Siyam,♂ (kısırlaĢtırılmıĢ), dıĢarıda yaĢıyor. 17 13 yaĢlı, Tekir, ♂ (kısırlaĢtırılmıĢ), evde yaĢıyor. 18 5 yaĢlı, Melez, ♀ (kısırlaĢtırılmıĢ), dıĢarıda yaĢıyor. 19 16 yaĢlı, Ġran, ♀(kısırlaĢtırılmıĢ), evde yaĢıyor. 20 YaĢı bilinmiyor, Melez, ♂, (kısırlaĢtırılmamıĢ), dıĢarıda yaĢıyor. 21 6 aylık, Tekir, ♂ (kısırlaĢtırılmıĢ), evde yaĢıyor. 22 2 yaĢlı, Ankara, ♀ (kısırlaĢtırılmıĢ), evde yaĢıyor. 23 9 yaĢlı, Sarman, ♀, (kısırlaĢtırılmamıĢ), evde yaĢıyor. 24 13 yaĢlı, Tekir, ♀, (kısırlaĢtırılmıĢ), evde yaĢıyor. 25 4 yaĢlı, Melez, ♂ (kısırlaĢtırılmamıĢ), dıĢarıda yaĢıyor. 60 Çizelge.2.2. ÇalıĢmanın Hayvan Materyalini OluĢturan Köpekler EĢkal Olgular 1 12 yaĢlı, Kangal, ♀(kısırlaĢtırılmıĢ), DıĢarıda yaĢıyor 2 13 yaĢlı, Cocker, ♀(kısırlaĢtırılmıĢ) 3 14 yaĢlı, Terrier, ♂(kısırlaĢtırılmamıĢ) 4 9 yaĢlı, Pincher, ♀(kısırlaĢtırılmıĢ) 5 5 yaĢlı, Terrier, ♂ (kısırlaĢtırılmıĢ) 6 11 yaĢlı, Cocker, ♂ (kısırlaĢtırılmıĢ) 7 15 yaĢlı, Pekinez, ♂(kısırlaĢtırılmamıĢ) 8 16 yaĢlı, Terrier, ♀(kısırlaĢtırılmıĢ) 9 8 yaĢlı, Golden Retriever, ♀(kısırlaĢtırılmamıĢ), DıĢarıda yaĢıyor 10 1 yaĢlı, Pointer, ♂(kısırlaĢtırılmamıĢ) 11 11 yaĢlı, Terrier, ♀(kısırlaĢtırılmıĢ) 12 15 yaĢlı, Pincher, ♀(kısırlaĢtırılmıĢ) 13 YaĢı bilinmiyor, Melez, ♂(kısırlaĢtırılmamıĢ), DıĢarıda yaĢıyor 14 13 yaĢlı, Rottweiler, ♀ (kısırlaĢtırılmıĢ), DıĢarıda yaĢıyor 15 3 yaĢlı, German Shepherd, ♂(kısırlaĢtırılmamıĢ), DıĢarıda yaĢıyor ÇalıĢmada kullanılan aletler; Torasik bölgenin radyografik muayenesinde, Ankara Üniversitesi Cerrahi Anabilim Dalı Radyodiagnostik Ünitesinde bulunan Innomed marka, TOP-X HF model iki tüplü röntgen cihazı kullanıldı (ġekil 2.1). Çekilen filmler Optimax Protec marka otomatik banyo makinasında banyosu yapıldı. Hayvanın boyutuna 18x24, 24x30 ve 30x40 röntgen kasetleri kullanıldı. 61 ġekil 2.1. Innomed Marka, TOP-X HF Model Röntgen Cihazı ġekil. 2.2. Optimax Protec Marka Otomatik Banyo Makinası Ultrasonografik muayeneler için Esoate AU5 marka ultrasonografi cihazı (ġekil 2.3) ve bu cihaz üzerinde bulunan multifrekans özelliğe sahip 2.5 MHz'lik sektör, 3.5 MHz’lik konveks ve ihtiyaca göre 7.5 MHz’lik lineer problar kullanıldı. Ultrasonografik görüntüler Mitsubishi P91 marka siyah beyaz ve renkli yazıcı ile, MGB Disto II kayıt cihazıyla da digital çıktısı alındı (ġekil 2.4). 62 ġekil 2.3. Esoate AU5 Marka Ultrasonografi Cihazı. ġekil. 2.4 Sony Trinition medikal monitör, MGB Disto II Video Kayıt Cihazı ve Wolf 4200 IĢık Kaynağı. Torakoskopik yaklaĢım öncesi hayvan genel anesteziye alındı. Premedikasyon için acepromazin (Vetranquil; Vetoquinol, Fransa) ve fentanil (Fentanyl citrate 50 mg/ml; Antigen Pharmacauticals Ltd, Ġrlanda) anestezi indüksiyonu için Ġ.V Propofol (Propofol, 10 mg/ml; Fresenius, Ġstanbul, Türkiye) kullanıldı. Anestezi idamesi için inhalasyon anestezisi için Isofloran Likit (Abbott Laboratories, England) kullanıldı. Anestezi için çift vapolizatörlü, yarı açık / kapalı devre sistemi ile çalıĢan dijital ve otomatik ventrilatörlü SMS 2000 Classic anastezi cihazı (Security Medical Services, Türkiye) kullanıldı (ġekil 2.5). Operasyon sonrası tüm hastalara analjezi sağlamak için S.C, morfin (Morphine HCl, 10 mg/ml ampul; Galen ilaç san., Ġstanbul/Türkiye) kullanıldı. 63 ġekil 2.5. SMS Classic 2000 Otomatik Ventilasyon Cihazı Torakoskopik yaklaĢım için 25° dereceli, 30° dereceli ve 0° dereceli görüĢ açısı sağlayan 2.4 mm, 5 mm ve 10 m’ lik rijit teleskoplar kullanıldı (ġekil 2.6). Toraks duvarını delip torakal boĢluğa ulaĢmak için Karl-Storz marka trokar-kanül üniteleri kullanıldı. Torakal boĢluğun incelenmesi için yine Karl-Storz marka torakoskopik palpasyon probu, koter bağlantılı kanca endoskopik makas, grasping forseps gibi torakoskopik cerrahi aletler kullanıldı. Torakoskopi esnasında pleural sıvıdan sıvı örneği almak için Karl-Storz marka için suction kateterinden yararlanıldı (ġekil 2.7). 64 ġekil 2.6. 300görüĢ sağlayan 2.4 mm (a), 250görüĢ sağlayan 5 mm (b) ve 00görüĢ sağlayan 10 mm (c) boyutundaki rijit teleskoplar. ġekil. 2.7. Torakoskopik cerrahi el aletleri ve trokar-kanül üniteleri. Palpasyon probu (a), CLĠCKLĠNE grasping forseps probu (b), CLĠCKLĠNE eğri uçlu makas (c),CLĠCKLĠNE düz makas (d), biyopsi forsepsi (e), suction kateteri (f), ENDOTIP trokar (5mm) (g) ,handle (h). Torakosentez uygulaması için yeĢil kelebek seti (ġekil 2.8) ya da 14-16 G / 45 mm intravenöz kateter (ġekil 2.9) ve üç yollu musluk (ġekil 2.10) kullanıldı. Göğüs tüpü yerleĢtirmek gerektiğinde kediler için Fortune göğüs tüpü ve bomba rezarvuar diren (150 cc) ve büyük köpeklerde foley kateteri ve Fortune bomba rezarvuar dren (250 cc) kullanıldı (ġekil 2.11). 65 ġekil 2.8. Torakosentez IĢleminde Kullanılan Kelebek Seti. ġekil 2.9. Torakosentez IĢleminde Kullanılan 16 G (Gri) Ve 14 G (Kahverengi) Intravenöz Kateterler. ġekil 2.10. Torakosentez IĢleminde Kullanılan Üç Yollu Musluk. 66 a b ġekil 2. 11. 20 Fr Sarı Foley Kateteri (A) Ve Fortune Rezarvuar Bomba Dren Ve Göğüs Tüpü Seti (b). Pleural sıvı örnekleri ve kan analizleri için gereken kan örnekleri EDTA’lı ve normal kırmızı kapaklı kan tüplerine alındı. 2.2. Yöntem 2.2.1. Anamnez Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Radyodiagnostik Ünitesine sevk edilen ve toraks grafisi istenilen köpek ve kedi sahiplerinden detaylı anamnez bilgileri alındı. Hasta sahiplerine hayvanlarında, pleural efüzyonda sıklıkla karĢılaĢılan dispne, taĢipne, disfaji, kusma, kilo kaybı, ateĢ, ikterus, siyanoz olup olup olmadığı anlayabilecekleri Ģekilde soruldu. 2.2.2. Klinik Muayene Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Radyodiagnostik Ünitesine sevk edilen ve toraks grafisi istenilen köpek ve kedilerin anamnezleri alındıktan sonra klinik muayeneleri yapıldı. Klinik muayene ile hastaların, pleural efüzyonda sıklıkla gözlemlenen, dispne, taĢipne, siyanoz, taĢikardi, solunum egzersiz intoleransı, mukozaların rengi, kalp ve akciğer değerlendirildi. sesleri ve vücut sıcaklıkları 67 2.2.3. Radyografik Muayene Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi klinikleri ve özel veteriner kliniklerinden respiratorik distres ve kalp-akciğer seslerinin net duyulamamasından dolayı anamnezleri ile Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Radyodiagnostik Ünitesine sevk edilen ve toraks grafisi istenilen köpek ve kedilerden, herhangi bir anestezi uygulamadan, ilk önce sol latero-lateral ve ventrodorsal olarak çift yönlü grafi alındı. Gerekli göründüğü durumlarda bir üçüncü pozisyon olan dorso-ventral posizyonda da grafi alındı. ġiddetli solunum güçlüğü çeken hastaların latero-lateral grafileri hayvanlar ayakta pozisyondayken çekildi. Pleural efüzyon, torasik yapıların görüntülenmesini maskelediğinden tez materyalini oluĢturan tüm hastalara, Radyografik ve ultrasonografik incelemenin ardından torakosentez yapılarak efüzyon sıvısı boĢaltıldı ve radyografiler aynı pozisyonlarda tekrar edildi. 2.2.4. Ultrasonografik Muayene Radyogramlarda pleural efüzyon belirlenen tüm olgularda, kalp dıĢı toraks ultrasonografisi, ekokardiografi ve abdominal ultrasonografi muayeneleri yapıldı. Ultrasonografik muayene için çalıĢma olgularına herhangi bir sedasyon uygulanmadı. 2.2.4.1. Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografisi Ultrasonografik muayene için hasta sırası ile sağ ve sol lateral pozisyonda yatırılıp yeterli görüĢ alanı sağlanacak Ģekilde toraksın 2 - 9. Interkostal aralığındaki bölgenin kılları traĢ edildi. Daha sonra deri ile problar arasına transmisyon ultrason jeli uygulandı. Toraksın ultrasonografik muayenesi için uygulama, 2.5 - 5 Mhz lik 68 multifrekans sektör ve gerekli durumlarda 3.5 – 5 - 7 Mhz lik multifrekans konveks problar kullanılarak interkostal aralıklardan muayeneye baĢlanıldı. Efüzyon tablosunun kesin tanı ve lokalizasyonu yapıldıktan sonra 7.5 MHz lik linear probla daha detaylı olarak efüzyona neden olabilecek patolojiler arandı. Sağ ve sol lateral interkostal aralıklardan, pleural yapraklar ve pleural boĢluk, mediastinum, akciğerler ve diyafram detaylı Ģekilde incelendi. 2.2.4.2. Ekokardiografi Ekokardiyografik muayenede prob, muayene edilecek bölgeye yerleĢtirilmeden önce deri ile arasına hava giriĢini engellemek için transmisyon ultrason jeli kullanıldı. ÇalıĢmada M Mode, 2 boyutlu ve renkli doppler ölçümler için 2.5 mHz’lik multifrekans özelliğine sahip sektör prob kullanıldı. ÇalıĢmayı oluĢturan tüm olgularda, ekokardiografik muayene ile pleural efüzyona neden olabilecek, sol ve sağ konjestif kalp hastalıkları, kardiomyopatiler ve perikardial hastalıklar açısından kalp değerlendirildi. Ekokardiyografik muayeneye parasternal uzun eksen kesitiyle baĢlanıldı ve öncelikle sol ventrikül ve aort çapı, sol atrium çap ölçüm değerleri değerlendirildi. Prob 90° çevrilerek parasternal kısa eksende değerlendirme yapıldı. Daha sonra apikal 2, 3, 4, 5 boĢluk ve parasternal uzun eksen modifiye 4 oda görüntüsü ile kalbin değerlendirilmesi yapıldı. Pulsed Doppler (nabızlı dalga) ve continuous Doppler (devamlı) ölçümleri apikal 2, 4, 5 boĢluktan mitral, triküspit, pulmoner kapak seviyesine sample volum uygulanarak yapıldı. Böylece diyastolik fonksiyonlar hakkında bilgiler elde edildi. Pulsed Doppler muayeneden sonra mitral ve triküspid kapak düzeyinden geçen kan akımının renkli Doppler muayenesi yapıldı. Renkli Doppler muayenede kapak yetmezlikleri ve kaçak durumlarında türbilans akım nedeniyle ortaya çıkan mozaik renk görüntüsünün belirlenmesine çalıĢıldı. 69 2.2.4.3. Abdominal Ultrasonografi Tez çalıĢmasına dahil edilen tüm olgulara abdominal bölgenin ultrasonografik muayenesi yapıldı. Olgular, pleural efüzyona neden olabilecek, böbrek, karaciğer, pankreas ve barsak hastalıkları yönünden değerlendirildiler. Abdominal Ultrasonografi için, 3.5 - 5 - 7 Mhz’lik konveks ve 7.5 Mhz’lik linear prob kullanıldı. Abdominal bölgenin kılları traĢ edildi ve bölgeye ultrason jeli uygulandı. Hayvanlar dorsal pozisyonda yatırıldı. Abdominal bölgenin incelenmesi öncelikle idrar kesesinden baĢladı. Daha sonra sol böbrek, dalak, mide, karaciğer, sağ böbrek, barsaklar ve mezenterik lenf nodülleri sırasıyla incelendi. 2.2.5. Pleural Sıvı, Biyopsi ve Kan Analizleri Pleural efüzyon tespit edilen tüm olgulardan ultrasonografi rehberliğinde torakosentezle pleural efüzyon sıvı örnekleri alındı. Torakosentez, olgularda 7 – 9. Ġnterkostal aralığın sternuma yakın bölgesinden yapıldı. Bu iĢlem için üç yollu musluk, kelebek seti ya da intravenöz kanül ünitesi kullanıldı (ġekil. 2.12). Torakosentez iĢlemi genelde hastalar sedatif kullanmadan ya da anestesiye alınmadan yapıldı. Kedilerde iĢleme izin vermeyen 1., 6., 12., 18. ve 22. olgular ısofluran kullanarak inhalasyon anestesizi ile genel aneteziye alındı. Laboratuvar incelemeleri için alınan pleural sıvı; total çekirdekli hücre sayısı (TNCC), total protein konsantrasyonu ve sitolojik inceleme için 2 adet EDTA’lı tüpe, kollesterol, trigliserid, bilirubin, urenitrojen (UN) ve kreatin konsatrasyonu gibi biyokimsayal analizler için ise 1 normal kımızı tüpe alındı. Yine mantar ve bakteriolojik kültür, antibiogram gibi mikrobiyolojik inceleme için de 2 adet kırmızı kapaklı tüpe sıvı örneği alındı. Özellikle kedilerde virolojik inceleme için 1 normal kırmızı tüpe, efüzyon sıvı örneğinden alındı. 70 Tüm olgulardan, amilaz, lipaz, glikoz, üre, kreatin, total protein, direkt bilirubin, kollesterol, trigliserit, alkalen fosfotaz (ALP), alanin amino transferaz (ALT), aspartat amino transferaz (AST), kreatin kinaz (CK) ve laktat dehidrogenaz (LDH) gibi kan serum biyokimya ve tam kan sayım analizleri için kan örnekleri yine EDTA’lı ve normal kırmızı tüp Ģeklinde iki ayrı tüpe alındı. Biyokimyasal değerlendirme, kan analizleri ve mikrobiyolojik inceleme için sıvı örnekleri Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Biyokimya ve Mikrobiyoloji Anabilim Dalları' na gönderildi. Sıvı biyokimyasal analiz sonuçları Light Kriterlerine göre değerlendirildi. Sitolojik inceleme için sıvı örneği, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı' na gönderildi. Virolojik inceleme için bir sıvı örneği de, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Viroloji Anabilim Dalı' na gönderildi. ġekil 2.12.Torakosentez Uygulaması. 2.2.6. Torakoskopik Ġnceleme Hasta sahibinin kabul ettiği ve torakoskopi için endikasyonu olan 15 kedi ve 8 köpeğe toraskoskopik inceleme yapıldı. Torakoskopik cerrahi giriĢim öncesi hasta sahiplerine aydınlatılmıĢ onam formu imzalatıldı (ġekil. 2.13). 71 ġekil. 2. 13. AydınlatılmıĢ Onam Formu 72 Çizelge. 2.3. Torakoskopi Yapılan Kedi Ve Köpek Olgu Numaraları Köpek Kedi Olgu 1 Olgu 1 Olgu 2 Olgu 2 Olgu 4 Olgu 6 Olgu 5 Olgu 8 Olgu 7 Olgu 10 Olgu 10 Olgu 13 Olgu 14 Olgu 14 Olgu 15 Olgu 15 Olgu 17 Olgu 19 Olgu 20 Olgu 21 Olgu 23 Olgu 24 Olgu 25 2.2.6.1. Hastaların ve Aletlerin Hazırlanması Torakoskopik cerrahi öncesi hasta sahiplerine, hayvanların en az 24 saat aç bırakılması önerildi. ÇalıĢmada kullanılan yumuĢak doku seti kuru sterilizatörde, 155° C’de 30 dakika sterilize edildi. Yardımcı torakoskopik aletler ise, ambalajları yapıldıktan sonra etilen oksit sterilizatöründe 12 saat boyunca tutularak sterilize edildiler. 2.2.6.2. Anestezi Protokolü Premedikasyon amacıyla Acepromazin - fentanil uygulamasından sonra ansetezi indüksiyonu Propofol ile sağlandı. Oro-trakeal yolla entübe edilen kedi ve köpekler 73 otomatik ventilasyon cihazına bağlandı ve isofluran (Isofloran Likit, Abbott Laboratories, Ġngiltere) ile anestezinin idamesi sağlandı. Analjezinin sürekliliği için fentanil enjeksiyonu torakoskopi süresince 20 dakikada bir tekrarlandı. Operasyon bitiminde tüm hastalara morfin uygulandı. Acepromazin (Vetranquil, Vetoquinol, Fransa) kedilere ve köpeklere 0.02 mg/kg .Ġ.V, fentanil (Fentanyl citrate, 50 mg/ml ampul; Antigen Pharmacautical Ltd, Ġrlanda) kedilere, 0,001 mg/kg Ġ:V, köpeklere, 0.002 mg/kg Ġ.V, Propofol (Propofol 10mg/ml; Fresenius Kabi Ltd, Ġsveç), kedilerde 4 mg/kg Ġ.V, köpeklerde, 6 mg/kg Ġ.V, morfin (Morphine HCl, 10 mg/ml ampul; Galen Ġlaç San. Ġstanbul/Türkiye) kedi ve köpeklere 0,5 mg/kg olarak uygulandı. 2.2.6.3. Torakoskopik GiriĢlerin OluĢturulması ve Pnömotoraks Kediler için 2.4 mm, küçük köpekler için 5 mm'lik trokal-kanül ünitesi ile incelemek istediğimiz bölgeye uygun Ģekilde, interkostal ya da paraksifoid - transdiaframatik olarak göğüs boĢluğuna giriĢ yapıldı. Büyük köpeklerde bu iĢlem için 10 mm’lik trokar-kanül ünitesi kullanıldı. Paraksifoid - transdiyaframatik giriĢ yeri için hasta dorsal pozisyonda yatırıldı veya hastanın sternumu eğimlenerek ventrodorsal oblik bir pozisyona getirildi. Teleskop giriĢ alanı ksifoid kıkırdak ve kostal ark arasına yapılan palpasyon ile tespit edildi. Kostal ark ve ksifoid arasına ksifoidin ya sağ ya da soluna 1-2 cm’lik kısa deri ensizyonu yapıldı. Ensizyon yapılan deri 1 cm kenara kaydırılarak trokar-kanül ünitesi ile toraks boĢluğuna eriĢim sağlandı. Kanül göğüse girer girmez obturatör alındı (ġekil. 2.14). Kanülün contalı kapakcığı açık tutuldu ve böylece havanın göğüs boĢluğuna girmesi sağlandı. Torakal boĢluğa hava girip pnömotoraks oluĢmasına izin verildi. Bu iĢlem sayesinde torakal boĢluğun daha rahat incelenebilmesi ve kullanılan teleskopların, torakoskopik aletlerin daha iyi manüple edilebilmesi sağlandı. Bu esnada spontan solunumu olan hastalarda solunum baskılanarak ventilasyonun, otomatik olarak ventilasyon makinası tarafından yapılması sağlandı. 74 Ġkinci yöntem ise interkostal aralıklardan torakal boĢluğu incelemektir. Teleskop giriĢi için seçilen alan, çalıĢılan lezyonun direkt üstünde değildir fakat görüntülenmeyi sağlayacak kadar yakınındadır. GiriĢ yeri için seçilen alanda 1 – 2 cm’lik küçük bir deri ensizyonu yapıldı. Deri ensizyonu 1 cm kadar yana kaydırılarak trokar-kanül ünitesi ile göğüs boĢluğuna girildi ve pnömotoraks oluĢturularak teleskop yerleĢtirildi (ġekil 2.14). Teleskoplar yerleĢtirildikten sonra pleural efüzyon suction kateteri vasıtasıyla boĢaltıldı ve detaylı olarak toraks duvarı, akciğer paranĢimi, diyafram, perikard, pleural yapraklar, mediastinum detaylı olarak incelenip video kayıt ünitesi ile elde edilen görüntüler kaydedildi. Torakoskopik el aletleri için de ikinci ve üçüncü torakoskopik giriĢ yerleri de aynı yöntemle açıldı. Bu aletlerin gögüs boĢluğuna giriĢlerinde trokal organlara zarar vermemesi için teleskop ile görüntülendi. Toraskokopi eĢliğinde pleuradan, kitlesel lezyon tespit edilen olgularda hem pleuradan hemde lezyondan alınan biyopsi örnekleri de patolojik inceleme için Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı' na gönderildi. b c a ġekil. 2.14. Torakoskopik Paraksifoid-Transdiyaframatik (a) ve Interkostal GiriĢ Yerleri (b, c) 75 2.2.6.4. Pnömotoraksın Yeniden Kontrolü ve Torakoskopik GiriĢlerin Kapatılması Toraskopik muayene ve cerrahi giriĢim tamamlandıktan sonra kollabe olan akciğerler ventilasyon cihazı ile yeterli ĢiĢkinliğe eriĢene kadar ĢiĢirildi. Bu iĢlem teleskop ile gözlendi. Açılan toraks boĢluğuna giriĢ için yapılan ensizyon yerleri, subkutan doku için 2/0, 3/0 polysorb (lactomer 9-1) veya PDS (polydioxanone) gibi emilebilen dikiĢ materyalleri ve deri için 2/0, 3/0 ipek ya da prolen (polypropylene) gibi emilemeyen dikiĢ materyalleri ile basit ayrı dikiĢ ya da u dikiĢi ile kapatıldı. Pleural effüzyonun ciddi boyutlarda olduğu hastalarda sağaltım için drenajı sağlamak amacıyla göğüs diren tüpü yerleĢtirildi. Göğüs diren tüpü teleskop kanülü boyunca torakal boĢluğa yerleĢtirdi. Göğüs tüpünün ucu üzerindeki kanül alındı, tüp yerinde bırakıldı. Daha sonra göğüs tüpünün çevresindeki çeĢitli katmanlardaki teleskop giriĢ yerleri kapatıldı. Göğüs tüpü yerleĢtirilmeyen olgularda giriĢler kapatıldıktan sonra bir kelebek seti ve üç yollu musluk ile 9. Ġnterkostak aralığın vertebralara yakın bögesinden pleural boĢluktaki hava, yeniden negatif basınç sağlanana kadar boĢaltıldı. Torakoskopi uygulanan tüm olgularda postoperatif dönemde hasta anesteziden çıktıktan hemen sonra toraks röntgenleri alınarak uygulama sonrası 6-12 saat gözlem altında tutuldu. 2.2.7. Ġstatiksel Analiz Yöntemleri Olguların anamnez bulguları, klinik muayene bulguları ve efüzyon tipleri istatiksel oran ile değerlendirildi. Biyokimyasal ve sitolojik yönden değerlendirilen pleural sıvı örnekleri ile kan analiz sonuçları, Light Kritelerine göre değerlendirildi ve Ģekillenen efüzyon tipi tespit edildi. Pleural efüzyonun belirlenmesi için kullanılan radyografik, ultrasonografik, pleural sıvı analiz verileri ve torakoskopik görüntüleme yöntemi arasındaki uyum, istatiksel olarak Kappa yöntemi ile tespit edildi. 76 2.2.8. Sağaltım ÇalıĢmada kullanılan tüm olguların radyografik, ultrasonografik, torakoskopi yapılan olgularda, kan, biyopsi ve sıvı analiz sonuçları değerlendirilerek pleural efüzyonun altında yatan hastalıkların tanısı konulmaya çalıĢıldı. Elde edilen sonuçlara göre uygun sağaltım protokoller belirlendi. Her olguya torakosentez sonrası ılık serum fizyolojik ile pleural lavaj uygulandı. Pyotoraks tespit edilen olgularda mikrobiyolojik muayene sonucuna göre etkene spesifik antibiyotik sağaltımı yapıldı. Neoplazi tespit edilen olgulara kemoterapi önerildi. Metabolik hastalıklardan dolayı Ģekillenen efüzyonlarda da hastalık nedenine yönelik sağaltım önerildi. Perikardial efüzyon tanısı konulan hastalarda torakoskopik parsiyel perikardektomi yapıldı. Pleural efüzyon oluĢumunun engellenemediği olgularda tetrasiklin ile pleurodez yapıldı. Kedi ve köpeklerde olgulara göre pleural efüzyon karakterleri, teĢhis edilen hastalık ve sağaltım bilgileri Çizelge 2.4 ve Çizelge 2.5’de verilmiĢtir. 77 Çizelge 2.4. Kedilerde Pleural Efüzyon Sıvı Karakterleri, TeĢhis ve Sağaltımları. Olgular 1 2 Pleural sıvı karakteri Non-septik eksudat Non-septik eksudat TeĢhis FIP Felin Lökopeni (FeLV) Ġdiopatik efüzyon Sağaltım Ötenazi yapıldı Ex oldu 3 ġilöz 4 Modifiye transudat Hernia diaframatika 5 Non-septik Eksudat FIP 6 Modifiye transudat 7 Septik eksudat Hipertrofik kardiomyopati Bakteriyel Pastörella ssp 8 Septik eksudat 9 Modifiye transudat 10 Septik eksudat 11 Non-septik eksudat 12 Hemorajik Pleural mesotelioma Kemoterapi önerildi. 13 Hemorajik Travma( küt travma, trafik kazası) Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile). Bakteriyel Gram (-) Hepatitis Kronika Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile). Opere edildi. Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (IlıkNaCL ile). Diüretik ve β-adrenerjik blokerleri kullanıldı. Paranteral Sefalosporin grubu antibiyotik kullanıldı.Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile). Paranteral Sefalosporin grubu antibiyotik kullanıldı. Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile). Ex oldu. Bakteriyel Pastörella ssp Paranteral Sefalosporin grubu antibiyotik kullanıldı. Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile). FIP Paranteral Sefalosporin grubu antibiyotik kullanıldı. Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile). 78 Çizelge 2.4. devamı. Kedilerde Pleural Efüzyon Sıvı Karakterleri, TeĢhis ve Sağaltımları. 14 Modifiye transudat Perikardial efüzyon Torakoskopik parsiyal perikardektomi yapıldı. 15 Modifiye transudat Perikardial efüzyon + kardiak tamponad Torakoskopik parsiyal perikardektomi yapıldı. 16 ġilöz 17 Modifiye transudat Perikardial efüzyon + kardiak tamponad 18 Modifiye transudat Hernia diaframatika 19 Transudat Kronik Böbrek Yetmezliği (CRF) Peritoneal Diyaliz önerildi. 20 ġilöz Ġdiopatik efüzyon Paranteral Sefalosporin grubu antibiyotik kullanıldı. Göğüs tüpü yerleĢtirildi. lavaj Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile). Plörodez yapıldı (tetrasiklin ile). 21 ġilöz Ġdiopatik efüzyon Plörodez yapıldı (tetrasiklin ile) 22 Non-septik eksudat Felin Lökopeni (FeLV) 23 Modifiye transudat Akut pankreatitis Plörodez yapıldı (tetrasiklin ile). 24 Hemorajik Pulmoner adenocarsinoma Kemoterapi önerildi. 25 Hemorajik Travma Ġdiopatik efüzyon Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile). Plörodez yapıldı (tetrasiklin ile). Torakoskopik parsiyal perikardektomi yapıldı. Opere edildi. Ötenazi yapıldı. Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile). 79 Çizelge 2.5. Köpeklerde Pleural Efüzyon Sıvı Karakterleri, TeĢhis ve Sağaltımları. Olgular Pleural sıvı karakteri TeĢhis Sağaltım 1 Septik eksudat Bakteriyel efüzyon (actinomyces ssp) Paranteral amoksisilin + klavulanik asit grubu antibiyotik uygulandı. Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile). Plörodez yapıldı (tetrasiklin ile). 2 Hemorajik BronĢioalveolar adenoma Kemoterapi önerildi. 3 Modifiye transudat Konjestif Kalp Yetmezliği (CHF) Diüretik ve β-adrenerjik blokerleri kullanıldı. 4 Modifiye transudat Kalpte kitlesel lezyon ve CHF 5 Modifiye transudat Hernia diaframatika 6 Hemorajik Travma(yüksekten düĢme) 7 Modifiye transudat CRF 8 Non-septik eksudat Perikardial efüzyon+kadiak tamponad 9 Hemorajik Lenfoma Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile). Kemoterapi önerildi. Operasyon yapıldı. Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile). Kemoterapi önerildi. Peritoneal diyaliz önerildi Torakoskopik parsiyal perikardektomi yapıldı. Kemoterapi önerildi. 80 Çizelge 2.5. devamı. Köpeklerde Pleural Efüzyon Sıvı Karakterleri, TeĢhis ve Sağaltımları. 10 Hemorajik Travma Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile). Kemoterapi önerildi. 11 Hemorajik Tymoma Kemoterapi önerildi. 12 Modifiye transudat Hepatitis kronika Ex oldu 13 ġilöz Ġdiopatik efüzyon Ex oldu 14 Modifiye transudat Perikardial efüzyon + kardiak tamponad 15 Septik eksudat Bakteriyel(nocardia ssp) Torakoskopik parsiyal perikardektomi yapıldı. Paranteral trimetoprim + sülfanamid grubu antibiyotik uygulandı. Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile). Plörodez yapıldı (tetrasiklin ile). 81 3. BULGULAR Tez çalıĢmasındaki olgulara ait bulgular, kedilere ait bulgular ile köpeklere ait bulgular olmak üzere iki baĢlık altında değerlendirildi. 3.1. Kedilere Ait Bulgular Kedilerde bulgular; anamneze, klinik muayene sonuçlarına, radyografi, kalp dıĢı toraks ultrasonografi, ekokardiografi, abdominal ultrasonografi, torakoskopik değerlendirme, torakosentez, biyopsi ve kan analiz değerleri sonrası pleural efüzyon tipine göre değerlendirildi. 3.1.1. Anamnez Bulguları Hasta sahiplerinden alınan anamneze göre değerlendirilen 25 kedide değiĢik anemnez bulgularına rastlandı. Olguların 23’ünde dispne / taĢipne, 18 tanesi letarji, 16 tanesi siyanoz, 11 tanesinde disfaji ve kusma, 10’unda kilo kaybı, 3’ünde yüksek ateĢ olduğu sahibi tarafınfan bildirildi. 13. olguda hipotermi ve hemoptis, 9. olguda ikterusa ait bilgiler hasta sahibi tarafından anamnez olarak verildi (Çizelge 3.1). 82 Çizelge 3. 1. Pleural Efüzyonlu Kedilerde Anamnez Bulgularının Olgulara Göre Dağılım Olgular Dispne TaĢipne Letarji Öksürük 1 + + + + 2 + + + 3 - - + 4 + + 5 + + 6 + + 7 + 8 + 9 + 10 + 11 12 Siyanoz Disfaji Kusma Kilo kaybı Yüksek ateĢ Hemoptiz DüĢük ateĢ Ġkterus + + + + - - - - + - + + + - - - - + + - - - - - - - + - + + + - - - - - - + + - - + - - - - + + + - - - - - - - + - - - + + + + - - - + + - + - - - + - - - + - + - + + + - - - + + + + + - - + + - - - + + + + + + + + - - - - + + - + + - - - - - - - 13 + + + - - - - - - + + - 14 + + + + - + + - - - - - 15 + + + - + - - - - - - - 16 - - - + + + + - - - - - 17 + + - - + - - - - - - - 18 + + + - - + + - - - - - 19 + + + + + - - + - - - - 20 + + + + - + + - - - - - 21 + + - - - - - - - - - - 22 + + + + + - - + - - - - 23 + + + + - - - + - - - - 24 + + + + + + + - - - - - 25 + + + + + - - - - - - - 84 3.1.2. Klinik Muayene Bulguları Alınan anamnezden sonra kedilerin klinik muayene sonucuna göre; 25 olgunun hepsinde de dispne, taĢipne ve solunum egzersiz intöleransı yani solunum yaparken zorlanma izlendi. 20 olguda siyanoz, 7 olguda yüksek ateĢ, 3 olguda hipotermi, steteskop ile yapılan klinik muayene sonucu, 18 olguda taĢikardi, 18 olguda kalp seslerinde azalma, 4 olguda kardiak mürmür (üfürüm) ve 1 olguda sinüs aritmi izlendi. Sinüs aritmisi olan olgunun ekokardiografik muayenesi sonucu belirlenen bu klinik bulgusu doğrulandı. 13. olgu trafik kazası geçirdiği için buna bağlı hipotermi (36.5 C°) ve hipovolemik Ģok tablosu vardı (Çizelge 3.2). 85 Çizelge 3.2. Klinik Muayene Bulgularına Göre Belirlenen Semptomların Olgulara Göre Dağılımı Olgular Dispne TaĢipne Siyanoz TaĢikardi Egzersiz Kalp intölerans seslerinde Yüksek ateĢ Kardiak Hipotermi Sinüs aritmi mürmür boğukluk 1 + + + - + + - - - - 2 + + + + + + - - - - 3 + + + + - + - - - - 4 + + + + - + - - - - 5 + + + - + + - - - - 6 + + + - - + - + - + 7 + + - + + + + - - - 8 + + + + - + + - - - 9 + + - + + + + - - - 10 + + + - + + + - - - 11 + + + + + + - - - - 12 + + + + + - - - - - 13 + + + - - - - - + - 14 + + + + + + - + - - 15 + + + + + + - + - - 16 + + + + + - - - - - 17 + + - - + + - + - - 18 + + - + + - - - - - 19 + + + + - - - - + - 20 + + + + - + + - - - 21 + + - + + - + - - - 22 + + + + + + - - - - 23 + + + - + + + - - - 24 + + + + + + - - - - 25 + + + + + - - - + - 86 3.1.3. Radyografik Bulgular Olguların tümünün sol latero-lateral grafilerinde, pleural efüzyonun tipik radyografik görüntüsü olan ve pleural boĢluktaki serbest sıvıdan kaynaklanan, diyafram sınırı ve kalp silüetinin kaybolması ve kaudal akciğer lobundaki “yaprak benzeri” görüntü belirlendi (ġekil 3.1). 1., 3., 6., 10. ve 16. olgularda Ģiddetli pleural efüzyondan (ġekil 3.2) ve 14., 15. ve 17. Olgularda ise pleural efüzyonun perikardial efüzyonla birlikte seyretmesinden dolayı L/L grafilerinde trakeanın dorsale doğru deviasyonu belirlendi (ġekil 3.3 ve ġekil 3.4). Olguların radyografik bulguları Çizelge 3.3’ de verilmiĢtir. V/D veya D/V olarak alınan radyografilerde, olguların 16’sında çift taraflı, 9’unda ise tek taraflı efüzyon belirlendi. Bu 9 olgudan; 4 olguda sağ tarafta, 5 olguda ise sol tarafta efüzyon tespit edildi (ġekil 3.5 ve ġekil 3.6). 4. olguda diyafram sağ tarafta bütünlüğünü kaybedip perfore olduğundan ve sağ tarafta fıtıklaĢma geliĢtiğinden, sağ taraftan abdominal organlar toraks boĢluğuna geçtiği ve böylece sağ tarafta efüzyon Ģekillendiği gözlendi (ġekil 3.7). Olguların tümünde pleural efüzyon boĢaltıldıktan sonar radyografi iĢlemi tekrarlanmıĢtır (ġekil 3.8). ġekil 3.1. Pleural efüzyonda L/L radyografide akciğerlerin tipik “yaprak benzeri” görüntüsü (beyaz ok) Kalp ve diyafram görünümü tamamen kaybolmuĢ (mavi ok), 8. Olgu. ġekil 3.2. ġiddetli pleural efüzyonda L/L radyografide akciğerlerin tipik yaprak benzeri görüntüsü (beyaz ok). Kalp ve diyafram görünümünün tamamen kaybolmuĢ (mavi ok), 10. Olgu. 87 ġekil. 3.3. Akciğerlerin kaudal loplarında L/L radyografisinde yaprak benzeri görüntü (beyaz ok). Perikardial efüzyon (mavi oklar) ve pleural efüzyona bağlı olarak trakeanın kranial kısmının dorsale deviyasyonu(sarı ok), 17. Olgu. ġekil 3.5. Sağ ve sol pleural boĢlukta, daha çok sol tarafta, pleural efüzyonun (beyaz ok) V/D grafisinde ki görünümü. Kalp ve diyafram görünümünde detay kaybı (mavi ok), 11. Olgu. ġekil. 3.4. Akciğerlerin kaudal loplarında L/L radyografisinde tipik yaprak benzeri görüntü (beyaz ok). Kalp ve diyaframın sternum yakın kısmındaki görünümünde detay kaybı (mavi ok). ġiddetli perikardial efüzyon nedeniyle trakeanın kranial kısmının dorsale deviyasyonu (sarı ok), 15. Olgu.. ġekil. 3.6. V/D grafide sağ pleural boĢluktaki Ģiddetli efüzyonun görünümü (beyaz ok). Sol tarafta diyafram sınırı görülürken (mavi ok) sağ tarafta görünümde detay kaybı gözlenmekte (sarı ok), 3. Olgu. 88 a b ġekil. 3.7. Sağ taraflı diyafram fıtkı bulunan olgunun L/L (a) ve V/L (b) görüntüsü. Sağ pleural boĢlukta diyafram sınırı kaybolmuĢ (mavi oklar) ve hafif derecede pleural efüzyon (beyaz oklar), 4. Olgu. a b ġekil 3. 8. Torakosentez öncesi (a) ve sonar çekilen L/L grafiler. 1. Olgu 89 Çizelge 3.3. Radyografik Bulgular Olgu 1 Olgu 2 Olgu 3 Olgu 4 Olgu 5 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Trakea dorsale doğru deviye (L/L) Trakea dorsale doğru deviyasyon (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Tek taraflı efüzyon (sol) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Tek taraflı (sol) diyafram silüeti kaybı (D/V) Tek taraflı efüzyon (sağ) Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Trakea dorsale doğru deviyasyon (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Tek taraflı efüzyon (sağ) Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Tek taraflı (sağ) diyafram silüeti kaybı (D/V) Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Trakea dorsale doğru deviye (L/L) Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Olgu 6 Olgu 7 Olgu 8 Olgu 9 Olgu 10 90 Çizelge 3.3 devamı. Radyografik Bulgular Olgu 11 Olgu 12 Olgu 13 Olgu 14 Olgu 15 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Trakea dorsale doğru deviye (L/L) Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Olgu 16 Tek taraflı efüzyon (sol) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Trakea dorsale doğru deviye (L/L) Tek taraflı (sol) diyafram silüeti kaybı (D/V) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Tek taraflı efüzyon (sol) Olgu 17 Tek taraflı efüzyon (sağ) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Tek taraflı(sol) diyafram silüeti kaybı (D/V) Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Trakea dorsale doğru deviye (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Trakea dorsale doğru deviye (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı. Olgu 18 Olgu 19 Olgu 20 91 Çizelge 3.3 devamı. Radyografik Bulgular Olgu 21 Olgu 22 Olgu 23 Tek taraflı efüzyon (sol) Olgu 24 Tek taraflı efüzyon (sol) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Tek taraflı(sol) diyafram silüeti kaybı (D/V) Tek taraflı (sol) diyafram silüeti kaybı (D/V) Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Tek taraflı efüzyon (sağ) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Tek taraflı(sağ) diyafram silüeti kaybı (D/V) Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Olgu 25 92 3.1.4. Ultrasonografik Bulgular Pleural efüzyonun etiyolojisini belirlemek için ultrasonografik muayenede elde edilen bulgular; kalp dıĢı toraks ultrasonografisi, ekokardiografi ve abdominal ultrasonografi bulguları olarak üç ayrı bölümden oluĢmaktadır. 3.1.4.1. Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografi Bulguları Torasik boĢlukta herhangi bir patoloji olmadığı sürece akciğer loblarının içinde hava bulunması ve havanında ultrason dalgalarını az geçirmesinden dolayı akciğer loblarını değerlendirmek oldukça güçtür. Pleural efüzyon Ģekillendiğinde torasik boĢluktaki negatif basınç kaybolur ve biriken sıvıdan dolayı akciğerler kollabe olur. Olguların tümünde pleural efüzyondan dolayı akciğer loblarının kollabe olduğu izlendi. Bundan dolayı solid, yumuĢak doku görüntüsü verdiği belirlendi (ġekil 3. 9). Olguların 9’unda efüzyon görüntüsü aneokik bir görünüme sahipken (ġekil 3. 10), 16 olguda partiküllü heterojen bir görüntü izlendi (ġekil 3.11). 4. olguda diyafram bütünlüğünün kaybolduğu ve omentumun torasik boĢluğa yer değiĢtirdiği ultrasonografik olarak görüldü (ġekil 3. 12). 18. olguda yine diyafram bütünlüğün bozulduğu ve omentumla birlikte karaciğerin bir lobunun toraksa yerdeğiĢtirdiği belirlendi (ġekil 3. 13). 24. olguda kalbin hemen kranio-dorsalinde, kranial akciğer lobunda, solid kitlesel bir lezyon görüldü (ġekil 3.14). 20. olguda pleural yapraklarda ekojenite artıĢıyla kalınlaĢtığı ve parietal ve visseral pleura yaprakları arasında hiperekojenik görünümde bağlantılar Ģeklinde adezyon alanları gözlemlendi (ġekil 3. 15). Diğer olgularda kalp dıĢı ultrasonografik muayene ile pleural efüzyona neden olabilecek herhangi bir patoloji tespit edilemedi. Kalp dıĢı ultrasonografik değerlendirme tablosu Çizelge. 3. 4’ te verimiĢtir. 93 k p ġekil 3.9. Partiküllü bir görünüme sahip pleural efüzyon (p), solid bir yumuĢak doku görünümünde kollabe olmuĢ akciğer lobu (mavi oklar) ve kalp görünümü (k), 23. Olgu. p p k k ġekil 3.10. Aneoik görünen Ģiddetli pleura efüzyon (p) ve kalp (k) görüntüsü, 19. Olgu. ġekil 3.11. Partiküllü heterojen görünümlü pleural efüzyon (p) ve kalp (k) görüntüsü, 2.Olgu. p p ġekil. 3.12. Diyafram fıtkı sonrası gögüs boĢluğuna geçen omentum (mavi ok) ve partiküllü heterojen görünümlü pleural efüzyon (p) görüntüsü, 4. Olgu. ġekil. 3.13. Diyafram fıtkı sonrası gögüs boĢluğuna geçen karaciğer (mavi ok), safra kesesi (kırmızı ok) ve oluĢan pleural efüzyon görüntüsü. 18. Olgu. 94 p t ġekil 3.14. Akciğerde solid görünümlü tümöral oluĢum (t) ve anekojen görüntüye sahip pleural efüzyon (p) görüntüsü. 24. Olgu. ġekil 3.15. Parieatal ve visseral pleural yapraklarında ekojen hat görünümünde kalınlaĢma (mavi ok) ve ekojen bant Ģeklinde adezyon alanları (beyaz ok), 20.Olgu. 3.1.4.2. Renkli Doppler Ekokardiografi (EKO) Bulguları Ekokardiografide 6. olguda fraksiyonel kısalma (FS) değerinde azalma (% 21.87), sol ventrikülün dıĢ duvarında myokartta kasılma düzensizliği, kalınlaĢma, sol atriumda geniĢleme tespit edildi. Mitral kapakta 2. derece kaçak izlendi (ġekil. 3.16). 14., 15. ve 17. olgularda perikardial efüzyon gözlemlendi. Yine 15 ve 17. olgularda Ģiddetli derecede olan bu perikardial efüzyon kardiak tamponada neden olduğu belirlendi (ġekil 3.17). 8. ve 11. Olgularda perikardial kesede kalınlaĢma belirgindi (ġekil 3. 18 ve ġekil 3. 19). Diğer olgularda ise kalp boyut ve fonksiyon ölçüleri normal değerler içinde bulundu. Ekokardiografik bulgular tablosu Çizelge. 3. 4 te verimiĢtir. pe ġekil 3.16. Mitral kapakta 2. derece yetmezlik (mitral regürgütasyon) (beyaz ok) ve kalbin çevresinde pleural efüzyon görüntüsü (mavi ok). 6. Olgu. ġekil 3.17.ġiddetli derecede perikardial efüzyon ve efüzyon nedeniyle Ģekillenen kardiak tamponad (mavi ok) ile pleural efüzyon (kırmızı ok) görüntüsü.15. Olgu. 95 ple ple ġekil 3.18. Perikartta kalınlaĢma (mavi ok) ve pleural efüzyon (ple) görüntüsü. 11. Olgu. ġekil 3.19. Perikartta kalınlaĢma (mavi ok) ve partiküllü heterojen görünümlü pleural efüzyon (ple) görüntüsü. 8. Olgu. 96 Çizelge. 3.4. Kalp ve kalp DıĢı Toraks Ultrasonografi Bulguları Olgu 1 Olgu 2 Olgu 5 Berrak bir efüzyon görüntüsü kalp vekalpdıĢı yapılar normal Partiküllü bir efüzyon görüntüsü kalp ve kalpdıĢı yapılar normal Olgu 3 Olgu 4 Berrak bir efüzyon görüntüsü kalp ve kalpdıĢı yapılar normal. Partiküllü bir efüzyon görüntüsü Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal Diyafram sınırı bütünlüğünü kaybetmiĢ omentum toraks boĢluğuna yer değiĢtirmiĢ Partiküllü bir efüzyon görüntüsü Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal Olgu 6 Olgu 7 Olgu 8 Berrak bir efüzyon görüntüsü KalpdıĢı yapılar normal EKO’da FS değerinde azalma (%:10.87) (M mod) Sol ventrikül myokardta kasılım düzensizliği (B Mod) Sol ventikül duvarında kalınlaĢma, sol atriumda geniĢleme (M mod) Mitral kapakta 2. derece kaçak Partiküllü bir efüzyon görüntüsü Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal Partiküllü bir efüzyon görüntüsü KalpdıĢı yapılar normal EKO’da perikardta kalınlaĢma Olgu 9 Olgu 10 Berrak bir efüzyon görüntüsü Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal. Partiküllü bir efüzyon görüntüsü Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal 97 Çizelge. 3.4. devamı. Kalp ve kalp dıĢı toraks Ultrasonografi bulgular Olgu 11 Olgu 12 Olgu 13 Olgu 14 Olgu 15 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü KalpdıĢı yapılar normal Perikarta kalınlaĢma. Partiküllü bir efüzyon görüntüsü Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal Partiküllü bir efüzyon görüntüsü Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal Berrak bir efüzyon görüntüsü KalpdıĢı yapılar normal Eko’da Perikardiumda belirgin efüzyon Triküspital kapakta 2. Derece kaçak, Sağ atrial dilatasyon Berrak bir efüzyon görüntüsü , Kalp dıĢı yapılar normal Perikardial efüzyon ve kardiak tamponad Triküspital kapakta 3. Derece kaçak Olgu 16 Olgu 17 Olgu 18 Olgu 19 Olgu 20 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal Berrak bir efüzyon görüntüsü KalpdıĢı yapılar normal Perikardial efüzyon ve kardiak tamponad Triküspital kapakta 3. Derece kaçak. Partiküllü bir efüzyon görüntüsü, kalp normal Pleural boĢlukta karaciğer ve omentum görüntüsü Diyafram bütünlüğünü kaybetmiĢ Berrak bir efüzyon görüntüsü Kalp ve kalp dıĢı yapılar normal Partiküllü bir efüzyon görüntüsü Kalp ve kalp dıĢı yapılar normal. 98 Çizelge. 3.4. devamı. Kalp ve Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografi Bulguları Olgu 21 Olgu 22 Olgu 23 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal. Berrak bir efüzyon görüntüsü Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal Partiküllü bir efüzyon görüntüsü Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal Olgu 6 Olgu 7 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü Kalp normal Kalbin hemen kranio-dorsalinde solid kitlesel lezyon Partiküllü bir efüzyon görüntüsü Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal 3.1.4.3. Abdominal Ultrasonogafi Bulguları Abdominal ultrasonogafide, 19. olguda böbreklerde küçülme ve böbrek korteksinde multifokal kistler gözlemlendi (ġekil 3.20). 9. olguda asites ve karaciğer sınırlarında kütleĢme ve karaciğer parankiminde multifokal kistik alanlar görüldü (ġekil 3.21). 2. ve 22. olguda mezanĢimal lenf yumruları boyutlarında artıĢ ve dalakta diffuz büyüme belirlendi (ġekil 3.22). 8 ve 16. olgularda safra kesesi duvar kalınlığı normal sınırlardaydı fakat orta dereceli mukosel birikimi izlendi (ġekil 3.23). 1., 6., 11., 15. ve 17. olgularda asites ve peritonda kalınlaĢma izlendi (ġekil 3.24). 4. olguda interkostal pencereden incelemede, diyafram sınırının bozulduğu gözlemlendi. 12. olguda yaĢa bağlı her iki böbrekte de kaliks renalislerde kalsifikasyon izlendi fakat böbrek boyutları ve ekojenitesi normaldi. Travma geçmiĢi olan 13. olguda sağ böbrekte subkapsuler hematom, dalakta 10.2 mm çapında hematom ve idrar kesesinde pıhtı birikimi gözlemlendi. 18. olguda diyafram bütünlüğünün bozulduğu ve karaciğerin bir lobunun torasik boĢluğa yer değiĢtirdiği izlendi. 23. olguda pankreas boyutlarında artıĢ ve parankim ekojenitesinde hipoekojenik bir görüntü izlendi, ultrasonografik muayene sırasında ağrı duyumu vardı. 24. Olguda mezanĢimal kökenli intraabdominal kitle tespit edildi (ġekil 3. 25). 3., 5., 7., 10., 14., 15., 20., 21. ve 25. olgularda abdominal ultrasonografi ile pleural efüzyona neden olabilecek herhangi bir patolojiye rastlanmadı. Abdominal Ultrasonografi bulgular tablosu Çizelge. 3. 5 de verimiĢtir. 99 ġekil 3.20. Böbreklerde küçülme ve böbrek korteksinde multifokal kistler (mavi ok), 19. Olgu. ġekil. 3.21. Karaciğer marjinlerinde kütleĢme ve karaciğer parankiminde multifokal kistik alanlar (beyaz ok), 9. Olgu. ġekil 3. 22. Boyutları artmıĢ mezenĢimal lenf yumruları (mavi ok), 2. Olgu. ġekil 3. 23.Safra kesesinde mukosel birikimi (beyaz ok), 8.Olgu. ġekil 3. 24. ġiddetli derecede asites görüntüsü (mavi ok), 1. Olgu. ġekil. 3. 25. Ġntraabdominal kitle. (beyaz oklar), 24. Olgu. 100 Çizelge. 3.5. Abdominal Ultrasonografi Bulguları Olgu 1 Olgu 2 Olgu 3 Olgu 4 Olgu 5 Asites. Peritonda kalınlaĢma. Diğer intraabdominal organlar normal. MezenĢimal lenf yumrularında büyüme. Dalak boyutlarında diffuz büyüme (17.6mm). Diğer intraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde. Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde. Olgu 8 Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde. Olgu 9 Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde. Olgu 6 Asites. Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde. Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde Olgu 7 Olgu 10 Safra kesesinde mukosel birikimi. Diğer intraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde. Karaciğerde Ģiddetli ekojenite artıĢı ve sınırlarında kütleĢme, karaciğer paranĢiminde multifokal kistler. Diğer intraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde. Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde. 101 Çizelge. 3.5. devamı. Abdominal Ultrasonografi Bulguları Olgu 11 Olgu 12 Olgu 13 Olgu 14 Olgu 15 Asites. Asites. Peritonda kalınlaĢma. Peritoneal efüzyon partiküllü görünümde. Her iki böbrekte de kaliks renalislerde yaĢa bağlı kalsifiye alanlar izlenmekte. Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde. Sağ böbrekte subkapsuller sıvı birikimi (hematom?). Dalakta 10.2 mm çapında anekojenik alan (hematom?). Ġdrar kesesinde pıhtı görüntüsü. Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde. Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde.. Olgu 16 Safra kesesinde mukosel birikimi. Diğer intraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde. Olgu 17 Olgu 18 Asites. Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde. Diyafram bütünlüğünü kaybetmiĢ. Karaciğerin bir lobu toraksa deplase. 102 Çizelge. 3.5. devamı. Abdominal Ultrasonografi Bulgular Olgu 19 Olgu 20 Asites. Sol böbrekte ekojenite artıĢı ve boyutlarında azalma (27.1 mm x 32.2 mm), Sağ böbrek boyutlarında artıĢ ve ekojenitesi normal. Diğer intraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde. Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde. Olgu 21 Olgu 22 Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde. MezenĢimal lenf yumruları belirgin. Dalak boyutlarında diffuz büyüme (15.6mm). Diğer intraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde. Olgu 23 Olgu 24 Olgu 25 Pankreas boyutları ve ekojenitesinde artıĢ. Prop hareketlerinde abdominal defans ve ağrı. Ġntra abdominal bölgede oldukça büyük solid kitlesel lezyon (78.1mm x 13.9 mm) Sol böbrek kitlesel lezyonun büyüklüğünden dolayı net olarak değerlendirilemedi. Diğer intraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde. Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde. 103 3.1.5. Torakoskopik Bulgular Torakoskopi yapılan bütün olgularda aynı zamanda torakoskopi ile drenaj yapıldı. 10. ve 20. olgularda parietal pleura üzerinde çok sayıda mercimekten nohut büyüklüğüne kadar değiĢen noduler oluĢumlar gözlemlendi (ġekil 3. 26). 4. olguda karaciğerin bir lobunun perforasyona uğramıĢ diyaframdan toraks boĢluğuna geçtiği görüldü (ġekil 3. 27). Torakoskopi yapılan olgulardan 4. olguda efüzyonun nedeni diyafram fıtkı olduğu tespit edildiği için pleural biyopsi örneğine gerek durulmamıĢtır. 24. olguda akciğer lobu üzerinde kitlesel lezyon gözlemlenip biyopsi alındı (ġekil 3.28). 5. Olguda pleura üzerinde yer yer kırmızı ve mavi renk ağırlıklı renk değiĢiklikleri fark edildi (ġekil 3.29). 14., 15. ve 17. olgularda kalp boyutlarının çok arttığı gözlemlendi (ġekil 3.30). 25. olguda travma sonrası pulmoner paranĢimde generalize peteĢial kanama alanları tespit edildi (ġekil 3.31). Diğer olgularda torakoskopik göüntüleme ile torasik boĢlukta pleural efüzyona neden olabilecek herhangi bir değiĢiklik izlenmedi. Torakoskopik bulgular Çizelge 3.6 de verilmiĢtir. ġekil 3. 26. Torakoskopik drenaj sonunda pleura da çok sayıda nohut büyülüğünde lezyon (mavi ok), 20. Olgu. ġekil 3. 27. Diyafram fıtkı sonu gögüs boĢluğuna yer değiĢtiren karaciğerin (beyaz ok) torakoskopik görüntüsü, 4. Olgu. 104 ġekil 3.28. Torakoskopi eĢliğinde pulmoner kitlesel lezyondan biyopsi alınması. 24. Olgu. ġekil 3.29. Torakoskopik olarak pleura üzerinde yer yer kırmızı ve mavi renk değiĢiklikleri ve kanama odaklarının görünümü. 5. Olgu. ġekil 3.30. Kalp boyutlarında artıĢ. Perikardial efüzyona bağlı kalp boyutunda artisan torakoskopik görünümü. 17. Olgu. ġekil 3.31.Travma sonrası pulmoner paranĢiminde peteĢial alanların torakoskopik görünümü. 25. Olgu. 105 Çizelge 3. 6. Torakoskopi Yapılan Olguların Torakoskopik Bulguları Olgu 1 Olgu 2 Olgu 4 Olgu 5 Olgu 7 Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle gözlemlenmedi. Pleural biyopsi örneği alındı. Torakoskopik drenaj sonunda Ġntratorasik herhangi bir kitle gözlemlenmedi. Pleural biyopsi örneği alındı. Mediastinumda kalınlaĢma dikkati çekti. Karaciğerin bir lobunun toraksa deplase olduğu izlendi. Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle gözlemlenmedi. Pleural biyopsi örneği alındı. Pleurada yer yer renk değiĢikliği izlendi. Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle gözlemlenmedi. Pleural biyopsi örneği alındı. Olgu 10 Olgu 14 Olgu 15 Olgu 17 Olgu 19 Torakoskopik drenaj sonunda pleurada çok nodüler oluĢum izlendi. Pleural biyopsi örneği alındı. Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle gözlemlenmedi. Parsiyel perikardiektomi yapıldı. Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle gözlemlenmedi. Parsiyel perikardiektomi yapıldı. Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle gözlemlenmedi. Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle gözlemlenmedi. Pleural biyopsi örneği alındı. 106 Çizelge 3. 6. devamı.Torakoskopi Yapılan Olguların Torakoskopik Bulguları Olgu 20 Olgu 21 Olgu 23 Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle gözlemlenmedi. Pleural biyopsi örneği alındı. Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle gözlemlenmedi. Pleural biyopsi örneği alındı. Torakoskopik drenaj sonunda pleurada çok nodüler oluĢum izlendi. Pleural biyopsi örneği alındı. Olgu 24 Torakoskopik drenaj sonunda pulmoner neoplazi izlendi. Lezyondan biyopsi alındı. Olgu 25 Torakoskopik drenaj sonunda akciğer paranĢiminde erozif alan gözlemlendi. 107 3.1.6. Efüzyon Sıvısının Tipine Göre Değerlendirme Gönderilen sıvı örneklerinin, biyokimsayal değerlerinin Light Kriterlerine göre yorumlandı. 1., 2., 11. ve 22. olgularda non-septik eksudat, 3., 5., 16., 20. ve 21. olgularda Ģilöz, 7., 8 ve 10. olgularda septik eksudat, 12., 13., 24. ve 25. olgularda hemorajik, 4., 6., 9., 14., 15., 17., 18. ve 23. olgularda modifiye transudat ve sadece 19. olguda transudat karakterde pleural sıvısı oluĢtuğu belirlendi. Kedi olgularında efüzyona neden olan hastalıklar ve efüzyon karakterleri Çizelge 3.7 de verilmiĢti. Gönderilen sıvı örneklerinin mikrobiyolojik inceleme sonuçlarına göre, 7, 8 ve 10. olguda bakteriyolojik üreme gözlemlendi. 7. ve 10. olguda Pastörella ssp tespit edilirken 8. olguda türü belirlenemeyen gram (-) bakteri ürediği görüldü. Diğer olgularda kullanılan mikrobiyolojik muayenede herhangi bir bakteri ya da mantar üremesi gözlemlenmedi. Sıvı örneklerinin sitolojisinde ise Olgu 12’de epitelial kaynaklı mesotelial hücreler gözlemlenirken (mesotelioma), olgu 24’te Pulmoner adenocarsinoma tespit edilmiĢtir. Diğer olguların sitolojisinde herhangi bir bulguya rastlanmadı. Sıvı örneklerinin virolojik incelemesinde 1., 5. ve 11. olguda Feline infeksiyöz Peritonitis (FIP), 2. ve 22. olguda ise Feline Lökemi virüsü (FeLV) tespit edildi. 108 Çizelge 3.7. Kedilerde Pleural Efüzyona Neden Olan Hastalıklar ve OluĢan Efüzyon Tipleri Efüzyona neden olan hastalık Efüzyon tipi Olgu 1 FIP Nonseptik eksudat Olgu 2 FeLV Nonseptik eksudat Olgu 3 Ġdiopatik Olgu 4 Diyaframatik hernia Modifiye transudat Olgu 5 FIP Nonseptik eksudat Olgu 6 Hipertrofik Kardiomyopati Modifiye transudat Olgu 7 Pastorella ssp. Septik eksudat Olgu 8 Bakteriyel efüzyon (gram -) Septik eksudat Olgu 9 Hepatitis kronika Olgu 10 Pastorella ssp. Olgu 11 FIP Olgu 12 Pleural mesotelioma Hemorajik Olgu 13 Travma Hemorajik Olgu 14 Perikardial efüzyon Modifiye transudat Olgu 15 Perikardial efüzyon + kardiak tamponad Modifiye transudat Olgu 16 idiopatik Olgu 17 Perikardial efüzyon Modifiye transudat Olgu 18 Diyaframatik hernia Modifiye transudat Olgu 19 Kronik böbrek Yetmezliği (CRF) Olgu 20 Ġdiopatik ġilöz Olgu 21 Ġdiopatik ġilöz Olgu 22 FeLV Nonseptik eksudat Olgu 23 Akut Pankreatitis Modifiye transudat Olgu 24 Pulmoner adenokarsinoma Hemorajik Olgu 25 Travma Hemorajik ġilöz Modifiye transudat Septik eksudat Nonseptik eksudat ġilöz Transudat 3.1.7. Torakoskopi EĢliğinde Alınan Biyopsi Örneklerinin Değerlendirilmesi Gönderilen pleura biyopsi örneklerinde 1., 5. ve 11. olguda pyogranulomatöz bir inflamasyon izlendi. 2., 7., 10. ve 23. olguda ise pleuritis gözlemlendi. 20. olguda 109 nodüler oluĢumlardan alınan örnek sonuçları fibroz pleuritis tanısı konuldu. 24. olguda ise pulmoner adenokarsinoma nedeniyle pleural efüzyon ĢekillenmiĢti. 15., 17., 19., 21., 25. Olgudan alınan biyopsi sonuçlarında hiç bir patolojiye rastlanmadı. Pleural efüzyonun bu analizler ve değerlendirmeler sonucunda tanısının konulmasının ardından uygun sağaltım yöntemi önerildi. 1. ve 22. olguya hasta sahibinin isteği üzerine ötenazi uygulandı. 2. ve 9. olgular sağaltıma baĢlamadan öldü. 4. ve 18. olguya hernia diaframatika operasyon yapıldı. 12. ve 24. olgulara kemoterapi önerildi. 14., 15. ve 17. olgulara perikardial drenaj sağlanması için parsiyal perikardiektomi yapıldı (ġekil 3.32). 6. olguya diüretik ve β-adrejenik blokorler kullanılmaya baĢlanıldı. 19. olguya peritoneal diyaliz önerildi. 16., 20., 21.ve 23. olgulara tetrasiklinle kimsayal plörodez uygulandı. 7., 8., 10., 11. ve 20. olgulara torakosentez ile paranteral sefalosporin grubu antibiyotik ve ile pleural lavaj yapıldı (%0.9 NaCL) (ġekil 3.33). Diğer olgulara da göğüs tüpü yerleĢtirilip sıvının drenajı ve ılık NaCL ile javajı sağlandı (ġekil 3. 34). ġekil 3.32. Perikardial Efüzyonun Drenajını Sağlamak Için Torakoskopik Parsiyal Perikardektomi Uygulaması, 17. Olgu. 110 ġekil 3.33. Torakosentez ve Pleural Lavaj Uygulaması. 11. Olgu. ġekil 3.34. Torakostomi Tüpü YerleĢtirilerek Sağlanan Devamlı Pleural Drenaj. 3. Olgu. 3.1.8. Kedilerde Ġstatistiksel Değerlendirme 3.1.8.1. Anamnez Bulgularına Göre Olguların Yüzdelik Dağılımı Kedilerde alınan anamnez bulgularına göre, olguların yüzdelik dağılımları; dispne ve taĢipne % 92, letarji % 72, öksürük % 68, siyanoz, % 64, disfaji ve kusma % 44, kilo kaybı % 40, yüksek ateĢ % 12, hemoptiz % 4, hipotermi % 4 ve ikterus % 4 oranındadır (Çizelge 3.8). Çizelge 3. 8. Kedilerde Anamnez Bulgularına Göre Olguların Yüzdelik Dağılımı Anamnez Bulguları Olgu sayısı (toplam 25 olguda) % Dispne / taĢipne 23 % 92 Letarji 18 % 72 Öksürük 17 % 68 Siyanoz 16 % 64 Disfaji / kusma 11 % 44 Kilo kaybı 10 % 40 Yüksek ateĢ 3 % 12 Hemoptiz 1 %4 Hipotermi 1 %4 Ġkterus 1 %4 111 3.1.8.2. Klinik Muayene Bulgularının Olgulara Göre Yüzdelik Dağılımı Kedilerde klinik muayene bulgularına göre olgu sayısının yüzdelik dağılımına göre dispne % 100, taĢipne % 100, egzersiz intolerans % 100, siyanoz % 80, taĢikardi % 72, kalp seslerinde boğukluk % 52, yüksek ateĢ % 28, kardiak mürmür % 16, hipotermi % 12 ve sinüz aritmi % 4 oranında rastlandı (Çizelge 3.9). Çizelge 3.9. Kedilerde Klinik Muayene Bulgularına Göre Olgu Sayısının Yüzdelik Dağılımı Olgu Sayısı (toplam 25 olgu) % Dispne 25 % 100 TaĢipne 25 % 100 Egzersiz intölerans 25 % 100 Siyanoz 20 % 80 TaĢikardi (>240 bpm) 18 % 72 Kalp seslerinde boğukluk 18 % 72 Yüksek ateĢ ( >39 C°) 7 % 28 Kardiak (üfürüm) 4 % 16 Hipotermi (<37.5 C°) 3 % 12 Sinus aritmi 1 %4 Klinik Muayene Sonuclarına Göre Sınıflandıma mürmür 3.1.8.3. Kedilerde Pleural Efüzyon Sıvı Analiz Bulgularının Olgulara Göre Dağılımı Kedilerde gönderilen sıvı örneklerinin, biyokimsayal değerlerinin Light Kriterlerine göre yorumlandı. Buna gore 1., 2., 11. ve 22. olgularda non-septik eksudat, 3., 5., 16., 20. ve 21. olgularda Ģilöz, 7., 8 ve 10. olgularda septik eksudat, 12., 13., 24. ve 25. olgularda hemorajik, 4., 6., 9., 14., 15., 17., 18. ve 23. Olgularda modifiye transudat ve sadece 19. olguda transudat karakterde pleural sıvısı oluĢtuğu belirlendi. Efüzyon sıvı tipleri tablosu Çizelge 3.10 de verilmiĢti. 112 Çizelge. 3.10. Kedilerde Efüzyon Tipleri ve Olgulara Dağılımı hemorajik 16% transudat 4% Non-septik eksudat 16% Şilöz 20% Modifiye transudat 32% Septik eksudat 12% 3.2. Köpeklere Ait Bulgular Köpeklerde bulgular, anamneze, klinik muayeneye sonuçlarına, radyografik, kalp dıĢı toraks ultrasonografisi, ekokardiografik, abdominal ultrasonografisi ve torakoskopik değerlendirmeye, torakosentez, biyopsi ve kan analiz değerleri sonrası pleural efüzyon tipine göre değerlendirildi. 3.2.1. Anamnez Bulguları Hasta sahiplerinden alınan anamneze göre değerlendirilen 15 köpeğin tamamında dispne/taĢipne izlenmiĢtir. 12 olguda öksürük, 6 olguda letarji, 6 olguda kilo kaybı, 5 olguda siyanoz, 5 olgu da disfaji/kusma, 3 olguda yüksek ateĢ ve 1 olguda düĢük ateĢ olduğu bilgisi hasta sahibi tarafından anamnez olarak verildi (Çizelge 3.11). 113 Çizelge 3.11. Pleural Efüzyonun Anamnez Bulgularına Göre Dağılımı Olgular Dispne TaĢipne Letarji Öksürük Siyanoz Disfaji Kusma Kilo kaybı Yüksek ateĢ Hemoptiz DüĢük ateĢ Ġkterus 1 + + - + - + + + - - - - 2 + + - + + - - - - - - - 3 + + + - + - - + - - - - 4 + + - + - - - - - - - - 5 + + + + - + + - - - - - 6 + + - - - - - - - - - - 7 + + - + - + + + - - - - 8 + + - + + - - - - - - - 9 + + + + - - - + + - - - 10 + + + - - - - - - - - - 11 + + - + - - - - - - + - 12 + + - + - + + + + - - - 13 + + + + + - - - - - - - 14 + + + + + - - - - - - - 15 + + - + - + + + + - - - 114 3.2.2. Klinik Muayene Bulguları Alınan anamnezden sonra köpeklerin klinik muayene sonucuna göre, 15 olgunun tamamında dispne ve taĢipne izlendi. Olguların 9 da solunum egzersiz intölerans yani solunum yaparken zorlanma, 8’ inde kalp seslerinde azalma, 6’sında siyanoz, 5’inde taĢikardi, 4 olguda yüksek ateĢ, 8. ve 14. olgularda kardiak mürmür (üfürüm) ve 11. olguda hipotermi izlendi (Çizelge 3. 12). 115 Çizelge 3.12. Klinik Muayene Bulgularına Göre Belirlenen Semptomların Olgulara Göre Dağılımı Dispne TaĢipne Siyanoz TaĢikardi Olgular Egzersiz Kalp intölerans seslerinde Yüksek ateĢ Kardiak Hipotermi Sinüs aritmi Fallot ritmi mürmür boğukluk 1 + + - 2 + + + 3 + + + 4 + + 5 + 6 - + - + - - - - + - - - - - - + + - - - - - - - + - + - - - - - + + - - - - - - - - + + - + - - - - - + - 7 + + - + + + - - - - - 8 + + + + + + - + - - - 9 + + - - + + + - - - - 10 + + - - - - - - - - - 11 + + - - + + - - + - - 12 + + - - + - + - - - - 13 + + + - - + - - - - - 14 + + + - + + - + - - - 15 + + - - - + + - - - + 116 3.2.3. Radyografik Bulgular Olguların tümünün sağ ve sol latero-lateral grafilerinde, pleural efüzyonun tipik radyografik görüntüsü olan ve pleural boĢluktaki serbest sıvıdan kaynaklanan, diyafram sınırı ve kalp silüetinin kaybolması ve kaudal akciğer lobundaki “yaprak benzeri” görüntü belirlendi (ġekil 3.35 ve ġekil 3. 36). 11. olguda hafif derecede pleural efüzyonla birlikte kalbin kranialinde yumuĢak doku opasitesi veren kitlesel bir lezyon belirlendi (ġekil 3.37). 8. olguda kalbin boyutları artmıĢ ve hafif bir pleural efüzyon belirlendi (ġekil 3.38). 2. olguda hafif bir pleural efüzyona birlikte sol kranial ve medial lobu tutan kitlesel bir lezyon görüldü (ġekil 3.39). Tüm olgularda torakosentez sonrası radyografi tekrarlandı (ġekil 3.40) Olguların radyografik bulguları Çizelge 3. 13’ da verilmiĢtir. V/D veya D/V olarak alınan radyografilerde, olguların 11’inde çift taraflı, 4’ünde ise tek taraflı efüzyon belirlendi. Bu 4 olgudan 2 olguda sağ tarafta, 2 olguda ise sol tarafta efüzyon tespit edildi . ġekil. 3. 35. ġiddetli derecede pleural efüzyon görüntüsü. Kalp ve diyafram silüeti detay kaybı (mavi ok) ve efüzyon kaynaklı trakeanın dorsale deviyasyonu (sarı ok), 12. Olgu. ġekil. 3. 36. ġiddetli derecede pleural. Kalp ve diyafram silüeti detay kaybı (mavi ok), 15. Olgu. 117 ġekil 3.37. Hafif derecede pleural efüzyonla birlikte kalbin kranialinde yumuĢak doku opasitesi veren kitlesel bir lezyon (sarı oklar), 11. Olgu. ġekil 3. 38. Kalbin boyutları artıĢ (perikardial efüzyon) (beyaz ok) ve hafif bir pleural efüzyon gözlendi, 8. Olgu. ġekil 3. 39. Hafif bir pleural efüzyona birlikte sol kranial ve medial lobu tutan kitlesel bir lezyon (beyaz ok) 2, Olgu. ġekil. 3.40. Torakosentez öncesi ve sonrası alınan L/L radyografiler. 12. Olgu. 118 Çizelge 3. 13. Radyografik Bulgular Olgu 1 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Olgu 6 Tek taraflı efüzyon (sol) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Trakea dorsale doğru deviasyon (L/L) Tek taraflı (sol) diyafram silüeti kaybı (D/V) Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Olgu 2 Tek taraflı efüzyon (sağ) Olgu 7 Kalbin sağ dosalinde yumuĢak doku opasitesi veren radyoopak Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) kitle Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Olgu 3 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Olgu 4 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Trakea dorsale doğru deviye (L/L) Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Olgu 5 Olgu 8 Olgu 9 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Trakea dorsale doğru deviye (L/L) Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Tek taraflı efüzyon (sağ) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Olgu 10 Tek taraflı efüzyon (sol) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Tek taraflı (sol) diyafram silüeti kaybı (D/V) 119 Çizelge 3. 13 devamı. Radyografik Bulgular Olgu 11 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Olgu 14 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı(L/L) Trakea dorsale doğru deviye (L/L) Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Olgu 12 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Olgu 15 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Trakea dorsale doğru deviye (L/L) Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) Olgu 13 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V) Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L) Trakea dorsale doğru deviye (L/L) Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L) Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V) 120 3.2.4. Ultrasonografik Değerlendirme Radyografik muayene sonucu pleural efüzyon belirlenen olgular hastalar efüzyonun etiyolojisini tespit edebilmek için kedilerde olduğu gibi köpekler de öncelikle ultrasonografik muayeneye alındı. Ultrasonografi muayene; kalp dıĢı toraks ultrasonografisi, ekokardiografi ve abdominal ultrasonografi olarak üç ayrı bölümden oluĢmaktadır. 3.2.4.1. Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografisi Olguların tümünde pleural efüzyonun Ģiddetine göre değiĢik derecelerde akciğer loblarının kollabe olduğu belirlendi. Buna bağlı olarak akciğerler ultrasonografide solid yumuĢak doku görünümünde görülmekteydi (ġekil 3.41). Olguların 9’ unda efüzyon görüntüsü partiküllü heterojen bir görünüme sahipken, 6’ sında ise anekoik bir görünüme sahipti (ġekil 3.42 ve ġekil 3.43). 5. olgu da diyafram bütünlüğü bozulmuĢ ve karaciğerin toraks boĢluğuna yer değiĢtirdiği belirlendi (ġekil 3.44). 9. ve 11.olgularda kalbin hemen kranio-dorsalinde solid yapıda kitlesel lezyon gözlemlendi (ġekil 3.45 ve 3.46). 2. olguda akciğer loblarında generalize hiperekoik alanlar belirlendi (ġekil 3. 47). 1. olguda ise diğer olgulardan oldukça faklı odacıklı bir pleural efüzyon görüntüsü vardı (ġekil 3.48). Diğer olgularda pleural efüzyona neden olabilecek patotojiye rastlanmadı. Kalp dıĢı ultrasonografik bulgular tablosu Çizelge. 3.14’te verilmiĢtir. 121 ġekil 3. 41. ġiddetli derecede pleural efüzyon ve kollabe olmuĢ akciğer lobu (beyaz ok), 15. Olgu. ple ġekil 3.42. Partiküllü bir pleural efüzyon görüntüsü (ple). 1. Olgu. ple ġekil 3. 43. ġiddetli derecede pleura efüzyon. Berrak bir görünüme sahip (ple).7. Olgu. 122 ġekil 3. 44. Diyafram fıtkı. Pleural efüzyona neden olan ve toraks boĢluğuna yer değiĢtiren karaciğer görüntüsü., 5. Olgu. ġekil 3. 45. Kalbin dorsalinde izlenen solid kitlesel lezyon (beyaz oklar), 11. Olgu. a ġekil 3. 46. Kalbin (a) kranialinde solid kitlesel lezyon (beyaz oklar), 9. Olgu. ġekil 3. 47. Akciğer loblarında generalize hiperekoik alanlar (beyaz oklar), 2. Olgu. ple ġekil 3. 48. OluĢan adezyonlar nedeniyle odacıklı bir görüntü izlenen pleural efüzyon (ple), 1. Olgu. 123 3.2.4.2. Renkli Doppler Ekokardiografik (EKO) Ultrasonografik Bulgular Ekokardiografide 3. olguda fraksiyonel kısalma (FS) değerinde azalma (%21.3) (normal ölçüler % 43-41), sol ventrikülde dilatasyon ve mitral kapakta 2. derece kaçak izlendi (ġekil 3. 49). 4. olguda sol atriumda 10. 9 mm çapında solid, kitlesel bir oluĢum tespit edildi. Triküspital kapakta 2.decere kaçak gözlemlendi (ġekil 3. 50). 8. ve 14. olgularda Ģiddetli derecede perikardial efüzyon ve buna bağlı sağ ventrikülün kardiak tamponada bağlı olarak kollabe olduğu gözlemlendi (ġekil. 3.51 ve ġekil 3.52). Köpek olgularının ekokardiografik bulguları Çizelge 3. 14’de verilmiĢtir. ġekil 3. 49. Sol ventrikülde dilatasyon ve 2. Derece mitral yetmezlik ( beyaz ok), 3. olgu ġekil 3. 50. Sol atriumda 15.2 mm çapında solit kitle (sarı ok) vetriküspital kapakta 2.derece kaçak, 4. Olgu. ġekil 3. 51. ġiddetli derecede perikardial efüzyon ve kardiak tamponad (sarı ok), 8. Olgu. ġekil 3. 52. ġiddetli derecede perikardial efüzyon ve kardiak tamponad (sarı ok), 14 Olgu. 124 Çizelge 3. 14. Köpeklerde Kalp ve Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografi Bulguları Olgu 1 Olgu 2 Olgu 3 Olgu 4 Olgu 5 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü Partiküllü bir efüzyon görüntüsü Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal Partiküllü bir efüzyon görüntüsü Berrak bir efüzyon görüntüsü Kalp dıĢı yapılar normal Kalp dıĢı yapılar normal Kalbin dorsalinde solid kitlesel lezyon Triküspital kapakta 2. Derece kaçak Berrak bir efüzyon görüntüsü Berrak bir efüzyon görüntüsü Kalp dıĢı yapılar normal Kalp dıĢı yapılar normal Kalpte mitral kapakta 2.derece kaçak ġiddetli perikardial efüzyon tablosu ve kardiak tamponad Sol ventrikülde dilatasyon (M mod) Triküspital de Ģiddetli derecede yetmezlik FS değerinde Azalma (%21.3) (M mod) Berrak bir efüzyon görüntüsü Efüzyon görüntüsü partiküllü ve yoğun fibrin içerikli bir görünüme Kalp dıĢı yapılar normal Sol atriumda 15.2 mm çapında solit kitle Triküspital kapakta 2.derece kaçak. Partiküllü bir efüzyon görüntüs Kalp normal Diyafram bütünlüğü bozulmuĢ ve karaciğer toraks boĢluğuna deplase olmuĢ. Olgu 6 Olgu 7 Olgu 8 Olgu 9 sahip Olgu 10 Akciğer loblarında generalize hipereokik alanlar. Partiküllü bir efüzyon görüntüsü Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal 125 Çizelge 3. 14 devamı. Kalp ve Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografi Bulguları Olgu 11 Olgu 12 Olgu 13 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü Kalp normal Kalbin krania dorsalinde solid kitlesel lezyon Berrak bir efüzyon görüntüsü Kalp ve Kalp dıĢı yapılar normal Partiküllü bir efüzyon görüntüsü Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal Olgu 14 Pleural ve perikardial boĢlukta belirgin efüzyon tablosu, kardiak tamponad Olgu 15 Efüzyon görüntüsü berrak bir görünüme sahip EKO’da Perikartta kalınlaĢma (B mod) .Epikardta ekojenite artıĢı (B mod) .Mitral kapakta kalınlaĢma ve 2.derece kaçak (Renkli Doppler) .IVS’da kalınlaĢma ve ekojenite artıĢı (B mod) Sol ventrikülde dilatasyon (M mod) Partiküllü bir efüzyon görüntüsü Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal 126 3.2.4.3. Abdominal Ultrasonografi Abdominal ultrasonografide; 5. olguda toraks ultrasonografisinde de gözlemlendiği gibi diyafram duvarının bütünlüğünü kaybettiği ve karaciğerin toraks boĢluğuna geçtiği tespit edildi (ġekil 3.53). 7. olguda asites ile birlikte her iki böbrek boyutlarının da küçüldüğü ve parankim ekojenitelerinin arttığı gözlemlendi (ġekil 3.54). 12. olguda karaciğer parankimi heterojen bir görünüme sahipti ve büyük bir kistik alan tespit edildi ve bu olguda safra kesesinde hafif derecede mukosel birikimi gözlendi (ġekil 3.55). 11. olguda prostat hiperplazisi ve intraprostatik kist ve ayrıca dalakta diffuz büyüme gözlemlendi (ġekil 3.56). 9. olguda dalak üzerinde nodüler kalsifiye alanlar izlendi ve ince barsaklarda kitlesel bir lezyon görüldü (ġekil 3.57). 14. olguda Ģiddetli derecede asites ile birlikte her iki böbrektede kaliks renalislerde kalsifikasyon, kortekslerde incelme ve her iki böbrekte de pelvis renaliste geniĢleme tespit edildi. Köpek olgularında abdominal ultrasonografi bulguları Çizelge 3. 15’de verilmiĢtir. ġekil 3. 53. Diyafram fıtkı. Toraksa yer değiĢtirmiĢ karaciğer görüntüsü (mavi oklar), 5. Olgu. ġekil 3. 54. Asites ve her iki boyutlarında küçülme ve korteklerde kalınlaĢma, 7. Olgu. 127 c ġekil 3. 55. Karaciğer paranĢimi üzerindeki kistik alan, 12. Olgu. ġekil 3. 56. Prostat hiperplazisi ve intraprostatik kist (c). 11. Olgu. ġekil 3. 57. Dalak üzerinde multifokal kistik alanlar(beyaz ok) ve ince barsaklarda kitlesel lezyon (mavi ok). 9. Olgu. 128 Çizelge. 3.15. Köpeklerde Abdominal Ultrasonografi Bulguları Olgu 1 Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal Olgu 6 görünümde. Olgu 2 Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde. Olgu 7 görünümde. Olgu 3 Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal Olgu 8 Asites. Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde. Olgu 9 görünümde. Olgu 5 Diyafram bütünlüğü bozulmuĢ ve karaciğer torasik boĢluğa yer değiĢtirmiĢ. Diğer intraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde. Her iki böbrekte de böbrek boyutlarında küçülme ve ekojenite artıĢı. görünümde. Olgu 4 Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal Olgu 10 Dalak boyutlarında artıĢ. Ince barsaklarda kitlesel lezyon ve lenf yumrularında büyüme. Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde. 129 Çizelge. 3.15 devamı. Köpeklerde Abdominal Ultrasonografi Bulguları Olgu 11 Olgu 12 Prostatta hipeplazi ve intraprostatik kist ġiddetli asites Splenomegali Her iki böbrektede kaliks renalislerde kalsifikasyon Diğer intraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal Kortekslerde incelme görünümde Her iki böbrekte de pelvis renaliste geniĢleme Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal Karaciğer boyutları normal olup parankim ekojenitesi heterojen bir görünüme sahip, marjinleri kütletmiĢ Olgu 13 Hafif derecede asites Dalak üzerinde nodüler kalsifiye alanlar Diğer intraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal görünümde Olgu 14 Olgu 15 görünümde 130 3.2.5. Torakoskopik Değerlendirme Torakoskopik muayenede; 1. olguda pleurada kalınlaĢma ve kırmızı-mavi renk değiĢiklikleri izlendi. Toraks boĢluğunun kranialinde pleural adezyonlar gözlemlendi (ġekil. 3.58). 2. olguda akciğerin kaudal lobunda kitlesel lezyon tespit edildi (ġekil 3.59). 6. olguda travma sonrası hemotoraks ĢekillenmiĢti ve akciğer paranĢiminde kanama alanları gözlemlendi. (ġekil 3. 60). 8. ve 14. olgularda Ģiddetli perikardial efüzyon ve hafif derecede pleural efüzyon izlendi ve her iki olguya da parsial perikardektomi yapıldı (ġekil 3. 61 ve ġekil 3. 62). 10. olguda küt travma vardı ve torakoskopik muayenede parietal pleurada noduler tarzda lezyonlar görüldü (ġekil 3. 63). 13. olguda Ģilöz tarzda bir efüzyon vardı ve torakoskopik bulgular normaldi (ġekil 3. 64). 15. olguda ise pyotoraks ĢekillenmiĢti. Parietal yaprakta mercimek büyüklüğünde nodüler lezyonlar tespit edildi ve pleural biyopsi alındı (ġekil 3. 65). Köpeklerde torakoskopik bulgular Çizelge 3.16’da gösterilmiĢtir. ġekil 3. 58. Pleurada kalınlaĢma (beyaz ok) ve kırmızı-mavi renk değiĢiklikleri, 1. Olgu. ġekil 3. 59. Akciğerin kaudal lobunda kitlesel lezyon (beyaz ok), 2. Olgu. 131 ġekil 3. 60. Akciğer paranĢiminde kanama alanları (beyaz ok), 6. Olgu. ġekil 3. 61. ġiddetli derecede perikardial efüzyon gözlenen olgudayapılan toraksoskopik parsiyal perikardektomi, 8 Olgu. ġekil 3. 62. ġiddetli derecede perikardial efüzyon gözlemlenen olguda yapılan torakoskopik parsial perikardektomi, 14. Olgu. ġekil 3. 63. Parietal pleurada noduler tarzda lezyon (mavi ok), 10. Olgu. ġekil 3.64. ġilöz karakterde bir pleural efüzyon görüntüsü, 13. Olgu. ġekil 3.65. Parietal pleurada granüler tarzda lezyon (mavi ok), 15. Olgu. 132 Çizelge 3. 16. Köpeklerde Torakoskopik Bulgular Olgu 1 Torakoskopik drenaj sonunda pleurada kalınlaĢma, renk Torakoskopik drenaj sonunda parietal pleurada granuler odaklar gözlemlendi. Olgu 10 değiĢiklikleri izlendi. Olgu 2 Olgu 6 Torakoskopik drenaj sonunda kranial akciğer lobunda kitlesel lezyon tespit edildi. Lezyondan biyopsi örneği alındı. Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle Olgu 13 Torakoskopik drenaj sonunda perikardial efüzyon gözlemlendi. Parsiyal Perikardektomi yapıldı. Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle gözlemlenmedi. Olgu 14 gözlemlenmedi. Olgu 8 Olgu 15 Pleurada kalınlaĢma ve adezyonlar gözlemlendi. Torakoskopik drenaj sonunda perikardial efüzyon gözlemlendi. Parsiyal Perikardektomi yapıldı. Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle gözlemlenmedi. Pleurada kalınlaĢma ve renk değiĢiklikleri tespit edildi. Pleural biyopsi alındı. 133 3.2.6. Köpeklerde Efüzyon Sıvısının Tipine Göre Değerlendirme Gönderilen sıvı örneklerinin, biyokimsayal değerlerinin Light Kriterlerine göre yorumlandı. 1. ve 15. olgularda septik eksudat, 13. olguda 1 Ģilöz, 8. olguda nonseptik eksudat, 2. 6. 9. 10. ve 11. hemorojik ve 3. 4. 5. 12. ve 14. olgularda ise modifiye transudat karakterde pleural efüzyon oluĢtuğu belirlendi. Hiç bir olguda sadece transudat karakterde efüzyon tespit edilemedi. Efüzyon sıvı tipleri tablosu Çizelge 3. 17’de verimiĢtir. Gönderilen sıvı örneklerinin mikrobiyolojik inceleme sonuçlarına göre, 1. ve 15. olgularda bakteriyolojik üreme gözlemlendi. 1. olguda Actinomyces ssp gözlemlenirken, 15. olguda Nocardia ssp belirlendi. Diğer olgularda kullanılan kültür örneğinde herhangi bir bakteri üremesi gözlemlenmedi. Olguların parazitolojik, fungal ve virolojik incelemelerin sonucu negatifti. Sıvı örneklerinin sitolojisinde ise 9. olguda lenfoma, 11. olguda ise Tymoma tanısı kondu. Biyopsi sonucu tanısı konulan 2. olguda ise sitolojik muayene sonucu negatifti. Sıvı örneklerinin virolojik incelemesinde herhangi bir viral etken bulunmadı. 134 Çizelge 3. 17. Köpeklerde pleural efüzyona neden olan hastalıklar ve oluĢan efüzyontipleri Efüzyona neden olan hastalık Efüzyon tipi Olgu 1 Actinomyces ssp. Septik eksudat Olgu 2 BronĢialveolar adenoma Hemorajik Olgu 3 Sol konjestif kalp yetmezliği Modifiye transudat Olgu 4 Sol atriyumda kitlesel lezyon ve sol konjestif kalp Modifiye transudat yetmezliği Olgu 5 Hernia diyaframatika Modifiye transudat Olgu 6 Travma Hemorajik Olgu 7 Kronik böbrek yetmezliği Modifiye transudat Olgu 8 Perikardial efüzyon + kardiak tamponad Nonseptik eksudat Olgu 9 Lenfoma Hemorajik Olgu 10 Travma Hemorajik Olgu 11 Tymoma Hemorajik Olgu 12 Hepatitis kronika Modifiye transudat Olgu 13 Ġdiopatik efüzyon ġilöz Olgu 14 Perikardial efüzyon + kardiak tamponad Modifiye transudat Olgu 15 Nocardia ssp. Septik eksudat 3.2.7. Torakoskopi EĢliğinde Alınan Biyopsi Örneklerinin Değerlendirilmesi Gönderilen pleura biyopsi örneklerinde 1. ve 15. Olgularda dejeneratif nekroz alanları gözlemlendi. 2. olguda kaudal akciğer lobundaki kitlesel lezyondan alınan biyopsi sonucu BronĢioalveolar adenoma tanısı konuldu. 14. Olgudan gönderilen perikard ve pleura örnekleri, 10. ve 13. olgulardan gönderilen pleura örneği sonucuna göre pyogranulomatöz yangı Ģekillendiği tespit edildi. 8. olgudan gönderilen perikartta pyogranulomatöz yangı ve pleura örneklerinde ise fibrotik pleuritis tanısı konuldu. Köpeklerde tez çalıĢmasına katılan tüm olguların radyografik, kalpdıĢı toraks ultrasonografisi, ekokardiografik, abdominal ultrasonografisi ve torakoskopik değerlendirme, pleural sıvı analizleri biyopsi ve kan analiz değerleri sonrası pleural efüzyon tipi değerlendirilmiĢ ve efüzyonun altında yatan hastalık saptanmıĢtır. 135 Sadece Ģilöz karakterde bir pleural efüzyon oluĢan 13. olgunun efüzyona neden olan hastalığı belirlenemedi. Pleural efüzyon Ģekillenen köpeklerin hepsinde torakoskopik olarak göğüs tüpü yerleĢtirilip pleural efüzyon drenajı ve lavajı sağlandı. 1. olguya torakoskopi eĢliğinde drenaj yapıldı ve göğüs tüpü yerleĢtirildi. Paranteral amoksisilin + klavulanik asit grubu antibiyotik uygulandı ve tetrasiklin ile plörodez yapıldı. (ġekil 3. 66, ġekil 3. 67 ve ġekil 3. 68). BronĢialveolar adenoma, lenfoma ve tymoma kaynaklı pleural efüzyon tespit edilen 2., 9. ve 11. olgulara kemoterapi önerildi (ġekil 3. 69). 4. olguda sol atriumda kitlesel lezyon tespit edimiĢti. Yine bu olguyada kemoterapi önerildi. Konjestif kalp yetmezliği kaynaklı pelural efüzyon tespit edilen 3 ve 14. olgulara diüretik ve β-adrenerjik blokerleri baĢlandı. 5. olguda hernia diaframatika operasyonu yapıldı. 7. olguya peritoneal diyaliz önerildi. 15. olguya paranteral trimethoprim + sülfanamid grubu antibiyotik uygulandı ve tetrasiklin ile plörodez yapıldı (ġekil 3. 70). 8. ve 14. olgularda perikardial efüzyonun drenajını sağlamak için torakoskopik parsiyal perikardiektomi yapıldı. 12. olgu sağaltıma baĢlamadan kendiliğinden öldü. Diğer olgulara sadece drenaj ve pleural boĢlukta lavaj uygulandı. 13. olguya tetrasiklinle plörodez yapıldı fakat baĢarılı olmadı ve 1. haftanın sonunda öldü (ġekil 3. 71). ġekil 3.66.Torakoskopi eĢliğinde yerleĢtirilen göğüs tüpü. 1. Olgu. 136 ġekil 3.67 .9. Göğüs tüpünin 9. Ġnterkostal aralıktan toraks boĢluğuna yerleĢtiriliĢi. 8. Olgu. ġekil 3.68. Göğüs tüpünün deriye çin parmağı dikiĢ tekniğiyle sabitleniĢi. 8. Olgu. ġekil 3.69. Torakosentez ile septik eksudat karakterinde sıvının boĢaltılması pleural drenaj, 15. Olgu. ġekil 3.70. Torakosentez ile hemorajik karakterde sıvının boĢaltılması ve pleural drenaj, 9. Olgu. ġekil 3.71. Pleurodez iĢlemi öncesi torakosentez ile Ģilöz karakterde sıvının boĢaltılması ve kimyasal pleurodez uygulanıĢı, 13. Olgu. 137 3.2.8. Köpeklerde Ġstatistiksel Değerlendirme 3.2.8.1. Anamnez Bulgularına Göre Olguların Yüzdelik Dağılımı Köpeklerde alınan anamnez bulgularına göre, olguların yüzdelik dağılımları; dispne ve taĢipne % 100, öksürük % 80, letarji % 40, kilo kaybı % 40, siyanoz, % 33.3, disfaji ve kusma % 33.3, yüksek ateĢ % 20 oranındadır (Çizelge 3.18). Çizelge 3.18. Köpeklerde Anamnez Bulgularına Göre Semptom ve Olgu Sayısının Yüzdelik Dağılımı Tablosu Anamnez Bulguları Olgu Sayısı(toplam 15 % olguda) Dispne / TaĢipne 15 % 100 Öksürük 12 % 80 Letarji 6 % 40 Kilo kaybı 6 % 40 Siyanoz 5 % 33.3 Disfaji / Kusma 5 % 33.3 Yüksek ateĢ 3 % 20 DüĢük ateĢ 1 % 6.6 3.2.8.2. Klinik Muayene Bulgularının Olgulara Göre Yüzdelik Dağılımı Köpekerde klinik muayene bulgularına göre olgu sayısının yüzdelik dağılımına göre dispne % 100, taĢipne % 100, egzersiz intolerans % 60, kalp seslerinde boğukluk % 53.3, siyanoz % 40, taĢikardi % 33.3, yüksek ateĢ % 26.6, kardiak mürmür % 13.2, hipotermi % 6.6 oranında rastlandı (Çizelge 3.19). 138 Çizelge 3. 19. Köpeklerde klinik muayene bulgularına göre olgu sayısının yüzdelik dağılımı Olgu sayısı (toplam 15 olgu) % Dispne 15 % 100 TaĢipne 15 % 100 Egzersiz intöleranz 9 % 60 Kalp seslerinde boğukluk 8 % 53.3 Siyanoz 6 % 40 TaĢikardi 5 % 33.3 Yüksek ateĢ 4 % 26.6 Kardiak (üfürüm)mürmür 2 % 13.2 Hipotermi 1 % 6.6 Klinik Muayene Sonuclarına Göre Sınıflandıma 3.2.8.3. Pleural Efüzyon Sıvı Analiz Bulgularının Olgulara Göre Dağılımı Köpeklerde gönderilen sıvı örneklerinin, sitoloji ve biyokimsayal değerleri Light Kriterlerine göre yorumlandı. 1. ve 15. olgularda septik eksudat, 13. olguda Ģilöz, 8. olguda non-septik eksudat, 2., 6., 9., 10. ve 11. hemorojik ve 3., 4,. 5., 7., 12. ve 14. olgularda ise modifiye transudat karakterde pleural efüzyon oluĢtuğu belirlendi. Hiç bir olguda sadece transudat karakterde efüzyon tespit edilmedi (Çizelge 3.20). Çizelge 3. 20. Köpeklerde Efüzyon Tipleri ve Olgulara Dağılımı 139 3.3. Kedi ve Köpeklerde Pleural Efüzyonun Etiyolojisinin Belirlenmesinde Radyografik, Ultrasonografik, Torakoskopik Tanı Yöntemlerinin ve Pleural Sıvı Örneklerinin Uyumu Torakoskopi, pleural efüzyonun etiyolojisinin belirlenmesinde literatür verilerine göre % 100’ e yakın sonuçlar verdiği için altın tanı yöntemi olarak seçilmiĢ ve çalıĢmada kullanılan diğer tanı yöntemleri ile arasındaki uyum Kappa istatistiksel analiz yöntemine göre değerlendirilmiĢtir. Fakat torakoskopi yapılabilen olgu sayısı az olduğundan standart sapma fazladır. Pleural efüzyonun etiyolojisinin değerlendirilmesinde radyografik, ultrasonografik, torakoskopik ve pleural sıvı analiz bulguları kedi (Çizelge 3. 21) ve köpeklerde (Çizelge 3. 22) tablo halinde verilmiĢtir. Pleural efüzyonun etiyolosinin tespit edilmesinde uygulanan tanısal yöntemlerin torakoskopi ile uyumu, kappa istatiksel yöntemine göre kedilerde Radyografi- Torakoskopi: 0.186 (Kappa), önemsiz derecede uyuĢma Ultrasonografi- Torakoskopi: 0.777 (Kappa), ekseriyetle uyuĢma Pleural sıvı analizi – Torakoskopi : 0.71 (Kappa) ekseriyetle uyuĢma Ģeklindedir. Köpeklerde ise pleural efüzyonun etiyolojisini belirlemede torakoskopi ile diğer tanı yöntemlerinin uyumu standart sapmasın fazla olması nedeniyle istatistiksel açıdan önemsizdir. Olgulara uygulanan bu tanı yöntemlerinin hepsiyle de pleural efüzyonun varlığı ortaya konabilmiĢtir (Kappa:1) (Çizelge 3.23). Kedi ve köpeklerde radyografik değerlendirme pleural efüzyonun varlığını en iyi belirleyen yöntemdir. Etiyolojinin tespiti ve torakoskopi ile uyumu ise istatistiksel açıdan önemsiz derecede küçüktür (0, 222) (Çizelge 3. 24). Kedi ve köpeklerde ultrasonografik değerlendirme, etiyolojisini yine istatistiksel açıdan yetersiz olmasına rağmen torakoskopi ile en iyi uyumu gösteren tanı yöntemidir (Kedi: 0, 777) (Köpek: 0, 625) (Çizelge 3. 24). 140 Kedi ve köpeklerde, pleural sıvı analizinin pleural efüzyonun etiyolojisini belirlemede torakoskopi ile uyumuna bakıladığında ekseriyetle uyumlu bulunmuĢtur (Kedi: 0, 555) (Köpek: 0,625) (Çizelge 3 24). Çizelge 3.21. Kedilerde Pleural Efüzyonun Etiyolojisinin Tespitinde Radyografik, Ultrasonografik, Torakoskopik ve Pleural Sıvı Örneği Değerlendirmelerinin Bibirleriyle Uyum Istatiksel Tablosu Olgular Radyografi Ultrasonografi (toraks +abdomen) Pleural Sıvı analizi Torakoskopi 1 0 0 0 1 2 0 1 1 1 4 1 1 1 0 5 0 0 1 1 7 0 0 0 1 10 0 0 1 1 14 1 1 1 1 15 0 1 1 0 17 0 1 0 0 19 0 1 0 0 20 0 0 0 0 21 0 0 0 0 23 0 1 1 0 24 0 1 1 1 25 0 1 1 0 0= etiyolojisi tespit edilemeyen, 1= etiyolojisi tespit edilebilen Çizelge 3.22. Köpeklerde Radyografik, Ultrasonografik, Torakoskopik ve Pleural Sıvı Örneği Değerlendirmelerinin Birbirleriyle Uyum Istatiksel Tablosu Olgular Radyografi Ultrasonografi (Toraks + Abdomen) Pleural Sıvı analizi Torakoskopi 1 0 0 1 1 2 1 1 1 1 6 1 1 1 1 8 1 1 1 0 10 0 1 1 1 13 0 0 1 0 14 1 1 1 0 15 0 0 1 1 0= etiyolojisi tespit edilemeyen, 1= etiyolojisi tespit edilebilen 141 Çizelge 3. 23. Kedi ve Köpeklerde Pleural Efüzyonun Varlığının Tanı Yöntemleri Ġle Belirlenebilme Ġstatistiksel Grafiği Torakoskopi Negatif Pozitif N Satır N % Sütun N % N Satır N % Sütun N % Negatif 6 46,2% 100,0% 7 53,8% 77,8% Pozitif 0 ,0% ,0% 2 100,0% 22,2% Negatif 4 66,7% 66,7% 2 33,3% 22,2% Pozitif 2 22,2% 33,3% 7 77,8% 77,8% Negatif 4 50,0% 66,7% 4 50,0% 44,4% Pozitif 2 28,6% 33,3% 5 71,4% 55,6% Negatif 0 ,0% ,0% 4 100,0% 50,0% Pozitif 0 ,0% ,0% 4 100,0% 50,0% Negatif 0 ,0% ,0% 3 100,0% 37,5% Pozitif 0 ,0% ,0% 5 100,0% 62,5% Negatif 0 ,0% ,0% 3 100,0% 37,5% Pozitif 0 ,0% ,0% 5 100,0% 62,5% Kedi Radyografi USG Pleural Köpek Radyografi USG Pleural 142 Köpek Kedi Çizelge 3. 24. Kedi ve Köpeklerde Pleural Efüzyonun Etiyolojisinin Değerlendirilmesinde Tanı Yöntemlerinin Torakoskkopi Ġle Olan Kappa, Duyarlılık ve Spesifite Değerleri AC-1 Statistic Kappa Duyarlılık Spesifite Pozitif Prediktif Değer Negatif Prediktif Değer Radyografi vs. Torakoskopi 0,128 0,186 0,222 1 1 0,462 USG vs. Torakoskopi 0,487 0,444 0,777 0,666 0,777 0,666 Pleural vs. Torakoskopi 0,204 0,711 0,555 0,666 0,714 0,5 Radyografi vs. Torakoskopi 0,2 - 0,5 1 0 USG vs. Torakoskopi 0,46 - 0,625 1 0 Pleural vs. Torakoskopi 0,46 - 0,625 1 0 Duyarlılık: Hastalık gerçekten var olduğunda testin bunu ayırt edebilme gücü. Hastalık varken testin pozitif çıkma olasılığı. Spesifite: Hastalık gerçekten olmadığında testin bunu negatif gösterme olasılığı. Kappa: Ġki değerleyici arasındaki karĢılaĢtırmalı uyuĢmanın güvenirliğini ölçen bir istatistik yöntem. Pozitif Prediktif Değer:Test pozitif iken hastalığın bulunma olasılığı (Testin pozitif olma durumunda deneğin gerçekten hasta olma olasılığı). Negatif Prediktif Değer: Test Negatif iken hastalığın bulunmama olasılığı 143 4. TARTIġMA Pleural efüzyonu olan köpek ve kedilerde dispne en sık görünen ve hayvan sahipleri tarafından fark edilen ilk klinik belirtidir. Hastalığın akut döneminde hasta sahibi bu Ģikayetle veteriner hekime baĢvuruda bulunur. Dispne genellikle geciken ekspirasyon ve zorlu bir inspirasyon Ģeklindedir. Hayvanlar yatmak istemezler ve baĢlarını, boyunlarını yüksek bir pozisyonda ileriye doğru uzatırlar. Diğer klinik belirtiler açık ağız solunum güç solunum ve siyanozdur. Köpekler ve kedilerde pleural efüzyon kronikleĢtiğinde klinik belirti olarak sadece öksürük izlenmektedir. Ne kadar medikal sağaltım uygulanırsa uygulansın yanıt alınamayan bir öksürüğün varlığında böyle olgular her zaman pleural efüzyon yönünden değerlendirilmelidir (Barrs, 2005; Mertens, 2005; Ludwig, 2010). ÇalıĢma olgularının tümü hayvan sahipleri tarafından fark edilen dispne Ģikayeti ile kliniğe getirildiler. Ludwig’in aktardığı gibi dispneden kaynaklanan, hastanın baĢını öne doğru uzatması, açık ağız solunum yapması hasta sahibi tarafından izlenen ilk klinik bulgudur. ÇalıĢmadaki kedilerin % 72’ si köpeklerin % 40’ ında letarji de sıklıkla anamnezde alınan diğer bir bulguydu. Ayrıca dolaĢımdaki O2 yetersizliğinden dolayı kedilerin % 64’ ü köpeklerin % 33.3’ ünde Ģekillenen siyanoz tablosu hayvan sahipleri tarafından dilde morarma Ģeklinde anamnez bilgisi olarak verildi. Öksürük Ģikayeti kedilerde % 68, köpeklerde %80 oranında verilen diğer bir anamnez bulgusuydu. Köpeklerin 9. olgusunda karaciğer yetmezliğinden kaynaklanan ikterusa bağlı göz ve ağız mukozalarındaki sarı renk değiĢikliği hasta sahibinin dikkatini çekmiĢ ve anamnez olarak verildi. Pleural efüzyon Ģekillendiği zaman negatif basınç dengesinin bozulması sonucu, sürekli olarak akciğerler ve kalp basınç altında tutulmaktadır. Bunun sonunda akciğerler kısmen kollabe olur. Bunun sonunda dolaĢım bozulmakta ve dokularda oksijen yetersizliği Ģekillenir. Bu durumda dispne, letarji ve öksürük hasta sahibinin dikkatini çeken ilk bulgular olmaktadır. Bütün bunlarda göstermektedir ki pleural efüzyonların seyrinde çok özel bulgular bulunmamaktadır. Literatür bilgi ve hasta sahiplerinin verdiği anamnez bulgular diğer bir çok hastalıkda görülen genel 144 semptomlara çok benzemektedir. Bundan dolayı akut dönmde iyi bir anamnez alınması ve dikkatli muayene yapılarak her türlü hastalık düĢünülmelidir. Monnet (2003), klinik belirti, efüzyona neden olan hastalık çok ilerlediği ve efüzyonun arttığı durumlarda kendini gösterdiğini bildirmektedir. ÇalıĢmada; kedilerin 3. ve 16. olgularında radyografik muayene esnasında pleural efüzyon tanısı konuldu ve bu olgularda hasta sahipleri tarafından öksürük dıĢında herhangi bir klinik bulgu fark edilmediği anlaĢıldı. Ġdiopatik Ģiloz pleural efüzyon Ģekillenen bu iki olguda Ludwig’in bildirdiği gibi sadece öksürük ĢekillenmiĢ olması kronik bir efüzyon olduğu düĢünülmüĢtür. Creighton (1975) ve Prasse (1976), Ģilöz efüzyonlar kronikleĢtiğinde nötrofil, makrofaj ve mezotelial hücrelerin arttığından bahsetmektedir ve bu olgularda sıvının sitolojik incelemesinde, TNCC’nin 15 x 109 olduğunu bildirmektedirler. Bu elde edilen sonuç diğer Ģilöz efüzyon tanısı konan olgulardan daha fazladır. Aynı zamanda sitolojisinde non-dejeneratif nötrofillerinde gözlenmesi Nelson’un (2010) Ettinger’in son baskısında, kronik Ģilöz efüzyonların non-septik eksudatlara dönüĢebileceğini gösteren “pleural sıvı karakterileri ve efüzyonu oluĢturan hastalıklar tablosunu” desteklemektedir ve bu olgunun pleural efüzyon sıvı karakterinin Ģilöz efüzyondan nonseptik eksudata kaydığını göstermektedir. Pleural efüzyonda en sık gözlenen klinik belirtiler; dispne, açık ağız solunum, siyanoz ve taĢikardidir (Steyn, 1993; Ludwig, 2010; Silverstein, 2010). ÇalıĢmada dispne ve taĢipne kedi ve köpeklerin tüm olgularında %100, siyanoz kedilerin % 80’i, köpeklerin % 40’ ı oranında tarafımızdan tespit edilmiĢtir. Diğer klinik bulgular oskultasyonda kalp yani baskılanmıĢ kalp ve akciğer sesleri ile torasik perküsyonda matlık dikkati çekdiği belirtilmektedir (Rush, 2002). ÇalıĢma olgularında oskültasyonda kalp seslerinin baskılanması Ģiddetli pleural veya perikardial efüzyon bulunan olgularda dikkati çekmiĢtir. Kedilerde bilateral pleural efüzyon Ģekillenen 13 olgunun tamamında ve perikardial efüzyonu olan 14., 15. ve 17. olgularda baskılanmıĢ kalp sesi gözlendi. Diyafram fıtığı bulunan kedilerin 4. ve 18. olgularda fıtıklaĢan karaciğer ve omentumun kalp seslerinin net duyulmasını engellediği sonucuna varılmıĢtır. Kedilerde unilateral pleural efüzyon Ģekillenen 7 olguda efüzyonun Ģekillenmediği sağ hemisferden kalp sesi alınabilmiĢtir. Aynı durum 145 köpeklerde de söz konusudur. Bilateral efüzyon Ģekillenen 9 olgunun tamamında ve 8. ve 14. olgularda Ģekillenen perikardial efüzyondan dolayı kalp sesi baskılanmıĢtır. Pleural efüzyonlar ağırlıklı olarak 3. ve 7. interkostal aralık arasında ve toraksın vetralinde toplanma eğilimindedir (Monnet, 2003, Petrie, 2010). Pleural boĢlukta sıvı toplanması nedeniyle akciğerlerin kollabe olması sonucu özellikle ayakta muayene edilen hastalarda literatürde bahsedildiği gibi sternuma yakın bölgelerde ve kalp dinleme alanı olan 3. ve 7. interkostal aralıktan yapılan torasik perküsyonda matlık dikkati çekmiĢtir. Bu durumun oluĢan sıvının ağırlığından ve yer çekiminden dolayı torasik boĢluğun tabanında birikmesinden kaynaklanmaktadır. Pleural efüzyonun altında yatan nedenlerle iliĢkili olarak, ateĢ, kilo kaybı, anoreksi, depresyon, siyanoz, kalp murmuru - aritmi, peritoneal efüzyon, perikardial efüzyon ya da Horner Sendromu gibi klinik belirtiler de ortaya çıkabilir (Cerighton, 1975; Mertens, 2005). Monnet 2003’de Slatter’daki “Pleura ve pleural boĢluk” adlı bölümünde “pleuritis ve pyotoraks; genellikle gizlice ilerler, durum ciddileĢinceye son aĢamaya gelinceye kadar belirti vermez ve hastada sistemik bir enfeksiyon varmıĢcasına anoreksi, kilo kaybı, durgunluk ve ateĢ gözlemlenir” diye bilgi vermektedir. ÇalıĢmada da pyotoraks Ģekilenen tüm kopek ve kedilerde; ateĢ, durgunluk, kilo kaybı ve respiratorik distres en yaygın klinik bulgulardı. Gerçekten de hasta sahiplerinden alınan anamnez ve klinik muayene sonunda, olguların bir çoğu hastalığın son aĢamasında olduğu anlaĢılmıĢtır. Perikardial efüzyon ile birlikte kardiak tamponad da ĢekillenmiĢse kalpte mürmür de dikkati çeker (Tidholm, 2010). Perikardial efüzyon nedeniyle kardiak tamponad Ģekillenen kedilerden 15. ve 17. olgularda, köpeklerden 8. ve 14. olgularda kalpte belirlenen murmur Tidholm’u doğrulamaktadır. Radyografi, pleural efüzyonun tanısı için en çok kullanılan görüntüleme yöntemidir ve efüzyonun Ģiddeti hakkında detaylı bilgi sağlar (Suter, 1984; Barber, 1986 Steyn, 1993). Ancak efüzyonun nedeni genellikle radyografi ile belirlenemez (Suter, 1984). ÇalıĢmadaki kedi ve köpeklerdeki tüm olgularda radyografik muayene ile pleural efüzyonun tanısı konuldu. Fakat sadece hafif miktarda efüzyon biriken henüz pleural efüzyonun baĢlangıç safhasında olan ve efüzyonun primer sebebi 146 toraks kaynaklı olan olgularda etiyoloji hakkında bilgi edinildi. Köpeklerden 2., 8., 11. ve 14. olgularda az miktarda pleural efüzyon ĢekillenmiĢti ve bu serbest sıvı akciğerleri, diyafram sınırını ve kalp siluetinin henüz görüntülenebilmesine engel değildi. 2. ve 11. olgulara intratorasik tümoral oluĢum, 8. ve 14. olgularda perikardial efüzyon tanısı konuldu. Kedilerde de travma geçmiĢi olan 4. olguda hafif miktarda pleural efüzyon ile birlikte karaciğer lobunun hernia diaframatika sonu toraksa geçtiği belirlendi. Yine diyafram sınırının izlenebildiği bu olguda toraks boĢluğunda heterojen bir yumuĢak doku opasitesi farkedildi. Diyafram fıtkından Ģüphelenilen bu olguda kesin tanı ultrasonografi ile konulabildi. ÇalıĢma olgularında da görüntü ki pleural efüzyon torasik yapıların görünmesini maskelemektedir ve etiyolojisinin tespiti zordur. Fakat hafif miktarda pleural efüzyon ĢekillenmiĢse ve pleural efüzyonun kaynağı direkt olarak toraksla ilgili ise radyografi ile etiyolojisinin belirlenebileceği kanısına varıldı. Pleural efüzyonla ilgili en önemli radyografik bulgular, interlober fisürlerde belirginleĢme, kostofrenik açıda ve lob kenarlarında kütleĢme ve diyafram ile kalp silüetinde detay kaybıdır (Steyn, 1993; Silverstein 2010). Bu değiĢiklikler sıvının karakterine bağlı olmaksızın her efüzyon tipinde aynıdır (Steyn, 1993; Thrall, 1994; Temizsoylu, 1999; Silverstein, 2010). Kappa Ġstatistiksel analiz bulgularına bakıldığında kedi ve köpeklerde radyografinin pleural sıvının varlığını ortaya koymada en etkili yöntem olduğu anlaĢılmıĢtır. Fakat pleural efüzyonun etiyolosini belirlemede; ise çalıĢmada kullanılan diğer tanı yöntemleri arasında en yetersiz görüntüleme yöntemi olduğu belirlendi. ÇalıĢma olgularında hafif derecede Ģekillenen pleural efüzyonlar hariç tüm olgularda pleural boĢluktaki serbest sıvının karakterleri farklı farklı olmasına rağmen, kalp ve diyafram siluetinde kaybolma ve akciğer loblarının kenarlarında kütleĢme dikkati çeken radyografik bulgular oldu ve sadece kaudal akciğer loblar radyografide gözlenebildi. Hiç bir olguda radyografik muayene sonucunda pleural efüzyon sıvısının karateri hakkında fikir sahibi olunamadı. Radyografide sadece kaudal lobun görünebilmesi, serbest sıvının kaudal akciğer loblarını dorsal kaldırması, baskı altına almadığı için lobun kollabe olmamasına bağlanabilir. 147 Bazen kalp silüetindeki bu detay kaybı subkardiak yağ dokusu ile karıĢabileceği için dikkatli olunması gerektiği belirtilmektedir (Fossum, 1993). Kedilerin 3. ve 21. olgularında kalple sternumun temas yüzeyi arasında radyoopak yumuĢak doku opasitesi veren bir alan izlendi. Subkardiak yağ dokusu veya hafif miktarda pleural efüzyondan Ģüphelenilen bu olguların kesin tanısı ultrasonografik muayene ile kalbin çevresinde anekoik alanlar gözlemlenerek konulabildi. Ultrasonografide sıvılar anekojenik bir görüntü verir ve çevre dokular için iyi bir akustik ortam oluĢturur. Bundan dolayı az miktarda bile sıvı olsa ultrasonografi ile değerlendirme yapılabilmektedir. Pleural efüzyon torasik boĢlukta yer alan organların görüntülenmesini maskeler. Ġntratorasik yapıların detaylı bir Ģekilde değerlendirilebilmesi için, pleural sıvı uzaklaĢtırılıp uzaklaĢtırılmaz radyografiler tekrar edilmelidir (Kealy, 2000; Monnet, 2003). ÇalıĢma olgularında torakosentez sonrası alınan grafilerinde, radyografi ile tespit edilebilen bir patolojiye rastlanmadı. Son yıllarda ultrasonografik inceleme kalp dıĢı toraks hastalıkların tanısında oldukça büyük bir önem taĢımaktadır. Kedi ve köpeklerde kalp dıĢı toraks hastalıklarının tanımlanması ve ultrasonografik değerlendirilmesi ile ilgili çalıĢmalar mevcuttur (Stowater, 1989; Tidwell, 1998; Reichle, 2000). Pleural efüzyon oluĢtuğunda ultrasonorafik inceleme için en iyi akustik ortam sağlanmıĢ olmaktadır (St.-Vincent, 1998). Pleural efüzyon Ģekillendiğinde pleural boĢlukta anekoik bir alan oluĢturduğu için gerçekten toraksik boĢlukta yer alan organlar daha net değerlendirilebildi. ÇalıĢmada kedilerde 3. ve 21. olgunun L/L radyografilerinde kalbin hemen ventralinde yumuĢak doku opasitesi veren bir alanla karĢılaĢılmıĢtır. Radyografi ile bu görüntünün subkardial yağ dokusu mu yoksa yeni oluĢmaya baĢlamıĢ bir pleural efüzyon mu kararı verilememiĢtir. Bu durumda bu hastalara yapılan kalp dıĢı toraks ultrasonografi ile tanı konulabildi. Kalp dıĢı ultrasonografisi ile çok az miktarda bile olsa, pleural boĢlukta serbest sıvı varsa anekojenik alanlar olarak belirlenebilmektedir. Köpeklerde 2., 9. ve 11. olgularda neoplazik oluĢum ultrasonografi ile belirlendi. 5. olguda ise toraksa deplase olan yapılar ultrasonografi ile değerlendirildi. Kedilerde 4. ve 18. olgularda hernia diaframatika, 24. olguda ise neoplazik oluĢumun tanısı kalp dıĢı toraks ultrasonografisi ile konuldu. Diyafram 148 fıtkı bulunan olgularda radyografik muayene ile fıtıktan ĢüphelenilmiĢ fakat yer değiĢtiren yapılar belirlenemedi. Kalp dıĢı toraks ultrasonografisi ile yer değiĢtiren bu yapılar belirlenebildi. Fakat kedilerde 12. ve 20. olgular, köpeklerde 10. ve 15. olgularda kalp dıĢı toraks ultrasonografik değerlendirmesi ile pleura normal görünmesine rağmen torakoskopide pleura üzerinde çok sayıda noduler oluĢumlar gözlemlendi. Kappa istatiksel analiz bulgularına göre kedi ve köpeklerde pleural efüzyonun etiyolojik tanısını belirlemede torakoskopi ile en uyumlu tanı yöntemi Ultrasonografik tanı yöntemi olduğu buludu. Ultrasonografik olarak görülmeyen bu lezyonların torakoskopik görülmesi ile pleuranın değerlendirilmesinde torakoskopinin daha güvenilir bir yöntem olduğu, her iki tanı yönteminin tanıda uyum sağladığı ve bu tanı yöntemlerinin birlikte değerlendirilmesi gerektiği sonucuna varıldı. Abdominal ultrasonografi pleural efüzyona neden olabilen hepatitit, nefropati, pankreatitis, neoplazik oluĢumlar ve enteropati gibi hastalıklarının tanısı için kullanılmaktadır. Köpeklerde kan değerleri ile birlikte 7. olgu da kronik böbrek yetmezliği, 9. olguda abdominal kitlesel lezyon ve 12. olguda kronik hepatitis tanısı konmuĢtur. Kedilerde de 4. ve 18. olgularda hernia diyaframatika, 9. olguda kronik hepatitis, 19. olguda kronik böbrek yetmezliği ve 23. olguda akut pankreatitis tanısı abdominal ultrasonografik muayene ile konulmuĢtur. Özellikle hipoproteinemiye neden olan bu metabolik hastalıkların tanısında hematolojik değerlendirme ile birlikte abdominal ultrasonografinin önemli bir yer tuttuğu sonucuma varıldı. Ekokardiografik muayene; aort, ventrikül ve atriumlar ve bütün kalp kapakcıklarının iyonize olmayan ve noninvazif bir Ģekilde değerlendirilmesini sağlayan bir görüntüleme tekniğidir. Valvüler lezyonlar, kardiak Ģantlar, kardiak ve torasik kitleler, pleural ve perikardial efüzyonlar, myokardial hastalıklar ve stenotik lezyonların tanısı rahatlıkla konabilir (Boon, 2006). Ekokardiografik değerlendirme ile pleural efüzyona neden olabilecek sağ, sol konjestif kalp yetmezlikleri, kardiomyopatiler ve perikardial hastalıkların tanısı konuldu. Kedilerde 6. olguda hipertrofik kardiomyopati, 14. olguda perikardial efüzyon ve sağ kalp yetmezliği, 15 ve 17. olgularda perikardial efüzyon ve kardiak tamponada bağlı ileri derecede sağ kalp yetmezliği, köpeklerde 3. ve 4. olgularda konjestif sol kalp yetmezliği, 8. ve 14. 149 olgularda ise perikardial efüzyon ve kardiak tamponada bağlı ileri derecede sağ kalp yetmezliği tanısı ekokardiografi ile konuldu. Sağ ve sol kalp yetmezlikleri, çalıĢma kapsamında kullanılan görüntüleme ve tanı yöntemlerinin içinde ekokardiografi dıĢında diğer yöntemlerle belirlenemedi. Boone’ un da belirttiği gibi ekokardiografinin, kalp içi yapılarının ve fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve perikard hastalıklarının tanısında en önemli görüntüleme tekniği olduğu düĢünüldü. Radyografide ve torakoskopik görüntülemede kalp boyutlarının çok artması ve kontürlerinin yuvarlaklaĢması ile perikardial efüzyondan Ģüphelenildi ama kesin tanı yine ekokardiografi ile konabildi. Torakoskopi, torasik boĢluk ve torasik yapıları görüntülemek için kullanılan minimal invaziv operatif endoskopik bir yöntem olarak tanımlanır (Kaiser, 1993; Garcia, 1998; Reichle, 2000; McCarthy, 2005). Torakoskopi, torasik hastalıkların tanısında oldukça kullanıĢlı, minimal invaziv tanı ve sağaltım yöntemidir. Torakoskopi ile pleural efüzyon, perikardial efüzyon, intratorasik tümörler, pnömotoraks, primer pulmoner hastalıklar ve travma sonrası Ģekillenen lezyonların boyutunun tanısı konulabilmekte ve gerekli durumlarda sağaltım uygulanabilileceği bildirilmektedir (McCarthy, 1999). Pleural efüzyonun sağaltımı torakoskopi ile büyük ölçüde baĢarıyla yapılabilir ve beĢeri hekimlikte torakoskopinin en genel kullanım alanıdır. Torakoskopi ile alınan biyopsi örnekleri sayesinde hastalığın tanısı ve prognozu hakkında doğru bilgiler edilebilir. Çok küçük yangısal nodüller, erken metastatik lezyonlar ve mesoteliomalar operasyonda görünebilecek boyuta ulaĢmadan önce bile torakoskopi ile tanımlanabilirler (McCarthy, 2005). Torakoskopi ile tümörlerden biyopsi alınabilir, tümörün rezeke edilebilirliliği gözlemlenebilir, lokasyonu ve yaygınlığı hakkında detaylı bilgiler edinilebilir (McCarthy, 1999). ÇalıĢmada köpeklerde 15 olgunun 8’ine, kedilerde 25 olgunun 15’ine torakoskopi yapılmıĢtır. Diğer olgular, hasta sahibinin onayı alınamamıĢ ya da genel anesteziyi tolare edemeyecek kadar genel durum bozukluğu olan olgulardı. 150 Torakoskopi yapılan hastaların hiçbirinde torakoskopi uygulaması ve anestezi ile ilgili bir problem yaĢanmamıĢ ve genelde uygulama bitimini takiben 2 saat sonra yürüyebilecek konuma gelmiĢlerdir. Bu durum torakoskopinin invazif olmayan bir yöntem olduğunu göstermektedir. Kedilerde 12. ve 20. olgularda ve köpeklerde 10. ve 15. olgular da pleurada az sayıda ve çıplak gözle gözden kaçabilecek kadar küçük nodüler yapılar toraksokopi ile kolayca belirlendi. Teleskopik büyütme sayesinde bu lezyonları olduğundan büyük görünmüĢ ve bu lezyonlardan kolaylıkla aynı rahatlıkla biyopsi alındı. Kedilerde 5. ve 25. olgularda pleurada renk değiĢiklikleri ve kanama alanları görüldü. Pleurada ki noduler oluĢumlar, kanama alanları ve renk değiĢiklikleri, kalp dıĢı toraks ultrasonografisi ile görüntünememiĢtir. Torakoskopi uygulamaları paraksifoid-transdiyaframatik ve interkostal aralıklardan yapılmıĢtır. Pleural boĢluk tamamen suction katateri vasıtasıyla boĢaltılarak, pleural sıvı örneği alınmıĢtır. Diyafram, kalp, perikard, pleural yapraklar, mediastinum, pulmoner loblar ve hilar lenf nodülleri değerlendirildi. Ġstenilen noktadan biyopsi intratorasik yapılara zarar vermeden biyopsi alınabildi. Köpeklerde 2. olguda pleural efüzyonunun sitolojik incelemesinde sonuç temiz çıkmasına rağmen torakoskopi ile lezyonlardan alınan biyopsi sonucunda bronĢioalveolar adenoarsinoma olduğu tanısı konuldu. Torakoskopi ile lezyonların görüntülenebilmesi ve istenilen yerden biyopsi alınabilmesi, alınan bu biyopsilerin etiyolojinin tespitinde büyük önem taĢıması, pleural efüzyonda torakoskopik muayenenin mutlaka uygulanması gerektiği sonucuna varılmıĢtır. ÇalıĢma olgularından çıkarılan sonuç; torakoskopi ile kalp içi fonksiyon bozuklukları ve karaciğer, böbrek, pankreas gibi metabolik hastalıklar hariç, pleural efüzyona neden olabilecek hastalık rahatlıkla tanımlanmakta ya da pleural ve doku biyopsi örnekleri ile hastalığın etiyolojisi ortaya konabilmektedir. Torakoskopi ile perikardial efüzyonlar ve intraperikardial kitleler gibi efüzyona neden olan patolojiler tanımlanabilirler. Perikardium kateterize edilebilir veya perikardiuma diren yerleĢtirilebilir (Walsh, 1999). Kalbin anterior yüzeyinde, 2–3 cm lik perikardiumdan dikdörtgen doku parçası alınarak perikardial pencere oluĢturulabilir. Perikardial pencere sayesinde tekrar sıvı birikimi engellenir ve oluĢabilecek olan kardiak tamponadın önüne geçilmiĢ olur (Jackson, 1999; Reichle, 2000; Lansdowne, 2005). Perikardial efüzyonu olan olgularda torakoskopik parsial 151 perikardektomi yapıldı. Bunun sonunda perikardial keseden ve perikardial efüzyondan örnekler alındı ve perikard kesesinin içi kitle açısından değerlendirildi. Torakoskopi ile hem tanısı konmuĢ hem de sağaltımı noninvazif olarak gerçekleĢtirildi. Parsial perikardektomi yapılan köpeklerden 8., 14. ve kedilerden 14., 15., ve 17. olgularda % 100 klinik iyileĢme sağlandı, parietal kapillar hidrostatik basınç normale döndüğü için yeniden pleural efüzyon ĢekillenmemiĢtir. Pleural efüzyonun sağaltımı torakoskopi ile büyük ölçüde baĢarıyla yapılabilir ve beĢeri hekimlikte torakoskopinin en genel kullanım alanıdır (McCarthy, 2005). Bütün bu özellikler pleural efüzyonun tanısında ve sağaltımında torakoskopiyi vazgeçilmez kılan bir cerrahi giriĢim olduğu sonucuna varıldı. McCarthy 1999 yılında yayınlamıĢ olduğu makalesinde torakoskopinin rahat yapılabilmesi için pnömotoraks oluĢturulması gerektiği ve bunun da verress iğnesiyle yapılırsa intratorasik yapıların zarar görme tehlikesinin azalacağından bahsetmiĢtir. ÇalıĢmada torakoskopi uygulanan olgularda verress iğnesi kullanılmadan trokarkanül ünitesi tekniğine uygun olarak torasik boĢluğa yerleĢtirilmiĢ ve daha hızlı bir Ģekilde pnömotoraks ĢekillendirilmiĢtir. Olguların hiç birisinde herhangi bir komplikasyonla karĢılaĢılmamıĢtır. Perikardial efüzyonlarda torakoskopi rehberliğinde drenaj yapılabilir, sitoloji, kültür ve histopatoloji için örnek sıvı alınabilir. Kalbin kranial kısmında yapılan perikardektomi ile perikardial pencere açılarak perikardial efüzyonun sürekli drenajı sağlanabilir (Potter, 1999; Walton, 1999; Dupre, 2001; McCarthy, 2005; Jacson, 1999; Dupre, 200; ve McCarthy, 2005), Torakoskopik perikardektomi yaparken teleskopun yerleĢtirilmesi gereken alanın paraksifoid-transdiaframatik giriĢ olabileceği belirtilmektedir. Öncelikle teleskop yerleĢtirildikten sonra interkostal giriĢlerin kamera vasıtasıya görerek açılması gerektiği belirtilmiĢtir. Köpeklerden 8. olgu ve kedilerden 14. olguda öncelikle paraksifoid alandan teleskopik giriĢ açılmıĢtır. Fakat trokar kaudal mediastinuma girdiği için istenilen görütüyü elde etmekte zorluk çekilmiĢtir. Öncelikli olarak interkostal alandan giriĢ yaparak teleskopunun bu giriĢe yerleĢtirilmesi ve teleskop rehberliğinde paraksifoidtransdiaframatik giriĢin görülerek yapılması gerektiği düĢünülmektedir. Böylelikle 152 trokar mediastium içinde kalırsa bir makas vasıtasıyla trokara yol açılabilmektedir. Daha sonra operasyonu daha rahat gerçekleĢtirebilmek için teleskop, yazarların dediği gibi paraksifoid- transdiyaframatik giriĢe yerleĢtirilebilir. Diyaframın bütün yüzeyi torakoskopi ile net bir Ģekilde görüntülenebilir (Kovak, 2002). Diyafram fıtkı oluĢtuğunda torakoskopi ile değerlendirilen kaudal mediastinuma hangi yapıların yer değiĢtiği görüntülenebilir (Lansdowne, 2005). Kedilerin 4. olgusunda interkostal aralıktan teleskopik giriĢ yapılmıĢ ve diyafram yüzeyi tamamen değerlendirilebilmiĢtir. Diyaframatik hernia bulunan bu olguda karaciğerin ve omentumun kaudal mediastinuma geçtiği gözlemlenmiĢtir. Adezyon Ģekillenip Ģekillenmediği değerlendirilebilmiĢ ve adezyon oluĢmadığı görülmüĢtür. Bir çalıĢma olgularında değerlendirilen diğer bir durumda kedi ve köpeklerde, her ne nedenden kaynaklanırsa kaynaklansın pleural efüzyon oluĢtuğunda toraksta Ģekillenen sıvı karakterleri aynı özelliklere sahiptir. Hidrotoraks, pleural sıvı oluĢumu ve absorbsiyonundan sorumlu olan Starling Yasası dengesinin bozulması sonucu, pleural boĢluğa normalinden fazla oranda transudat karakterde sıvı birikmesidir (Prasse, 1976, Cantwell, 1983; Noone, 1992). Hipoproteinemi Ģekillendiği durumda, kapillar ozmotik basınç azalır. Bunun sonucunda pleural boĢluktan pleural sıvının emiliminde azalma Ģekillenir. Hidrotoraksa neden olan hipoproteinemi durumlarında asites ve generalize ödem de gözlemlenebilir (Silverstein, 2010). Protein kayıplı nefropati, protein kayıplı enteropati, karaciğer yetmezlikleri ve beslenme bozuklukları hipoproteinemiye neden olabilir (Monnet, 2003). ÇalıĢmamızı oluĢturan köpek grubunun 7. olgusunda kronik böbrek yetmezliği, 12. Olguda ise kronik karaciğer yetmezliği vardı. Yine kedi grubunun 9. Olgusunda kronik karaciğer yetmezliği, 19. Olguda kronik böbrek yetmezliği ve 23. Olguda akut pankreatitis tanısı kunuldu. Bu olguların hepsinde kan muayene sonuçlarında, yukarıdaki hastalıklara bağlı olarak hipoproteinemi tablosu ĢekillenmiĢti. Hipoproteinemi sonunda bu olgularda kapillar ozmotik basıncın azalmasına bağlı olarak pleural sıvı emilimi azalmıĢ ve modifiye transudat karakterinde pleural efüzyon ĢekillenmiĢti. Modifiye transudatın, transudat gibi total protein konsatrasyonu 3 g/dL den düĢüktür. Tek fark TNCC miktarı transudata göre 153 daha fazladır. Bu Ģekillenmektedir. hücre Transudat artıĢı transudat; efüzyon efüzyonun kronikleĢtikçe kronikleĢtiğinde mezotelial hücreler dejenerasyona uğrar ve sıvıya nötrofil geçisi olur ve modifiye transudata dönüĢür (Cantwell, 1983). Bu olgularda baĢlangıçta transudat karakterde efüzyon Ģekillendiği fakat zamanla sıvı karaterinin modifiye transudata dönüĢtüğü düĢünülmektedir. Bu olgulardan köpeklerin 7. ve 12. olguları ile kedilerin 19. olgusunda ayrıca asites’ de vardı. Bunun nedeninin; hipoproteinemi sonunda hem peritonda hem pleurada hemde periferal kapillalarda kolloid ozmotik basıncı azaltır ve bu azalan basınç peritoneal ve pleural boĢlukta hem üretilen sıvı miktarının artmasına hemde visseral kapillar tarafından absorbsiyonun azalmasına neden olduğu düĢünülmektedir. Bu nedenle hipoproteinemi olan hastalarda pleural efüzyonla birlikte asites ve generalize ödem Ģekillenebilmektedir. Bütün bunlar değerlendirildiğinde araĢtırmacıların ulaĢtığı sonuçlar ile çalıĢmamız sonuçları arasında benzerlik vardı. Hayvanlarda sağ konjestif kalp yetmezliklerinde hem pleural hem de peritoneal efüzyon Ģekillenebilir (Steyn, 1993). Sağ taraflı konjestif kalp yetmezliklerinde pleural sıvı üretimi artarken, sol taraflı konjestif kalp yetmezliklerinde sıvı emiliminin azalmasına bağlı olarak pleural efüzyon Ģekillenir. Eğer perikardial efüzyon sonunda pleural efüzyon ĢekillenmiĢ ise efüzyon sıvı tipi transudat karakterde olabilir (Monnet, 2003). Kedilerde pleural efüzyonun % 53’ü perikardial hastalıklardan kaynaklanır (Rush, 1990). Köpeklerde perikardial hastalıkların pleural efüzyon oluĢumu üzerine istatiksel bir yayın yoktur. ÇalıĢmamızın kedi grubunun 6. olgusunda kardiomyopati, 14. olguda perikardial efüzyon, 15. ve 17. olgularda perikardial efüzyondan kaynaklanan kardiak tamponant ĢekillenmiĢti. Bu 6., 15. ve 17. olgularda pleural ve perikardial efüzyonlara ek olarak asites de ĢekillenmiĢti. ÇalıĢmada köpeklerde de 3. olguda mitral yetmezlik ve sol ventrikülde dilatasyon ve 4. olguda sol atriumda kitlesel lezyon ve mitral yetmezlik gözlendi. 8. ve 14. olgularda perikardial efüzyonla birlikte kardiak tamponad tanısı konuldu. 8. ve 14. Olgularda pleural ve perikardial efüzyona ek olarak asiteste gözlemlendi. Sonuç olarak sağ kalp yetmezliği olan olgularda asites bulgusu da belirlendi ve bu durum Steyn’in (1993) bu konuda yaptığı çalıĢmayı desteklemektedir. Fakat Rush (1990)’un yaptığı çalıĢmada ulaĢtığı sonuçtan farklı olarak çalıĢmamızı oluĢturan 25 kedinin yalnızca 3’ünde (%12) perikardial hastalık 154 kökenli pleural efüzyon izlendi. Perikardial efüzyon oluĢtuğunda yaratmıĢ olduğu basınç nedeniyle sağ kalp yetmezliği de Ģekillenmektedir. Eğer bu basıncın önüne geçilemez ise kardiak tamponad denilen ve geri dönüĢümü olmayan sağ kalp yetmezliğine neden olmaktadır. Sağ kalp yetmezliğinde periferal venöz distensiyon ve kapillar hidrostatik basınçta azalma meydana gelir. Bu durum perikardial efüzyonu olan olgularda, pleural efüzyonun, asitesin ve generalize ödem Ģekillenmesini açıklamaktadır. Hastada pleural efüzyon ve asites ĢekillenmiĢse ve bu sıvıların karakterleri transudat ya da modifiye transudat ise mutlaka sağ kalp yetmezliği yönünden değerlendirilmeye alınması gerektiği düĢünülmektedir. Sağ taraflı, sol taraflı ya da biventriküler konjestif kalp yetmezliklerinde pulmoner ya da sistemik kapillar hidrostatik basınç bozulduğundan dolayı hidrotoraks Ģekillenir (Bovee, 1970; Gruffydd-Jones, 1978; Monnet, 1995; Walker, 2000). Köpek grubumuzda ki 8. olgu dıĢında hem köpek hem de kedi grubunda tüm kalp kökenli pleural efüzyonlarda, pleural efüzyon karakteri modifiye transudat özelliğindeydi. Sağ ve sol kalp kökenli pleural efüzyonlarda yazarlarında bildirdiği gibi transudat karakterde efüzyonlar Ģekillenmektedir. Fakat trasudat kronikleĢtikçe sıvının karaterleri modifiye transudata dönmektedir. Olgular kliniğimize genellikle hastaların genel durumu bozulduğunda ileri aĢamalarda hastalığın kronikleĢtiğinde getirilmektedir. Bu nedenden dolayı transudat görmemiz gereken sıvı karakterleri modifiye transudat olarak karĢımıza çıkmaktadır. Fakat Köpek grubumuzda ki 8. olguda sıvı özelliği nonseptik eksudattı ve bu farklı durumun, perikard biyopsi sonucu ile belirlenen pyogranulomatöz yangıya bağlı olarak Ģekillendiği düĢünülmektedir. Hidrotoraksın; akciğer lobu torsiyonları, diyaframatik hernia sonucu Ģekillenen karaciğer inkarserasyonları veya kaudal vena kava oklüzyonları gibi venöz ve lenfatik dolaĢımın obstruksiyona uğradığı durumlarda da Ģekillenebildiği belirtilmektedir (Lord, 1972; Claveau, 1973; Creighton, 1975; Lord, 1980; Malik, 1990; Cook, 1996). ÇalıĢma olgularımızın her iki grubundaki olgular bu çalıĢmaları destekler niteliktedir. Çünkü olgularımızdan kedilerin 4. ve 18 olguları ile köpeklerin 5. olgusunda diyaframatik hernia kaynaklı pleural efüzyon ĢekillenmiĢti. OluĢan 155 efüzyonun özelliği modifiye transudat özelliğindeydi. Modifiye transudat ĢekillenmiĢ olması sıvıya nötrofillerin geçiĢ yaptığının ve olgunun kronikleĢtiğinin kanıtıdır. Pyotoraks, pleural boĢluğa septik eksudat toplanması olarak tanımlanmaktadır (Light, 1994; Bauer, 1995; Piek, 2000). AraĢtırmacılardan Tomlinson (1980) ve Monnet (2003) yayınlarında, serofibrinöz pleuritisin, Infeksiyöz Kanin Hepatitis (ICH), kanin leptospirozis, kanin distemper (CDV), kedi ve köpeklerde bakteriyel pnömoniler, kedi ve köpekte viral kaynaklı alt solunum yolu enfeksiyonlarında gözlemlendiği bildirmektedirler. ÇalıĢmamız da bu hastalıklara ek olarak köpeklerde akut pankreatitis tanısı konulan ve torakoskopi eĢliğinde alınan parietal pleura biyopsi örneği alınan 23. olguda biyopsi sonucunda serofibrinöz özellikte bir pleuritis tanısı konulmuĢtur. AraĢtırmacılardan Miller’ın 1984 yılında ki yayımladığı çalıĢma sonuçlarına göre serofibrinöz pleuritisin parazit kökenli hastalıklarda da Ģekillenebildiğini belirtmektedir. Fakat bizim çalıĢmamızda köpeklerde paraziter kökenli serofibrinöz pleuritis ve buna bağlı pleural efüzyona rastlanmamıĢtır. Creighton (1975) ve Monnet (2003) yayınlarında Feline Enfeksiyöz Peritonitis (FIP)’te pyogranulomatöz bir pleuritisin oluĢtuğunu ve virüsün bütün seröz membranlarda vaskülitise yol açtığını bildirmiĢlerdir. Aynı yayınlarda FIP’te asites ve üveitisin de görülebileceğini belirtilmiĢtir. Kedilerden 1., 5. ve 11. olgulara viral kaynaklı FIP tanısı konmuĢtur. 1. ve 11. olgularda pleural efüzyona asites de eĢlik etmiĢtir. Fakat her üç olguda da üveitis ile ilgili bulguya rastlanmamıĢtır. Alınan pleural biyopsi örnek sonuçları, Creighton ve Monnet’i destekler nitelikte pyogranulomatöz karakterde bir pleuritis tablosunun Ģekillendiği göstermektedir. Mertens 2005’te pyogranulomatöz efüzyonlarda eĢit sayıda nötrofil ve makrofaj hücreler gözlemlendiğinde, mantar hastalıkları ya da yabancı cisim reaksiyonlarından kaynaklanabileceğini bildirmiĢtir. ÇalıĢmada pyoranulomatöz pleuritis tanısı konan olguların hepsinde de nötrofil / makrofaj oranı yaklaĢık 2 olarak bulunmuĢtur ve bu olguların hiç birinde pleural efüzyon örneği incelemesinde mantar ürememiĢ ve çalıĢmada kullanılan tanı yöntemleriyle yabancı cisme rastlanmamıĢtır. 156 Köpeklerde, pyotoraks Ģekillendiğinde, Fusobacterium ve Nocardia asteroides en fazla izole edilen bakteriler olduğu, Kediler de ise en fazla Pasteurella multocida görüldüğü bildirilmektedir (Tomlinson, 1980; Ludwig, 2010). Bu çalıĢmada da köpeklerde pyotoraks Ģekillenen olgulardan 15. olguda Nocardia, 1. olguda Actinomyces, kedilerde ise 7. ve 10. olgularda Pastorella multocida tespit edilmiĢtir. Bu bakteri türleri kedi ve köpeğin tükürüğünde normalde bulunan bakterilerdir. Toraks duvarını penetre eden bir ısırık yaralanması olmamasına rağmen pleural boĢluğa nasıl geçiĢ yaptıkları konusunda yayınlarda net bir bilgi yoktur. Aspirasyon yoluyla akciğere inen bakterilerin ileri derecede pnömoni oluĢturup alveollein yırtılması sonucu pleural boĢluğa geçtiği düĢünülebilir. ġilotoraks, Ģilin sisterna Ģili-torasik kanal sisteminden pleural boĢluğa geçiĢi anlamına gelir (Monnet, 2003; Mertens, 2005). Bazı yazarlar köpeklerde Ģilotoraksa kedilere göre daha sık rastlanıldığını bildirmiĢlerdir (Graber, 1965; Glennon, 1987; Fossum, 1986; Fossum, 1991). 15 köpekten sadece 13. olguda, 25 kediden 3., 16., 20. ve 21. olgularda Ģilotoraks tanısı konulmuĢtur. Elde edilen sonuca göre bizim çalıĢmamızda kedilerde Ģilotoraksa daha fazla rastlanmıĢtır. Mertens 2005 yılında Ettinger’ ın 6. baskısında “Pleural ve Ekstrapleural Hastalıklar” bölümünde, kedilerde Feline Lökemi Virüsü (FeLV) ve Kedi Aids (FIV) hastalıklarının sürecinde Ģilotoraks oluĢabileceğinden bahsetmiĢtir. Bunun dıĢında hiçbir kaynakta bu hastalıkların Ģilotoraks oluĢturduğuna dair bir bilgi yoktur. FeLV’ de sekonder olarak intestinal ve generalize lenfanjiektazinin görüldüğü bildirilmektedir (Levy, 2010). Buna bağlı olarak bir Ģilotoraks oluĢumu düĢünülebilir. Nelson’un 2010 yılında Ettinger’ın 7. ve son baskısında, “Pleural efüzyon” adlı bölümünde kullandığı pleural efüzyon sıvı karakterleri ve oluĢturan hastalıklarla ilgili grafiğinde ise her iki hastalığa da yer verilmemiĢtir. Fakat tabloda Ģilöz efüzyonların sitolojisinde olgu kronikleĢtiğinde nondejeneratif nötrofil ve makrofajların görülebileceği, hücre sayısının artacağı ve sıvı karakterinin nonseptik eksudata dönüĢebileceği bildirilmektedir. Bu çalıĢmada kedilerde 2. ve 22. olgularda FeVL tanımlanmıĢ ve nonseptik eksudat karakterde efüzyon oluĢturduğu gözlemlenmiĢtir. Nelsonun da bahsettiği gibi Ģilöz efüzyon beklentisi olan bu iki 157 olgunun sitoloji sonucunun nonseptik eksudat çıkması olgunun kronikleĢtiğini göstermektedir. Kedi ve köpeklerde Ģilotoraksın etiyolojisini anlamak oldukça güçtür. Hayvanlarda Ģilotoraks, lenfatik akıĢı engelleyen veya lenf basıncını arttıran hastalıklarda oluĢmaktadır. Bu hastalıklar; kardiyomyopati, perikardial efüzyon, fallot tetralojisi, triküspit displazisi, kor triatrium dexter, dirofiloria immitis gibi kalp hastalıkları, lenfoma ve tymoma gibi kranial mediastinal kitleler, fungal granulamar, venöz thrombus ve kongenital torasik kanal hastalıklarıdır (Gelzer, 1997; Fossum, 1986; Fossum, 1991; Meadowns, 1994). ÇalıĢmada kedilerin 6. olgusunda hipertrofik kardiomyopati, 14., 15. ve 17. olgularında perikardial efüzyon belirlenmiĢtir. Köpeklerin 8. ve 14. olgularda perikardial efüzyon, 9. ve 11. olgularda ise neoplazi tespit edilmiĢtir. Bu olguların hiç birinde Ģilotoraks ĢekilllenmemiĢtir. Bu durum çalıĢmaya dahil edilen ve pleural efüzyona neden olan bu hastalıkların hiç birinin de lenfatik akıĢı engellemediğini düĢündürmektedir. Çünkü lenf akıĢının engelllenmesi sonunda araĢtırmacılar tarafından kesin Ģilotoraks Ģekilleneceği belirtilmektedir. Fossum 2004 ve Silva 2011’ yılında yayınladıkları makalelerde Ģilotoraksın etiyolojisinin belirlenmesinin zor olduğunu ve idiopatik Ģilotorakların Ģekillenebildiğini belirtmektedirler. ÇalıĢma olgularında köpeklerde 13. olgu, kedilerde 3., 16., 20. ve 21. olgularda Ģilotoraks ĢekillenmiĢ ve Ģilotoraksa neden olan hastalık belirlenememiĢtir. Belki yazarların dediği gibi idiopatik nedenlere bağlı olarak ĢekillenmiĢ olabileceği düĢünülmektedir. Hemotoraks tanımı pleural boĢluğa direkt olarak kanın toplandığı durumlarda kullanılan bir terminolojidir (Monnet, 2003). Hemotoraksın en yaygın nedeni; pulmoner paranĢim ve interkostal damarlara zarar veren ve kosta kırıklarını içeren torasik travmalardır. Torakotomi sırasında interkostal arterin laserasyona uğraması sonucu da hemotoraks Ģekillenebilir. Trombositopeni, warfarin toksikasyonu ve dissemine intervaskuler kuagulopati (DIC) olan hastalarda genellikle daha sık hemotoraks Ģekillenir (Weber, 1982). ÇalıĢma olgularından hiç birinde yukarıda belirtilen hastalıklarla ilgili efüzyona rastlanmadı. ÇalıĢmamızda rastlanan hemorajik 158 efüzyonlar neoplaziler ve travma sonrası ĢekillenmiĢlerdir. Dirofilaria immitis ve S.lupi, pulmoner arter ve aortun duvar yapısında değiĢikliliğe neden olumakta ve yine ruptur Ģekillendirerek spontan hemotoraks oluĢur (Giles, 1973). ÇalıĢma olgularında pleural efüzyona neden olan paraziter bir hastalığa rastlanmamıĢtır. Travmanın da kedi ve köpeklerde çok yaygın olmasa da Ģilotoraksa neden olabileceği, oluĢan travmanın torasik kanal rupturuna yol açabileceği bildirilmektedir (Noone, 1985; Fossum, 1986; Birchard, 1988a). ÇalıĢma olgularından köpeklerin 6. ve 10. olguları, kedilerin 13. ve 25. olgularında travma kaynaklı pleural efüzyon ĢekillenmiĢtir. Fakat bu olgularda sıvı karakteri hemorajik olarak belirlendi. Bu durum torasik kanalın travmadan zarar görmediğini göstermektedir. Hemotoraksın en yaygın nedeni, pulmoner paranĢim ve interkostal damarlara zarar veren ve kosta kırıklarını içeren torasik travmalardır (Weber, 1982). Torasik travmalar, pulmoner loblarda panaĢimal kanamalara ve damar rupturlarına neden olmaktadır. Kanın pleural boĢluğa toplanması sonucu travmalarda genelde hemotoraks Ģekillenir. Köpeklerin 6. olgu ve kedilerin de 25. olgunun torakoskopik incelemesi sonucunda paranĢimal kanama odakları gözlemlendi. Neoplazik efüzyonlar, primer veya metastazik neoplazilerle iliĢkilidir. Lenfosarkoma, pulmoner karsinoma, metastazik karsinoma ve hemanjiosarkoma, neoplazik efüzyona en sık neden olan neoplazi türleridir (Reif, 1974). Köpeklerde 2. olguda bronĢialveolar adenoma, 9. olguda lenfoma ve 11. olguda tymoma bağlı neoplazik pleural efüzyon, kedilerde ise 12. olguda pleural mesotelioma ve 24. olguda ise pulmoner adenokarsinoma bağlı neoplazik pleural efüzyon ĢekillenmiĢti. Mertens (2005), neoplazik süreçte efüzyonun karakteri genellikle hemorajik olduğunu bildirmektedir. ÇalıĢmada da köpek ve kedilerdeki neoplazik karakterdeki tüm olgularda efüzyon sıvısı hemorajikti. Neoplazik oluĢumlar yoğun kan damarları içeriler ve kan damarlarının duvar yapısında da hasara neden olduğundan dolayı pleural boĢluğa sızıntı Ģeklinde kanın sızdığı düĢünülmektedir. Mesoteliomalar, pleura, perikardium ve peritoneumdaki mezotel hücrelerinden köken alırlar. Malignant ve bening karakterde olabilir. Mesoteliomalar 159 histolojik olarak fibröz veya epiteliyal kaynaklıdır (Mertens, 2005). Kedilerde 12. olguda pleural mesotelioma tespit edildi ve epitelial kaynaklıydı. Mezoteliomaları pleural efüzyon sıvı örneği analizleri ile belirlemek, sıvıda neoplazik ya da reaktif mezotelial hücreleri görmek zor olduğundan dolayı oldukça güçtür. Genellikle identifiye etmek için açık cerrahi ya da torakoskopik biyopsi almak gerekmektedir (Ludwig, 2010). Kedide mesotelioma tanısı konulan 12. olguya hasta sahibinin izni olmadığından dolayı torakoskopi yapılamadı. Fakat Ludwig’in sitolojide belirlenmesinin zor olduğunu bildirmesine rağmen efüzyon sıvısının sitolojisinde mezotelioma tanısı konulmuĢtur. Neoplazi tanısı konulan köpeklerin; 9. ve 11. olgulara torakoskopi yapılmamasına fakat efüzyon sıvısının sitolojik muayenesinde neoplazi tanısı konuldu. Fakat biyopsi ile tanısı konulan 2. olguda, sitolojik değerlendirme sonucu temizdi. Kedide 24. olguda hem biyopsi örneğinde hem de sitolojide pulmoner adenokarsinom tanısı konmuĢtur. ÇalıĢmada, neoplazi kaynaklı pleural efüzyon Ģekillenenen olgulardan alınan pleural biyopsi örnekleri ile % 100 neoplazi tanısı konulabilmuĢtur. Bundan dolayı torakoskopi eĢliğinde pleural biyopsi, efüzyonun etiyolojisini belirlemede çok önemli bir yer tutmaktadır. Kedi ve köpeklerde eozinofilik efüzyonlar nadir de olsa rapor edilmektedir. Eozinofilik efüzyonun tanısı ancak efüzyon sıvısında lökositlerin %10’dan fazlası eozinofil olduğu durumlarda konulmaktadır (Cantwell, 1983; Miller 1984; Fossum, 1993). Kedi ve köpeklerde pleural efüzyonun biyokimyasal değerlendirmesinde tüm olgularda eizonofil sayısı lökosit sayısının % 6’ sını geçmediği için Ģekillenen efüzyonlar eozinifilik efüzyon olarak değerlendirilmedi. Pleurodez, pleural boĢlukta diffuz bir adezyon oluĢturarak boĢluğun ortadan kalıdırılmasıdır (Monnet, 2005). Laing (1986), Birchard (1988) ve Yoshioka (1982); köpeklerde, Ģilotoraks neoplazik efüzyon spontan pnömotoraks sağaltımlarında pleurodezin baĢarıyla uygulandığı bildirilmektedir. Tetrasiklin hem hayvanlar hem de insanlar için güvenli ve etkili bir sklerojen ajandır (Birchard, 1988b; Gallagher, 1990; Orsher, 1990). ÇalıĢmada inatçı pleural efüzyonu olan olgulara terrasiklinle pleurodez yapılmıĢtır. Kedilerde Ģilotoraksı bulunan 3., 6., 20. ve 21. pleurodez yapılmıĢ ve % 100 baĢarı sağlanmıĢtır. Köpeklerde 1., 2 ve 9. olgularda pleurodez 160 uygulaması da iyi sonuç vermiĢtir. Köpeklerde Ģilotoraksı olan 13. olguya pleurodez yapılmıĢ fakat efüzyon tekrarlamıĢtır. Diğer uygulamalarda rutin pleural drenaj ve antbiyotik sağaltımına yanıt alınmıĢtır. 161 5. SONUÇ VE ÖNERĠLER Bu çalıĢmada, pleural efüzyon ĢekillenmiĢ kedi ve köpeklerde radyografi, ultrasonografi, torakoskopi ve efüzyon sıvısının laboratuvar sonuçlarının karĢılaĢtırılması amaçlandı. Tanısal yöntemlerin birbirine olan üstünlükleri ve tutarlılıkları istatistiki açıdan değerlendirildi. Aynı zamanda henüz ülkemizde çalıĢılmayan kalp dıĢı toraks ultrasonografisi ve torakoskopi yöntemleri pleural efüzyonun etiyolojisi tespit etmek için kullanıldı. 25 kedi ve 15 köpekten oluĢan çalıĢma olgularında pleural efüzyonun tanısında klinik muayenenin önemli olduğu gözlemlendi. Klinik muayenede en sık belirlenen dispne, letarji ve siyanoz pleural efüzyon için belirleyici bulgulardır. Bu Ģikayetleri bulunan hastalar mutlaka pleural efüzyon yönünden değerlendirilmelidir. Pleural efüzyonun varlığını tespit etmede en kullanıĢlı görüntüleme yöntemi radyografidir. Pleural efüzyonun tipik radyografik bulguları ile tanı konulabilmektedir. Fakat radyografi pleural efüzyon sıvısının karakteri ve etiyojisi hakkında bilgi vermemektedir. Az miktarda pleural efüzyon ĢekillenmiĢse ve efüzyonun nedeni toraks için yapılarından kaynaklı ise etiyoloji hakkında fikir edinilebilir ama yine de efüzyon karakteri belirlenemez. Kalp dıĢı toraks ultrasonografisi, sağlıklı bir hayvanda kısıtlı bir görüntüleme tekniğidir. Akciğerlerde bulunan hava ve sadece kostalar arası görüĢ sağlanabilmesi, ultrasonografik tanıyı zorlaĢtırmaktadır. Pleural efüzyon ise kalp dıĢı ultrasonografik görüntüleme için büyük avantajdır. Efüzyon anekoik bir görüntüleme alanı yaratır ve efüzyon çevresindeki dokuların değerlendirilebilmesine olanak sağlar. Olgularda, tümöral oluĢumlar rahatlıkla belirlenebilmiĢtir. Genellikle eksudat karakterli efüzyonlar içindeki fibrinden ve hücre sayısının çokluğundan dolayı partiküllü heterojen bir görüntü bulunmaktadır. Bu durum az da olsa efüzyonun karakteri hakkında bir fikir edinmemizi sağlamaktadır. Fakat olgularda da görüldü ki pleura yüzeyindeki lezyonların tespitinde yetesizdir. 162 Ekokardiografi, kalp kökenli hastalıların değerlendirilmesinde çalıĢma kapsamındaki tanı yöntemleri arasındaki en kullanıĢlı ve en güvenilir yöntemdir. Olgularda mitral ve triküspital yetmezlikler, kardiomyopatiler ve perikardial hastalıklar tespit edildi. Pleural efüzyona neden olan bu patolojilerin tanısı en doğru ekokardiografi ile konuldu. Abdominal ultrasonografi, pleural efüzyona neden olabilen hepatititis, nefropati, pankreatitis, neoplazik oluĢumlar ve enteropati gibi hastalıklarının tanısı için kullanıldı. Bu tarz metabolik hastalılarda da abdominal ultrasonografi yol gösterici olmuĢtur. Olgularda belirlenen metabolik hastalıklara yönelik yapılan sağlatımın sonunda yeniden pleural efüzyon ĢekillenmemiĢtir. ÇalıĢmada kullanılan diğer tanı yöntemlerinin hiçbiri intraabdominal patolojilerilere yönelik değildi. Bu açıdan seçilen abdominal ultrasonografik değerlendirme amacına ulaĢmıĢtır. Torakoskopi, toraks patolojini belirlemede birincil tanı yöntemi olmuĢtur. Radyografi ve kalp dıĢı ultrasonografi ile belirlenemeyen patolojiler tespit edilebildi. Diğer tanı yöntemleri ile gözlemlenebilen patolojiler ise torakoskopi ile doğrulandı. Torakoskoskopi eĢliğinde alınan biyopsiler sonucunda pleural efüzyonların etiyolojisi belirlendi. Torakoskopinin teleskopik büyütmesi sayesinde çıplak gözle tespit edilemeyecek kadar küçük olan lezyonlar dahi görüntülenebilmiĢ ve biyopsi alınabilmiĢtir. Torakoskopi sayesinde pleural efüzyonun tam olarak drenajı sağlanmıĢ ve torakoskopi rehberliğinde olgulara göğüs tüpü yerleĢtirildi. Toraskoskopi ile sadece kalp içi yapıları ve kardiomyopatilerin tanısı konulamadı. Torakoskopi yöntemiyle hastalar invazif olan torakotomiden kurtulmuĢ ve operasyon bitimini takiben 2-3 saat içerisinde ayağa kalkmıĢlardır. Özellikle perikardial efüzyonun sağaltımında % 100 baĢarı kazanılmıĢ ve hiç bir komplikasyonla karĢılaĢılmamıĢtır. Sadece torakoskopi tecrübe isteyen bir yöntemdir. Ġyi bir teknik bilgi ve manüplasyon yeteneği gerektirir. Bütün bu avantajlar düĢünüldüğünde pleural efüzyonun etiyolojisinin tasınında mutlaka kullanılması gereken bir tanı ve operatif tekniktir. Ülkemize henüz kedi ve köpeklerde kullanılmayan bu tanı yöntemiyle ilgili daha fazla çalıĢma yapılmalı ve torakoskopik cerrahinin geliĢtirilmesi gerekmektedir. Böylece Avrupa’da ve 163 Amerika’da olduğu gibi ülkemizde de gelecekte veteriner hekimlikte, invazif olan ve hastanın operasyon sonrası Ģiddetli derecede ağrı duymasına neden olan torakominin yerini alabilir. Pleural efüzyon sıvı örneklerinin biyokimyasal, sitolojik, mikrobiyoloji ve virolojik değerlendirilmesi özellikle efüzyon tipinin belirlenmesi ve sağaltım planı olĢuturulabilmesi açısından çok önemlidir. Fakat çalıĢmada kullanılan diğer tanı yöntemleri kullanılmadığı sürece pleural efüzyonun etiyolojisini tespit etmede yeteriz kalmaktadır. ÇalıĢmayla ilgili varınlan sonuçlar ve öneriler özet olarak; 1. Pleural efüzyonun klinik muayenede en sık belirlenen dispne, letarji ve siyanoz pleural efüzyon için belirleyici bulgulardır. Bu Ģikayetleri bulunan hastalar mutlaka pleural efüzyon yönünden değerlendirilmelidir. 2. Pleural efüzyonun varlığını tespit etmede en kullanıĢlı görüntüleme yöntemi radyografidir fakat pleural boĢluktaki serbest sıvı torasik yapıların görünmesini engeller ve pleural efüzyonun etiyolojisini belirlemede yetersiz kalmaktadır. 3. Pleural efüzyonu olan hastalarda torasik yapıların değerlendirilmesinde kalp dıĢı toraks ultrasonografisi önemli bir yer tutmaktadır. Özellikle tümör kaynaklı pleural efüzyon Ģekillenen hastalarda, tümöral oluĢumlar rahatlıkla bu tanı yöntemi ile belirlenebilmektedir ama pleural yüzeylerdeki lezyonları belirlemede yetersiz kalmaktadır. 4. Kalp kaynaklı pleural efüzyonların etiyolojisinin belirlenmesinde en kullanıĢlı yöntem ekokardiografidir. Bütün kapakcıklar, endokard, myokard ve perikard detaylı bir Ģekilde değerlendirilebilir. 5. Pleural efüzyon Ģekillenen hastalarda efüzyona neden olabilen karaciğer, böbrek ve pankreas hastalıkları gözden kaçırılmamalıdır. Mutlaka abdominal ultrasonografi ile bu yapılar değerlendirilmeli ve bu bulgular kan değerleri ile karĢılaĢtırılmalıdır. 164 6. Pleural efüzyon sıvısının analizi mutlaka yapılmalıdır. Sıvı örneklerinin biyokimyasal, sitolojik, mikrobiyoloji ve virolojik değerlendirilmesi özellikle efüzyon tipinin belirlenmesi ve sağaltım planı olĢuturulabilmesi açısından çok önemlidir. Fakat çalıĢmada kullanılan diğer tanı yöntemleri kullanılmadığı sürece pleural efüzyonun etiyolojisini tespit etmede yeteriz kalmaktadır. 7. Torakoskopi, toraks patolojini belirlemede birincil tanı yöntemdir. Torakoskopinin teleskopik büyütmesi sayesinde çıplak gözle tespit edilemeyecek kadar küçük olan lezyonlar dahi görüntülenebilmiĢ ve biyopsi alınabilir. Non invasiv bir tanı yöntemidir ve hastalar operasyonun bitimini takiben kısa bir süre içerisinde ayağa kalkabilmektedirler. Fakat iyi bir teknik bilgi ve manüplasyon yeteneği gerekmektedir. Torakoskospi değerlendirilmesinde kullanılabilir kalp fakat pericardial kalp efüzyonun içi yapıları görüntülemediğinden kalp yetmezlikleri sonucu Ģekillenen pleural efüzyonların etiyolojisini değerlendirmede yetersiz kalmaktadır. 8. Sonuç olarak; Pleural efüzyonun etiyolojisini belirlemek için çalıĢmada kullanılan tüm tanı tekniklerinin sırayla kullanılmasına ihtiyaç duyulmaktadır. Önce radyografide pleural efüzyon tanısı konulan hastada sırasıyla kalp dıĢı ultrasonografi, ekokardiografi, abdominal ultrasonografi ve torakoskopi görüntüleme yöntemleri uygulanmalıdır. Alınan biyopsi, sıvı ve hematolojik değerlendirmeler sonunda tanı yöntemleri ile elde edilen bulgular karĢılaĢtırılmalı ve ortak bir değerlendirmeye tabi tutulmalıdır. 165 ÖZET Kedi ve Köpeklerde Pleural Efüzyonun Tanısal Değerlendirilmesinde Radyografik, Ultrasonografik ve Torakoskopik YaklaĢım Pleura, göğüs kafesi duvarı içinde bulunan organların üzerini saran mezoepiteliyal kökenli bir zardır. Bu zar, akciğerleri saran “visceral pleura” ve torasik duvarı saran “parietal pleura” olmak üzere ikiye ayrılır. Parietal ve visceral pleural yapraklar arasında pleural boĢluk bulunmaktadır. Bu pleural boĢlukta az miktarda (10 kg’lık bir köpekte yaklaĢık 2.4 ml) pleural sıvı bulunur. Pleural boĢluk içerisindeki bu sıvı, respirasyon sırasında toraksın retraksiyonu için gerekli olan kayganlığı sağlar. Pleural boĢluk içerisinde, değiĢik hastalıklardan kaynaklanan her çeĢit sıvının miktar olarak normalin üstüne çıkmasına “Pleural Effüzyon” denir. Pleural efüzyonlar; artan sıvının klinikopatolojik özelliklerine göre sınıflandırılmaktadır. Yangısal olmayan transudat ve seröz efüzyonlar veya düĢük fibrin veya hücre içerikli yangısal transudatlar için “hidrotoraks”, yüksek oranda nötrofil granülosit ve yüksek fibrin içerikli sıvı ihtiva eden efüzyonlar için “piyotoraks” veya “empiyem”, artan sıvıda kanın bulunması durumunda “hemotoraks”, kilusun bulunmasında ise “Ģilotoraks” olarak adlandırılır. Kedi ve köpeklerde pleural efüzyonun tanısında rutin olarak klinik ve radyografik muayeneler kullanılmaktadır. Ancak kalp dıĢındaki toraks hastalıklarının bazıları radyogramda pleural efüzyonla aynı görüntüyü vermektedir. Özellikle diffuz akciğer neoplazileri, kist ve apseleri pleural efüzyon tablosu ile karıĢabilmektedir. Çoğu zaman da pleural effüzyon bir kitlesel lezyonla birlikte seyreder ve yine radyogramda efüzyon tablosundan dolayı kitle süperpozisyona uğrar ve tespit edilemez. Son yıllarda kalp dıĢı toraks hastalıklarının tanısında ultrasonografi de kullanılmaya baĢlanmıĢtır. Özellikle ultrasonografik görüntüleme yöntemiyle pleural efüzyonlar, akciğer kist ve apseleri, diffuz kitlesel lezyonlar birbirinden ayırt edilebilir. Hatta radyogramda süperimpozisyona uğramıĢ kitlesel lezyonlar da ultrasonografik görüntüleme ile ayırt edilebilir. Yine diğer bir tanı ve sağaltım yöntemi olan torakoskopide pleural efüzyonda kullanılmaktadır. Torakoskopi, torasik boĢluk ve organlarını görüntülemek için kullanılan minimal invaziv operatif endoskopik yöntem olarak tanımlanır. Torakoskopik yaklaĢım ile pleural effüzyonda %100' e yakın kesin tanı ve sağaltım yapılmaktadır. Bu çalıĢmada, pleural efüzyon ĢekillenmiĢ olan kedi ve köpeklerde; klinik muayene, radyografik, ultrasonografik, torakoskopik muayene sonuçları ile Ģekillenen efüzyon sıvısının laboratuar sonuçlarının birbirleri ile karĢılaĢtırılması amaçlandı.Tanısal yöntemlerin birbirine olan üstünlükleri ve tutarlılıkları istatistiki açıdan değerlendirildi. Aynı zamanda henüz ülkemizde çalıĢılmayan kalp dıĢı toraks ultrasonografisi ve torakoskopi yöntemlerinin kullanımının rutin hale getirilmesi hedeflendi. ÇalıĢmanın hayvan materyalini, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi ile özel veteriner kliniklerinden, radyodiagnostik ünitesine solunum Ģikayetiyle sevk edilen ve toraks grafisi istenilen çeĢitli ırk, yaĢ ve cinsiyette 25 kedi ve 15 köpek oluĢturdu. Bu çalıĢma ile pleural efüzyon radyografik, ultrasonografik ve torakoskopik olarak tespit edilerek, alınan pleural sıvı örneği ve biyopsi materyalleri ile hastalığın etiyolojisi saptandı ve böylece uygun sağlatım planı oluĢturuldu. Aynı zamanda veteriner hekimlik alanında kalp dıĢı toraks hastalıklarında rutinde kullanılmayan ama hastalığın tanısında çok önemli bir yer tutan ultrasonografi ve torakoskopik görüntüleme yöntemleri de kullanılarak birbirlerine karĢı olan üstünlükleri, birbirlerini destekledikleri durumlar değerlendirildi. Anahtar Sözcükler: Kedi, Köpek, Pleural Efüzyon, Radyografi, Torakoskopi, Ultrasonografi, 166 SUMMARY Radiographic, Ultrasonographic, Thoracoscopic Approach in Diagnostic Evaluation of Pleural Effusion in Dogs and Cats. Pleura is membrane of mesoepithelial origin which lines the inside of the chest cavity and also covers the members in it. This membrane parts two as the layer covering the lungs; “visceral pleura” and the layer lining the chest; “parietal pleura”. Between these layers, there is pleural cavity. Some pleural fluid(a dog 10 kg has around 2.4 ml) is in this cavity. The fluid in pleural cavity ensures slipperiness needed for retraction of thorax during respiration. “pleural effusion” is defined as abnormality in amount of all varietys’ fluid caused by various diseases. Pleural effusions are categorized as clinicopahtologic characters of increasing fluid. Pleural effusions are named as “hydrothorax” for transudat and serous effusions which are nonInflammator, “pyothorax” or “empyema” for effusions containing fluid of high percentage of neutrophil granulocyte and fibrin, “hemothorax” for detecting of blood in increasing fluid, and “cheliothorax” for detecting of chyle in increasing fluid. Generally, clinical and radiographic inspections are practised in diagnosis of pleural effusion on dogs and cats. However, some thorax diseases except of hearth have same vision as in pleural effusion. Especially, neoplasia, cyst and abscess of diffuse lung could be confused with schedule of pleural effusion. Pleural effusions usually progresses with massive lesion and still could not be deteched in radiogram as the mass is in superposition because of effusion Schedule. Ġn recent years, ultrasonography is also used in thorax diseases with the exception of heart. Pleural effusions, cyst and abscess of lung, diffuse massive lesions could be distinguished especially by ultrasonographic imaging method. As well, massive lesions coming to superimposition in radiogram could also be discerned. Besides, thoracoscopy medhod of diagnosis and treatment is used for pleural effusions, too thoracoscopy is defined as a minimal invasive operative endoscophic medhod used in vision of thorasic cavity and the members of it. Close to 100% of accurate diagnosis and treatment are performed by thoracoscophic approach. This study was aimed at a comparative assessment of clinical, radiographic, ultrasonographic, thoracoscophic examinations and labaratory parametres in dogs and cats with pleural effusion. The coordination of diagnostic methods as an statistically significant differences, the procedures of noncardiac ultrasonography of thoracic cavity and the other thoracoscophic evaluations not routinely performed in Turkey also assessed. 25 cats and 15 dogs in various by breeds, age and gender referred from Ankara University faculty of Veterinary Medicine Clinics and veterinary specialty centers to radiodiagnostic unit for evaluation of thoracic radiography were optioned. With this study, pleural effusion was determined in radiography, ultrasonography and thoracoscopy. Ethiology of disease was established by pleural fluid sample and biopsy material which are taken so sheme of accurate treatment is supplied. On the other hand; the procedures of thoracoscophic and ultrasonographic imaging not routinely performed in Turkey in noncardiac thoracic diseases of veterinary practice and the coordination of these diagnostic methods determined. Key Words: Cat, Dog, Thoracoscophy, Radiography, Ultrasonography, Pleural Effusion. 167 KAYNAKLAR AGOSTONI, E. (1972). Mechanics of the pleural space. Physiol Rev, sf.: 52-57. ALKAN, Z. (1993). Veteriner Radyoloji, sf: 185-186. ARMSTRONG, P.J. (1980). Nocardial pleuritis in a cat. Can Vet J., 21: 189. ASLAN, V. (1998). Solunum sistemi hastalıkları. Kedi ve Köpek Hastalıkları. Medisan Yayınevi. 137-150. BABER, D.L., MAHAFFEY, M.B. (1986). The peritoneal space. In Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology. Philedelphia: WB Saunders Com., sf.: 380-390. BARNHART, M.D., RASMUSSEN, L.M. (1996). Pleural effusion as a complication of extrahepatic biliary tract rupture in a dog. J Am Anim Hosp Assoc., 32: 409. BARRS, V.R., MARTIN, P., ALLAN, G.S., BEATTY, J.A., MALIK, R. (2005). Feline pyothorax: a retrospective study 27 cases in Australia. Journal of Feline Medicine and Surgery., 7:211–222. BARRS, V.R., BEATTY, J.A. (2009). Feline pyothorax–New insights into an old problem: Part 1. Aetiopathogenesis and diagnostic investigation. The Veterinary Journal., 179(2):163-170. BAUER, T., WOODFIELD, J.A. (1995). Mediastinal, pleural, and extrapleural diseases. In Ettinger S. J, ed. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Philedelphia WB Saunders Com.,sf: 812842. BIRCHARD, S.J. (1982). Lymphangiography and ligation of the canine thoracic duct. A study in normal dogs and three dogs with cyhlothorax. J Am Anim Hosp Assoc., 15: 635. BIRCHARD, S.J., SMEAK, D.D., FOSSUM, T.W. (1988). Result of thoracic duct ligation in dogs with chlothorax. JAVMA., 193(1): 68-71. BIRCHARD, S.J., SMEAK, D.D., FOSSUM, T.W. (1988a). Result of thoracic duct ligasyon in dogs with chylothorax. JAVMA., 193: 68. BIRCHARD, S.J., GALLAGHER, J. (1988b). Use of pleurodesis in treating selected pleural disesases. Compend Contin Educt Pract Vet., 10: 826. BLACK, L.F. (1972). The pleural space and pleural fluid. Mayo Clin Proc., 47: 493. BOON, J.A. (2006). Manuel of veterinary echocardiography. Blackwell Publishing, sf: 1. BORENSTEIN, N., BEHR, L., CHETBOUL, V., TESSIER, D., NICOLE, A., JACQUET, J., CARLOS, C., RETORTILLO, J., FAYOLLE, P., POUCHELON, J.L., DANIEL, P., LABORDE, F. (2004). Minimally invasive Patent Ductus Arteriosus Occlusion in 5 dogs. Vet Surg., 33: 309-313. BOURDRIEAU, R.J. (1985). Surgical correction of primary pneumothorax in a dog. JAVMA., 186: 75. BOUTIN, C., VIALLAT, J.R., CARGNINO, P., REY, F. (1982). Thoracoscopic lung biopsy: experimental and clinical preliminary study. Chest., 82:44-48. BOVEE, K.C., O' BRIEN, J. A., KELLY, F. (1970). Hydrothorax and pleural effusion in a dog. JAVMA., 157: 850. 168 BRIGHT, R.M., BIRCHARD, S.J. (1981). Pneumothorax in the dog. Canine Pract., 8: 39. BRISSOT, H.N., DUPRE, G.P., BOUVY, B.M., PAQUET, L. (2003). Thoracoscopic treatment of bullous emphysema in 3 dogs: Vet Surg.,32(6): 524-9. CANTWELL, H.D., REBAR, A.H., ALLEN, A.R. (1983). Pleural effusion in the dog: principles for diagnosis. JAVMA., 19: 227-232. CANTWELL, S.L., DUKE, T., WALSH, P.J. (2000). One-lung versus two-lung ventilation in the closed-chest anesthetized dog: a comparison of cardiopulmonary parameters. Vet Surg. 29: 365-373. CHRISTOPHER, M.M. (1987). Pleural effusions. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 17: 255. CLAVEAU, R., CHALIFOUX, A., BONNEAU, N. H. (1973). Diaphragmatic hernia with pleural effusion in a dog. Can Vet. J. 14: 277. COHN, L.A. (2010). Pulmonary Parenchymal Disease. In Ettinger S. J, ed. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Philedelphia WB Saunders Com. seventh ed Chapter., 230: 1102. COLT, H.G. (1996). Thoracoscophic magement of malingant pleural effusions. Clin Chest Med. 16: 105. COOK, J.L. (1996). What is diagnosis? Peritoneopericardial herniation of the liver in a cat. JAVMA., 208: 1975. CREIGHTON, S.R., WILKINS, R.J. (1975). Thoracic effusions in the cat. Etiology and diagnostic features. J Am Anim Hosp Assoc., 11: 66. CROWE, D.T. (1983). Thoracic drainage. In Borjab. MJ(Ed). Current techniques in small animal surgery. Lea & Febiger, Philadelphia. Syf: 103. DALLMAN, M.J. (1988). Pneumothorax as the primery problemin two cases of bronchioaleolar carsinoma in the dog. J Am Anim Hosp Assoc., 24: 710. DE RYCKE, L.M., GIELEN, I.M., POLIS, I., VAN RYSSEN, B., VAN BREE, H.L., SIMOENS, P.J. (2001). Thoracoscopic anatomy of dogs positioned in lateral recumbency. J Am Anim Hosp Assoc., 37(6): 543-8. DIETER, R.A. (1997). Complications and contraindications of thoracoscopy. Int Surg., 82: 232-239. DONE, S.H., GOODY, P.C., EVANS, S.A., STICKLAND, N.C. (1996). The colour of the veterinary anatomy in dog and cat. Volume 3. St Louis, MO, Mosby, p: 284. DUPRE, G.P., CORLOUER, J.P., BOUVY, B. (2001). Thoracoscopic pericardiectomy performed without pulmonary exclution in 9 dogs. Vet Surg., 30: 21-27. DURSUN, N. (2002) Veteriner Anatomi. Medisan Yayınevi, p.: 287. DYCE, K.M., SACK, W.O., WENSING, C.J.G. (2002). The Thorax of the Carnivores. InTextbook of Veterinary Anatomy. Philedelphia WB Saunders Com., p.: 403-411. EVANS, H.E., CHRISTENSEN, G.C. (1979). The lymphatic system. Millers Anatomy of the dog. Philedelphia: WB Saunders Com, p.: 802. 169 FELLENBAUM, S. (1972). A surgical approach to pyothorax in the feline. J Am Anim Hosp Assoc., 8: 259. FORRESTER, S.D. (1991). Diagnosis and treatment of chylothorax associated with lymphoblastic lymphosarcoma in four cats. JAVMA, 198: 291. FOSSUM, T.W. (1985). Mesenteric lymphography and ligation of the thoracic duct in a cat with cyhlothorax. JAVMA, 187: 1036. FOSSUM, T.W. BIRCHARD, S.J. (1997). Surgical management of cyhlothorax. In Borjab. MJ (ed). 4.th. Current Techniques In Small Animal Surgery. St. louis, Mosby, sf: 695. FOSSUM, T.W., JACOBS, R.M., BIRCHARD, S.J. (1986). Evaluation of cholesterol and triglyceride concentrations in differentiating chylous and nonchylous pleural effusions in dogs and cats. JAVMA, 188: 49. FOSSUM, T.W., BIRCHARD, S.J., JACOBS, R.M. (1986). Chylothorax in 34 dogs. JAVMA, 188: 1315. FOSSUM, T.W., FORRESTER, D., SWENSON., MILLER, M.W., COHEN, N.D., BOOTHE, H.W., BIRCHARD, S.J. (1991). Chylothorax in cats: 37 cases ( 1969-1989). JAVMA, 198(4): 672678. FOSSUM, T.W., MERTENS, M.M., MILLER, M.W., PEACOCK, J.T., SAUNDERS, A., GORDON, S., PAHL, G., MAKARSKI, L.A., BAHR, A., HOPSON, P.H. (2004). Thoracic Duct Ligation and Pericardectomy for Treatment of Idiopathic Chylothorax. J Vet Intern med, 18: 307-310. FOSSUM, T.W., WELLMAN, M., RELFORD, R.L., SLATER, M.R. (1993). Eosinophilic pleural or peritoneal effusions in dogs and cats: 14 cases (1986-1992). 202(11): 1873-6. FRENDIN, J., O BELN. (1997). Catheter drainage of pleural fluid collections and pnemothorax. Journal of Small Animal Practice, 38: 237-242. GALLAGHER, L.A. (1990). Effect of the tetracycline hydochloride on pleura in dog with induced pleural effusion. Am J Vet Res, 51: 1682. GARBER, J.L., REEF, V.B., REIMER, J.M. (1994). Sonographic findings in horses with mediastinal lymphosarcoma: 13 cases (1985-1992). J Am Vet Med Assoc, 205: 1432-1436. GARCIA, F., PRANDI D., PENIA, T., F, JORDI., T, OLGA., F, JOSEP DE LA. (1998). Examination of the thoracic cavity and lung lobectomy by means of thoracoscopy in dogs. Can Vet J, 39: 285-291. GELZER, A.R.M., DOWNS, M.O., NEWELL, S.M., MAHAFFEY, M.B., FLETCHER, J., LATIMER, K.S. (1997). Accessory lung lobe torsion and chylothorax in an Afghan Hound. J Am Vet Med Assoc, 33: 171-176. GILES, R.C., HILDEBRANDT, P.K. (1973). Ruptured pulmonary artery in a dog with dirofilariasis. JAVMA, 163: 236. GLENNON, J.C., FLANDERS, J.A., ROTHWELL, J.T., Shelly, S. (1987). Constrictive pleuritis with chylothorax in a cat: a case report. JAVMA, 23: 529-542. GORDON, D. (1973). Ultrasonic diagnosis of disease of the lungs and pleura. Br J Radiol, 46(547): 567-8. 170 GRABER, E.R. (1965). Diagnostik and treatment of a ruptured thoracic duct in the cat. JAVMA, 146: 242-245. GRUFFYDD-JONES, T.J., FLECKNELL, P.A. (1978). The prognosis and treatment related to the gross appearance and laboratory charactericstics of pathologial thoracic fluid in the cat. J Small Anim Pract, 19: 315. HARTZBAND, L.E., KERR, D.V., MORRIS, E.A. (1990). Ultrasonographic diagnosis of diaphragmatic rupture in a horse. Vet Radiol, 31: 4244. HAWKINS, E.C. (1986). Immunoglobulin a myeloma in a cat with pleural effusion and serum hypersensivity. JAVMA, 188: 876. HIRSCHBERGER, J., KOCH, S. (1995). Validation of the determination of the activity of adenosine deaminase in the body effusions of cats. Research in Veterinary Science, 59(3): 226-229. HOLMBERG, D.L., PRESNELL, K.R. (1979). Vasculer ring anomalies. Case report and brief review. Can Vet J, 20: 78. HOLTSINGER, R.H. (1993). Spontaneous pneumothorax in the dog. A resprospective analysis of 21 cases. J Am Anim Hosp Assoc, 29: 195. JACKSON, J., RICHTER, K.P., LAUNER, D.P. (1999). Thoracoscopic partial pericardiectomy in 13 dogs. J Vet Intern Med, 13: 529-533. JERRAM, R.M. (1999). The efficacy of mechanical abrasion and tale slurry as methods of pleurodesis in normal dogs. Vet Surg, 28: 322. KAGAN, K.G., BREZNOCK, E.M. (1979). Variation in the canine thoracic duct system and the effect of surgical occlusion demonstrated by rapid aqueous lymphography using an internal lymphatic truck. Am J Vet Res, 183: 972-974. KAISER, L.R., BAVARIA, J.E. (1993). Complications of thoracoscopy. Ann Thorac Surg, 56: 796799. KANERO, Y., EZURE, M., INABA, H., TAMBARA, K., KOHNO, T., FURUSE, A. (1997). Thoracoscopic cardiomyoplasty: a canine feasibility study. Ann Thorac Surg, 63(2): 477-81. KEALY, J.K., McALLISTER, H. (2000). Diagnostic radiology and ultrasonography of the dog and cat. Philedelphia WB Saunders Com. 3nd. p:163. KNOX, V.W., DAVIS, G.J., SAUNDERS, H.M. (2002). What is your diagnosis? Large mass in the left caudal portion of the thorax, with cranial displacement of the left cranial lung lobe and pleural effusion. J Am Vet Med Assoc, 221(8): 1105-6. KOLATA, R.J. (1981). Management of thoracic trauma. Vet Clin North Am. 11: syf: 103. KONDE, L.J., SPAULDING, K. (1991). Sonographic evaluation of the cranial mediastinum in small animals. Vet Radiol, 32: 178-184. KOVAK, J.R., LUDWING, L.L., BERGMAN, P.J., BAER, K.E., NOONE, K.E. (2002). Use of thoracoscopy to determine the etiology of pleural effusion in dogs and cats: 18 cases (19982001). J Am Vet Med Assoc, 1; 221(7): 990-4. 171 KOWALEWICH, N., HAWKINS, E.C., SKOWRONEK, A.J., CLEMO, A.S. (1993). Identification of histoplazma capsulatum organizm in the pleural and peritoneal effusions of a dog. JAVMA, 202: 423-426. KRAMEK, B.A., CAYWOOD, D.D. (1987). Pneumothorax. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 17: 285. LAING E.J. NORRIS, AM. (1986). Pleurodesis as a treatment for pleural effusion in the dog. J Am Anim Hosp Assoc, 22: 193. LANSDOWNE, J.L., MONNET, E., TWEDT, D.C., DERNELL, W.S. (2005). Thoracoscopic lung lobectomy for treatment of lung tumors in dogs. Vet Surg, 34(5): 530-5. LEVY, J.K., CRAWFORD, P.C. (2010). Feline leukemia virus. In Ettinger S. J, ed. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Philedelphia WB Saunders Com.seventh ed. Chapter 212. sf: 935. LIGHT, R.W. (1994). Disorders of the pleura, mediastinum, and diaphagm. In Harrison’s Principles of Internal Medicine. Fourth ed. 1229-1232. LINDSAY, S.E.F. (1974). Cyhlothorax in the domestic cat . A Review. J Small Anim Pract, 15: 241. LIU, S. (1980). Canine tuberculosis. JAVMA, 177: 164. LORD, P.F. (1973). Lung lobe in the dog. J Am Anim Hosp Assoc, 9: 473. LORD, P.F., SUTER, P.F., CHAN, K.F., APPLEFORD, M., ROOT, C. R. (1972). Pleural, extrapleural and pulmonary lessions in small animals. A radigraphic approach two differential diagnosis. J Am Vet Radiol Soc, 13: 4. LOSONSKY, JM; PRASSE, KM. (1978). Dsypne in the cat. Part 1. Radiographic aspects of intrathoracic causes involving the pleural space: Feline Pract. 8:35.:388 LUDWIG, L.L, SIMSONS, A.M., HAN, EVELINE. (2010). Pleural and Extrapleural Diseases. In Ettinger S. J, ed. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Philedelphia WB Saunders Com.seventh ed. Chapter 232. sf: 1125. MALIK, R. (1990). Congenital obstruction of caudal vena cava in a dog. J Am Vet Med Assoc, 197: 880. MALONE, E.D., FARNSWORTH, K., LENNOX, T. (2001). Thoracoscopic-assisted diaphragmatic hernia repair using a thoracic rib resection. Vet Surg, 30: 175-178. MARTIN, R.A. (1987). Transdiaphagmatic apporach to thoracic duct ligation in the cat. Vet Surg, 16: 97. MCCARTHY, T.C, MONNET, E. (2005). Diagnostic and operative thoracoscophy. In Veterinary Endoscophy for the Small Animal Practitioner. Philedelphia WB Saunders Com. 229-278. MCCARTHY, T.C. (1999). Diagnostic Thoracoscophy. Clin Tech In Small Anim Pract, 14: 213-219. McCARTHY, T.C., McDERMAID, S.L. (1990). Thoracoscopy. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 20: 1341-1352. McCONNELL, M.F., HUXTABLE, C.R. (1982). Pseudocyhlous effusion in a cat with cardiomyopathy. Aust Vet, sf: 58-72. 172 MEADOWS, R.L., MacWILLIAMS, PS. (1994). Chylous effusions revisited. Vet Clin Pathol, 23: 54-62. MEINEKE, J.E., CLARK, R.E. (1969). Two cases of idiopathic hemothorax in the dog. JAVMA, 152: 1776. MELLANBY, R.J., VILLIERS, E., HERRTAGE, M.E. (2002). Canine pleural and mediastinal effusions: a retrospective study of 81 cases. J Small Anim Pract, 43(10): 447-51. MERTENS, M.M., FOSSUM, T.W., MACDONALD, K.A. (2005). Pleural and ektrapleural diseases. In Ettinger S. J, ed. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Philedelphia WB Saunders Com. Sixth ed. sf:1272-1283. MILLER, B.H., ROUDEBUSH, P., WARD, H.G. (1984). Pleural effusion as a sequela to aelurostrongylosis in a cat. JAVMA, 185: 556-557. MILLER, M.E., EVANS, H.E., CHRISTENSEN, G.C. (1979). Miller’s Anatomy of the Dog. Philedelphia WB Saunders Com. 3nd. Chapter 14. sf: 727-740. MISEROCCHI, G. ( 1997). Physilogy and pathophysiology of pleural fluid turnover. Eur Respir J, 10: 219. MONNET, E. (2003). Pleura and pleural space. In Slatter, D. ed. Textbook of Small Animal Surgery. Philedelphia WB Saunders Com.p Third ed. 381-399. MONNET, E. ORTON, E. C., SALMAN, M., BOON, J. (1995). Idıopathic dilated cardiomyopahty in dogs. J Vet Intern Med, 9: 12. MUNNELL, E.R. (1997). Thoracic drainage. Ann Thorac Surg, 63: 1497. NEATH, P.J., BROCKMAN, D.J., KING, L.G. (2000). Lung lobe torsion in dogs: 22 cases (1981– 1999). JAVMA, 217: 1041-1044. NELSON, L.N. (2010). Pleural Effusion. Ettinger’dan. S. J, ed. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Philedelphia WB Saunders Com.7. baskı. Sf: 268 NOONE, K.E. (1985). Pleural effusions and diseases of the pleura. Vet Clin North Am Small Pract, 15: 1069 ORSHER, R.J., HARVEY, C.E. (1990). Tetracycline sclerotheraphy (pleurodesis) for the treatment of cyhlothorax in the dog. Vet Surg, 19: 72. OWENS, M.W., MILLIGAN, S.A. (1995). Pleuritis and pleural effusions. Curr Opic Pulm Med, 1: 318. PADRID, P. (2000). Canine and feline pleural disease. Vet Clin North Am Small Pract, 30: 12951307. PARDO, A.D. (1989). Transcatheter thoracic duct embolization in the dog. An experimental study. Vet Surg, 18: 279. PERMAN, V. (1974). Laboratory evalutaion of abnormal body fluids. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 4: 255. 173 PETRIE, J.P. (2010). Thoracic pericardial taps and drains. In Ettinger S. J, ed. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Philedelphia WB Saunders Com.seventh ed. Chapter 107. sf: 409. PIEK, C.J., ROBBEN, J.H. (2000). Pyothorax in nine dogs. Vet Quart, 22: 107-111. POPESKO, P. (1977). Atlas of topographic anatomy of the domestic animals. Philedelphia WB Saunders Com. 2nd. sf: 168 POTTER, L., HENDRICKSON, D.A. (1999). Therapeutic video-assisted thoracic surgery. In Veterinary Endosurgery, Freeman, L J (ed). St Louis, MO, Mosby, sf: 169-187. PRASSE, K.W., DUNCAN, J.R. (1976). Laboratory diagnosis of pleural and peritoneal effusions. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 6: 625. PRIER, J.E. (1962). Direct lymphangiograpy in the dog. JAVMA, 140: 943. PROSEK, R. (2010). Abnormal heart sounds and heart murmurs. In Ettinger S. J, ed. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Philedelphia WB Saunders Com.seventh ed. Chapter 66. sf: 259. RADLINSKY, M.G., MASON, D.E., BILLER, D.S. (2002). Thoracoscopic visualization and ligation of the thoracic duct in dogs. Vet Surg, 31: 138-146. REICHLE, J.K., WISNER, E.R. (2000). Non –cardiac thorasic ultrasound in 75 feline and canine patients. Veterinary Radiology and Ultrasound, 41(2): 154-162. REIF, J.S. (1974). Lung and pleural biopsy. Vet Clin North Am, 4: 383. REIMER, J.M. (1990). Diagnostic ultrasonography of the equine thorax. Equine, 2: 1321-1327. REIMER, J.M., REEF, V.B., SPENCER, P.A. (1989). Ultrasonography as a diagnostic aid in horses with anaerobic bacterial pleuropneumonia and/or pulmonary abscessation: 27 cases (19841986). J Am Vet Med Assoc, 194: 278- 280. ROBINS, G., THORNTON, I., MILLS, J. (1977). Bile peritonitis and pleuritis in a dog. J Am Anim Hosp Assoc, 13: 55. RODRIGUEZ-PANADERO, F., ANTONY, V.B. (1997). Pleurodesis. State of the art. Eur Respir J, 10: 1647. ROSSI, F., VIGNOLI, M., SARLI, G., TERRAGNI, R., LANG, J. (2003). Unusual radiographic appearance of lung carcinoma in a cat. J Small Anim Pract, 44(6): 273-6. RUSH, J.E., FREEMAN, L.M., FENOLLOSA, N.K., BROWN, D.J. (2002). Population and survival characteristics of cats with hypertrophic cardiomyopathy: 260 cases (1990–1999). JAVMA, 220: 202-207. RUSH, J.E., KEENE, B.W., FOX, P.R. (1990). Pericardial disease in the cat: A retrospective evaluation of 66 cases. JAVMA, 26: 39. SCHERMER, C.R., MATTESON, B.D., DEMAREST, G.B., ALBRECHT, R.M., DAVIS, V.H.A. (1999). A prospective evaluation of video-assisted thoracic surgery for persistent air leak due to trauma. Am J Surg, 177: 480-484. SILVA, C.A., MONNET, E. (2011). Long-term outcome of dogs treated surgically for idiopathic chylothorax: 11 cases (1995–2009). JAVMA, 239: 107-113. 174 SILVERSTEIN, D.C., DROBATZ, K.J. (2010). Clinical Evaluation of the Respiratory Tract. In Ettinger S. J, ed. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Philedelphia WB Saunders Com. seventh ed. Chapter 227. sf: 1055. SISSON, S., GROSSMAN, J.D., GETTY, R. (1975). Sisson and Grossman’ s The anatomy of the Domestic Animals Volume II. Philedelphia WB Saunders Com. 5nd. 1569-1575. ST.-VINCENT, R.S., PHARR, J.W. (1998). Transesophageal ultrasonography of the normal canine mediastinum. Vet Radiol & Ultrasound, 39: 197-205. STEYN, P.E., WITTUM, T.E. (1993). Radiographic, epidemiologic and clinical aspects of simultaneous pleural and peritoneal effusions in dogs and cats: 48 cases (1982- 1991). JAVMA, 202: 307-312. STOWATER, J.K., LAMB, C.R. (1989). Ultrasonography of non-cardiac thoracic diseases in small animals.. J Am Vet Med Assoc, 95: 514-520. SUTER, P. F., ZINKL, J. G. (1983). Mediastinal, pleural and extrapleural diseases. In Ettinger S. J, ed. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Philedelphia WB Saunders Com, sf: 291-303. TEMIZSOYLU, D., BUMIN, A. (1999). Kedi ve köpeklerde pleural efüzyonu ve radyografik tanısı. Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Dergisi. 46(2-3): 313-319. THRALL, D.E. (1994). The Pleural Space. In Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology. Philedelphia: WB Saunders Com. sf: 291-303. TIDHOLM, A. (2010). Pulse alteration. In Ettinger S. J, ed. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Philedelphia WB Saunders Com.seventh ed. Chapter 67. sf: 265. TIDWELL, A.S. (1998). Ultrasonography of the thorax (excluding the heart). Vet Clin North Am Small Anim Pract, 28: 993-1015. TOMLINSON, J. (1980). Review of pyotorax in the feline. Feline Pact, 10: 26. TROY, G.C., HUCKLE, W.R., ROSSMEISL, J.H., PANCIERA, D., LANZ, O., ROBERTSON, J.L., WARD, D.L. (2006). Endostatin and Vascular Endothelial Growth Factor Concentrations in Healthy Dogs, Dogs with Selected Neoplasia, and Dogs with Nonneoplastic Diseases. J Vet Intern Med, 20: 144-150. TYLER, R.D., COWELL, R.L. ( 1989). Evaluation of pleural and peritoneal effusions. Vet Clin North Am Small Pract, 19: 743-768. WALKER, A.L., Jang, S.S., Hirsh, D.C. (2000) Bacteria associated with pyothorax of dogs and cats. JAVMA. 216: 359. WALKER-RENARD, P.B., VAUGHAN, L.M., SAHN, S.A. (1994). Chemical pleurodesis of malignant pleural effusions. Ann Intern Med, 120: 56-64. WALTON, R.S.(1999). Thoracoscophy in Small Animal Endoscopy, Tams TA (ed). St Louis, MO, Mosby, sf: 471-488. WEBER, K.T., KINASEWITZ, G.T., JANICKI, J.S. (1992). Oxygen utilization and ventilation during exercise in patients with chronic cardiac failure. Circulation, 65: 1213. 175 WITHROW, S.J., FENNER, W., WILKINS, R. (1975). Closed chest drainage and lavage for treatment of pyothorax in the cat. J Am Anim Hosp Assoc, 11: 901. YOSHIOKA, M.M. (1982). Mnagement of spontaneous pneumothorax in twelve dogs. J Am Anim Hosp Assoc, 18: 57. ZEKAS, L.J., ADAMS, W.M. (2002). Cranial mediastinal cysts in nine cats. Vet Radiol Ultrasound, 43(5): 413-418. 176 ÖZGEÇMĠġ I- Bireysel Bilgiler Adı: Yusuf Soyadı: ġen Doğum Yeri ve Tarihi: Isparta, 05. 08. 1981. Uyruğu: TC Medeni Hali: Bekar ĠletiĢim Adresi ve Telefonu: Ziraat Mah. Sağ sok. Musluoğlu apt. 1/5 DıĢkapı /ANKARA. GSM: 0 542 475 14 86 Email: yusuf.sen@veterinary.ankara.edu.tr Yabancı Dil: Ġngilizce II- Eğitimi Eylül 2005 – Devam ediyor Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Doktora Öğrencisi Eylül 2000 – Haziran 2005 Kırıkkale Üniversitesi Veteriner Fakültesi Eylül 1995 – Haziran 1999 Eylül 1992 – Haziran 1995 Gaziemir Süper Lisesi, Ġzmir Gazikent Orta Okulu, Ġzmir III- Ünvanları Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabili Dalı AraĢtırma Görevlisi (2005) Veteriner Hekim (2005) IV- Mesleki Deneyim Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Küçük Hayvan Cerrahi Polikliniği (2005-) V- Üye Olduğu Bilimsel KuruluĢlar ------ 177 VI- Bilimsel Etkinlikler A. Yurt içi Poster Tebliğ 1. HAYDARDEDEOĞLU, A.E., ġENEL, O.O., ÇOLAKOĞLU, E., ERGĠN, Ġ., ALĠHOSSEĠNi, H., ŞEN, Y. Bir Alman Kurt Köpeğinde Stump Ptometraya Bağlı GeliĢen Peritonitis Olgusu. 5. KHVHD “Anadolum”Sürekli Eğitim Kongresi. 15-16 Ekim 2010/ĠSTANBUL 2. Toker, M., ġEN, Y., KAYA, M., BOZTOK, B., BUMĠN, A., ALKAN, Z., KĠBAR, M. Köpeklerde 12 Yıllık Ekokardiografik ÇalıĢmada Mitral Kapak Prolapsusu(MVP). 5. KHVHD “Anadolum”Sürekli Eğitim Kongresi. 15-16 Ekim 2010/ĠSTANBUL. 3. Döner, C., BUMĠN, A., ġEN, Y., KHALĠLOV, S., ĠNCE, B.F., ġENEL, O.O. Köpeklerde Akciğer Hastalıklarının Radyolojik ve Bronkoskopik Muayene Bulgularının Değerlendirilmesi. XI. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi. (2629 Haziran, 2008, KuĢadası/ AYDIN) 4. ġEN, Y., ġENGÖZ, Ö., BUMĠN, A. KHALĠLOV, S., ALKAN, Z., ÜNAL. E. Kedi ve Köpeklerde Adrenal Bezin Ultrasonografik Muayenesi. XI. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi. (26-29 Haziran,2008, KuĢadası/ AYDIN) 5. TURAN, H., ġEN, Y., HANEDAN, B., UĞURLU, L., ĠNCE, B.F. Bir alman kurt köpeğinde özefagus divertikülü. VII. Ulusal Veteriner Ġç Hastalıkları Kongresi(1-4 Eylül 2007-Kemer/ANTALYA) 6. KAYA, M., BUMĠN, A., ALKAN, Z., ġEN, Y., DÖNER, C.TavĢanlarda unilateral parsiyel üreteral obstruksiyonunda ekstretör ürografi, ultrason rehberli perkutan antegograd pyelografi ve renal doppler ultrasonografi tanı yöntemlerinin karĢılaĢtırılması X. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi (9-10 kasım 2006. Dedeman Otel/ĠSTANBUL). B. Yurt DıĢı Poster Tebliğ 1. ŞEN, Y., ERGĠN, Ġ., ġENEL, O.O., BUMĠN, A., ALKAN, Z. Lung Adenocarsinoma in a dog. 20th Annıversary Ġnternational Scientific Conference,2010 Bulgarian 3-4 haziran 2010. 178 2. Huseini, H., KURTDEDE, A., HAYDARDEDEOGLU, A.E., ÇOLAKOĞLU, E.Ç., ġEN, Y. Terrier Irkı bir köpekte MRG Tekniğiyle Diabetis Ġnsibitus hastalığının teĢhisi ve Desmopersin ile tedavisi. Özel Veteriner Fakültesi-Tabriz/ĠRAN. 6. Convention Ġranian Veterinary Clinicians.2008 C. Yurt DıĢı Oral Tebliğ 1. KHALĠLOV, S., ALKAN, Z., BUMĠN, A., ġEN, Y., ġENEL, O.O., ĠNCE, B.F. Evaluation of Liver Tumours with Radiography, Ultrasonography and Laparoscophy in Cats and Dogs. The 15th Congress of FAVA. FAVA-OIE joint Symposium on Emerging Diseases. 27-30 october 2008 D. Yurt Ġçi Oral Tebliğ 1. ALKAN, Z., BUMĠN, A., ERSÖZ, B.K., ġEN, Y. YarıĢ ve Spor Atlarında KarĢılaĢılan Eklem Hastalıklarının Tanısı ve Klasifikasyonu. I.Uluslararası Katılımlı Veteriner Hekimliği Kongresi- EXPO VET 2010 FUARI. (3-6 Haziran Ġstanbul Harbiye Askeri Müze Kültür sitesi). 2. HAYDARDEDEOĞLU, A.E., ÇOLAKOĞLU, E.Ç., ALĠHOSSEĠNi, H., ġEN, Y., SALMAN, D. Lenfomalı 10 Köpekte Klinik ÇalıĢma: Kısa Dönem Wiskonsin Madison Kemoterapi Protokolü. III. Ulusal Veteriner Farmakoloji ve Toksikoloji Kongresi. (29-2 Ekim 2010 KuĢadası/Aydın) 3. KAYA, M., ALKAN, Z., BUMĠN, A., KĠBAR, M., ġEN, Y., ACAR, A.Spor Atlarında Doppler Ekokardiografik Muayene. XI. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi. (26-29 Haziran, 2008, KuĢadası/ AYDIN) 4. KHALĠLOV, S., ALKAN, Z., ġEN, Y., ĠNCE, B.F., ġENEL, O.O., BUMĠN, A. Kedi ve Köpeklerde Karaciğer Kitlesel Lezyonlarının Radyografik, Ultrasonografik ve Laparoskopik Değerlendirilmesi. XI. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi. (26-29 Haziran, 2008, KuĢadası/ AYDIN) 5. ÖZGENCĠL, E., SANCAK, E.G., AYKUT, G., ġEN. Y. Buzağıda Dentijeröz Kist. XI. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi. (26-29 Haziran, 2008, KuĢadası/ AYDIN) 179 6. ġEN, Y., KAYA, M., BUMĠN, A., KHALĠLOV, S., ALKAN, Z., ġENGÖZ, Ö.Köpeklerde Kardiomegalinin Vertebral Skala Yöntemi ve Doppler Ekokardiografik değerlendirilmesi: 100 Olgu. XI. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi. (26-29 Haziran, 2008, KuĢadası/ AYDIN) E. SCI ve SCI Expanded Ġndeks Yayınları 1. M, TOKER., Y, ġEN., KAYA, M., BOZTOK, B., BUMĠN, A., ALKAN, Z., KĠBAR, M. Mitral Valve Prolapse (MVP) in Dogs: An Echocardiographic Study for 12 Years. Revue de Médecine Vétérinaire. (Baskıda) 2. KAYA, M., PEKCAN, Z., ġEN, Y., BOZTOK, B., ġENEL, O.O., A, BUMĠN, Effect of Short-Acting Anaesthetic On Hemodynamic Function as Determined by Doppler Ultrasonography in Rabbit.Kafkas Univ Vet Fak Derg. Kabul Edildi. (2011) 3. KAYA, M., BUMĠN, A., ġEN, Y., ALKAN, Z. Comprasion of Excretory Urography, Ultrasonography-Guided Percutaneous Antegrade Pyelography and renal Doppler Ultrasonography in Rabbits With Unilateral Partial Ureteral Obstruction: An Experimental study. Kafkas Univ Vet Fak Derg 16(5): 735-741,2010 4. KAYA, M., ALKAN, Z., KĠBAR, M., ġEN, Y., ACAR, A., BUMĠN, A., TOKER, M. The Evaluation of Echocardiographic Findings on Sport Horses. Kafkas Univ Vet Fak Derg 15(5): 751-757,2009. F. Ödüller En Iyi Poster Üçüncülüğü ġEN. Y., ġENGÖZ, Ö., BUMĠN, A., KHALĠLOV, S., ALKAN, Z., ÜNAL, E. Kedi ve Köpeklerde Adrenal Bezin Ultrasonografik Muayenesi. XI. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi. (26-29 Haziran, 2008, KuĢadası/ AYDIN. En iyi poster Üçüncülüğü. VII- Diğer Bilgiler
