Slayt 1 - bdhd okulu

Kardioembolik İnme-Etioloji
Dr. Bijen Nazlıel
Gazi ÜTF Nöroloji ABD
Ankara
Kardioembolik İnmeler
 Kardioembolik inmeler tüm iskemik
inmelerin %15-25 ini oluşturur.
 Son yıllarda artan sayıda kardiak durumun
kardiak emboli kaynağı olarak karşımıza
çıkabildiğini görüyoruz.
 Ağır-şiddetli
 Erken ve geç evrede tekrarlama eğilimi
gösteren
 Yüksek disabilite
 Mortalite
Kardioembolik İnmeler
 Kardioembolik inme insidansı yaşla
birlikte artış gösterir.
 65 yaş altında bu oran %15
 85 yaş üstünde %36
Kardioembolik İnmeler
 Kardioembolik inme tanısını koymada altın
bir standart yoktur.
 Klinik tanıyı destekleyen bulgular:
 Ani başlangıç-Başlangıçta maksimum defisit
 Başlangıçta bilinç depresyonu
 Semptomların hızlı seyri
 Farklı arterial alanlarda eş zamanlı yada
ardışık inmeler
 Diğer organlarda emboli kanıtı
Kardioembolik İnmeler
 CT-MRI da bihemisferik
 Kombine anterior ve posterior
 Multilevel posterior dolaşım
enfarktları
Kardiak Emboli Gelişimine Zemin
Hazırlayan Mekanizmalar
 I. Genişlemiş yada etkilenmiş sol kalp
te staz ve trombus formasyonu
 II. Anormal kapak yüzeyinden salınan
maddeler
 III.Kalp Tümörleri
 IV.Venözden arterial dolaşıma
anormal geçiş
I.Genişlenmiş yada etkilenmiş Sol
kalp kapaklarında staz yada
trombus
 Aritmi(A.Fib, Hasta sinus send,
A.flutter)
 Dilate kardiomyopati
 Hipokinetik-akinetik ventrikuler
bölgeler
 Septal defect
 Atrial-ventrikuler anevrizma
II.Anormal Kapak Yüzeyinden
Salınan Maddeler
 Romatik mitral yada aortik kapak
hastalıkları
 Prostetik kapaklar
 Bakterial endokardit
III.Kalp Tümörleri
 Atrial miksoma ve papiller
fibroblastlardan salınan:
 Tümör fragmantasyonu
 Trombus formasyonu
 Enfeksiyon
IV.Paradoksal Emboli
 Venözden arteriel dolaşıma anormal
geçiş:
 Patent Foramen Ovale(PFO)
Kardioembolik İnme
 Tüm kardioembolik iskemik
inmelerin:
 %50 si a.fibrilasyon
 %25 iskemik kardiopati
 %20 Kapak hastalıkları(Romatik ve
prostatik kapak)
 %5 Miksoma,
Endokardid,PFO,MVP,MAC
Kardioembolik İnme

Tüm potansiyel kardioembolik
durumlarda inme riski aynı
oranlarda değildir.
Yüksek Riskli Durumlar










Atrial fibrilasyon
Mitral stenoz
Prostatik mekanik kapak
Yeni geçirilmiş MI
Sol atrial yada ventrikuler trombus
Atrial miksoma
Dilate kardiomyopati
Enfektif endokardid
Nonbakterial trombotik endokardid
Diskinetik/anevrizmal ventrikuler duvar
Düşük riskli Durumlar








Mitral valv prolapsusu
Mitral anuler kalsifikasyon
Patent foramen ovale
Atrial septal anevrizma
Kalsifiye aort stenozu
Aortik aterom
Subaortik hipertrofik kardiomyopati
Kardiak girişimler(Cerrahi, Kateterizasyon,
Balon anjioplasti)
Kardiak İnceleme
 EKG
 EKO(TTE-TEE)
TTEye Duyarlı Durumlar





Sol ventrikuler thrombus
Sol ventrikuler diskinezi
Mitral stenoz
Mitral anulus kalsifikasyonu
Aort stenozu
TTE
 Vücut –gögüs deformiteleri
 İnterkostal alanların boyutları
 Amfizem gibi a.c hastalıklarına bağlı
olarak kalitesi değişir.
 Ultrason ışınları dokudan geçerken
enerji kaybettiğinden göğüs
duvarından uzak yapılar (Sol atrium
apendiksi, intraatrial septum,
transtorasik aort)
 TTE ile tam olarak görüntülenemez.
TEE
 Transducer esefagusta
bulunduğundan
 Kalbin posterior bölgesiyle transducer
arasında yakın ilişki mevcuttur.
 Kalp,Kemik, AC. dokusu gibi
ekstrakardik yapıları maskelemez.
TEE YE Duyarlı Durumlar
 Atrial apendix
trombusu
 Spontan eko
kontrast
 İntrakardiak
tümörler
 ASD
 ASA
 PFO
 Mitral ve aort
kapak vejetasyonu
 Protez kalp kapağı
malfonksionu
 Arkus aortada
aterotromboz
 Mitral valv
prolabsusu
TEE II
 Güvenilir ama
 Semi-invaziv
 Esafagus perforasyonu
(İnsidans% 0.01- 0.09)
 Oral kavite
 Diş
 Farinx
 Trakea hasarı
 Topikal anestezi ve sedasyon yan etkileri
Uzun Süreli Kardiak Monitorizasyon
 Ambulatuar Holter monitorizasyon
 Eksternal loop rekorder
 Mobile kardiak ayaktan telemetri
 Implante loop rekorder
Kanada Kardiovaskuler H.Derneği
İskemik İnme-GIA lı Hastalar
 En az 24 saat süre ile hastane içi EKG
monitorizasyonu.
 Hastane dışında 7 gün süreli kontunu
monitorizasyon(Holter-Eksternal loop
rekorder)
Eksternal
Loop Rekorder
 Göğüs elektrodları-bileklik
 Kardiak aktiviteyi monitorize eder.
 Cihaz ritm bozukluklarını kaydetme
ve tanımlamaya programlanmış
 Kaydedici ritmdeki değişiklikler ile
aktive olur.
 30 gün süreyle taşınabilir.
 Data hekim yada merkeze telefonla
aktarılır.
Implantable Loop Rekorder
 Cilt altına küçük bir insizyonla
yerleştirilir.
 Otomatik olarak kardiak aritmileri
kayıt eder.
 3 yıla kadar kalabilir
Mobil Kardiak Telemetri
 Kardiak aktiviteyi monitorize etmek
için 3-4 elektrod kullanılır.
 Datalar önce cep telefonuna oradan
merkeze iletilir.
 30 gün süreyle taşınabilir
Kardiak İnceleme
 Kılavuzlar monitorizasyonun hangi cihaz ve
yöntemle yapılması konusunda net bir
öneride bulunmamaktadır.
 24 saatten uzun monitorizasyon AF tanısı
koyma oranını belirgin olarak artırıyor.
 Kontinu hastane dışı monitorizasyon
hastanede 24 saat süreyle yapılan
monitorizasyona oranla AF saptama oranını
arttırıyor.7 gün ?? 30??? gün
 Holter ve ELR hastalar tarafından kolay
kullanılabilir ve konforlu bulunmuş.
Atrial Fibrilasyon
 İskemik inmelerin %15-20 si atrial
fibrilasyonlu hastalarda gelişir.
 AF en sık kardiak aritmi tipidir.
 AF prevelansı genel populasyonda %1
 AF prevelansı yaşla artış gösterir.
 65 yaş üstündeki kişilerde prevelansı
%5 lere çıkar
AF Sınıflaması
 Paroksismal AF
 Süregen AF
 Kalıcı AF
Paroksismal AF
 Spontan veya müdahale ile 7 gün
içinde sonlanan AF ataklarıdır.
 Ataklar değişken sıklıkta ortaya çıkar.
 Klasik olarak bir atağın en az 30
saniye sürmesi gerektiği kabul edilir
Süregen AF
 7 gün içinde spontan olarak
sonlanmayan
 Atakların farmakolojik veya
elektriksel kardioversion ile
durdurulabildiği AF
 Süregen AF si olan bir hastada daha
sonra PAF atakları izlenebilir
Kalıcı AF
 Süregen AF varlığı bilinen hastada
geri döndürülemez bir AF varlığının
düşünüldüğü durum
AF
 Atakların 30 sn den
 Tromboembolizm ,sık PAF ı olan
hastalarda daha fazla izlenmektedir.
 PAF tan kr AF ye geçiş sırasında
tromboembolik ataklarda kümelenme
izlenir.
 PAF sırasında ekoda SEK izlenir
 Kardioversion ile sinus ritmine geçiş
ile yüksek tromboemboli riski oluşur.
AF
 Özellikle 5 dk ve üzerinde süren AF
ataklarının iskemik inme ve sistemik
emboli riskini belirgin derecede
arttırdığı kabul edilir.
Atrial Fibrilasyon





Valvuler Kapak hastalıkları
Tiroid bozuklukları
Hipertansiyon
Yakın dönemde yoğun alkol tüketimi
Batı toplumlarında a.fib mitral kapak
hastalığından ziyade iskemik yada
hipertansif kalp hastalıklarına bağlı
olarak ortaya çıkar.
Atrial Fibrilasyon
 Nonvalvuler AF inme riskini 5-7 kat
artırırken
 Romatizmal kapak hastalığı ile birlikte
olan AF inme riskini 18 kat arttırıyor
 Kardiak cerrahi uygulanan hastalarda
postop dönemde %27-40 oranında
AF gelişir ve inme riskinde 3 kat
artışa yol açar.
Atrial Fibrilasyon
 Romatizmal kapak hastalığı olmayan
AFli hastaların %90 ında sol atrial
apendiksin emboli kaynağı olduğu
düşünülür.
 Sol atrial apendixte artmış boyut yada
azalmış mekanik fonksiyon
 Spontan eko kontrast
 Sol atrial trombus
Kapak Hastalıkları
 Romatizmal kapak hastalıklarının inme
açısından yüksek risk taşıdığı bilinmektedir.
 En sık mitral stenoz ve kalsifik aort
stenozları ile karşılaşılır.
 MS lu hastaların %9-14 ünde sistemik
embolilerle karşılaşılır ve MS un
presentasyon bulgusu olabilir.
 Bu embolilerin %80 i serebral dolaşıma
gider
Mitral Stenoz
 Normal mitral kapak alanı 4-6 cm2
 kapak alanı 2.5 cm2 altına inince klinik şikayetler olan
halsizlik ve çabuk yorulma ortaya çıkar.
 Hafif MS: Mitral Kap. Alanı : 1.5-2.5 cm2

Ort. Gradient (mmHg) <5 mmHg
 Orta MS: Mitral Kap. Alanı: 1-1.5 cm2
Ort. Gradient (mmHg) : 5-10 mmHg
 Ciddi MD: Mitral Kap. Alanı: 1cm2 altında

Ort. Gradient (mmHg) > 10 mmHg
Mitral Stenoz






Romatizmal
Konjenital
Malign- Karsinoid
SLE
RA
Metiserjit kullanımı
Mitral Stenoz
 Her ne kadar MS bağlı serebral
embolilerin AF zemininde geliştiği
kabul edilse de vakaların %20 sinde
sinus ritmi mevcuttur.
 MS : A.Fibrilasyon
Sol atrial trombus
EKOda sol atrial boyut > 55 mm
Aort Stenozu
 Normalde aort kapağı alanı 2.5-4 cm2
 Normal kapak alanı normalin
yarısına kadar daralsada bir probleme
neden olmaz
 Klinik bulgular alan 1cm2 nin altına
indiğinde ortaya çıkar
Aort Stenozu
 Kalsifik aort stenozlu hastalarda
embolik komplikasyonlar nadirdir.
 Emboliler çoğunlukla küçük, klinik
olarak sessizdir.
 Geçici monookuler körlükler
görülebilir.
 Büyük embolilerin kardiak
kateterizasyon ve balon valvuloplasti
sonrası geliştiği görülüyor.
Protez Kapaklar
 Hastalar enfektif endokardid ve
prostetik kapağa bağlı emboli riski
taşırlar.
 Mitral kapaklı olup antikoagulan
edilen hastalarda , mitral kapaklarda
%3 aortik kapaklarda %1.5 oranında
emboli riski mevcuttur.
 Biprostatik mitral kapaklı antikoagule
edilmeyen hastalarda emboli riski
%2-4 arasında değişir.
Myokard Enfarktüsü
 Akut MI hastaların %2.5 infarktın 2-4
haftalarında inme geçirir.
 İnmelerin %50 si ilk 5 gün içinde geçirilir.
 Ön duvar enfarktlarında bu oran %6 ,
inferior duvar enfarktlarında %1 dir.
 İnme riskini arttıran faktörler:
Düşük kardiak out-putla seyreden ciddi sol
ventrikul disfonksiyonu
Sol ventrikul anevrizma –trombusu
AF gibi eşlik eden aritmi
Myokard Enfarktüsü II
 MI ların %20-50 si sessiz olduğundan
inme ile başvuran hastalarda Akut MI
ın dışlanması gerekir.
 EF de her %5 lik azalma inme riskini
%18 oranında arttırıyor.
 Erkeklerin %8 i kadınların %11 i takip
eden 6 yıllık süreç içerisinde inme
geçirir.
Kardiomyopati
 KKY tanısı ile takip edilen hastalarda
yıllık inme riski %2
 50-59 yaşları arasındaki hastalarda
inme riskinin 4 kat artmış olduğu
bilinir.
 İnme riski sol ventrikul disfonksionu
ile korelasyon gösterir.
Kardiak Tümörler
 Miksomalar primer kardiak tümörlerin
yarısını oluşturur.
 Bu hastalardaki en sık presentasyon
semptomu tromboembolilerdir.
 İskemik inme yada GIA atak geçiren
hastalarda 1/750 oranında a.miksomayla
karşılaşılır.
 Embolik inmeye yol açan diğer metastatik
yada primer kardiak tümörlerden en sık
görüleni papilller fibroelastomlardır.
 Cerrahi girişim önerilir.
Enfektif Endokardid
 Toplumda 2-6/100.000
 Erkeklerde daha sık
 Abiotik öncesi dönemde yaş ortalaması 3040
 Günümüzde 47-69
 Genel emboli riski: %20-50
 Embolik olayların %65 i santral sinir
sisteminde görülür.
 Vakaların %10unda inme gelişir.
Enfektif Endokardid





Normal kapaklarda S.Aureus
Kapak problemi
Protez kapak
IV ilaç kullanımı
Dializ hastaları: Subakut Bac Endoc
Strep. Viridans
Tetikleyici Faktörler





Kapak Hastalıkları
Protez kapak
Diş çekimi
Tonsillektomi
Bronkoskopi
Enfektif Endokardid
 En sık görülen komplikasyon kalp
yetmezliği
 Embolik komplikasyon 2.nci sırada
(%20-40)
 Erken dönemde:
 Antibiotik tedavisinden önce
 Uygun antibiotik tedavisinin ilk iki
haftasında izlenir.
Enfektif Endokardid
 Emboli çoğunlukla vejetasyon
fragmanlarına bağlıdır.
 Vejetasyon boyutu 15 mm geçince
emboli riski artar.
 Mitral kapak tutulumlarında emboliler
beyin ve dalağa
 Aort kapak tutulumlarında AC gider
Enfektif Endokardid
 En uygun antitrombotik tedavi
antimikrobial ajanlardır.
 Antikoagulasyon kullanımı mortaliteyi
arttırır.
Enfektif Endokardid
 Emboliyi engellemek için cerrahi ihtiyaç
gösteren durumlar:
Persistan vejetasyonun yanı sıra
aşagıdakilerden bir tanesi:
Özellikle 10 mmden büyük, anterior mitral
kapakçık lokalizasyonu
Antibiotik tedavisinin ilk 2 haftasında birden
fazla trombotik olay
2nci haftadan sonra iki yada daha fazla
embolik olay
 Mortalite%12-29
Nonbakterial Trombotik Endokardid
 Sistemik kanser, lupus yada
antifosfolipid antikor sendromuna
bağlı gelişir.
 Kanserli hastalarda protrombotik
durumun bulgu ve belirtileri:
 Asemptomatik anormal koagulasyon
testinden
 Masive tromboemboli yada
 DIK e kadar gidebilir.
Spontan Eko Kontrast
 Staza bağlı eritrosit ve plazma
proteinleri arasındaki etkileşime bağlı
gelişen dinamik dumansı ekolar
 Sol atrial trombus ve kardiak embolik
olaylar için bağımsız bir risk faktörü
olarak kabul edilir.
 AF, MS, prostetik mitral kapak ve
ciddi sol ventrikul disfonksiyonu olan
hastalarda izlenir.
Aortik Ateromlar
 Otopsi ve TEE çalışmaları protrüzyon
gösteren >4mm büyük aortik
ateromların inme riskini 3-9 kat
arttırdığını ortaya koymuştur.
 Risk ülsere, nonkalsifiye ve mobil
komponenti olan plaklarda yüksektir.
 Optimal medikal tedaviye rağmen
multiple dokumente edilmiş embolisi
olan hastalarda aortik endarteroktomi
öneriliyor.
Patent Foramen Ovale
 Paradoksal emboli
 Direk embolizasyon
 Eşlik eden geçici atrial aritmi
 Koagulopatilere sekonder gelişen
emboli
Paradoksal Emboli
 Trombus,hava ve yağ gibi maddeler PFO
yoluyla venöz dolaşımdan sistemik arteriel
dolaşıma geçerek paradoksal emboliye
neden olur.
 Serebral
 Renal
 Spinal
 Splenik
 Periferik ekstremite arterlerinde paradoks
emboliler ortaya çıkar.
Paradoksal Emboli İçin Risk
Taşıyanlar








Göğüs cerrahisi uygulanan hastalar
Mekanik olarak ventile edilen hastalar
Dirençli hipoksi
Kalp yetmezliği
KOAH
Migren hastaları
Yüksek irtifa pilotları-astronotlar
Dalgıçlar
Emboli Riskini Arttıran Faktörler






ASA
Büyük şant
PFO boyutu ve tünel uzunluğu
Aritmi
Koagulopatiler
Geçirilmiş yeni inme
Direkt Emboli
 Stazın önemli rolü var.Atriumlar arası
basınç farkının az oluşu ve f.ovalenin
anatomik yapısı staza neden olur.
 PFO tünelinin içinde prokoagulan bir
ortam vardır.
 Bu faktörler etkisiyle PFO içerisinde
nadirde olsa trombus gelişir ve
emboliye neden olur.
PFO-Aritmi
 Özellikle atrial aritmilerin neden
olacağı trombusler emboli
patogenezinde rol alır.
ASA(Atrial Septal Anevrizma)
 İntraatrial septumun diğer bir
anormalliği
 Atrial septumun atriumlardan birine
protrüzyonu sonucu gelişir.
 Tabanı en az 10 mm olan 10 mmlik
bir protrüzyon ASA için diagnostiktir.
ASA(Atrial Septal Anevrizma) II
 Genel populasyondaki prevelansı %14
 ASA hastalarının %50-80 inde PFO ile
karşılaşılır.
 Sadece PFO su olanlara oranla
ASA+PFO su olanlarda rekurren
iskemik olaylarla karşılaşma riski 3-5
kat artmıştır.
Kronik Sinatrial Bozukluk
 Bradikardi-taşikardi sendromu
 Özellikle paroksismal yada kronik AF
paternine dönüşen hastalarda
serebral emboli riskini arttırır.
Mitral Anuler Kalsifikasyon
 Mitral kapagın fibröz dokusunda
calsium ve lipid birikimiyle krakterize
dejeneratif süreç
 Endokardid
 İletim anormallikleri
 Aort stenozunun mevcudiyetinde
emboli riski artar
 MAC in AF nin mevcudiyetinde inme
riskini 5 kat arttırığı bilinmektedir.
Mitral Valv Prolapsusu
 45 yaş altındaki iskemik inmeli
hastaların 1/3 ünde mitral valv
prolapsusu izlendi
 Miksamatöz dejenerasyon
 Supraventriküler aritmilerin inme
riskini arttırdığı kabul edilmektedir.
 PFO ya bağlı parodoksal embolisi olan
hastaların %50 sinde mitral valv
prolapsusu görülmüştür.