Anormal Alt Üriner Sistem Bulguları Olan Hastalarda Böbrek Nakli
advertisement
Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;4:96-104 Anormal Alt Üriner Sistem Bulguları Olan Hastalarda Böbrek Nakli Yarkın Kamil Yakupoğlu1, Fatih Ataç2 1Ondokuz 2Samsun Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye Gazi Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği, Samsun, Türkiye DOI:10.4274/kiud.14 Anah­tar ke­li­me­ler Mesane, böbrek nakli, alt üriner sistem disfonksiyonu Özet Böbreklerin bütünlüğünün korunması ve kontinansın sağlanabilmesi, mesanenin idrarı düşük basınç altında depolamasına ve belirli aralıklarla eşzamanlı olarak sfinkter kompleksi gevşerken tam olarak idrarı boşaltmasına bağlıdır. Anormal bir üriner trakt renal transplantasyon için kontrendikasyon değildir ancak, nakil öncesinde ve sonrasında mesane/ sfinkter disfonksiyonu bilinmelidir. Son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle renal transplantasyon yapılan hastaların yaklaşık %15-20’de eşlik eden üriner trakt anomalileri mevcut olup, bu durum pediatrik popülasyonda daha ön plandadır. Bu çocukların da yaklaşık %20-30’da potansiyel mesane problemleri vardır. Başarılı bir renal transplantasyon için alt üriner sistemin bütünlüğü gerekli olup, belirli popülasyonlarda yeterli araştırma mutlaka yapılmalıdır. Her zaman öncelikle greftin nativ mesaneye implantasyonu tercih edilir. Mesanenin uygun olmadığı durumlarda cerrahi düzeltme gerekli olabilir. İleriye dönük uygun planlama, mümkünse multidisipliner yaklaşımla gerçekleştirilmelidir. Giriş Böbreklerin bütünlüğünün korunması ve kontinansın sağlanabilmesi, mesanenin idrarı düşük basınç altında depolamasına ve belirli aralıklarla eşzamanlı olarak sfinkter kompleksi gevşerken tam olarak idrarı boşaltmasına bağlıdır. Anormal bir üriner trakt renal transplantasyon için kontrendikasyon değildir ancak, nakil öncesinde ve sonrasında mesane/sfinkter disfonksiyonu bilinmelidir. Bu yazıda, böbrek nakli alıcı adayında mesane disfonksiyonuna yol açan nedenler, değerlendirme ve tedavi yöntemlerinden bahsedilecektir. Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) nedeniyle renal transplantasyon yapılan hastaların yaklaşık %15-20’de eşlik eden üriner trakt anomalileri mevcut olup, bu durum pediatrik popülasyonda daha ön plandadır1. Bu çocukların da yaklaşık %20-30’da potansiyel mesane problemleri vardır2-4. Öykülerinde posterior üretral valv (PÜV), prunebelly sendromu (PBS), nöropatik işeme disfonksiyonu (NİD), Ochoa ve Hinman sendromu, anorektal malformasyon 96 öyküsü ve persistan kloaka olanlar, mesane disfonksiyonu açısından risk altındadırlar. Bu hastalıkların bazılarında, SDBY gelişimi renal displaziye eşlik eden konjenital anomali sonucunda izlenirken (PÜV, PBS, persistan kloaka),5-7 NİD’de olduğu gibi konjenital ya da kazanılmış olsun, renal hasar mesane disfonksiyonu sonucunda gelişir ve bu durum iyi bir tedavi planlaması ile önlenebilir8. SDBY altta yatan ürolojik anomaliye bağlı olarak gelişmişse (PÜV, PBS, NİB, vb.), nativ böbreklerde hasarlanmaya yol açan mesanenin transplant böbrek üzerinde de negatif etki yapabileceği öngörülebilir. Mesane disfonksiyonunun tedavi edilmemesi halinde, greft fonksiyonlarının olumsuz etkilediğini gösteren birçok veri mevcuttur. Bu durumu ilk defa 1988 yılında Reinberg ve ark. PÜV’li çocuklarda göstermişler9, bunu benzer raporlar takip etmiştir10,11. Yapısal anomalilerin düzeltilerek, mesanenin depolama ve boşaltma fonksiyonlarının optimize edilmesinin nakil öncesi dönemde gerçekleştirilmesi önerilmektedir12. Bu şekilde mesane fonksiyonlarının düzeltilmesi böbrek yetmezliğinin ilerleme sürecini yavaşlatıp, transplantasyonun Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;4:96-104 geciktirilmesini sağlayabilir13. Genel olarak alt üriner sistem ile ilgili planlanan rekonstrüktif girişimlerin ideal olarak transplantasyon öncesi uygulanması önerilmesine rağmen, bu her zaman mümkün olmayabilir. Tuvalet eğitimini tamamlamamış çocuklarda gelecekteki kontinans durumunu tahmin etmek oldukça zor olabilir. Poliürik olan bir hastada normal diürez sağlandığında, mesanenin nasıl bir yanıt vereceğini öngörmek oldukça zordur. Benzer bir şekilde uzun bir süredir oligürik ya da anürik olan mesanenin gelecekteki fonksiyonunu tahmin etmek zor olabilir. Valv mesanelerde ya da gergin spinal kordlu olgularda olduğu gibi, başlangıçta normal olan mesane fonksiyonlarının zaman içerisinde bozulabileceği unutulmamalıdır. Bu durumun tam tersi de doğrudur. Poliüri durumunda, yetersiz kapasite veya kompliyansa sahip bir mesanenin transplantasyon sonrasında, idrar çıkımının normale dönmesi ile fonksiyonları yeterli hale gelebilir. Mesane Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi Bilinen ya da şüphe edilen genitoüriner bozukluğu olan SDBY hastalarının mesane fonksiyonlarının değerlendirilmesi gerekir. Bütün pediatrik hastalarda, transplantasyon öncesinde üriner traktın tamamının değerlendirilmesi gereklidir. Errando ve ark. 475 transplant alıcısının %6,9’una (1) alt üriner sistem semptomları, (2) disfonksiyone mesane ve (3) kompleks ürolojik öykü varlığında ürodinamik inceleme yapmışlar ve araştırılan hastaların %45’de anormal ürodinamik bulgulara rastlanmıştır14. Genel bir kural olarak, anüri öncesi normal olan disfonksiyone mesaneler herhangi bir girişime gereksinim duymadan, diürezin başlamasıyla fonksiyonlarını geri kazanırlar15. Ancak önceden bozukluğu bulunan mesaneler için bu durum geçerli değildir. Değerlendirmeye, işenen volümü, sıklığı, inkontinans ataklarını, varsa noktüri ve nokturnal enürezisi kapsayacak biçimde bir kaç gün süreyle tutulan işeme günlüklerini de içeren, detaylı bir öykü ile başlanmalıdır. Anürik hastalarda, anüri öncesi öykü çok değerlidir. Birçok alt üriner sistem anomali olgusunda yapılacak bir işeme sistoüretrografisi (İSÜG) ile mesanenin konturlarını ve yaklaşık olarak kapasitesini belirlemek mümkün olabilir. Böylelikle üretral anatomi ortaya konulurken, vezikoüreteral reflünün (VÜR) varlığı da gösterilebilir. İdrar akım eğrisinin şekli, maksimal ve ortalama idrar akım hızları ve artık idrar volümünü içeren noninvaziv ürodinamik çalışmalar da hastaların değerlendirilmesinde önemli bir yer tutar. Semptomsuz hastaların çoğunda belirgin mesane disfonksiyonu olmadığını göstermek için, normal bir idrar akım çalışması ve ultrasonografik olarak artık idrar kalmadığını göstermek yeterlidir. Bozuk idrar akım çalışması veya yetersiz mesane boşaltımı durumsal olabilir ve bu durumda testlerin tekrar edilmesi gerekir16. Mesane kapasitesi ve kompliyansının kuşkulu, idrar akım eğrisinin bozuk olduğu veya mesane disfonksiyonuna ait öykü bulunması hallerinde, sistomanometriyi ve pelvik taban elektromyografisini de içeren invaziv ürodinamik çalışmalar yapılmalıdır. Bu tip olgularda sistomanometri ile eşzamanlı olarak yapılan videoürodinami (İSÜG) en kullanışlı yöntemdir. Transplantasyon öncesi dönemde gerçekleştirilen ürolojik değerlendirmenin amacı, mevcut olan mesane disfonksiyonunu teşhis ve tedavi ederek sonuçları iyileştirmektir1. Ramirez ve ark.’nın retrospektif olarak inceledikleri 271 pediatrik renal transplant olgusunda İSÜG’ün 8 yaşından küçük çocuklarda faydalı olduğunu gösterirken17, ürolojik hastalık öyküsü ya da semptomları olmayan erişkinlerde İSÜG gereksizdir18. Sistoskopi ise, üriner akımın bozuk, artık idrar miktarının artmış ya da üretranın kateterizasyonunda problem olan hastalarda yapılmalıdır. Bu olgularda obstrüksiyon dışlanmışsa, NİD tanısını dışlayabilmek için spinal kordun manyetik rezonans incelemesini de içeren nörolojik değerlendirme yapılmalıdır. Bu değerlendirmeler tamamlandıktan sonra alt üriner sistemin yeterliliği hakkında bir yorum yapılabilir. Kullanılabilir bir mesane için ölçütler; mesane kapasitesi, kompliyans, mesanenin tam olarak boşalabilme yeteneği ve üriner kontinansa bağlıdır. VÜR varlığı da mutlaka değerlendirilecek parametreler arasında yer almalıdır. Mesane kapasitesi yaşa bağlı olarak değişiklik gösterir. Çeşitli formüller kullanılarak o yaş için mesane kapasitesinin yeterli olup olmadığı değerlendirilmeye çalışılır. Yenidoğanın mesane kapasitesinin yaklaşık 30 mL olduğu ve puberteye kadar geçen her yıl için yaklaşık 30 mL artış gösterdiğinden yola çıkılarak kullanılan, (yaş+1) x30=mL olarak mesane kapasitesi formülü oldukça kullanışlıdır. Bunun yanında infantlar için 7 mL/kg şeklinde mesane kapasitesi hesaplanabilir. Özellikle hastanın yaşının kullanıldığı hesaplamalarda, vücut yapısının normal olduğu düşünülür. Oysaki spina bifida ya da SDBY hastalarında sıklıkla bu durum geçerli değildir. Bu nedenle özellikle bu 97 Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;4:96-104 popülasyonla uğraşırken vücut ağırlığının her bir kg için 7 mL formülünü kullanmak tercih edilmelidir19. Mesane kompliyansı, mesane hacmindeki değişimin, intravezikal basınçtaki değişime bölünmesiyle hesaplanır ve 10 mL/cmH2O basıncından büyük olmalıdır. Normalde mesane oldukça kompliyan olup, idrar depolanması düşük basınçlarda gerçekleşir. Mesane dolumu ile birlikte, basınç yavaşça artar ve kişi işeme isteği duyar. Azalmış mesane kompliyansı, basınç/volüm eğrisinde dikleşme ile karakterize olan mesane distansiyonunun yetersizliğine ve küçük volüm değişiklikleri için hızlı basınç artışlarına işaret eder20. McGuire ve ark. detrusor basıncının sürekli olarak 40 cmH2O’dan yüksek seyretmesinin, üst üriner sistemde hasara yol açacağını bildirmiştir21. Mesane Disfonksiyonunun Tedavisinde Genel Yaklaşımlar Bir mesanenin renal greft alabilecek hale gelmesi için genel olarak: (1) spontan işemenin mümkün olmadığı durumlarda boşalmayı sağlayabilecek bir metot uygulamak; (2) mesane kapasitesi ve kompliyansını yeniden kazandırmak; ve (3) sfinkter yetmezliğine bağlı üriner inkontinans mevcutsa, mesane çıkım direncini arttıracak uygulamalar gerçekleştirilmelidir. Üriner inkontinansı düzeltmek, renal transplantasyonun fonksiyonel sonuçlarını etkilemese de, yaşam kalitesini arttıracaktır22. Renal transplantasyon için bekleme zamanı uzamışsa ya da yeni semptomlar ortaya çıkmışsa, fonksiyonel bir mesaneyi yeniden değerlendirmek gerekebilir. Transplant öncesi dönemde mesane fonksiyonları normal olan çocuklar ve adolesanlarda dahi renal transplantasyon sonrası dönemde mesane disfonksiyonu görülebileceği için yakın takip gereklidir23,24. Mesane Boşaltımını İyileştirici Yöntemler Mesanenin periyodik ve tam olarak boşaltılması intravezikal basıncın düşük kalmasında, üriner kontinansın sağlanmasında ve enfeksiyonların önlenmesinde önemli bir yer tutar. Kronik üriner retansiyon, taşma inkontinansı ve üriner trakt enfeksiyonları gelişimine yol açabilir. İntravezikal basıncın yüksek olduğu durumlarda, VÜR eşlik etsin ya da etmesin hidroüreteronefroz gelişerek renal hasar oluşmasına yol açabilir. Mesane boynu düz kas yapısında gevşemeye neden olan alfa blokerler gibi ilaçlar kullanılabilir ancak bunların NİD ya da PÜV’li hastalarda etkinliği kanıtlanamamıştır25. Erişkin hastalarda ise alt üriner sistem 98 semptomlarında semptomatik iyileşme izlenmiştir26,27. Yüksek spinal kord lezyonlarında mesane boşaltımını iyileştirmek için sfinkter mekanizmasına yapılacak botulinum A toksini enjeksiyonları faydalı olabilir ancak etkinlik kısa sürelidir28. Mesanenin yetersiz boşaltılabildiği bir çok olguda temiz aralıklı kateterizasyon (TAK) gereklidir. TAK renal transplant alıcılarında immünsupresyona bağlı olarak daha yüksek morbiditeye sahip olmasına rağmen, uygulama kolaylığı, oluşturduğu pozitif psikolojik etki ve alternatif tedavi yöntemleri ile benzer morbiditeye sahip olması nedeniyle tercih edilen yöntemdir29. Anatomik nedenler ya da hasta uyumsuzluğu nedeniyle üretral kateterizasyonun mümkün olmadığı durumlarda, kateterize edilebilir bir abdominal stoma oluşturulması gereklidir. İlk defa 1980 yılında Mitrofanoff tarafından tarif edildikten sonra30, kontinan apendikovezikostomi dünyada bir çok hasta üzerinde uygulanarak, bu hastaların inkontinan üriner diversiyonla yaşamalarının önüne geçmiştir. Apendiksin kullanılamadığı durumlarda ise, yeniden şekillendirilmiş ileal ya da kolonik kondüitler kullanılabilir31. Nativ mesane ya da mesaneyi ogmente etmek için kullanılmış intestinal segmente, apendiks ya da intestinal kanal implante edilirken, submukozal tünel oluşturulmalıdır. Çoğunlukla stoma oluşturulurken, kozmetik ve anatomik nedenlerden dolayı mümkün olduğunca umbilikus çevresi tercih edilmelidir32. Kapasite ve Kompliyansı Arttırıcı Yöntemler Çok çeşitli nedenlere bağlı olarak düşük kompliyanslı, küçük mesane gelişebilir. Anüri veya supravezikal diversiyona bağlı olarak daha önceden normal olan bir mesane küçülerek fonksiyon kaybına uğrayabilir. Bu tip mesaneler çoğunlukla andiversiyon ya da transplantasyon sonrasında normal kapasite ve kompliyanslarına geri dönerek fonksiyonlarını yeniden kazanırlar. Transplantasyon öncesinde bu hastalarda serum fizyolojik kullanarak mesaneye doldur boşalt (cycling) uygulamak hasta konforunu bozucu ve de gereksizdir25. Mesane ekstrofisi veya inkontinan epispadias olgularında olduğu gibi mesane anatomik olarak küçük olabilir. Hasta inkontinan olduğu müddetçe, küçük bir mesane üst üriner sistem için herhangi bir tehdit oluşturmaz. Ancak kuruluk elde etmek için cerrahi olarak mesane çıkım direncinin arttırılması, mesane içi basınç artışı ve hidronefroz gelişimine yol açacaktır. Bu tip mesaneler, yeniden yapılandırılmış ileum ya da sigmoid kolon kullanılarak ogmente edilmelidir. Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;4:96-104 NİD olan hastalarda, anatomik olarak normal ancak fonksiyonel olarak küçük mesaneler (30 cmH2O’dan düşük güvenli basınçlarda, küçük kapasiteli mesaneler) bulunabilir. Azalmış kapasite ya da kompliyansın nedeni hipertrofik detrusor kası ise, antimuskarinik tedavi ya da detrusor kas içine yapılacak botulinum A toksin enjeksiyonlarından fayda görebilirler. Antimuskarinik ajanlar yan etkilere sahip olmalarına rağmen, uzun süreli kullanımda etkin ve de genellikle iyi tolere edilen ajanlar olup, cerrahi ogmentasyon öncesinde mutlaka denenmelidirler. Botulinum toksin enjeksiyonlarının sınırlı ve geçici bir etkisi olduğu için, uzun dönem uygulamalar için kullanışsızdır33. Bu iki yöntemin etkili olabilmesi, azalmış kompliyansın nedeninin detrusor kaynaklı olmasını gerektirir. Eğer neden artmış kollajen birikimine bağlı ise, bu durumda sadece mesane ogmentasyonu çözüm olacaktır. Bugüne kadar çeşitli ogmentasyon sistoplati teknikleri tariflenmiştir. Genel olarak, intestinal rekonstrüksiyonlarda karşılaşılan, gastrointestinal komplikasyonların, hiperkloremik asidozun ve mukus birikiminin izlenmemesi (obstrüksiyon, taş oluşumu ve enfeksiyonla ilişkili olarak) nedeniyle, üreterosistoplasti tercih edilen yöntem olmalıdır1,34-38. Bütün bunların yanında transizyonel epitel kullanımına bağlı olarak, daha önceleri ogmentasyon enterosistoplasti ile ilişkilendirilen malignensi gelişim riski de önlenmektedir1. Ancak bu yaklaşım sadece belirgin dilate üreterleri olan kısıtlı sayıda hastada mümkün olabilmektedir. Biz de bugüne kadar 5 hastamızda renal transplantasyonla eş zamanlı olarak başarıyla üreterosistoplasti uyguladık. Gastrosistoplasti, üriner trakt enfeksiyonlarından kimyasal etkiyle koruma sağlaması, azalmış hiperkloremik asidoz ve mukus birikimi riski nedeniyle çekici bir alternatif olarak değerlendirilebilir2. Bütün bu avantajların yanında alkaloz, dizüri, hematüri, mesane ülserasyonu ve perforasyon riskleri nedeniyle güncelliğini kaybetmiştir39,40. Komplikasyonlarının sıklığına rağmen, ileum, ileoçekal valv ya da inen/sigmoid kolon kullanılarak gerçekleştirilen enterosistoplasti en sık uygulanan yöntemdir41. Postoperatif dönemde üriner trakt enfeksiyon riski yüksek olup, hemen hemen bütün hastaların dikkatlice TAK uygulamaları gerekmektedir. Ek olarak bu hastalarda düşük doz antibiyotik proflaksisi de sıklıkla önerilmektedir. Kontinansı Sağlayıcı Yöntemler Genel olarak inkontinans; (1) mesanenin idrarı boşaltamaması (dolma-taşma inkontinansı); (2) düşük basınçlarda idrarı depolayamama; (3) sfinkter mekanizmalarının yetersizliği; ya da (4) sfinkter mekanizmasının ektopik üreterler ya da fistüller gibi nedenlerle atlanılmasına bağlı olarak gelişir. Sıklıkla birden fazla faktör bir arada yer alır. Detaylı bir anamnez, görüntüleme ve de ürodinamik yöntemlerle inkontinansın patofizyolojisi ortaya konulmalıdır. Dolma taşma inkontinansı obstrüksiyonun ortadan kaldırılması ya da, etiyolojik faktör detrusor kontraktilitesindeki yetersizlik ise TAK yapılarak giderilir. Kötü kapasite ve kompliyansa bağlı gelişen inkontinans için çözümlere önceki bölümde değinilmiştir. Sfinkter yetmezliğine yönelik tedavi planı yapılırken, mesanenin depolama kapasitesi göz ardı edilmemelidir. Özellikle nöropatik sfinkter yetmezliği olan hastalarda, mesane boynu ya da proksimal üretraya enjekte edilecek kütle oluşturucu ajanların, kontinans elde etmede sınırlı rolleri mevcuttur42. Mesane boynunun “rekonstrüksiyonuna” yönelik birçok yöntem tarif edilmiştir. Ekstrofi hastalarında elde edilen sınırlı başarı haricinde, nöropatik inkontinansta bu tip uygulamaların sonuçları yüz güldürücü olmamış ve çoğunlukla terkedilmiştir42. Sfinkter yetmezliğinin tedavisinin ilk basamağında yapay üriner sfinkter (YÜS) yerleştirilmesi etkin bir yöntemdir. Sfinkter mesane boynuna ya da postpubertal erkeklerde bulböz üretraya yerleştirilebilir. Daha önceden cerrahi geçiren mesane boynu ya da üretra üzerine yapılacak implantasyonlar belirgin olarak başarı oranını düşürdüğü için, bu seçenek bir kurtarma operasyonundan çok, ilk seçim olarak gündeme alınmalıdır. Değişik merkezlerden %80’ler civarında kontinans oranları bildirilmiştir42. Normal innervasyona sahip mesanelerde spontan işeme kuralken, NİD olan hastalar mesane boşaltımı için aralıklı kateterizasyona gereksinim duyarlar. Bu olguların yaklaşık olarak yarısında da, kapasite ogmentasyon yapılarak arttırılmalıdır. YÜS’nin renal transplantasyon ile uyumu iyi anlaşılmış bir konudur42. Hastanın kendi rektus fasyası ya da kadaverik fasya lata, domuz intestinal submukozası gibi biyolojik materyallerden hazırlanan aponevrotik askılar, genellikle eş zamanlı gerçekleştirilen ogmentasyon sonucunda yeterli mesane kapasitesi ve kompliyansına sahip, TAK gerektiren kadın hastalarda etkilidir. Bunun yanında bazı olumlu geribildirimlere rağmen, erkeklerde askı kullanımı önerilmemektedir43. Nörojenik inkontinansta, bazı yazarların ilk seçenek olarak kullanmasına karşın, kateterize edilebilir bir kanal oluşturularak mesane boynunun kapatılması, çoğunlukla 99 Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;4:96-104 diğer bütün yöntemlerin başarısız kaldığı durumlarda başvurulması gereken bir yöntemdir44. Üriner Diversiyon Mesanesi olmayan hastalarda, ileal ya da kolonik kondüit gibi bir inkontinan diversiyon uygulanabilir. Bu tip kondüitlere gerçekleştirilen transplantasyonların başarısı sağlıklı bir biçimde ortaya konulmuştur45,46. Aynı zamanda inkontinan bir stomadan kaçınmak için, kontinan bir üriner rezervuar tercih edilebilir47. Diversiyon, enterik mukozanın idrar ve alt üriner sistem ile karşılaşmasına yol açarak, enterosistoplastilerdekine benzer metabolik ve mukus sonucunda gelişen komplikasyonların yanı sıra, uzun dönemde malignensi gelişme riskini de beraberinde getirir. Postoperatif dönemde izlenen majör komplikasyon ogmentasyonlarda olduğu gibi idrar yolu enfeksiyonları olup, antibiyotik proflaksisi önerilmektedir. Duyarlı bir yaklaşımla, üriner diversiyondan önce nativ üretra ya da Mitrofanoff prosedürü ile drene edilen bir ogmentasyon düşünülmelidir. SDBY’de gelişen alt üriner sistem hastalıklarında cerrahi tedavi stratejilerini değerlendiren bir makalede, diversiyonun sadece kompleks anomalisi olan hastalar ile sınırlandırılması önerilmektedir. Kalıcı eksternal toplayıcı bir aletin oluşturabileceği kalıcı psikososyal sekelin önüne geçebilmek için ise kontinan diversiyonun tercih edilebileceği belirtilmiştir. Motivasyonu düşük ya da TAK yapamayacak veya tolere edemeyecek hastalarda ise inkontinan diversiyon kabul edilebilir bir alternatiftir34. Anormal Mesaneli Hastalarda Dikkat Edilmesi Gerekli Diğer Konular Vezikoüreteral Reflü İdrarı yüksek basınçla depolayan ve boşaltan küçük kapasiteli, azalmış kompliyanslı mesaneler üreterlerin drenajını bozar ve VUR gelişme riski artış gösterir. Her iki olay da renal hasarı arttırıcı rol oynar. Üreteral hasarı belirlemede güncel referans değerlerin kullanımı önerilmekle beraber, işeme sistoüretrografileri ile VÜR direk olarak izlenebilir. Fizyolojik olarak yetersiz bir sistemde bu her zaman yapılmalıdır48. Yüksek dereceli VÜR, transplantasyon öncesi dönemde herhangi bir sorun oluşturmasa dahi, tedavi edilmeyecek olursa transplantasyon sonrasında artmış üriner 100 enfeksiyon riskini de beraberinde getirecektir49. Cerrahi seçenekler arasında yer alan üreteral reimplantasyon veya nefroüreterektomi, transplantasyon sonrasında enfeksiyon riskinin azalmasına neden olur50-52. Renal transplantasyon için bekleme listesinde olan VÜR’li hastaların tedavisinde enjekte edilebilir, kütle oluşturucu ajanlar da kullanılabilir53,54. Cerrahi Girişimin Zamanlaması Alt üriner sistem disfonksiyonunu (AÜSD) gidermeye yönelik uygun cerrahi girişime karar verildikten sonra, renal transplantasyonla ilgili olarak ne zaman gerçekleştirileceği de planlanmalıdır. Mesane rekonstrüksiyonu renal transplantasyondan önce, eş zamanlı ya da sonrasında yapılabilir, ancak bu konunun transplantasyonun sonuçları üzerine etkisi yeteri kadar incelenmemiştir. Renal Transplantasyon Öncesi Gerçekleştirilen Cerrahi Girişimler Birçok yazar rekonstrüksiyonun renal transplantasyon öncesinde gerçekleştirilmesini savunurlar1,2,55. Bu görüş, SDBY’nin tamamen AÜSD sonucu geliştiği varsayımına dayanır. Böylelikle önceden gerçekleştirilen rekonstrüksiyon sonucunda, mesane iyileşmesi immünsupresyondan olumsuz olarak etkilenmeyecektir56,57. SDBY gelişimine kesin olarak kalıcı bir mesane anomalisi neden olmuşsa, allogrefti aynı akıbetten korumak için gerekli düzeltmeler transplantasyon öncesinde uygulanmalıdır. Ancak AÜSD olan çocukların çoğunda, SDBY etiyolojisini açıklayabilecek anormal gelişmiş böbrekler (özellikle PÜV ya da PBS’de olduğu gibi bilateral renal displazi, unilateral multikistik displastik ve kontralateral renal displazi ya da soliter displastik böbrek) tabloya eşlik edebilirler6,38. Renal transplantasyon öncesinde alt üriner sistem rekonstrüksiyonu gerçekleştirilen hastalarda mükemmel transplantasyon sonuçları bildirilmiştir58-60. Ancak bunun yanında, SDBY’ne eşlik eden AÜSD olan çocuk hastaların hepsinde mesane bozuklukları için tedavi gerekli değildir ve birçok disfonksiyone mesane, allogreft için herhangi bir problem oluşturmadan iyileşme eğilimindedir61-63. Bunlara ek olarak, erken ürolojik girişim gereksinimini belirleyici herhangi bir kriter mevcut olmayıp, konservatif yaklaşımla rekonstrüktif girişim gereksinimi olmayan hastaların komplikasyonlardan ve de hayat boyu TAK’den korunması mümkün olabilir. Hatch ve ark. renal transplantasyon Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;4:96-104 öncesinde ogmentasyon yapılmasını savunmakla beraber, sınırda olgularda transplantasyon sonrası dönemde yakın takiple gidilerek, durumda bozulma izlendiğinde girişim yapılmasını önermektedirler64. Transplantasyon öncesi rekonstrüksiyon yapmak, beraberinde kendine has bir takım problemleri de getirmektedir. Özellikle anürik hastalarda enterosistoplasti ya da gastrosistoplasti sonucunda oluşturulan “kuru sistoplastiler” içerisinde mukus ve asit birikimine bağlı olarak ciddi iritasyon, enfeksiyon ve hatta potansiyel olarak hayatı tehdit edebilen mesane perforasyonu gelişebilir46,64,65. Thomalla ve ark. üriner akımın oluşturduğu siklik ekspansiyon ve kontraksiyon olmaksızın, ogmente mesanelerin kompliyansının azalabileceğini göstermiştir57. Bu tip komplikasyonların önüne geçmek için düzenli mesane yıkamalarının yapılması gereklidir. Önceden yapılmış bir ogmentasyon sistoplasti, transplantasyon ameliyatını özellikle üreter reimplantasyonu sırasında daha zor bir hale getirecektir. Bu aşamada sistoplastinin vasküler pedikülüne verilecek bir hasar, sistoplastinin nekrozu ile sonuçlanacaktır65. Renal Transplantasyon ile Eşzamanlı Girişim Transplantasyonla eşzamanlı uygulanacak cerrahi girişim sonucunda, hasta sadece tek bir ameliyata maruz kalacaktır. Bu yaklaşıma karşı geliştirilen temel itiraz, steroid temelli immünsupresif rejimlerin yara iyileşmesini geciktirerek, doku kırılganlığını arttırması sonucunda, kuru sistoplastilerde görülenlere benzer komplikasyonların oluşmasına neden olabileceği yönündedir. Bunun yanında, ogmentasyonla beraber renal transplantasyon uygularken, allogreftte gecikmiş greft fonksiyonu ve greft ömründe kısalmaya yol açabilecek intraoperatif cerrahi komplikasyon risklerinde artış söz konusu olabilir. Bu tür kaygılar geçerli olmakla beraber, günümüzde sınırlı sayıda transplantasyonla eşzamanlı gerçekleştirilen onarımlara bakarak buna karar vermek mümkün değildir. Kim ve ark. perinatal asfiksiye bağlı SDBY gelişen 11 yaşındaki erkek çocuk hastada canlı vericili böbrek nakliyle eşzamanlı olarak başarıyla üreterosistoplasti uygulamıştır66. Jones ve ark. da, sakral myelomeningosele bağlı komplikasyonalar sonucunda SDBY gelişen 21 yaşındaki erkek hastaya renal transplantasyonla eş zamanlı olarak ileosistoplasti uygulamışlar ve 13 ay boyunca takip etmişlerdir. Bu süreçte herhangi bir cerrahi komplikasyon izlenmezken, greft fonksiyonları da stabil seyretmiştir. Gündüz ve gece kontinansı için günlük bir pede gereksinim duymuş, detrusor kontraksiyonları stabil hale geçmiş ve mesane kapasitesi 8 kat artarak, mesane içi basınç 15 cmH2O ya kadar düşmüştür67. Dinckan ve ark. da 3 erişkin hastada renal transplantasyonla eş zamanlı olarak uyguladıkları ileosistoplastilerde perioperatif herhangi bir komplikasyon ya da rejeksiyon izlemezlerken, bunun güvenli bir yaklaşım olduğunu belirtmişlerdir68. Luke ve ark. da renal transplantasyonla eş zamanlı üreterosistoplasti yaptıkları 2 hastada yeterli greft fonksiyonu bildirirlerken, yüksek dereceli VÜR’ye bağlı gelişen pyelonefritler tabloya eşlik etmiştir. Bu tablonun büyük olasılıkla tünelsiz olarak gerçekleştirilen üreter anastomozuna bağlı ortaya çıktığı düşünülmüş ve ilerleyen zamanlarda gerçekleştirilen tünelli reimplantasyonla klinik bulgular düzelmiştir69. Bugüne kadar biz de ikisi pediatrik olmak üzere toplam 5 olguda renal transplantasyonla eş zamanlı olarak başarıyla üreterosistoplasti uyguladık. Bütün allogreftler halen fonksiyonel olup, hiçbir olguda rejeksiyon atağı izlenmedi. Bir hastada transplantasyon sonrası diabetes mellitus gelişirken, iki hastamızda birden çok sayıda akut pyelonefrit atakları izledik. Halen eş zamanlı rekonstrüktif cerrahinin potansiyeli tam olarak açıklanamamış olmasına rağmen, tek aşamalı bir cerrahi girişimin avantajları göz ardı edilmemelidir. Renal Transplantasyon Sonrası Cerrahi Girişimler Üçüncü bir seçenek ise cerrahi düzeltmenin renal transplantasyon sonrasında yapılmasıdır. Cerrahi, renal fonksiyonlar stabil hale gelip, immünsupresyonun düzeyi azaltılıp yara iyileşmesini bozmayacak seviyelere geldiğinde uygulanabilir. Bu konservatif yaklaşımın asıl avantajı, daha önce bahsedildiği üzere, rekonstrüktif cerrahiye gerçekten gereksinimi olmayan kişileri ilgili komplikasyonlardan ve TAK’dan korumaktır. Disfonkisyonel bir alt üriner sisteme transplantasyon yapıldığında, bozulmuş drenaj, VÜR, ya da tekrarlayan İYE bağlı olarak allogreft hasarı oluşmasından ve de ciddi septik komplikasyonların gelişmesinden korkulur. Bu tip sonuçları önlemeye yönelik olarak, transplantasyon öncesi Mitrofanoff prosedürü uygulanıp, gerektiğinde transplantasyon sonrası dönemde ogmentasyon yapmak alternatif bir yaklaşım olabilir. Transplantasyon sonrası dönemde yapılan çalışmaların sayısının az olmasına rağmen, bunların büyük kısmında transplantasyon sonrası yapılacak cerrahi girişimin 101 Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;4:96-104 gelişecek komplikasyonlar, renal greft fonksiyonu ya da sağkalım açısından ekstra risk getirmediğini göstermiştir. Thomalla ve ark., transplantasyondan 3 yıl sonra gerçekleştirdikleri enterosistoplastinin, sonucunun, çalışmalarındaki transplantasyon öncesinde enterosistoplasti uyguladıkları diğer tüm hastalarla benzer olduğunu bildirmişlerdir57. Sheldon ve ark., çalışmalarındaki dokuz hastadan birinde transplantasyon sonrası dönemde uyguladıkları başarılı ogmentasyon sonucunu bildirirken58, Nahas ve ark. da, başarılı bir renal transplantasyondan 3 ve 18 ay sonra mesane ogmentasyonu yapılan iki hastanın iyileşme sürecinin, transplant öncesi dönemde ogmentasyon yapılanlardan farklı olmadıklarını bildirmiştir60. Koo ve ark. da iki hastada transplantasyon sonrası 5,7 yıl ve 11 ay sonra gerçekleştirdikleri sigmoid sistoplasti sonuçlarına bakarak, mesane rekonstrüksiyonunun transplantasyon öncesi ya da sonrası dönemde güvenle uygulanabileceğini belirtmişlerdir70. Fontaine ve ark. da mesane ogmentasyonu yapılan 14 renal transplantlı çocuk hastada uzun dönem sonuçlarını yayınlamışlardır. Bu çocukların 10 tanesine transplantasyon öncesi dönemde, 4 tanesine ise transplantasyon sonrası dönemde ogmentasyon uygulanmış ve postoperatif komplikasyonlar, greft fonksiyonları, ya da greft sağkalımları arasında herhangi bir fark saptanmamıştır56. Son olarak Nahas ve ark., 3 tane transplantasyon sonrası dönemde uygulanan ogmentasyon sistoplastiyi de içeren 24 olguluk ogmentasyon sistoplasti serilerinde, her iki grubun sonuçları arasında belirgin bir fark belirtmezken, yine de sistoplastinin “transplantasyondan 8-12 hafta önce yapılmasını” önermektedirler71. Bütün bunlara rağmen transplantasyon sonrası dönemde gerçekleştirilen cerrahi girişimlerde artmış komplikasyon insidansı olduğuna dair kanıtlar da vardır. Basiri ve ark., transplantasyon öncesi ve transplantasyon sonrası dönemde gerçekleştirilen sistoplastileri karşılaştırdıkları çalışmalarında, kontrol grubu olarak sadece renal transplantasyon yapılmış alıcıları kullanmışlar. Bu üç grup arasında greft fonksiyonları ve greft sağkalımları arasında fark izlenmemiştir. Ancak transplantasyon sonrası ogmentasyon grubunda pyelonefrit sıklığı, transplantasyon öncesi ogmentasyon grubuna göre istatistiksel olmasa da artış gösterirken, kontrol grubundan ise istatistiksel olarak yüksek bulunmuştur72. Hatch ve ark. da, 30 transplantasyon sonrası pediatrik ogmentasyon ya da üriner diversiyonlu 102 renal transplant alıcılarında cerrahi komplikasyonlarını %19 olarak bildirmişlerdir73. Her iki çalışmada bu artmış komplikasyon insidansı “immünsupresyonun doku iyileşmesini engellemeyecek düzeylere gelmesini bekleyemeden girişim yapma zorunluluğu” olarak açıklanabilir. Özellikle bu transplantasyon sonrası greft fonksiyonlarının hızla bozulduğu, acil cerrahi girişim yapılması gereken hastalarda ya da yüksek düzeyde immünsupresyona gereksinim olan durumlarda sorun yaratabilir. Taghizadeh ve ark. da transplantasyon öncesinde ogmentasyon yapılan 8 çocuk hastanın sonuçlarını, transplantasyon sonrasında ogmentasyon yapılan 8 çocuk hasta ile karşılaştırmışlardır. Ogmentasyon veya transplantasyon sonrası 3 ay içerisinde komplikasyonlar açısından herhangi bir fark izlenmezken, önceden gerçekleştirilen transplantasyonun, ogmentasyon esnasında üreteri riske soktuğunu belirtmişlerdir. İki hastada transplant üreterlerde yaralanma gelişmiş ve intraoperatif tamir edilmişlerdir. Ancak bir hastada sonradan üreterik stent gerektiren, üreteral darlık geliştiğini bildirmişlerdir. Ayrıca bu çalışmadaki hastaların hiçbiri ogmentasyon öncesinde oligürik değildi. Yazarlar azalmış komplikasyon insidansı ve greft kaybı nedeniyle, renal transplantasyon öncesinde gerçekleştirilecek ogmentasyonu önermektedirler74. Ancak bu sonuç cümlesi, konservatif yaklaşımdan hiçbir zaman yarar görmeyecek hasta alt grubunu kapsamalıdır şeklinde düzeltilmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır. Sonuç Özellikle pediatrik hastalarda, konjenital genitoüriner anomalilere bağlı SDBY gelişimi sıktır ve bunların tedavisi konusunda tam bir görüş birliği yoktur. Yüksek kapasiteli, kompliyan mesanelerin tercih edilmesi gerektiği ve düşük kapasiteli, düşük kompliyanslı mesanelerin yüksek mesane içi basınçlar oluşturarak, üreteral akım ve renal fonksiyonlar üzerinde bozucu etkilere sahip olduğu bilinmektedir. Başarılı bir renal transplantasyon için alt üriner sistemin bütünlüğü gerekli olup, belirli popülasyonlarda yeterli araştırma mutlaka yapılmalıdır. Her zaman greftin nativ mesaneye implantasyonu tercih edilir. Mesanenin uygun olmadığı durumlarda cerrahi düzeltme gerekli olabilir. İleriye dönük uygun planlama, mümkünse multidisipliner yaklaşımla gerçekleştirilmelidir. Klinik olarak endikasyon varsa mesane rekonstrüksiyonu ve inkontinansı düzeltici prosedürler transplantasyon öncesinde gerçekleştirilmelidir. Mesane ogmentasyonu, Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;4:96-104 kontinan diversiyondan önce ve de kontinan diversiyon da inkontinan diversiyondan önce gündeme getirilerek, hastanın vücut bütünlüğüne ve psikolojisine saygılı bir yaklaşım gerçekleştirilmiş olacaktır. Ancak bir girişimi diğerinin yerine seçerken, hangi endikasyonla yapılacağı yeterince açık değildir ve daha çok direk karşılaştırmaya gereksinim vardır. Eğer ogmentasyon uygulanacaksa, mümkünse üreterosistoplasti yapılmalıdır. Dilate üreterler mevcut değilse, ciddi komplikasyonları engellemek için gastrosistoplasti yerine enterosistoplasti tercih edilmelidir. Son olarak, cerrahi girişimin renal transplantasyon öncesinde, sırasında ya da sonrasında uygulanması konusunda yeterli çalışma mevcut değildir. Her birinin kendine has avantaj ve dezavantajları vardır. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Nahas WC, Lucon M, Mazzucchi E, Antonopoulos IM, Piovesan AC, Neto ED, Ianhez LE, Arap S; Clinical and urodynamic evaluation after ureterocystoplasty and kidney transplantation. J Urol 2004;171:1428-31. Burns MW, Watkins SL, Mitchell ME, Tapper D; Treatment of bladder dysfunction in children with end-stage renal disease. J Pediatr Surg 1992;27:170-4. Ewalt DH, Allen TD; Urinary tract reconstruction in children undergoing renal transplantation. Adv Ren Replace Ther 1996;3:6976. Adams J, Mehls O, Wiesel M; Pediatric renal transplantation and the dysfunctional bladder. Transpl Int 2004;17:596-602. Lopez Pereira P, Espinosa L, Martinez Urrutina MJ, Lobato R, Navarro M, Jaureguizar E; Posterior urethral valves: prognostic factors. BJU Int 2003;91:687-90. Reinberg Y, Manivel JC, Pettinato G, Gonzalez R; Development of renal failure in children with the prune belly syndrome. J Urol 1991;145:1017-9. Warne SA, Hiorns MP, Curry J, Mushtaq I; Understanding cloacal anomalies. Arch Dis Child 2011;96:1072-1076. Gonzalez R; Editorial comment. J Urol 2010;183:1175-6. Reinberg Y, Gonzalez R, Fryd D, Mauer SM, Najarian JS; The outcome of renal transplantation in children with posterior urethral valves. J Urol 1988;140:1491-3. Bryant JE, Joseph DB, Kohaut EC, Diethelm AG; Renal transplantation in children with posterior urethral valves. J Urol 1991;146:1585-7. Lopez Pereira P, Martinez Urrutia MJ, Espinosa L, Lobato R, Navarro M, Jaureguizar E; Bladder dysfunction as a prognostic factor in patients with posterior urethral valves. BJU Int 2002;90:308-11. Kamal MM, El-Hefnawy AS, Soliman S, Shokeir AA, Ghoneim MA; Impact of posterior urethral valves on pediatric renal transplantation: a single-center comparative study of 297 cases. Pediatr Transplant 2011;15:482-7. Montane B, Abitbol C, Seeherunvong W, Chandar J, Strauss J, Gonzalez R, Zilleruelo G; Beneficial effects of continuous overnight catheter drainage in children with polyuric renal failure. BJU Int 2003;92:447-51 Errando C, Batista JE, Caparros J, Vicente J, Arano P; Urodynamic evaluation and management prior to renal transplantation. Eur Urol 2000;38:415-8 15. Hjalmas K; Urodynamics in normal infants and children. Scand J Urol Nephrol Suppl 1988;114:20-7 16. Neveus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjalmas K, Bauer S, Bower W, Jorgensen TM, Rittig S, Walle JV, Yeung CK, Djurhuus JC; The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2006;176:314-24 17. Ramirez SP, Lebowitz RL, Harmon WE, Somers MJ; Predictors for abnormal voiding cystourethrography in pediatric patients undergoing renal transplant evaluation. Pediatr Transplant 2001;5:99-104. 18. Glazier DB, Whang MI, Geffner SR, Lyman NW, Friedman GS, Viscuso R, Jacobs MG, Mulgaonkar SP; Evaluation of voiding cystourethrography prior to renal transplantation. Transplantation 1996;62:1762-5. 19. Fairhurst JJ, Rubin CM, Hyde I, Freeman NV, Williams JD; Bladder capacity in infants. J Pediatr Surg 1991;26:55-7. 20. Penna FJ, Elder JS; CKD and bladder problems in children. Adv Chronic Kidney Dis 2011;18:362-9. 21. McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA, Weiss RM; Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients. J Urol 1981;126:205-9. 22. Thibodeau BA, Metcalfe P, Koop P, Moore K; Urinary incontinence and quality of life in children. J Pediatr Urol 2013;9:78-83. 23. Herthelius M, Oborn H; Bladder dysfunction in children and adolescents after renal transplantation. Pediatr Nephrol 2006;21:725-8. 24. Van der Weide MJ, Cornelissen EA, Van Achterberg T, de Gier RP, Feitz WF; Lower urinary tract symptoms after renal transplantation in children. J Urol 2006;175:297-302. 25. Errando C, Batista JE, Caparros J, Arano P, Villavicencio H; Is bladder cycling useful in the urodynamic evaluation previous to renal transplantation? Urol Int 2005;74:341-5. 26. Costantini E, Lazzeri M, Bini V, Zucchi A, Fioretti F, Frumenzio E, Porena M; Open-label, longitudinal study of tamsulosin for functional bladder outlet obstruction in women. Urol Int 2009;83:311-5. 27. Kaplan SA, Roehrborn CG, Chancellor M, Carlsson M, Bavendam T, Guan Z; Extended-release tolterodine with or without tamsulosin in men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: effects on urinary symptoms assessed by the International Prostate Symptom Score. BJU Int 2008;102:1133-9. 28. Apostolidis A, Dasgupta P, Denys P, Elneil S, Fowler CJ, Giannantoni A, Karsenty G, Schulte-Baukloh H, Schurch B, Wyndaele JJ, European Consensus P; Recommendations on the use of botulinum toxin in the treatment of lower urinary tract disorders and pelvic floor dysfunctions: a European consensus report. Eur Urol 2009;55:100-19. 29. Gill IS, Hayes JM, Hodge EE, Novick AC; Clean intermittent catheterization and urinary diversion in the management of renal transplant recipients with lower urinary tract dysfunction. J Urol 1992;148:1397-400. 30. Mitrofanoff P; [Trans-appendicular continent cystostomy in the management of the neurogenic bladder]. Chir Pediatr 1980;21:297-305. 31. Piaggio L, Myers S, Figueroa TE, Barthold JS, Gonzalez R; Influence of type of conduit and site of implantation on the outcome of continent catheterizable channels. J Pediatr Urol 200;3:230-4. 32. Franc-Guimond J, Gonzalez R; Effectiveness of implanting catheterizable channels into intestinal segments. J Pediatr Urol 2006;2:31-3. 33. Horst M, Weber DM, Bodmer C, Gobet R; Repeated Botulinum-A toxin injection in the treatment of neuropathic bladder dysfunction and poor bladder compliance in children with myelomeningocele. Neurourol Urodyn 2011;30:1546-9. 103 Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;4:96-104 34. Nahas WC, David-Neto E; Strategies to treat children with endstage renal dysfunction and severe lower urinary tract anomalies for receiving a kidney transplant. Pediatr Transplant 2009;13:524-35. 35. Landau EH, Jayanthi VR, McLorie GA, Churchill BM, Khoury AE; Renal transplantation in children following augmentation ureterocystoplasty. Urology 1997;50:260-2. 36. Kurzrock EA, Butani L, Kakker SP, Perez RV; Ureterocystoplasty (bladder augmentation) with a solitary kidney. Pediatr Transplant 2002;6:240-3. 37. Mitchell ME; Bladder augmentation in children: where have we been and where are we going? BJU Int 2003;92:29-34. 38. Kay R; Renal transplantation and enterocystoplasty--necessary good or unnecessary evil? J Urol 1999;161:246-7. 39. Nguyen DH, Bain MA, Salmonson KL, Ganesan GS, Burns MW, Mitchell ME; The syndrome of dysuria and hematuria in pediatric urinary reconstruction with stomach. J Urol 1993;150:707-9. 40. Reinberg Y, Manivel JC, Froemming C, Gonzalez R; Perforation of the gastric segment of an augmented bladder secondary to peptic ulcer disease. J Urol 1992;148:369-71. 41. Aki FT, Besbas N, Ozcan O, Bakkaloglu A, Erkan I, Bakkaloglu M, Tekgul S; Renal transplantation in children with augmentation enterocystoplasty. Transplant Proc 2006;38:554-5. 42. Kryger JV, Gonzalez R, Barthold JS; Surgical management of urinary incontinence in children with neurogenic sphincteric incompetence. J Urol 2000;163:256-63. 43. Power RE, O’Malley KJ, Little DM, Donovan MG, Creagh TA, Murphy DM, Hickey DP; Long-term followup of cadaveric renal transplantation in patients with spina bifida. J Urol 2002;167:477-9. 44. Bergman J, Lerman SE, Kristo B, Chen A, Boechat MI, Churchill BM; Outcomes of bladder neck closure for intractable urinary incontinence in patients with neurogenic bladders. J Pediatr Urol 2006;2:528-33. 45. Chaykovska L, Deger S, Wille A, Friedersdorff F, Kasper A, Dragun D, Liefeldt L, Miller K, Giessing M, Fuller TF; Kidney transplantation into urinary conduits with ureteroureterostomy between transplant and native ureter: single-center experience. Urology 2009;73:380-5. 46. Nguyen DH, Reinberg Y, Gonzalez R, Fryd D, Najarian JS; Outcome of renal transplantation after urinary diversion and enterocystoplasty: a retrospective, controlled study. J Urol 1990;144:1349-51. 47. Kocot A, Spahn M, Loeser A, Lopau K, Gerharz EW, Riedmiller H; Long-term results of a staged approach: continent urinary diversion in preparation for renal transplantation. J Urol 2010;184:2038-42. 48. Riley P, Marks SD, Desai DY, Mushtaq I, Koffman G, Mamode N; Challenges facing renal transplantation in pediatric patients with lower urinary tract dysfunction. Transplantation 2010;89:1299-307. 49. Bouchot O, Guillonneau B, Cantarovich D, Hourmant M, Le Normand L, Soulillou JP, Buzelin JM; Vesicoureteral reflux in the renal transplantation candidate. Eur Urol 1991;20:26-8. 50. Morita K, Iwami D, Hotta K, Shimoda N, Miura M, Watarai Y, Hoshii S, Obikane K, Nakashima T, Sasaki S, Nonomura K; Pediatric kidney transplantation is safe and available for patients with urological anomalies as well as those with primary renal diseases. Pediatr Transplant 2009;13:200-5. 51. Erturk E, Burzon DT, Orloff M, Rabinowitz R; Outcome of patients with vesicoureteral reflux after renal transplantation: the effect of transplantasyon öncesiation surgery on transplantasyon sonrası urinary tract infections. Urology 1998;51:27-30. 52. Agarwal A, Kumar A, Srivastava A; High-grade vesicoureteral reflux in renal recipient: simultaneous ipsilateral nephroureterectomy with engreftement. Transplant Proc 2003;35:317-8. 53. Yazici H, Caliskan Y, Ozturk S, Ozkan O, Turkmen A, Sever MS; Outcome of kidney transplantation following end-stage renal disease due to reflux nephropathy. Transplant Proc 2011;43:1566-9. 104 54. Dirim A, Celik H, Hasirci E, Aygun C, Turunc T, Ozkardes H, Haberal M; Renal transplant outcome after endoscopic treatment of vesicoureteral reflux using the subureteric injection of calcium hydroxyapatite. Exp Clin Transplant 2010;8:45-8. 55. Theodorou C, Kostakis A, Bokos J, Plastiras D, Vosnides G; Lower urinary tract reconstruction in association with renal transplantation. Int Urol Nephrol 1997;29:695-9. 56. Fontaine E, Gagnadoux MF, Niaudet P, Broyer M, Beurton D; Renal transplantation in children with augmentation cystoplasty: longterm results. J Urol 1998;159:2110-3. 57. Thomalla JV; Augmentation of the bladder in preparation for renal transplantation. Surg Gynecol Obstet 1990;170:349-52. 58. Sheldon CA, Gonzalez R, Burns MW, Gilbert A, Buson H, Mitchell ME; Renal transplantation into the dysfunctional bladder: the role of adjunctive bladder reconstruction. J Urol 1994;152:972-5. 59. Yamazaki Y, Tanabe K, Ota T, Ito K, Toma H; Renal transplantation into augmented bladders. Int J Urol 1998;5:423-7. 60. Nahas WC, Mazzucchi E, Antonopoulos I, David-Neto E, Ianhez LE, Sabbaga E, Arap S; Kidney transplantation in patients with bladder augmentation: surgical outcome and urodynamic followup. Transplant Proc 1997;29:157-8. 61. Salvatierra O Jr; Pediatric renal transplantation. Transplant Proc 2000;32:634-5 62. MacGregor P, Novick AC, Cunningham R, Streem S, Kay R, Steinmuller D, Buszta C, Steinhilber D; Renal transplantation in end stage renal disease patients with existing urinary diversion. J Urol 1986;135:686-8. 63. Serrano DP, Flechner SM, Modlin CS, Wyner LM, Novick AC; Transplantation into the long-term defunctionalized bladder. J Urol 1996;156:885-8. 64. Hatch DA; Kidney transplantation in patients with an abnormal lower urinary tract. Urol Clin North Am 1994;21:311-20. 65. McInerney PD, Picramenos D, Koffman CG, Mundy AR; Is cystoplasty a safe alternative to urinary diversion in patients requiring renal transplantation? Eur Urol 1995;27:117-20. 66. Kim CO Jr, Gosalbez R Jr, Burke GW 3rd; Simultaneous ureterocystoplasty and living related renal transplantation. Clin Transplant 1996;10:333-6. 67. Jones J, Bickeboller R, Binder J, Kramer W; Synchronous bladder augmentation and living related kidney transplantation. Urol Int 2001;67:84-5. 68. Dinckan A, Turkyilmaz S, Tekin A, Erdogru T, Kocak H, Mesci A, Gurkan A, Erdogan O, Tuncer M, Demirbas A; Simultaneous augmentation ileo-cystoplasty in renal transplantation. Urology 2007;70:1211-4. 69. Luke PP, Herz DB, Bellinger MF, Chakrabarti P, Vivas CA, Scantlebury VP, Hakala TR, Jevnikar AM, Jain A, Shapiro R, Jordan ML; Longterm results of pediatric renal transplantation into a dysfunctional lower urinary tract. Transplantation 2003;76:1578-82. 70. Koo HP, Bunchman TE, Flynn JT, Punch JD, Schwartz AC, Bloom DA; Renal transplantation in children with severe lower urinary tract dysfunction. J Urol 1999;161:240-5. 71. Nahas WC, Mazzucchi E, Arap MA, Antonopoulos IM, Neto ED, Ianhez LE, Arap S; Augmentation cystoplasty in renal transplantation: a good and safe option--experience with 25 cases. Urology 2002;60:770-4. 72. Basiri A, Hosseini Moghaddam S, Khoddam R; Augmentation cystoplasty before and after renal transplantation: long-term results. Transplant Proc 2002;34:2106-8. 73. Hatch DA, Koyle MA, Baskin LS, Zaontz MR, Burns MW, Tarry WF, Barry JM, Belitsky P, Taylor For RJ; Kidney transplantation in children with urinary diversion or bladder augmentation. J Urol 2001;165:2265-8. 74. Taghizadeh AK, Desai D, Ledermann SE, Shroff R, Marks SD, Koffman G, Duffy PG, Cuckow PM; Renal transplantation or bladder augmentation first? A comparison of complications and outcomes in children. BJU Int 2007;100:1365-70.
