Surgical RF Ablation of the atria for chronic atrial fibrillation

Surgical RF Ablation of the Atria for Chronic Atrial
Fibrillation
Kronik Atriyal Fibrilasyon Tedavisinde Atriyumların
Cerrahi RF Ablasyonu
Kıvanç Metin, Murat Çelik, Ömür Özmen, Öztekin Oto
Ege Sağlık Hastanesi, İzmir
Atriyal Fibrilasyon
•
Pulmoner venlerden köken alan
“tekrarlayan” hızlı aktiviteler
•
Otonom sinir sisteminden
kaynaklanır
N Engl J Med. 1998;339:659–666
Arch Mal Coeur Vaiss. 1978;71:645– 656
•
•
Pulmoner venlerin kas yapısı:
–
–
–
Anizotropik
Kas liflerinin dağılımı değişken
Kas yapısının devamlılığında
kesilmeler
– Kas gruplarının fibröz
enkapsülasyonu
J Cardiovasc Electrophysiol.
2000;11:888–894
Circulation. 2003;107:1550–1555
J Am Coll Cardiol. 2006;48:132–143
Heart. 2001;86:265–270
Atriyal refraktör dönemde
otonom sinirlerin yüksek
frekanslı elektriksel aktivite ile
stimüle edilmesi ile pulmoner
venler ve vena cava
superiordan atriyal prematür
vurular ortaya çıkarak AF’u
tetikler
J Cardiovasc Electrophysiol.
2001;12:592–599
•
Pulmoner venler önemli
miktarda otonomik inervasyona
sahiptir.
Circulation. 1999;100:2237–2243
Atriyal Fibrilasyon
•
AF’un iki ayrı formu mevcuttur:
Sempatetik AF, organik kalp
hastalığı olan kişilerde ortaya
çıkar
2.
Vagal AF, sağlıklı genç
bireylerde görülür
Arch Mal Coeur Vaiss. 1994;87:55–62
•
1.
•
Otonom sinir lifleri pulmoner
venler gibi büyük damarların
çevrelerinde pleksuslar
oluştururlar.
Heart Rhythm. 2005;2:518–522
•
Vena cava superior ve aorta
çevresinde ise yağ dokusu
içinde dağılmışlardır.
Circulation. 1997;95:2573–2584
Pulmoner venlerin LA çıkımından sonraki 5 –
10 mm arasındaki bölümlerinin inervasyonu,
LA iç duvarı veya PV distal bölgelerine
oranla daha yüksek yoğunluktadır
Circulation. 2004;109:327–334
Circulation. 2006;110:III-459
•
Anat Rec. 1997;247:289–298
•
Sinir liflerinin dağılımı, pulmoner venlerin
proksimalinde distale göre, epikartta da,
endokarda göre daha yoğun olarak
bulunurlar
•
Zaman içinde reküren AF episodları ve
taşikardi ile beraber atriyal yapıda
“remodelling” meydana gelir. Hem ileti hem
de yapı formlarında değişimler görülür.
Atriyumun dilatasyonu ile birlikte ortaya
çıkan yeni re-entry odaklı ile AF sürekli hale
gelir.
Circulation 1995;92:1954–68
Atriyal fibrilasyonda uygulama prensipleri
•
Hız kontrolü
– Taşikardi: Halsizlik, baş
dönmesi, senkop,dispne,
göğüs ağrısı
– AV nod blokerleri (β bloker,
Ca++ antagonisti)
– AV junctional ablation +
kalıcı pacemaker
– Avantajlar:
• Taşikardi kırılır
– Limitasyonlar:
• Antikoagülasyon
• Ventriküler dissenkroni
• AV dissenkroni
J Inter Card Electro 1998; 2:121-35
•
Stroke’tan korunma
– Yıllık iskemik strok oranı:
• Kalıcı AF: %3,3
• Tekrarlayan AF: %3,2
– AF’de stroke riskini arttıran
faktörler:
• Valvüler kapak hastalığı
• İleri yaş
• Hipertansiyon
• Kalp yetmezliği
J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1231-65
Atriyal fibrilasyonda uygulama prensipleri
•
Semptomların kontrolü
(= yaşam kalitesi)
– Çarpıntı, baş dönmesi,
halsizlik, dispne, anjina,
konfüzyon, senkop
– AF’li olguların %68’i ritm
bozukluğunun yaşamlarını
etkilediğini belirtmektedir
– Kalp hızının kontrolü ve altta
yatan kalp kökenli problemin
çözümü yaşam kalitesini
arttırmaktadır
Am J Cardiol 1994; 74:826-9
Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6 Suppl 2: 44-8
•
Normal sinüs ritminin sağlanması ve
korunması (Ritm kontrolü):
–
AF oluşumunda iki model öngörülür
1.
2.
–
Ritm kontrolünün önemi
•
•
–
Lokal re-entry’lere bağlı gelişen
multiple depolarizasyonlarla
oluşan fokal tetikler
Otomatik olarak aynı anda bir çok
küçük dalganın eş zamanlı
devreler oluşturması
Hemodinaminin korunması, kalp
yetmezliğinden korunma
Fatal ventriküler aritmiler ve
stroke riskinin azaltılması
Hastaneye AF ile yapılan
başvuruların %10’unda
defibrilasyon uygulanmaktadır.
Am J Cardiol 2004; 94: 500-4
Tedavi
•
AF’nin tıbbi tedavisinde
hız kontrolü stratejisi ile
ritm kontrolü stratejisi
arasında kardiyak ve
vasküler mortalite
açısından anlamlı fark
bulunmamıştır
Steinberg JS, Sadaniantz A, Kron J,
Krahn A, Denny DM, Daubert J,
et al. Analysis of cause-specific
mortality in the atrial fibrillation
follow-up investigation of rhythm
management (AFFIRM) study.
Circulation 2004;109:1973-80.)
•
•
•
•
AF’nun anatomik kaynağı olarak
PV’lerin belirlenmesi ablasyon
tekniklerinin gelişmesinin önünü
açmıştır.
RF enerjisi ile LA-PV bileşke
bölgesinin ablasyonu hedeflenmiştir.
Amaç, her bir PV’i izole etmektir.
AF olan hipertansif olgularda LA-PV
ostium çaplarının ve PV çaplarının
genişlediği gösterilmiştir.
J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 2-5
J Am Coll Cardiol 2002;39 (Suppl):116A)
Kaosu düzene sokmak!
•
AF için ablasyonun iki
mekanik amacı vardır:
1. AF’ye neden olabilecek
tüm potansiyel odakların
ortadan kaldırılması
2. AF ortaya çıksa bile,
devam etmemesi için
atriyum iç yüzeyinin
yeniden düzenlenmesi
•
Olguların %20’sinde odak
PV dışındadır:
–
–
–
Vena cava superior
Koroner sinüs
Krista terminalis
J Cardiovasc Electrophysiol
2005;16:229–32
•
Ablasyonun klinik hedefleri:
– Semptomları ortadan
kaldırmak ya da azaltmak
– Atriyumun elektriksel ve
mekanik sistolünü
güçlendirerek sol ventrikül
fonksiyonunu desteklemek
– Stroke riskini azaltmak
– Mortalitenin azaldığı
yönünde kanıt olmamakla
beraber genel düşünce bu
yöndedir
N Engl J Med 2002;347:1825–33
J Am Coll Cardiol 2003;42:185–97
Cerrahi Ablasyon
Maze Prosedürü
•
•
•
•
AF’da küratif ablasyonun öncüleri
kalp cerrahlarıdır
1992: Cox’un Maze-III prosedürü.
Hayvan insan haritalama
çalışmaları ve 5 yıllık dünya
çapında yaygın cerrahi deneyim
Median sternotomi yolu ile
“kes&dik” yöntemi
Direkt bakı altında tam kat
(transmural) insizyonlar ile
oldukça efektif
Cox JL. Cardiac surgery for arrhythmias. Pacing Clin
Electrophysiol 2004;27:266–82
•
•
•
•
Sinüs ritminin sağlanma
oranı >%97
1533 olgunun sistematik
incelemesi sonucunda
%84,9 sinüs ritmi
LA ve LV fonksiyonlarında
belirgin düzelme
Operasyon sırasında LA
bağlanır
Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:258–65
Atriyal Fibrilasyonda Cerrahi Girişim Endikasyonları
•
Class 1:
–
•
Class 2A:
–
–
–
•
Yapısal kalp hastalıkları nedeni ile operasyon geçirecek hastalar
Uygun antitrombotik ve trombolitik tedaviye karşın, komplike sol atrial
trombüs olan veya tromboembolik olay yaşayan hastalar
Kateter ablasyonu ile başarılı sonuç ılnamayan veya rekürren AF atakları
geçiren hastalar
Class 2B:
–
–
•
Yok
AF nedeni ile yaşam kaliteleri bozulan ve tıbbi tedaviden yarar görmeyen
hastalar
Tıbbi tedaviye dirençli paroksismal AF atakları ile acil servise sık sık
başvuran hastalar
Class 3:
–
Sol atriyumu ileri derecede dilate, kardiyotorasik oranı ileri derecede artmış,
EKG’de düşük f-dalgası voltajlarının bulunması, sonuç olarak ablasyon
sonrasında, başarı oranı düşük olan hastalar
Cerrahi Ablasyon
Maze Prosedürünün Limitasyonları
•
•
•
•
•
Teknik olarak zor. Cox: 10 üzerinden 9,5!!!
Az sayıda merkezde Cox tarafından ortaya atılmış olan orijinal
operasyon aynen uygulanabilmektedir
Bir çokları tarafından “benign” olarak tanımlanan bir aritminin
tedavisi için yüksek sayılabilecek mortaliteye sahip bir tedavi
yöntemidir.
Postoperatif 30 günlük mortalite %7,2’ye ulaşabilmektedir.
Komplikasyonlar:
– Kalıcı pacemaker gerektiren sinüs nodu disfonksiyonu (%5,8)
– Multiple insizyonlara bağlı kanamalar (%4,9)
– Stroke (%0,5)
Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:258–65
Cerrahi Ablasyon
Yeni Teknikler
• Cerrahi ablasyonun başarılı olabilmesi
için
– Ablasyon yapılacak bölgeler
(lezyonlar) doğru seçilmelidir.
– Tam kat (transmural) lezyonlar
oluşturulmalıdır.
J Am Coll Cardiol 2003;42:1271–82
Cerrahi Ablasyon
Yeni Teknikler
• CPB altında RS ve RI PV’ler ile, LS ve LI
PV’ler, LAA (ve RAA’a) ablasyon uygulandıktan
sonra, AKK altında sol atriyotomi uygulandıktan
sonra, LIPV ile MV annulusu arasındaki
bölgeye RF ablasyon uygulandı.
• Full thickness transmurality sağlanana kadar
ablasyon uygulandı.
Hasta Bilgileri
1
65
E
MY + MS + TY
MVR + TP
LA
2
34
K
MS + MY
MVR
LA
3
29
K
AY + MY
MVR
LA
4
31
K
MS + MY + TY
MVR + TP
LA
5
25
E
MY + MS
MVR
LA
6
59
E
KAH
CABG X 4
LA
7
35
K
MS + MY
MVR
LA + RAA
8
53
K
MY + MS
MVR
LA + RAA
9
42
E
AS + AY + MY
AVR
LA + RAA
Hasta Bilgileri
•
•
•
•
•
5 K, 4 E
6 hastada LA, 3 hastada RAA’e de ablasyon uygulandı
1 hasta dışında (hasta no 4), tüm hastalar operasyondan
sinüs ritminde çıktı.
Amiodarone: Tüm hastalara postoperatif birinci günde
300 mg yükleme dozunun ardından 600 mg/gün idame
uygulandı.
Bir hasta erken postoperatif dönemde, AF’a girdi.
– Amiodarone yükleme dozu tekrarlandı, kardiyoversiyon
uygulandı. Hasta NSR’de taburcu edildi.
Postoperatif izlem
• İzlem süresi: 2 -14 ay
• Operasyondan NSR olarak çıkan toplam
8 hastanın altısı, NSR olarak izleniyor.
• 2 hasta amiodarone tedavisi altında iken
AF’e döndü.
– Postoperatif 1 ay içinde
– Hız kontrolü planlandı. β – bloker ile
semptomları sınırlandı.
Cerrahi RF Ablasyon
Kardiyak cerrahi sırasında, bipolar RF ablasyon, uygulama zorluğu olmayan,
etkin sonuçları ile postoperatif yüksek hemodinamik başarı sağlayan,
hastaların semptomlarını gerileten bir tedavi yöntemidir.