uyku evreler nn skorlanması

UYKU EVRELERİNİN SKORLANMASI
Dr. Tansu Ulukavak Çiftçi
Uyku evrelerinin skorlamasına başlamadan önce polisomnografik kayıtlarda kullanılan bazı
ifadelerin açıklanması uygun olacaktır:
Toplam kayıt süresi (total recording time=TRT): Hastanın tüm elektrodları bağlanıp
yattıktan sonra kayıda başlandığı andan kayıdın sonlandırıldığı ana kadar geçen süredir. Dakika ile
ifade edilir. Genellikle kayıtlarda, başlangıç zamanı “light off” ve bitiş zamanı “light on” şeklinde
belirtilir.
Yatakta geçen süre (time in bed): Hastanın yatağa yattığı andan yataktan kalktığı ana kadar
geçen süredir. TRT ile yaklaşık olarak aynı olması tercih edilir. Dakika ile ifade edilir
Toplam uyku süresi (total sleep time=TST): Hastanın gece boyunca ara ara uyandığı
zamanlar da çıkarılmak üzere toplam uyku da geçirdiği süredir. Yani evre I, II, III, IV ve REM’in
toplamıdır. Dakika ile ifade edilir:
Uyku yeterliliği (sleep efficiency=SE): TST’nin, TRT’nin % kaçını oluşturduğu hesaplanır:
TST/TRTX100. “%” olarak ifade edilir. Normalde %85 ve üzeridir.
Uyku latansı (sleep latency=SL): Kayıda başlandığı andan yani “light off” anından ilk uyku
evresinin izlendiği (ki genellikle evre I’dir) epoğa kadar geçen süredir. Dakika olarak ifade edilir.
Genellikle 15. dakikada uykuya dalınır.
REM latansı (REM latency=RL): Uykuya daldıktan ilk REM evresinin saptandığı epoğa
kadar geçen süredir. Dakika olarak ifade edilir. Normalde ilk REM 90-120. dakikada izlenir.
TST’nin normalden kısa olduğu durumlar:
1.
Kişiye özel uyku alışkanlığı
2.
Sık tekrarlayan arousal nedeniyle bölünmüş uyku
3.
Uykuya dalmakta güçlük
4.
Sabahları erken kalkma
5.
Gece içinde uyanınca yeniden uykuya dalmakta güçlük
6.
Laboratuar koşullarında uyumakta zorluk çekme
7.
Depresyon ya da anksiyete
8.
Uyku/uyanıklık siklusunun bozulduğu durumlar: vardiyalı çalışma, jet lag, kaymış faz
sendromu vs.
9.
Uyarıcı ilaç, kafein veya nikotin almış olmak
10.
Bir önceki gece uzun bir TST geçirmiş olmak ya da gündüz şekerlemesi yapmış olmak
TST’nin normalden uzun olduğu durumlar:
1.
Kişiye özel uyku alışkanlığı
2.
Bir önceki gece kısa bir TST geçirilmiş olduğu için rebound uyku
3.
Obstrüktif uyku apne sendromuna uygulanmış başarılı bir CPAP tedavisi gecesinde
rebound uyku
4.
Vardiyalı çalışıp bir gece önce uyumamış olanlar
5.
Evde uyumasını engelleyen faktörlerin laboratuarda bulunmaması: gürültü, ışık, yatak
arkadaşı, bebek ağlaması vs
SL’nin kısa olduğu durumlar
1.
Kişiye özel uyku alışkanlığı
2.
Uyku rebound’u
3.
Hipnotik ya da sedatif ilaç kullanımı
4.
Alkol kullanımı
5.
Uyku bozukluğu
6.
Uykuya bağlı solunum bozukluğunun başarılı tedavisi
7.
Evdekine göre laboratuar koşullarının daha rahat olması
SL’nin uzun olduğu durumlar:
1.
Öğrenilmiş insomni ya da psikofizyolojik insomni
2.
Huzursuz bacak sendromu
3.
Anksiyete ya da depresyon
4.
İlk gece etkisi
5.
Uyku/uyanıklık siklusunun bozulduğu durumlar: vardiyalı çalışma, jet lag, kaymış faz
sendromu vs.
6.
Yaş etkisi
7.
Kafein, nikotin, uyarıcı ilaçlar
8.
Laboratuarda ışık, ses gibi konforu bozan durumlar
RL’nin kısa olduğu durumlar (aynı zamanda SOREM= sleep onset REM de denir):
1.
Narkolepsi
2.
Obstrüktif uyku apne sendromu
3.
Uyku/uyanıklık siklusunun bozulduğu durumlar: vardiyalı çalışma, jet lag, kaymış faz
sendromu vs.
4.
REM süprese edici tedavinin (trisiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri,
amfetaminler, barbütüratlar, alkol) kesilmesi
5.
Depresyon
6.
Uyku reboundu
7.
Her zamanki alışkanlığına göre daha geç yatmış olmak
RL’nin uzun olduğu durumlar:
1.
İlk REM’den önceki nonREM evresinde uykunun bölünmüş olması
2.
Obstrüktif uyku apne sendromu
3.
Periyodik ekstremite hareketleri sendromu
4.
İlk gece etkisi
5.
REM süprese edici tedavi (trisiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri, amfetaminler,
barbütüratlar, alkol) verilmesi
6.
Uyku/uyanıklık siklusunun bozulduğu durumlar: vardiyalı çalışma, jet lag, kaymış faz
sendromu vs.
7.
Her zamanki alışkanlığına göre daha erken yatmış olmak
UYKU EVRELERİNİN SKORLANMASI
1968 yılında Rechtschaffen ve Kales’in (R&K) editörlüklerini yaptığı 12 araştırmacı, insan
uyku evrelerinin standart terminoloji, teknik ve skorlama el kitabını hazırlamışlardır. Uyku evrelerinin
skorlaması halen bu grubun belirlediği prensipler esas alınarak yapılmaktadır. Sağlıklı bir kişide
normal uyku iki ana bölüm ve 5 evreden oluşmaktadır:
1)
NonREM: 4 evreden oluşur. Evre I ve II yüzeyel uyku, III ve IV derin uykuya
karşılık gelir.
2)
REM (paradoksal uyku)
Tüm gece uykusunun %2-5’ini evre-I, %45-55’ini evre-II, %20-25’ini evre-III ve IV, %2025’ini de REM oluşturur.
Uyku evrelerini skorlayabilmek için polisomnografide en az iki elektroensefalogram (EEG),
sağ ve sol göz için birer elektrookülogram (EOG) ve submental elektromiyelogram (EMG) kanallarına
ihtiyaç vardır.
Uykunun değişik evrelerinde izlenen dalgaların özellikleri şöyledir:
Beta aktivitesi: Frekansı 13-30 cps arasında değişen ve daha çok frontal ve santral bölgelerden
kaynaklanan dalga şeklidir. Trankilizan ve barbütrat kullananlarda daha fazla görülür.
Alfa aktivitesi: Frekansı 8-13 cps arasında değişen ve oksipital bölgeden yayılan dalga
şeklidir. Yaşla birlikte frekansı azalır.
Teta aktivitesi: En çok görülen uyku EEG dalgasıdır. Frekansı 3-7 cps arasında değişir,
amplitüdü için berlirli sınırlar yoktur. Santral verteks bölgesinden kaynaklanır.
Uyku iğcikleri: Frekansı 12-14 cps arasında değişir. Evre II’nin belirleyicisidir. Santral
verteks bölgesinden kaynaklanır, süresi 0.5-3 saniyedir.
K kompleksi: Önce negatif ardından pozitif defleksiyondan oluşan keskin yavaş dalga şeklidir.
Amplitüd için belirlenmiş bir kriteri yoktur. Süresi en az 0.5 saniyedir. Santral verteks bölgesinden
kaynaklanır. Evre II’nin belirleyicisidir.
Delta aktivitesi: Frekansı 0.5-2 cps arasındadır. Amplitüdü 75 mV’dan büyüktür. Daha çok
frontal bölgeden kaynaklanır.
Verteks dalgası: Keskin açılı negatif dalga gösteren teta aktivitesidir.
Testere dişi dalgası: düşük-orta amplitüdlü testere dişi gibi görünüm veren dalgalar.
Uyanıklık:
Şekil 1: Uyanıklık
EEG: Alfa aktivitesi, karışık frekanslı aktivite ya da her iki birden izlenir. Epokun yarısından
fazlası alfa aktivitesidir.
EOG: Yavaş veya hızlı istemli göz hareketleri ya da göz kırpma hareketleri izlenir.
EMG: Orta-yüksek voltajda aktivite izlenir
Evre I:
Şekil 2: Evre I
Tipik olarak uyanıklıktan herhangi bir uyku evresine geçiş aşamasıdır.
EEG: Düşük voltajda karışık frekanslı aktiviteden oluşur. Teta aktivitesi baskın durumdadır,
alfa aktivitesi azalmıştır. Verteks dalgaları izlenebilir.
EOG: Yavaş göz hareketleri söz konusudur.
Evre I’in azaldığı durumlar:
1.
Uyku reboundu (diğer uyku evreleri kontrol edilmeli)
2.
Hipnotik ya da sedatif kullanımı
3.
Yaş etkisi
4.
Ters ilk gece etkisi
Evre I’in arttığı durumlar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sık tekrarlayan arousal’lar
İlk gece etkisi
İlaç kesilmesi
Uyku iğciklerinin nadir görülmesi nedeniyle evre II’lerin evre I gibi skorlanması
Yaş etkisi
Işık, ses gibi laboratuara ait konforu bozan faktörler
Evre II:
Şekil 3: Evre II
EEG: Arka planda teta aktivitesi varken, uyku iğcikleri ve K kompleksleri izlenmeye başlar.
Delta aktivitesi de vardır ancak epoğun %20’sinden daha az bir kısmını oluşturur.
EOG: Yer yer EEG’nin aynası gibi EEG dalgalarının yansıması vardır.
EMG: Kısmen tonus azalmış olabilir.
NOT: Son görülün K kampleksi veya uyku iğciğinden sonra yeni bir K kompleksi ya da uyku
iğciği görülene kadar en az 3 dakika süre geçmişse o süre evre I olarak skorlanır.
Evre II’nin azaldığı durumlar:
1.
Uyku iğciklerinin az olması nedeniyle evre II’nin daha az skorlanmış olması
2.
Obstrüktif uyku apne sendromu
3.
Uykunun sık sık bölünmesi
4.
REM veya derin uykunun reboundu
Evre II’nin arttığı durumlar:
1.
2.
3.
4.
Delta aktivitesini azaltan ilaç kullanımı
Uyku iğciğini artıran benzodiazepin gibi ilaç kullanımı
Evre 3 ve 4’ün azaldığı durumlar
Yaşa bağlı değişiklikler
Evre III:
Şekil 4: Evre III
EEG: Arka planda karışık frekanslı aktivite varken, epokun %20-50’sini delta aktivitesi
oluşturur. Uyku iğcikleri ve k kompleksleri izlenir.
EOG: EEG’deki delta aktivitesinin yansıması izlenir.
EMG: Tonus evre 2’ye göre biraz daha azalmış olabilir.
Evre IV:
Şekil 5: Evre IV
EEG: Epokun %50’sinden fazlasını delta aktivitesi oluşturmaktadır.
EOG: Evre III ile aynıdır.
EMG: Evre III ile aynıdır.
Evre III ve IV’ün azaldığı durumlar:
1.
Uyku apneleri, periyodik ekstremite hareketleri, gece terörü, uykuda yürüme/konuşma
gibi olaylar nedeniyle bölünmüş uyku
2.
Benzodiazepin, barbütürat, trisiklik antidepresan kullanımı
3.
Yaş
4.
İlk gece etkisi
5.
Işık, ses gibi laboratuara ait konforu bozan durumlar
Evre III ve IV’ün arttığı durumlar:
1.
Uyku reboundu
2.
Periyodik ekstremite hareketleri sendromunun farmakolojik olarak ya da obstrüktif
uyku apne sendromunun CPAP ile başarılı tedavisi
REM:
Şekil 6: REM
EEG: Arka planda düşük voltajlı karışık frekanslı aktivite izlenir. Alfa aktivitelerinin
izlenmesi de söz konusudur.
EOG: Hızlı göz hareketleri izlenir
EMG: Tonus en düşük düzeydedir.
NOT: REM evresinde K kompleksi veya uyku iğciği görülebilir. REM sırasında görülen ilk
uyku iğciği veya K kompleksinden sonra bir ikincisi görülene kadar en az 3 dk geçmişse, ve bu süre
içinde EOG’de hızlı göz harekteleri yoksa evre II olarak skorlanır.
REM’in azaldığı durumlar:
1.
Obstrüktif uyku apne sendromu, REM davranış bozukluğu, kabus gibi uyku
bölünmelerine yol açan uyku bozuklukları
2.
Amfetamin, barbütürat, trisiklik antidepresan, MAO inhibitörleri, antikolinerjikler,
alkol gibi REM’i süprese eden ilaç kullanımı
3.
Yaş
4.
Uyku/uyanıklık siklusunun bozulduğu durumlar: vardiyalı çalışma, jet lag, kaymış faz
sendromu vs.
5.
Işık, ses gibi laboratuara ait konforu bozan durumlar
REM’in arttığı durumlar:
1.
Uyku reboundu
2.
Periyodik ekstremite hareketleri sendromunun farmakolojik olarak ya da obstrüktif
uyku apne sendromunun CPAP ile başarılı tedavisi
3.
REM’i süprese eden ilaç veya alkolün kesilmesi
4.
Yaş
Uyku evrelerinin belirlenmesi dışında skorlama işlemi sırasında değerlendirilmesi gereken
diğer durumlar şöyledir:
Arousal:
EEG’de frekansında şift yani teta, alfa ve/veya 16 Hz’den daha yüksek frekansta olup uyku
iğciği olmayan EEG aktivitesi söz konusudur. Arousal’ı skorlamak için aşağıdaki kurallar geçerlidir:
1.
Arousal diyebilmek için öncesinde en az 10 saniye herhangi bir uyku evresinin
bulunması gerekir. Arousal R&K skorlama sisteminden bağımsız olarak skorlanır (örneğin, arousal
olarak belirtilen aktivitenin bulunduğu epok uyanıklık olarak skorlanmış olabilir).
2.
İkinci bir arousal skorlayabilmek için ilkinden sonra en az 10 saniye geçmiş olmalıdır.
3.
EEG aktivitesinin arousal kabul edilebilmesi için en az 10 saniye sürmüş olması
gerekir.
4.
NREM’de arousal’ı skorlamak için eşlik eden EMG aktivitesinde artış görülmesi şart
değildir.
5.
REM’de arousal’ı skorlayabilmek için EMG aktivitesinde artışın eşlik etmesi gerekir.
6.
Tek başına EMG aktivitesindeki değişiklikler göz önüne alınarak arousal skorlanamaz.
7.
En az bir derivasyonda EEG frekansında şift olmaksızın artefakt, K kompleksi veya
delta dalgası arousal olarak skorlanamaz.
8.
NREM’de 3 saniyeden kısa süren alfa aktivitesi arousal olarak skorlanamaz. 3 saniye
veya daha uzun alfa aktivitesinin arousal olarak skorlanması için öncesinde en az 10 saniye alfa
aktivitesiz bir uyuk evresi olmalıdır.
9.
Yukardaki kriterlere uygun olmayan ancak yüksek uyku evresinden düşük uyku
evresine geçiş olduğunda arousal olarak kabul edilemez.
Arousal’ın azaldığı durumlar:
1.
Uyku reboundu
2.
Hipnotik veya sedatif ilaç kullanımı
3.
Normal uyku
Arousal’ın arttığı durumlar:
1.
Obstrüktif uyku apne sendromu, periyodik ekstremite hareketleri sendromu, horlama
gibi uyku bozuklukları
2.
İlk gece etkisi
3.
İlaç kesilmesi
4.
Yaş
5.
Işık, ses gibi laboratuara ait konforu bozan durumlar
Hareket:
Bir epokun yarısından fazlasını oluşturan artefakt söz konusudur. Vücut hareketlerinin
oluşturduğu görünümdür.
Hypnogram:
Uyku yapısının izlendiği tüm uyku süresi boyunca skorlanan uyku evrelerini gösteren
histogramdır.
Şekil 7: Sağlıklı bir kişide normal hipnogram.
KAYNAKLAR
1.
Köktürk O. Uykunun izlenmesi (1). Normal uyku. Tüberküloz ve Toraks 1999; 47(3):
372-80.
2.
Rechtschaffen A, Kales A (eds). A manual of standardized terminology, techniques,
and scoring system for sleep stages of human subjects. 3. Edition. Los Angeles: Brain Research
Institute, 1973: 1-13.
3.
Pressman MR. Evaluating sleep stages. In: Primer of polysomnogram interpretation.
Pressman MR (ed). Philadelphia: Butterworth-Heinemann; 2002: 17-46
4.
Geyer JD, Payne TA, Carney PR et al. Technical introduction. In: Atlas of Digital
polysonography. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2000: 1-10.