tc sağlık bakanlığı taksim eğitim ve araştırma hastanesi kadın

T.C.
SA LIK BAKANLI I
TAKS M E
M VE ARA TIRMA HASTANES
KADIN HASTALIKLARI VE DO UM KL
KL
K EF OP.DR.YAVUZ TAHS N AYANO LU
CA-125, CA15-3, CA-19-9, KARS NOEMBR YOJEN K ANT JEN VE
ALFAFETOPROTE N SERUM DÜZEYLER
N BEN GN VE MAL GN
ADNEKS YAL K TLELER N AYRIMINDAK YER
N DE ERLEND
LMES
VE FARKLI TEST KOMB NASYONLARININ TANISAL DO RULU A KATKISI
DR.MURAT BOZKURT
UZMANLIK TEZ
TEZ DANI MANI
OP.DR.A.ENDER YUMRU
ISTANBUL
EYLÜL 2007
2
NDEK LER
Te ekkür................................................................................................................3
saltmalar............................................................................................................4.
Özet.......................................................................................................................5-9
Temel Bilgiler......................................................................................................10-40
Materyal ve Method ...........................................................................................41
Bulgular .............................................................................................................41-59
Tart ma ............................................................................................................60-67
Sonuç..................................................................................................................68
Kaynaklar ........................................................................................................ 69-80
3
TE EKKÜRLER
Taksim E itim ve Ara
rma Hastanesi, Kad n Hastal klar ve Do um Klini indeki
uzmanl k e itimim süresince bilgi ve deneyimleri ile yeti memde büyük eme i olan,
Onkolojiyi bana sevdiren de erli hocam, klinik efimiz, Say n Op. Dr. Yavuz Tahsin
Ayano lu’na,
Cerrahi teknikleri, cerrahi disiplini, hastalara yakla
bak aç
ö rendi im, akademik
bana kazand ran, zor anlar mda bana destek olan Klinik ef Muavinimiz
Say n Op. Dr. A.Ender Yumru’ ya,
Klinik ef Muavinimiz Say n Op. Dr. Niyazi Davas ’ a
Klini imiz uzmanlar Say n Op. Dr.Mehmet Ergez’e, Op.Dr.Ziya Batuhan’a,
Op.Dr.E.Faruk Özdemir’e, Op.Dr.Remzi Ayd n’a, klini imizden ayr lan Say n
Op.Dr.Selçuk Somer’e,
Bana eme i geçen de erli hocalar ma,
Çal ma arkada lar ma ve yard mc sa
k personeline,
Bana güç veren, babam ve annem Mustafa ve Yeter Bozkurt’a; karde lerim
Hüseyin ve Dr. Goncagül Bozkurt’a
TE EKKÜRLER
SUNARIM
DR.MURAT BOZKURT
4
KISALTMALAR
CA-125: Kanser antijen 125
CA15-3: Kanser antijen 15-3
CA19-9: Kanser antigen 19-9
CEA: Karsinoembriyojenik antijen
AFP: Alfafetoprotein
PLAP: Plasental alkalen fosfataz
TAG72-3: Tümör associated glikoprotein
BRCA: Breast cancer antijen
MUC 1: Musin antijeni 1 ( A r glikoprotein yap da yüzey transmembran proteini)
STN: Sialy Tn antijen
OVX1: Over kanser antijeni
HCG: Human koryonik gonadotropin
LASA: Lipid associated sialic asid
RMI: Malignansi risk indexi
TVUSG: Trans vaginal ultrasonografi
OKS: Oral kontraseptif
PCOS: Polikistik ovaryan sendrom
TANIGR: Tan gruplar ( Benign ve malign olgular belirtilmi tir)
PPV: Pozitif prediktif de er
NPV: Negatif prediktif de er
LR: Likehood ratio
5
CA-125,
CA15-3,
ALFAFETOPROTE N
CA19-9,
SERUM
KARS NOEMBR YOJEN K
DÜZEYLER
N
ADNEKS YAL K TLELER N AYRIMINDAK YER
BEN GN
ANT JEN
VE
N DE ERLEND
VE
MAL GN
LMES
VE FARKLI TEST KOMB NASYONLARININ TANISAL DO RULU A KATKISI.
ÖZET
AMAÇ: CA-125, CA15-3, CA19-9, CEA, AFP serum düzeylerinin; histopatolojik olarak tan
konulan benign ve malign over tümörlü hastalarda sensitivite, spesifite, pozitif prediktif
de erleri, negatif prediktif de erlerinin ara
do rulu a etkisinin ara
lmas amaçland .
lmas ve farkl test kombinasyonlar
n tan sal
6
MATERYAL VE METHOD:
Yap lan retrospektif çal mada 2001- 2006 y llar aras nda klini imizde opere edilen adnexial
kitleli hastalardan; preoperatif CA-125, CA15-3, CA19-9, CEA, AFP düzeyleri ölçülmü olan
168’i çal maya dahil edildi. Histopatolojik olarak 30 hastada malign, 138 hastada benign
lezyon saptand . CA-125 <35 U/ml, CA15-3<32 U/ml, CA 19-9 < 39 U/ml, CEA<2.5ng/ml,
AFP <10ug/L de erleri normal olarak kabul edildi. statistiksel analizler ‘SPSS-10 for
Windows’(SPSS, Inch.,Chicago, Illinois, USA) paket program ile yap ld . Veriler ortalama
+- SD olarak ifade edildi. Olgular n demografik verileri ANOVA testi kullan larak
kar la
ld . Mann-Whitney U testi ile benign ve malign grup aras ndaki numerik
ortalamalar kar la
ld . P < 0.05 anlaml kabul edildi. Wilcoxon W,Z kullan ld . Roc
rileri kullan larak testler ve test kombinasyonlar de erlendirildi. Numerik logistik yöntemi
kullan larak kitlelerin benign, malign ayr
nda CA-125 için ideal cut-off de eri belirlenmeye
çal ld . Her tümör marker için sensitivite, spesifite, pozitif prediktif de er, negatif prediktif
de er, tan sal do ruluk, odds oran hesapland .
7
BULGULAR:
Çal maya al nan olgularda malign over tümörü ya ortalamas 60.7, benign
adnexial kitleli olgular n ya ortalamas , 38.08 idi. Ya artt kça kitlenin malignite riski
artmaktayd . (p=.000 p<0.05).
CA-125 in malign over kanserlerinde ortalama de eri 183.344 idi (Minimum 7.76
Maksimum de eri 1032). Benign vakalarda ise ortalama de er 20.874 idi. (Minimum 2.63,
maksimum de eri 143.2)
CA-15-3 in malign over kanserlerinde ortalama de eri 55.09 iken (Minimum 1.39, maksimum
de eri 700.8), benign vakalarda ise ortalama de eri 12.67 idi (Minimum 0.5, maksimum
de eri 50.4)
CA-19-9 in malign over kanserlerinde ortalama de eri 19.77 idi (Minimum 1.50, maksimum
de eri 68.28). Benign vakalarda ise ortalama de er 13.25 idi (Minimum 0.53, maksimum
de eri 88 idi) .
CEA in malign over kanserlerinde ortalama de eri 4.13 iken (Minimum 0.2, maksimum
de eri 26.78), benign vakalarda ise ortalama de er 2.27 (Minimum 0.15, maksimum de eri
13) idi.
AFP in malign over kanserlerinde ortalama de eri (3.24 Minimum 0.3, maksimum de eri
28.6) idi. Benign vakalarda ise ortalama de er 3.10 (Minimum 0.1, maksimum de eri 109.4)
olarak bulundu .
CA 125 malign over tümörlerindeki sensitivitesi %78.94, spesifitesi %86.92, pozitif prediktif
de eri %63.82, negatif prediktif de eri % 93.38 bulundu. CA15-3 için sensitivite, spesifite,
pozitif prediktif de er, negatif prediktif de er; s ras ile %24.6, %96.15, %66.66, %81.69 idi.
CA19-9 için sensitivite %18.42, spesifite %93.07, pozitif ve negatif prediktif de er s ras ile
8
%43.75 ve %79.60 bulundu. CEA için sensitivite, spesifite, pozitif prediktif de er, negatif
prediktif de er; s ras ile %31.57, %88.46, %44.44, %81.56 bulundu. AFP için sensitivite
%2.63, spesifite %98, pozitif prediktif de er %33.33, negatif prediktif de er %77.57 olarak
bulundu. CA-125 için cut off 65 U/ml al nd
nda sensitivite, spesifite, PPV, NPV de erleri
ras ile %65.78, %95.38, %80.64, %90.51 bulundu. Cut off 35 U/ml den 65U/ml ye
kart ld
nda sensitivite %78.94 den %65.78 ye dü erken spesifite %86.92 den %95.38’ e
yükselmekteydi. Ayr ca PPV %63.82 den %80.64 ’e yükselmekteydi. CA-125 için cut-off 35
U/ml oldu unda LR+=6.035 LR-=0.24 bulundu. CA-125 yüksek her 6 pozitif sonuca kar 1
yanl pozitif sonuç veriyordu. CA125 in cut-off 35 U/ml de tan sal odds oran 25 olarak
bulundu. CA125 ve CA15-3 adneksial kitle benign- malign ayr
nda de erli bulundu
(p=.000 p<0.05). CEA ve AFP p de erleri s ras ile 0.125, 0.211 ile kitlelerin ayr
nda
istatistiksel olarak anlaml bulunamad . CA19-9’un adnexial kitle benign- malign ayr
istatistiksel anlaml olmad
nda
tespit edildi (p=0.085 p> 0.05). LR+=2.65 LR-=0.87 de erleri
hesaplanarak odds ratio 3.02 bulundu. CA15-3 için LR+=6.83 LR-=0.76 Odds ratio:8.98
bulundu. Yani CA15-3 yüksekli i belirlenen adnexial kitlelerin malignite riskini yakla k
olarak 9 kat artt yordu. CA125+CEA+CA19-9 ve CA125+CEA+CA19-9+AFP
kombinasyonlar adnexial kitle benign-malign ayr
nda CA125’e ek bir katk sa lam yordu.
CA125+CA15-3 kombinasyonu CA125’e küçük bir katk yapsa da; bu dü ük katk
istatistiksel anlaml
a ula mad .
9
SONUÇ:
CA-125 ve CA15-3 serum düzeyleri benign ve malign over tümörleri ayr
nda anlaml
bulunurken (p< 0.05); CA 19-9, CEA, AFP anlaml bulunmad (p>0.05). Farkl test
kombinasyonlar
n tan sal do rulu a katk
yoktu.
10
TEMEL B LG LER
Adneksler fallop tüpleri, broad ligament, overler ve broad ligament içindeki embriyolojik
art klardan olu ur. Adneksial kitlelerin yönetiminde ay
tan çok önemlidir. Bu bölgeden
köken alan kitlelerin hepsinde malignite potansiyeli oldu undan dolay temel yakla m,
kanserle ili kili mortalite ve morbiditeyi azaltmak için erken tan
artt rmak olmal
r.
Adneksial bir kitle over dokusunun neoplaziye e ilimi nedeni ile s kl kla ovarian dokulardan
geli ir. Fallop tüplerinden malignensi geli imi nadirdir, fakat fallop tüplerinden enflamatuar
olaylar sonucu geli en yap larda kendilerini adneksial kitle olarak gösterebilirler. Adneksial
kitlelerin çok büyük bir ço unlu u benigndir, bu nedenle preoperatif olarak hastan n ovaryan
bir malignensi aç ndan yüksek riskli olup olmad
prosedürün s
rlar
n belirlenmesi uygulanacak operatif
n belirlenmesi için önemlidir.
BEN GN ADNEX AL K TLELER
FONKS YONEL OVER K STLER
Adnekslerdeki nonneoplastik kitlelerin en s k görüleni ovulasyonla ili kili olarak olu an ve bu
nedenle fonksiyonel kist olarak adland lan kistlerdir. Fonksiyonel kistler üreme ça nda
klinik olarak tan mlanabilir kistlerin en s k görülenidir. Fonksiyonel kistlerin önemi, sadece
klinik
yöntemlerle
gerçek
bir
neoplazmdan
ayr lamamas ndan
kaynaklanmaktad r.
Fonksiyonel kistler folikül kistileri, corpus luteum kistleri ve teka lutein kistleridir.
FOL KÜL K ST
Fonksiyonel over kistleri aras nda en s k görülenidir ve genellikle 3-8 cm çap ndad rlar. E er
ovulasyon olmazsa granüloza hücreleri ile dö eli, berrak s
içeren folikül kisti olu ur ve 10
cm çapa kadar ula abilirler. Bu kistler birkaç gün ile 2 hafta içinde spontan olarak
küçülebilirler, fakat daha uzun bir sürede sebat edebilirler. S kl kla pelvik muayene ve
transvaginal (TVUSG) de tesadüfen saptan rlar.
11
CORPUS LUTEUM K ST
Ovulasyon olursa, internal kanama veya kist formasyonu nedeni ile olu an corpus luteum da
anormal olarak büyüyebilir. Corpus luteum boyutunun 3 cm’ yi geçmesi ile kist ad
Hassas gebelik testlerinden önce adet gecikmesi, adneksiyal kitle ve a
ay
al r.
triad ile tan mlanan,
tan da ektopik gebelikten ay rt edilmesi gereken Halban sendromu’na yol açmakta idi.
TEKA LUTE N K ST
gonadotropin salg na ba
indüksiyonu
amac
ile
trofoblastik hastal klar, ikiz gebelik veya ovulasyon
gonadotropin
kullan
durumlar nda görülür ve hemen daima çift tarafl
over stromas
n a
na
ba
ovaryan
hiperstimülasyon
r. Histolojik incelemede folikülleri içeren
lüteinizasyonuyla karakterizedir. Teka lütein kistlerine normal
gebeliklerde çok s k rastlan lmaz. Overlerin makroskopik incelenmesinde ince duvarl , farkl
boyutlarda sar ve düz çok say da teka lütein kistleri görülür (1).
POL
ST K OVER SENDROMU
lk kez 1935’ de Stein ve Leventhal taraf ndan amenore, obezite ve hirsutismus triad olarak
tan mlanm
r (2). Ovaryan hiperandrojenizm olarakda an lan bu sendrom heterojen bir hasta
grubunu kapsamaktad r. Heterojenlik klinik prezantasyon, serum androjen düzeyleri ve
ovaryan morfolojide ortaya ç kabilir. Bu nedenle PCOS lu olgularda sendroma özgü semptom
ve bulgular n hepsi bulunmayabilir. PCOS, üreme ça ndaki kad nlarda rastlanan en s k
endokrinopatidir. PCOS tan
sa lanamam
kriterleri konusunda günümüzde tam bir fikir birli i
r. Ancak yak n zamana kadar genel olarak 1990 National
Health/National Institudes of Child Health
Institudes of
and Human Development (NIH/NICHHD)
Konferans nda konsensus sa lanan tan kriterleri kullan lmakta idi (3). 2003 ESHRE/ASRM
Rotterdam PCOS konsensus toplant nda tan kriterleri de
göre a
daki 3 kriterden 2 tanesinin varl
tirilmi tir. Yeni tan mlamaya
tan için yeterlidir. 1. Oligomenore ve/ veya
anovulasyon 2. Hiperandrojenizm klinik ve /veya biyokimyasal bulgular . 3.Polikistik overler
12
ve di er nedenlerin (konjenital adrenal hiperplazi, androjen sal layan tümörler, Cushing
sendromu) ekarte edilmesi (4).
GEBEL K LUTEOMASI
Gebelik esnas nda overlerden kaynaklanan solid fakat neoplastik olmayan büyük bir kitledir.
HCG stimülasyonu ile oldu u dü ünür ve gebelik sonras regrese olur (1).
ENDOMETR YOZ S
Endometriyozis adneksiyal kitlenin s k rastlanan bir nedenidir. Endometriyozis dismenore,
disparoni, pelvik a
ve infertilite gibi sosyal, cinsel ve üretkenlik aç ndan olumsuz
sonuçlara neden olabilen bir jinekolojik hastal kt r. ABD de jinekolojik kökenli
hospitalizasyon nedenleri aras nda üçüncü s rada yer almaktad r (5). Bu konu, son on y lda
yap lan 5000 kadar ara rmaya ra men halen gizemini korumaktad r. Gerçekte
u an
uygulanmakta olan çe itli cerrahi ve hormonal tedavileri destekleyici elimizde k tl bilgi
bulunmaktad r. Endometriyozis ilk kez 1860 y nda von Rokitansky taraf ndan tan mlanm ,
endometriyal stroma ve bez yap lar
n uterin kavite d nda bulunmas ile karakterli
jinekolojik bir patolojidir. Üreme ça ndaki kad nlar n yakla k %10-20 sinde infertilite
problemi olan kad nlar n ise yakla k %40-50 sinde bulundu u gösterilmi tir (6). Kesin tan
histopatolojik olarak lezyonlar n tespiti ile konulmaktad r. Pelvik muayenede d
genital
organlar ve vaginal yüzey genellikle normaldir. Uterus palpasyonda fikse, retrovert veya
hassas olabilir. Endometriyomalar adneksiyal kitle eklinde ele gelebilirler. Genellikle uterusa
veya pelvik yan duvara fiske olmu
ekilde palpe edilirler. Bununla birlikte hastal k nedeni ile
yap kl k gösteren tüp ve overler kronik salpingoooforit vakalar nda oldu u gibi palpasyonla
tespit edilen kitlelere benzer bir yap da kar
kar la
ld
za ç kabilirler. Cerrahi de erlendirmeyle
nda pelvik muayene, zay f sensitivite, spesifite ve dü ük prediktif de erlere
sahiptir. Fizik muayenede saptanabilen hiçbir bulgu endometriyozis için spesifik ve tan
koydurucu olmad
gibi normal bir pelvik muayene de endometriozis tan
ekarte ettirmez.
13
Vakalar n ço unda tan ancak laparoskopik olarak elde edilen lezyonlar n histopatolojik
incelemesine dayanmaktad r. Barbieri ve ark. taraf ndan yap lm
de erinin 35 IU/ml den fazla olmas
bir çal mada CA-125
n endometriyozis için %58 pozitif ve %96 negatif
prediktif de ere sahip oldu u gösterilmi tir (7). 1000 IU/ml üzerindeki de erler yayg n
adezyon
ve
rüptüre
endometriyoma
lehine
bir
bulgudur.
CA-125
in
ilerlemi
endometriyozisde yüksek seviyede olmas ve minimal ve hafif hastal kta dü ük seviyeye sahip
olmas bu testin kullan labilirli ini s
rlamaktad r. Endometriyozis için yüksek riskli
populasyonda yap lan pek çok ara rmada serum CA-125 seviyesinin iyi spesifiteye (%86%100) fakat zay f sensitiviteye (%13) sahip oldu u gösterilmi tir (8). Testin sensitivitesinin
pozitif klinik bulgularla kombine edilmesi oran %87 ye kadar ç karmaktad r (9,10). Sa
kl
kad nlarda ve endometriyozisli kad nlarda CA125 en yüksek seviyelerine menstruasyon
ras nda, en dü ük seviyelerine ise midfolliküler ve periovulatuar fazda ula maktad r. Zay f
sensitivitesine ra men pek çok çal mada CA-125 seviyelerinin endometriyozis evresi ile
korele oldu u ve medikal ve cerrahi tedaviye cevab tahmin etmede kullan labilece i
gösterilmi tir (11). Endometriyozis sebebi ile cerrahi tedavi görmü
infertil kad nlarda
postoperatif CA-125 seviyelerinin yüksek seyretmesi kötü prognozun ba ms z belirleyicisi
olmaktad r. CA-125 seviyelerinde dü me sa lanmas na ra men laparoskopik olarak
endometriyozisin devam etti inin gösterilmesi medikal tedavinin etkinli ini belirlemede
güvenilir bir yöntem olmad
sonucunu do urmaktad r. Serum CA-125 seviyeleri ayr ca
endometriyomalar n selim nonendometriyotik kistlereden ay
tan
n yap lmas nda
kullan lmaktad r. Endometriyozis için güvenilir bir marker aray lar , endometriyumdan
direkt salg lanan veya endometriyal ve endometriyumla ilgili dokulara kar
reaksiyonda salg lanan pek çok proteinin ara
lmas na neden olmu tur. Bu amaçla çal lan
markerlardan CA-72, CA15-3, TAG-72/3, CA19-9 dan hiçbiri hastal
sensitiviteye sahip de ildir.
geli en immun
n tan nda yeterli
14
TUBO-OVARYAN ABSE
Akut salpenjit sekeli olan tuboovaryan abseler genellikle bilateraldir ama tek tarafl abse
olu umuda nadir de ildir. Semptom ve bulgular akut salpenjitinkilere benzemekle birlikte a
ve ate s kl kla bir haftadan uzun bir süredir devam eder vaziyette acil servise ba vururlar.
Rüptüre tuboovaryan abse ya am tehdit eden bir cerrahi acildir, çünkü gram negatif
endotoksik ok h zla geli ebilir. Bimanuel muayenede çok sert, oldukça hassas bilateral fikse
kitleler olarak palpe edilebilirler. Klinik tan ultrasonografi ile do rulanabilir. Tek tarafl
kitlenin ay
tan nda adneksiyal torsiyon, endometriyoma, s nt yapan ovaryan kist ve
periapandisyal abse bulunur. Muayene, laboratuar testleri ve ultrasonografi sonuçlar
aç klay
de ilse laparoskopi veya laparotomi yap lmal
r (12).
ADNEKS YAL TORS YON
Adneksiyal torsiyon alt abdominal a
n s k olmayan bir nedenidir. Asl nda, torsiyon %2.7
prevalans yla s k rastlanan bir jinekolojik acildir. Adneksiyal torsiyon; peritonitis ve ölüme
yol açabilece i için tedavisi acildir. Torsiyonun klinik bulgular nonspesifiktir. Bu nedenle
tan da ve cerrahi giri imde gecikme olabilir. Geçmi te adneks, baz yazarlar taraf ndan
adneksin detorsiyone edilmesinin tromboemboli ve enfeksiyon riskini artt rd
söylemesi
yüzünden ç kar yordu. Giderek olaya dahil olan adneksin tersine çevrilerek reperfüzyonu ve
viabilitesi mevcutsa korunmas fikri bask n olmaya ba lam
r (13).
PARAOVARYAN K STLER
Paraovaryan kistler, wolfian kanal sisteminin distal kal nt lar ndan olu urlar. Karakteristik
olarak fallop tüpü ve overler aras nda yerle mi tirler. Bu kistler s kl kla unilokülerdir ve sar beyaz berrak s
ile doludurlar. Paraovaryan kistler muayene veya görüntüleme çal malar
esnas nda saptanabilirler. Birçok durumda, ayn taraf over normal olarak görülebilir.
Paraovaryan tümörlerde malignite s kl
olarak bildirilmi tir (1).
oldukça dü üktür ve bir çal mada hastalar n %2’ si
15
EKTOP K GEBEL K
Ektopik gebelik nonneoplastik over d
kitlelerin ciddi nedenlerindendir. Hem salpenjitis ile
sonuçlanan cinsel yolla bula an hastal k insidans ndaki art , hem de salpenjitis ata
sonras nda total tubal oklüzyonu önlemede antibiyotik tedavisinin etkinli i artan d
insidans ile ili kili faktörlerdir. Klasik olarak a
kitle bulgusu d
gebelik
ve uterin kanamaya e lik eden adneksiyal
gebeli in temel klinik i aretidir, ancak klinik prezantasyon bile yan lt
olabilir. Schwartz ve DiPietro klasik bulgu ve semptomlar olan kad nlar n ancak %14’ünün
gebeli i oldu unu gözlemlemi lerdir (15). Semptom ve bulgular n ciddiyeti durumun
evresine göre de
mektedir. Biti ik overden farkl ayr bir unilateral kitle, d gebelik oldu u
kan tlanm tüm hastalar n 1/3 de bulunmaktad r. Bir kitlenin yerini belirleyebilmek muayene
edenin becerisi, var olan pelvik peritoneal irritasyonun derecesi, tubal rüptürün varl
yoklu u ve hastan n sab r ve kooperasyonu gibi faktörlere ba
yada
r.
ER ADNEX AL K TLE NEDENLER
Di er adnexial kitle nedenleri aras nda; over hiperstimülasyon sendromu, multipl overler,
adrenal kal nt lar, granülomlar, over ödemi, hilus hücre hiperplazileri, di er tubal kitleler,
gastrointestinal patolojiler ve ektopik böbrek gibi genitoüriner yap sal ve patolojik durumlar
olabilir. Adneksiyal kitle ile en s k kar an G S kaynakl kitle, sigmoid kolon veya çekumda
bulunan ve pelvik muayenede yumu ak, hareketli, tübüler kitle olarak palpe edilen fekal
materyaldir. Divertikülit, apandisit ve periapendiküler abse, rejyonel enterit (Crohn hastal
gibi hastal klar ay
)
tan da zorluklar yaratabilir. Kolorektal kanserler %60-70 solda, çekum
kanseri sa da adneksiyal kitle olarak ortaya ç kabilir ve uygun radyolojik ve endoskopik
incelemelerle tan ya gidilebilir. Dolu bir mesane orta hatta 10 cm çapa kadar ula abilir ve
ovaryan kitle izlenimi verebilir. Pelvik böbrek adneksiyal kitlelerin ay
olsa ak lda tutulmal
tan nda nadir de
r. Retroperitoneal hastal klar pelvik muayenede kitle olarak palpe
16
edilebilir. Retroperitoneal sarkom, lenfoma, sakrokoksigeal teratom adneksiyal kitle olarak
dü ünülebilir.
BEN GN NEOPLAST K K TLELER
EP TELYAL TÜMÖRLER
Seröz kistadenom
Seröz kistadenomlar müsinöz tümörlerden daha s kt r, fakat kural olarak musinöz tümörler
kadar büyük boyutlara ula mazlar. Tüm benign over tümörlerinin %15-25’ini olu tururlar.
%20-50 oran nda çift tarafl
rlar. Ortalama çaplar 5-15cm kadard r, ancak seyrekde olsa 20-
30 cm boyutlar na ula abilirler. Makroskopik incelemede bazen karakteristik olarak
karn bahar görünümü olu turacak kadar yo un papiller uzan mlar izlenir. Kistin duvar genel
olarak düzdür, fakat bazen çok miktarda bu papillalar içerebilir. Papiller yap içeren kistlerde
malignite potansiyeli içermeyenlere k yasla daha fazlad r. Mikroskopik olarak bazen silia
içeren alçak kolumnar epitelelle dö elidir. Bu tip kistlerin nispeten karakteristik bulgusu
küçük kanseröz granüllerdir, psammom cisimleri olarak adland lan yap lar papiller
implantlar n dejenerasyonunun son ürünüdürler (16). Aure ve ark. psammon cisimlerinin
immünolojik bir cevap sonucu olu tu unu ileri sürmü lerdir (17). Baz yazarlar psammoma
cisimcikleri içeren tümörlerde malignite potansiyelinin daha az oldu ununu öne sürmektedir
(18). Birlikte olu an a
fibrozis lezyonun kistadenofibrom olarak isimlendirilmesine neden
olur. Klinikte solid kitle olarak saptan r ve benzer bir lezyon memede de bulunabilir.
Müsinöz Kistadenom
Müsinöz kistadenomlar dev boyutlara ula abilirler. 14 kilogram üzerinde birçok vaka rapor
edilmi tir. Makroskopik incelemede, düzgün kapsüllü, yuvarlak veya ovoid bir kitle vard r,
genellikle translüsen mavimsi veya gri-beyaz görünümdedir. Kistin iç k sm septalarla küçük
17
lobüllere ayr lm
r ve temiz müsinöz bir s
içerir. Papillalar nadiren görülür. Mikroskopik
incelemede dö eyici epitel soluk boyanan bazalde yerle mi
nükleusu olan yüksek
hücrelerden olu ur. S kl kla goblet hücreleri görülür. Uygun boyama yöntemleri ile hücrelerin
müsinden zengin oldu u görülebilir. Benign ovaryan neoplazilerin %20-30’unu olu tururlar.
Ortalama çap 15-30 cm dir. Seröz tümörlere göre bilateralite oran daha azd r (%5-10) (1).
Endometrioid Tümörler
Endometriyuma benzer glandlar içeren benign stromal proliferasyonla karakterizedir. En s k
tan mlanan tipleri endometrioid adenofibromad r. Endometrioid adenofibromlar ve atipik
proliferatif endometrioid tümörler tüm epitelyal over tümörlerinin %1’nden az
olu turur.
Endometrial lezyonlar epitelyal tümörlerin %6-8’ini olu tururlar. Endometrioid neoplazmlar
endometriozisin bütün benign göstergelerini içerirler. 1925’de Sampson baz
adenokarsinomlar
over
n endometriozis odaklar ndan kaynaklanabilece ini ileri sürdü.
Brenner Tümörleri
Brenner tümörü gros olarak fibroma benzeyen nadir bir ovarian neoplazmd r. Mikroskopik
incelemede belirgin olarak hiperplastik fibromatöz matriks aras na yay lm
epiteloid hücre
adac klar görülür. Epiteloid hücreler, büyük büyütme ile longitudinal yar klanan nükleuslar
nedeniyle kahve çekirde i ‘’coffee bean’’ yap
gösterir (19). Eskiden beri brenner
tümörünün basit Walthard hücre art klar ndan köken ald
na inan lmas na ra men, yüzey
epitelyumi, rete ovari ve ovarian stroman n kendisi gibi farkl
dokulardan da
kaynaklanabilece i gösterilmi tir. Brenner tümörünün benign oldu u kabul edilmesine
ra men, son birkaç dekadda malign brenner tümörleride rapor edilmi tir. Brenner tümörü
genel olarak hormon salg lamaz, fakat son y llarda yap lan birkaç yay nda, postmenapozal
endometriyal hiperplazi geli en baz hastalardaki bu hiperplazi Brenner tümörünün östrojenik
salg
yapmas yla ili kilendirilmi tir. Yine bu tümörün virilizm ile ili ki olabilece i
bildirilmi tir. Benign lezyonlar basit eksizyonla tedavi edilebilir. Malign Brenner tümörünün
18
tedavisi konusunda konsensus yoktur, farkl kemoterapi protokolleri dü ük ba ar oranlar ile
uygulanmaktad r.
Berrak Hücreli (clear cell, mezonefroid) Tümör
Benign formlar
oldukça nadirdir. En s k gözlenen benign formu berrak hücreli
adenofibromdur. Klinik bulgular di er benign over tümörlerine benzer ve endometrioid
tümörler gibi patoloji piyeslerinde tan mlanan bir tümördür. Ortalama ya 45 dir.
Transizyonel Hücre Tümörleri
Transizyonel hücre tümörü tan mlanm bir brenner tümörü olmadan mesanenin transizyonel
hücreli karsinomunu and ran primer ovarian karsinomu gösterir. Önemli bir saptama ise; ayn
evredeki kötü diferansiye over kanserine göre, %50 den fazla transizyonel hücre karsinomu
komponenti içeren tümörler kemoterapiye daha duyarl olmakla birlikte daha iyi prognoza
sahiptirler. Transizyonel hücre tümörleri, ileri evrede saptanmas ve bu yüzden daha kötü
prognoza sahip olmas yla malign Brenner tümöründen ayr rlar. Küçük hücreli karsinom esas
olarak hiperkalsemi semptomlar gösteren genç kad nlarda görülür.
Dermoid Kist
Dermoid kist veya matür kistik teratoma, ovaryan neoplazmlar n s k görülen bir tipi olup
kl kla reproduktif ça da tespit edilir ve bu gruptaki over tümörlerinin ortalama %5-25'ini
olu turur (1). Overin germ cell tümörüdür. Tipik olarak matür kistik teratoma, embriyonal her
üç germ tabakas
da içerir (endoderm, mezoderm, ektoderm). Her üç germ tabakas ndan da
eleman içermesi (sebase s
, k l, kolay tan nmas
sa lar (1). Genelde tek overde görülür.
Teratomlar n %99'u benign karakterdedir ve reproduktif ça da özellikle 30-40 ya aras nda
pik yapar. Neoplastik transformasyonu çok nadirdir ve bu malign transformasyon içerdi i
epitelyal elementlerden ba lar. Malign transformasyonu, en s k olarak skuamaoz hücreli
karsinoma olarak görülür. Adenokarsinoma ve karsinoid formuda nadir olarak ortaya
19
kabilir. Dermoid kistin klini ine bakt
zda; ço u asemptomatik olabildi i gibi, torsiyon
ve ovaryan infarkt veya spontan rüptür (hastalar n %3-7'de gözükür ve bunlar n da % 15'inde
akut kimyasal peritonit olu ur.), infeksiyon, çevre abdominal organlara fistül sonucu olu an
semptomlar veya irregüler mens ve pelvik a
ikayetleri ile kar
za ç kabilir (16).
MAL GN EP TELYAL OVER TÜMÖRLER
Seröz Epitelyal Over Karsinomu
Tüm malign over tümörlerinin %50’ sini olu tururlar. En s k 45-65 ya aras görülürler. %7084’ü ileri evrededir. %60-70 oran nda bilateraldir. Çaplar mikroskopik boyutla10- 20 cm
aras nda de
ebilir. Tümör glandüler, papiller ve solid yap da olabilir. Çe itli say da
psammom cisimleri bulunabilir. Seröz adenokarsinomlar n grade’ lenmesinde Gynecologic
Oncology Group kriterleri uygulan r. Grade 1 veya iyi diferansiye tümörlerde papiller ve
glandüler yap lar mevcut olup solid komponent %5’den azd r. Nukleusda hafif polarite kayb ,
stratifikasyon, anizonükleozis ve hiperkromazi mevcuttur. Grade 2 veya orta derecede
diferansiye karsinomlarda kompleks papiller yap lar ve glandüler yap lar mevcuttur. Solid
alanlar %5-50 ars nda görülür. Nükleer atipi artm
r. Grade 3 veya az diferansiye tümörlerde
solid komponent bask nd r ve belirgin nükleer pleomorfizm mevcuttur (20).
Müsinöz Epitelyal Over Karsinomu
Over karsinomlar
n %11’ni olu turur. Bilateral tümör vakalar n %8-10’unda olu ur.
Müsinöz lezyonlar vakalar n %95-98’inde intraovariand r. Ço u ovarial müsinöz karsinom
intestinal tip hücreler içerdi inden sadece temel histolojiye dayan larak gastrointestinal
sistemin metastatik karsinomlar ndan ayr lamayabilir. Primer ovarial neoplazmlar genellikle
serozaya yay r, nadiren barsak mukozas na metastaz yaparlar, buna ragmen gastrointestinal
lezyonlar s kl kla lenfatik vasküler yolla direk yay mla overleri istila eder.
20
Endometrioid Epitelyal Over Karsinomu
Over kanserlerinde seröz tümörlerden sonra %15-25 oranla ikinci s radad r (21). Tümör %3050 çift tarafl
r. Histolojik olarak endometriyal adenokarsinoma benzer ve olgular n %20-
30’nda primer endometriyal karsinom tabloya e lik eder. Endometrial veya endometrioid
tümörler multifokal hastal k kavram
ele almak için en büyük f rsatt r. Overin endometrioid
tümörleri s kl kla endometriyumdaki benzer lezyonlarla birliktedir. Multifokal hastal k
tan
n konabilmesi oldukça önemlidir; uterustan overe metastatik hastal a sahip olanlarda
5 y ll k ya am %30-40 iken ayn zamanda multifokal hastal
olanlarda %75-80 5 y ll k
ya ama sahiptir. Endometrial ve ovarian tümörün histolojik görünümü farkl oldu unda iki
tümör büyük ihtimalle iki ayr primer lezyondur, benzer göründüklerinde iyi diferansiye ve
sadece yüzeysel invazyon varsa, endometrial tümör ayr
bir primer tümör olarak
dü ünülebilir.
Berrak Hücreli Over Karsinomu
Epitelyal over tümörlerinin %2.4’ü, over karsinomlar n %7.4’ünü olu tururlar. Tan s ras nda
ortalama ya 57 dir. Berrak hücreli adenokarsinomlarda birçok temel histolojik tip vard r (22)
(tubulokistik, papiller, solid vs). Tümör berrak hücrelerden ve çekirde i sitoplazma üst
na yak n olan kabara çivisi hücrelerinden olu ur. Uzun berrak hücreler bol berrak veya
vakuollü sitoplazma, hiperkromatik irregüler nükleus ve de
ik ölçülerde nükleoluslara
sahiptir. Baz fokal alanlarda endometriozis ve endometrioid karsinom saptan r. Overde
görülen berrak hücreli karsinom, histolojik olarak uterusta veya inutero dietilstilbestrol (DES)
maruz kalan genç hastalar n vagenindekine benzer. Hiperkalsemi ile birliktelik gösterebilir.
Malign Brenner Tümörü
Malign brenner tümörleri nadir bulunurlar ve invaziv transizyonel hücrelerin veya ba ka bir
tip karsinoman n e lik etti i benign brenner tümörler olarak tan mlan rlar. Tümör y
birlikte dokuyu infiltre eder.
mla
21
Transisyonel Hücreli Over Karsinomu
Tüm over tümörlerinin %2’sini olu tururlar. Mesanenin low-grade transisyonel kanserine
benzeyen hücrelerden olu maktad r. Hastal k overde s
rl ise prognoz iyidir, ancak genelde
ileri dönemde tespit edilmektedir. Bu tümörler, en s k müsinöz tümörlerle olmak üzere di er
epitelyal tümörlerle birliktelik gösterir. Birliktelik gösteren vakalarda prognoz kötüdür.
Anaplazi derecesi tümörün davran
etkiler. Saf formlar nda benign brenner elemanlar
izlenmez, daha invazif ve agresif olmalar na kar n kemoterapiye yan
indiferansiye over karsinomlar
en iyi olan
r.
GERM HÜCREL TÜMÖRLER
Bu grup ovarian neoplazmlar embriyonik gonad n primitif germ hücrelerinden köken alan tüm
neoplazmlar kapsar. Her ne kadar malign germ hücreli tümörler ekstra gonadal bölgeden
geli ebilece i gibi büyük bölümü gonad içerisindeki indiferansiye germ hücrelerinden geli ir.
Bu kanserlerin görülme bölgelerinin çesitlili i geli en gonadlardaki seks kordlar na
kat lmadan önce embriyonik germ hücrelerinin kaudal yolksac dan dorsal mezenterlere
migrasyonu s ras ndaki uyumsuzluklarla aç klan r. Germ hücreli tümörler bütün ovarian
tümörlerin nispeten küçük bölümünü olu tururlar (%2-5). Farkl yazarlara göre %15-20 lere
ula an insidanslar bildirilmi tir (23). Fakat obstetrik ve jinekoloji prati inde önemleri gittikçe
artmaktad r. Çünkü ço u genç kad nlarda olmaktad r ve adnexlerin extirpasyonu ilerde çocuk
sahibi olma ve rekürrens olas
aras nda bir seçim yapma gibi karar gereksinimini
do urmaktad r.
SGERM NOMA
Malign germ hücreli, tümörlerin en s k görülenidir. Over kanserlerinin germ hücreli orijinli
olanlar
n
%30-40’
olu turur.
Primer
ovarian
neoplazmlar n
%1-2,
ovarian
22
malignensilerinde %3-5ini olu turur. Disgerminomalar n %75’ i 10-30 ya aras nda görülür.
%5’i 10 ya alt nda görülür. 50 ya ndan sonra çok nadirdir. Nispeten erken evrelerde
yakalanmaktad r; Evre 1A %65-75, Evre 1B %10-15, Evre 2 ve Evre 3 %15, Evre 4 %5.
Disgerminomalar n büyüklükleri genellikle 5-15 cm aras ndad r. Disgerminom kar
overde
de tümör görülebilen bir germ hücreli tümördür. Bilateralite %10-15 dir. Lenfatik yay mlar
ve radyasyon ve kemoterapiye akut sensitiviteleri ile bilinirler. Bu hastalarda yüksek serum
laktat
dehidrogenaz
ve
human
koryonik
gonadotropin
titreleri
elde
edilebilir.
Disgerminomlar n yakla k %5’i anormal gonadl fenotipik olarak di i olanlarda saptan rlar.
Bu malignite saf gonadal disgenezili (46XY bilateral streak gonads), mixt gonadal
disgenezili(45 X/46 XY, tek tarafl streak gonad, kar
taraf testis) ve androjen insensitivite
sendromlu (46XY, testiküler feminizasyon) hastalarda da görülebilir. Bu sebeple pelvik kitlesi
olan
premenar al
dönemdeki
hastalarda
karyotip
belirlenmelidir.
Koriokarsinoma,
endodermal sinüs tümörü ve di er extraembriyonik lezyonlar s kl kla disgerminom ile birlikte
bulunabilirler. Gebelikte en s k rastlan lan iki malign ovarian neoplaziden biri borderline
seröz kistadenokarsinoma, di eri ise disgerminomdur (24).
ENDODERMAL S NÜS TÜMÖRÜ (YOLK KESES TÜMÖRÜ)
Overin malign germ hücreli tümörlerinin %22 lik oranla ikinci en yayg n tipidir. Ortalama
tan ya
19 dur. Genellikle 10-30 cm çap ndad rlar. Bu neoplazmlar çok maligndir. Erken
metastaz yapar, çevre dokular yayg n olarak infiltre eder. Bu grup tümörlerde alfafetoprotein
(AFP) genellikle yüksektir. Disgerminom veya diger neoplastik germ hücre elemanlar ile
birlikte olan endodermal sinüs tümörlerinde klinik yakla m pür endodermal sinüs tümörlerine
göre farkl de ildir. Mikst germ hücreli tümörlerin ço unda mevcut komponentlerin birisi
endodermal sinüs tümörüdür. Gallion literatürü taram Evre 1 endodermal sinüs tümörlü 96
hastadan sadece %27’nin 2 y l ya ayabildi ini saptam
r. Pratik aç dan bu hastalarda serum
AFP de erleri faydal bir tan sal, ideal belirteçdir. Tedavi sonuçlar
n izlenmesinde ve tedavi
23
sonras rekürrens ve metastazlar n saptanmas nda çok de erlidir. Pek çok ara
kemoterapi kür say
AFP,
belirlemekte de kullanmaktad r.
EMBR YONAL KARS NOM
Embriyonal karsinom overden geli en en malign kanserlerden biridir. Overdeki malign germ
hücreli tümörlerin sadece %4’ nü olu turur ve geçmi te korikokarsinom ve endodermal
tümörlerle kar
ld
için ayr bir antite olarak tan mlanmas gecikmi tir. Overlerin
koriokarsinomas ndan sinsityotrofoblast ve sitotrofoblastlar n yoklu u ile ay rt edilir. Östrojen
sekrete edebilirler. Böylece psödopuberte prekoks veya irregüler kanama eklinde semptom
ve bulgulara sebep olabilirler. Bu tümörler nadiren HCG ve AFP salg larlar.
POL EMBR YOM
Overin poliembriyomas çok nadir görülen ve yüksek derecede malign bir germ hücreli
neoplazmd r. Embrioid cisim içerir. Erken embriyonik diferansiyasyon yap lar
n
replikasyonu ile (üç somatik tabaka) sonuçlan r. Yüksek AFP ve HCG titreleri ile birlikte
olabilir.
KORYOKARS NOMA
Seksüel puberte prekoks ile ilgili olabilen az görülen, yüksek derecede malign bir tümör olan
koryokarsinom üç
ekilde geli ebilir. 1.Ovarian gebelik sonucu primer gestasyonel
koryokarsinom olarak. 2.Genital traktustaki di er yap lardan özelliklede uterustan geli en
primer gestasyonel koryokarsinomdan metastatik koryokarsinoma olarak ve 3.Trofoblastik
yap lar yönünde diferansiye olan ve di er neoplazmik germ hücresi elemanlar ile birlikte
geli en germ hücresi tümörü olarak. Hastalar n ço u 20 ya n alt ndad r. Çocuklarda olu u
önemle belirtilmektedir, baz serilerde vakalar n %50’ si prepubertal çocuklarda görülmü tür.
Bu neoplazmlar HCG salg lar. Bu; prepubertal çocuklarda meme geli mesi, pubik ve aksiler
llanma ve uterin kanama eklinde izoseksüel puberte prekoks bulgular na sahip olabilir.
MMATÜR TERATOM
24
mmatür teratom her üç germ yapra ndan da köken alan dokulardan olu mu tur ve matür
teratomun aksine, aksine immatür veya embriyonal yap lar içerir. Bu tümör için çok de
ik
isimler kullan lmaktad r. Solid teratom, malign teratom, teratoblastom, teratokarsinom ve
embriyonal teratom gibi. Bu isimler immatür teratomun yanl
olarak mikst germ hücreli
tümör veya matür benign teratomdan sekonder bir malignle me olarak dü ünülmesinden
kaynaklanm
r. Malign germ hücreli tümörlerin %20’ sini olu turur ve bu gruptaki over
kanserine ba
mortalitenin %30’undan sorumludurlar (25). Ovarian teratomlar n %1’nden
az
olu turur.
miktar
mmatür teratomlar, diferansiyasyon derecesine ve immatür dokunun
temel alan bir derecelendirme sistemine (grade 1-3) göre s
Diferansiye olmam
nöral dokunun miktar
rlar.
n prognostik önemi vard r. mmatür teratom
hemen hiçbir zaman bilateral olmaz ama bazen kar
Benign kistik teratomda malign de
fland
overde benign bir teratom bulunabilir.
iklik vakalar n %1-2 sinde görülür ve bu da özellikle 40
ya n üstündeki hastalarda olu ur. Ba lang çta benign olan teratomda en s k geli en squamoz
hücreli karsinomdur.
KST GERM HÜCREL TÜMÖR
Overin mikst germ hücreli tümörleri yukarda belirtilmi olan lezyonlardan iki veya daha
fazlas
n bir araya gelmesi ile olu ur. En s k rastlan lan kombinasyon disgerminom ve
endodermal sinüs tümörü birlikteli idir. Mikst lezyonlar AFP veya HCG salg layabilirler.
kisini birlikte salg layabilirler veya ikisinide salg lamazlar. Salg lama özelliklerini
komponentlerini olu turan tümörler belirler.
SEKS KORD STROMAL TÜMÖRLER
Tüm ovaryan malignensiler içerisinde seks kord stromal tümörlerin oran %5-8 dir. Seks
kordlar ndan ve over stroma veya mezenkiminden köken al rlar. Bu tümörler s kl kla de
ik
25
elemanlar n kombinasyonu ile bunlar ‘’female hücreler’’(örne in granüloza ve teka hücreleri)
ve ‘’male hücreler’’ (örne in sertoli ve leyding hücreleri) ile olu urlar. Bu hücreler morfolojik
olarak farkl la mam hücrelerdir (26).
GRANÜLOZA STROMA HÜCRE TÜMÖRLER
Bu grup tümörler aras nda granüloza hücreli tümörler, tekomalar ve fibromalar bulunur.
Granüloza hücreli tümörler dü ük malignensli tümörlerdir. Nadiren tekomalar ve fibromalar
morfolojik olarak malignensi özellikleri ta rlar ve bu durumda fibrosarkoma ad
al rlar.
Granüloza ve teka hücreli tümörler reprodüktif ça da ve postmenapozal dönemde yakla k
olarak ayn oranlarda görülür. Granüloza hücreli tümörler yaln zca %5’i puberte öncesi
görülmektedir. Granüloza ve teka hücrelerinin ço unlu u östrojen salg lar ancak az bir
sm da androjeniktir. Bu tümörlerin eri kin ve juvenil olmak üzere iki alt tipi vard r. Cerrahi
bu hastalar n yönetiminde halen en etkin tedavidir; mümkünse relapsda da yap lmal
r. Platin
bazl kemoterapi metastatik veya rekürren hastal kta kullan r (27).
SERTOL - LEYD G HÜCREL TÜMÖRLER
kl kla ya am n 3. ve 4. dekadlar nda olu urlar. Bu lezyonlar n %75’i 40 ya n alt ndaki
kad nlarda gözlenir. Bu lezyonlar ileri derecede nadirdir ve ovaryan kanserlerin % 1den az
olu turur (28). S kl kla dü ük gradeli malignensilerdir. Ancak kötü diferansiye türler daha
agresif davran gösterirler. Bu tümörler de
ik oran ve diferansiyasyon derecesinde Sertoli
veya Leydig hücrelerini içerir. Özelle mi gonadal stromadan geli tikleri dü ünülmektedir.
Hücreler embriyonik gonadal mezen imden geli en tüm yap lara diferansiye olabilmektedir.
Eskiden androblastoma veya arrhenoblastoma terimleri de bu tümörlerin sinonimi olarak
kullan lm
r. Ama bu tümörleri saf maskulinizan olarak dü ünmek do ru de ildir, çünkü
baz lar nda hiç endokrin bulgu yoktur, hatta baz lar nda östrojenik aktivite bile
görülebilmektedir. Vakalar n %70-85’nde klinik virilizasyon saptanm
r.
26
GONADOBLASTOM
Disgerminoma benzeyen germ hücreleri ile granüloza veya sertoli tümör hücrelerine
benzeyen gonadal stromal hücrelerden olu an nadir bir tümördür. Bening bir tümördür.
Fenotipik olarak di i görünümlü fakat Y kromozomunun en az ndan bir k sm
ta yan
disgenetik gonadl çocuklarda görülür. Hem germ hücrelerinde hem de seks kordonu
hücrelerinde proliferasyon izlenir. Tümörde kalsifikasyonlar görülebilmektedir. Germ
hücreleri Plasental alkalen fosfataz (PLAP) ile pozitif boyan r.
METASTAT K TÜMÖRLER
Over tümörlerinin %5-6’s , di er organlardan metastaz yapan tümörler olup, en s k kad n
genital trakt ndan, memeden ve gastrointestinal traktüsdendir (29). Ovarian stromada ta
yüzük hücrelerinin saptand
vakalar Krukenberg tümörü olarak adland rlar. Hemen daima
mide orjinli olmakla beraber bazen memeden, ba rsaktan veya di er müköz bez bulunduran
organlardan da köken alabilirler. Krukenberg tümörleri over tümörlerinin %2’sini
olu turabilir. S kl kla bilateral görülürler. Primer lezyon ilerlemeden önce lezyonlar nadiren
saptan rlar ve hastalar n ço u bir y l içerisinde ölür. Baz vakalarda primer tümörün nereden
kaynakland
n saptanmas mümkün olmaz. Overe metastaz yapan nadir malign melanom
olgular bildirilmi tir. Bu durumda genellikle çok yay lm lard r. Overlerin metastatik
tümörlerinin %2’den az
metastatik karsinoid tümörler olu turur. Primer karsinoidlerin
sadece %2’si overlere metastaz yaparken bu vakalar n sadece %4’nde tan esnas nda karsinoid
sendrom vard r. Lenfoma ve lösemiler overleri tutabilir ve tutulum genellikle bilateraldir. leri
evre hodgkin hastal
olanlar n %5’nde overlerin lenfomatöz tutulumu olur. Burkitt
lenfomada ovaryan tutulum nispeten daha s kt r. Lösemik infiltrasyon nadirdir.
27
Epitelyal over tümörleri ABD de kad n ölümlerine en s k yol açan jinekolojik kanserdir. Tüm
maligniteler içerisinde kad n ölümlerinin 5. en s k nedenidir. ABD de 2004 y nda yakla k
26.000 tan konulmu ve 16100 kad n bu maligniteden dolay ölmü tür. 2006 y nda 20180
yeni olguya tan konulmu 15310’ u bu hastal ktan ölmü tür (30,31). Olgular n %40’ dan az
kür ile sonuçlanm
r. nsidans ya la birlikte artar ve hayat n 8 dekad nda en s k prevalansa
sahip olur. nsidans bu y llar için 57/100000 dir. Ortalama tan ya 63 olup %70 den fazla
olguda tan s ras nda pelvis d nda tümör bulundu u ve 5 y ll k survinin % 15 dolaylar nda
oldu u bildirilmi tir (32). Erken dönemde over kanseri az say da spesifik semptom
olu turmas ndan dolay ço u kad na kötü prognozu olan hastal
konulur. Over kanseri s kl
n ilerlemi döneminde tan
en fazla skandinav ülkelerinde (14.9/100000) ve ABD de
(13.3/100000) iken en dü ük Japonya’dad r (2.7/100000). ABD over kanseri oranlar en
yüksek beyaz kad nlarda olup (15/100000), orta düzeyde siyah kad nlarda (10.2/100000) ve
en dü ük ise yerli amerikan kad nlar ndad r. Over kanseri riskini artt ran faktörler ya ,
nulliparite ve aile hikayesinin olmas
r (33). Over kanseri 40 ya öncesi nadir olup insidans
ya la birlikte artmaya ba lar. Parite genetik olmayan en önemli risk faktörüdür. Whittimore ve
ark. analiz ettikleri 12 vaka kontrollü çal ma sonucunda her term gebeli in over kanseri için
belirgin risk azalmas na sebep oldu unu bildirdiler. Odds ratio 0.47 idi. Artan gebelik say lar
ile beraber over kanseri riski progresif olarak dü er. Benzer olarak oral kontraseptif (OKS)
kullan
kullan
n da over kanseri riskini dü ürdü ü gösterilmi tir. Over kanseri riski OKS
ny
ba na yakla k %11 dü erken, 5 y ll k kullan m sonucunda maksimum %46
oran nda dü er. Bu gözlemler sonras nda over kanseri etyolojisinde aral ks z ovulasyon
teorisine yönelindi (34). Bu teoriye göre epitelyal over kanserlerinde risk do rudan kesintisiz
ovulatuvar sikluslar n say
ile ili kilidir. Ovulasyonla epitel yüzeyi rüptüre olur ve h zl
proliferasyona ve onar ma gider. Ovulasyon s ras nda yüzey epitelyumu alt ndaki stromaya
invagine olup inklüzyon kisti olu turur. Bu inklüzyon kistini çeviren epitel, onkojenik
28
faktörlerin etkisi alt nda neoplastik transformasyona u rar. Çal malar menar n erken
dönemlerinde ve geç menapozda bu teori ile ili kili olarak artan over kanseri riski oldu unu
göstermi olup sebep olarak da her ikisinde de artan ovulatuvar sikluslar gösterilmi tir. Tubal
ligasyon ve histerektomi uygulanan hastalardaki over kanser riskinin potansiyel onkojenik
faktörlerin alt genital bölgeden overe ç
n engellemesi nedeniyle azalmas da ayr ca bu
teoriyi destekler. Over kanseri olu umu aç klamaya çal an di er bir hipotez ise ovaryal
epitelin
neoplastik
transformasyona
gonadotropinlere maruz kalmas
sebep
olan
sürekli
yüksek
seviyede
pitüiter
r. Folikül stimüle edici hormonun invitro ortamda epitelyal
over kanser hücrelerinde büyümeyi artt rd
ve bu etkinin lüteinizan hormon taraf ndan bloke
edilebildi i gösterilmi tir. Bu hipotezin sonucu olarak yükselen gonadotropinler östrojenin
kom u epitelde anormal proliferasyona sebep olan over stromas nda biosentezini artt r.
Dü ük over kanseri riski içinde olan emzirmede de dü ük serum LH ve östradiol seviyeleri
mevcuttur. Gebelik ve OKS kullan
sebebi hipofizer gonadotropin sal
n over kanser riskini dü ürmesinin muhtemelen
n inhibe olmas
r. Bu teori ayr ca fertilite ilaçlar
alan hastalar n over kanser riskinin yüksekli i ile desteklenmektedir. Bu ilaçlar ovulasyonu
özellikle folliküler fazda olmak üzere FSH seviyesini artt rarak yapmaktad rlar (35).
Over kanseri için belki de en önemli risk faktörü bu hastal
n aile öyküsünün bulunmas
r.
Birinci dereceden akrabas nda over kanseri olan bir hastan n tahmini odds ratiosu 3.1 dir
(%95 CL: 2.1-4.5). Bu risk iki veya daha fazla birinci veya ikinci dereceden yak
n over
kanserli olmas yla daha da artar.(odds ratio 4.6 CL: 1.1-18.4). Bu risk oranlar hayat boyu
riske çevrildi i zaman bir adet birinci derece akrabas nda over kanseri olan hastada yakla k
%5, iki veya daha fazla akrabas nda mevcutsa %7 olur. Her ne kadar ailesel over kanserleri
toplam over kanserlerinin küçük bir k sm
tutulmal
da olu tursa, bu durum mutlaka ak lda
r. Hastalar n ancak %5 ile %10’ u pozitif aile hikayesi bildirmektedirler. Üç adet
ailesel over kanseri sendromu tan mlanm
r. Kal tsal meme- over kanseri sendromu, kal tsal
29
site spesifik over kanseri sendromu ve Lynch 2 sendromudur. Kal tsal meme- over kanser
sendromu en s k görülen familyal sendrom olup erken ba lang çl (50 ya alt ) meme ve over
kanseri ile beraber bir çok vaka ile tan mlan r. Bu sendrom tüm kal tsal sendromlar n %75 ile
%90 sini olu turur. Site spesifik over kanserleri ise kal tsal over kanserlerinin %5’ ni
olu turur ve sadece erken ba lang çl over kanserlerinde art
olarak tan mlan r. Bu tümöre
sahip kad nlar daha genç ya larda olup seröz histoloji oran sporadik olarak izlenen over
kanserlerinden fazlad r. Herediter nonpolipozis kolon kanser sendromu veya Lynch sendromu
tip 2 erken ba lang çl proksimal kolon kanseri a rl kta olup beraberinde endometriyum,
meme, mide, hepatobiliyer, mesane ve over kanserinin de görülmesiyle karakterizedir. Bu üç
familyal over sendromu hem maternal hem de paternal ba lant
olarak otozomal dominant
geçi ile iletilmektedir (36). Bu yüzden etkilenmi ebeveynin çocu unun %50 oran nda
genetik anormalli i ta ma riski mevcuttur. BRCA1 ve BRCA 2 genlerinde germ serisi
mutasyonlar
bir çok over kanserinde mevcuttur. BRCA1 1994’te tan mlanm
olup
17.kromozomun k sa kolunda lokalizedir (37). BRCA1’in bir tümör supresör olabilece i
dü ünülmü tür çünkü over kanseri olan mutant BRCA1 geni kal lm olan kad nlar n normal
BRCA1 gen kopyalar her zaman silinmi izlenmi tir. Kal tsal over tümörlerinin %80 ile
%90’ndan BRCA1 deki germ serisi mutasyonlar
BRCA2 1995’te tan mlanm
n sorumlu oldu u tahmin edilmektedir.
olup, 13. kromozomun k sa kolunda lokalizedir (38). Breast
Cancer Linkage Consortiumun son raporuna göre BRCA1 mutasyonlar over kanserli ailelerin
%81’de var iken BRCA2 bunlar n %14’nde mevcuttur. 70 ya nda bir kad nda BRCA1
mutasyonunun %95 oran nda olabilece i ve bu ya daki over kanseri geli imi için kümülatif
riskin %63 oldu u bildirilmi tir. Her ne kadar penetrans bireyden bireye de
de BRCA1 ta
ta
kenlik gösterse
lar nda ya am boyu over kanseri riski yakla k %30 iken BRCA2
lar nda bir miktar daha azd r (39). Haites NE ve ark. aile hikayesi kullanarak ovarian
kanser riski yüksek olan olgular tan mlamaya çal
lar. Birinci derece akrabalar nda (anne,
30
baba, k zkarde , erkek karde , k
veya o lu), ikinci derece akrabalar (teyze, baban n teyzesi)
da s ralanan bir veya daha fazla kriter yüksek risk olarak tan mland (40).
1.Birinci derece akrabalarda iki veya daha fazla ki ide over kanseri görülmesi.
2.Birinci derece akrabalarda herhangi bir ya ta geli en ovarian kanser ve birinci veya ikinci
derece akrabalar n birinde 50 ya alt nda tan konulmu meme kanseri.
3.Birinci derece akrabalardan birinde herhangi bir ya ta over kanseri, 60 ya alt nda iki ki ide
tan alm meme kanseri (bu iki ki i aras nda akrabal k ba
3. Kanser gen mutasyonu ile ilgili ta
olmal )
k (BRCA1- 2)
4. 1. Derece akrabalarda test edilmemi gen ta
.
5.Üç veya daha fazla aile üyesinde kolon kanseri veya iki aile üyesinde kolon kanseri ve
birinde mide, over, endometrial, üriner trakt kanserlerinden herhangi birinin olmas veya iki
jenerasyonda ince ba rsak kanseri olmas . Bu kanserlerden bir tanesine 50 ya n alt nda tan
konulmas .
6.Birinci derece akrabalarda meme ve over kanserinin birlikte olmas .
TARAMA TESTLER
N DO RULUGU
Bimanuel pelvik muayene, papanicolaou (pap) smear, serum tümör markerlar ve ultrason
görüntüleme over kanseri için potansiyel tarama testleridir. Pelvik muayene çesitli jinekolojik
hastal klar saptar; buna ra men ovarian kanser için sensitivitesi bilinmemektedir. Ara s ra
over kanseri tan
koydurur (41,42). Overlerin derin anatomik lokalizasyonundan dolay
küçük yani erken evre over kanseri palpasyonla tespit edilemez (43,44). Böylelikle
palpasyonla tespit edilen over karsinomu ileri evrededir ve kötü prognozla ili kilidir (45).
Pelvik muayene fonksiyonel kist gibi benign adneksial kitlelerde false pozitifli e neden olur
(46,47). Pap testte zaman zaman malign ovarian hücreleri görülebilir; fakat bu test over
karsinomu için anlaml derecede geçerli bir test de ildir. Çal malar göstermi tir ki ovarian
kanser için bu testin sensitivitesi sadece %10-30 aras ndad r (45). Ovarian kanserde serum
31
tümör markerlar ço u kez yükselmektedir. CEA, ovarian kistadenokarsinoma antijeni, lipidassociated sialik asit, NB/ 70K, TAG 72.3, CA15-3 ve CA-125 bu mark rlara örnektir. CA125 ileri evre (evre 3-4) over kanserli kad nlar n %82’nde yükselmesine ra men erken evre
kanserlerde bu oran anlaml derecede dü üktür (48,49). Bilinen veya üphelenilen evre 1 ve 2
over kanserlerinde retrospektif çal malarda sensitivite %29-75 ve %67-100 aras nda
bulunmu tur (50,51,52). Bu vakalar genel popülasyondaki asemptomatik kad nlar temsil
etmemektedir. Bununla birlikte 22000 den fazla say da kad nda yap lan bir tarama
çal mas nda sensitivite %53-85 bulundu (42,53). Occult over kanserinin do al seyri
dü ünüldü ünde serum tümör mark rlar
n erken yükselmesi ve dolay
sensitivitesi sa lamas konusunda datalar s
rl
ile yeterli düzeyde
r. Over kanseri geli tirecek kad nlar n
yar nda tan konmadan 18 ay ile 3 y l öncesinde CA-125 düzeyinin 35 U/ml yi geçmekteydi
(49,54). Asemptomatik popülasyonda erken evre over kanseri taramas nda serum tümör
markerlar
n sensitivitesi ve spesifitesini ara ran daha güvenilir datalara ve iyi planlanm
çift kör ileri çal malara ihtiyaç oldu u aç kt r. Tümör markerlar s
Yay nlara göre yükselmi CA-125 seviyesine sa
rl spesifiteye sahiptir.
kl kad nlar n %1’ nde, uterin fibroidler,
endometriozis, pankreatik psödokist, pulmoner hamartom gibi benign kitlelerin %6-40’ nda
ve pankreas, mide, kolon, meme gibi non jinekolojik malignitelerin %29’ nda
rastlan lmaktad r (38). Baz çal malarda spesifite %99 lar düzeyinde belirtilmektedir.
Seçilmi postmenapozal kad nlar n taranmas , assay tekni in geli tirilmesi, CA-125’e di er
serum tümör mark rlar
n kombinasyonu, yüksek konsantrasyonda veya persiste eden ölçüm
bulundu unda ve CA-125’e ultrasonografi kombinasyonu ile CA-125’in spesifitesini
yükseltmek mümkündür (55,56). Bu tarama testlerinin karakteristik tekniklerle performans
tan mlamak için asemptomatik kad nlar
içeren prospektif çal malara ihtiyaç vard r.
Ultrasonografi over boyutunu, 1 cm kadar küçük kitleleri tespit etmesi, solid ve kistik kitle
ayr
yapabildi inden over kanseri taramas nda kullan lmaktad r. Transvaginal renkli
32
doppler ultrasonografi malignitelerle ili kili vasküler paterni saptayabilir (57,58). Tarama
çal malar transabdominal ve transvaginal ultrasonografi ile sensitivite ve spesifiteyi s ras ile
%50-100 ve %76-97 bulmu lard r (59,60,61). Bu çal malarda küçük örneklem seçimi, s
takip süresi, günün
artlar na uymayan teknik, verilerin geçerlili ini s
rl
rlamaktad r.
Çal malarda görülmü tür ki asemptomatik kad nlarda rutin ultrasonografik tarama over
kanserinde dü ük verimlili e sahiptir ve false pozitiflik oran yüksektir. Bu durum s kl kla
diagnostik laparoskopi veya laparotomiyi gerektirir. Yap lan bir çal mada otorler; 805
yüksek riskli kad
ultrasonografi ile tarad lar ve 39 hastaya laparatomi yaparak; 1 ovarian
karsinom, 2 borderline tümör, bir çekum kanseri ve 5 tanede kistadenoma buldular. Bir
transvaginal ultrasonografi çal mas nda meme kanserli 600 hastan n 18’nde adnexial
komplex kitle ve geni lemi overlere rastlan lm
over kanseri tan
r. 21 hastaya laparatomi uyguland ve 4
konuldu. Pozitif prediktif de er %22 idi. Renkli doppler görüntüleme
pozitif prediktif de eri artt yor gibi görünüyordu (62). Geni bir çal mada 45 ya n
üzerindeki gönüllü asemptomatik veya daha önce jinekolojik veya meme kanseri olan 5678
kad na rutin olarak ultrasonografi yap ld . 2 y l boyunca 6920 tarama uygulanarak 2 stage 1
ovarian kanser tespit edildi (63). Ayn merkezden ba ka bir yay na göre asemptomatik 45 ya
üzerindeki 5489 kad na 3 y l boyunca 14356 ultrasonografik de erlendirme yap larak 5 over
kanseri yakaland . Sensitivite ve spesifite oranlar mükemmeldi (S ras ile %100ve %94,6).
Pozitif prediktif de er dü ük riskli popülasyon için tarama süresinin k sal
na ra men %2.6
idi (64). Bu çal ma ve di er datalara göre 45 ya üzeri 100000 kad n ultrasonografi ile
taranarak 40 over kanseri tan na kar
k 5398 false pozitif sonuç ve 160’ a an diagnostik
laparoskopi komplikasyonu olu mu tur (65). 3D, 2D den daha iyi olarak ultrasonografi ile
di er tarama testlerinin örne in CA-125 in kombinasyonu tan de erini artt r (66). Bu
yakla m
preoperatif
adneksial
kitlelerin
benign-malign
ayr
nda
incelenmi tir.
Asemptomatik kad nlarda tarama testleri kombinasyonun sensitivitesini, spesifitesini, pozitif
33
prediktif ve negatif prediktif de erini daha iyi ortaya koyabilmek için ileri çal malara ihtiyaç
vard r. Prospektif bir çal mada 1010 asemptomatik 45 ya üzeri postmenapozal kad n pelvik
muayene ve CA-125 ölçümü ile tarand . Anormal sonuçlar n oldu u olgular ultrasonografi ile
de erlendirilip 1 ovarian kanser tan
konulmu tur. Her üç kriterinde (ya , CA-125, USG)
zay f prognostik de ere sahipti. CA-125’i yüksek 31 kad
n 28’ nde anormal sonuç
bulunmad . 28 anormal pelvik muayenenin yar ndan fazlas nda fibroidler ve benign kistler
sorumluydu. Ultrasonografik de erlendirmede 13 hastada anormal bulgulara rastlan ld ve 12
hasta laparatomiye r za gösterdi. 6 benign ovarian kist, 2 fimbrial kist, 2 hastada cerrahi
bulgu yok, 1 hastada adezyon ve 1 over kanseri bulundu (41). Ayn merkezden daha yeni bir
yay nda abdominal ultrasonografi ile ard k CA-125 ölçümü kombinasyonunun sensitivitesi
%58-79, spesifitesi yakla k %100 ve pozitif prediktif de eri de %27 bulundu (53). Ba ka bir
tarama program nda 597 kad n transvaginal renkli doppler ultrasonografi ve CA-125
kombinasyonu ile de erlendirildi inde 115 kad nda anormal bulgulara rastlan ld bunlardan
sadece 1 tanesinde over kanseri tespit edildi (67).
ERKEN TARAMANIN EFEKT
TES
Tarama ile erken evrede over kanserlerinin tespiti bu hastalar n survisine yararl olacakt r.
Ovarian kanserdeki survi tan esnas ndaki evreye ba
r (68). 5 y ll k survi lokalize
hastal kta %89, regional metastazda %36 ve uzak metastazda %17 düzeyindedir. Toplam 5
ll k survi %44 dür (69). leri evre over kanserinde en önemli prognostik faktör tedavi
sonras rezidüel tümör miktar
r. Ovarian kanser erken tespit edildi inde cerrahi debulking
ve kemoterapi rezidüel tümör miktar
TÜMÖR MARKERLER
daha efektif bir ekilde dü ürmektedir.
34
Tümör markerleri, ilgili tümör veya doku taraf ndan suprafizyolojik düzeylerde üretilen,
biyokimyasal veya immünokimyasal yöntemlerle hastan n doku, kan veya di er vücut
lar nda kantitatif ölçümleri yap labilen hormon, enzim, metabolit, immunglobulin veya
protein yap ndaki maddelerdir. deal tümör marker o tümör için spesifik olmal , minimum
false pozitif ve false negatif de erlere sahip olmal , hastal
tedaviye cevab gösterebilir olmal
n boyutunu yani yayg nl
ve
r. Bu kriterlere dayanarak HCG ve AFP’nin s ras ile
trofoblastik tümörler ve endodermal sinüs tümörü için ideal tümör markerlar oldu unu
belirtmek yanl
sm
olmaz. Bununla birlikte bu tümörlerin jinekolojik tümörlerin sadece az bir
olu turdu u bilinmektedir (70). Bütün diagnostik testler gibi, tümör markerlar da
klinik durumlarda klinisyene di er bulgu ve test sonuçlar ile birlikte yard mc olan testlerdir.
Tümör marker sonuçlar tan , tedavi ve takip ile ilgili önemli klinik kararlar al nmas
gerekebilir. Risk belirlenmesi, erken kanser taramas , tan
n kesinle tirilmesi, prognozun
belirlenmesi, tedavi seçimi ve hastal k rekürrensi ya da progresyonu için takip a amas nda
tümör markerlar kullan r. Tümör markerlar sonuçlar de erlendirilirken uygun referans
aral klar
bilinmelidir. Tedavi öncesi base-line de eri bilinmelidir. Referans aral
içerisindeki art lar anlaml olabilir. Ölçümler aras nda ne kadar de
bilinmelidir. Genellikle %25’ i geçen de
imin önemli oldu u
iklikler önem ta makta ise de bu konudaki
çal malar sürmektedir. Marker yar ömürleri bilinmelidir ve eski sonuçlarla birlikte
de erlendirme yap lmas daha do ru olacakt r. Fizyopatolojik olaylara dikkat edilmelidir. CA125 menstruasyon s ras nda ölçülmemelidir, 2ile 3 kata varan art lar görülebilir. Yine benign
patolojik
süreçlere
örnek
olarak
kolestaz n
yükseltebilece i verilebilir. Tümör markerlar
yanl
CA19-9
n sonuçlar
düzeylerini
n yanl
belir in
olarak
rapor edilmesi veya
çal lmas , di er pek çok laboratuar testine göre hastalarda daha çok alarm etkisi
yarat r. Akreditasyonu yap lm , sürekli kendini kontrol eden ve yenileyen laboratuarla
çal lmal
r.
35
CA-125
CA-125 ilk olarak Bast taraf ndan gösterilmi fare immunglobulin 1 monoklonal antikoru
olup epitelyal over kanseri hücrelerine kar gösterilmi tir. Çoklu CA-125 belirteçleri 200000
Daltondan büyük müsin benzeri glikoproteinlerdir. Bu antijenin ekspresyonu yeti kinlerde
çölomik epitelyumden köken alan dokularda görülmektedir. Bu dokular plevra, perikard ve
peritonun mezotelyal epiteli, fallop tüpleri, endometrium ve endoserviksin epitelyal
bile enleri
eklindedir. CA-125 yeti kinlerde veya fetüsde overlerde bulunmamaktad r.
Markerlar ise musinöz tipde daha az olarak epitelyal over kanserlerinin %’ 80 nde eksprese
edilmektedir. CA-125 monoklonal antikor OC-125 taraf ndan tan nan yüksek moleküler
glikoprotein üzerindeki antijenik determinantd r. Tekrarlayan çabalara ragmen bu molekülü
kodlayan gen klonlanamam
r. En fazla konsantrasyonu tümör hücre yüzeyindedir. Her ne
kadar bu belirteçlerin serum seviyeleri ileri derecede over kanseri hastalar
yüksek (>35 U/ml) isede, klinik olarak saptanm
evre 1 over kanseri hastalar
n %80’nde
n %25 ile
%50’si aras nda yüksek de erlere rastlan r. Çal malar CA-125 de erinin over kanserinin
prediktivitesi aç ndan yükselen trendinin tek bir yüksek de erinden daha anlaml oldu unu
göstermi tir. Tarama metodu olarak de eri erken evrelerde over kanserini tespit
edememesinden dolay s
rl
r (71). Ek olarak serum CA-125 de erlerindeki yükselme
endometriomalar, overin inflamatuvar hastal klar ve seröz kistadenomlar gibi benign over
tümörlerinde de görülmektedir. Bu belirteçler ayr ca pankreas, kolon, mide, meme, akciger
gibi jinekolojik kökenli olmayan kanserlerde de yükselmektedir (72). Ayr ca CA-125 nin
tarama testlerinde kullan
n giderek azalmas nda CA-125 de erinin endometriozis, pelvik
inflamatuvar hastal k ve gebelik gibi bir çok benign durumda yükselmesi etkili olmu tur.
Epitelyal over kanseri olan hastalarda artan veya azalan CA-125 seviyeleri hastalar n
%90’ndan fazla bir k sm nda hastal k aktivitesi ile korelasyon göstermi tir. Niloff ve ark. Bir
çal mas nda CA-125 seviyeleri 35 U/ml ve alt na indi i takdirde second look laparotomi
36
sonuçlar
36 hastan n 14’ nde negatif oldu unu göstermi tir ve hiçbir hastada 1 cm üzerinde
kitle saptanmam
r (73). Müteakip ölçümlerde yüksek olarak saptanan CA-125 de erleri
persistan hastal
göstermektedir. Hastal k rekürrensi öncesinde %85 hastada CA-125
seviyesinde art görülmektedir. artm CA-125 seviyelerinin ortalama 5 ay (1-14 ay) olmak
üzere rekürrens tan ndan önce yükselme gösterdi i literatürde bildirilmi tir. CA-125
seviyelerinin hepatosellüler hastal kta ve kronik peritonitte de yükselmesi önemli olmakla
birlikte bu durum CA-125 nin over kanseri monitarizasyonundaki de erini etkilememektedir
(74).
Over kanserinde preoperatif serum CA–125 de erinin prognostik de eri ve erken postoperatif
dönemde CA–125 düzeyinde azalma ile rezidü tümör boyutu ili kisi tart mal
r (75).
Cerrahi sitoredüksiyon ve asit drenaj CA–125 seviyesini azalt rken, peritoneal hasar ve
cerrahi i lem CA–125 seviyesini art rmaktad r. Makar ve arkada lar
n (76) 687 invaziv
epitelyal over kanserli hastada yapt klar bir çal mada, preoperatif CA–125 seviyesinin
ba ms z prognostik bir faktör olmad
, ancak postoperatif CA–125 (cut-off >65U/ml)
seviyesinin ba ms z bir prognostik faktör oldu u öne sürülmü tür. Geisler ve arkada lar (77)
ise yüksek preoperatif CA–125 seviyesinin sa kal m süresini azaltt
belirtmi -lerdir.
Nagele ve arkada lar (78) ise preoperatif CA–125serum düzeyini >65U/ml olmas
preoperatif CA–125 serum düzeyini <65U/ml olma-s na göre over kanserine ba
riskini 6.37 kat art rd
n,
ölüm
belirtmi lerdir. Preoperatif CA–125 seviyelerinin optimal
sitoredüksiyonu öngörebilece i öne sürülmü tür. Preoperatif CA–125 serum düzeyi <500
U/ml olan hastalarda optimal sitoredüksiyon oranlar %73 iken, 500 U/ml’nin üstünde olan
hastalarda %22’dir (79,80). Kemoterapi s ras nda serum CA-125 de
imi prognoz ile güçlü
bir ekilde ili kilidir. Kemoterapi s ras nda CA-125’in yar lanma süresi tek ba na bir
prognostik faktör olarak kabul edilmektedir. Kemoterapi s ras nda dü
h
kemoterapiye
yan t ve sa kal m ile yak ndan ili kilidir (75). Kemoterapi öncesi CA-125 de eri ve
37
kemoterapi s ras nda CA-125’in yar lanma süresinin, prognostik de erinin ara
çal mada, kemoterapi öncesi CA-125 seviyesinin prognostik de eri olmad
ld
bir
ancak
kemoterapi s ras nda CA-125 yar lanma süresi >20gün olan hastalar n, CA-125 yar lanma
süresi < 20 gün olan hastalara oranla 3.2 kat artm progresyon oran na sahip oldu u
belirtilmi tir (81). Üç kemoterapi kürü sonras yükselen CA -125 seviyesi kötü prognozla
ili kilidir (82). Gadducci ve arkada lar (83), 71 ileri evre epitelyal over kanseri hastas
üzerinde yapt klar retrospektif bir çal mada, ba lang ç sitoredüktif cerrahi sonras paclitaxel/
platinum bazl kemoterapi alan hastalarda CA-125 yar ömrünün, kemoterapiye yan t,
hastal ks z sa kal m ve tüm sa kal ma etkisini ara rm lard r. Kemoterapinin ilk siklusu
öncesi CA–125>35U/ml olan hastalarda, CA -125 yar lanma süresi <14 gün ise, daha uzun
yar lanma süresi olanhastalara göre; 3.3 kat daha fazla tedaviye tam yan t ans ve 3.1 kat
daha az ölme riski oldu unu bildirmi lerdir. lk kür kemoterapiden sonra CA–125 düzeyinde
%30 azalma, üçüncü kürden sonra da negatifle me ideal kemoterapi yan
olarak kabul
edilmektedir (84). Bu nedenle kemoterapiye ba lamadan önce, periyodik olarak kemoterapiler
ras nda ve ikinci bak cerrahisinden hemen önce CA -125 düzeyi belirlenmelidir. CA -125
düzeyindeki de
imler; olgular n %87-94’ünde over kanserinin regresyon, stabilite ve
progresyonuyla koreledir (84). kinci bak cerrahisi s ras nda yükselen CA -125 de erleri
persiste eden hastal
i aret etmekle birlikte, ikinci bak s ras nda saptanan normal bir CA-
125 serum düzeyi negatif veya pozitif ikinci bak bulgular ile ili kili olabilir. Kanserli
olgular
n % 56-94’ünde rekürensin klinik tan ndan ortalama 3-5 ay önce CA–125
yükselmeye ba lar (84).
KARS NOEMBR YON K ANT JEN (CEA)
CEA bir çok hücrede bulunan proteindir; fakat yükselmi de erleri tümörlerle ve geli en
fetüsle ili kilidir. CEA kanda test edilir. Sigara içmeyen eri kinlerde <2.5ng/ml iken, sigara
38
içenlerde <5 ng/ml olmal
r. 20000 molekül a rl
membran nda yer al r ve buradan kana sal
nda glikoprotein yap dad r; tümör hücre
r. Onkofetal bir antijendir. Ba lang çta
gastrointestinal sistem malign tümörleri için muhtemel do ru tan arac olarak büyük ilgi
uyand rd . lk olarak kolon kanerinde tan mland . Daha sonra mide, akci er, pankreas ve
meme kanserinde yükselebilece i gösterildi. Fakat sonraki çal malar ile yükselmi seviyeleri
benign hastal klarda (örne in kolon polipleri, siroz, üremi ve inflamatuvar barsak hastal klar ,
kronik akci er hastal klar , pankreatit) da bulundu. Ayr ca CEA pek çok gastrointestinal
sistem d
kanserlerde, jinekolojik malign neoplazilerde bulunabilir fakat tümör belirteçi
olarak klinik kullan
kanser prevalans
s
hasta sa kal
r. Tarama testi olarak yetersizdir. Sa
kl populasyonda
n dü ük olmas , dü ük pozitif prediktif de eri, ve yüksek pozitif false
pozitifli i tarama de erini s
kür sa lanamayaca
rl
rlar. Ayr ca yükselmi CEA de erlerine ileri evre yani tümörün
evrede rastlan rken, kürable erken evrede bu oran dü üktür. Bu durum
negatif etkileyen en önemli faktördür. Preoperatif CEA’ nin tümör evresi
ile pozitif korelasyonu, postoperatif de erlerin hastal ks z sa kal m ile negatif korelasyonu;
bu marker n kolon kanseri için prognostik faktör olarak ileri sürülmesini sa lam
rekürrensin monitorizasyonunda ve tedavinin etkinli inde kullan lmal
r. CEA
r. Rekürrensden
birkaç ay önce yükseldi i gösterilmi ve yükselen postoperatif de erlerin h zl bir ekilde
de erlendirilmesi ve gerekiyorsa second-look yap lmas önerilmi tir (85). Over kanserinde de
tarama de il postoperatif nüksü izlenmesinde ve tedavi yan
kullan lmas
n faydal olaca
n monitorizasyonunda
belirtilmi tir.
ALFAFETOPROTE N (AFP)
nsan fetüslerinin serumlar nda bulunan polipeptid yap da bir onkofetal antijendir. Eri kinde
endodermal kökenli malign neoplazilerde, örne in karaci er tümörleri ve overin endodermal
sinüs tümörü gibi gonadal tümörlerde bulunur. CEA ile oldu u gibi AFP seviyesi ile hastan n
39
prognozu aras nda bir korelasyon yok gibi görünmektedir ve CEA gibi AFP de hastal a
spesifik de ildir. Bir over neoplazisi ile AFP varl
kuvvetle endodermal sinüs tümörünü
dü ündürür ve negatif titre döneminden sonra ölçülebilen serum seviyelerinin tekrar rekürren
hastal
dü ündürür. 500ug/L nin üstündeki de erleri nadiren benign hastal klar ile ili kilidir.
Nadiren baz gastrik, pankreatik, kolon ve bron kanserlerinde AFP yükselmektedir. Bu
tümörlerde tarama testi olarak kullan lmas
önerilmezken, hepatocellüler karsinomun
tan nda ve taramas nda yüksek riskli hastalarda kullan lmal
r. Herediter tirozinosisde
yükselebilir. Gebelik ve ataksi-telenjektazide de yükselme görülür (70). Sa
AFP de eri <10ug/L olmal
kl eri kindeki
r(85) .
CA19-9
Over kanseri ile reaksiyon verecek bir ba ka monoklonal antikor olarak bulunmu tur. Malign
hücrelerdeki monosialoganglioside kar
reaksiyon gösterir. CA-125 belirleyicisi ile beraber
bulunabilir. CA-19-9 over kanser hastalar
Gastrointestinal adenokarsinomlar n
pankreas karsinomlar
malign lezyonlar
kavu mam
n serumlar nda %25 oran nda bulunur.
%21-42’ nde, kolon karsinomlar n %20-40’ nda ve
n %71-93’nde yükselmi de erler tespit edilir. Pankreas n benign ve
n ayr
nda kullan labilece i ileri sürülse de bu konu tam olarak aç kl a
r (85).
CA15-3
Meme hücrelerinin normal bir ürünüdür. A
expresyonu malign durumlarda ortaya
kabilir. MUC1 geni tarf ndan kodlanan serum tümör mark
rl
r. CA15-3 300-400 kDa
nda glikoprotein yap da polimorf epitelyum müsinidir. Meme kanserinde tedaviye
cevap ve rekürrensin izlenmesinde kullan r. Yükselmi CA-153 seviyelerine lokal meme
kanserlerinin % 30, invaziv meme kanserlerinin (metastatik) %75’ nde rastlan r. Kemik ve
karaci er metastazlar nda oldukça yüksek de erler bulunur. Buna ek olarak ileri evre
hastalar n %25-30’ nda yükselmez. Pankreas, kolon, akci er kanserlerinde, sirozda ve benign
40
meme hastalar nda yükselebilece i gibi eri kinlerde herhangi bir patolojik durum olmadanda
yüksek de erler bulunabilir. Özellikle CA-125 ile kombine edildi inde ovarian kanserin erken
tespitinde ve relaps n izlenmesinde faydal
r. K saca unu belirtmek gerekir ki ovarian
karsinomda evre prognostik faktörlerden en önemlisidir. Tümörün erken tespiti için bir çok
yöntem kullan lmaktad r. Tümörün benign ve malign ayr
için pelvik muayene, TVUSG,
renkli doppler USG ve çe itli tümör markerlar kullan lmaktad r. Yap lan bir çal mada
cerrahi sonras over karsinomu tan
konulan 101 hastan n %82 de yükselmi CA-125 serum
düzeyleri tespit edildi. Ayn çal mada sa
kl kad nlar n %1 de CA-125 yüksekti (35). Bu
antijen over karsinomu için spesifik de ildir. Akciger,meme, pankreas ve kolorektal
kanserlerin %29 da yüksekti. Yüksek CA-125 seviyelerine endometriozis, pelvik inflamatuar
hastal k,ovaryan kistler, akut pankreatit, siroz gibi peritoneal inflamasyon yapan nedenler ve
birinci trimester gebelik gibi benign nedenlerle rastlanmaktad r (72,86,87).
41
MATERYAL VE METHOD:
Yap lan retrospektif çal mada 2001- 2006 y llar aras nda klini imizde opere edilen adnexial
kitleli hastalardan; preoperatif CA-125, CA15-3, CA19-9, CEA, AFP düzeyleri ölçülmü olan
168’i çal maya dahil edildi. Histopatolojik olarak 30 hastada malign, 138 hastada benign
lezyon saptand . CA-125 <35 U/ml, CA15-3<32 U/ml, CA 19-9 < 39 U/ml, CEA<2.5ng/ml,
AFP <10ug/L de erleri normal olarak kabul edildi. statistiksel analizler ‘SPSS-10 for
Windows’(SPSS, Inch.,Chicago, Illinois, USA) paket program ile yap ld . Veriler ortalama
+- SD olarak ifade edildi. Olgular n demografik verileri ANOVA testi kullan larak
kar la
ld . Mann-Whitney U testi ile benign ve malign grup aras ndaki numerik
ortalamalar kar la
ld . P < 0.05 anlaml kabul edildi. Wilcoxon W,Z kullan ld . Roc
rileri kullan larak testler ve test kombinasyonlar de erlendirildi. Numerik logistik yöntemi
kullan larak kitlelerin benign, malign ayr
nda CA-125 için ideal cut-off de eri belirlenmeye
çal ld . Her tümör marker için sensitivite, spesifite, pozitif prediktif de er, negatif prediktif
de er, tan sal do ruluk, odds oran hesapland .
42
BULGULAR
Tüm olgular n ad soyad, ya , gravite, parite, abortus, küretaj, CA-125, CA15-3, CA19-9,
CEA, AFP, Histopatolojik tan lar , yap lan operasyonlar (Op) ve kitlenin natürü (benign ve
malign ) a
da görülmektedir. Tan grubunda 1.Tubaovariyan komplex. 2.Endometrioma,
3.corpus luteum, 4.Kistik follikül, 5.Seröz basit kist, 6. Matür kistik teratom, 7. Strumal
karsinoid, 8. Malign adnexial kitle, 9. Sex kord tümör, 10.Müsinöz kistadenom, 11.Torsiyone
over, 12.Ektopik gebelik, 13.metastatik tümör, 14.Over myomu’ nu belirtmektedir.
Yap lan operasyonlar; 1. sa salpenjektomi, 2.sol salpenjektomi, 3.Total abdominal
histerektomi (TAH), 4.TAH+BSO, 5a.USO, 5b (debulking 18 olgu), 6.Kistektomi, 7.
TAH+USO, 8.Pelvik paraaortik lenf diseksiyonu, 9.debulking. 10.Myomektomi, 11.BSO,
12.Apendektomi(izole, debulking s ras ndakiler dahil de il) olarak belirtilmi tir.
Kitlenin natüründe; 1 malign olgular , 2 ise benign olgular göstermektedir.
43
Ad
Soyad
SK
EY
BG
GT
FK
LK
NA
MÇ
ÇK
ND
EK
SS
GP
NA
MF
ZV
AÖ
FB
FC
BB
NÇ
FC
NM
FA
AK
NA
FT
MS
SÖ
FE
SE
MÖ
B
ED
EÖ
BE
ES
D
GC
HG
AA
YM
GT
GT
YK
HH
RS
ÖK
NK
Ya
67
19
17
33
49
56
25
40
35
21
21
70
22
52
43
22
30
26
28
38
33
64
43
39
20
50
42
25
51
50
69
44
25
30
23
48
52
28
32
48
32
51
45
36
37
32
30
33
78
62
30
21
35
Gravite
9
0
0
9
6
3
0
2
0
0
2
12
0
6
2
0
1
1
2
5
0
4
3
7
0
4
0
0
5
9
4
3
0
4
1
7
2
0
.
.
4
.
3
2
3
0
0
5
9
.
.
3
0
Parite
7
0
0
3
2
1
0
2
0
0
1
12
0
0
2
0
0
0
2
0
0
1
2
2
0
0
0
0
2
3
3
1
0
2
0
3
0
0
.
.
3
.
2
1
1
0
0
4
4
.
.
1
0
Abortus
2
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
1
0
0
0
0
0
2
3
0
0
0
0
0
1
0
0
.
.
0
.
0
1
1
0
0
1
3
.
.
1
0
Küretaj
0
0
0
6
4
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
0
0
0
0
1
3
1
2
0
2
0
3
0
0
.
.
1
.
1
0
1
0
0
0
2
.
.
1
0
CA125
23,67
6,67
8,98
48,99
31
8,1
18
12
9,46
21
12,18
42,25
35,23
21,32
16,5
15,3
12
16
22,4
14,14
38,2
9
26,91
12,58
22,55
6,54
9,34
24,2
28,4
9,21
22,6
4,74
38,6
6,6
10,2
26,12
5,99
60,77
300,67
124
3,84
14,82
16,43
4,05
40,4
23,6
71,76
8,48
123
42,6
2,63
3,56
3,88
CA15-3
17,15
4,8
3,5
13,3
7,23
12
14,42
4,26
8,3
10,8
7,37
36,58
26,42
8,45
7,3
16,8
6,96
8,2
17,2
11,4
18,5
20
7,25
18,4
12,4
13,92
13,43
26,4
30,4
8,2
23,6
24,7
22,6
17,5
11
15,57
8,92
6,34
24,7
42,9
13,8
3,71
10,56
9,4
20
19,04
0,5
29,3
40,5
23,96
8,77
25,3
14,49
CA19-9
4,52
5,8
14,75
6,42
4,12
9,6
4,26
18,4
14,02
3,6
4,38
6,36
8,48
6,52
8
8,43
5
4,6
13,2
50,8
9,6
6
4,23
16,01
8,72
12,7
10,8
4,56
26,92
11,5
14,8
9,5
9
23,92
7,42
9,4
14,38
88
11,36
9,8
4,4
6,93
6,1
11,28
9,78
15,3
0,66
10,08
12,9
46
3,89
21
2,95
CEA
0,8
1,2
1,53
0,5
0,3
0,7
0,8
1,3
0,3
0,4
0,72
0,92
0,16
0,2
0,2
0,9
1,2
1
0,6
0,8
1,8
0,6
0,78
1,02
0,23
0,52
0,8
1,6
4,2
0,6
0,48
0,88
2,56
1,2
0,3
0,5
4,56
0,9
3,84
0,7
0,61
2,92
8,04
1,35
9,3
8,61
0,7
0,85
3,63
0,6
0,2
0,44
0,48
AFP
1,46
0,9
0,74
0,9
1,2
1,5
1,84
0,6
1
0,2
1,32
2
0,8
1,81
1,62
0,72
1,32
0,2
1,2
1,8
0,46
0,5
0,7
1
0,73
0,78
1,28
2,4
3,71
1,24
1,63
2,04
0,63
2,06
0,63
1,54
1,04
0,45
1,68
0,4
0,72
1,16
2,66
0,3
2,06
0,4
1,03
1,09
0,88
0,56
1,22
0,71
0,83
Tan
10
5
5
6
2
10
5
11
5
6
5
8
2
5
5
2
2
2
4
5
2
8
5
3
4
4
4
2
6
5
10
2
4
5
10
5
1
5
8
8
6
5
10
2
8
1
2
5
5
8
6
4
2
Op
2
6
6
6
4
4
5
5
6
5
5
8
6
4
6
6
5
5
1
5
5
4
4
5
6
4
4
5
4
4
4
6
6
5
6
5
4
6
9
9
5
9
4
5
9
1
5
6
4
5
5
5
5
Natür
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
44
Ad
Soyad
T
SK
AK
SN
AG
SB
AÖ
AK
ZA
ZK
ÇA
FA
HB
NM,
AH
FG
U
NB
SÜ
FA
MA
DU
MA
ND
PU
SG
DY
FB
SÜ
YB
GS
DG
MÇ
SA
YR
LM
CS
MO
GÇ
NY
M
AA
AK
YM
SA
BA
MA
HA
SR
BE
HK
ST
Ya
48
38
16
27
83
22
27
57
32
33
22
70
42
33
49
45
39
39
25
58
72
.
19
57
38
46
37
48
23
63
73
36
17
34
72
20
53
30
55
53
41
27
38
34
20
37
44
36
40
40
44
38
43
Gravite
.
0
0
3
6
0
2
3
3
4
0
7
2
1
3
6
2
4
3
.
13
.
0
6
4
2
4
5
1
7
0
5
0
2
3
0
5
4
2
6
.
1
2
6
0
2
7
.
3
2
6
3
.
Parite
.
0
0
2
6
0
2
3
1
4
0
7
2
1
3
2
2
3
2
.
10
.
0
6
4
2
2
3
1
3
0
3
0
1
3
0
3
2
1
4
.
1
2
3
0
2
1
.
1
2
3
2
.
Abortus
.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
.
3
.
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
1
2
1
0
.
0
0
0
0
0
1
.
2
0
1
0
.
Küretaj
.
0
0
1
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
4
0
0
1
.
0
.
0
0
0
0
1
1
0
4
0
2
0
0
0
0
1
0
0
2
.
0
0
3
0
0
5
.
0
0
2
1
.
CA125
26,5
10,5
6,72
3,23
18,1
12,7
18,3
158
8,53
18,1
8,47
281,3
6,89
14,43
32
135,7
4,36
5,6
25,71
21,94
1032
10,04
8,93
240,4
10,7
8,38
38
34
204,8
11,3
628
7,26
143,2
14,3
425
21,1
35
27,5
15
20
7,18
49,65
4,18
20,5
40,4
8,4
28
16,5
20,2
17
4,35
9,82
2,64
CA15-3
20
17,4
10,6
10,8
15,2
19,9
7,63
28,9
24,26
5,03
2,84
26,7
5,8
13,16
17
700,8
7,57
13,8
9,4
14,83
124,7
14,6
9,92
11,6
16,64
7,71
8,47
17,2
9,23
2,9
200
5,37
22,84
11,4
39,78
4,79
2,6
21,42
38
10,24
6,64
5,6
39,6
36
11
6,6
12,3
13,5
21
4,37
6,4
3,58
10,81
CA19-9
8,04
49,5
13,28
11,1
0,8
15
5,86
2,69
3,76
9,73
20,05
52,64
6,93
0,53
36,45
33,86
2,84
9,5
4,66
2,9
50,8
8,53
46,64
4,34
7,96
18,58
6,39
13,9
48
9,58
23
2,8
6,9
3,85
2,7
11
8
14
3,5
13,74
20,48
40,6
48,5
31,7
5,74
8,34
4,63
10
30
20,64
3
10,62
12,77
CEA
3,6
1,24
0,48
9,91
2,52
0,9
0,6
11,2
0,75
4,9
3,61
3,5
0,8
1,84
1,36
0,32
4,38
1,4
2,16
0,52
14
0,25
1,4
3,23
1,3
1,86
5,73
6,12
1,6
1,97
0,59
3,33
0,22
0,68
0,2
0,92
5,3
0,59
5,5
0,4
3,4
8
4,2
1
1,2
4,4
3,2
1,75
0,6
1,73
10,5
2,48
8
AFP
2,23
1,55
0,49
16,02
0,93
0,5
1,12
2,85
1,69
11,4
8,3
1,8
2,21
3,42
0,4
2,29
0,63
0,42
8,5
3,04
3,9
28,6
2,82
0,78
1
4,56
0,2
1,17
0,55
3,2
0,81
2,79
1,7
13,2
2,8
1,1
6,6
0,8
1,35
0,28
1,25
4,5
3,9
1,75
1,42
4,36
3
2,8
0,58
6,94
0,8
0,6
0,84
Tan
4
1
5
9
5
4
12
8
4
1
5
8
5
2
2
8
5
5
6
5
8
8
13
8
5
1
1
8
8
4
8
2
5
2
8
10
4
6
6
4
5
2
1
12
4
10
13
4
2
5
1
2
1
Op
4
5
6
5
4
6
1
4
5
5
6
4
7
6
4
9
7
7
5
4
9
4
12
5
7
4
5
4
5
4
9
5
5
5
9
5
4
5
4
7
5
6
11
1
6
5
4
4
5
6
4
5
4
Natür
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
1
1
2
1
2
2
2
1
1
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
45
Ad
Soyad
HG
E
MÖ
NK
ZA
GY
LT
FA
NG
AA
NA
AN
B
SÖ
NA
MK
ST
HÖ
EK
NA
AD
HE
CA
GS
NB
SD
GS
KB
MM
GK
MG
KM
ÖA
MK
FB
FD
HA
SG
FB
MS
SF
HE
TU
MA
KB
ND
E
FA
SK
AY
FT
Ya
24
28
36
74
56
17
34
44
70
40
20
65
30
30
39
40
58
33
69
34
43
74
26
26
43
42
38
51
45
50
53
42
26
24
26
19
74
50
37
58
37
45
27
45
46
50
50
55
73
72
63
67
70
Gravite
.
3
4
6
.
0
0
3
.
.
0
12
0
3
5
6
0
5
9
2
0
5
2
0
1
2
3
5
7
6
3
3
0
1
0
0
7
5
2
8
3
7
3
2
3
8
6
3
0
6
5
3
0
Parite
.
2
2
5
.
0
0
1
.
.
0
8
0
1
3
6
0
3
7
2
0
1
2
0
1
1
2
4
6
6
2
3
0
0
0
0
5
5
2
4
3
4
1
0
2
4
6
2
0
4
3
3
0
Abortus
.
1
2
0
.
0
0
1
.
.
0
4
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
4
0
0
1
0
1
2
0
0
0
1
2
0
0
Küretaj
.
0
0
1
.
0
0
1
.
.
0
0
0
2
2
0
0
1
1
0
0
4
0
0
0
1
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
3
1
0
0
2
0
1
0
1
0
0
0
CA125
68
8,83
6,7
24,87
13,4
126
19,6
17,85
5,8
8
15
7,76
16
16,84
69,6
16,73
17,84
11,25
6,14
42,3
6
26,86
15,2
9,98
8,52
38,49
19,3
6,65
13,2
217,1
14,77
20,4
3,81
13,6
20,09
16,53
28,84
17
6,92
32
14,56
23
34
46
620
156
217
66,64
72,83
128
46
72
304
CA15-3
3
20
5,72
12,64
7,9
24,17
6,8
6,31
3,84
5,61
8,42
13,8
13
11,67
50,4
10,8
24,07
15,4
20,03
8,42
14,7
10,8
8,75
19,6
15
13,2
1,3
3
4,7
10,8
5,16
7,78
10,5
4
3,8
4
20,5
14
18,62
4,8
8,32
16,8
7
3
8,6
1,39
23
17
200
187
25
10,32
8,48
CA19-9
4,34
18,1
8,48
12,79
10,52
19,4
50
23,46
15
4,23
0,6
68,28
39,8
9,6
8,47
11,7
8
16,9
38
10,2
5,2
9,19
4,56
10,67
3,85
19
15,6
5
4,44
8,92
1,23
3
41,8
16,3
12,6
20,4
17,56
10
12,8
13
4,18
9,36
20,05
6,45
9,3
2,78
1,5
16
23
2,7
41
16,4
5
CEA
0,44
1,42
0,82
3,01
2,2
2,03
2,6
11,2
1,4
0,65
0,4
1,98
1,6
0,3
1,4
3,1
2,31
0,3
2,09
1,8
1,2
0,6
8,31
4
3,4
1,57
2
2,6
1,81
1
1,39
0,15
1,8
7,78
4
2,2
0,5
1,34
1,12
6,54
3,28
13
3
2,47
3,62
0,6
1,1
0,9
5
0,2
7,8
4,2
5,2
AFP
0,5
1,25
10,4
0,1
0,86
109,4
3,2
13,2
0,8
0,54
1,6
6,1
2,87
5,7
1,69
0,4
5
3,63
8,51
5,65
1,38
0,43
0,38
3,2
4,8
6
2,2
3
1,98
0,3
0,18
0,61
0,58
2,7
1
1
1,7
1,98
3,6
0,5
1
2
2,9
2,6
0,4
1,3
1
3,5
1,1
2,8
3,56
13,6
2,82
Tan
2
10
14
4
5
13
3
5
4
1
10
8
5
1
2
4
8
6
5
1
6
5
1
6
2
1
5
4
2
8
1
1
5
6
3
6
8
10
2
5
5
4
2
1
8
8
8
8
8
8
8
8
8
Op
6
5
5
4
4
5
5
5
4
4
5
4
6
2
7
5
4
5
4
5
4
4
5
5
4
2
7
4
4
9
4
4
6
6
6
5
4
4
6
4
3
4
6
4
4
4
4
4
4
4
9
9
9
Natür
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
46
Ad
Soyad
SC
ZY
K
ZP
SK
AO
FD
ES
Ya
68
71
74
66
69
73
76
62
64
Gravite
6
8
5
4
8
3
6
3
2
Parite
4
7
5
2
6
3
5
3
2
Abortus
2
1
0
2
1
0
1
0
0
Küretaj
1
1
0
0
1
0
0
0
0
CA125
98
251
53
156
439
121
30
29
128
CA15-3
20
8,42
4,5
24
16,4
44
10,8
40
34
CA19-9
32,7
2,86
18,3
15,6
46,8
30,6
4,5
23
27
CEA
3,4
0,2
4,8
8,6
12,8
26,78
0,6
3
5,5
AFP
0,46
0,46
6,64
3,41
6,2
5
0,84
2,8
1,44
Tan
8
8
8
8
8
8
8
8
8
Tablo1:Benign ve malign adnexial kitlelerin ya , gravite, parite, abortus, ve küretaj ili kisi.
Ortalama de erler, standart deviasyon ve minimum ve maksimum de erler görülmektedir.
BULGULAR
TANIGR
Malign
Mean
N
Std. Deviation
Benign
RGRAV
4.91
PARITE
3.79
ABORT
.76
KÜRET
.41
37
34
34
34
34
12.94
Minimum
23
3.32
0
2.86
0
1.07
0
.82
0
Maximum
76
13
12
4
4
N
38.08
130
2.83
119
1.65
119
.34
119
.65
119
Std. Deviation
13.95
2.55
1.69
.72
1.22
16
0
0
0
0
Mean
Minimum
Maximum
Toplam
YAS
60.70
83
9
7
4
6
Mean
N
43.09
3.29
2.12
.43
.59
167
153
153
153
153
Std. Deviation
16.63
2.86
0
2.19
0
.83
0
1.14
0
13
12
4
6
Minimum
Maximum
16
83
Malign over tümörleri ya ortalamas 60.7+-12.9 minimum 23, maksimum ya 76 idi. Benign
over tümörleri ya ortalamas 38.08+-13.9 minimum 16, maksimum 83 idi.
Malign over tümörleri için gravida ortalamas 4.91+-3.32 minimum 0, maksimum 13idi.
Benign over tümörleri gravida ortalamas 2.83+-2.55. minimum 0, maksimum 9 idi.
Malign over tümörleri olgular için parite ortalamas 3.79+-2.86 minimum 0, maksimum 12
idi. Benign over tümörleri olgular parite ortalamas 1.65+-1.69. minimum 0, maksimum 7 idi.
Op
9
9
9
4
9
9
4
8
9
Natür
1
1
1
1
1
1
1
1
1
47
Malign over tümörleri olgular için abortus ortalamas 0.76+-1.07 minimum 0, maksimum 4
idi. Benign over tümörleri olgular abortus ortalamas 0.34+-0.72. minimum 0, maksimum 4
idi.
Malign over tümörleri olgular için küretaj ortalamas 0.41+-0.82 minimum 0, maksimum 4
idi. Benign over tümörleri olgular küretaj ortalamas 0.65+-1.22. minimum 0, maksimum 6
idi.
ANOVA Table
YAS * TANIGR
Between Groups
Within Groups
Total
GRAV * TANIGR
Between Groups
Within Groups
Total
PARITE * TANIGR Between Groups
Within Groups
Total
ABORT * TANIGR Between Groups
Within Groups
Total
KÜRET * TANIGR Between Groups
Within Groups
Total
(Combined)
(Combined)
(Combined)
(Combined)
(Combined)
Sum of
Squares
14744.692
31152.960
45897.653
114.391
1127.374
1241.765
121.905
604.735
726.641
4.857
98.672
103.529
1.464
197.412
198.876
df
1
165
166
1
151
152
1
151
152
1
151
152
1
151
152
Mean Square
14744.692
188.806
F
78.094
Sig.
.000
114.391
7.466
15.321
.000
121.905
4.005
30.439
.000
4.857
.653
7.433
.007
1.464
1.307
1.120
.292
Ya , gravite ve parite; benign ve malign over tümörü aras nda fark anlaml bulundu p=.000
(p<0.05)
Küretaj; benign ve malign over tümörü aras nda fark anlaml de ildi p=.0292(P>0.05)
Abortus benign ve malign over tümörü aras nda anlaml bir fark vard p=.007 (p<0.05)
Grafik 1 ve 2: Tüm olgular n ya grubuna göre da
m yüzdeleri.
48
5
30
4
20
3
2
10
Mean = 43,1
N = 167,00
0
15,0
25,0
20,0
35,0
30,0
YAS
45,0
40,0
55,0
50,0
65,0
60,0
70,0
75,0
85,0
80,0
P e rc e n t
1
Std. Dev = 16,63
0
Missing
19
22
28
25
36
33
49
45
56
52
65
62
71
68
83
74
YAS
Grafik 3 ve 4: Benign (2) ve malign olgular n (1) ya lara göre da
belirtilmi tir)
42
39
.(say ve yüzde olarak
49
8
10
8
6
6
4
4
2
TANIGR
TANIGR
2,00
1,00
0
Missing 22
19
28
25
36
33
42
39
YAS
49
45
56
52
65
62
71
68
83
Pe rce n t
Count
2
1,00
0
2,00
Missing 22
74
19
28
25
36
33
42
39
49
45
56
52
65
62
YAS
Percent:Yüzde
Grafik 5 ve 6: Tüm olgular n gravite ve parite yüzdelerini göstermektedir.
13
12
9
8
Missing
7
6
0
5
4
3
1
2
71
68
83
74
50
BULGULAR
TANIGR
Benign
Mean
CA125
183.3466
N
Std. Deviation
Malign
38
211.3322
38
119.0559
CA199
19.7779
38
17.4895
CEA
4.1332
AFP
3.2416
38
38
5.2623
4.9270
Minimum
7.76
1.39
1.50
.20
.30
Maximum
1032.00
700.80
68.28
26.78
28.60
Mean
20.8762
12.6788
13.2539
2.2717
3.1074
130
130
130
130
130
21.8185
8.6650
12.8695
2.4910
9.7889
N
Std. Deviation
Toplam
CA153
55.0982
Minimum
2.63
.50
.53
.15
.10
Maximum
143.20
50.40
88.00
13.00
109.40
57.6254
22.2736
14.7296
2.6927
3.1377
168
168
168
168
168
59.2895
14.2549
3.3968
8.9107
Mean
N
Std. Deviation
122.1088
Minimum
2.63
.50
.53
.15
.10
Maximum
1032.00
700.80
88.00
26.78
109.40
12
10
8
7
6
Missing
5
4
0
3
2
1
CA-125 in malign over kanserlerinde ortalama de eri 183.344 di. (Minimum 7.76.
Maksimum de eri 1032 idi). Benign vakalarda ise ortalama de er 20.874. (Minimum 2.63,
maksimum de eri 143.2 idi).
51
CA-15-3 in malign over kanserlerinde ortalama de eri 55.09 idi. (Minimum 1.39, maksimum
de eri 700.8 idi). Benign vakalarda ise ortalama de er 12.67.(Minimum 0.5, maksimum
de eri 50.4 idi).
CA-19-9 in malign over kanserlerinde ortalama de eri 19.77 idi. (Minimum 1.50, maksimum
de eri 68.28 idi). Benign vakalarda ise ortalama de er 13.25 idi. (Minimum 0.53, maksimum
de eri 88 idi). CEA in malign over kanserlerinde ortalama de eri 4.13 idi. (Minimum 0.2,
maksimum de eri 26.78 idi). Benign vakalarda ise ortalama de er 2.27.(Minimum 0.15,
maksimum de eri 13 idi). AFP in malign over kanserlerinde ortalama de eri 3.24 idi.
(Minimum 0.3, maksimum de eri 28.6 idi). Benign vakalarda ise ortalama de er 3.10.
(Minimum 0.1, maksimum de eri 109.4 idi).
Mann-Whitney U, Wilcoxon W, Z yöntemleri ile tumor markerlar
hesaplanm
P de eri)
r. Bulunan p de erleri a
CA125
.000
CA153
.000
Yukar da tümör markerlar
da görülmektedir.
CA199
.085
CEA
.125
n benign-malign ayr
sadece CA15-3 ile CA125 olu maktad r.
n p de erleri
AFP
.211
ndaki de erleri görülmektedir. P<0.05
52
ROC Curve
1,00
,75
Sensitivity
,50
,25
0,00
0,00
,25
,50
,75
1,00
1 - Specificity
Diagonal segments are produced by ties.
Yandaki grafikte de
görüldü ü gibi CA15-3
yüksek oldu u olgularda
CA-125 düzeyleri de ço u
kez yükselmektedir. CA-125
CA15-3 kombinasyonu
tan sal do rulu a küçük bir
katk yapsa da bu de er
istatistiksel anlaml a
sahip de ildir.
ca153
600,00
400,00
200,00
0,00
0,00
250,00
500,00
ca 125
750,00
1000,00
53
ROC Curve
1,00
,75
Sensitivity
,50
,25
0,00
0,00
,25
,50
,75
1,00
1 - Specificity
Diagonal segments are produced by ties.
Yukar da CA 15-3 ve CA125 için ROC e rileri ve CA125 veCA15-3 ün her ikisinin pozitif
oldu u olgular n kesi imi izlenmektedir.
54
Olgular n tan sal da
de sunulmu tur.
ve tüm olgular içerisindeki yüzdeleri a
daki tabloda ve grafik 5
TÜM OLGULARIN H STOPATOLOJ KTANILARI
Valid
Frequency
Tuboovaryan kompleks
17
Endometrioma
24
Korpus luteum
Percent
10.1
Valid Percent
10.1
Cumulative
Percent
10.1
14.3
14.3
24.4
3
1.8
1.8
26.2
Kistik follikül
19
11.3
11.3
37.5
Seröz basit kist
36
21.4
21.4
58.9
Matür kistik teratom
13
7.7
7.7
66.7
Malign adxeksial kitleler
38
22.6
22.6
89.3
Sex cord tumor
1
.6
.6
89.9
10
6.0
6.0
95.8
Torsiyone adnex
1
.6
.6
96.4
Ektopik
2
1.2
1.2
97.6
Metastatik tm
3
1.8
1.8
99.4
100.0
Müsinöz kistadenom
Overde myom
Toplam
1
.6
.6
168
100.0
100.0
overde myom
metastatik tm
ektopik
torsiyon
müsinöz kistadenom
tuboovar kompleks
sex cord tumor
endometrioma
malign adx kit
cl
kistik follikül
matür kistik teratom
seröz basit kist
55
Olgulara yap lan operasyonlar ve yüzdelik da
ma
daki tabloda görülmektedir.
Olgulara uygulanan operasyonlar
Say
Yüzde
Sa salpenjektomi
Sol salpenjektomi
TAH+BSO
4
3
56
2,4
1,8
33,3
TAH
USO
Kistektomi
1
30
27
0,6
17,8
16,1
TAH+USO
Debulking, pelvik ve paraaortik lenf diseksiyonu,
omentektomi, apendektomi, multipl tümör extirpasyonu
BSO
Apendektomi
Total
7
38
4,2
22,6
1
1
168
0,6
0,6
100
Olgular n operasyon sonras uterusa ait patolojileri belirtilmi tir.
UTER N PATOLOJ LER
Valid
Frequency
Myoma uteri ve myomatozis
22
Adenomyom
20
Valid Percent
27.5
Cumulative
Percent
27.5
11.9
25.0
52.5
4
2.4
5.0
57.5
Endometrial polip
13
7.7
16.3
73.8
Endometrit
14
8.3
17.5
91.3
6
3.6
7.5
98.8
100.0
Endometrial kanseri
Endometrium hiperplazi
Low malign leiomyosarkom
Toplam
Belirtilmeyen
Toplam
Percent
13.1
1
.6
1.3
80
47.6
100.0
88
52.4
168
100.0
56
daki tabloda malign over tümörü histopatolojileri ve yüzdelik oranlar izlenmektedir.
Malign over tümörü histopatolojisi
Seröz Epitelyal Over Tümörü
Say (n)
25
Yüzde (%)
65,78
Müsinöz Epitelyal Over Tümörü
Endometrioid Epitelyal Over Tümörü
4
8
10,52
21,05
Berrak Hücreli Epitalyal Over Tümörü
1
2,63
Transisyonel Hücreli Epitelyal Over Tümörü
0
0
Seröz Epitelyal
Over Tümörü
Müsinöz
Epitelyal Over
Tümörü
Endometrioid
Epitelyal Over
Tümörü
Berrak Hücreli
Epitelyal Over
Tümörü
Transizyonel
Hücreli Epitelyal
Over Tümörü
CA125, CA15-3,CA19-9. CEA, AFP için sensitivite, spesifite, PPV, NPV hesaplamalar
görülmektedir. Tümör mark r grubundaki de erler normal ve yüksek de erleri temsil
etmektedir. Tan GR’ u histopatolojisi malign olgular ve benign olgular göstermektedir. GP:
Gerçek pozitif, YN:Yalanc negatif, GN:Gerçek negatif, YP:Yalanc pozitif dir. CA12565
CA-125’in cut-off 65U/ml ikenki de erleri belirtmektedir.
57
CA-125
CA125GR
TANIGR
Malign
Dü ük
8
Yüksek
30
Total
38
Benign
113
17
130
121
47
168
Total
CA-125 için GP:30, YN:8, GN:113, YP:17
CA-125 için sensitivite:30/38x100=%78.94, spesifite: 113/130=%86.92. PPV:30/47=%63.82
NPV=%93.38 LR+=0.7894/0.1308=6.035 LR-=0.2106/0.8692=0.24
CA15-3
CA153GR
TANIGR
Malign
Benign
Total
Dü ük
28
Yüksek
10
Total
125
5
38
130
153
15
168
CA-15-3 için GP:10, YN:28, GN:125, YP:5
Sensitivite=10/38=%26.31 Spesifite:125/130=%96.15, PPD:10/15= %66.66
NPD: 125/153=%81.69 LR+=0.2631/0.0385=6.83 LR-=0.73.69/0.9615=0.76
CA19-9
TANIGR
Malign
Benign
Total
CA199G
R
Dü ük
Yüksek
31
7
Total
38
121
9
130
152
16
168
CA19-9için GP:7, YN:31, GN:121, YP:9
58
Sensitivite:7/38=%18.42.
Spesifite:121/130=%
93.07.
PPV:7/16=%43.75
NPV=121/152=%79.60 LR+=0.1842/0.0693=2.65 LR-=0.8158/0.9307=0.876
CEA
CEAGR
TANIGR
Malign
Dü ük
26
Yüksek
12
Total
38
Benign
115
15
130
141
27
168
Total
CEA için GP:12, YN:26, GN:115, YP:15
Sensitivite:12/38=%31.57.
Spesifite:115/130=%88.46
PPV=12/27=%44.44
NPV:115/141=%81.56. LR+=0.3157/0.1154=2.73 LR-=0.6843/0.8846=0.77
AFP
AFPGR
TANIGR
Malign
Dü ük
37
Yüksek
1
Total
38
Benign
128
2
130
165
3
168
Total
AFP için GP:1, YN:37, GN:128, YP:2
Sensitivite:1/38=%2.63
Spesifite=%98.46. PPV=1/3=%33.33
LR+=0.0263/0.0154=1.707
LR-=0.9737/0.9846=0.98
NPV=128/165=%77.57
59
CA-125
CA12565
D
TANIGR
ük
13
124
137
Malign
Benign
Total
Yüksek
25
6
31
CA-125 cutt-of de eri 65 ve üstü al nd
Sensitivite:25/38=%65.78.
Total
38
130
168
nda GP:25, YN:13, GN:124, YP:6
Spesifite:%95.38. PPV:25/31=%80.64 NPV=124/137=%90.51.
LR+=0.6578/0.0462=14.23, LR-=0.3422/0.9538=0.358
ROC Curve
1,00
,75
Source of the Curve
CA12565
,50
ALP
Sensitivity
CEA
,25
CA153
CA199
0,00
CA125
0,00
,25
,50
,75
1,00
1 - Specificity
Diagonal segments are produced by ties.
Tüm tümör mark rlar
n ROC e rileri birlikte gösterilmi tir.
60
TARTI MA
Çal maya al nan olgularda malign over tümörü ya ortalamas 60.7, benign adneksial kitle
ya ortalamas , 38.08 idi. Ya artt kça kitlenin malignite riski artmaktayd . (p=.000 p<0.05).
Ortama tan ya
literatür verileri ile uyumludur. Her ne kadar literatürde malignensi ile
paritenin genetik olmayan en önemli ba ms z risk faktörü oldu u belirtilsede; bizim
çal mam zda malign grupta gravide ve parite anlaml olarak daha fazlayd . Bu bulgu literatür
ile çeli mektedir. Retrospektif yap lan bu çal mada 5 tümör belirteçlerinin hepsi istenmi
olgular çal maya dahil edildi inden bu istatistiksel olarak bias yaratabilir. (p=.000 p<0.05).
Abortus ve küretaj aç ndan her iki grup kar la
ld
nda; gruplar aras nda istatistiksel
anlaml k yoktu. (P=0.07, p=0.292 p>0.05). Çal madaki 38 malign olgunun; 25’i (%65.78)
seröz, 4’ü (%10.52) müsinöz, 8’i (%21.05) endometrioid, 1’i (%2.63) berrak hücreli epitelyal
tümördü.
CA-125 ovarian karsinomda en güvenilir serum marker iken taramada ki rolü tart mal
(88,89). CA-125 ölçümü over kitlelerinin benign malign ayr
r
nda, özellikle postmenopozal
dönemde over kitlelerinin tan nda, kemoterapiye cevab n izlenmesinde ve tümör
rekürrensinin izlenmesinde faydal
r (90,91,92). Yükselmi serum CA-125 seviyelerine evre
1 hastal kta %30, ileri evre hastalarda ise %90 oran nda rastlan r (88). Müsinöz tipler non
müsinöz tiplere göre bu antijeni daha az salg lamaktad rlar (90). Tarama programlar nda
üpheli adneksial kitle saptand
nda laparaskopi veya laparatomi yap lmal
r. Bir tarama
testinin PPV %10 olmas ; bir kanser tespiti için 10 cerrahi i lem yap lmas anlam na gelirki
bu oran kabul edilebilir bir düzeydir (93). 50 ya n üzerinde over kanserinin prevalans
n
100000 kad nda 40 oldu u dü ünüldü ünde %10 luk PPV %67 lik bir sensitivite ile elde
etmek
için
CA-125’in
spesifitesinin
%99.7
den
yüksek
olmas
gerekmektedir
(94).Postmenapozal dönemde CA-125 in spesifitesi %99.7 nin üzerindeki de erden oldukça
61
dü üktür ki bu da bize bu tümör mark
n taramada etkin olmad
gösterir. Ya lar 45 in
üzerinde 22000 postmenapozal gönüllü kad nda yap lan prospektif kohort bir çal mada CA
125’i 30U/ml in üzerinde oldu unda 1- 5 y l içerisinde over ve fallop tüp kanseri geli tirme
riski genel popülasyona göre s ras ile 35.9 ve 14.3 kat artmaktayd (95). 22000 kad
n 741’
inde CA-125 30U/ml üzerinde idi ve bunlara ultrasonografi yap ld ; ortalama 6.8 y l takip
sonras nda 20 tanesinde over ve fallop tüp kanseri tespit edildi (96). Normal ovarian
morfolojili kad nlarda over kanseri kümülatif riski, çal ma grubundaki genel popülasyonla
hemen hemen ayn
r (%0.15’e %0.22). Oysa anormal ovarian morfoloji söz konusu
oldu unda over kanser kümülatif riski %24’ e yükselmektedir. Bundan dolay second line
taramada ultrasonografi faydal bir ekilde kullan labilinir (97). Adneksial kitlelerin ay
tan nda seçilen cut-off de erlerine göre ovarian karsinom için CA-125 in sensitivitesi %56100, spesifitesi %60-92 aras nda de
ir (98,99). Ço u çal ma göstermi tir ki özellikle
postmenopozal dönemde adneksial kitle ultrasonografiyle de erlendirildi inde CA-125
oldukça güvenilirdir. talya merkezli multisentrik bir çal mada CA-125 cut-off’ u 60U/ml
al nd
nda tan sal do rulu u (diagnostik accuracy), ultrasonografiden yüksek bulundu
(%83’e %81). Serum CA-125 ve ultrasonografi kombine edildi inde tan sal do ruluk %94
oluyordu (100). Hollanda da yap lan bir çal mada adneksial kitlenin benign malign
ayr
nda pelvik muayene %76, transvaginal ultrasonografi %74 ve CA-125(cut-off=35
U/ml) %77 do rulu a sahipti ve bu üç i leminde negatif oldu u hastalarda kanser tespit
edilmedi (101). Logistik regresyon modellerine dayanarak farkl
ultrasonografik parametreler kullan larak ovaryan kitlelerin ay
tan
biyokimyasal ve
yap r (102).
Milojkovic M ve ark. 121 malign over karsinomu ve 91 benign adneksial kitlede preoperatif
serum CA-125 düzeyinin benign- malign ayr
bir çal ma yapt lar. Bu çal mada
al nd
nda de erini konfirme etmak için retrospektif
malign tümörlü hastalar n; CA125 cut-off 35U/ml
nda sensitivite, spesifite, PPV, NPV s ras ile %80.2, %76.1, %81.5 (false pozitif
62
%18.5), %74.5 (false negatif %25.5); cut-off 65U/ml al nd
nda sensitivite, spesifite, PPV,
NPV s ras ile %72.7, %90.2, %90.7 (false pozitif %9.3), %71.6(false negatif %28.4)
bulundu. Evre 1 ve 2 de ayn cut-off de erlerinde %67.8 ve %52.5; evre 3 ve 4 de % 96.1’
nde yükselmi CA-125 de erleri tespit ettiler. Bu çal ma sonucunda yazarlar, pelvisteki
kitlelerin benign ve malign ayr
karar na vard lar (103).
nda preoperatif CA-125 ölçümünün oldukça faydal oldu u
Bizde 30 malign adneksial kitle ve 138 benign adnexial kitlelerde
CA-125’ in benign ve malign ayr
al nd
nda de erini inceledik. CA125 cut-off 35 U/ml
nda sensitivite, spesifite, PPV, NPV s ras ile %78.94, %86,92, %63.82 ve %93.38
bulundu. Cut off 65 U/ml al nd
nda sensitivite, spesifite, PPV, NPV de erleri s ras ile
%65.78, %95.38, %80.64, %90.51 bulundu. Cut off 35 U/ml den 65U/ml ye ç kart ld
nda
sensitivite %78.94 den %65.78 ye dü erken spesifite %86.92 den %95.38’ e yükselmekteydi.
Ayr ca PPV %63.82 den %80.64 ’e yükselmekteydi. CA125 cut-off 35 U/ml oldu unda 38
malign vakan n 30’ u tespit ediliyordu. Cut-off 65U/ml de 38 malign vakan n 25’ nde
yükselen de erler tespit edildi. Spesifitenin yükselmesi benign olgunun 113 den 124
kmas
sa
yordu. K sacas gerçek negatifli i 11 olguda daha tespit edilmesini sa
yordu.
CA-125 için cut-off 35 U/ml oldu unda LR+=6.035 LR-=0.24 bulundu. Bunun anlam testin
tan koyduklar
aras nda tan
do rulananlar n, do rulanmayanlara göre 6 kat fazla
oldu udur. CA-125 yüksek her 6 pozitif sonuca kar
Çal mam zda bu de erler dikkate al nd
1 yanl
pozitif sonuç veriyordu.
nda CA125 in cut-off 35 U/ml için tan sal odds
oran 25 olarak bulundu. Fioretti P ve ark. 40 ovarian kanserde ve 108 benign ovarian
patolojili hastada serum CA-125 ve CA19-9’ u cerrahi öncesi ölçtüler. Ovarian karsinomda
CA125 (cut-off<65U/ml) ve CA 19-9 (cut-off<40U/ml) un spesifitesini s ras ile %67.5 ve %
37.5 olarak buldular. CA-125 nonmusinöz karsinomlar n %71.9’nda, musinöz karsinomlar n
ise %50’ nde yüksek bulunurken, CA19-9 nonmüsinözlerin %25 nde, musinöz karsinomlar n
ise %87.5 nde yüksekti. Yükselmi CA125 ve CA19-9 benign adneksial kitlelerde s ras ile
63
%14.7 ve %13.8 nde tespit edildi. CA125 (p<0.001) ve CA19-9 (p<0.01) ovar an kitlelerin
benign malign ayr
nda anlaml bulundu (104). Bizim çal mam zda; CA19-9, 38 malign
olgunun 7’ nde yüksek iken, 130 benign olgunun 9 nda yüksekti. Sensitivite, spesifite, PPV,
NPV s ras ile %18.42, %93.07, %43.75, %79.6 bulundu. Bizim çal mam zda bu çal madan
farkl olarak CA19-9’un adnexial kitle benign- malign ayr
olmad
nda istatistiksel anlaml
tespit edildi (p=0.085 p> 0.005). LR+=2.65 LR-=0.87 de erleri hesaplanarak odds
ratio 3.02 bulundu. Literatürdeki di er bir çal mada CA19-9 için cut-off 40U/ml üzeri
al nd
nda 90 ovarian karsinomlu olguda sensitivite %35.6 bulundu. Bunlar n %83.3’ü
müsinöz tip iken %28.2 si nonmüsinöz tipdi. Bu bilgiler
nda yazarlar CA19-9’un bu
sensitivite de eri ile tek ba na kullan labilecek bir tümör marker olmad
; fakat özellikle
CA-125 ekspresyonunun dü ük oldu u müsinöz tip ovarian kanserlerde bir avantaj
sa layabilece ini belirttiler. Bizim çal mam zda 38 olgunun 4 tanesi müsinöz tip ovarian
karsinomdu. Bu 4 olgunun 2’ sinde CA19-9 yüksek idi. Bu olgular n her ikisinde CA-125 de
yüksek oldu undan öntan ya
CA19-9 ek bir katk sa lamad . Literatürde yap lan bir
çal mada; 50 ya n üzerindeki ovarian kitle tan
ayr
nda CA-125 tek ba na kullan
konmu kad nlarda kitlenin benign- malign
na göre; CA125(cut-off 65U/ml) ve CA19-9 kombine
edildi inde yüksek sensitivite (%93.2 vs %81.1 p=0.03; p=<0.05), anlaml olmayan spesifite
(%78.9 vs %86 p=ns) tespit edildi (104). ABD de izole pelvik kitlesi olan 226 kad nda
preoperatif CEA ölçümü yap larak bu testin klinik yararl
ara
ld . 183 benign kitlenin
12’ nde, dü ük malign potansiyelli over karsinomlu 17 hastan n 2’ sinde ve 15 epithelial over
karsinomunun 5’ inde yükselmi de erler tespit edildi. CEA sensitivitesi, spesifitesi, PPD ve
NPD s ras ile %16, %93, %37 ve %83 olarak bulundu. Ayn hastalar için CA-125 de erleri
%67, %71, %35 ve %90 d . Bu çal mada sonuç olarak CEA’in izole pelvik kitlelerin
ayr
nda faydal olmad
sonucuna var ld (105). Çal mam zda 38 malign olgunun 12’si,
130 benign adneksial kitleli olgunun 15’ inde yükselmi CEA düzeyleri bulundu. Sensitivite,
64
spesifite, PPV, NPV s ras ile %31.57, %88.46, %44.44, %81.56 olarak bulundu. LR+=2.7
LR-=0.77 Odds ratio=3.54 idi. Sonuçlar yukar daki çal mada görüldü ü gibi literatür ile
uyumludur. 192’ si malign histolojiye sahip 492 hastada CA125’e sekiz ayr tümör marker
kombine edilerek etkinli i artt lmaya çal ld . CA-125, makrofaj koloni stimülan faktör,
OVX1, lipid associated sialik asid (LASA), CA15-3, CA72-4, CA19-9 ve CA54/61. CA-125
(cut-off=35U/ml) nin yaln z ba na sensitivitesi ve spesifitesi s ras yla %78.1 ve %76.8 di.
CA-125, OVX1, LASA, CA15-3 ve CA72-4 den olu an bir panelde ise ayet bu tümör
markerlar ndan 2 veya daha fazlas nda yükselme oldu unda sensitivite %83.3 ve spesifite
%84’ e ula yordu. Logistik regresyon analizinde de
ik konsantrasyonlar kullanarak
sensitivite %85.4, spesifite %83.1 ç kar labiliyordu. Çal maya dahil edilen tümör
markerlar
n farkl s ralamalar ile klasifikasyon ve regresyon analizi yap ld
nda sensitivite
%90.6, spesifite %93.2 ye ç kmaktayd ki bu tatmin edici bir düzelmeydi. Bu yakla m klinik
pratikte pelvik kitle ile ba vuran kad nlar n ve over karsinomu taramas
n yönetiminde
düzelme sa layacakt r (106). Bu çal maya tezat olacak ba ka bir çal mada adnexial
kitlelerin ay
tan
için CA125, CA15-3 ve TAG 72.3 çal lm
belirlenen malignansi risk indexi (RMI) k yaslanm
ve sonuçlar önceden
r. Bu çal mada üç tümör mark
n
herhangi ikisinin yükseldi i durumlarda (CA125>30U/ml, CA15-3>30 U/ml, TAG
72.3>10U/ml) sensitivite %66.7, spesifite %93.1 bulundu. CA125 üst s
r 50U/ml
al nd
tek ba na
nda %66.7 sensitivite ve %94.1 spesifite ile benzer tan sal do ruluk oran
ba ard . CA15-3 veya TAG 72.3’ ü stepwise logistik regresyon analizine dahil etmek RMI
performans nda düzelme sa lamad . Yazarlar CA-125, menapozal durum ve ultrasonografiyi
içeren RMI’ in preoperatif ay
tan da bu üç tümör mark
n kombinasyonundan daha iyi
sonuç verdi ini belirttiler (107). Serum sialyl-Tn, sialyl-Lewis Xi, CA19-9, CA-125, CEA ve
tissue polypeptide antigen 45 Evre 1, 20 evre 2 malign over karsinomunda ve 317 benign
adnexial kitlede çal lm
r. Bu çal mada CA19-9 un sensitivitesi %62, spesifitesi %59,
65
accurancy %59 bulundu. CEA sensitivitesi %22, spesifitesi %97, accurancy %85 idi. CA125’
in sensitivitesi, spesifitesi ve accurancy s ras ile %38, %86, %78 idi. Teorik olarak bu 6
marker n kombinasyonu yüksek sensitivite ve dü ük spesifite sa lamas gerekir oysa her
zaman kombinasyon tek markera üstün olmayabilir. TPA ve CEA yüksek spesifiteden dolay
kombine edildi inde spesifite tek markera göre yükselmekte fakat sensitivite dü mektedir.
TPA+CEA+STN kombinasyonu %88 spesifite ve %65 sensitivite ile %84 accurancy ula r.
Bu kombinasyonuda 65 erken evre over karsinomunun 42 tanesi tespit edilmektedir.
TPN+CEA+STN+ CA-125 kombine edildi inde %71 sensitivite ,%76 spesifite ve %75
accurancy sa lan rki bu da 65 erken evre over karsinomunun 46 tanesinin tespit edilece i
anlam na gelir. Yazarlar buna ra men her 5 hastadan birinde bu alt tümör marker n
kombinasyonlar
n negatif oldu u ( false negatif) dolay yla ba ka tümör markerlar na
gereksinim oldu unu belirttiler (108). Scambia G ve ark. 58 over karsinomu, 47 endometrium
karsinomu, 61 serviks kanserini, 14 vulvar kanserden olu an 180 malign durum ile 24 benign
over tümörü, 28 fibromyomatozis, 18 endometrioma, 20 endometrial hiperplaziden olu an 90
benign jinekolojik durumda CA15-3 seviyelerini ölçtüler. 74 malign vakada (%41) 30U/ml
geçen de erler buldular ve abnormal sonuçlar ile pozitif korelasyon gösteriyordu. Malign
over tümörlerinde bu oran %71, benign durumlarda %6 idi. Endometrial, servikal, vulvar
karsinomlarda sensitivite s ras ile %32, %26, %14 idi. Cerrahi sonras rezidüel tümör volümü
ile CA15-3 düzeyi aras nda pozitif korelasyon vard . Kemoterapiye cevap n izlenmesinde de
CA-15-3 faydal bulundu (109). Bizim çal mam zda 38 malign adneksial kitlenin 10’ nda,
130 benign kitlenin 5’ nde CA15-3’ün yükselmi de erleri bulundu. Adneksial kitlelerin
benign malign ayr
nda CA15-3 Scambia ve ark. Çal mas nda oldu u gibi istatistiksel
olarak anlaml bulundu. (p=. 000
p<0.05). Sensitivite %26.31, spesifite %96.15, PPV
%66.66, NPV%81.69 idi. LR+=6.83 LR-=0.76 Odds ratio:8.98). Yani CA15-3 yüksekli i
belirlenen adneksial kitlelerin malignite riskini yakla k olarak 9 kat artt yordu. Daha önce
66
de tart
z literatürdeki bir çal mada; 90 ovarian karsinomlu hastalar n %57.1’ nde
serum CA15-3 düzeyi yüksekti. Bu olgular n %63.9’ u non müsinöz tip iken % 16.7 si
müsinöz tip ovarian karsinomdu. Yukar da da belirtildi i gibi tüm olgular için CA15-3 dü ük
sensitivite fakat yüksek spesifite ile adneksial kitlelerin benign-malign ayr
nda anlaml
bulundu. AFP için sensitivite %2.63, spesifite %98, pozitif prediktif de er %33.33, negatif
prediktif de er %77.57 olarak bulundu. AFP için p de eri 0.211 idi. Benign-malign ayr
anlaml
mark
nda
a sahip de ildi. Her ne kadar germ hücreli tümörler için ideale yak n bir tümör
olsada literatüre bak ld
nda epitelyal over tümörü için sensitivitesinin dü ük oldu u
görülmektedir (76). AFP için bulgular
z literatür ile uyumludur.38 malign adneksial
kitlenin sadece 1 tanesinde AFP yüksekli i tespit edildi. Bu seröz tip epitelyal over karsinomu
idi. Benign, malign adnexial kitle ayr
nda üç tümör belirteçleri (CA-125, CA19-9, CA15-3)
panel olarak kullanan bir çal mada üç belirtecinde yüksek oldu u durumlarda tüm olgular n
malign oldu u görülmü tür. Ancak üçünün de yüksek oldu u malign olgular az say dayd .
CA15-3 tüm grupta maligniteyi belirlemede en önemli katk
yap yordu (110). Tümör
belirteçlerinin panel halinde kullan lmalar di er test modellerine göre (USG ve / veya pelvik
muayene ve / veya menopozal durum) daha etkili bulunmam
ROC e risi esas al nd
. Bizde yapt
nda en yüksek de ere sahip tümör mark
CA15-3 eklenmesi çok az bir katk sa
z çal mada
CA-125 di. CA125’ e
yordu ve bu istatistiksel anlaml
a ula mad .
Çal mam zda CA125i di er tümör belirteçleri ile kombine etmek tan sal katk sa lamad .
Çünkü benign malign ayr
nda anlaml
a sahip tümör belirteçleri CA12-5 ve CA15-3 di.
CA125+CEA+CA19-9 ve CA125+CEA+CA19-9+AFP kombinasyonlar
benign-malign ayr
çal mam z baz al
nda faydal
adnexial kitle
bulunmad . Logistik de erler incelendi inde bizim
rsa CA125 için ideal cut-off s
n 28 U/ml oldu u bulundu. Bunun
alt ve üstü de erlerde dü ük sensitivite ve spesifite görülmekteydi. Cut-off de erinin daha net
belirlenmesi olgu say
n fazla oldu u multisentrik çal malarla belirlenecektir. Literatürde
67
bu konuda cut-off de erleri aç ndan de
ik de erler dikkate al nsa da (35U/ml, 50 U/ml,
65U/ml, 100 U/ml); ço u merkez için bu de er 35 U/ml dir.
68
SONUÇ: CA-125 ve CA15-3 serum düzeyleri benign ve malign over tümörleri ayr
nda
anlaml bulunurken (p< 0.05); CA 19-9, CEA, AFP anlaml bulunmad (p>0.05). Farkl test
kombinasyonlar
n tan sal do rulu a katk
yoktu.
69
KAYNAKLAR
1.Disaia J.P, Creasman W.T.Klinik Jinekolojik Onkoloji. Güne yay nlar . Çev Edt. Ali
Ayhan.2003.Adneksiyal Kitle ve Erken Ovarian Kanser.260-63.
2.IF Stein, M.L. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Am J Obstet
Gynecol, 1935;29:181-91.
3.1990NIH/NICHD. Diagnostic Criteria for PCOS. www.austinpcos.org /support /forum
/printview.php?
4.The Rotterdam ESHRE/ASRM- sponsored PCOS concensus workshop group. Revised
2003 concensus on diagnostic criteria and long term health risks related to polycystic ovary
syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004;19:41-47.
5.Missmer S.A, Cramer D.W. The epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North
Am.2003;30:1-19.
6.Ar
A, Oral E, Diamond M, Osteen K. The peritoneal environment in endometrium and
endometriozis. Massachussets, Blackwell Science.1997;161-173.
7.Barbieri R.L, Niloff J.M. Elevated serum concentrations of CA-125 in patients with
advanced endometriosis. Fertil Steril 1986;45:630-4.
8.Berkkano lu
M,
Ar
A.
Immunology
and
endometriosis.
Am
J
Reprod
Immunol.2003;50:48-59.
9.Hornstein M.D, Harlow B.L. Use of new CA-125 assay in the diagnosis of endometriosis.
Hum Reprod 1995;10:932-4.
10.Koninckx P.R, Meuleman C. Diagnosis of deep endometriosis by clinical examination
during menstruation and plasma CA-125 concentration. Fertil Steril 1996;65:280-7.
11.Cheng Y.M, Wang S.T. Serum CA-125 in preoperative patients at high risk for
endometriosis. Obstet Gynecol 2002;99:375-80.
70
12. Paik CK, Waetjen LE, Xing G, Dai J, Sweet RL. Hospitalizations for pelvic inflammatory
disease and tuboovarian abscess. Obstet Gynecol. 2006 Mar;107(3):611-6.
13. Oelsner G, Cohen SB, Soriano D, Admon D, Mashiach S, Carp H. Minimal surgery for
the
twisted
ischaemic
adnexa
can
preserve
ovarian
function.
Hum Reprod. 2003 Dec;18(12):2599-602.
14. Emonts M, Doornewaard H, Admiraal JC. Adnexal torsion in very young girls: diagnostic
pitfalls. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Oct 15;116(2):207-10.
15.Schwartz RO, DiPietro DL. Beta-Hcg as a diagnostic aid for suspected ectopic pregnancy.
Obstet Gynecol 1980;56:197-203.
16.Tavassoli FA, Devilee P: Tumours of the ovary and peritoneum. In Tavassoli FA, Devilee
P (eds). WHO Classification of Tumours. Pathology and genetics of tumours of the breast and
female genital organs. IARC Pres. Lyon.2003,pp:113-97.
17.Aure JC, Hoeg K, Kolstad P. Psammoma bodies in serous carcinoma of the ovary. Am J
Obstet Gynecol 1971;109:113.
18.Clement PB. Histology of the ovary. In Sternberg SS(ed): Histology of the pathologist,
2nd ed. Lippincott-Raven , Newyork.1997,pp:929-959.
19.Yamamoto R, Fujita M, Kuwabara M, Sogame M, Ebina Y, Sakuragi N, Kato H, Fujimoto
S. Malignant Brenner tumors of the ovary and tumor markers: case reports. Jpn J Clin Oncol.
1999 Jun;29(6):308-13.
20.W. P. McGuire, M. F. Brady and R. F. Ozols.The Gynecologic Oncology Group
Experience in Ovarian Cancer. Annals of Oncology.1999:10;9-34.
71
21.Russel P. Common epithelial tumours of the ovary. In Fox H (eds): Haines and Taylor
obstetrical and gynaecological Pathology. Vol 1 3rd ed. Churchill Livingstone, Edinburgh,
London, Melbourne and New York.1987;pp 542- 560.
22.Novak-Jinekoloji, Nobel Yay nevi (2004) (Tercüme: Novak’s Gynecology -13. edition.
Berek JS, Adashi EY, Hillard PA).
23.GuillemV,PovedaA.Germ cell tumours of the ovary. Clin Transl Oncol. 2007
Apr;9(4):237-43.
24.Dilek S, Dede M. Overin germ hücreli tümörleri. In:Çiçek MN, Akyürek C, Çelik Ç,
Haberal A (eds). Kad n Hastal klar ve Do um Bilgisi. Ankara: Güne
Kitabevi Ltd
t..2004;89:95-52.
25.Arvas M, Göker B. Germ hücreli over tümörleri. In Güner (ed), Jinekolojik Onkoloji.3.
bask .Ankara: Ça da Medikal Kitapevi, 2002;15:245-55
26.Young RH. Sex cord-stromal tumors of the ovary and testis: their similarities and
differences with consideration of selected problems. Mod Pathol. 2005 Feb;18 Suppl 2:S8198
27.Colombo N, Parma G, Zanagnolo V, Insinga A. Management of ovarian stromal cell
tumors. J Clin Oncol. 2007 Jul 10;25(20):2944-51
28. Emerson RE, Wang M, Roth LM, Zheng W, Abdul-Karim FW, Liu F, Ulbright TM, Eble
JN, Cheng L. Molecular Genetic Evidence Supporting the Neoplastic Nature of the Leydig
Cell
Component
of
Ovarian
Sertoli-Leydig
Cell
Tumors.
Int J Gynecol Pathol. 2007 Oct;26(4):368-374.
29.Young RH, Scully RE. Metastatic tumors of the ovary. In: Kurman JR, ed. Blaustein’s
Patology of the Female Genital Tract. 5th Ed. New York:Springer: 2002,1063.
3300..NCCC Clinical Practice Guidlines in Oncology. Ovarian cancer.2007.
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/ovarian.pdf.
72
31.Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Smigal C, Thun MJ. Cancer statistics, 2006.
CA Cancer J Clin. 2006 Mar-Apr;56(2):106-30.
32.Ozols RF, Rubin SC, Thomas GM, Robboy SJ. Epithelial ovarian cancer. In:Hoskins WJ,
Perez CA, Young RC,eds - Principles and Practice of Gynecologic Oncology,4th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2005;919-22.
33.Whittemore AS, Balise RR, Pharoah PD, Dicioccio RA, Oakley-Girvan I, Ramus SJ, et al.
Oral contraceptive use and ovarian cancer risk among carriers of BRCA1 or
BRCA2mutations. Br J Cancer. 2004 Nov 29;91(11):1911-5.
34.Whittemore AS, McGuire V. Ovulation, p53 mutations, and ovarian cancer--a causal link?
J Natl Cancer Inst. 1997 Jul 2;89(13):906-7.
35.Te Linde's Operative gynecology: Books: Richard W Te Linde by Richard W Te Linde.
36.Bandera CA. Advances in the understanding of risk factors for ovarian cancer.
J Reprod Med. 2005 Jun;50(6):399-406.
37.Cornelis, R., Neuhausen, S.L., Johansson, O., Arason, A., Kelsell, D., Ponder, et al. Breast
Cancer Linkage Consortium. High allele loss rates at 17q12-q21 in breast and ovarian tumors
from BRCA1-linked families. Genes Chrom. Cancer 13: 203-210, 1995
38.Easton, D., Bishop, D., Ford, D., Crockford, G., and the Breast Cancer Linkage
Consortium. Genetic linkage analysis in familial breast and ovarian cancer: Results from 214
families. Am. J. Hum. Genet. 52: 678-701, 1993.
39.Thompson D, Szabo CI, Mangion J, Oldenburg RA, Odefrey F, Seal S, Barfoot R, et all.
Evaluation of linkage of breast cancer to the putative BRCA3 locus on chromosome 13q21 in
128 multiple case families from the Breast Cancer Linkage Consortium. Proc. Natl. Acad. Sci.
USA 99:827-831, 2002.
73
40.Haites NE, Black R, Campbell H, Clark C, Davidson R, Davis J, et al. Guidelines for
regional genetic centres on the implementation of genetic services for breast, ovarian and
colorectal cancer families in Scotland. CME Journal of Gynaecologic Oncology
2000:5(3);291-307.
41.Jacobs I, Stabile I, Bridges J, Kemsley P, Reynolds C, Grudzinskas J, Oram D.
Multimodal approach to screening for ovarian cancer. Lancet. 1988 Feb 6;1(8580):268-71.
42.Stewart RA, Thistlethwaite J. Routine pelvic examination for asymptomatic women-Exploring the evidence. Aust Fam Physician. 2006 Nov;35(11):873-7.
43.Van Nagell JR Jr, DePriest PD, Puls LE, Donaldson ES, Gallion HH, Pavlik EJ, Powell
DE, Kryscio RJ. Ovarian cancer screening in asymptomatic postmenopausal women by
transvaginal sonography. Cancer. 1991 Aug 1;68(3):458-62.
44.Andolf E, Jorgensen C, Astedt B. Ultrasound examination for detection of ovarian
carcinoma in risk groups. Obstet Gynecol. 1990 Jan;75(1):106-9.
45.Smith LH, Oi RH. Detection of malignant ovarian neoplasms: a review of the literature. I.
Detection of the patient at risk; clinical, radiological and cytological detection. Obstet
Gynecol Surv. 1984 Jun;39(6):313-28.
46.Devonald B.Pelvic examination for detecting ovarian cancer. J Fam Plann Reprod Health
Care. 2005 Oct;31(4):337;
47. R Bell ,M Petticrew, S Luengo, TA Sheldon. Screening for ovarian cancer: a systematic
review. Health Technology Assessment 1998; Vol. 2: No. 2
48.Bast RC Jr, Klug TL, St John E, Jenison E, Niloff JM, Lazarus H, Berkowitz RS, Leavitt
T, Griffiths CT, Parker L, Zurawski VR Jr, Knapp RC.A radioimmunoassay using a
monoclonal antibody to monitor the course of epithelial ovarian cancer. N Engl J Med. 1983
Oct 13;309(15):883-7.
74
49. Zurawski VR Jr, Orjaseter H, Andersen A, Jellum E. Elevated serum CA 125 levels prior
to diagnosis of ovarian neoplasia: relevance for early detection of ovarian cancer. Int J
Cancer. 1988 Nov 15;42(5):677-80.
50.Cruickshank DJ, Fullerton WT, Klopper A. The clinical significance of pre-operative
serum CA 125 in ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol. 1987 Jul;94(7):692-5.
51. Sarwar CM, Siddiqui N, Khokhar RA, Badar F. Epithelial ovarian cancer at a cancer
hospital in a developing country. Asian Pac J Cancer Prev. 2006 Oct-Dec;7(4):595-8.
52. Schilthuis MS, Aalders JG, Bouma J, Kooi H, Fleuren GJ, Willemse PH, De Bruijn HW.
Serum CA 125 levels in epithelial ovarian cancer: relation with findings at second-look
operations and their role in the detection of tumour recurrence. Br J Obstet Gynaecol. 1987
Mar;94(3):202-7
53.Jacobs I, Davies AP, Bridges J, Stabile I, Fay T, Lower A, Grudzinskas JG, Oram D.
Prevalence screening for ovarian cancer in postmenopausal women by CA 125 measurement
and ultrasonography. BMJ. 1993 Apr 17;306(6884):1030-4.
54.Helzlsouer KJ, Bush TL, Alberg AJ, Bass KM, Zacur H, Comstock GW. Prospective study
of serum CA-125 levels as markers of ovarian cancer. JAMA. 1993 Mar 3;269(9):1123-6.
55.Rustin GJ, Marples M, Nelstrop AE, Mahmoudi M, Meyer T. Use of ca-125 to define
progression of ovarian cancer in patients with persistently elevated levels. J Clin Oncol 2001
Oct 15;19(20):4054-7.
56.Munkarah A, Chatterjee M, Tainsky MA. Update on ovarian cancer screening.
Curr Opin Obstet Gynecol. 2007 Feb;19(1):22-6. Review.
57.Marret H, Vinatier L, Sauget S, Giraudeau B, Body G, Tranquart F. [Power Doppler Index
for preoperative ovarian tumors discrimination] Gynecol Obstet Fertil. 2007 Jun;35(6):541-7.
Epub 2007 May 30
75
58.Valentin L, Ameye L, Testa A, Lecuru F, Bernard JP, Paladini D, Van Huffel S,
Timmerman D. Ultrasound characteristics of different types of adnexal malignancies.
Gynecol Oncol. 2006 Jul;102(1):41-8.
59.CohenL, FishmanDA. Ultrasound and ovarian cancer. Cancer Treat Res. 2002;107:119-32.
60. Tailor A, Bourne TH, Campbell S, Okokon E, Dew T, Collins WP. Results from an
ultrasound-based familial ovarian cancer screening clinic: a 10-year observational study.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Apr;21(4):378-85.
61.van Nagell JR Jr, DePriest PD, Ueland FR, DeSimone CP, Cooper AL, McDonald JM,
Pavlik EJ, Kryscio RJ. Ovarian cancer screening with annual transvaginal sonography:
findings of 25,000 women screened. Cancer. 2007 May 1;109(9):1887-96.
62.Andolf E, Svalenius E, Astedt B. Ultrasonography for early detection of ovarian
carcinoma. Br J Obstet Gynaecol. 1986 Dec;93(12):1286-9.
63.Weiner Z, Beck D, Shteiner M, Borovik R, Ben-Shachar M, Robinzon E, Brandes JM.
Screening for ovarian cancer in women with breast cancer with transvaginal sonography and
color flow imaging. J Ultrasound Med. 1993 Jul;12(7):387-93.
64.Campbell S, Bhan V, Royston J, Collins W. Screening for early ovarian cancer.
Lancet. 1988 Mar 26;1(8587):710-1
65.JacobsI, OramD. Screening for ovarian cancer. Biomed Pharmacother. 1988;42(9):589-96.
66.Geomini PM, Coppus SF, Kluivers KB, Bremer GL, Kruitwagen RF, Mol BW. Is threedimensional ultrasonography of additional value in the assessment of adnexal masses?
Gynecol Oncol. 2007 Jul;106(1):153-9.
67.Karlan BY, Raffel LJ, Crvenkovic G, Smrt C, Chen MD, Lopez E, Walla CA, Garber C,
Cane P, Sarti DA, et al.Amultidisciplinary approach to the early detection of ovarian
carcinoma: rationale, protocol design, and earlyresults. Am J Obstet Gynecol. 1993
Sep;169(3):494-501.
76
68.Menon U,
Jacobs IJ.
Ovarian cancer
screening
in the general population.
Curr Opin Obstet Gynecol. 2001 Feb;13(1):61-4.
69. Ries LAG, Harkins D, Krapcho M, Mariotto A, Miller BA, Feuer EJ, Clegg L, Eisner MP,
Horner MJ, Howlader N, Hayat M, Hankey BF, Edwards BK (eds). SEER Cancer Statistics
Review,
1975-2003,
National
Cancer
Institute.
Bethesda,
MD,
http://seer.cancer.gov/csr/1975_2003/, based on November 2005 SEER data submission,
posted to the SEER web site 2006.
70.Schneider DT, Calaminus G, Gobel U. Diagnostic value of alpha 1- fetoprotein and betahuman chorionic gonadotropin in infancy and childhood. Pediatr Hematol Oncol. 2001;18:1126.
71.Van Nagell JR. Tumor markers in gynecologic malignancies. In: Griffiths CT, Fuller AF,
eds. Gynecologic Oncology. Boston: Martinus Nijhoff Publishers. 1983:63- 79.
72.Norum LF, Erikstein B, Nustad K. Elevated CA-125 in breast cancer – A sign of advanced
disease. Tumour Biol 2001,22(4),223-228.
73.Niloff D, Skates SJ, Menon U, MacDonald N, Rosenthal AN, Oram DH, Knapp RC, Jacobs IJ.
Calculation of the risk of ovarian cancer from serial CA-125 values for preclinical detection
in post menopausal women. J Clin Oncol. 2003 May 15;21(10 Suppl):206s-210s.
74. Einhorn N, Sjovall K, Knapp RC, Hall P, Scully RE, Bast RC Jr, Zurawski VR Jr.
Prospective evaluation of serum CA 125 levels for early detection of ovarian cancer. Obstet
Gynecol. 1992 Jul;80(1):14-8.
75.Gadducci A, Cosio S, Carpi A ve ark. Serum tumor markers in the management of ovarian,
endometrial and cervical cancer Biomedecine & Pharmacotherapy2004:58;24-38
76. Makar AP, Kristensen GB, Kaern J ve ark. Prognostic value of pre- and postoperative
serum CA–125 levels in ovarian cancer: new aspects and multivariate analysis. Obstet
77
Gynecol 1992;79:1002-10.
77. Geisler JP, Miller GA, Lee TH, Harwood RM ve ark. Relationship of preoperative serum
CA-125 to survival in epithelial ovarian carcinoma. J Reprod Med 1996;41:140-2
78. . Nagele F, Petru E, Medl M ve ark. Preoperative CA–125: an independent prognostic
factor in patients with stage I epithelialovarian cancer. Obstet Gynecol1995;86:259-64
79. Chi DS, Venkatraman ES, Masson V ve ark. The ability of preoperative serum CA-125 to
predict optimal primary tumor cytoreduction in stage III epithelial ovarian carcinoma.
Gynecol Oncol 2000;77:227-31.
80. Gemer O, Segal S, Kopmar A. Preoperative CA-125 level as a predictor of non optimal
cytoreduction of advanced epithelial ovarian cancer. Acta Obstet Gynecol Scand
2001;80:583-5
81van der Burg ME, Lammes FB, van Putten WL ve ark. Ovarian cancer: the prognostic
value of the serum half-life of CA125 during induction chemotherapy. Gynecol Oncol
1988;30:307-12
82. van Dalen A, Favier J, Burges A ve ark.Prognostic significance of CA–125 and TPS
levels after 3 chemotherapy courses in ovarian cancer patients. Gynecol Oncol 2000;79:44450
83. Gadducci A, Cosio S, Fanucchi A ve ark. The predictive and prognostic value of serum
CA–125 half-life during paclitaxel/platinum based chemotherapy in patients with
advanced ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2004;93:131-6
84.Fioretti P, Gadducci C, Ferdeghini M, Prontera C, Malagnino G, Facchini V, et al. The
concomitant determination of different serum tumor markers in epithelial ovarian cancer :
relevance for monitoring the response to chemotheraphy and follow-up of patients. Gynecool
Oncol 1992;44:155-60.
78
85. www.tumors markers. CEA,AFP,CA19-9,CA 15-3 clinics.
86.Kerbrat P, Lhomme C, Fervers B, Guastalla JP, Thomas L, Tournemaine N, et al. Ovarian
Cancer. Br J Cancer 2001,84(Suppl.2), 18-23.
87.Sjovall K, Nilsson B, Einhorn N. The signifance of serum CA125 elevation in malignant
and nonmalignant diseases. Gynecol Oncol 2002,85(1),175-178.
88.Jacobs I, Bast Jr RC. The CA 125 tumour- associated antigen: a review of the literature.
Hum Reprod. 1989;4:1-12
89.Berek JS, Bast Jr RC. Ovarian cancer screening. The use of serial complementary tumor
markers to improve sensitivity ans specifity for early detection. Cancer 1995;76:2092-6.
90.Gadducci A, Ferdeghini M, Prontera C, Moretti L, Mariani G, Bianchi R, et al. The
concomitant determination of different tumor markers in patients with epithelial ovarian
cancer and benign ovarian masses: relevance for differential diagnosis. Gynecol Oncol 1992;
44:147-54.
91. Guppy AE, Rustin GJ. CA125 response: can it replace the traditional response criteria in
ovarian cancer? Oncologist 2002;7:437-43.
92.Meyer T, Rustin JG. Role of tumour markers in monitoring epithelial ovarian cancer. Br J
Cancer 2000;182:1535-8.
93.Jacobs I, Davies AP, Bridges J, Stabile I, Fay T, Lower A, et al. Prevalence screening for
ovarian cancer in postmenopausal women by CA 125 measurement and ultrasonography. Br
Med J 1993;306:1030-4.
94.Bast Jr RC, Xu FC, Yu YH, Barnhill S, Zhang Z, Mills GB. CA 125: The past and the
future. Int J Biol Markers 1998;13:179-87.
95.Jacobs IJ, Skates S, Davies AP, Woolas RP, Jeyerajah A, Weidemann P, et al. Risk of
diagnosis of ovariana cancer after raised serum CA-125 concentration: a prospective cohort
study. Br Med J 1996;313:1355- 8.
79
96.Menon U, Talaat A, Jeyarajah AR, Rosenthal AN, MacDonald ND, Skates SJ, et al.
Ultrasound assesment of ovarian cancer risk in postmenopausal women with CA125
elevation. Br J Cancer 1999;80:1644-7.
97.Menon U, Talat A, Rosenthal AN, Macdonald ND,
Jeyarajah AR, Skates SJ, et al.
Performance of ultrasound as a second line test to serum CA125 in ovarian cancer screening.
Br J Obstet Gynaecol 2000;107:165-9.
98.Soper JT, Hunter VJ, Daly L, Tanner M, Creasman WT, Bast Jr RC. Preoperative serum
tumor-associated antigen levels in women with pelvic masses. Obstet Gynecol 1990;75:24954.
99.Gadducci A, Cosio S, Fanucchi A, Genazzani AR. Serum CA125 and other tumor markers
in ovarian cancer. In
Genazzani AR, Artini PG, editors. Diagnostic procedure and latest
development in gynecologic and obstetric investigation ESGOI 2001. Roma: CIC Edizioni
Internazionali; 2001. p.206- 12.
100. Maggino T, Gadducci A, D Addario V, Pecorelli S, Lissoni A, Stella M, et al.
Prospective multicenter study on CA125 in postmenopausal pelvic masses. Gynecol Oncol
1994;54:117-23.
101.Schutter EM, Kenemans P, Sohn C, Kristen P, Crombach G, Westermann R, et al.
Diagnostic value of pelvic examination, ultrasound, and serum CA 125 in postmenopausal
women with a pelvic mass. An international multicenter study. Cancer 1994;74:1398-406.
102.Timmermann D, Bourne TH, Tailor A, Collins WP, Verrelst H, Vandenberghe K, et al. A
comparision of methods for preoperative discrimination between malignant and benign
adnexal masses: the development of a new logistic regression model. Am J Obstet Gynecol
1999;181:57- 65.
80
103 A1.Milojkovic M, Hrgovic Z, Hrgovic I, Jonat W, Maass N, Bukovic D. Significance of
CA125 serum level in discrimination between benign and malignant masses in the pelvis.
Arch Gynecol Obstet 2004;269:176-80.
104.Fioretti P, Gadducci A, Ferdeghini M, Bartolini T, Fontana V, Facchini V. Preoperative
evaluation of CA125 and CA19-9 serum levels in patients with ovarian masses. Eur J
Gynaecol Oncol 1988;9(4):291-4.
105.Roman LD, Muderspach LI, Burnett AF, Morrow CP. Carcinoembryonic antigen in
women with isolated pelvic masses. Clinical utility? J Reprod Med 1998;43:403-7.
106.Woolas RP, Conaway MR, Xu F, Jacobs IJ, Yu Y, Daly L, Davies AP, O’Briant K,
Berchuck A, Soper JT, et al. Combination of multiple serum markers are superior to
individual assays for discriminating malignant from benign pelvic masses. Gynecol Oncol
1995;59:111-6.
107.Jacobs IJ, Rivera H, Oram DH, Bast RC Jr. Differential diagnosis of ovarian cancer with
tumour markers CA125, CA15-3 and TAG 72.3. Br J Obstet Gynaecol.1993;100:1120-4.
108.Ioue M, Fujita M, Nakazawa A, Ogawa H, Tan zawa O. Sialyl-Tn, Sialyl-Lewis Xi,
CA19-9,CA125, Carcinoembryonic antigen, and tissue polypeptide antigen in differentiating
ovarian cancer from benign tumors.Obstetrics and Gynecology 1992;79:434-7.
109.Scambia G, Benedetti Panici P, Baiocchi G, Perrone L, Greggi S, Mancuso S. CA 15-3 as
a tumor marker in gynecological malignancies. Gynecol Oncol. 1988 Jun;30(2):265-73.
110.Eljito M, Schutter J, Elvira M. The differantial diagnostic potential of a panel of tumor
markers (CA125, CA15-3 and CA72-4 antigens) in patients with a pelvic mass. Am J Obstet
Gynecol 2002;187:385-92.
81