Cinsel istismara uğrayan çocuk ve ergenlerde
advertisement
294 Cinsel istismara uğrayan çocuk ve ergenlerde psikopatoloji ve ilişkili risk etkenleri _____________________________________________________________________________________________________ Araştırma / Original article Cinsel istismara uğrayan çocuk ve ergenlerde psikopatoloji ve ilişkili risk etkenleri Hande AYRALER TANER,1 Fatih Hilmi ÇETİN,2 Yasemen IŞIK,3 Elvan İŞERİ4 _____________________________________________________________________________________________________ ÖZET Amaç: Bu çalışmada cinsel istismara uğrayan çocuklarda istismar ile ilgili özellikler, istismar sonrası erken dönemde gelişen psikiyatrik bozukluklar ve psikiyatrik bozukluklarla ilişkili etkenlerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Yöntem: Bu çalışmaya 2011 ve 2012 yıllarında adli makamlar tarafından değerlendirme amacıyla doğrudan Gazi Üniversitesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’na doğrudan gönderilen çocuk ve ergen cinsel istismar olgularına ait veriler geriye dönük olarak dosya taramasıyla değerlendirilmiştir. Olgulara konulmuş olan tanılar DSM-IV-TR sistemine göre belirlenmiştir. Sonuçlar: Araştırmaya 107 istismar mağduru çocuk ve ergen alınmıştır. Olguların 90’ı (%84.1) kız, 17’si (%15.9) erkektir. İstismar öncesi olguların 26’sının (%24.2) psikiyatrik öyküsünün olduğu saptanmıştır. Olguların istismar sonrası aldıkları tanılar değerlendirildiğinde, %77.6’sın en az bir psikiyatrik tanı konmuş olduğu belirlenmiştir. İstismar öncesi psikiyatrik bozukluğu bulunması, istismarcının aile dışı önceden tanınan biri olması, ensest, istismarın birçok kez gerçekleşmesi, penetrasyonun bulunması ve fiziksel şiddetin etmesinin psikopatoloji gelişimi arasında artı yönde ilişkili olduğu saptanmıştır. Çoklu lojistik regresyon analizinde cinsel istismar öncesi herhangi bir psikiyatrik tanı almış olma, yineleyen istismara uğramış olma ve cinsel istismara fiziksel şiddetin eşlik etmesi durumlarının birlikte görüldüğü durumlarda istismar sonrası herhangi bir psikopatoloji gelişme riskinin 175 kat arttığı saptanmıştır. Tartışma: Çocukluk çağı cinsel istismarı sıklıkla ruhsal sorunlara neden olan bir travmadır. Bununla ilişkili etkenlerin belirlenmesi çocuk cinsel istismar olgularının izleme ve tedavisinde yön gösterici olacaktır. (Anadolu Psikiyatri Derg 2015; 16(4):294-300) Anahtar sözcükler: Çocuk istismarı, çocuk cinsel istismarı, ensest, psikopatoloji Psychopathology in abused children and adolescents and related risk factors ABSTRACT Objective: The aim of this study was to investigate the factors releated to sexual abuse, developing early psychopathologies after sexual abuse and the factors releated to these psychopathologies. Methods: In this study, the sexually abused children and adolescents who were referred to Gazi University Child and Adolescent Psychiatry Department for criminal reports between 2011 and 2012 were assesed retrospectively. Psychiatric diagnosis were made by using DSM-IV-TR diagnostic criterias. Results: The study included 107 sexually abused children. The sample consisted of 90 girls (84.1%) and 17 boys (15.9%). The number of participants who had a history of sexual abuse was 26 (24.2%). After the abuse, 77.6% of the patients were found to have a psychiatric diagnosis. It was also determined that having a psychiatric disorder history before the abuse, being abused by a known person out of the family, incest, multiple abuses, sexual abuse with penetration and accompanying physical violence is positively releated to having a psychopathology after the abuse. It was detected in multipl logistic regretion analysis that cases which had all of these three factors as having any psychiatric diagnosis before sexual abuse, being abused repeatedly and accompanying physical violence with sexual abuse, had the risk of having a psychopathology after the abuse 175 times higher than the others. Discussion: Early childhood sexual abuse often leads to mental health problems. Determining the factors associated with child sexual abuse and psychiatric disorders will be guiding at the follow-up and treatment of child sexual abuse cases. (Anatolian Journal of Psychiatry 2015; 16(4):294-300) _____________________________________________________________________________________________________ Uzm.Dr. Kastamonu Dr. Münif İslamoğlu Devlet Hastanesi, Kastamonu Dr., 3 Doç.Dr., 4 Prof.Dr., Gazi Üniversitesi Çocuk veErgen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Ankara Yazışma adresi / Correspondence address: Uzm.Dr. Hande AYRALER TANER, Dr. Münif İslamoğlu Devlet Hastanesi Ek Hizmet Binası, Candaroğulları Mah. Alparslan Türkeş Bulv. No.19 37100 Kastamonu E-mail: h_ayraler@hotmail.com Geliş tarihi: 29.05.2014, Kabul tarihi: 17.07.2014, doi: 1 2 Anatolian Journal of Psychiatry 2015; 16:294-300 Ayraler Taner ve ark. 295 _____________________________________________________________________________________________________ Key words: child abuse, sexual abuse of child, incest, psychopathology _____________________________________________________________________________________________________ GİRİŞ Erişkinlerin veya yaşça büyük bir başka kişinin kendi cinsel doyumunu sağlamak amacıyla, karşı tarafın rızası olmadan veya kandırarak çocuğa yaptıkları tüm davranışlar cinsel istismar olarak tanımlanır. Bu davranışlar oral seks, genital seks, el ile genital, rektal ve göğüs bölgesine temas, cinsel organların gösterilmesi veya gösterilmesine zorlanması, çocuğa pornografik görüntüler izletilmesi ve çocuğun pornografik görüntülerde kullanılmasını kapsar.1 Cinsel istismar birçok toplumda istismara uğrayan kişi tarafından gizlenmektedir. Bu nedenle cinsel istismar olgularının büyük kısmı adli makamlara bildirilmemektedir.2 Avrupa’daki verilerin derlendiği bir çalışmada, 16 yaşından önce cinsel istismar sıklığı kızlarda %6-16, erkeklerde %1-15 olarak saptanmıştır.3 Türkiye’de 389 lise öğrencisiyle yapılan bir çalışmada öğrencilerin %16.5’inin ihmal, %15.8’inin duygusal istismar, %13.5’inin fiziksel istismar ve %10.7’sinin cinsel istismara uğradığı saptanmıştır.4 Türkiye’de erişkinlerde yapılan geriye dönük bir çalışmada, çocukluk çağı cinsel istismarı oranı %2.5 olarak belirlenmiştir.5 Yirmi iki ülkenin verilerin değerlendirildiği bir meta-analiz çalışmasında, cinsel istismarın kızlardaki oranının %19.7, erkeklerdeki %7.9 olduğu bildirilmiştir.6 Cinsel istismarın daha çok kız ve ergen olgularda yoğunlaştığı bilinmektedir.7 Türkiye’de yapılan bir çalışmada, cinsel istismar olgularının yaş ortalamasının 10.8 olduğu saptanmış, olguların %43’ünün ergen yaş grubunda (12-16 yaş) olduğu görülmüştür.8 Bunun yanı sıra kız cinsiyet, engelli olmak, anne-baba kaybı, üvey baba, annenin fiziksel hastalığı/alkol madde kullanımı/ kişilik bozukluğu, evlilik çatışmaları gibi etkenlerin cinsel istismar riskini artırdığı belirtilmiştir.2,9 Çocukluğunda cinsel istismara uğramış 250 erişkin ile yapılan bir çalışmada, bu kişilerin istismar öyküsü olmayanlara göre daha sık psikiyatrik ve psikosomatik hastalıklara sahip oldukları, daha fazla intihar düşüncelerinin olduğu, beden algılarının daha bozuk olduğu ve sosyal işlevselliklerinin daha kötü olduğu saptanmıştır.10 Çocukluğunda cinsel istismara uğrayanların ileri yaşlarda istismara uğramayanlara göre 3.65 kat daha sık ruh sağlığı hizmetleri için başvurdukları ve bu kişilerde eksen I ve eksen II psikiyatrik bozuklukların daha sık görüldüğü saptanmıştır.11 Toplumda çocukluk çağı cinsel istismarının tarandığı bir diğer çalışmada, çocukluğunda cinsel istismara uğrayanlarda eksen I bozukluklarının ve intihar girişimi oranının olmayanlara göre daha yüksek olduğu saptanmıştır.12 Çocuğun cinsel istismarı sadece çocukluk ve ergenlik döneminde değil, yaşamın tüm dönemlerinde çeşitli patolojilere yol açmaktadır. Bu çalışmada cinsel istismara uğrayan çocuklarda istismar ile ilgili özellikler, istismar sonrası erken dönemde gelişen psikiyatrik bozukluklar ve psikiyatrik bozukluklarla ilişkili etkenlerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Bu nedenle cinsel istismara uğrayan çocuk/ergenlere ait sosyodemografik veriler, istismar ve istismarcı ile ilgili etkenler, mağdurlara istismar öncesi konmuş olan psikiyatrik tanılar ile istismar sonrası erken dönemde ortaya çıkan psikopatolojiler ve bu etkenlerin ilişkisi araştırılmıştır. YÖNTEM Bu çalışmada 2011 ve 2012 yıllarında adli değerlendirme amacıyla Gazi Üniversitesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’na gönderilen tüm çocuk ve ergen cinsel istismar olgularına ait veriler geriye dönük dosya taraması yöntemiyle incelenmiştir. Tüm olguların psikiyatrik değerlendirilmesi bir araştırma görevlisi ve konsültan öğretim üyesi tarafından yapılmıştır. Ayrıca tüm olgularda mutlaka olgu dışı bir aile üyesi/kurum görevlisi ile görüşme yapılmıştır. Olguya istismar öncesinde herhangi bir psikiyatrik tanı konup konmadığı geriye dönük olarak sorgulanmıştır. Bu çalışma için 112 olgunun dosyası geriye dönük olarak incelenmiş, beşi dosya bilgilerinde eksiklik olması nedeniyle çalışma dışı bırakılmıştır. Klinik ön tanılarına yönelik olarak psikometrik ölçekler verilmiştir. Olguların 22’sine Çocuklar için Depresyon Ölçeği, 67’sine Beck Depresyon Ölçeği, 39’una Durumluk ve Sürekli Anksiyete Ölçeği (STAI) verilmiştir. Ruhsal durum muayenesinde zeka geriliği (ZG) şüphesi bulunan 12 olgu Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği Yeniden Gözden Geçirilmiş Formu (WISC-R) ile değerlendirilmiştir.13,14 En az 45 dakikalık değerlendirme sonrasında olguların DSM-IV-TR tanı sistemine göre konan tanılar saptanmış, izlenmesi kararı alınan olgulara tedavi başlanmış ve izlemeye alınmıştır. Çalışmanın istatistiksel değerlendirmesi bilgisayar ortamında SPSS 15.0 paket programı kullanılarak yapılmıştır. Tanımlayıcı veriler aritmetik ortalama±standart sapma, frekans ve yüzde dağılımları olarak sunulmuştur. İlişkili etkenler ve Anadolu Psikiyatri Derg 2015; 16:294-300 296 Cinsel istismara uğrayan çocuk ve ergenlerde psikopatoloji ve ilişkili risk etkenleri _____________________________________________________________________________________________________ Odds oranları tek değişkenli lojistik regresyon analizi ile belirlenmiştir. Ek olarak tüm ilişkili etkenlerinin birlikte etkilerini değerlendirmek için çoklu lojistik regresyon analizi (Backward LR yöntemi ile) uygulanmıştır. Çalışmada istatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 kabul edilmiştir. BULGULAR Araştırmaya toplam 107 istismar mağduru çocuk ve ergen alınmıştır. Olguların genel yaş ortalaması 13.9±2.9’dur. Mağdurların annelerinin yaş ortalamasının 37.8±6 ve babalarının yaş ortalamasının 42.5±6.3 olduğu belirlenmiştir. Beş (%4.7) olgunun ailesinde alkol madde kullanımı saptanmıştır. Olgular ile ilişkili sosyodemografik veriler Tablo 1’de sunulmuştur. Olguların dosyalarının ayrıntılı incelenmesi ve mağdur ve yakınlarından alınan öykü ışığında istismar öncesi olguların 26’sına (%24.2) en az bir psikiyatrik tanı konduğu belirlenmiştir. İstismar öncesinde bir psikiyatrik tanı konup konmaması ve alınan tanıların dağılımı Tablo 2’de sunulmuştur. likler Tablo3’te sunulmuştur. DSM-IV-TR tanı sınıflandırmasına göre 83 (%77.6) olguya en az bir psikiyatrik tanı konduğu belirlenmiş, konulan tanılar ve oranları Tablo 4’te sunulmuştur. İstismar öncesi psikiyatrik tanıya sahip olma, istismarcının aile içinden biri olması, istismarcının aile içi olmayan ancak tanıdık biri olması, istismarın penetrasyon içermesi, yineleyen cinsel istismara uğrama, fiziksel şiddetin eşlik etmesi gibi özellikler ile istismar sonrası psikopatoloji gelişimi arasında pozitif yönde bir ilişkili olduğu saptanmıştır. İstismar ile ilişkili etkenlerin psikopatoloji üzerine etkilerini değerlendirmek için kurulan tek değişkenli lojistik regresyon modelleme sonuçları Tablo 5’te sunulmuştur. Cinsel Tablo 2. Cinsel istismar öncesi psikiyatrik tanılar _______________________________________________ Psikiyatrik tanı % Sayı _______________________________________________ Tablo 1. Sosyodemografik özellikler Psikiyatrik tanı yok Psikiyatrik tanı var Zeka geriliği Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu Depresyon Davranım bozukluğu Madde kullanım bozukluğu Kekemelik Özgül öğrenme güçlüğü+Enürezis _______________________________________________ _______________________________________________ Olguların yaşamış oldukları cinsel istismar ile ilişkili etkenler değerlendirilmiş ve ayrıntılı özel- Özellikler Sayı 81 26 11 4 4 4 1 1 1 75.8 24.2 10.2 3.7 3.7 3.7 0.9 0.9 0.9 % _______________________________________________ Tablo 3. İstismar ve istismarcı ile ilgili bulgular Yaş (Ort.±SS) Kız 14.2±0.29 Erkek 12.4±0.85 Cinsiyet Kız 90 84.1 Erkek 17 15.9 Yaşadığı şehir Ankara içi 100 93.5 Ankara dışı 7 6.5 Kiminle yaşıyor Anne ve baba ile 74 69.2 Sadece anne ile 18 16.8 Sadece baba ile 6 5.6 Aile dışında 4 3.7 Anne ve üvey baba ile 3 2.8 Baba ve üvey anne ile 2 1.9 Eğitim durumu İstismar öncesi okula devam eden 32 29.9 İstismar öncesi okula devam etmeyen 75 70.1 İstismar sonrası okulu bırakan 16 21.3 Annenin iş durumu Çalışan anne 19 17.8 Ev kadını 88 82.2 Babanın iş durumu İşsiz 7 6.5 Çalışıyor 100 93.5 ___________________________________________ _______________________________________________ Anatolian Journal of Psychiatry 2015; 16:294-300 Özellikler Sayı % ___________________________________________ İstismarcı Tanıdık - aile dışı Yabancı Ensest Cinsel istismar tipi Penetrasyon var Penetrasyon yok İstismarcı sayısı Bir Birden fazla Cinsel istismar sayısı Bir kez Birden çok kez Cinsel istismar sonrası gebelik Gebelik var Gebelik yok Başka mağdur/mağdurlar Başka mağdur var Başka mağdur yok Fiziksel şiddet Fiziksel şiddet var Fiziksel şiddet yok 55 38 14 51.4 35.5 13.1 51 56 47.6 52.4 91 16 85.0 15.0 53 54 49.5 50.5 6 101 5.6 94.4 22 85 20.6 79.4 31 76 29.0 71.0 ___________________________________________ Ayraler Taner ve ark. 297 _____________________________________________________________________________________________________ Tablo 4. Cinsel istismar sonrası psikiyatrik tanılar _____________________________________________ Psikiyatrik tanı Sayı % _____________________________________________ Psikiyatrik tanı yok Psikiyatrik tanı var TSSB Depresyon TSSB+Depresyon Yaygın anksiyete bozukluğu Akut stres bozukluğu Davranım bozukluğu Depresyon+Davranım bozukluğu ZG+TSSB ZG+Davranım bozukluğu ZG+Depresyon DEHB+Yaygın anksiyete bozukluğu Diğer 24 83 25 12 9 7 7 3 3 3 3 2 2 7 22.4 77.6 23.4 11.2 8.4 6.5 6.5 2.8 2.8 2.8 2.8 1.9 1.9 6.5 _____________________________________________ TSSB: Travma sonrası stres bozukluğu, ZG: Zeka geriliği, DEHB: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu istismar sonrası psikopatoloji gelişimi üzerine etkili bulunan faktörlere çoklu lojistik regresyon analizi sonuçları Tablo 6’da sunulmuştur. İstismar öncesi herhangi bir psikiyatrik tanı konmuş olma, yineleyen cinsel istismara uğrama ve cinsel istismarla birlikte fiziksel şiddete uğramanın birlikte olduğu durumda psikopatoloji gelişme riskinin 175 kat arttığı saptanmıştır. TARTIŞMA Cinsel istismar, ileriki dönemlerde ortaya çıkabilecek ruh sağlığı sorunlarıyla ilişkilidir.15 Çocukluğunda cinsel istismara uğrayanların değerlendirildiği 43 yıllık bir izleme çalışmasında bu kişilerde alkol-madde kötüye kullanımı, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), kişilik bozuklukları, psikotik bozukluklar, affektif bozukluklar ve diğer anksiyete bozukluklarının görülme oranının arttığı saptanmıştır.11 Bu nedenle çocukluk çağı cinsel istismarının önlenmesi ve istismar sonrasında mağdurların psikiyatrik değerlendirmeleri, tedavileri ve izlemeleri toplum ruh sağlığı açısından önem taşımaktadır. Özellikle istismar sonra ruhsal patoloji ile ilişkili özelliklerin belirlenmesi, bu olguların değerlendirilmesinde ve takibinde klinisyenlere yol gösterici olabilecektir. Bu nedenlerle çalışmamızda çocukluk çağı cinsel istismar olgularında istismar sonrası gelişen psikopatolojilerle ilişkili etkenlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Bu çalışmada cinsel istismara uğrayan kızların sayısının erkeklerden daha yüksek olduğu ve cinsel istismara uğrayan kızların yaş ortalamasının erkeklerden daha yüksek olduğu gözlen- miştir. Ülkemizde yapılan adli değerlendirme amacıyla ruh sağlığı kliniklerine yönlendirilen cinsel istismar mağduru çocuk ve ergenlerin incelendiği bir çalışmada da değerlendirmeye alınan kızların sayıların (%74.4) erkeklerin sayısından (%25.6) daha fazla olduğu saptanmıştır. Aynı çalışmada cinsel istismara uğrayan kızların yaş ortalamasının erkeklerden daha yüksek olduğu bildirilmiştir.16 Erkek olguların cinsel istismarı çeşitli korkuları nedeniyle daha az çevresine anlatması, erkek olguların yaşlarının daha küçük olması gibi sebepler kız ve erkek cinsel istismar oranları arasındaki farkı açıklayabilir.17 Değerlendirmeye alınan olguların %24.2’sine istismar öncesinde bir psikiyatrik tanı konmuş olduğu saptanmıştır. Bu tanıların sıklığa göre sırasıyla ZG, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), depresyon, davranım bozukluğu, madde kullanım bozukluğu, kekemelik, enürezis olduğu görülmüştür. ZG olgularının cinsellikle ilgili bilgilerinin az olduğu, kendilerini cinsel istismardan korumakta zorlandıkları ve sıklıkla istismara uğradıkları bilinmektedir.18 ZG olan çocuklar cinsel istismar açısından önemli bir risk grubunu oluşturmaktadır. Bu çocuklar cinsellik konusunda bilgilendirilmeli ve bu çocuklara kendilerini cinsel istismardan nasıl koruyacakları öğretilmelidir. İncelenen olgulara en sık konmuş olan psikiyatrik tanılar TSSB, depresyon ve TSSB-depresyon birlikteliği olarak saptanmıştır. Türkiye’de yapılan benzer bir çalışmada cinsel istismar sonrası en sık konulan tanının (%54.5) TSSB olduğu görülmüştür.19 Türkiye’de yapılan bir başka çalışmada ise, istismar sonrası ilk bir yılda yapılan psikiyatrik değerlendirme sonucunda bu grupta en sık görülen psikiyatrik bozuklukların TSSB, yaygın anksiyete bozukluğu ve depreşyon olduğu bulunmuştur.20 Yapılan diğer çalışmalarda da cinsel istismar sonrası TSSB ve depresyon oranının arttığı bildirilmiştir.21 Cinsel istismara uğramış çocuk ve ergenler depresyon ve TSSB açısından risk taşımaktadırlar. Cinsel istismara uğramış olguların istismar sonrasında çocuk psikiyatrisi kliniklerince izleme ve tedavisi bu olguların ruh sağlıklarının iyileştirilmesinde büyük önem taşımaktadır. Cinsel istismar sonrası çeşitli ruhsal bozukluklar gelişmektedir. Bu durumu etkileyen mağdura, istismarın tipine ve istismarcıya ait çeşitli etkenler bulunmaktadır. Çocukluk çağı cinsel istismarı kız ve erkek çocuklarda benzer ruhsal bozukluklara veya ileriki yaşamda benzer sorunlara neden olabilmektedir.22 Bu çalışmada da kızlar ve erkekler arasında istismar sonrası gelişen Anadolu Psikiyatri Derg 2015; 16:294-300 298 Cinsel istismara uğrayan çocuk ve ergenlerde psikopatoloji ve ilişkili risk etkenleri _____________________________________________________________________________________________________ Tablo 5. Cinsel istismar sonrası psikopatoloji gelişimini etkileyen olası etkenler ______________________________________________________________________ Etkenler Psikopatoloji Var (s) Yok (s) p Olasılık Güven oranı aralığı (%95) ______________________________________________________________________ Cinsiyet Kız 70 Erkek 13 Yaş 0-14 11 15-18 72 İstismar öncesi okula devam etme Evet 57 Hayır 26 Annenin iş durumu Ev kadını 70 Çalışan anne 13 Babanın iş durumu İşsiz 7 Çalışıyor 76 İstismar öncesi psikiyatrik tanı Var 25 Yok 58 İstismarcı Tanıdık aile dışı 46 Aile içi (ensest) 13 Tanıdık değil 24 İstismar penetrasyon içeriyor Evet 44 Hayır 39 İstismar sayısı Bir kez 36 Yineleyen 47 İstismarcı sayısı Bir kişi 69 Birden fazla 14 Fiziksel şiddet Var 29 Yok 54 Başka mağdur Var 15 Yok 68 Gebelik Var 4 Yok 79 0.906 0.929 0.27-3.16 0.671 1.30 0.37-4.55 0.551 1.30 0.48-3.84 0.292 1.70 0.59-5.37 0.141 * * 0.009 10.40 1.34-81.9 9 1 14 0.023 0.032 2.90 7.50 1.12-7.88 0.89-64.33 7 17 0.039 2.70 1.02-7.30 17 7 0.018 3.20 1.18-8.46 22 2 0.302 2.20 0.47-10.5 2 22 0.011 5.90 1.29-26.9 7 17 0.236 1.80 0.65-0.53 2 22 0.510 1.70 0.30-10.4 20 4 4 20 18 6 18 6 0 24 1 23 ______________________________________________________________________ * 2x2 tabloda bir değer “0” olduğu için bu oranlar hesaplanamamıştır. Tablo 6. Cinsel istismar sonrası psikopatoloji gelişimini etkileyen etkenler: Çok değişkenli inceleme ________________________________________________________________________________________ Etkenler Olasılık oranı Güven aralığı (%95) p ________________________________________________________________________________________ Önceden psikiyatrik tanının olması Yineleyen istismar olması Fiziksel şiddetin olması 9.55 2.75 6.68 1.18-77.38 0.97-7.82 1.41-31.61 0.034 0.058 0.017 ________________________________________________________________________________________ psikopatolojiler açısından herhangi bir farklılık ek bir ruhsal bozukluk gelişme ile ilişkili olduğu saptanmamıştır. İstismar öncesinde herhangi bir saptanmıştır. Öncesinde özgül öğrenme güçlüğü psikiyatrik tanının varlığının istismar sonrasında ve enürezis olan bir hasta dışında, istismar önceAnatolian Journal of Psychiatry 2015; 16:294-300 Ayraler Taner ve ark. 299 _____________________________________________________________________________________________________ sinde herhangi bir psikiyatrik tanısı bulunan tüm olguların istismar sonrasında ek bir psikopatoloji geliştirdiği saptanmıştır. İstismar öncesi en sık bulunan tanıların ZG, DEHB ve depresyon olduğu görülmüştür. Türkiye’de yapılan benzer bir çalışmada da ZG olan çocukların cinsel istismar sonrasında daha sık psikiyatrik bir bozukluk geliştirdiği saptanmıştır.16 Bunun nedenleri arasında ZG olan çocukların istismar yaşantısını anlamlandırmada zorlanmaları bulunabilir.23 İstismar yaşantısından önce bir psikiyatrik bozukluğu bulunan çocuklar kendilerini diğer çocuklara göre daha çaresiz hissedebilirler. Olay sonrasında diğer çocuklar kadar güçlü başa çıkma düzeneklerine sahip olamayabilirler. Bu durum da onları istismar sonrasında gelişebilecek psikopatolojilere daha açık bir duruma getirmektedir, şeklinde yorumlanabilir. İstismar ile ilişkili etkenler de sonrasında gelişebilecek psikiyatrik bozuklukları etkilemektedir. Türkiye’de yapılan dört ayrı bölgeden toplanan verilerin değerlendirildiği bir çalışmada, mağdurların %76.7’sinin fiziksel şiddet kullanılarak cinsel istismara zorlandığı bildirilmiştir.24 Bizim çalışmamızda mağdurların %29’unun cinsel istismarla birlikte fiziksel şiddete uğradığı ve cinsel istismar ile birlikte fiziksel şiddetin bulunmasının sonrasında ruhsal bozukluk gelişimi arasında pozitif yönde bir ilişki olduğu görülmüştür. Bunun yanı sıra birçok kez cinsel istismara maruz kalma ile istismar sonrası ruhsal bozukluk gelişimi arasında da ilişki saptanmıştır. Soylu ve arkadaşları tarafından yapılan benzer bir çalışmada da birçok kez istismara uğrama ve cinsel istismarla birlikte fiziksel şiddetin bulunmasının istismar sonrasında mağdurun ruh sağlığını etkilediği saptanmıştır.16 Ayrıca istismarın tipi de sonrasında gelişen psikopatolojleri etkileyebilmektedir. Penetrasyon içeren bir cinsel istismarın ileride görülen TSSB belirtileri için belirleyici olduğu saptanmıştır.25 Bir başka çalışmada da penetrasyon içeren bir istismara maruz kalanlarda depresyon puanlarının daha yüksek olduğu saptanmıştır.26 Çalışmalarda istismarın sıklığı, istismarla birlikte şiddetin bulunması ve istismarın penetrasyon içermesi cinsel istismar sonrasında gelişen uzun dönem kötü sonuçlarla ilişkili bulunmuştur.27 Bizim çalışmamızda da penetrasyon içeren bir cinsel istismara uğrama ve ruhsal bozukluk gelişimi arasında ilişki saptanmıştır. Bu bağlamda istismarın penetrasyon içerdiği, fiziksel şiddet kullanılarak gerçekleştiği ve/veya birçok kez yinelendiği olgularda istismar sonrası psikopatoloji gelişimi açısından büyük risk olduğu bilinmeli, izlemede buna yönelik önlemler alınmalıdır. Bunun yanı sıra, yapılan çoklu lojistik regresyon analizinde istismar öncesinde herhangi bir psikiyatrik tanı konmuş olma, yineleyen istismara uğramış olma ve istismar ile birlikte fiziksel şiddet uygulanması gibi etkenlerin birlikte olduğu durumlarla cinsel istismar sonrası ruhsal bozukluk gelişimi arasında güçlü bir ilişki olduğu saptanmıştır. Özellikle bu üç özelliğe birden sahip olguların psikiyatrik izlemesinde daha da dikkatli olunması, gelişmesi olası psikopatolojilerin saptanması ve tedavisi açısından faydalı olacaktır. Bunların yanı sıra istismarcılara ait özellikler de istismar sonrasında gelişebilecek psikopatolojilerle ilişkili olabilmektedir. Bushnell ve arkadaşları, yaptıkları çalışmada aile içi cinsel istismarın erişkin dönem ruhsal sorunları ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir.28 Yakından tanıdığı kişiler tarafından cinsel istimara uğrayanlarda intihar girişimi oranı yakından tanımadığı kişiler tarafından istismara uğrayanlardan daha yüksek olarak saptanmıştır.29 Bizim çalışmamızda aile içinden biri tarafından istismara uğrama ve aile dışından ancak tanıdığı biri tarafından istismara uğrama durumları ile cinsel istismar sonrası ruhsal bozukluk gelişimi arasında ilişki saptanmıştır. Ensest olgularının sıklıkla disfonksiyonel ve sağlıksız aile ortamlarında yaşadıkları bildirilmiştir.30 Bu durum onların başa çıkma kapasitelerini azaltıp, onları ruhsal bozukluklara daha yatkın bir duruma getirebilir. Bu nedenle psikiyatrik izlemede ensest olgularına önem verilmeli, gerekirse sosyal hizmet desteği alınarak olgunun karşılaştığı psikososyal zorlanmalarla başa çıkması kolaylaştırılmalıdır. Çalışmanın çeşitli sınırlılıkları bulunmaktadır. Kesitsel bir araştırma olması nedeniyle nedensonuç ilişkisinin kurulması olası olmamıştır. Bunun yanı sıra sadece erken dönemde gelişen psikopatolojiler değerlendirilmiştir. İstismar sonrası ilerleyen zamanlarda ortaya çıkması olası psikopatolojiler ile ilişkili bir değerlendirme yapılamamıştır. Olgular geriye dönük, dosya taraması yöntemiyle değerlendirilmiştir; herhangi bir yapılandırılmış/yarı-yapılandırılmış bir görüşme ölçeği kullanılmamıştır. Bu çalışmada sadece adli değerlendirme amacıyla yönlendirilen olguların verileri değerlendirilmiştir. Cinsel istismar olgularının ancak küçük bir kısmının adli makamlara bildirildiği bilinmektedir. Bunun yanı sıra aile ile ilişkili çeşitli etkenler de (ailedeki duygusal atmosfer, istismar sonrası ailenin tepkisi) istismar sonrası psikopatoloji gelişimi etkilemektedir.31 Bu nedenle tüm toplumda cinsel istismar olgularının tarandığı, istismar öncesi ve sonrası aile içi dinamiklerin incelendiği çalışmalar bu Anadolu Psikiyatri Derg 2015; 16:294-300 300 Cinsel istismara uğrayan çocuk ve ergenlerde psikopatoloji ve ilişkili risk etkenleri _____________________________________________________________________________________________________ yöndeki bilgilerimize ışık tutacaktır. Sonuç olarak cinsel istismarın birçok kez yinelenmesi, fiziksel şiddetin eşlik etmesi, istismar öncesinde herhangi bir psikiyatrik tanının varlığı, istismarın penetrasyon içermesi ve istismarcının tanıdık olması özellikle aile içinden biri olması durumlarının istismar sonrası psikopatoloji gelişimi ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Cinsel istismar öncesinde bir psikiyatrik tanı konmuş olma, yineleyen istismara uğramış olma ve cinsel istismara fiziksel şiddetin eşlik etmesi durumlarının birlikte görüldüğü olgularda istismar sonrası herhangi bir psikopatoloji gelişimi arasındaki ilişkinin çok daha güçlü olduğu saptanmıştır. Tüm çocuk ve ergen cinsel istismar olguları çocuk ve ergen psikiyatrisi kliniklerince izlenmeli, belirtilen özelliklere sahip olguların izlemesinde daha dikkatli olunmalıdır. TEŞEKKÜR İstatistiksel analizdeki desteklerinden dolayı Doç.Dr. S. Kenan KÖSE’ye teşekkür ederiz. KAYNAKLAR 1. Johnson CF. Child sexual Abuse. Lancet 2004; 364:462-470. 2. Taner Y, Gökler B. Child abuse and neglect: Psychiatric aspects. Hacettepe Tıp Dergisi 2004; 35:82-86. 3. Lampe A.The prevalence of childhood sexual abuse, physical abuse and emotional neglect in Europe. Z Psychosom Med Psychother 2002; 48:370-380. 4. Zoroğlu SS, Tüzün, Şar V, Kora M, Eröcel M, Alyanak B. Probable results of childhood abuse and neglect. Anadolu Psikiyatri Derg 2001; 2:69-78. 5. Akyüz G, Şar V, Kuğu N, Doğan O. Reported childhood trauma, attempted suicide and self mutilative behavior among women in general population. Eur Psychiatry 2005; 20:268-273. 6. Pereda N, Guilera G, Forns M, Gomez-Benito J. The prevalence of child sexual abuse in com-munity and student samples: a meta analysis. Clin Psychol Rev 2009; 29:328-338. 7. Çengel-Kültür E, Çuhadaroğlu-Çetin F, Gökler B. Demographic and clinical features of child abuse and neglect cases. Turk J Pediatr 2007; 49:256-62. 8. Göker Z, Aktepe E, Tural Hesapcıoğlu S, Kandil S. Referral types of sexually abused children and their clinic an sociodemographic features. S.D.Ü. Tıp Fak Derg 2010; 17:15-21. 9. Putnam FW. Ten-year research update review: Child sexual abuse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42:269-278. 10. Nickel MK, Tritt K, Mitterlehner FO, Leiberich P, Nickel C, Lahmann C, et al. Sexual abuse in childhood and youth as psychopathologically relevant life occurrence: Cross-sectional survey. Croat Med J 2004; 45:483-489. 11. Cutajar MC, Paul ME, Ogloff JRP, Thomas SD, Wells DL, Spataro J. Psychopathology in a large cohor of sexually abused children followed up to 43 years. Child Abuse Negl 2010; 34:813-822. 12. Perez-Fuentes G, Olfson M, Villegas L, Morcillo C, Wang S, Blanco C. Prevalence and correlates of child sexual abuse: a national study. Compr Psychiatry 2013; 54:16-27. 13. Wechsler D. WISC-R Manual for the Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised. New York: Psychological Corporation, 1974. 14. Savaşır I, Şahin N. Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği [Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised Manual (WISC-R)]. İkinci basım, Ankara: Türk Psikologlar Derneği, 1995. 15. Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Exposure to childhood sexual and physical abuse and adjustment in early adulthood. Child Abuse Negl 2008; 32:607-619. 16. Soylu N, Şentürk Pilan B, Ayaz M,Sönmez S. Study of factors affecting mental health in sexually abused children and adolescent. Anadolu Psikiyatri Derg 2012; 13:292-298. 17. Aktepe E. Childhood sexual abuse. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2009; 1:95-119. Anatolian Journal of Psychiatry 2015; 16:294-300 18. Eastgate G, Van Driel ML, Lennox NG, Scheermeyer E. Women with Intellectual disabilities-a study of sexuality, sexual abuse and protection skills. Aust FAm Physician 2011; 40:226-230. 19. Bahalı K, Akçan R, Tahiroğlu AY, Avci A. Child sexual abuse: seven years in practice. J Forensic Sci 2010; 55:633-636. 20. Ozbaran B, Eremis S, Bukusoglu N, Bildik T, Tamar M, Ercan ES, et al. Social and emotional outcomes of child sexual abuse: a clinical sample in Turkey. J Interpers Violence 2009; 24:14781493. 21. Senn TE, Carey MP, Vanable PA. Childhood and adolescent sexual abuse and subsequent sexual risk behavior: evidence from controlled studies, methodological critique, and suggestions for research. Clin Psychol Rev 2008; 28:711-735. 22. Dube SR, Anda RF, Whitfield CL, Brown DW, Felitti VJ, Dong M et al. Long-term consequences of childhood sexual abuse by gender of victim. Am J Prev Med 2005; 28:430-438. 23. Hershkowitz I, Lamm ME, Horowitz D. Victimization of children with disabilities. Am J Ortho-psychiatry 2007; 77:629-635. 24. Erdoğan A, Tufan E, Karaman MG, Atabek MS, Koparan C, Özdemir E, et al. Characteristic features of perpetrators of sexual abuse on children and adolescents in four different regions of Turkey. Anadolu Psikiyatri Derg 2011; 12:55-61. 25. Glover DA, Loeb TB, Carmona JV, Sciolla A, Zhang M, Myers HF, et al. Childhood sexual abuse severity and disclosure predict posttraumatic stres symptoms and biomarkers in ethnic minority women. J Trauma Dissociation 2010; 11:152-173. 26. Sciolla A, Glover DA, Loeb TB, Zhang M,Myers HF, Wyatt GE. Childhood sexual abuse severity and disclousure as predictors of depression among adult African-American and Latina women. J Nerv Ment Dis 2011; 199:471-477. 27. Beitchman JH, Zucker KJ, Hood JE, daCosta GA, Akman D. A review of the short-term effects of child sexual abuse. Child Abuse Negl 1991; 15:537-556. 28. Bushnell JA, Wells JE, Oakley-Browne MA. Long-term effects of intrafamilial sexual abuse in childhood. Acta Psychiatr Scand 1992; 85:136-142. 29. Gökçe İmren S, Ayaz AB, Yusufoğlu C, Rodopman Arman A. Clinical features and risk factos related with suicide attempts in sexually abused children and adolescents. Marmara Medical Journal 2013; 26:11-16. 30. Kim HS, Kim HS. Incestuous experience among Korean adolescents: prevalence, family problems, perceived family dynamics and psychological characteristics. Public Health Nursing 2005; 22:472-482. 31. Lange A, de Beurs E, Dolan C, Lachnit T, Sjollema S, Hanewald G. Long-term effects of childhood sexual abuse: objective and subjectve characteristics of the abuse and psychopathology in later life. J Nerv Ment Dis 1999; 187:150-158.
