Kronik Depresyonda Sosyodemografik ve Klinik Özellikler: iyileşen
advertisement
Kronik Depresyonda Sosyodemografik ve Klinik Özellikler: iyile ş en Majör Depresyon Olgular ı ile Karşılaştı rma Pınar DEMİRARSLAN*, Peykan G. GÖKALP*, Kültegin ÖGEL**, Ali N. BABAO ĞLU*** ÖZET pe cy a Bu çalışmanın amacı, kronik depresyon ve iyile şen majör depresyon olgularını sosyodemografik ve klinik özellikler bakımından karşılaştırmak ve bu hasta grubunun tanınması na yönelik özelliklere ve bunlar ın hastalığın gidişine etkisini araştırmaktır. Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi'nde ayaktan ya da yatarak izlenen kronik depresyonlu 63, majör depresyonlu 60 hastaya sosyodemografik özellikleri, depresif bozuklu ğun klinik özelliklerini, seyrini, eşlik eden diğer psikiyatri* ya da bedensel hastalıkları ve yaşam olaylarını araştıran bir görüşme formu verildi. Depresif bozuklu ğun şiddeti Hamilton Depresyonu Değerlendirme Ölçeği (HDDÖ) ile değerlendirildi. Tanı lar DSM-IV ölçütlerine göre konuldu. Depresif belirtilerin en az iki y ıl sürdüğü, arada iki aydan uzun düzelmenin izlenme& ğ i olgular kronik depresif olarak olarak kabul edildi. Majör depresyonda iyileşme, klinik tan ı ölçütleri ve HDDÖ ile değ erlendirildi. DSM-IV'e göre depresif bozukluk tan ı ölçütlerini karşılamayan ve HDDÖ nde toplam puanları 13 'den düşük olan olgular "iyileşen majör depresif bozukluk" grubu olarak belirlendi. Kronik depresyon grubundaki 63 hasta ile iyile ş en majör depresyon grubundaki 48 hasta yukarıda belirtilen veri toplama formu ve HDDÖ ile karşılaştırıldı . Kronik depresyonlularda kadınl erkek oranı birbirine yakınken, majör depresyon olgularında kadınlar çoğunluktaydı . Kronik depresyon olgular ında depresif belirtilerin şiddeti iyileşen majör depresyon grubuna göre daha düşüktü. Kronik depresif olgular ın çoğunluğunda, sürekli depresif durumun başlangıcı nda majör depresyon saptanmadı . Kronik depresyon grubunda eşlik eden bedensel hastalık görülme oranı daha yüksekti. Anahtar kelimeler: Kronik depresyon, majör depresyon, distimi, klinik özellikler, sosyodemografik özellikler Düşünen Adam; 1999, 12 (1): 4-11 SUMMARY The aim of this study is to compare chronic depressive and major depressive patients on demographic and clinical features and to investigate the features of chronic depression that influence the course. 63 chronic depressive and 60 major depressive patients were assessed by a semistructered interview, DSM-IV criteria, Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD). Those who had depressive symptoms for at least two years without a remission period more than two months are considered to have chronic depression. Improvementlremission in major depression was assessed by clinical diagnostic features and HRSD. Those who did not fulfill DSM-IV criteria for a depressive disorder and who got less than 13 points in HRSD were considered as "major depression in remission". 63 chronic depressive and 48 major depressives in remission were compared by the instruments mentioned above. Male/female ratio in chronic depressives was closer to one, whereas the number of women was higher among the major depressives. The symptom severity of chronic depressives was lower. In most of the chronic depressives, there was no major depressive attack in the beginning of the continuous depressive state. The frequency of accompanying physical illness was higher in the chronic depressive group. Key words: Chronic depression, major depression, dysthymia, clinical features, sociodemographic features * Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıktan Hastanesi 10. Psikiyatri Birimi, ** Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ı ktan Hastanesi, AMATEM, *** Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıktan Hastanesi 10. Psikiyatri Birimi 4 Kronik Depresyonda Sosyodemografik ve Klinik Özellikler: iyileş en Majör Depresyon Olguları ile Karşılaştırma GİRİŞ Depresif bozukluklar ın toplum içinde ve sağlık kuruluşlarına başvuranlarda en sık görülen psikiyatrik bozukluklardan biri oldu ğu bilinmektedir. Yapılan araştırmalarda ve klinik uygulamada depresif bozuklukların önemli bir kısmının tam iyileşmediğini ve kronik seyir izledi ğ i görülmektedir. Bu nedenle klinik uygulamalarda kronik depresyon kavram ımn bilinmesi ve kronik seyir izleyen olgular ın tanınması gittikçe daha fazla önem kazanmaktad ır. Günümüzde geçerli olan ve s ınıflandırma sistemlerinde yer alan tanıma göre, depresif belirtilerin en az iki yıl sürdüğü ve arada iki aydan uzun iyile şme döneminin izlenmedi ği süreç kronik depresyon olarak adlandınlmaktad ır. Kronik depresif hastalarda sürüp giden olumsuz yaşam olaylarının kronik olmayan depresiflere göre daha sık olduğu bildirilmektedir (1 Kronik depresyon tanısı almış hastaların önemli bir kısmı ya hiç tedavi görmemiş tir ya da uygulanan tedavi e şikaltı dozlardadır (7'9'1°) . Tedavi edilmeyen depresif nöbetlerin tekrarlama ve kronikle şme olasılığının yüksek olduğu bilinmektedir. ' 7) . Bu çalış mada kronik depresyon ve iyile şen majör depresyon olgularını sosyodemografik, klinik özellikler ve kronik seyire yol açt ığı düşünülen etkenler bakımından karşılaştırmak ve tüm bunların hastalığın gidişine etkisini ara ştırmak amaçlanmıştır. YÖNTEM ve GEREÇ Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi'nde Aralık 1995-Ağustos 1996 tarihleri aras ında, ayaktan ya da yatarak tedavi gören, kronik depresyon ve majör depresif nöbet olarak de ğerlendirilen olgulara araştırma hakkında bilgi verilmiş ve katılmayı kabul edenler çalışmaya alınmıştır. DSM-IV tam ölçütlerine göre kronik depresyon tan ısı alan 63 olgu ile, majör depresif nöbet tan ısı alan 48 olgu örneklem grubunu oluşturmuştur (11). pe cy a Çeşitli araştırmacılar kronik depresyon için farkl ı sınıflandırmalar önermişlerdir. Akiskal, kronik depresyonu başlangıç yaşına göre üç gruba ayırmıştır. Erken başlangıçh grubu "karakterolojik depresyon" olarak adlandınlmış ve bu grup içinde "karakter spektrum bozukluğ u" ve "eşik altı (subaaffektif) distimik bozukluk"u tanımlamıştır. Geç başlangıçh kronik depresyon grubunda tortu kronikle şme ile seyreden birincil depresyonu, de ğişken başlangıçh kronik depresyon grubunda ise kronik ikincil disrofiyi ele almıştır (1). Demirarslan, Gökalp, Ögel, Babaoğlu Sınıflandırma sistemlerinde kronik depresyonun duygudurum bozuklukları içinde ele alınması ile birlikte depresyon izleme çal ışmaları daha da önem kazanmıştır. Bugüne dek yapı lan izleme çalışmaları ve klinik gözlemler depresif bozuklu ğun önemli oranda kronik seyir izleyen bir hastal ık olduğunu göstermektedir. Bu oran farkl ı çalış malarda % 12-21 arası nda bildirilmektedir (2 ' 3 ' 4 ' 5) . Majör depresif nöbet seyrinde iyile şmeyi geciktirdiği, kronikleş meye zemin haz ırladığı düşünülen bazı etkenlere bakıldığında bu hastaları n genellikle kadın, orta yaşı n üzerinde ve düşük sosyoekonomik grupta olduğu görülmektedir (6) Bunun yanısıra depresif nöbetin uzun sürmesi, s ık yineliyor olması , eş lik eden anksiyete belirtileri ya da psikotik belirtilerin varlığı , depresif nöbet öncesinde affektif olmayan bir psikiyatrik bozuklu ğun bulunması kronikleş me riskini artırmaktad ır (7 . Distimik bozukluk tanısına ek olarak halen majör depresif nöbeti olan olgular çifte depresyon (double depression) olarak de ğerlendirilip çalışmaya alınmıştır (12) Kronik depresyon grubunun belirlenmesinde depresif belirtilerin en az iki y ıldır sürüyor olması ve iki aydan uzun iyile şme döneminin bulunmaması koşulu esas alınmıştır. Distimik bozukluk, çifte depresyon ve kronik majör depresyon olgular ı kronik depresyon grubunda de ğerlendirilmi ştir. . Majör depresyon grubu ise DSM-IV tan ı ölçütlerine göre majör depresif bozukluk (tek nöbet ya da yineleyici) tanısı alan, belirtilerin en az iki haftad ır sürüyor olması koşuluyla depresif belirtilerin bir aydır sürdüğü olgulardan oluşmuştur. Her iki grupta da depresif belirtilerin bir maddenin doğrudan fizyolojik etkileri ya da genel tı bbi bir nedene bağlı olduğu düşünülen olgular, iki uçlu duygudurum ve kronik psikotik bozuklu ğu olanlar çalışma dışı bırakılmıştır. ' 8) . 5 Demirarslan, Gökalp, Ögel, Babao ğlu Kronik Depresyonda Sosyodemogralik ve Klinik Özellikler: iyileşen Majör Depresyon Olgular ı ile Karşılaştırma Yapılan ilk psikiyatrik de ğerlendirmede tüm olgulara sosyodemografik özellikleri ve depresif bozukluğun klinik özelliklerini, seyrini, geçmi ş depresyon öyküsünü, kronikle şmeye yol açması olası etkenleri, eşlik eden bedensel ya da psikiyatrik hastal ığı, aile öyküsünü ve yaşam olaylarını araştıran bir veri toplama forrnu uygulanm ıştır. Tablo 1. Kronik depresyon ve iyileş en majör depresyon olgularını n sosyodemografik özellikler aç ısından karşılaşbrılmas ı Kronik depresyon Majör depresyon % n Cinsiyet Kadın Erkek 36 27 57.1 42.9 38 10 79.2 20.8 9 47 3 4 0 14.3 74.6 4.8 6.3 5 33 3 2 10.4 68.8 6.3 4.2 0 5 10.4 2 2 32 10 9 8 3.2 3.2 50.8 15.9 14.3 12.7 3 0 29 3 9 4 6.3 0 60.4 6.3 18.8 8.3 3 3 6 12 26 6 7 0 5.0 5.0 10.0 20.0 43.3 11.7 1.7 0 4 5 4 10 21 22 0 1 8.5 10.6 8.5 21.3 44.7 4.3 0 2.1 2 11 21 21 8 3.2 17.5 33.3 33.3 12.7 2 4 11 18 13 4.2 8.3 22.9 37.5 27.1 Medeni durum Kronik depresif olgular için depresif bozuklu ğun başlangıç zamanı, başlangıçta ve kronik depresif dönem boyunca majör depresif nöbet varl ığı, depresif dönem boyunca remisyon olup olmad ığı, bu veri toplama formu ile değerlendirilmiş tir. Eşlik eden yaşam olaylannın varlığı ve remisyonların yaşam olayları ile ilişkisi aynı veri toplama formu ile, hastanın kendi bildirimine bağlı olarak değerlendirilmiştir. Bekar Evli Boşannuş Ayrı yaşıyor Dul Eğitim Eğitimsiz Okur-yazar ilkokul Ortaokul Lise Yüksekokul Meslek Yok işçi Memur Serbest Ev kadim Emekli Malulen emekli Su an çalışmıyor cy a İlk psikiyatrik değerlendirmede depresif bozuklu ğun şiddetini belirlemek amacı ile Hamilton Depresyonu Değerlendirme Ölçe ği (HDDÖ) kullanılmıştır (13) . Veri toplama formu ve HDDÖ aym araştırmacı tarafından uygulanmıştır. pe Kronik depresyon tanısı alan 63 hasta ve majör depresif nöbet tan ısı alan 60 hasta ile ilk görü şmeden 2 ay sonra kontrol görü şmesi yapıldı. Majör depresif bozuklukta iyile şme, klinik tanı ölçütleri ve HDDÖ uygulanarak değerlendirildi. DSM-IV'e göre depresif bozukluk tanı ölçütlerini karşılamayan ve HDDÖ' nde toplam puanları 13'den düşük olan olgular "iyileşen majör depresif bozukluk" grubu olarak çal ışmaya alındı. Yapılan ikinci görüşmede halen depresif bozukluğu düzelmeyen 4 olgu ve ikinci görüşme için ulaşılamayan 8 olgu çal ışma dışı bırakıldı. Kronik depresyon grubunda yer alan 63 hasta ile iyileşen majör depresyon grubunu oluşturan 48 hastaya yukarıda belirtilen veri toplama formu ve HDDÖ uygulandı. istatistiksel çalışmalar için SPSS for Windows, 6.1 programı kullanıldı. BULGULAR Örneklemi oluşturan olguların cinsiyet dağılımına bakıldığında olguların büyük çoğunluğu kadındır. Kronik depresyon olgulannda kadın/erkek oran ı birbirine yakınken, majör depresyon olgulannda kad ın hastalann çoğunlukta olduğu izlenmiştir (Tablo 1). 6 Ekonomik durum Düzenli gelir yok ' 0-asgari ücret 10-20 milyon TL 20-40 milyon TL 40 milyon üstü X2 =7.9, SD=4, p>0.05 Kronik depresyon olgular ının yaş ortalaması 40.34± 1.44, majör depresyon olgular ının yaş ortalaması 34.95±1.44 olarak bulunmu ştur. Kronik depresyon olgularının % 74.6'sının, iyileşen majör depresyon olgularını n % 68.8'inin evli olduğu görülmektedir. Medeni durum açısından iki grup arasında anlamlı farklılık izlenmemektedir. Kronik depresyon ve majör depresyon gruplar ında olguların büyük kısmının ilkokul mezunu oldu ğu, meslek dağılımında ise olguların çoğunluğunun ev kadmlanndan oluştuğu görülmüştür. Her iki grupta gelir dağılımına bakıldığı nda olguların çoğunluğunun düşük ve orta gelir düzeyinde olduklar ı izlenmiş tir (Tablo 1). Kronik depresyonu olan 63 hastadan olu şan grubun kendi içinde alt tiplerine bak ıldığında 45 olgu geç Kronik Depresyonda Sosyode ınografik ve Klinik Özellikler: iyileşen Majör Depresyon Olguları ile Karşılaştırma başlangıçlı distimik bozukluk, 9 olgu erken başlangıçlı distimik bozukluk, 5 olgu çifte depresyon ve 4 olgu da kronik majör depresyon tan ısı almıştır. Sürekli depresif durumun süresi erken ba şlangıçlı distimik bozuklukta ortalama 17.44 y ıl, geç başlangıçlı distimik bozuklukta 7.22 yı l olarak bulunmuş tur. Bu süre çifte depresyon olgulannda 6.0 y ıl ve kronik majör depresyon olgulannda ise 2.75'dir. Depresyonun şiddeti klinik görüşmeye göre değerlendirildiğ inde kronik depresyon olgularının çoğunluğunun hafif ş iddette depresif belirtiler gösterdi ği, majör depresyon grubunda ise orta şiddette depresif belirtilerin en fazla oranda izlendi ği görülmüştür. Tablo 2. Sürekli depresif durumun ba şlangıcında majör depresif nöbet varl ığı Erken başlangıç!! distimi Geç başlangıç!' distimi Çifte depresyon Kronik majör depresyon Majör depresif nöbet var n % Majör depresif nöbet yok n % 2 22.2 15 33.3 1 20.0 4 100.0 7 77.8 30 66.7 4 80.0 0 0 X2 =7.9, SD=4, p>0.05 Tablo 3. Sürekli depresif durum içinde majör depresif nöbet varlığı Yok Erken başlangıç!! distimi* Geç başlangıçlı distimi Çifte depresyon Majör depresif nöbet var n % Majör depresif nöbet yok n % 5 55.6 12 26.7 4 80.0 4 44.4 33 73.3 1 20.0 X 2=7.26, SD=2, p<0.05 a Kronik depresyon grubunda sürekli depresif durumun majör depresif nöbetle ba şlaması düşük oranda görülmüş tür. Kronik depresyon alt tipleri aras ında kronik depresif belirtilerin majör depresif nöbetle başlaması en fazla geç başlangıçlı distimi grubunda görülmüştür (Tablo 2). Demirarslan, Gökalp, Ögel, Babaoğlu Tablo 4. Kronik depresyon ve iyile şen majör depresyon olgularının daha önce geçirilen depresif nöbet öyküsü bakımından karşılaştırılması pe cy Sürekli depresif durum içinde majör depresif nöbet en fazla oranda çifte depresyon grubunda izlenmiştir. Geç başlangıçlı olgular ile erken başlangı çlı olgular karşılaştınldığ' ında, erken başlangıçlı distimi grubunda majör depresif nöbetlerin daha yüksek oranda izlendiği görülmüştür (Tablo 3). Her iki grupta da geçmi ş depresif nöbet öyküsüne bakıldığı nda kronik depresyon grubunda süregiden depresif dönemden önce ve ayr ı olarak geçirilmi ş depresif nöbet öyküsü oran ı % 25.4'dür. iyileşen majör depresyon grubundaki geçmi ş depresif nöbet öyküsü oranı (% 55.3) ile karşılaştırıldığında majör depresyon grubunda anlaml ı olarak daha fazla oranda geçirilmi ş depresif nöbet oldu ğu görülmüştür (Tablo 4). İlk depresif nöbetin ba şlangıç yaşı ve süresi bakımından iki grup aras ında anlamlı bir fark izlenmemiştir. İlk depresif nöbette tedavi ba şvurusuna dek geçen süre kronik depresyon grubunda 78.75 ayd ır. Bu süre iyile ş en majör depresyon grubunda 1.94 aydır. Aradaki fark istatistiksel olarak anlaml ıdır (X2=10.21, p<0.05). Ailede psikiyatrik hastal ık öyküsü kronik depresyon grubunda % 41.9, iyile şen majör depresyon grubun- Depresyon Kronik depresyon n % Majör depresyon n % Depresif nöbet öyküsü var Depresif nöbet öyküsü yok 16 25.4 47 74.6 26 55.3 21 44.7 X'2 =10.26, SD=1, p<0.005 da % 37.5 oranında izlenmi ştir. Aradaki fark istatistiksel olarak anlaml ı değildir. Kronik depresyon grubunun ailelerinde en sık görülen psikiyatrik bozukluklar sırayla şizofreni, alkol-madde kullan ım bozukluğu, majör depresyon ve anksiyete bozulduklandır. Majör depresyon grubunda ise bipolar bozukluk, majör depresyon ve alkol-madde bozuklu ğu aile öykülerinde s ık rastlanan psikiyatrik bozukluklardır. Kronik depresyon olgular ının aile üyelerinden bir ya da daha fazlas ında yetiyitimine yol açan fiziksel ya da ruhsal hastalık oranı daha yüksektir (% 52.1). Bu oran iyileşen majör depresyon grubu için % 47.9' dur. Ancak iki grup arasındaki fark anlaml ı değildir (X2=5.17, p>0.05). Demirarslan, Gökalp, Ögel, Babaoğlu Kronik Depresyonda Sosyodemografik ve Klinik Özellikler: iyileşen Majör Depresyon Olguları ile Karşılaştırma Kronik depresyon ve majör depresyon olgulannda depresif nöbet öncesi duygudurum bozuklu ğu dışındaki psikiyatrik bozukluk oran ına bakıldığında iki grup arasında anlamlı farklılık izlenmemektedir (X2=3.31, p>0.05). Kronik depresyon ve majör depresyon olgulannda depresif nöbete e şlik eden psikiyatrik bozukluk oran ı da benzerdir. Her iki grupta da depresif nöbete en sık eşlik eden psikiyatrik bozukluk somatoform bozukluklard ır. Depresif nöbet içinde alkol kullan ımı her iki grupta da düşük oranda bulunmuştur. Depresif nöbet öncesinde alkol kullan ımına bakıldığında kronik depresyon grubunda % 20.6, iyile şen majör depresyon grubunda % 2.1 oranlannda oldu ğu görülmüştür. Aradaki fark istatistiksel olarak anlaml ıdır (X2= 14.26, p<0.01). Depresif nöbetle birlikte alkol kullanımında artış ise iki grupta da düşük orandadır. Kronik depresyon n % Depresyon Depresif nöbet öncesinde var Depresif nöbet başlangıcında var Depresif nöbet süresince var* Bedensel hastal ık yok 4 5 6.5 8.1 18 29.0* 35 56.5 Majör depresyon % n 9 2 1 36 18.8 4.2 2.1 75.0 X2 =20.03, SD=3, p<0.001 Tablo 6. Kronik depreSyon olgular ında eşlik eden bedensel hastalıklar Sindirim sistemi hastal ıkları Hipertansiyon Nörolojik hastalıklar Endokrin hastalıklar (hipotiroidi) Kardiyak hastal ıklar Genitoüriner sistem hastal ıkları Otoimmün hastalıklar Hematolojik hastal ıklar Solunum sistemi hastal ıkları 6 6 4 4 3 2 21.4 21.4 14.3 14.3 10.7 7.1 3.6 3.6 3.6 a Son depresif nöbette intihar giri şimi ve depresif nöbet öncesi intihar giri şimi bakımından iki grup arasında anlamlı farklılık saptanmam ıştır. Kronik depresyon grubunda son depresif nöbette intihar giri şimi olgulann dörtte birinde (% 25.4) görülmü ştür. Majör depresyon grubunda ise bu oran daha dü şüktür (% 16.7). Tablo 5. Kronik depresyon ve majör depresyon olgular ında bedensel hastal ık varlığı pe cy müştür. Bu hastalıkların sırasıyla sindirim sistemi bozuklukları, hipertansiyon, nörolojik bozukluklar, tiroid hastalıktan, kardiyak hastal ıklar ve genitoüriner sistem hastalıkları olduğu görülmüştür (Tablo 6). Kronik depresyon ve majör depresyon olgular ı arasında depresif nöbet öncesinde ve depresif nöbet başlangıcında bedensel hastalık öyküsü bakımından bir fark izlenmemi ştir. Depresif nöbet süresince eşlik eden bir bedensel hastal ığın bulunması ise kronik depresyon grubunda anlaml ı olarak yüksek bulunmuştur (Tablo 5). Kronik depresyon ve majör depresyon olgulannda eşlik eden bedensel hastal ıkların büyük çoğunluğunun kronik seyirli tıbbi hastalıklar olduğu düşünül- İlk depresif nöbetin ba şlangıcında, şimdiki depresif nöbetin başlangıcında ve süregiden depresif durum boyunca olan ya şam olayları araştırıldığında iki grup açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır (Tablo 7). Kronik depresyon olgular ının dörtte üçünde (% 74.6) sürekli depresif durum içinde remisyon görüldüğü ve bu remisyonlann ço ğunun kısmi remisyonlar olduğu izlenmiştir. Kronik depresyon alt tipleri arasında remisyon görülme oranları benzer bulunmuştur. Tablo 7. Kronik depresyon ve iyile şen majör depresyon olgular ında yaşam olayları İlk depresif nöbet başlangıcında yaşam olayı olanlar Son depresif nöbet ba şlangıcında yaşam olayı sonlar Depresif durum boyunca sürekli bir ya şam olayı var Depresif durum boyunca olup biten bir ya şam olayı var Depresif durum süresince ya şam olayı yok X2 =0.68, SD=1 , p>0.05 8 Kronik depresyon Majör depresyon 15 41 25 8 29 14 20 12 6 27 78.9 67.2 40.3 12.9 46.8 56.0 32.8 26.7 13.3 60.0 Kronik Depresyonda Sosyodemografik ve Klinik Özellikler: iyileşen Majör Depresyon Olguları de Karşılaştırma Kronik depresyon grubunda remisyona girme ile yaş am olaylarını n ilişkisine bakıldığında, remisyon döneminin baş laması ile olumlu yaş am olayları arası nda anlamlı bir ilişki izlenmemekte, bu durum kronik depresyon alt tipleri aras ında da farkl ılık göstermemektedir. Benzer ş ekilde, olumsuz ya şam olayı ile remisyon döneminin sonlanmas ı arasında bir ilişki bulunamam ıştır. TARTIŞMA Kronisite kavram ı içinde kronik depresyon ile majör depresif nöbet aras ındaki ilişki önemlidir. Bu ili şki hem kronik depresyonun geli şme sürecinde, hem de seyri sırası nda majör depresif nöbetlerle kar şılaşıldığı durumlarda önemlidir. Kronik depresyon, bir majör depresif nöbetin ard ından, tam iyile şme olmaksızın, düşük şiddetli belirtiler ile seyreden bir durum olarak da ortaya ç ıkabilmektedir. Yaln ızca kesitsel bir de ğerlendirme yap ıldığında "iyileşmeyen depresif nöbet"in distimik bozuklukla örtü şmesi mümkündür (18) . Bizim çalış mamı zda kronik depresyon alt gruplar ında sürekli depresif durumun ba şlangıcında majör depresif nöbet öyküsüne s ık rastlanmam ıştır. Kronik depresif durumun genelde dü şük ş iddetli depresif belirtiler ile ba şladığı izlenmiştir. Kronik depresyon alt tipleri kar şılaştırıldığı nda sürekli depresif durumun bir majör depresif nöbet ile ba şlaması en fazla oranda geç ba şlangıçli distimik bozukluk grubunda görülmektedir. Bu grubun üçte birinde kronik depresyon bir majör depresif nöbetin ard ından gelişmektedir. Bu bulgu kronik depresyonun her zaman düşük şiddetli belirtilerle de ğil, bazen de iyile şmeyen bir majör depresif nöbetin ard ından tortu belirtilerle de ortaya ç ıkabileceği görüşünü desteklemektedir. pe cy a Kronik depresyon ve majör depresyon olgulann ın karşılaş tırıldığı bu çalış mada kronik depresif olgularda kadın/erkek oranı birbirine yakınken, majör depresif olgularda kad ınların çoğunlukta olduğu görülmüş tür. Kronik seyire yol açan etkenleri ara ştıran çalış malarda cinsiyetin rolü tart ışmalıdır. Kadınlarda daha yüksek oranda kronisite görüldü ğünü ileri süren çalış malann yanıs ıra bunu doğrulamayan ara ştı rmalar da vardır (15) . Bu çalışmada örneklemin toplumu yansıtmaması , sadece klini ğe başvuran olgulardan seçilmesi kronisitede cinsiyet etkeninin belirlenmesini güçle ştirmiş tir. Demirarslan, Gökalp, Ögel, Babaoğlu Kronik depresyon olgularında yaş ortalaması 40.34 olarak bulunmu ştur. Çalış madaki iyileşen majör depresyon olgular ının yaş ortalaması ise daha düş üktür (34.95). Ya şlı hastalarda depresyonun kronik seyir izleme olas ılığının daha fazla oldu ğu söylenmektedir (8) . Bu çalışmada iki grup aras ındaki fark istatistiksel olarak anlaml ı değ ildir ve çal ışmanın diğer değişkenlerini etkilemedi ği düşünülmektedir. Her iki grupta da olgular ın çoğunun evli olduğu görülmüş tür. Evli olman ın depresyonun seyrini kötüleş tiren etkenlerden biri oldu ğ u söylenmektedir (2,7, 16). Bu çalış mada ise iki grup aras ında medeni durum açıs ından farklılık izlenmemiştir. Olguları n sosyoekonomik düzeylerine bak ıldığında her iki grupta da olgular ın yarısından çoğunun düşük ve orta gelir düzeyinde olduklar ı görülmektedir. Bu bulgu kronik depresyonun daha çok dü şük sosyoekonomik düzeyde görüldü ğü görüş ü ile uyumludur (8,16,17) Tüm bu bulgular de ğerlendirildi ğinde sosyodemografik özellikler aç ısı ndan iki grup aras ında belirgin ve ayırdedici bir özellik saptanmad ığı lenebilir. Sürekli depresif durum boyunca majör depresif nöbet geçirme oran ı çifte depresyon grubunda en yüksektir. Ayrıca erken baş langıçh distimik bozukluk grubunda da majör depresif nöbet görülme oran ı geç başlangıçli gruba göre daha yüksektir. Bu bulgu, sürekli depresif durumun süresi uzadıkça majör depresif nöbetlerin görülme olas ılığının arttığı görüşünü desteklemektedir (14) . , Bizim çalış mamı zda, sürekli depresif durumun süresi erken baş langıç!' distimik bozuklukta yakla şık 17 yı l, geç başlang ıçli distimik bozuklukta 7 y ıldır. Distimik bozukluk ile ilgili çal ışmalarda hastalık süresi ortalama 2-20 y ıl olarak bildirilmektedir (19) . Bu bulgular distimik bozuklu ğun uzun süreli seyri konusundaki bilgilerle uyumludur (20) . Kronik depresiflerde olumsuz ya şam olaylarının kronik olmayan depresiflere oranla daha s ık görüldüğü bildirilmektedir (7,16,21) Kronik depresif hastalarda özellikle hastal ığın başlangıcından sonra e şlik eden Demirarslan, Gökalp, Öget, Babao ğlu Kronik Depresyonda Sosyodemografik ve Klinik Özellikler: iyileş en Majör Depresyon Olgular ı ile Karşı laştı rma mıştır. Distimik bozuklukta, e ş lik eden anksiyete bozukluklarının yüksek oranda görüldü ğü bildirilmektedir (25) . Bu çalış mada her iki grupta da en s ık görülen psikiyatrik bozukluk somatoform bozukluklard ır. Ancak iki grup aras ında anlamlı bir farklılık izlenmemiştir. Çalışmamı zda iki grup arasında yaşam olayları bakımından belirgin bir fark saptanmam ıştır. Bu çalış mada olumlu ve olumsuz ya şam olaylarının varlığı , depresif dönemler ve remisyon dönemleri ile ilişkisi araştırmacılar tarafından oluşturulmu ş veri toplama formu ile ara ştınlmıştır. Bunun için bir ölçek kullanılmam ış olması nedeni ile bu durumun daha net biçimde değerlendirilemedi ği düşünülebilir. Yapılan çalış malar kronik depresif hastalar ın ailelerinde, kronik olmayan depresiflerin ailelerine göre majör depresif nöbet, bipolar tip II bozukluk, kronik depresif bozukluklar ve alkol kötüye kullan ımının (24, daha yüksek oranda görüldü ğünü bildirmektedir 25) . Bu çalış mada ise aile öyküleri aç ısından karşılaştırıldığında iki grup arasında anlamlı bir farklılık bulunamamıştır. Bu çalışmada depresif durum ile alkol kullan ımı arasındaki ilişkiye bakıldığı nda depresif nöbet öncesinde alkol kullanımı kronik depresyon grubunda daha yüksek bulunmuştur. Bazı kronik depresiflerde hastalık öncesinde de uyum güçlü ğüne, dolaylı olarak alkol kullanımına yol açan ki şilik sorunlarını n varolduğu düşünülebilir. Bunun yan ısıra uzun süreli depresif dönemde ki şinin bir başaçıkma yolu olarak alkol kullanımı na yöneldiğini düşünmek de mümkündür. Kiş inin kapasitesini s ımrlandınc ı bedensel bir hastalığın varlığının depresyonun kronik seyrine yol açtığı ve tedavisini güçleştirdiğ i söylenmektedir. Bu nedenle kronik depresyonda e ş lik eden bedensel bir hastalığın araştırılmas ı önem kazanmaktad ır. Bizim çalışmamı zda da eş lik eden bedensel bir hastal ığın varlığı kronik depresyon grubunda anlaml ı olarak yüksek bulunmu ştur. Olguların büyük çoğunluğunda bu bedensel hastalık kronik seyirlidir. Bu grupta en sık sindirim sistemi hastal ıkları , hipertansiyon ve tiroid hastalıkları görülmüştür. Depresyon ve bedensel hastalık arasındaki ilişki uzun süreli, kişinin yaşamını suurlandıran bedensel hastal ıklarda da geli şebilecek depresyonun tan ınması ve tedavisi aç ısından da önemlidir. pe cy a olumsuz yaş am olaylarını n depresyonun seyrini olumsuz yönde etkiledi ğ i belirtilmektedir. Özellikle sevilen birinin ölümü, i ş kaybı ya da ayrılık gibi kayıpların hastalığın başlangıcında ya da süreç boyunca sık görüldü ğü söylenmektedir (1). Bu durumun kiş ilik özelliklerini de etkiledi ği bilinmektedir (22) . Depresif nöbet süresince alkol kullan ımı ve depresif durumla birlikte alkol kullan ımında artış her iki grupta da dü şük oranda bulunmu ştur. Bu bulgu alkol kötüye kullanımı ile kronik depresyonun birlikte görülme oranının yüksek olduğu literatür bilgisi ile uyuşmamaktadır (23,24). Bu durumun ülkemizde alkol kötüye kullanım oranının A.B.D ve Avrupa ülkelerine göre daha dü şük olmasından etkilendi ği söylenebilir. Hastanemizde alkol ve madde kullan ım bozuklukları ile ilgili ayrı bir bölüm bulunduğundan, bu sorunları olan hastaların doğrudan bu bölüme ba şvurmalan nedeni ile örnekleme al ınamamış olması da alkol kötüye kullanımı ile kronik depresyonun birlikte görülme oranının düşük bulunmasının bir diğer nedeni olabilir. Kronik depresyonda e şlik eden başka bir psikiyatrik bozukluk bulunması sık görülen bir durumdur. Çalış mada her iki grupta da olgular ın yaldaşk % 2030'unda eş lik eden bir psikiyatrik bozukluk saptan10 Kronik depresyon grubunda olgular ın hastalığın seyri boyunca remisyona girme oranlar ına bakıldığında olguları n % 74'ünde remisyon dönemleri izlenmektedir. Bu bulgular kronik depresyonun seyri boyunca süresi iki ayı geçmeyen remisyonlar görüldü ğünü ve bunların genellikle kişinin tam olarak düzelmedi ği, ancak geçici olarak hastal ık belirtilerinin şiddetinin azaldığı kı smi remisyonlar oldu ğunu göstermektedir. Bu remisyon dönemlerinin hastal ığın kronik seyri boyunca tekrarlamas ının hastalığın tanınmas ını ve kişinin yardı m arayışını geciktirdiği düş ünülebilir. Remisyon döneminin varl ığı , remisyonun tam ya da kısmi oluşu bakımından ve remisyona yol açt ığı düşünülen olumlu ya şam olayları ile remisyonu sonlandırdığı düşünülen olumsuz olaylar aç ısından kronik depresyon alt tipleri kar şılaştırıldığında anlamlı Kronik Depresyonda Sosyodemografik ve Klinik Özellikler: iyileş en Majör Depresyon Olguları ile Karşılaş tırma • bir farklılık izlenmemiş tir. Bu çal ışmada hastalık seyri boyunca görülen remisyon ya şam olayları ile ilişkili görünmemektedir. SONUÇ Örneklemdeki kronik depresyon ve majör depresyon olguları karşılaştırıldığında, sosyodemografik özellikler, eş lik eden psikiyatrik bozukluklar, aile öyküleri ve yaş am olaylan açısı ndan farklılık göstermedikleri söylenebilir. Farkl ılıklar daha çok depresif dönemin başlangıcı , süresi, seyri, geçmi ş depresyon öyküsü ve depresif belirtilerin ş iddeti gibi hastalığın kendisine ilişkin noktalarda izlenmektedir. vocational adjustment in chronic depression. Am J Psychiatry 145:997-99, 1988. 3. Quitkin FM: 'The importance of dosage in prescribing antidepressants. Br J Psychiatry 147:593-97, 1985. 4. Scott J: Chronic depression. Br J Psychiatry 153:287-97, 1988. 5. Scott J, Barker WA, Eccleston D: The newcastle chronic depression study patient characteristics and factors with chronicity. Br J Psychiatry 152:28-33, 1988. 6. Akiskal HS: Factors associated with incomplete recovery in primary depressive illness. J Clin Psychiatry 43:266-71, 1982. 7. Uluğ B, Uluşahin A, Üstün TB: Depresif bozukluklarda bir izleme çalışmasına göre süregenle şme ve yineleme oranlar ı. Ulusal Psikiyatri Kongresi, Bursa, 1993. 8. Markowitz JC: Comorbidity of dysthymic disorder, in diagnosis and treatment of chronic depression. Kocsis JH, Klein DN (eds). The Guilford Press, Newyork, 1995; p.45. 9. Lehmann HE, Fenton FR, Deuth MS, et al: An 11 year followup study of 110 depressed patients. Acta Psychiatr Scand 78:5765, 1987. 10.Keller MB, Lavori PW: The persistent risk of chronicity in recurrent episodes of nonbipolar major depressive disorder. Am J Psychiatry 143:24-28, 1986. 11. Amerikan Psikiyatri Birli ği: Mental bozukluklar ın tanısal ve sayımsal el kitabı. 4. baskı (DSM-IV), 1994. Çev. E. Köro ğlu, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995. 12. Uluğ B, Uluşahin A: Depresif hastalarda ki şilik ile tanı ve gidiş özellikleri aras ındaki ilişkiler. Türk Psikiyatri Dergisi 1:2530, 1994. 13. Hamilton M: Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Clin Psychology 6:278-96, 1967. 14.Keller MB, Shapiro RW, Lavori PW, et al: Recovery in major depressive disorder. Arch Gen Psychiatry 39:905-10, 1982. 15. Akiskal HS, Downs J, Jordan P, et al: Affective disorders in referred children and younger siblings of manic depressive: Age of onset and prospective course. Arch Gen Psychiatry 42:9961003, 1985. 16. Akiskal HS: Factors associated with incomplete recovery in primary depressive illness. J Clin Psychiatry 43:266-71, 1982. 17. Keitner GI, Ryan CE, Miller IW, et al: Psychosocial factors and the long-term course of major depression. J Affect Disord 1:57-67, 1997. 18. Keller MB, Klerman GL: Long-term outcome of episodes of major depression. JAMA 252:788-92, 1984. 19.Goodman DW, Barnhill J: Family and genetic epidemiologic studies, in diagnosis and treatment of chronic depression. Kocsis JH, Klein DN (eds). The Guilford Press, Newyork, 1995; p.105. 20. Keller MB, Hanks DL: Course and natural history of chronic depression. Diagnosis and treatment of chronic depression. Kocsis JH, Klein DN (eds). The Guilford Press 1995; p.65. 21. Keller MB, Leven DW, Endicott J, et al: Time to recovery, chronicity and levels of psychopathology in major depressions. Arch Gen Psychiatry 49:809-16, 1992. 22. Keller MB, Shapiro RW: "Double depression" superimposition of acute depressive episodes on chronic depressive disorders. Am J Psychiatry 139:438-42, 1992. 23. Benazzi F: Chronic depression: a case of 203 outpatients treated at a private practice. J Psychiatry Neurosci 1:51-55, 1998. 24. King CA, Naylor NW, Hill EM, et al: Dystymia: Characteristic of heavy alcohol use in depressed adolescents. Biological Psychiatry 33:210-12, 1982. 25. Keitner GI, Ryan CE, Miller IW, et al: Recovery and major depression: Factors associated wtih twelve month outcome. Am J Psychiatry 149:93-9, 1992. pe cy a Kronik depresyon olgular ının büyük çoğunlu ğunda sürekli depresif durumun ba şlangıcında majör depresif nöbet yoktur. Bu olgularda geçmi ş depresif nöbet öyküsüne daha az rastlanmaktad ır. Sürekli depresif durum boyunca remisyon görülme oran ı yüksektir. Ayrı ca kronik depresyon olgular ında genellikle depresif belirtilerin şiddeti düş ük olmaktadır. Tüm bu nedenler sinsi ba şlangıçlı , hafif şiddetli depresif belirtilerle seyreden, s ık sık kı smi remisyonlar izlenen bu hastal ık sürecinin fark ına varılarnamas ını ve depresyon tan ısını n konmasını güçleş tirmektedir. Demirarslan, Gökalp, Ögel, Babaoğlu Kronik depresyon konusunda hekimin fark ındalığının artırılması, daha sağlıklı tanı konmasını sağlayacak tanı araçlarını n ve görü şme yöntemlerinin geliştirilmesi yoluyla bu olgular ın daha yüksek oranda tanınabilece ği, buna bağlı olarak da daha etkin tedavi edilebileceği görüşündeyiz. Gelecekteki çal ışmalarda izleme dönemlerinin daha uzun olmas ının majör depresif nöbet ile distimik bozukluk, tam düzelme izlenmeyen depresif nöbet ve kronik majör depresyon gibi depresyona ili şkin tanılar arasındaki ilişkinin netle şmesine katkı da bulunaca ğını düşünmekteyiz. KAYNAKLAR 1. Akiskal HS: Dysthymic disorder: Psychopathology of proposed chronic depressive subtypes. Am J Psychiatry 140:11-20, 1983. 2. Kocsis JH, Frances AJ, Voss C, et al: Imipramine and social- 11
