1030 - Diş Hekimliği Fakültesi
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Başkanlığı ŞİZOFRENİ HASTALARINDA ORAL HİJYEN ALIŞKANLIKLARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Öznur BAKICI Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Baybars VEZNEDAROĞLU İZMİR-2012 ÖNSÖZ Mezuniyet Tezimi hazırlamamda bana yardımcı olan ve her konuda hayatım boyunca desteğini benden esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Baybars VEZNEDAROĞLU’na sonsuz teşekkürler. Tez çalışmam boyunca desteğini esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Haluk BAYLAS’a, ve Uzman Hemşire Gülçin SÜGÜN’e teşekkürlerimi sunarım. Zorlu ve yıpratıcı geçen üniversite hayatım boyunca, sabır ve gayretle arkamda duran anneme, babama ve kardeşime de en içten teşekkür ve minnetimi sunarım. İzmir, 2012 Stj. Diş Hekimi Öznur BAKICI ii İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ .................................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER .............................................................................................. 2 2.1. Şizofreninin Tarihçesi ...................................................................................... 2 2.2. Şizofreni Kavramı ............................................................................................ 3 2.3. Şizofreni İçin Tanı Ölçütleri ............................................................................ 3 2.4. Şizofreni Epidemiyolojisi ................................................................................. 5 2.5. Şizofreni Gelişiminde Risk Etkenleri ve Etyoloji ............................................ 6 2.5.1. Prenatal dönem etkenleri ........................................................................ 6 2.5.2. Prenatal enfeksiyonlar............................................................................. 7 2.5.3. Obstetrik komplikasyonlar ...................................................................... 8 2.5.4. Çevresel faktörler .................................................................................... 9 2.5.5. Kişilik özellikleri .................................................................................... 9 2.5.6. Yaş ........................................................................................................ 10 2.5.7. Cinsiyet: ................................................................................................ 10 2.5.8. Medeni durum ....................................................................................... 10 2.5.9. Stresli yaşam olayları: ........................................................................... 11 2.5.10. Bağışıklık sistemi ............................................................................... 11 2.5.11. Endokrin sistem .................................................................................. 12 2.5.12. Genetik etkenler.................................................................................. 12 2.5.13. Nöroanatomik değişiklikler ................................................................ 13 2.5.14. Nörokimyasal değişiklikler ................................................................ 14 2.6. Şizofreni Klinik Belirti ve Bulgular ............................................................... 16 2.7. Şizofreni Ayırıcı Tanısı .................................................................................. 21 2.8. Şizofreni Prognozu ......................................................................................... 22 2.9. Şizofreni Tedavisi .......................................................................................... 22 2.9.1. Klasik Nöroleptikler ............................................................................. 22 2.9.2. Yeni Antipsikotikler ............................................................................. 24 2.9.3. Psikososyal Tedaviler ........................................................................... 25 2.9.4. Elektroşok tedavisi ................................................................................ 25 2.10. Şizofrenide Ağız-Diş Sağlığı ....................................................................... 26 2.11. Şizofrenide Diş Hekiminin Yaklaşımı ........................................................ 34 3. AMAÇ ................................................................................................................... 39 iii 4. MATERYAL VE YÖNTEM .............................................................................. 40 5. BULGULAR ....................................................................................................... 41 6. TARTIŞMA ........................................................................................................ 44 7. ÖZET................................................................................................................... 46 8. EKLER ................................................................................................................ 47 9. KAYNAKLAR ................................................................................................... 49 10. ÖZGEÇMİŞ ........................................................................................................ 51 iv 1. GİRİŞ Şizofreni, kişinin efektif bir şekilde çalışabilme ve başkalarıyla efektif bir şekilde iletişim kurabilme yeteneğini azaltan farklı derecelerde kişilik disorganizasyonu ile karakterize bir psikotik bozukluktur. Popülasyonun yaklaşık olarak % 1-2'si hayatlarının bir döneminde bu bozukluk nedeniyle hospitalizasyona ihtiyaç duyar. Hastalık çalışma, sosyal ilişkiler ve öz-bakım gibi rutin günlük fonksiyonların en az 6 ay süren bozukluğu ile karakterizedir. Baskın bir karakteristik özelliği, çeşitli psikolojik proseslerin bozulmasıdır. Düşünceler tuhaf (absürt ve hayali) delüzyonlarla bozulmuştur. Eziyet verici delüzyonlar (kendisi hakkında casusluk yapıldığı gibi) ve referans delüzyonları (diğer kişilere veya olaylara olağan dışı bir şekilde negatif/olumsuz bir önem vermek, örneğin bir televizyon programının özellikle kendisini hedef aldığını düşünmek gibi) oldukça yaygındır. Bu kişiler kendi düşüncelerinin yayınlandığına ve duygularının ve dürtülerinin başka kişilerin kontrolü altında bulunduğuna inanabilirler. Düşünceleri birbiriyle ilgisi olmayan konular, nesneler arasında hızla kayar ve bu durum konuşmalarını tutarsız bir hale getirir. Halüsinasyonların bulunması sonucunda algılamada majör bozukluklar olabilir. Çoğunlukla düzleşmiş veya küntleşmiş bir afektif durumları (ruhsal durum, duygulanım) vardır (monoton bir ses tonu ve ifadesiz bir yüzle birlikte duyguların gösterilmemesi). Kendi kimliklerini sorgularlar ve böyle bir mantıksal sonuca varabilmek için bir hareket dizisini takip edecek dürtüden yoksundurlar. Bu kişiler genellikle konfüzyonda, depresif halde oldukları, toplumdan geri çekildikleri veya anksiyeteli oldukları için dental bakımı genellikle ihmal veya reddederler. Bu dental ihmal ve çoğunlukla kötü oral hijyen, bazı antipsikotik ilaçların sebep olduğu xerostomia (ağız kuruluğu) ile birlikte artmış dental çürük ve periodontal hastalık insidansına yol açar. Ağız sağlığı, genel sağlık ve yaşam kalitesinin önemli bir belirleyicisi olmasına karşın Şizofreni sürecinde düşük bir önceliği vardır. Kronik psikiyatrik hastalıklar ve tedavileri, ağız sağlığı için doğal riskler taşımaktadır. Hem hastalık hem de farmakolojik tedavi şekilleri, çok sık olarak klinikte diş çürükleri, periodontal hastalıklar ve kserostomi gibi sorunlara ve yan etkilere yol açar. İleri yaş, cinsiyet, hastanede yatış süresi, hastalık süresi, psikotropik ilaçlar kötü ağız sağlığının en sık belirleyici faktörleridir. Kötü ağız hijyeni, sigara, karbonatların fazla alınması, ağız sağlığı gereksinimlerinin yeterince algılanmaması, hastalığın ve psikiyatrik tedavinin süresi ve diş tedavi hizmetlerinden yetersiz yararlanma, bu özel topluluktaki ağız sağlığının kötü olma riskini artırmaktadır. Çalışmamızda şizofrenide oral hijyen alışkanlıklarını şizofreni tanısı almamış psikiyatrik açıdan sağlıklı bireylerin oral bakım alışkanlıkları ile karşılaştırarak inceleyeceğiz. 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Şizofreninin Tarihçesi Şizofreni kavramının tarihsel gelişimini değerlendirdiğimizde, 17. yüzyılda Willis'in, 18. yüzyılın başında İngiltere'de John Haslam ve George Man'in "gençlik çağında başlayan endojen yapılı içe kapanma, düşünce ve heyecan bozukluğu ile belirli" olarak tanımladıkları ve bir ad vermedikleri bozukluğun şizofreni olduğu düşünülebilir. "Demantia preacox (erken bunama)" deyimini ilk olarak Morel, 1860 yılında kullandı. 1871'de Hecker "hebefreni"yi ve 1874'de Kahlbaum "katatoni"yi tanımladıktan sonra, 1896'da tanımış Alman ruh hekimi Kreapelin bu iki hastalık tipine, paranoid ve basit tipleri de ekleyerek, hepsini "dementia preacox" ismi altında topladı. 1911'de yayınladığı "Dementia Preacox ve Şizofreniler Grubu" adlı kitabı ile yeni bir çığır açmış olan İsviçreli ruh bilimci Eugen Bleuler, Kreapelin'in tanımladığı gibi, hastalığın erken gelen yaşlarda başlamasının ve bunama ile sonuçlanmasının şart olmadığını gösterdi. "Akıl bölünmesi" anlamına gelen şizofreni terimini ilk olarak kullanan kişi, Bleuler'dir(1). Bugün bu terim geçerliliğini devam ettirmektedir. Psikobiyoloji okulunun kurucusu olan Adolf Meyer, şizofreni ve diğer mental bozuklukları çeşitli yaşam streslerine karşı birer tepki olarak değerlendirmiş, bu sendroma da bu yüzden "şizofrenik" reaksiyon adını vermiştir. Kişiler arası psikoanalitik okulun kurucusu olan Harry Stack Sullivan, toplumsal izolasyonun şizofreninin hem bir nedeni hem de belirtisi olduğu üzerinde durmuştur. Gabriel Langfeldt kurumsal formülasyonlara girmektense ampirik deneyimlerden yola çıkarak bir takım ölçütler tanımlamıştır. Langfeldt, bu bozukluğu gerçek şizofreni ve şizofreniform psikoz olarak ikiye ayırmıştır. Gerçek şizofreni tanısını, sinsi bir başlangıç, otizm, duygusal küntlük, depersonalizasyon, dereelizasyon ve gerçek dişilik duyguları bulgularına dayandırmıştır. Gerçek şizofreni, çekirdek şizofreni, süreç şizofreni ya da remisyona girmeyen şizofreni olarak da adlandırılmaktadır. Kurt Schneider şizofrenide birinci derecede semptomlar olarak adlandırdığı bir takım semptomları tanımlamıştır (2). Echneider, bu semptomların sadece "şizofreniye özgü" belirtiler olduğunu ileri sürmemiş ancak bunların tanı koymada değer taşıdığı 2 üzerinde durmuştur. Schneider, tanımladığı ikinci derece semptomlara dayanılarak da şizofreni tanısı konabileceğini ileri sürmüştür. 2.2. Şizofreni Kavramı Şizofreni; kronik, yaygın, yeti yitimine yol açan, dünya nüfusunun önemli bir bölümünü etkileyen ve derinden yıkıcı psikopatolojik etkileri olan bir ruhsal bozukluktur. Davranışın bilişsel, emosyonel, algısal ve diğer yönlerini kapsayan, klinik görünümü değişkenlik gösteren bir sendromdur. Görünümü hastadan hastaya ve zaman içerisinde izlemde değişkenlik gösterir. Hastalığın etkisi ağırdır ve uzun sürelidir (1). Kişi alışılagelmiş algılama ve yorumlama biçimlerine yabancılaşır, kendine özgü bir içe kapanım dünyasına çekilir. Kişiyi gençlik yıllarından itibaren üretim dışına itebildiğinden ve çevresiyle önemli uyumsuzluk ve çatışmalar yaşamasına yol açabildiğinden dolayı topluma maliyeti oldukça yüksektir. 2.3. Şizofreni İçin Tanı Ölçütleri Amerikan Psikiyatri Birliği’ne (DSM-IV) göre; A. Karakteristik Semptomlar: Bir aylık bir dönem boyunca (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre), bu sürenin önemli bir kesiminde aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha fazlasının) bulunması: 1 .Hezeyanlar (sanrılar) 2.Hallüsinasyonlar (varsanılar) 3.Dezorganize konuşma 4.İleri derecede dezorganize ya da katatonik davranış 5.Negatif semptomlar; yani affektif donukluk, aloji ya da avolisyon. B.Toplumsal/mesleki işlev bozukluğu: İş, kişiler arası ilişkiler ya da kendine bakım gibi önemli işlevsellik alanlarından bir ya da birden fazlası, bu bozukluğun başlangıcından beri geçen sürenin önemli bir kesiminde, bu bozukluğun başlangıcından önce erişilen düzeyin belirgin olarak altında kalmıştır. Başlangıcı çocukluk ya da ergenlik dönemine uzanıyorsa, kişiler arası ilişkilerde, eğitimle ilgili ya da mesleki başarıda beklenen düzeye erişilememiştir (2). 3 C. Süre: Bu bozukluğun süregiden belirtileri en az 6 ay süreyle kalıcı olur. Bu bozukluğun belirtileri, prodromal ya da rezidüel dönemlerde, sadece negatif semptomlarla sıralanan iki ya da daha fazla semptomun daha hafif biçimleriyle (örn. acayip inanışlar, olağandışı algısal yaşantılar) kendilerini gösterebilir. D. Şizoaffektif Bozukluğun ve Duygudurum Bozukluğunun Dışlanması: Şizoaffektif Bozukluk ve Psikotik Özellikler Gösteren Duygu durum Bozukluğu dışlanmıştır, çünkü ya aktif evre semptomları ile birlikte aynı zamanda Majör Depresif, Manik ya da Mikst Epizodlar ortaya çıkmamıştır ya da aktif-evre semptomları sırasında duygu durum epizodları ortaya çıkmışsa bile bunların toplam süresi aktif ve rezidüel dönemlerin süresine göre daha kısa olmuştur. E.Madde kullanımının genel tıbbi durumun dışlanması: Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) doğrudan fizyolojik etkilerine ya da genel tıbbi bir duruma bağlı olarak ortaya çıkmamıştır. F.Bir Yaygın Gelişimsel Bozuklukla olan ilişkisi: Otistik Bozukluk ya da diğer bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk öyküsü varsa, ancak en az bir ay süreyle (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre) belirgin hezeyan ya da halüsinasyonlar da varsa Şizofreni ek tanısı konabilir. Şizofreni Alt Tipleri Tanı Ölçütleri DSM IV tanı sistemi şizofreniyi klinik bulguları göz önünde bulundurarak beş alttipe ayırmaktadır: Paranoid Tip: Aşağıdaki ölçütlerin karşılandığı şizofreni tipidir: A. Bir veya daha fazla hezeyan ya da sık işitsel halüsinasyonun olması B. Şunlardan hiçbirinin belirgin olarak görülmemesi: dezorganize konuşma, dezorganize ya da katatonik davranış, sığ ya da uygunsuz affekt. Dezorganize Tip: Aşağıdaki ölçütlerin karşılandığı şizofreni tipidir: Aşağıdakilerden hepsi belirgin olarak görülmelidir; (I) Dezorganize konuşma (II) Dezorganize davranış 4 (III) Sığ ya da uygunsuz duygulanım. Katatonik Tip: Klinik görüntünün aşağıdaki ölçütlerden en az ikisi tarafından baskın olarak oluşturulduğu şizofreni tipidir: (I) Katalepsi (balmumu esnekliği de dahil olmak üzere) ya da stuporla izlenen motor hareketsizlik, (II) Aşırı motor aktivite (dış uyaranla etkilenmeyen ve belirgin olarak amaçsız olan motor aktivite artışı) (III) Aşırı negativizm (tüm komutlara karşı kayıtsız biçimde direnç gösterme ya da onu hareket ettirmeye yönelik yüm girişimlere karşın, kişideki katı postürn korunması) ya da konuşmama (mutizm) durumu (IV) Postür alma (istemli olarak uygunsuz ya da acayip postür, stereotipik hareketler, belirgin manyerizm ya da grimas) ile görülen, istemli hareketlerde acayiplikler (V) Ekolali ya da ekopraksi Ayrışmamış Tip: A ölçütlerini karşılayan belirtilerin gözlendiği, ancak bu belirtilerin paranoid, dezorganize ya da katatonik tip ölçütlerini karşılamadığı şizofreni tipidir. Rezidüel Tip: Aşağıdaki ölçütlerin karşılandığı şizofreni tipidir: A. Belirgin hezeyan, halüsinasyon, dezorganize konuşma ve ileri derecede dezorganize ve katatonik davranış bulunmamalıdır. B. Negatif belirtiler veya iki ya da daha fazla A ölçütünü karşılayan belirtilerin (garip inanışlar, alışılmadık algı deneyimleri vb.) hafif şekillerde bulunması ile süreğenlik göstermelidir 2.4. Şizofreni Epidemiyolojisi Şizofreninin toplumsal yaygınlığı; tanı ölçütleri zaman içinde değişmesine rağmen, dünya çapında belirgin farklılıklar göstermemektedir. Yaşam boyu prevalansı %0.5 ile %1.5 civarındadır. 5 Şizofreni genellikle 45 yaşın altında ortaya çıkar (3). Başlangıç yaşı, erkeklerde 20-25 yaşları arası en yüksek tepe değerleri iken, ikinci tepe değeri 30-35 yaşlarında izlenmektedir. Kadınlarda başlangıç yaşı erkeklere oranla ortalama 5 yıllık bir gecikme süresi göstermektedir. Otuzlu yaşların ortalarına kadar erkeklerde daha sık gözlenirken, 40 yaşından sonra kadın erkek oranı kadınların lehine yükselmektedir. Cinsiyet farklılığı açısından bakıldığında ise erkeklerde %1.02, kadınlarda %1.05 oranında izlenmektedir. Sosyoekonomik durum yönünden prevelanslar karşılaştırıldığında; sosyoekonomik durumu düşük olanlarda beş kat fazla görüldüğü belirtilmektedir . Şizofreni hastalarının hiç evlenmemiş olma durumu sık, boşanmış ve ayrı yaşama oranlan ise artmış olarak gözlenmektedir. Yapılan izlem çalışmaları bekar olmanın şizofreni gelişimiyle erkeklerde 12-50 kat, kadınlarda ise 3-15 kat daha fazla ilişkili olduğunu göstermiştir. Evlenmemiş şizofreni hastalarının premorbid işlevinin daha bozuk olduğu, psikozun daha erken yaşta başladığı ve hastalığın daha kötü bir gidiş gösterdiği izlenmektedir. 2.5. Şizofreni Gelişiminde Risk Etkenleri ve Etyoloji Şizofreni için risk etkenleri çok çeşitlidir: 2.5.1. Prenatal dönem etkenleri Risk etkenleri incelendiğinde, öncelikle karşımıza prenatal dönemle ilgili sorunlar ortaya çıkmaktadır: Prenatal dönemde annenin yaşadığı aşın çevresel stresin fetüsü etkileyip, şizofreni gelişimi için bir risk oluşturabileceği görüşü öne atılmıştır. Prenatal birinci trimestrde yetersiz beslenmenin neden olduğu akut açlığın şizofreni gelişimi bakımından hassasiyete ve artmış riske neden olabileceği ileri sürülmüştür. 6 Yine preşizofrenik bebeklerde tanımlanan düşük doğum ağırlığı ve baş çevresinin genişliğinde izlenen küçüklük de malnütrisyon ile bağdaştırılmıştır. D vitamini eksikliğinin şizofreni için bir risk faktörü olabileceği ve bunun, D vitamini düzeyinin en az olduğu kış sonu ve bahar başlangıcında doğanlarda izlenen şizofreni sıklığını açıklayabileceği öne sürülmüştür. 2.5.2. Prenatal enfeksiyonlar Gerek merkezi sinir sistemini tutan enfeksiyonlarda psikotik belirtilerin izlenebilmesi, gerekse şizofreni hastalarının annelerinde hamilelik döneminde izlenen enfeksiyonların sıklığı, şizofreni etyolojisinde viral enfeksiyonlar başta olmak üzere intrauterin enfeksiyonların rolünü gündeme getirmiştir . Bazı çalışmalarda geç kış ya da bahar aylarında doğanlarda % 5-8 oranında daha fazla şizofreni hastalığı bildirilmiştir. Özellikle kadınlardaki şizofreni oluşumuyla gestasyon dönemi geç kış ya da bahar aylarında olanlarda daha sık izlenen ve özellikle de hamileliğin 2. trimestrinde geçirilen herpes virüs enfeksiyonları arasında ilişki kuran çalışmalar ön planda gelmektedir. Bu konuda herpes simplex virüsleri (herpes simplex virüsleri tip 1 ve tip 6, sitomegalovirüs, varisella zoster virüs, epstein barr virüs gibi), enfluenza A ve B, Borna disease virüs, mumps ve retro virüs enfeksiyonları ile difteri, zona, pnömoni, polio, nadiren rubella gibi enfeksiyonların etkilerinden söz edilmektedir. Virütik enfeksiyonlar hem enflamatuar hem de immünolojik süreçleri etkilemektedir. Önce nonspesifik immun sistemi aşırı derecede aktive ederler. Buna cevap olarak monosit ve gama delta hücrelerinde artış olur. İkinci olarak interlökin-6 düzeyi artışı ve de interlökin-6 aktivasyonu ile monosit ve makrofajların aktivasyonuna sebep olurlar. Enflamatuar süreçlerden kaynaklanan damarsal hasarlar ise kan/BOS şeddinde bozulmayla sonuçlanabilir. Merkezi sinir sisteminde harabiyet yapabilen virüslerin hücre içine girip, genetik yapıları da etkileyebildikleri ileri sürülmektedir. Bu verilere karşın virüslerin fetüs gelişimi üzerindeki toksik etkileri konusunda yeterli kanıt bulunamadığı gibi, hastaların beyin omurilik sıvılarında ya 7 da ölüm sonrası çalışmalarda beyin dokularında viral işaretleyiciler de bulunamamıştır. Bu arada herpes enfeksiyonlarının şizofreni oluşumundaki etkisini doğrulamayan çalışmalara da rastlanmaktadır. 2.5.3. Obstetrik komplikasyonlar Şizofreni etyolojisini araştıran çalışmalar, obstetrik komplikasyonlarla artmış şizofreni riski arasında bir ilişki olduğunu göstermişlerdir. Obstetrik risk etkenleri anneyle ilgili ve doğum ve bebekle ilgili nedenler olarak sınıflandırılabilir. Anneyle ilgili nedenler arasında çok sayıda doğum, gebelikte alkol alımı, sigara kullanımı, gebelikte açlık, preeklampsi, RH uyuşmazlığı ile ilgili çalışmalar yapılmıştır. Anne karnındaki bebekte oksijen yetersizliği ya da travmaya neden olan hipoksi, asfıksi, toksemi gibi perinatal anomalilerin şizofreni için risk faktörü olabileceği ve bu komplikasyon ve anomalilerin şizofreninin ortaya çıkma riskini 1.3 ila 2 kat arttırdığı öne sürülmektedir. Bu konuyla ilgili olarak tüm bu etkenler içinde en çok üzerinde durulanı preeklampsi ve hipoksidir. Malprezantasyon ve göbek bağıyla ilgili komplikasyonlar, uzamış doğum, vakum tatbiki, fötal stres, düşük doğum ağırlığı ve prematür doğum ile ilgili çalışmalar da yapılmıştır(2). Risk etkenlerinin özellikle 25 yaş öncesinde başlayan şizofrenilerde etkili olabileceği, geç başlangıçlı şizofrenide ise bunun olası bir neden olarak gösterilemeyeceği öne sürülmektedir. Hipoksi sonucu ortaya çıkabilecek iskemi nedeniyle gelişebilecek ventriküler kanamaların şizofrenideki ventriküler genişlemelere neden olabileceği düşünülmüştür. Hipoksiye eşlik eden sitotoksik hasarın şizofreni oluşumunda rolü olduğu düşünülen glutamaterjik işlevleri olumsuz etkileyebileceği düşünülmektedir. Şizofreninin beyin gelişiminin çok erken dönemlerinde oluşan ve korteksde bulunan sinapslardaki azalmayla ilişkili olabileceği öne sürülmektedir. 8 Obstetrik komplikasyonların şizofreni oluşumundaki etkileri ya da şizofreni riskini arttırıcı etkileri konusundaki bilgiler kesin değildir. Şizofreni oluşumundaki olası rolleri konusunda bu anomalilerin tek başlarına olan etkilerinden çok, bunların genetik etkenlerle olan karşılıklı etkileşimleri üzerinde durulmaktadır. Çünkü beynin gelişim sürecinde ortaya çıkan ve beyin gelişimini olumsuz olarak etkileyen benzer etkenler tüm kişilerde benzer olumsuz etkileri göstermediği gibi, farklı zamanlarda izlenen ve beyin gelişimini bozan etkenler de benzer bir hastalık tablosuna neden olabilmektedir (4). 2.5.4. Çevresel faktörler Sosyal yönden yoksunluk gösteren ailede doğmanın şizofrenide bir risk etkeni olabileceği öne sürülmektedir. Kırsal kesimlerde doğan, büyüyen ya da çocukluk döneminin çoğunu kırsal kesimlerde geçiren kişilerdeki şizofreni riskinin de, şehirde doğup büyüyenlerden daha fazla olduğu öne sürülmektedir. Bu konuda hamilelik ile ilgili risklerin, beslenme yetersizliklerinin, enfeksiyonların ya da toksik etkenlerin rolü olabileceği düşünülmekte ancak halen kesin veriler elde edilememektedir. Düşük ekonomik koşullar ya da sosyal ortamlarda yaşayanlarda şizofreni riskinin daha fazla olduğu yönünde yapılan çalışmalarda bunu doğrulayan veriler elde edilmiştir. Ayrıca stres düzeyi yüksek ve çocuklarından aşırı beklentileri olan üst sosyal sınıftan ebeveynlerin, çocuğu etkileyip hastalığın ortaya çıkmasında rol oynayabileceği ileri sürülmüştür. 2.5.5. Kişilik özellikleri Şizofreni için risk etkenleri arasında erken çocukluk özellikleri ve kişilik yapısı da incelenmiştir. Çocukluk dönemindeki şizoid ve şizotipal kişilik özellikleri üzerinde durulmuştur. Erken gelişim özellikleri olarak konuşma ve eğitim sorunları, tek başına oynama eğilimi, yakın arkadaşı olmayışı, küçük grupları tercih etme, sosyal ortamlarda tedirginlik duyma, ergenlikte zayıf sosyal uyum, karşı cinsten sürekli bir arkadaşının olmayışı gibi özelliklerin varlığından söz edilmiştir. 9 Birçok şizofreni hastası içe dönük, fazla arkadaş edinemeyen, kendi başına yaşamayı yeğleyen sosyal yönden izole bir yaşam biçimi gösterir. Bu izolasyonun hastalığın oluşmasından çok önce, hatta çocukluk döneminde başladığı ve bunun da hastalıkla ilişkili olduğu düşünülmektedir. 2.5.6. Yaş Şizofreninin risk faktörlerinden biridir. Şizofreniyi geç başlangıçlı ve erken başlangıçlı olmak üzere ikiye ayıran bazı araştırmacılar vardır. Şizofreni başlama yaşı arttıkça genetik belirleyiciliğin azaldığına dair çalışmalar vardır. Şizofreni hastalığı kadınlara göre erkeklerde 20-25 yaşlar arası gibi daha erken başlamakta, daha sık nüks etmekte, prognozu da daha kötü olmaktadır. Bu konuda erkeklerdeki bazı olumsuz nörogelişimsel etkenlerden (travmalar, biyolojik etkenler) söz edilmişse de kesin kanıtlar ortaya konmamıştır. Başlangıç yaşı arttıkça akrabalardaki şizofreni riski düşmektedir. 2.5.7. Cinsiyet: Yaşın ilerlemesiyle beraber şizofreniye kadınlarda daha yüksek oranda rastlanmaktadır. 40 yaşından sonra bu oran artmakta, 60 yaşından sonra 1 erkeğe karşı 4 ya da 6 kadına çıkmaktadır. Bunlara karşın dünya sağlık örgütünün 10 ülkeyi içeren çalışmasında 54 yaşına kadar şizofreninin kadın ve erkeklerdeki risk oranı eşit olarak bulunmuştur. Erkeklerin kadınlara göre şizofreniye daha duyarlı olduğu öne sürülmektedir. Bu hipoteze göre erkekler, hastalığı daha erken dönemde geliştirirler. Erkeklerdeki bu yüksek duyarlılık seks kromozomları aracılığıyla geçiş gösterir. Bu genetik duyarlılık nöronal gelişimde bazı problemlerin ortaya çıkmasına sebep olur. Bu nöronal gelişim bozukluğu sonuçta şizofreninin ortaya çıkmasına neden olur. 2.5.8. Medeni durum Hastanın medeni durumu incelendiğinde evlenmemiş olmak bir risk faktörü olarak değerlendirilebilir. 10 2.5.9. Stresli yaşam olayları: Hem akut şizofreni belirtilerinin başlamasından önce hem de hastalığın nükslerinden önceki sürelerde, kişinin yaşadığı ağır stresli yaşam olaylarının varlığından söz edilmektedir. Stresli yaşam olayları, ailedeki sağlıksız duygu dışavurumu, madde kullanımı, kafa travmaları da risk etkenleri olarak değerlendirilip çalışmalar yapılmıştır. Kişisel ve ailevi göç öyküsü önemli bir risk etkeni olarak değerlendirilmektedir. Ancak burada rol oynayan nedenler hala kesin olarak bilinmemektedir. Bazı yazarlar bu kişilerin zaten hastalanmaya başladıkları için belli bir yerde barınamayıp göç ettiklerini ileri sürerken, bazıları da hastalığa yatkınlığı olan kişilerde değişen çevrenin, sosyal eşitsizliği algılamanın etkili olabileceğini ileri sürmektedir. Göç edenlerin ikinci kuşaklarında da şizofreni riskinde artış izlenmekte olup, burada da kişileri etkileyen; yaşam zorlukları, enfeksiyonlar, madde kullanımı, toplumda yaşadıkları ırk ayrımcılığı gibi çevresel etkenlerin işe karıştığı öne sürülmektedir. Şehirlerde ve endüstriyel bölgelerde köylere göre şizofreni insidansı daha yüksektir (2). Sosyal ve ekonomik destek zayıflığı da şizofreni insidansını arttıran faktörlerden biridir. 2.5.10. Bağışıklık sistemi Şizofreni tanılı kişilerde, bağışıklık sistemiyle ilgili bazı değişiklikler görülmektedir. Bunların başlıcaları T hücresi interlökin 2 üretiminde azalma, lenfositlerin sayısında ve etkinliğinde azalma, nöronlara karşı anormal hücresel ve hümoral reaktivite ve beyin dokusuna karşı antikorların varlığıdır. Bu bulguların nörotoksik bir virüs enfeksiyonuna ya da endojen bir otoimmun hastalığa bağlı olabileceği düşünülmüştür. 11 2.5.11. Endokrin sistem Şizofrenide endokrin sistem anormallikleri de bildirilmiştir. Şizofreni hastalarında deksametazon supresyon testine normallere oranla nonsuprese cevap ortaya çıktığı görülmüştür. Luteinizan hormon ve folikül uyarıcı hormon düzeylerinde azalma saptanmış, tirotropin salgılatıcı hormon ve gonadotropin hormon ile yapılan uyarılmaya karşı prolaktin ve büyüme hormonu yanıtlarında küntleşme bildirilmiştir. Apomorfîne büyüme hormonu yanıtı da küntleşmiştir. 2.5.12. Genetik etkenler Birçok toplumsal ve biyolojik etkenin şizofreni riski ile ilişkileri araştırılmış ve bunların bir kısmı etyoloji konusundaki kuramlar için çıkış noktası olmuştur. Başlıca risk etkenlerinin başında genetik etkenler gelmektedir. Hastalığın ailevi yüklülüğü konusundaki çalışmalarda; hasta bir akraba ile paylaşılan gen oranında şizofreni riskinin de artış gösterdiği ortaya koyulmaktadır. Genetik çalışmalar şizofreni gelişim riskinin en sık monozigot ikizlerde, bunu takiben anne ve babanın her ikisinin de şizofreni hastası olduğu çocuklarda, daha sonra dizigot ikizlerde ve birinci derecede akrabalarında bulunanlarda artış gösterdiğini bildirmektedir. Monozigot ikizlerde hastalık konkordansı %33-78 oranında değişirken, dizigot ikizlerde oran % 8-28 arasında değişir. Şizofrenlerin birinci derecede akrabalarında şizofreni gelişme oranı normal kişilerin akrabalarına göre 10 kat daha yüksektir. Hem anne hem babanın şizofren olduğu durumda, çocuklarda şizofreni gelişme şansı % 40'dır. Genetik etkenler hastalığın etyolojisinde önemli bir role sahip olmakla birlikte şizofreninin belirti ve sonlanış biçimlerindeki çeşitlilikten dolayı, tek bir oluş nedeninin şizofreniyi ortaya çıkardığını söyleyebilmek olası değildir. Kanıtlanmış biyokimyasal bir bozukluk yoktur ve şizofreniyi ortaya çıkaracak özgün bir stres kaynağı gösterilememiştir. Ailede hastalığın sık görülmesi aynı çevresel faktörlerden etkilenmeye bağlı olabileceğinden, aile çalışmaları genetik yatkınlık açısından kesin kanıt olarak kabul edilmemektedir. Şizofrenideki olası genetik geçişin, geleneksel otozomal dominant 12 ya da resesif özelliklerle bilinen mendel tipi kalıtıma uymadığı bilinmektedir. Bununla birlikte belli kromozom bölgelerinde orta düzeyde etkisi olan genlerin varlığına ilişkin yineleyen bulgular elde edilmiştir. Moleküler genetik çalışmaları ışığında D3 ve 5-HT2A reseptörlerini kodlayan en az iki allelin varlığının şizofreniye yatkınlığı arttırdığı düşünülmektedir. Yapılan çalışmalar 22qll bölgesinin etkisini ve 5. kromozom üzerindeki lokusun varlığını göstermektedir. X kromozomunun ve 18. ve 19. kromozomların şizofreni ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir. Bu bulgular şizofrenide genetik yatkınlığı düşündürmekle birlikte, tek ve çift yumurta ikizi çalışmalarında tek yumurta ikizlerinde konkordansın %100 olmaması genetik olmayan faktörlerin de şizofreni patogenezinde önemli rolleri olacağını ortaya koymaktadır. Şu ana dek şizofreni ile kesin nedensel ilişkisi olan bir gen tanımlanamamıştır. 2.5.13. Nöroanatomik değişiklikler Şizofreni hastalarında nöroanotomik değişikliklerin saptanması hastalığın etyoloj isinde bu değişikliklerin rol oynayabileceğini düşündürmüştür. En sık bildirilen nöroanatomik bulgu; sağlıklı kontrollere göre, lateral ve üçüncü ventriküllerde genişleme olmasıdır. Ventriküllerde genişlemenin yanı sıra, sulkuslarda genişleme ve serebellumda atrofi bildirilmektedir. Manyetik rezonans görüntüleme ile yapılan çalışmalarda beyin hacminde, frontal lob hacminde azalma bildirilmiştir. Bu bulgular degeneratif bir süreçten çok gelişimsel bir bozukluğun olduğunu düşündürmektedir. Devam eden çalışmalarda talamus, amigdala, hipokampus, parahipokampus, medyal temporal lob, singulat girus ve üst temporal loblarda da hacim azalması tespit edilmiştir. Pek çok çalışmada toplam beyin dokusunda azalma ve beyin omurilik sıvısında artma olduğu yinelenmektedir. Kortikal gri cevherde genel bir azalma olduğu yinelenen bir bulgu iken, beyaz cevherde azalma saptayan çalışmalar da vardır. 13 Şizofrenide beyin görüntüleme yöntemleri ile saptanan gelişimsel bozukluklar arasında en sık bildirilen; büyük kavum septum pallusidum olmasıdır. Ayrıca korpus kallosumun bulunmaması da şizofrenide artmış oranda izlenmektedir. Gri cevher heterotopisi gibi nöron göçünde bozukluğu yansıtan bulgular da şizofrenide sık gözlenmektedir. Şizofrenide işlevsel ve metabolik bozuklukları saptamak amacıyla Pozitron Emisyon Tomografisi (PET), tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT), fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme kullanılarak yapılan çalışmalarda; frontal bölge olan kan akımında ve glukoz metabolizmasında azalma olduğu gözlenmiştir. 2.5.14. Nörokimyasal değişiklikler Şizofrenide dopaminerjik etkinlikte artış olduğunu iddia eden "dopamin varsayımı" şizofreni fizyopatolojisini açıklamaya çalışan en popüler varsayımlardan birisidir. Bu varsayım, dopamin sistemi üzerinden etki eden ilaçlarla ilgili gözlemlere dayanmaktadır. Pek çok kanıt şizofreniden sorumlu olaylar zincirinde dopaminerjik aktivasyon artışının rolü olduğunu desteklemektedir. Ancak negatif ve bilişsel belirtilerin, dopaminerjik aktiviteyi azaltan antipsikotiklere yeterince yanıt vermemesi, hatta kimi zaman negatif belirtilerin şiddetlenmesine yol açması; bu varsayımı yetersiz hale getirmekte ve şizofrenide dopaminerjik aktivite artışında başka faktörlerin de rol oynadığını düşündürmektedir. Fonksiyonel beyin görüntüleme çalışmaları negatif belirtilerin ve bilişsel işlev bozukluklarının prefrontal korteks işlevlerinde azalmayla ilişkili olabileceğini göstermiştir. Dopamin varsayımına göre; mezensefalondan limbik sisteme uzanan dopaminerjik yolaklardaki aktivite artışı pozitif psikotik belirtilere, mezensefalondan prefrontal kortekse uzanan dopaminerjik yolaklardaki aktivite eksikliği ise negatif belirtiler ve bilişsel bozukluğa neden olmaktadır. Nörogelişimsel yaklaşıma uygun olan bir görüşe göre; prefrontal korteksteki dopaminerjik yetersizliği kompanse etmek üzere, işlevsel olarak ve yaygın bir 14 şekilde limbik alanlarda dopaminerjik aktivite artmakta ve bu durum pozitif belirtilere neden olmaktadır. Günümüzde geliştirilen ilaçların yalnız dopaminerjik sisteme değil diğer nörotransmitter sistemlerine de etkisi olduğu görülmekte, dolayısıyla; şizofrenide Serotonin, Glutamat, Gama amino bütirik asit, Kolesistokinin, Asetilkolin gibi diğer nöromodülatörlerin de rolü olduğu ileri sürülmektedir. Nörotransmitter sistemleri aralarında karşılıklı etkileşimler vardır. Serotonin; merkezi sinir sisteminde basit bir diyet aminoasidi olan triptofandan sentezlenen bir nörotransmitterdir. Dopamin ile güçlü bir etkileşimi vardır ve dopamini inhibe eden düzenekleri ayarlamaktadır. Dopaminerjik nörotransmisyondaki bozukluklar araştırılırken, son zamanlarda yapılan çalışmalarda şizofrenide glutamaterjik disfonksiyon ve özellikle NMDA reseptör aracılı nöroiletim üzerinde durulmaktadır (2). Glutamat, merkezi sinir sisteminin başlıca eksitatör nörotransmitteridir. Diğer bir eksitatör esansiyel aminoasit olan Aspartat ile nörogelişim ve nörotoksisitede rol oynar. Glutamatın, dopamin ve diğer nörotransmisyon yolakları ile bağlantıları nedeniyle, şizofreni oluşumundaki olası rolü üzerinde durulmaktadır. Glutamat sinir sistemi gelişimi sırasında aksonların hedeflerine yönelmelerinde ve gerek genetik, gerek sinaptik, gerekse yapısal düzeylerdeki nöronal plastisitenin oluşumunda rol almaktadır. Şizofrenide beynin belirli bölgelerinde glutamaterjik nöronal iletim anomalileri olabileceği, NMDA reseptör düzeyinin düşmesi ve reseptör aktivitesinin azalması sonucu ortaya çıkan "azalmış glutamaterjik aktivite" ile ilişkili olabileceği öne sürülmüştür. NMDA reseptörlerinin olası rolü daha fazla vurgulanmakla beraber AMPA ve kainat reseptörlerinin ekspresyonlarından da söz edilmektedir. GABA ise merkezi sinir sisteminin ana inhibitör nörotransmitteridir. GABA nöronlarının dopaminerjik ve glutaminerjik nöronlar üzerine potent inhibitör etkisi olduğundan, prefrontal korteksteki GABA'erjik değişikliklerin şizofrenide rolü olabileceği düşünülmektedir. Bu veriler ışığında sonuç olarak, şizofreninin risk faktörlerinin incelenmesinde en az dört ana elemanın birbiriyle bütünleştirilmesi gerekir: 15 a. bir hastalığın ekspresyonuna genetik yatkınlık, b. bireyin yaşam olayları, stres etkenleri, c. bireyin kişiliği, başa çıkma becerileri ve çevresinin ona sunduğu sosyal destek, d. birey ve genomu üzerine etkili olan, virüsler, toksinler ve çeşitli hastalıklar dahil olmak üzere diğer çevresel etkenler 2.6. Şizofreni Klinik Belirti ve Bulgular Şizofreni genellikle genç yaşlarda başlar. En çok görülen yaş aralığı, 15-40 yaşları arasındadır. Başlangıç şekilleri çeşitlidir. Önceleri yakınları tarafından anlaşılmayabilir ve zamanla hastalık yerleşir. Yoğun olarak 18-25 yaşlan arasında yığılma vardır. Hastalık belirtileri ortaya çıkmadan öce çoğunlukla şizoid ve şizotipal kişilik özellikleri gösterir (3). Sinsi ve yavaş başladığı gibi, akut olarak da başlar. Bazıları aşın mistik konulara eğilim duyar, bazıları metafizik ya da obsesyonel, somatik şikayetler yahut depresif durumlar tarzında başlayabilir. Kimi uç konularla ilgilenir, kimisi de hipokondriyak şikayetlerle uğraşır. Bu bakımdan şizofreni başlangıcının farklılığından dolayı tanı için belli bir süreye ihtiyacı vardır (3). Görünüm ve davranış, akut şizofren hastaların birçoğu normal görünürler, ancak ilk bakışta sosyal davranışlarında kafaları meşgul, toplumdan çekilmiş ya da başka türlü tuhaflıklar gibi kaba tutumlar görülmektedir. Sebepsiz gülmeler, huzursuz tutumlar, gürültülü veya ani, beklenmedik davranışlarda bulunabilirler. Bir kısmı da arkadaş ve yakın çevresinden uzaklaşır, zamanının çoğunu tek başına yalnız olarak odasında belki de yatağında hareketsiz bir şekilde uzanıp derin düşünceye dalmış gibi görünürler. Konuşma ve düşünce şekli; Konuşmayı izlemek güç olabilir. Soyut düşünce kaybolabilir, somut düşünce yerleşir, konuşmalar arasında ilişkiler bozulmuştur.Düşünceler arasındaki bağlantılar illojiktir, dikişsiz, ilgisiz, yeni kelime uydurma, tekrarlamalar, teğetsel konuşmalar, bloklaşma, klang çağrışımı, düşüncede yoğunlaşma, gözlenebilir. Düşünce muhtevasında (içeriğinde)ki bozukluklar; Delüzyon (hezeyansanrı)lar; sistemsiz, dağınık, düzensiz ve acayiptirler (bizar). Perseküsyon (kötülük 16 görme) hezeyanları, referans (alınma) düşünceleri, seksüel hezeyanlar, somatik hezeyanlar, etkilenme hezeyanları, düşüncelerin okunması, depersonalizasyon hezeyanları, büyüklük (grandiyöz) ve mistik hezeyanlar. İdrak (algı-perception) bozuklukları; idrak bozuklukları şizofrenide sıklıkla görülmektedir. Basit olarak birtakım gürültüler, karmaşık ses ya da müzik sesleri duyulabilir. Bazen emir verir şekildedir, bazen tek kelime ya da bütünüyle konuşma tarzında olabilir. Bir ses hastanın düşünceleriyle yüksek sesle ya da onların düşünceleriyle yahut hemen arkasından konuşabilir. Bazen iki ya da daha fazla ses, üçüncü şahıs olarak hasta ile tartışabilir, diğer sesler onun hareketini yönetebilirler. Şizofrenide işitme halüsinasyonları, diğerlerinden daha fazla görülmektedirler. Vizüel (görme), taktil (dokunma), koku, tat ve somatik halüsinasyonlara da az da olsa rastlanabilmektedir. Duygulanım (affekt) bozuklukları: Affekt değişiklikleri, depresyonda görüldüğü gibi, anksiyete, irritabilite ya da öfori tarzında görülebilir. Akut dönemde, affektin değişiminde bir azalma, düzleşme ortaya çıkar ve değişmeyen bir affekt (indifere) halini alır. Bazen de ileri yıkım evrelerinde affekt küntlüğü denilen nötr bir durum belirginleşir. Affektte uygunsuzluk, affektte sapma ve anhedonia gibi belirtilere de rastlanılmaktadır (4). Kognitif bozukluklar; Akut şizofrenide oryantasyon genelde bozulmamıştır. Dikkat ve konsantrasyon bozulabilir, prodromal dönemde, hafızada azalma, yürütmede bozulma olmaktadır. İnsight (içgörü); genellikle bozulmuştur, hasta olduklarını kabul etmezler, sıklıkla diğer insanların hareketlerini kötü niyetli olarak, onlara atfederek kendilerini onların yerine koyarlar. İçgörünün bu tarzda yokluğu sıklıkla tedaviyi istemeyenlerde görülür. Kronik sendrom pozitif semptomlardan ziyade negatif belirtilerle karakterizedir. Bunları kısaca, düşük aktivite, dürtü yokluğu, sosyal çekilme, emosyonel apati ve düşünce bozukluğu olarak özetleyebiliriz. İrade bozukluğu; Dürtü ve insiyatif kaybı yani irade zayıflığı olarak, hasta kendini bırakmış, inaktif amaçsız ve tekrarlayıcı aktivitelerle meşgul gibi görünebilir. 17 Günlük hayat becerilerinin bozulması; Sosyal davranışları sıklıkla bozulmuştur. Hastalar kendi hijyenik bakımlarını ihmal ederler. Sosyal karşılaşmalardan çekinirler, bazıları sosyal kuralları değiştirecek şekilde davranırlar, bazıları gereksiz eşya biriktirirler, dağınık, kirli ve her tarafı tıka basa doldururlar. Hareket bozuklukları; Çoğunlukla katatoni formunda görülmektedir. Stupor ve uyarılma bulgusu dikkate değer bir bulgudur. Hastanın şuuru yerindedir ama, hareketsiz, sessiz ve uyaranlara cevap vermez fakat, birden bire hızlı ve kontrolsüz bir motor aktiviteye ve eksitasyona kadar değişik davranışlarda bulunabilir (katatonik eksitasyon). Kronik şizofrenler, bazen acaip tuhaf ve uygun olmayan hareketleri sürekli tekrarlayabilirler. Doğrudan amacı olmayan bu hareketlere stereotipi denilmektedir. Doğrudan amaçlı gibi görünen bu tarz hareketler de manyerizm diye adlandırılmaktadır. Kas tonusundaki bozulmalarda hastaya verilen bir pozisyon uzun süre amaçsız muhafaza edilir, buna flexibilites cerea:balmumlaşma denmektedir. Fizyolojik belirtiler; şizofrenide genellikle metabolizma bozulmaktadır, aşırı ve düzensiz beslenme, uyku düzensizlikleri, aşırı zayıflama, libido artma ya da azalması ve ağrı eşik seviyesinin yükselmesi görülmektedir. Klinik özellikleri etkileyen faktörler Başlangıç yaşı; Adolesan ve genç yetişkinlerde daha çok, düşünce mood ve davranış bozukluklarıdır. Yaşın ilerlemesiyle paranoid belirtiler öne geçer ve davranış bozuklukları azalma gösterirler. Cinsiyet; Hastalığın seyri erkeklerde daha ağır ve ciddidir. Sosyal background; delüzyonlar ve halüsinasyonların ortaya çıkmasında, hastalık öncesi içinde bulunduğu çevrenin etkisi vardır. Sosyal uyarı; Uyarının azlığı "negatif semptom" lan arttırır, aşırı uyarımlar "pozitif semptom"ları ortaya çıkarırlar. Yüksek emosyonel ifade; Hastanın hayatında çevre tarafından yüksek emosyonel ifadenin, semptomları arttıran sosyal uyarı faktörlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Hastaya yöneltilen eleştirinin açıkça ifade edilmesi çok önemlidir. 18 Şizofreniye benzer bir şekilde söylenmelerine rağmen aslında farklı hastalık oluşumları olan 2 hastalık vardır. Şizoafektif bozukluk, aynı anda hem şizofreninin hem de bir duygulanım bozukluğunun (depresyon gibi) özelliklerini gösterir. Diğer taraftan, şizofreniform bozukluk şizofreninin 2 veya daha fazla semptomunu içermelidir ama şizofreninin aksine 1 - 6 ay arasında çok daha kısa süre devam eder. Diğer psikiyatrik hastalıklarda olduğu gibi şizofreni tanısı da genellikle, her biri klinik bir öneme veya bir bozukluk kriterine sahip olan belirli semptomların bir araya toplanmasına dayanır. Kuzey Amerikada psikiyatrik hastalık tanımlaması ve sınıflandırması için standart referans kabul edilen Mental Bozukluklar Tanı ve İstatistik El Kitabı 4. Baskısını oluşturan metodoloji budur. Şu an için şizofreni tanısı koyduran bir kan testi, röntgen filmi veya BT bulunmamaktadır. Şizofreninin uzun dönemdeki sonucu kişiler arasında büyük farklılıklar gösterir. Hastaların yaklaşık olarak %25'i hastalık semptomlarının ciddi bir remisyonunu (gerilemesini, kaybolmasını, iyileşmesini) yaşarken bir diğer %25'lik kısım hafif ama persistant (devam eden) semptomlar sergileyebilmektedir. Ancak etkilenen hastaların daha büyük bir bölümü (yaklaşık %50'si) ömürleri boyunca kronik, orta ve şiddetli derecede semptom ve bulgular gösterdiklerini ifade etmektedir (6). Şizofreninin semptomatoloji profili pozitif, negatif ve disorganize semptomlar olarak ifade edilen semptomları kapsar. Hastalığın akut fazında psikotik semptomlar hakimdir ve hastalığın "pozitif işaretleri olarak ifade edilen işaretleri yansıtırlar. Bunlar iyi semptomlar olmayıp hastalığın sağlıklı bir kişide bulunmaması gereken yönlerini yansıtırlar. Bu tür pozitif semptomlar kişideki delüzyonları, halüsinasyonları, düşünce bozukluklarını ve bazen katatonik davranışları içerir. Pozitif semptomların baskın olmasının, hastalığın güncel farmakolojik yönetimine eninde sonunda daha iyi bir yanıt ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Auditör (işitsel) halüsinasyonlar pozitif semptomlar içinde en yaygın olanlardandır ve hastanın başkalarına ait olan ve bazen iltifat edici ya da rahatlatıcı olan ama çoğu zaman negatif, olumsuz, cezalandırıcı ve suçlayıcı olan sesleri duymasını yansıtır. Bu tür olumsuz yorumlar intihar davranışına katkıda bulunma konusunda kritik olabilir. Bu sesleri duyma sıklığının azalması genellikle, belli bir anti-psikotik ilacın etkinliğinin ölçüldüğü önemli bir standarttır. Bu seslerin sebebi iyi anlaşılmamıştır ama bu fenomeni açıklamak için çeşitli teoriler öne sürülmüştür. Bu teorilerden biri, beyindeki iletişim sisteminde dopamin reseptörlerindeki artış sebebiyle ya da bu 19 reseptörlerin artmış hassasiyetinden dolayı beyne gelen algıların beynin ayırt etme, yönlendirme ve biriktirme kapasitesini aştığı bir fonksiyon bozukluğunun olduğunu öne sürmektedir. Bunun sonucunda o kişide bu tür sinyallerin yanlış yönlendirilmesi olmakta ve bu da normal düşünce, duygu ve yanıt işlemlerinin bozulması söz konusu olmaktadır. MRI kullanılarak yapılan en son çalışmalar, kronik auditör halülasyonlar yaşayan şizofreni hastalarında insan sesini işleme kapasitesi ile ilişkili beyin bölgelerindeki spesifik yapısal ve fonksiyonel anormallikleri keşfetmiştir. Zaman içinde bu tür bölgelerin tanımlanması ve işaretlenmesi daha etkili tedavi stratejilerini ortaya çıkartabilir (7). Delüzyonlar, kişi tarafından algılanan ve gerçekçi bir temeli bulunmayan fikirlerdir. Bunlar bir kişinin, kendi düşünceleri üzerinde kontrol sahibi olmadığı veya düşüncelerinin ve hareketlerinin başka birileri tarafından kontrol edildiği inancını yansıtabilir. Düşünce yayımı, fikir yerleştirilmesi ve fikir çekilmesi vb bu semptom kategorisini oluşturur. Örneğin bir kişi, diş ekstraksiyonu veya dolgusu gibi bir dental prosedür sonucunda dişine veya ekstraksiyon soketine bir yayın cihazının yerleştirildiğini düşünebilir. Bu, Dişhekimi ile psikiyatrist arasında, hastayı böyle bir düşüncenin tamamen yanlış olduğu konusunda rahatlatmak için çok sayıdaki işbirliği ilişkilerinden birini gerektirebilir. Literatürde ayrıca, kendine zarar verme hareketlerinin akut psikotik epizotlar esnasında meydana geldiği ve oto-ekstraksiyon, glosektomi, gözlerin kendi kendine enüklee edilmesi (çıkartılması) ve gingival dokuların keskin tırnaklarla kazınması şeklinde görülebildiği bildirilmiştir. Şizofreni ile ilgili ilk çalışmalarda "negatif semptomlar olarak da adlandırılan semptomlar, hastalığın hastalık semptomatolojisine dayanan ilk alt-tiplendirmesinin bir bölümünü oluşturmaktaydı . O zamanlarda bu negatif semptomların hastalığın kronisitesi (kronikliği) ile korelasyon gösterdiği düşünülmekteydi. Motivasyonsuzluk veya apati maalesef çoğu zaman basit bir tembellikle karıştırılmaktadır. Bu, kişinin sadece özbakımını değil ama aynı zamanda özellikle oral bakımını da ihmal etmesine yol açacaktır. Küntleşmiş afektif durum (duygulanım) da duygusal ifadenin düzleşmesi anlamına gelir ama genelde kişinin güçlü duygular hissetmeye ve başkalarından nezaket ve düşüncelilik beklemeye devam edebilme konusundaki içsel yeteneğini yansıtmaz. Depresyon ve sonunda nihai sosyal geri çekilme negatif semptom kompleksini tamamlar ve bu hasta popülasyonunda yüksek teşebbüs edilen intihar oranında bir rol oynar (6). 20 Disorganize semptomlar, şizofreniden muzdarip olan hastalarda ifade edilebilecek semptomatoloji triadını (üçlüsünü) tamamlar. Bu semptomlar düşüncelerin hızlı bir şekilde değişmesini (uçuşmasını) ve bir konu üzerinde uzun bir süre boyunca konsantre olunamamayı yansıtan düşük düşünce ilişkilerini içerir. Tuhaf stereotipik davranışlar yüz ekşitme (buruşturma), tekrarlayıcı hantal (sakar, beceriksizce) davranışlar, adım atma ve hatta mutizm (sessizlik, konuşmama) ile kendini belli edebilir. Hastalığın semptom ve bulguları genelde, daha karakteristik psikotik semptomlardan bazılarının (delüzyonlar, halüsinasyonlar ve tuhaf davranışlar) mevcut bulunduğu hastalığın aktif bir dönemini kapsayacak şekilde en az 6 aydan beri devam ediyor olmalıdır. Hastalığın en erken fazı, sık tanımlanan sosyal geri çekilme, iş veya okul performansında bozulma, konsantrasyon azalması, irritabilite ve şüphecilik semptomlarının hepsinin belirgin hale geldiği prodrom fazı olarak ifade edilmektedir. Hastalığın aktif fazı veya relapsı delüzyonlar, halüsinasyonlar, ajitasyon ve tuhaf davranışları içeren ve pozitif semptomlar olarak adlandırılan semptomların ortaya çıkması ile karakterizedir. Hastalığın bu aşamasında hem kişinin kendi güvenliği için hem de tıbbi tedaviye başlayabilmek ve hastaya istirahat ve nutrisyon (beslenme) imkanı sunabilmek için sıklıkla hospitalizasyon gerekir. Şizofreninin rezidüel fazında negatif semptomlar daha bariz/belirgin bir hale gelir ve motivasyon ve emosyonların olmamasını/yokluğunu (düz/künt duygulanım), kötü genel ve oral hijyeni, geri çekilmeyi ve kötü düşünce ve konuşma paternlerini içerir. Bu hastalık için açıklanan (tanımlanan) son faz, kişinin sosyal, eğitim ve iş/çalışma ortamlarına yavaş bir şekilde tekrar entegre olabilmesine imkan veren tıbbi girişim ve psikoterapi yoluyla başarılabilen biraz stabilitenin olduğu iyileşme, (normale dönme) veya idame/devam fazıdır. Ancak bu genellikle, hastalığın son 3 fazının her biri arasında sürekli bir akıştır ve bu da maalesef, şizofreniden muzdarip olan kişilerde görülen yüksek kronik hospitalizasyon oranına katkıda bulunur. 2.7. Şizofreni Ayırıcı Tanısı 1-Organik Sendromlar (drog alımına bağlı durumlar, temporal lob epilepsisi, deliryum dementia, diffüz beyin hastalıkları, metabolik hastalıklar) 2-Affektif Bozukluklar 21 3-Personalite (kişilik) Bozuklukları 4-Şizoaffektif Bozukluklar 2.8. Şizofreni Prognozu Tamamen iyileşen akut hastalar %20 Tekrarlayan akut hastalar %20 Akut olarak başlayan kronik hastalar %20 Gizli (sinsi) başlayıp kronikleşen hastalar %20 Suisid (intihar) ile kaybedilenler %10-15 Tekrarlayan akut epizodlu hastalar sıklıkla önceki seviyede iyileşmezler. Her relapstan sonra yavaş yavaş ağırlaşırlar. Suicide riski, genç hastalarda hastalığın ilk dönemlerinde, içgörü bozukluğunda, umutsuzluk ve hastalık etkilerinin ciddi devamında yüksektir (3). Prognozda bir stresi takibeden akut başlangıçlı olanlar iyi sonuç vermektedirler. Stresli hayat olayları relapsları hazırlayabilir, aşırı stimüle eden çevrede pozitif semptomlar aktive olurlar, aksine az uyarıcı bir çevre de negatif semptomları arttırmaktadır. Aile içi yaşam bu bakımdan önem taşımaktadır. Özellikle, aşırı eleştiriler, düşmanlık ifadeleri relaps riskini arttırmaktadır. 2.9. Şizofreni Tedavisi Şizofreni tedavisinde ilaç tedavileri, psikoterapötik yaklaşımlar, aile yönelimli yaklaşımlar ve rehabilitasyona yönelik yaklaşımların uygulandığı çok yönlü tedavi esastır. Antipsikotik ilaçlar ise bu tedavinin kilit noktasını oluşturmaktadır (4). 2.9.1. Klasik Nöroleptikler Bu ilaçlar dopamin antagonisti etki gösterip, postsinaptik reseptörlerde blokaj yapmaktadırlar. Dopaminerjik nöronların depolarizasyonuna bağlı olarak etkileri 3-6 hafta arasında ortaya çıkar. Antipsikotik tedaviye alınacak olanlarda karaciğer işlev 22 testleri, hareket bozukluğu ölçekleri, kan basıncı ve nabız hızına bakılmalıdır. Günümüzde yeni ilaçların keşfi ve antipsikotiklerin yan etkilerinin giderek daha iyi bilinmesi bu ilaçların kullanım alanlarını giderek daraltmaktadır. Çocuklarda şizofreninin farmakolojik tedavisine ilişkin sonuçlar klinisyen deneyimleri ya da olgu sunumları ile sınırlı olup, sistemli çalışmalar ancak yakın zamandaki literatürde yer almaktadır. Bunlardan biri onaltı çocuk ile yapılan çift-kör plasebo kontrollü bir çalışmadır ve yazarlar izleme çalışmasının sürdürüldüğünü bildirmişlerdir. Sonuçta haloperidol varsanılar ve perseküsyon düşüncelerini de içeren pek çok belirtiyi azaltmada plaseboya üstünlük göstermiştir. Çocuklar için kullanılan en yaygın doz günde 0.25-6.0 mg haloperidol ya da 10-200 mg klorpromazin ya da eşdeğer dozda diğer antipsikotik ilaçlardır. Geç ergenlik döneminde erişkin dozları kullanılabilir. Erken ergenlik bunların arasında olup dozun denenerek ayarlanması gerekir. Sürdürme tedavisinde genellikle yatma zamanı günlük tek doz tercih edilse de titrasyon aşamasında yan etkiyi en az düzeye indirmek ve daha uygun doz ayarlaması yapmak için bölünmüş dozlar verilebilir. Pek çok nöroleptik, çocuk ve ergenlerde orta düzeyde etkinlik gösterirler. Geleneksel bir nöroleptiğin bir diğerine üstünlüğü kanıtlanmasa da düşük potensli olanlar sedasyon, bilişsel donukluk ve hafıza kaybı yapmaları nedeniyle okulda öğrenmeyi ve tedavi programlarını etkileyeceği düşünülerek tercih edilmemektedir. Haloperidol gibi yüksek potensli olanlar bile yetişkinlerden daha sık sedasyona neden olurlar. Nöroleptiklerin neden olduğu ekstrapiramidal belirtilerin sıklığında yaşa bağlı farklılıklar vardır. Bu belirtiler okul öncesi çocuklarda göreceli olarak seyrek görülürken, 10-19 yaşları arasında distoni ve parkinsonizm belirtileri en yüksek sıklık düzeyine ulaşırlar (4). Akatizi ise bundan farklı olarak 20-30 yaşlar arasında en sık görülür. Sürekli hareket halinde olma, tedirginlik gibi belirtilerle ortaya çıkan akatizinin çocuklarda hiperaktiviteden ayırdedilmesi güç olabilir. Çocuk ve ergenlerde nöroleptiklerin neden olduğu geç diskinezinin sıklığı çeşitli araştırmalarda %8-51 arasında bulunmuştur. Geç diskinezi çocuk ve ergenlerde 5 ay gibi kısa bir süre içinde ortaya çıkabilir, hatta sabit bir tedavi dozu sürerken görülebilir. Tipik bir nöroleptiğin uzun süre kullanımının geç diskineziye yol açabileceği gözönüne alındığında genç şizofreni hastaları için negatif belirtilerin tedavisinde klozapin gibi atipik antipsikotikler uygun bir seçenek olarak düşünülmektedir. 23 2.9.2. Yeni Antipsikotikler Düşük nörolojik yan etki ve yüksek antipsikotik etki gösteren bu ilaçlar klasik antipsikotik ilaçlar kadar etkilidirler. Etki mekanizmaları klasik antipsikotik ilaçlardan farklıdır. Bu ilaçlar yüksek oranda D2 reseptörleri ve diğer nörotransmitterler üzerinden etkili olup çok az oranda ekstrapiramidal belirtiye yol açarlar (5). Atipik antipsikotiklerin klasik ilaçlara yanıt alınamayan ya da bu ilaçlarla ciddi yan etkiler ortaya çıkan olgularda kullanılmaları önerilmektedir. Ancak son yıllardaki yayınlarda bu ilaçların şizofreni tedavisinde ilk seçenek olarak seçilip seçilmeyeceği tartışılmaya başlanmıştır. Geliştirilen yeni antipsikotiklerin klasik nöroleptik ilaçların yerini alabileceği düşünülmektedir. Çift kör bir çalışmada klozapin çocuk ve ergenlerdeki erken başlangıçlı şizofrenide hem pozitif hem de negatif belirtiler yönünden haloperidole üstün bulunmuştur. Risperidon erişkinde hızla tercih edilen bir ilaç olmaktadır, bu ilaç genç şizofreni hastaları için de uygun olabilir, ancak bu alanda sadece küçük olgu serileri yayınlanmıştır. Risperidonun yan etki profili diğer nöroleptiklerden daha ılımlı olsa da çocuklar ilaca bağlı ekstrapiramidal belirtilere daha hassastırlar. Yeni antipsikotik ilaçlar hem dopamin hem de serotonin reseptörlerine etkilidirler. Ortalama etkin dozları ile ilgili bilgiler sınırlıdır. Bu ilaçlara ilişkin elde edilen bilgiler genellikle erişkin hastalarla yapılan araştırma sonuçlarına dayanmakta, çocuk ve ergenlerde sınırlı sayıda ve olgu sunumu ya da küçük olgu serilerini içeren araştırmaya rastlanmaktadır. Çocuk ve ergenlerde atipik antipsikotiklerin kullanımına ilişkin yazın bilgisini gözden geçirdikleri araştırmalarında Toren ve arkadaşları (1998), birinin klozapin, ikisinin amisülpirid ve ikisinin de tiyaprid ile olmak üzere toplam 5 adet çift kör plasebo kontrollü klinik çalışma yapıldığını (toplam 105 hasta ile); klozapinle (10 araştırma), risperidonla (7 araştırma), olanzapinle (1 araştırma), sulpiridle (4 araştırma), tiyapridle (1 araştırma) ve remoksiprid ile (1 araştırma) olmak üzere toplam 24 açık etiketli araştırma (toplam 387 hasta ile) yapıldığı; olanzapinle bir geriye dönük araştırma (8 hasta ile) yapıldığı, ayrıca; klozapinin (14 araştırma), risperidonun (13 araştırma), sülpiridin (3 araştırma), tiyapridin (1 araştırma), klotiyapinin (1 araştırma) ve olanzapinin (1 araştırma) kullanıldığı 33 olgu serisinin yayınlandığını belirlemişlerdir (5). 24 Tedavide kullanılan yeni antipsikolitikler şunlardır: Klozapin Olanzapin Risperidon Sülpirid Tiaprid Amisülpirid Remoksiprid Klotiapin Melperon Ketiyapin Sertindol Ziprasidon 2.9.3. Psikososyal Tedaviler Erken başlangıçlı ilaç tedavisini yanısıra psikososyal tedavileri de içeren çok yönlü bir tedavi programının önemi bilinmektedir. Psikososyal tedavide amaç hastayı erişkinlerdeki gibi hastalık öncesi işlev düzeyine getirmekle kalmayıp çocuğun bulunduğu yaşı ile ilgili gelişimsel basamaklarda ilerlemesini sağlamaktır. Güvenli ve sürekli bir ilişki kurulmasının çok önemli olduğu bu tedaviler çocuğun gelişimsel düzeyine göre ayarlanmalı, hastalıkla ilgili eğitimsel bilgilerin yanısıra kendine yardım becerileri, problem çözme ve sosyal beceri eğitimi gibi bilişsel davranışçı yöntemlerin kullanılmasını da içermelidir. Erken başlangıçlı şizofrenide aile ile iyi bir işbirliği içinde olmak zorunludur. Hasta ve ailesi ile kurulan güvene dayalı bir ilişki tedaviye uyumu sağlamalarının yanısıra relapsların erken saptanması açısından da önem taşımaktadır. Aileye danışmanlık ve gerekirse aile tedavisi de uygulanmalıdır. 2.9.4. Elektroşok tedavisi EKT, katatoni, belirgin affektif belirtiler, kısa süreli ataklarda önemini 25 korumaktadır. Süregen psikotik belirtiler üzerinde etkisi ise daha az belirgindir. Tek başına psikoterapiden daha iyidir, düşük doz nöroleptikten ise daha kötüdür. Nöroleptikle kombinasyonu tedaviye yanıt olasılığını arttırmaktadır. Nöroleptiğe dirençli olguların bir bölümü EKT'den yararlanıyor gibi görünmektedir. Bazı olgularda 20 seansa çıkılması gerekli olmakla birlikte ortalama seans sayısı 13.6'dır. Baskın olmayan hemisfere tek yanlı uygulama önerilmektedir. Bu yöntemin klasik yönteme göre üstünlüğü bilişsel yan etkilerinin daha az oluşudur (5). 2.10. Şizofrenide Ağız-Diş Sağlığı Ruh sağlığı ve ağız sağlığının birbirini etkileyebildiği birçok alan mevcuttur. Tedavi için kullanılan ilaçlar, diş hekimliğinde kullanılan ilaçlar ile etkileşime girebilir. Bazı ağız sağlığı sorunları, ruhsal hastalığın belirtilerinde ikincil ortaya çıkabilir ya da psikiyatri ilaçlarının yan etkisi olabilir. Birçok araştırmacı, kötü ağız sağlığı ve ruhsal hastalık arasında bir ilişki olduğunu ileri sürmektedir. Nitekim, şizofreni hastası bireylerde çok miktarda şeker kullanımına bağlı diş çürükleri, kötü ağız hijyeni, aşırı sigara ile ilişkili periodontal hastalık sıklığının artışı, ağız sağlığı ve psikiyatrik hastalıklar arasındaki ilişkiyi destekleyen bulgulardır (6). Kronik şizofreni hastalarında yapılan çalışmalarda, diş çürükleri DMFT (çürük-eksik-dolgulu diş sayısı toplamı) skoru kullanarak, periodontal gereksinimler ise, OHI-S (oral health index-ağız sağlığı indeksi), BI (bleeding index-kanama indeksi), veya CPI (periodontal indeks) ölçümlerinden biri veya birkaçı kullanılarak ölçülmüştür. Çalışmaların her biri farklı ülkelerde yapılmış olmasına karşın, ağız sağlığının, genel topluma göre bu hastalarda daha kötü olduğu, karşılanmamış tedavi gereksinimlerinin çok olduğu ve/veya bu topluluktaki yetersiz ağız diş sağlığı hizmetleri konusunda ortak bulgular bildirilmiştir Şizofreni hastalarının DMFT skorunun incelendiği çalışmalardan, diş çürüğü ve eksik diş sayısının genel topluma göre yüksek olduğu; bunların yaş, hastanede yatış süresi ve hastalık süresiyle anlamlı bir şekilde arttığı, dolgulu diş sayısının ise genellikle çok düşük olduğu anlaşılmaktadır. Bu durum bu hastaların diş tedavi hizmetlerinden yeterince yararlanamadığını göstermektedir. Klinik gözlemler ve epidemiyolojik çalışmalardan elde edilen veriler olumsuz yaşam koşullarının ve psikolojik faktörlerin periodontal hastalık riskine katkıda 26 bulunduğunu bildirmektedir. Şizofreni hastalarında, tükürüğün kalitesi ve miktarının yanısıra oral mikrobiyal floranın değişmesi ile endokrin işlev bozukluğu ve enfeksiyonlara karşı azalmış direnç, periodontal hastalık sıklığını ve derecesini artırmaktadır. Hastanede yatan şizofreni hastalarının ileri derecede periodontal hastalığa sahip olduğu birçok araştırmanın ortak bulgusudur. Genel olarak bu konudaki öneriler, kronik şizofreni hastaların periodontal sağlığı için koruyucu ve önleyici programları içermektedir. Farklı ülkelerdeki hastanelerdeki kronik psikiyatrik hastaların periodontal sağlığını inceleyen çalışmalardaki CPI skorları incelendiğinde ise, her ülkenin farklı tedavi ihtiyaçları olduğu ortaya çıkmaktadır. Kronik şizofreni hastalarının periodontal tedavi ihtiyaçlarındaki farklı ülkelerdeki araştırmalar arasındaki bu farklılıklar, incelenen hasta gruplarındaki yaş ve mevcut diş sayısı farklılıklarına dayandırılmıştır. Şizofreni hastaları, ruhsal durum veya uzun süreli ciddi duygusal gerilim ve psikotropik ilaçların yan etkileri nedeniyle temporomandibular eklem (TME) hastalıkları için de yüksek risk grubunu oluşturmaktadırlar. TME rahatsızlığı olan hastalarda stres, anksiyete, depresyon ve somatizasyon sıklığında önemli oranda artış olduğundan, psikolojik faktörlerin, TME hastalıklarının etyopatogenezinde önemli bir rol oynayabileceği bildirilmiştir. Ruhsal hastalıklarla ilişkili yaşam gerilimleri, daha sonra TME hastalıklarına yol açabilen yüz kaslarında gerilim ve bruksizm gibi sonuçları doğurabilir. Öte yandan, TME hastalıkları ile beraber olan ağrı ve stres, ruhsal bozukluklara neden olabilir. Hangisinin daha önce oluştuğu henüz netlik kazanmamıştır (6). Şizofreniye eşlik eden TME hastalık oranı %66-76 arasındadır. Ruhsal hastalığı olan bireyler TME hastalık belirtilerine ve bruksizme daha yatkındır. Bruksizm, antipsikotik ve antidepresan ilaçların bir yan etkisi olarak da ortaya çıkabilir. Ancak, TME hastalığı ve bruksizm belirtilerinin şizofreni hastalarında daha sık olmasının, santral sinir sistemi aktivitelerinde bozulma veya psikotropik ilaçlarla başlatılan yan etkilerle ilişkili olup olmadığı henüz kesinlik kazanmamıştır (7). Şizofrenik hastalıklarda ağız-diş sağlığını etkileyen faktörlere ilişkin olarak yapılmış çalışmalar değerlendirildiğinde; ileri yaş, hastanede yatış süresi, psikiyatrik hastalığın süresi, cinsiyet, ve psikotropik ilaçlar kötü ağız sağlığına neden olduğu bildirilen ve en sık karşılaşılan faktörlerdir. Kronik şizofreni hastalığı olanların ağız sağlığına ilişkin çalışmalarda tıbbi durumlar, psikotropik ilaçların yan etkileri ve çevresel faktörlerin etkisine ilişkin veriler yoğun değildir. Alt ve üst çene dişlerinin 27 kapanış bozuklukları (maloklüzyon), TME hastalıkları ve kanser üzerine çelişkili tartışmaların olması ise; ruhsal hastalığı olan yetişkinlerde karmaşık diş tedavisi ve ortodontik tedavinin daha az planlanması ve bildirilen verilerin yetersizliği ile açıklanabilir. Klinik ve demografik özellikler incelendiğinde, Dünya Sağlık Örgütü ölçütlerine göre, DMFT indeksinin kadın şizofreni hastalarında daha yüksek olduğu ve bu indeks puanının hastanın yaşı ve hastanede yatış süresi ile arttığı bildirilmiştir. Kronik şizofreni hastalarının yatış süresi ne kadar uzunsa diş çürüğü, periodontit ve sonuçtaki diş kaybı da o kadar fazla olmaktadır ve ayaktan tedavi gören hastalar uzun süredir yatan hastalardan daha iyi ağız sağlığına sahiptirler. Öte yandan, hastaneye yatışın, ağız sağlığının korunması veya düzelmesi için bir fırsat sağlayabileceği de ileri sürülmüştür. Araştırmacılar bu durumu, ağız sağlığı hizmetini sunan birimler ve hastane arasında iyi iletişim ağı ile ağız-diş sağlığı hizmetine erişimin kolaylaşmasıyla açıklamışlardır. Bu nedenle ayaktan tedavisini sürdüren kişilerin ağız sağlığı ihtiyaçlarını gidermek için ikamet ettikleri yerlerde ağız diş sağlığı birimlerine ihtiyaç olduğu vurgulanmıştır. Bazı araştırmacılar, ağız-diş sağlığı hizmetlerindeki yetersizlik gibi kurumsal faktörleri, şizofreni hastalarının ağız hastalıklarındaki artışın sebebi olarak görmüşlerdir. Dünyadaki psikiyatri hastanelerinin çoğunda uygun diş klinikleri yoktur ve düzenli diş tedavisi sağlanamamaktadır. Şizofreni hastaları için çok önemli olmasına rağmen hemşireler ve diğer psikiyatri çalışanları arasında, ağız – diş bakımına öncelik verilmemektedir. Psikiyatristler, kronik psikiyatrik hastalıkların seyri süresince ağız hastalıkları riskini, derecesini ve bunların psikolojik etkilerini gözardı edebilmektedirler. Bakıcıların, personelin ve yöneticilerin ilgisizliği mevcut ağız diş sağlığı sorunlarını ağırlaştırmaktadır. Şizofreni hastalarını tedavi etme zorluğu nedeniyle, diş hekimlerinin de konservatif tedavilerde oldukça isteksiz oldukları ve sıklıkla ağrılı dişleri tedavi etmek yerine çekmeyi tercih ettikleri birkaç çalışmada bildirilmiştir. Şizofreni hastalarının DMFT indeksinin incelendiği çalışmalarda eksik diş komponentinin oldukça yüksek, dolgulu diş komponentinin ise çok düşük bulunması bu bulguları doğrulamaktadır (9). Antipsikotik ilaçların yan etkileri, şizofreni hastalarındaki kötü ağız sağlığını etkileyen önemli faktörlerden biridir. Bu hastaların tedavisinde sıklıkla uzun süre ilaç kullanılması gerekmektedir. Bunun sonucu olarak da klinisyenler kserostomi yan 28 etkisi ile hiç de azımsanmayacak oranda karşı karşıya gelmektedirler. Şizofreni tedavisinde kullanılan antipsikotik ilaçlar kserostomiye, oral pigmentasyona, ciddi extrapiramidal belirtilere ve disfajiye neden olabilirler. Düşük potanslı klasik antipsikotik ilaçlar, özellikle klorpromazin ve tiyoridazin, tükürük bezlerinin parasempatik uyarımını bloke ederek (antikolinerjik etki) bu hastalarda derin bir hiposalivasyona neden olabilir. Bu etkinin sıklığı ve şiddeti antikolinerjik antiparkinson ilaçların eş zamanlı olarak verilmesiyle artar. Sonuçta oluşan hiposalivasyon, ağız ortamındaki istenmeyen değişimlere bağlı olarak periodontal hastalığın şiddetlenmesine ve hızlı çürük oluşumuna sebep olur. Ağız kuruluğu, mukozal dokuların mekanik travmalara karşı direncinde azalmaya neden olur. Normal miktarda tükürük olmaması hareketli protez kullanan hastalarda büyük zorluklar yaşanmasına neden olur. Bu tablo hastanın sadece beslenme durumunu değil ayrıca psikolojik durumunu da olumsuz etkiler. Bu olumsuz etkiler, klinikte konuşma, çiğneme, yutkunma zorluğu, ağız ve dudak köşelerinde çatlaklara, protezlerin retansiyonu ve dengesi ile ilgili sorunlar ve protez travması olarak ortaya çıkabilir. Ağız kuruluğu dil papillalarında atrofiye de neden olur. Ayrıca, tükürük bileşiminde ilaçların etkileriyle oluşabilecek biyokimyasal, immünolojik veya mikrobiyolojik değişimler tükürüğün kalitesini azaltır ve infeksiyon riskini artırır. Tükürüğün mekanik temizleme ve nemlendirici etkisi azaldığı için özellikle kandida tipi enfeksiyonlar görülür. Kserostominin ilerleyen süreçte neden olduğu başlıca sorunlar; diş çürükleri, periodontal hastalıklar, glossit ve stomatit gibi ağız içi enfeksiyonlar ve bazı ileri vakalarda tükürük bezlerinin akut enflamasyonudur. Kserostomili kişilerin kök çürüğü oluşumu bakımından daha fazla risk altında oldukları bilinmektedir. Yüksek çürük indeksi nedeniyle kserostomisi olan hastalarda beslenmenin kontrolü özellikle önemlidir. Alınan besinlerin fiziksel özellikleri de bakteriyel plak birikimini etkiler. Yumuşak diyetle beslenenlerde bakteri plağı ve diştaşı birikimi fazladır. Ayrıca, hastalar öğünler arasında şeker kullanmamaları gerektiği konusunda uyarılmalıdır. % 0.5 sodyum fluorid ağız gargaraları, özel kaşıklar içinde fluorid jelleri veya %1.1 sodyum fluoridli diş macununun günlük kullanımı diş minesinin remineralizasyonunu kolaylaştırır ve diş çürüğü sıklığını azaltır. Klorheksidin glukonat içeren ağız gargaraları gingivitis şiddetini azaltmada etkili olabilir. Likit 29 veya jel formunda tükürük ürünleri dişli hastalarda ve tam protez kullanan dişsiz hastalarda belirtilerin geçici olarak hafiflemesini sağlar. Alkollü ve kafeinli içeceklerden kaçınılması, kserostomi şiddetini de azaltacaktır. Gün boyunca sık su içilmesi ve şekersiz sakız kullanımı tükürük akışını uyararak belirtilerin hafiflemesini sağlayabilir.Bunun yanısıra, kserostominin şiddetine bağlı olarak hastaya randevular 3-4 aylık aralarla verilip, değerlendirmeler sıklaştırılabilir (8). Psikotrop ilaçların olası yan etkileri arasında, kserostomiye ek olarak yumuşak doku travması, ağız boşluğundaki yanma hissi, protez stomatiti, dil ödemi, fissürlü veya atrofik dil, ağzın özgül olmayan enflamasyonu (stomatit), gingivit, ağız ülserleri, disgeusia ve bruksizm bulunmaktadır. Siyalore yani tükürüğün aşırı üretimi ise, şizofreni tedavisinde önemli bir yer tutan klozapinin iyi bilinen bir yan etkisidir. Siyalore hem hasta hem de çevresindekiler için hoş bir durum değildir, salya akışına ve yüzde ağrıya yol açabilir (9). Psikotrop ilaçların birçok olası orofasiyal yan etkileri vardır. Antipsikotik, duygudurum düzenleyici ve antidepresan ilaçlar tükrük bezi fonksiyonunu bozarak kserostomiye neden olurken lityum ile valproat sodyum kullanımı ve yoğun karbonhidrat alma isteğine sebep olabilir. Hastalar kserostomi varlığında ve karbonhidrattan zengin beslenme biçiminde, sıklıkla şekerli içecek kullanımını artırırlar. Antipsikotik ilaçlar nadiren de olsa disgeusia (tat duyusunda bozulma) ve stomatit gibi istenmeyen etkilere neden olabilirler. Benzodiazepinler ise hem kserostomi hem de sialoreye neden olabilir. Duygudurum düzenleyici ilaçlardan lityumun kserostomi ve disgeusiaya neden olduğu, buna karşın valproat sodyum ve karbamapezin ile tedavi sırasında kserostomi ve glossit görülebildiği bildirilmiştir. Antidepresan ilaçların çoğunun kserostomi, glossit ve stomatit’e neden olduğu, bu ilaçların küçük bir kısmının ise sialadenit, gingivit ile dilin ödemine ve boyanmasına sebep oldukları gösterilmiştir. Antidepresan ilaçlardan bupropionun trigeminal sinirin oftalmik ve maksiller bölümlerinin hiperestezisine sebep olduğu bildirilmiş, ancak oluşum mekanizması tanımlanamamıştır. Uzun süreli lityum tedavisinin oral yan etkilerine ilişkin çeşitli veriler mevcuttur. Likenoid stomatit, lityum karbonatın istenmeyen bir yan etkisidir ve lityum tedavisiyle başlatılan immunregülasyondaki değişimlere olan yanıtı simgelediği düşünülmektedir. Lityum tedavisiyle birlikte özgül olmayan stomatit de bildirilmiştir. Çeşitli hastalar ise lityum tedavisi devam ederken ağızda metalik bir tat 30 alma duyusu bildirmişlerdir. Özellikle tedaviye dirençli olgularda kullanılan bir antipsikotik ilaç olan klozapine bağlı gelişen agranülositoz ve lökopeni ağızda buccomukozal ülserasyonlar ve kandida infeksiyonları olarak belirti verebilir. Antipsikotik ilaçların yan etkilerden bir diğeri ise, protez kullanımını zor hale getirebilen ekstrapiramidal sistem yan etkileridir. Ayrıca bu yan etkinin tedavisinde kullanılan biperiden gibi antikolinerjik ilaçlar da kendi başlarına tükürük azalmasına neden olurlar. Diskinezi ve distoni, uzun süreli antipsikotik ilaç kullanımının en önemli yan etkileridir ve bazen anormal çene hareketleriyle birlikte, dil ve yüz kaslarının anormal istem dışı hareketleriyle karakterizedir. Dil protrüzyonu ve retraksiyonu ve yüz buruşturma sık görülen belirtilerdir. Bu belirtiler diş tedavisinin sağlanmasında hastaya, bakıcıya ve ağız-diş sağlığı hizmeti veren ekibe sorun oluşturabilir. Orofasiyal diskinezi istemsiz, tekrarlayıcı, stereotipik yüz, dil ve ağrılı olabilen çene hareketleridir. Diskinezi tutucu protezlerin yapılmasına engel olur ve bireyin protezlerini kullanabilmesini zor hale getirir. Diskineziler spontan (kendiliğinden-idiopatik) veya tardif (ilaçla başlatılan) olabilir. Diş hekimleri, orofasiyal diskinezinin; diş aşınması ve kırılması, protez hasarı ve yerinden çıkması, dişsiz bireylerde aşırı kemik kaybı, orofasyal ağrı, TME dejenerasyonu, dil ve yanak ısırma sonrası ülserler, disartri, disfaji, çiğneme zorlukları, yetersiz besin alımı ve kilo kaybı ve yüz estetiğinin bozulması sonucunda sosyal çekingenlik gibi iyi bilinen komplikasyonlarının farkında olmalıdır. Tardif diskinezi ile beraber olan aralıksız mandibular hareketler, hareketli protezlerin oynamasına, mukoza ülserlerinden kaynaklanan orofasiyal ağrıya ve çiğneme kaslarında yorulmaya sebep olabilir. Bu istemsiz hareketler anormal çiğneme alışkanlıklarına ve yüzde tiklere de neden olabilir. Prematüre diş aşınması, hareketli protez tutuculuğunun bozulması, konuşmanın bozulması ve sosyal sıkıntılar bu durumun diğer sonuçlarıdır. Santral sinir sistemini etkileyen kronik şizofreni, Alzheimer hastalığı, demans, otizm, mental retardasyon ve Rett sendromu gibi çeşitli hastalıklarda spontan orofasiyal diskinezi görülebilir. Spontan orofasiyal diskinezi ayrıca protetik stereotipler olarak isimlendirilen uyumsuz hareketli protezler, ağız ağrısı ve yetersiz ağız hijyeni algısının sonucu olarakta ortaya çıkabilir. Uyumsuz protezleri kullanmanın, oral steorotipler için protez kullanmayanlardan daha fazla risk taşıdığı ileri sürülmüştür. Orofasyal diskinezi ve tardiv diskinezi süreç içerisinde dişlerin 31 tamamen dökülmesine yol açabilir. Tam dişsizlik, hareketli protezler ve spontan oral diskinezi arasındaki ilişkiyi ortaya çıkarmak için daha detaylı çalışmalardan elde edilecek verilere gereksinim vardır. Oromandibular distoni çiğneme, fasiyal veya lingual kasların tekrarlayıcı veya devamlı spazmlarıyla giden bir fokal distonidir. Bu süreç; istemsiz ve muhtemelen ağrılı çene açma, kapama, sapma veya geriye doğru hareketler veya bu hareketlerin bir kombinasyonu ile sonuçlanır. Bu hastalara yanlışlıkla TME disfonksiyonu, TME dislokasyonu tanısı konabilir ya da psikolojik bir tabloya bağlı olduğu şeklinde bir yorum yapılabilir. Atipik antipsikotikler, benzodiazepinler, duygudurum düzenleyici ve antidepresan ilaçların orofasiyal yan etkileri aşağıdaki tabloda özetlenmiştir (Tablo 1). Tablo 1. Atipik antipsikotikler, benzodiazepinler, duygudurum düzenleyici ve Siyalore Disfaji Siyaladenit Disguesia Stomatit Gingivit Glosit Dil ödemi Boyalı dil Bruksizm Klozapin Risperidon + + + + + + + - + + + + - + + - Olanzapin + + + - - + + + + - - Ketiapin + + + - + + + + + - + Lorazepam - + - - - - - - - - - Klonazepam + + - - + - + - - - - Lityum + - - + + + - - - - - Valproat + - - - + - - + - - - Karbamazepin + - - - - + - + - - - Sitalopram + - - - + + + + - - + Fluoksetin + - - + + + + + _ + + Fluvoksamin Paroksetin Sertralin Bupropion + + + + - - + - + + + + + + + + + + + + + + + + + - + - + + + Diğer Kserostomi antidepresan ilaçların orofasiyal yan etkileri Diş ağrısı, Dilde paralizi Boyunda rijidite, Fasiyal ödem, Oral moniliasis, Dişeti absesi Bucco-glosal sendrom,Çürük, Ağız ülserleri,Dişeti kanaması Paslı dil, dilde kalınlık hissi, periorbital ödem, diş ağrısı, pyrosis,çene ağrısı Karbonhidrat isteği Periodontal abse, Sinüzit, Boyun ağrısı, Karbonhidrat isteği Eritema Multiform, Karbonhidrat isteği Çene ağrısı, bucco-glosal sendrom Diş ağrısı, Çürük, disfaji Disfaji, gingival hiperplazi Diş ağrısı, oral ödem, disfaji Klasik antipsikotik ilaçlar, TME dislokasyonu, bozulmuş öğürme refleksi ve obstrüktif disfajiye bağlı ölüm sıklığının artmasına sebep olabilen çene kasları spazmlarına da yol açabilirler. Dislokasyon, artiküler disk boşluğunun kollapsıdır. Disk eminens ile direkt ilişkide olan kondile doğru anterior yönde itilir. Bu pozisyon kondilin biyomekanik sınırından daha fazla rotasyon yapması ile olur. Ağzın genişçe 32 açılmasının ardından prognatik pozisyonda kilitlenme olur ve mandibula kapatılamaz. Vertikal yönde hareket yaptırılamaz. Kondiller preauriküler bölgede depresyonlara neden olabilir (10). Klasik antipsikotik ilaçların sıkça görülen hareket bozuklukları yan etkisi; klozapin, risperidon, olanzapin ve ketiyapin, ziprasidon, aripiprazol gibi yeni kuşak antipsikotiklerde daha az görülür. Bu yeni ilaçlar dopamin reseptörlerine daha düşük bağlanma afiniteleri nedeniyle, daha düşük ekstrapiramidal yan etki riskine sahiptir ve aynı zamanda şizofreninin hem pozitif hem de negatif belirtilerine karşı etkindirler. Bruksizm sık görülen, diş gıcırdatma ve/veya diş sıkma ile giden güçlü çene hareketlerinin neden olduğu olağandışı artmış çene aktivitesidir. Geçmiş yıllarda, oklüzal bozukluklar ve orofasiyal bölgenin kemik yapısının anatomisi gibi morfolojik faktörlerin bruksizme neden olduğu öne sürülmüştür. Ancak günümüzde santral sinir sistemindeki çeşitli nörotransmitterlerin, özellikle dopaminerjik sistemdeki düzensizliklerin, afferent ve efferent talamik ve/veya striatopallidal yollardaki işlev bozukluğunun, hareketlerin koordinasyonunda rol oynayan bazal gangliyonların rolü üzerinde durulmaktadır. Bruksizm, parkinsonizm gibi bir nörolojik hastalık, depresyon, şizofreni gibi bir psikiyatrik bozukluk sırasında ya da bir ilaç kullanımı ile ortaya çıkıyorsa "ikincil bruksizm" olarak adlandırılır. Dopamin antagonisti ilâçların bruksizm ortaya çıkarıcı veya mevcut bruksizmi kötüleştirici etkisi bulunmaktadır. Venlafaksin ve seçici serotonin geri alım inhibitörleri (selective serotonin reuptake inhibitors-SSRI) ile bruksizmin arttığını bildiren olgu sunumları vardır. SSRI kullanmakta olan bazı hastalarda periodontit de şiddetlenebilir çünkü bu ilaçların bruksizmi de içine alan bir hareket hastalığına neden olduğu gösterilmiştir. Bu ilaçlar ekstrapiramidal serotonin seviyelerini artırarak ve böylelikle bu kontrol hareketlerinin dopaminerjik yollarını baskılayarak bruksizm oluşturabilirler. Stresin bruksizmi tetiklediği yönündeki genel kanıya karşın, anksiyolitik etkili ilaçların bruksizmi ortadan kaldırıcı etkisi ile ilgili bulgular çelişkilidir. Örneğin; klonazepamın TME hastalıklarına etkili olduğu, ancak bruksizme etkisi olmadığı bildirilmiştir. Diazepamın bruksizmi azalttığı yönünde bulgular vardır. Ancak, genel olarak benzodiazepinlerin bruksizmi arttırabileceği de unutulmamalıdır (12). 33 2.11. Şizofrenide Diş Hekiminin Yaklaşımı Şizofreni gibi psikiyatrik bozuklukları bulunan kişilerin tedavi edilmesi için diş hekimlerine genellikle ihtiyaç duyulacaktır. Bu hastalıkların semptomları ve bulguları çoğunlukla o kadar barizdir ki diş hekimlerinin üzerine düşen görev, sık rastlanan psikiyatrik bozukluklarla ilgili olarak bu hastalıkların seyirlerini ve tıbbi yönetimlerini de kapsayacak bir şekilde, temel bir anlayışa sahip olmaktır. Bu tür bozuklukların farmakoterapötik yönetiminde kullanılan çok sayıdaki psikotropik ilaçların yan etkileri de dahil olmak üzere çeşitli belirtileri olarak ortaya çıkan pek çok oral sağlık probleminin daha ileri düzeyde anlaşılmasında önemli olacaktır. Psikiyatrik problemler genellikle gözle görülmez oldukları için, bu bozuklukların her birinin gerçekten integral bir parçası olan ilişkili ve çok gerçek bozukluklar itiraf edilemeyebilir. Bu konuda odak noktası, bütün psikiyatrik hastalıklar içinde en ciddilerinden biri olan şizofreninin açıklanması ve bu hastalığın diş hekimlerinin bakış açısından sahip olabileceği etkilerin incelenmesidir (7). Belli bir yıl içinde her yüz Kanadalıdan yaklaşık olarak biri şizofreni geçirmekte ve bu hastalıktan muzdarip olmaktadır. Kanada'da mental hastalıklar için yapılan hospitalizasyonların (hastane yatışlarının) yaklaşık olarak %85'i, yaklaşık her 12 hastane yatağından 1'inin şizofrenili hastalar için kullanıldığı genel hastanelerde gerçekleşmektedir. Bu, kardiyovasküler hastalıkların dışında diğer herhangi bir hastalık için gerek duyulandan daha fazla yatak sayısını temsil etmektedir (7). Kanada'da yapılan epidemiyolojik çalışmalar, şizofreninin Kanada nüfusunun yaklaşık olarak %1'ini (her 100 erişkinden birini) etkilediğini ve hastalık başlangıcının genellikle geç ergenlik döneminden, kişilerin daha ileri eğitim fırsatlarını takip ettikleri veya yeni bir kariyer yolu aradıkları erken erişkinlik döneminde olduğunu ortaya çıkarmıştır . Kadınlar ve erkekler hastalıktan eşit şekilde (derecede) etkilenirken semptomlar erkeklerde genellikle daha erken gelişme eğilimi gösterir. Çocuklarda meydana gelen şizofreni nadir olup yaklaşık olarak her 40.000 çocukta 1 olgu insidansı bildirilmektedir. Semptomatoloji esas olarak erişkinlerde görülenle aynıdır ama otizm gibi diğer bozukluklarda ayırımda zorluklarla karşılaşılabilir. Kırk beş yaşından sonra, geçbaşlangıçlı şizofreni olarak adlandırılan durumda kadınlar erkeklere göre hospitalizasyon oranları da dahil olmak üzere daha yüksek hastalık oranlarına sahip olma eğilimi gösterirler. Bu istatistiklerin önemi, hemen hemen bütün oral sağlık bakım pratiğinin belli bir psikiyatrik hastalığa 34 yakalanmış olan ama semptomatolojsi genellikle çok bariz olmayan veya kolaylıkla tanınmayan hastaları da içerecektir. Paranoid şizofrenili hastalar çok şüpheci olabilirler ve bu kişilere hem verbal (sözel) hem de fiziksel olarak çok yavaş ve tehdit edici olmayan bir şekilde yaklaşılmalıdır. Ani hareketlerde bulunulmamalıdır. Hasta, beklenen şeyler konusunda uyarılmalı ve kendisine bir sonraki aşamada ne yapılacağı gösterilmelidir. Dental görüşme sırasında bu kişilerde ayağa kalkma ve hareket etme isteği olabilir. Nöroleptik ajanlarla aşırı solunum depresyonuna yol açabilecek sinerjik bir reaksiyonun önlenmesi için dental sedatif ilaçların dikkatle kullanılması gerekir. Epinefrinle lokal anestezi normotansif hastalarda advers etkilere sebep olmaz (8). Şizofrenili hastaların yaklaşık olarak % 70'i sigara içerken genel popülasyonda bu oran %25 civarındadır. Dolayısıyla, akciğer kanserinden ölüm insidansının genel popülasyondakinin yaklaşık 2 katı kadar olması sürpriz değildir. Sigara içmenin kişinin oral sağlığı üzerindeki etkisi sadece periodontal bir bakış açısından değil ama aynı zamanda artmış oral kanser riski açısından da anlamlıdır. Bu durum diş hekimi hijyenist tarafında kapsamlı baş ve boyun muayenesinin bir parçası olarak şüpheli oral lezyonların erken tespit edilmesi konusunda artmış bir vijilansı (canlılığı) gerektirmektedir, Bilhassa ağız tabanı, dilin ventral yüzeyi ve alt dudak gibi böyle yüksek riskli yerler her hasta için tam/titiz bir şekilde değerlendirilmelidir. Ayrıca, sigara içmenin metabolizmayı ve antipsikotik ilaç tedavisinin etkinliğini değiştirmesi de bu tür ilaçların yüksek dozlarının uygulanmasını ve dikkatli bir şekilde titre edilmesini gerektirir. Bu risk faktörlerinin azaltılmasında yaşam tarzı değişikliklerinin kritik olmasına karşın şizofrenili hastalar bu açıdan ek bariyerlerle karşı karşıya bulunmaktadır. Sistemik bir hastalıkla seyreden herhangi bir hastanın tam olarak değerlendirilmesi gerektiği için, kronik şizofreni öyküsüyle bize başvuran hastalarımızı da rahat/konforlu bir şekilde değerlendirmemiz gerekir, diğer şeylerin yanında ayrıca alınan güncel ilaçların doğru bir listesini, hastalığın stabilite derecesini, onanım kabul edilmesiyle ilgili sorularla beraber ve hem hastalığın hem de uygulanan güncel tedavinin yan etkilerini belirlememiz gerekir. Şizofreni tanısına özgü zorluklar bazı daha tipik klinik oral bulgularla ilgilidir. Bu zorluklar arasında iş kaybına bağlı finansal meseleler, yüksek yeniden hastaneye yatış oranları, aile desteğinin ve/veya sosyal destek ağlarının yokluğu ve hastalığın, bu hasta grubunda 35 eninde sonunda yüksek dental carries ve periodontal hastalık oranına katkıda bulunan kendi stigmaları (damgalama) yer almaktadır . Xerostomia yani ağız kuruluğu, pek çok antipsikotik ilacın özellikle artmış kök carries insidansı başta olmak üzere çürüme prosesine daha fazla katkıda bulunan şiddetli bir oral yan etkisi olmayı sürdürmektedir. Xerostomia ayrıca sıklıkla ağrılı oral ülserasyonlarla (örneğin protez ile ilişkili travmayla), ağız yanmasıyla, disfajiyle, konuşma zorluğuyla ve candidiasis ile sonuçlanır. Normal bir miktarda salyanın bulunmaması sebebiyle protezlerin rahat bir şekilde takılmasında büyük zorluklar yaşanabilir. Bu da hastanın sadece genel nutrisyonel durumunu (beslenme durumunu) değil ama aynı zamanda psikolojik durumlarını da etkilemektedir. Polifarmasi (çok sayıda ilaç kullanımı), şizofreni de dahil olmak üzere psikiyatrik hastalıkların farmakoterapötik yönetiminde çoğu zaman önemli bir faktör olmaktadır; bu ilaç kombinasyonları ağız kuruluğu semptomlarının ve bulgularını arttırmaktadır. Hastanın hekimiyle veya psikiyatristiyle konsültasyondan sonra yapılan ilaç değişiklikleri çoğu zaman söz konusu olmamaktadır ve ağız kuruluğunun şiddetini azaltmaya yardımcı olması için düzeltici önlemlere çoğu zaman ihtiyaç duyulmaktadır. Bunun başarılması için önleyici/koruyucu (preventive) dental eğitim, diğer kronik mental hastalıklardan olduğu kadar kronik şizofreniden de muzdarip olan bir hastada dental yönetimin kritik bir yönünü oluşturmaya devam etmektedir. İş birliği zaman içinde büyük farklılıklar gösterebilir. Uygun dental bakıma hastanın uymaması (uyumsuzluğu), genel olarak tıbbi girişimlere karşı uyumsuz bir tavrı (tutumu) yansıtabilir ve diş hekimi için en zorlayıcı çıkan şey bu ihtiyaç algılamaları olabilir. Bu durum, özellikle psikotrop ilaç tedavisine bağlı olarak şiddetli xerostomiden muzdarip olan hastalarda daha sık görüşme planlanmasını yapılmasını gerektirebilir. Motivasyonsuzluk ve ilgisizlik yüzünden günlük oral hijyen pratiklerini rutin olarak yerine getirmeyen hastalarda oral hijyen tekniklerinin öğretilmesi için aile üyelerinin desteğinin listelenmesi gerekebilir. Ağız kuruluğu yönetim protokolünün bir parçası olarak piyasada bulunan ticari salya muadilleri, önerilmektedir. Ayrıca şekersiz sakız ve şekerleme gibi salya uyarıcıları da önerilmektedir. Alkollü, kafeinli ve gazlı (karbonatlı) içeceklerden kaçınılması xerostomia şiddetinin azaltılmasına yardımcı olduğu gibi bu tür içeceklerin zaten bozulmuş olan dentisyon üzerindeki sekonder/ikincil erozif etkilerini de azaltır. Diyet ayrıca, diş hekimi için yüksek carries indeksinin azaltılması çabası içinde çok 36 önemli bir amaçtır. Orta ve şiddetli derecede ağız kuruluğu yaşayan bir kişide çoğunlukla, kaba ve daha kıvamlı yiyeceklerden kaçınılarak daha kolay yenilebilen karbonhidratlı çerez türü gıdaların tüketilmesi yönünde bir eğilim vardır. Klorheksidin içeren antibakteriyel ağız gargaralarının, bu tedavi modalitesiyle görülebilen dişlerde geçici renk değişikliği ve tat değişiklikleri etkilerinin akılda tutulması şartıyla gingivit şiddetini azaltmada etkili olduğu kanıtlanmıştır. Diş macunu ve %0.4 kalay-florürlü ağız yıkamaları gibi florür içeren diğer ürünler de koruyucu donanımın kritik bir kısmını oluşturmaktadır. Düzenli kök temizliği, proflaksi ve oral hijyen eğitimi, ardından gereken her türlü restoratif, cerrahi ve prostetik bakımın uygulandığı her türlü dental hijyen programının köşe taşı olmayı sürdürmektedir. Yeniden muayene, proflaksi ve topikal florür yıkama/parlatma tedavileri için genellikle 3-aylık geri çağırma aralıklarına ihtiyaç vardır. Etkili bir geri çağırma programı hayata geçirilebilmek amacıyla, görüşme programı için hastanın koordine edilmesi gerekebilir (14). Doğru/geçerli bir şekilde vazokonstriktör kullanılan lokal anestezikler pek çok prosedürde kullanılabilir. Ancak şiddetli bir aşırı duyarlılık (hipersensitivite) epizodunun önlenmesi için genellikle l:100.000'lük solüsyondan en fazla 2 kartuş önerilmektedir. Bu, diş hekiminin veya dental hijyenistin enjeksiyon esnasında aspire ettiğini ve ayrıca yavaş bir şekilde enjeksiyon yaptığını var saymaktadır. Retraksiyon kordonlarında veya hemorajinin kontrol altına alınması için uygulanan epinefrin (adrenalin) kontrendikedir (13). Klozapin alan/kullanan hastalar agranülositoz ile ilgili semptom ve bulgular gelişimi açısından artmış bir risk altındadırlar ve bu sebeple diş hekimleri de bu ilacı alan kişilerde ağrı (oral ülserasyonlardan kaynaklanan), ateş ve boğaz ağrısı semptomları konusunda uyanık olmalıdırlar. Alkol veya uyuşturucu kullanımı öyküsünün bulunması da şizofreni öyküsü olan bir hastanın dental yönetimini komplike eden faktörler olabilmektedir. Karaciğer fonksiyonunun irreversibl bir şekilde bozulmuş olması kişiyi artmış bir hemoraji riskine, gecikmiş yara iyileşmesine, artmış enfeksiyon riskine ve diş hekimliğinde yaygın olarak kullanılan asetaminofen, amid-içeren lokal anestezikler ve kodein gibi pek çok ilacın metabolizmasında değişikliğe predispoze hale getirebilir. Diş hekimleri ayrıca, antipsikotik ilaçlarla tedavi edilmekte olan hastalarda meydana gelebilecek ciddi ilaç etkileşimlerini de tanımalıdır. 37 Ön değerlendirme araştırmaları şizofreninin, gerçek bir psikotik bozukluk olmaktan çok psikozun mevcut bulunduğu gelişimsel bir bozukluktan daha fazlası olduğu teorisini öne sürmektedir. Bu teori, vücutta ve özellikle de oral kavitede eş zamanlı gelişimsel anormalliklerin gösterilmesiyle ortaya çıkmıştır. Şizofrenili hastaların anlamlı bir şekilde daha geniş damaklarının olduğu ve ayrıca bu hastalarda diastema, diş rotasyonu, crowding, peg lateral ve arklar arası diş boyutu uyumsukları gibi diğer gelişimsel dental anormalliklerin de daha yüksek bir insidansla görüldüğü gösterilmiştir. Hem kendi kanıtlarına hem de şizofrenide hem fiziksel hem de nöropsikiyatrik komorbidite ile ilgili diğer araştırmacıların kanıtlarına bakan bu araştırmacı grubu, büyük ölçüde psikotik semptomatoloji temelinde tanımlanan bir şizofreni modeli yerine şizofreni ile ilgili daha tek parça bir model önermektedir. Diğer araştırmalar psikiyatrik hastalarda hem bruksizmin hem de temporomandibüler bozuklukların (TMD) daha yüksek bir prevalansa sahip olduğunu göstermiştir ki bu durum primer hastalık (yani şizofreni) ile ilgili bir diğer anlamlı komorbiditeyi yansıtmaktadır. Özellikle şizofreni hastalarının, yaşa göre eşleştirilmiş sağlıklı kontrol olgularından daha yüksek ağrı eşiklerine ve ağrı tolerans düzeylerine sahip oldukları gösterilmiştir. TMD ve bruksizm bulgularının anormal santral sinir sistemi aktivitelerini mi yansıttığı yoksa nöroleptiklerle indüklenen problemler mi olduğu hala belirlenmemiştir. Ağrı eşiğindeki değişiklik tanı ve tedavide gecikmeye yol açabilir ve bu da uzun dönemde daha ciddi klinik sonuçlara yol açabilir (11). Şizofreniden muzdarip olan hasta için tedavi planlama konulan hem esnek hem de gerçekçi olmalıdır ve pek çok olguda koruyucu bakım açısından agresif olmalıdır. Her türlü tedavi planının amacı oral sağlığın, konforun ve fonksiyonun sürdürülmesi olacaktır ve bu spesifik hasta popülasyonunda güncel farmakoterapötik rejimleri, psikolojik durumu ve gerektiğinde tedavi onamı ve yetkinliği ile ilgili konuları belirlemede bir hekimle veya bir psikiyatristle profesyoneller arası bir konsültasyonu gerektirir. Ayrıca, dental tedavinin uygulanmasından önce bazı sedatif (sakinleştirici) modalitelerin uygulanması ile ilgili konular, güncel psikotrop ilaçların yan etkilerinin herhangi bir şekilde potansiyalize olmasının (güçlenmesinin, şiddetlenmesinin) önlenmesi için önceden hekim konsültasyonu yapılmasını gerektirir. İmplant tedavisi gibi ileri prosedürler xerostomia derecesi, oral hijyen düzeyi ve pek çok olguda finansal kaynakların veya desteğin bulunması açısından daha detaylı bir olgu çalışmasını ve analizi gerektirebilir. 38 3. AMAÇ Bu çalışmanın amacı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Psikoz Polikliniğine başvuran 30 şizofreni hastası ile Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz Bilim Dalına tedavi ihtiyacı ile başvuran 30 psikiyatrik açıdan sağlıklı bireyin oral hijyen alışkanlıklarının karşılaştırılmasıdır. 39 4. MATERYAL VE YÖNTEM Çalışmamızın deneklerini yaş sınırlaması yapılmaksızın ege üniversitesi tıp fakültesi hastanesi psikoz polikliniğine başvuran 11 kız, 19 erkek toplam 30 şizofreni hastası ile ege üniversitesi dişhekimliği fakültesi oral diagnoz bilim dalına tedavi ihtiyacı ile başvuran bilinen bir psikiyatrik hastalığı bulunmayan ve psikotrop bir ilaç kullanmayan 17 kız 13 erkek toplam 30 rastgele seçilmiş hasta oluşturmuştur. Materyal toplama işlemi için ege üniversitesi diş hekimliği fakültesi periodontoloji bilim dalı başkanı Prof. Dr. Haluk Baylas gözetiminde hazırlanan anket formu kullanılmıştır. Anketin çalışmaya katılmayı kabul eden hastalar tarafından yanıtlanması sağlanarak ardından isteyen hastalara oral hijyen eğitimi verilmiştir. Anket ekler bölümünde yer almaktadır. 40 5. BULGULAR Çalışmamızda elde edilen veriler ege üniversitesi fen fakültesi istatistik bölümünde SPSS 16.0 programı kullanılarak analiz edilmiştir. Tablo 2-11 Tablo 2. Şizofreni hastalarında diş fırçalama sıklığı Sıklık N % Ara sıra 12 40 Günde üç defa 1 3 Günde iki defa 4 13 Günde bir defa 10 30 Fırçalamıyor 3 10 Toplam 30 Tablo 3. Kontrol grubunda diş fırçalama sıklığı Sıklık N % Ara sıra 3 10 Günde üç defa 1 3 Günde iki defa 14 46 Günde bir defa 10 30 Fırçalamıyor 2 6 Toplam 30 Tablo 4. Şizofreni hastalarında diş ipi kullanım sıklığı Sıklık N % Kullanmıyor 29 96 Günde bir defa 0 0 Haftada bir defa 0 0 Ara sıra 1 3 Toplam 30 41 Tablo 5. Kontrol grubunda diş ipi kullanım sıklığı Sıklık N % Kullanmıyor 21 70 Günde bir defa 0 0 Haftada bir defa 2 6 Ara sıra 7 23 Toplam 30 Tablo 6. Şizofreni hastalarında diş hekimine gitme sıklığı Sıklık N % Diş ağrıdığı zaman 15 50 Altı ayda bir 2 6 Yılda bir 1 3 Gitmiyor 12 40 Toplam 30 Tablo 7. Kontrol grubunda diş hekimine gitme sıklığı Sıklık N % Diş ağrıdığı zaman 17 56 Altı ayda bir 4 13 Yılda bir 9 30 Gitmiyor 0 0 Toplam 30 Tablo 8. Şizofreni hastalarında diş fırçasını değiştirme sıklığı Sıklık N % Çok eskidiğinde 8 26 Altı ayda bir 8 26 Yılda bir 8 26 Değiştirmiyor 6 20 Toplam 30 42 Tablo 9. Kontrol grubunda diş fırçasını değiştirme sıklığı Sıklık N % Çok eskidiğinde 2 6 Altı ayda bir 23 76 Yılda bir 5 16 Değiştirmiyor 0 0 Toplam 30 Tablo 10. Şizofreni hastalarında sigara kullanım sıklığı Sıklık N % Kullanmıyor 12 40 Günde bir, iki tane 2 6 Günde yarım paket 1 3 Günde bir paket 8 26 Günde iki paket 7 23 Toplam 30 Tablo 11. Kontrol grubunda sigara kullanım sıklığı Sıklık N % Kullanmıyor 24 80 Günde bir, iki tane 5 16 Günde yarım paket 1 3 Günde bir paket 0 0 Günde iki paket 0 0 Toplam 30 SPSS 16.0 programı kullanılmıştır. 43 6. TARTIŞMA Tablo 2 ve tablo 3 de görüldüğü gibi şizofreni hastalarının %40 ünde diş fırçalama sıklığı ara sıra %3 ünde günde 3 defa %13 ünde günde 2 defa % 30 unda günde 1 defa %10 unda fırçalamıyor iken, kontrol grubunun %10 unda ara sıra % 3 ünde günde 3 defa % 46’sında günde 2 defa % 30 unda günde 1 defa %6’sında fırçalamıyor olarak tespit edilmiştir.ancak bu verilerin doğruluğu tartışılabilir, günde iki defa fırçaladığını söyleyen bir hasta hiç fırçalamıyor da olabilir.bu veriler baz alındığında her iki grup arasında diş fırçalama sıklığı açısından fark anlamlı bulunmuştur.bu veriler oral hijyen alışkanlıklarının her iki grupta farklı olduğunu göstermektedir.diş fırçalama sıklığı yetersiz saptanan şizofreni hastalarının sayısı kontrol grubu hastalarından anlamlı oranda daha fazladır. Tablo 4 ve tablo 5 de görüldüğü gibi şizofreni hastalarının %96’sında dişipi kullanım sıklığı kullanmıyor % 3 ünde arasıra iken, kontrol grubunun % 70 inde dişipi kullanım sıklığı kullanmıyor % 6’sında haftada bir defa % 23 ünde arasıra olarak tespit edilmiştir.her iki grup arasında dişipi kullanım sıklığı açısından fark anlamlı bulunmuştur. Tablo 6 ve tablo 7 da görüldüğü gibi şizofreni hastalarının % 5 inde diş hekimine gitme sıklığı dişi ağrıdığı zaman % 6’sında altı ayda bir % 3 ünde yılda bir defa % 40 ında gitmiyor şeklinde iken, kontrol grubunun %56’sında dişi ağrıdığı zaman %13 ünde altı ayda bir %30 unda yılda bir olarak tespit edilmiştir.her iki grup arasında diş hekimine gitme sıklığı açısından fark anlamlı bulunmuştur.diş hekimine gitme sıklığı yetersiz saptanan şizofreni hastalarının sayısı kontrol grubu hastalarından anlamlı oranda daha fazladır. Tablo 8 ve tablo 9 da görüldüğü gibi şizofreni hastalarının %26’sında diş fırçası değiştirme sıklığı çok eskidiğinde % 26’sında altı ayda bir % 26’sında yılda bir %2 sinde değiştirmiyor iken kontrol grubunun %6’sında çok eskidiğinde %76’sında altı ayda bir %16’sında yılda bir olarak tespit edilmiştir.her iki grup arasında diş fırçasını değiştirme sıklığı açısından fark anlamlı bulunmuştur. Tablo 10 ve tablo 11 da görüldüğü gibi şizofreni hastalarının %40 ında sigara kullanım sıklığı kullanmıyor % 6’sında günde bir iki tane % 3 ünde günde yarım 44 paket % 26’sında günde bir paket % 23 ünde günde iki paket iken kontrol grubunun % 8 inde kullanmıyor, % 16’sında günde bir iki tane % 3 ünde günde yarım paket olarak tespit edilmiştir.bu veriler baz alındığında her iki grup arasında sigara kullanım sıklığı açısından fark anlamlı bulunmuştur.sigara kullanım sıklığı fazla olan şizofreni hastalarının sayısı kontrol grubu hastalarından anlamlı oranda fazladır. Sonuç olarak,çalışmamızda şizofreni hastalarında oral bakım alışkanlıklarının kontrol grubuna göre daha yetersiz olduğu tespit edilmiştir.çalışmaya katılan tüm bireylerde,ağız hijyenine olan ilginin,şizofreni hastalarında daha düşük olmak üzere,genelde düşük düzeyde olduğu görülmüştür.ancak kesin yargılara daha çok sayıda hasta ve daha geniş araştırmalarla ulaşılabilir.ayrıca şizofreni hastalarında sigara kullanımının kontrol grubuna göre oldukça fazla olduğu dikkat çekmiştir.toplumda ağız bakımı farklı toplumsal kesimlerde farklılıklar göstermekle beraber şizofreni gibi özbakım alışkanlıklarının belirgin düzeyde azaldığı bazı psikiyatrik hastalıklarda özellikle gerilemektedir.ağız diş sağlığı konusunda farkındalık azalmakta bakım ve gerekli tedaviler ihmal edilebilmektedir. 45 7. ÖZET Şizofreni hastalarında oral hijyenin toplum genelinden daha düşük olması nedeniyle ülkemizde ve dünyada ağız diş sağlığı eğitim programlarının şizofreni hastalarını da kapsayacak şekilde yaygınlaştırılmasının gerekli olduğu düşünülmektedir. Şizofreni hastalarının oral hijyen konusunda daha fazla bilgilendirilmesi ve daha yoğun bir tedavi yaklaşımının olması gerekmektedir.sigara kullanımının şizofreni hastalarında toplum geneline göre daha fazla olması dolayısıyla sigarayla mücadeleye yönelik yürütülen ulusal politikalarda şizofreni hastalarına özel önemin verilmesi gerekmektedir.şizofreni hastalarının toplumsal rehabilitasyonu ve terapi çalışmaları içine ağız diş sağlığı eğitimlerinin de dahil edilmesinin gerekli olduğu düşünülmektedir. 46 8. EKLER AĞIZ-DİŞ BAKIM ANKETİ Protokol No: .............................................................. 1-Adı-Soyadı: ............................................................................................................ 2-Yaş: ........................................................................................................................ 3-Cinsiyet: ................................................................................................................. 4-Meslek: ................................................................................................................... 5-Yaşadığı Şehir/ Semt: ............................................................................................ 6-En Son Mezun Olduğu Okul: ................................................................................ 7-Geçirdiği Önemli Hastalıklar: ................................................................................ 8-Şuan Var Olan Hastalıklar: .................................................................................... 9-Sürekli Kullanılan İlaçlar: ....................................................................................... 10-Dişlerinizi Hangi Sıklıkla Fırçalıyorsunuz? A-Ara Sıra B-Günde Üç Defa C-Günde İki Defa D-Günde Bir Defa E-Fırçalamıyorum 11-Dişipi Kullanıyor Musunuz? Kullanıyorsanız Hangi Sıklıkla Kullanıyorsunuz? A-Kullanmıyorum B-Kullanıyorum A-Günde Bir Defa B-Haftada Bir Defa C-Ara Sıra 12-Diş Hekimine Hangi Sıklıkla Gidiyorsunuz? A-Dişim Ağrıdığı Zaman B-Altı Ayda Bir Defa C-Yılda Bir Defa D-Gitmiyorum 47 13-Diş Fırçanızı Hangi Sıklıkla Değiştiriyorsunuz? A-Çok Eskidiği Zaman C-Yılda Bir Defa B-Altı Ayda Bir Defa D-Değiştirmiyorum 14 Dişlerinizi Fırçalarken Dişetlerinde Kanama oluyor mu? A-Evet B-Hayır 15-Sigara Kullanıyor Musunuz? Kullanıyorsanız Ne Kadar Sıklıkla Kullanıyorsunuz? A-Kullanmıyorum B-Kullanıyorum A-Günde 1-2 Tane B-Günde Yarım Paket C-Günde Bir Paket D-Günde İki Paket 16 Ağzınızda Şuan Bildiğiniz Tedavi Edilmemiş Çürük Diş Var Mı? Varsa Kaç Tane Var? A- Yok C- Var B-Bilmiyorum A-Birtane B-Bir Taneden Fazla 17-Ağzınızda Şuan Eksik Diş Var Mı? Varsa Kaç Tane Var? A- Yok B-Var A-Bir Tane B-Bir Taneden Fazla 18-Ağzınızda Şuan Hareketli Yada Sabit Protez Var Mı? A-Yok B-Var Katkınızdan Dolayı Teşekkür Ederiz 48 9. KAYNAKLAR 1. Müge ÜZÜMLÜOĞLU COŞKUN: Şizofreni Etyopatologenezinde Oksidatif Stresin Rolü, Uzmanlık Tezi, Sağlık Bakanlığı Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, 2008. 2. Ebru Özben ÖZALMETE: Şizofreni Hastalarının tedavisinde antipsilotik Poliformasi uygulamasının Değerlendirilmesi, Uzmanlık Tezi, Sağlık Bakanlığı Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, 2006. 3. Ruhi YAVUZ: Türkiye’de Sık Karşılaşılan Psikiyatrik Hastalıklar, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, İstanbul, Mart 2008, S:49-58. 4. Selahattin ŞENOL: Çocuk ve Ergenlik Dönemi Şizofrenisinde Tedavi, Uzmanlık Tezi, Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk psikiyatrisi Anabilimdalı, Ankara, 2001. 5. Nevzat YÜKSEL: Dirençli Şizofreni Tedavisi, Uzmanlık Tezi, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilimdalı, Ankara 2007. 6. Gürbüz Ö. Altınbaş K., Kurt E: Psikiyatrik Hastalarda Ağız Sağlığı Psikiyatride Güncel Yaklaşmalar, 2011, 3-4, 628-646. 7. David B.C: Dentel ar efor the patient with schizophrenia Can J. Dent Hygiene, 2008,42-1:17-24. 8. Cormoc I, Jenkins P: Understanding he importance of oral health in psychiatric patients, Advanced in Psychialtric Treatment, 1999, 5-1, 53-60. 9. Gümüş A.: Şizofreni Hastalarının ve yakınlarının sağlık eğitimi gereksinimleri, Anadolu Psikiyatri Dergisi, 2006, 7:33-42 10. Yağcıoğlu E.A: Antipsikotik ilaçların etki mekanizmaları: Şizofreni tedavisinde atipiklik bir üstünlük mü? Türk Psikiyatri Dergisi 2007, 18-4, 364-374. 11. Murat REZAK: Şizofreni Nörobiyolojisine Kısa bir bakış, Uzmanlık Tezi, Hacettepe Üniversitesi Tıp fakültesi Psikiyatri Anabilimdalı, Ankara, 2005. 49 12. Işılay C.T, Özsan H.: Şizofrenide viral ve otimmun etyoloji, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 1998, 51-52, 101-106. 13. Kızıl E.T: Basit şizofreni, Klinik Psikiyatri Dergisi 2006, 9-1,82-88. 14. Hariri A.G., Özer UG: Şizofreni Etyolojisinde Nörogelişimsel Hipotez, Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 1999, 9-2,99-103. 50 10. ÖZGEÇMİŞ 1978 yılında İzmir’de doğdum. 1995 yılında Ahmet Adnan Saygun Lisesinden mezun oldum. 1996 yılında Ortadoğu Teknik Üniversitesi Biyoloji Bölümünde öğrenim gördükten sonra 1998 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 51
