göğüs hastalıklarında preoperatif değerlendirme

GÖĞÜS HASTALIKLARINDA PREOPERATİF
DEĞERLENDİRME
Dr.Numan Numanoğlu
Ankara Üniversitesi
Göğüs Hastalıkları AD
Akciğer dışı cerrahi girişimler ve akciğer rezeksiyonu yapılan hastalarda kısa ve uzun sürede
gelişen akciğer komplikasyonları önemli oranda morbidite ve mortaliteye yol açmaktadır. Cerrahi
sonrası gelişen akciğer komplikasyonları , hastanede kalış süresini , morbidite ve mortaliteyi en az
kardiyak komplikasyonlar kadar etkiler. Preoperatif değerlendirme, cerrahi uygulanacak olan
hastalarda komplikasyon ve mortalite riskinin önceden belirlenmesi amacıyla yapılır. Olası
komplikasyonlar açısından hastaların değerlendirilmesi; perioperatif süreçte akciğer fonksiyonlarında
bozulmaya neden olan etkilerin, akciğer rezeksiyonu yapıldığındaysa preoperatif akciğer
fonksiyonlarındaki kalıcı kaybın doğru bir şekilde ele alınmasını gerektirmektedir. Postoperatif
akciğer komplikasyonların önemli bir kısmı cerrahinin kendisi, anestezi veya farmakolojik
uygulamalara bağlı olarak postoperatif akciğer fonksiyonlarının beklendiğinden daha fazla
bozulmasının bir sonucudur (1).
CERRAHİNİN AKCİĞER FONKSİYONLARINA ETKİLERİ
Toraks ve üst abdomen cerrahisinde vital kapasite (VC) önemli ölçüde azalır, fonksiyonel
rezidüel kapasitede (FRC) de azalma olur (Tablo 1). VC ve FRC’deki değişiklikler, alt abdomen
cerrahisinde daha düşük düzeydedir. Üst abdomen cerrahisi sonrasında ilk 24 saatte VC ve FRC %5070 azalabilir ve bir hafta boyunca bu değişiklik sürebilir. Total akciğer kapasitesi (TLC), inspiratuar
kapasite (IC), ekspiratuar yedek hacim (ERV) ve rezidüel volüm (RV) azalabilir. FEV1 azalırken,
FEV1/FVC’de değişiklik olmaması büyük hava yolu obstrüksiyonu olmadığının göstergesi kabul
edilmelidir. FRC’deki azalma postoperatif fizyolojiyi en fazla etkileyen faktördür. Diafragma
disfonksiyonu postoperatif dönemde akciğer volümlerindeki azalmaya yol açan önemli bir durumdur.
Kolesistektomi yapılan hastalarda cerrahi sonrası tidal solunuma diafragmanın katkısı azalır. Üst
abdomen cerrahisinden sonra sempatik, vagal ve splanknik reseptörlerden kaynaklanan inhibitor
refleksler sonucunda frenik sinirin santral sinir sistemi tarafından uyarılmasında azalma olmaktadır.
Postoperatif hipoksemi, anestezinin rezidüel etkilerine bağlı olarak ventilasyon-perfüzyon
uyumsuzluğu, hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun inhibisyonu, kardiyak outputun azalması, sağsol şantlaşma, alveolar hipoventilasyon, periferik kaslarda oksijen tüketiminin artışıyla oluşmaktadır.
Toraks ve üst abdomen cerrahisinde günler hatta haftalar sonrasında bile hipokseminin devam etmesi
FRC’deki azalmayla ilişkilidir. Postoperatif süreçte peranestetik veya anestetik maddelerin etkisiyle
solunum dürtüsünün baskılanması, hiperkapni, hipoksi ve asidoza solunum yanıtının azalması ile
solunum depresyonu olmaktadır. Ayrıca postoperatif analjezide kullanılan narkotikler de hiperkapnik
ve hipoksik solunum dürtüsünü baskılamakta ve solunum patternini değiştirmektedir. Cerrahi sonrası
öksürük ve mukosilyer klirenste azalma infeksiyonlara yatkınlığa neden olmaktadır. Endotrakeal
entübasyon ve kuru hiperoksik gaz karışımlarının solunması silya hasarı yaratmakta, endotrakeal tüpe
bağlı trakeal mukus velositesinde azalma, anesteziklerin mukosilyer transportu bozması ve
atelektaziler mukosilyer transportu etkilemektedir (1-3).
Tablo 1: Fonksiyonel residüel kapasite ve kapanma volümü (CV) arasındaki ilişkiyi değiştiren
faktörler.
FRC’yi azaltan
Sırt üstü pozisyon
Gebelik
Obezite
Abdominal ağrı
Genel anestezi
CV’yi artıran
İleri yaş
KOAH
Sigara içimi
Akciğer ödemi
30
RİSK FAKTÖRLERİ
Preoperatif risk faktörleri
Kronik akciğer hastalıkları
(KOAH,
restriktif
akciğer
hastalıkları, pulmoner vasküler
hastalıklar)
Sigara öyküsü
Mukus hipersekresyonu
Genel sağlık durumu
Yaş
Obezite
Nutrisyonel durum
Geçirilmiş
solunum
yolu
infeksiyonu öyküsü
İntraoperatif risk faktörleri
Anestezinin tipi
Anestezi süresi
Cerrahi yapılan bölge
İnsizyon şekli
Kullanılan nörömüsküler
ajanın tipi
Postoperatif risk
faktörleri
Yetersiz postoperatif
analjezi
İmmobilizasyon
KOAH’ta postoperatif akciğer komplikasyon sıklığı artmıştır. FEV1 < %65 predicted olması
riski önemli ölçüde arttırmakta ve hiperkapnik hastalarda da risk artışı görülmektedir. Restriktif
hastalıklarda FRC’nin azalmış olması riski arttırmaktadır. Astımlı hastalarda cerrahi öncesi hastalık
kontrolünün sağlanması ile komplikasyon riski arasında ters bir ilişki vardır (1). Sigara içmek
postoperatif akciğer komplikasyonu riskini akciğer hastalığı olmayan kişilerde bile yükseltir. Sigara
içmeyenlere göre 1,5-4 kat postoperatif akciğer komplikasyonu görülme riskinde artış olmaktadır ve
10 paket-yıl üstündeki sigara kullanım öyküsü olanlarda orantılı olarak risk artar. Cerrahi girişim
öncesinde en az 8 hafta öncesinde sigarayı bırakanlarda komplikasyonlarda anlamlı bir azalma
sağlanabilmiştir (1,2). Mukus hipersekresyonu olan kişilerde postoperatif akciğer komplikasyonları
daha sık gelişmektedir (3). Amerikan Anesteziyoloji Birliği (ASA) tarafından yapılan sınıflama (Tablo
2) postoperatif akciğer komplikasyonu gelişme riskiyle ilişkilidir. Abdomen cerrahisi sonrasında ASA
II ve üstünde akciğer komplikasyonu riski belirgin olarak artmaktadır. Ayrıca Goldman kardiyak risk
indeksi de, kalp ve akciğer hastalıklarının pek çok ortak yanı olması nedeniyle akciğer
komplikasyonlarını öngörmede yararlı olmaktadır (1).
Tablo 2: Amerikan anestezi birliği ( ASA ) klinik skorlaması
ASA I - Elektif cerrahi yapılacak sağlıklı kişi
ASA II – Tek bir sistemi ilgilendiren veya günlük hayatı etkilemeyen iyi kontrol edilen
hastalık durumu
ASA III – Multisistem veya günlük hayatı etkileyen major system hastalığı olması
ASA IV – Ciddi, kontrolü yetersiz veya son dönem hasalık durumu
ASA V – Ölüm tehlikesi olan ve 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen hasta
Yaş geçmişte postoperatif akciğer komplikasyonu olarak kabul edilmekteydi. Günümüzde
diğer faktörler kontrol edildiğinde ileri yaşın belirgin olarak riski etkilemediği düşünülmektedir. Bu
açıdan tek başına ileri yaş karar verme aşamasında belirleyici olmamalıdır. Ancak yaşlanmanın
akciğer rezervlerini ve oksijenizasyona etkilerinin bu hasta grubundaki komplikasyona yol açabileceği
her zaman gözönünde tutulmalıdır (1,3). Obezite solunum mekaniklerini olumsuz olarak etkileyerek
birlikte postoperatif akciğer komplikasyonu olasılığını arttırabilir, ancak bunun gerçek önemi ve riski
ne kadar arttırdığı net değildir. Obezlerde yağ dokudaki yüksek çözünürlük nedeniyle daha yüksek
31
dozda anestezik kullanımının gerekmesi anesteziklerin vücuttan atılımının gecikmesine yol açmakta
ve diğer yandan cerrahi prosedürün süresi bu hastalarda uzamaktadır. Obez hastalarda, obstrüktif uyku
apnesi ilk bu şekilde ortaya çıkabilir veya postoperatif dönemde kötüleşebilir (2). Malnütrisyon riski
arttırabilir, diğer taraftan preoperatif nütrisyonel desteğin cerrahi sonrası akciğer komplikasyonlarını
azaltmadığı gösterilmiştir. Yakın zamanda viral solunum yolu infeksiyonu geçirilmiş olması havayolu
duyarlılığını arttırabilir (2).
Genel anesteziye bağlı oksijenizasyon, karbondioksit atılımının bozulmasına yol açmaktadır.
Altta yatan akciğer hastalığı olanlarda, uygun durumlarda bölgesel anestezi (epidural, spinal anestezi)
kullanılabilir. Torakal 4 düzeyini geçmeyen anestezik uygulamalarda akciğer volümleri ve gaz
değişiminde genel cerrahideki etkilenmeler olmamaktadır. Cerrahi süresinin 3-4 saati geçtiği
durumlarda risk artmaktadır. En önemli intraoperatif risk faktörü cerrahi yapılan bölgedir.
Diafragmaya ne kadar yakınsa komplikasyon olasılığı o kadar artmaktadır. Torakotomi, akciğer
rezeksiyonu, üst abdomen cerrahisinde diğer cerrahilere göre risk daha fazladır. Akciğer
rezeksiyonunda morbidite ve mortalite direkt olarak çıkarılan akciğer dokusunun miktarıyla ilişkilidir.
Abdomen cerrahisinde vertikal laparatomi, horizontal laparatomilere gore daha risklidir. Laparaskopik
ve torakoskopik tekniklerin hasta için daha konforlu olduğu hastanede kalış süresini kısalttığı
bildirilmektedir. Alt abdomen, pelvik ve ekstremite cerrahilerinde risk düşüktür, ancak ekstremite
cerrahilerinde (kalça, diz artroplasti veya replasmanı) venöz tromboz ve pulmoner emboli riski artar.
Panküronyum gibi uzun etkili nöromüsküler blokörler alveolar hipoventilasyona yol açtığından
akciğer komplikasyonları açısından riskli hastalarda veküronyum, atraküryum gibi kısa etkili ajanlar
tercih edilmelidir. Postoperatif dönemde ağrı kontrolünün yeterli olması öksürük, derin nefes alma ve
erken mobilizasyonu kolaylaştırdığından son derece önemlidir. İmmobilizasyonun uzaması atelektazi,
tromboembolizm için riski arttırmaktadır(1,3).
PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
A. Akciğer rezeksiyonu yapılmayan hastalarda preoperatif değerlendirme
Öykü – Fizik Muayene
Preoperatif öykü alırken:
Nefes darlığı ( efor, istirahat)
Günlük aktivite düzeyi, egzersiz kapasitesi ve toleransı
Öksürük varlığı, sıklığı, özellikleri
Balgam miktarı
Aralıklı olarak göğüste hırıltı olup olmadığı
Sigara öyküsü, ilaç kullanımı
Göğüs ağrısı, göğüste sıkışma hissi
Herhangi bir sisteme ait yakın zamanda geçirilmiş infeksiyon öyküsü
Mesleki maruziyetler
Kilo değişiklikleri
İmmobilizasyon
Venöz yetmezlik
Pulmoner emboliye yatkınlık yaratan durumlar sorgulanmalıdır.
Fizik muayene; postoperatif akciğer komplikasyonuna neden olacak değişiklikler üzerinde
yoğunlaşmalıdır. Göğüs duvarı deformiteleri, kötü ağız hijyeni, hava yolu hastalıklarına ait bulgular,
zorlu ekspirasyon zamanı, çomak parmak, ödem, venöz yetmezlik bulguları değerlendirilmelidir (2).
Akciğer Grafisi
Cerrahi yapılacak tüm hastalarda preoperatif dönemde rutin akciğer grafisi çektirilmesi
gerektiği yönünde bir kanıt yoktur. Öykü ve fizik muayenede pozitif bulgular yoksa akciğer grafisinin
ek bir yararı çoğunlukla olmamaktadır. Yaklaşık olarak 15.000 hastayı içeren bir metaanalizde akciğer
32
grafilerinin %1’inde beklenmedik bir bulgu olduğu belirlenmiştir (1,2). Ancak rutin olarak
yapılmasının nedenleri:
-
Sessiz bir hastalık durumunun taranması
Altta yatan şüpheli akciğer hastalığının değerlendirilmesi
Postoperatif dönemde karşılaştırmalı değerlendirme yapılmasına olanak sağlamasıdır.
Arter Kan Gazları
Kronik akciğer hastalığı olanlarda hiperkapni postoperatif komplikasyon riskini arttırdığı için
preoperatif dönemde yapılmalıdır. Nöromüsküler hastalığı olan hastalar, obez hastalarda da gaz
değişiminin değerlendirilmesi uygundur (1-3).
Solunum Fonksiyon Testleri
Alt abdomen ve ekstremite cerrahisi yapılacak asemptomatik veya hafif semptomları olan
hastalarda spirometri yapılmasının fazla bir katkısı olmamaktadır. Obstrüktif akciğer hastalığı
olanlarda postoperatif akciğer komplikasyonu görülme riski artar. Öksürük, açıklanmayan nefes
darlığı, kronik akciğer hastalığı olan, 20 paket-yılın üstünde sigara içim öyküsü olan kişilerde SFT
yapılması önerilmektedir. Akciğer rezeksiyonunun aksine cerrahi yapılması için kesin bir
kontrendikasyon oluşturan sınır değer yoktur, ancak komplikasyon görülme riski fonksiyon
kısıtlanması arttıkça artış göstermektedir (1-3).
Egzersiz Testi
Bir hastanın kardiyopulmoner egzersiz testi ile metabolik, ventilatuar, gaz değişimi, kan
basıncı ve EKG ölçümleri yapılarak egzersiz sırasında oksijen sunumunu arttırma kapasitesinin
ölçümü cerrahi sonrasında end-organ perfüzyonunu sürdürme durumu hakkında bilgi vermektedir.
Yaşlı hastalarda, kalp veya akciğer hastalığı olanlarda bu test hastanın cerrahi stresi tolere edip
edemeyeceğini tahmin etmede yararlı olabilir (2).
B. Akciğer rezeksiyonu yapılacak hastalarda preoperatif değerlendirme
Altta yatan akciğer hastalığı olanlarda cerrahiye bağlı morbidite ve mortalitenin
değerlendirilmesi, postoperatif akciğer fonksiyonlarının yeterli olup olmayacağının belirlenmesi
akciğer rezeksiyonu öncesinde hastaların değerlendirilmesinde temel yaklaşımı oluşturmaktadır .
Çalışmalarla akciğer rezeksiyonu özellikle pnömonektomi yapılacak hastalarda postoperative
akciğer kompikasyonu gelişme riski FEV1 2 L’nin altındaysa ya da FVC veya MVV beklenenin
%50’sinin altındaysa belirgin olarak artmaktadır. Yüksek riskli hastalarda postoperatif akciğer
fonksiyonlarını belirlemede bazı ek testler yapılmaktadır. Kantitatif ventilasyon - perfüzyon
sintigrafisi postoperatif akciğer fonksiyonlarını tahmin için kullanılmaktadır.
Pnömonektomi için;
Tahmin edilen postoperatif FEV1= preoperatif FEV1 x kalan akciğerin perfüzyon yüzdesi
Lobektomi için;
Tahmin edilen postoperatif FEV1= preoperatif FEV1 x (rezeksiyon sonrası kalan segment
sayısı / her iki akciğerdeki toplam segment sayısı)
Tahmin edilen postoperatif FEV1 için 800 ml olması rezeksiyon cerrahisi için sınır değer
olarak kullanılmaktadır. Bu değerin altındaki hastalarda karbondioksit retansiyonu olduğu
gösterilmiştir. Tahmin edilen postoperatif FEV1 beklenenin %40’ından fazla ise hastalara güvenli bir
şekilde rezeksiyon cerrahisi yapılabileceği öngörülmektedir (1).
33
Preoperatif hiperkapni postoperatif akciğer komplikasyonu riskini arttırır. Hipoksemi tek
başına sonraki postoperatif akciğer komplikasyonunu belirlemede yeterli bir parametre değildir.
Ventilasyon / perfüzyon uyumsuzluğu olan alanların çıkartılması sonrasında postoperatif
oksijenizasyon düzelebilir (1,3).
Egzersiz testi rezeksiyon öncesi hastaların değerlendirilmesinde kullanılan önemli testlerden
biridir. Maksimal oksijen tüketimi (VO2 max) postoperatif morbidite ve mortaliteyi belirlemede
değerlidir, eğer 1 L/dk veya 20 ml/kg/dk’nın altındaysa artmış postoperatif akciğer komplikasyon riski
vardır. Postoperatif tahmin edilen diffüzyon kapasitesinin beklenenin %40’ının altında olması
postoperatif artmış morbidite ve mortaliteyle ilişkilidir. Bu değer postoperatif FEV1 değerine benzer
şekilde hesaplanır.
Preoperatif FEV1’in 2 L veya üzerinde olması, FEV1’in beklenenin %80’inden fazla olması
durumunda pnömonektomi yapılabilir. Başka bir test gerekmemektedir. Preoperatif FEV1 değerleri bu
sınırların altındaysa o zaman postoperatif FEV1’I tahmin etmek için bazı testler gerekir. Tahmin
edilen postoperatif FEV1 beklenenin %40’ından fazla ise hastalara pnömonektomi yapılabilir. Eğer bu
değer %30-40 arasındaysa hasta sınırdadır. Tahmin edilen postoperatif FEV1 beklenenin %30’un
altındaysa pnömonektomi risklidir. Sınırda olan hastalarda tahmin edilen postpnömonektomi DLCO
belirlenmelidir. Postoperatif tahmin edilen diffüzyon kapasitesi beklenenin %40’ının üstündeyse
pnömonektomi yapılabilir. Operabilitenin doğrulanması için egzersiz testi kullanılmaktadır. Maksimal
oksijen tüketimi (VO2 max) 1 L/dk veya 20 ml/kg/dk’nın üstündeyse ve arteriyel oksijen
satürasyonundaki düşme %2’den daha azsa pnömonektomi yapılabilir. Hasta pnömonektomi için
uygun değilse, lobektomi için iyi bir adaysa o zaman lobektomi sonrası tahmin edilen FEV1 ve DLCO
belirlenmelidir. Bu parametreler beklenenin %40’ından daha fazlaysa lobektomi yapılabilir (1,3).
POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR
Atelektazi ve hipoksemili şantlaşma
Akciğer volümleri, aneztezi indüksiyonu ile birlikte hızla değişir. Cerrahi uygulama sırasında
azalmış olarak kalır ve bu durum cerrahi sonrası dönemde de devam edebilir. Üst abdominal
cerrahilerde ya da akciğerin rezeke edilmediği torakal cerrahilerde, hem vital kapasitede (VK) hem de
1. dakika zorlu ekspiratuar volümde (FEV1) azalma görülür. Ayrıca eş zamanlı olarak alveolo-arteriyel
oksijen gradyentinde (PAO2- PaO2) artış görülür. Diyafram ve göğüs duvarı mekaniklerinin azalması
sonucunda fonksiyonel rezidüel kapasitedeki (FRK) azalma, atelektazi alanları ve sekonder hipoksemi
gelişiminde önemli rol oynar. Normal bireylerde anestezi sırasında atelektazi alanlarının ortaya çıkışı
şant yoğunluğuyla pozitif korelasyon gösterir. Supin pozisyonda genel anestezi altında diyaframın
yukarı doğru hareket etmesi akciğer volümlerinin azalmasına katkıda bulunur. Postoperatif FRK’de en
fazla azalmaya sahip olan üst abdominal cerrahi uygulanan hastalar, pulmoner komplikasyon gelişme
riski en fazla olan gruptur. Aynı zamanda diyaframın refleks nöral inhibisyonu da buna katkıda
bulunur. Bunun yanı sıra, anestezi sırasında nitrojen oranı düşük gaz karışımının ventilasyonu,
kollapsı hızlandırabilir. Abdominal cerrahi sonrası hastaların, hızlı, yüzeyel ve paradoksal solunum
paterni geliştirmeleri atelektatik akciğer segmenti oluşturmayı tetiklediği gösterilmiştir (1,2).
Altta yatan ciddi akciğer hastalığı olan olgularda akciğer rezeksiyonu sonrası pulmoner
kapiller volümün azalması nedeniyle pulmoner hipertansiyon gelişebilir. Eğer işlem sırasında ya da
postoperatif dönemde sağ atriyum basıncı sol atriyum basıncını geçerse, foramen ovale açılabilir. Bu
durum da kanın sağdan sola şantına ve kompansatuar hiperventilasyona neden olur. Arteriyel
desatürasyon ve şiddetli dispneye neden olur. Patent foramen ovalenin tanısı hastaya %100 oksijen
solutarak ve artmış şant fraksiyonunun gösterilmesi ile konabilir. Transkateter oklüzyon yoluyla patent
foramen ovale başarılı bir şekilde kapatılabilir (2,4).
Postoperatif Pnömoni
Genel anestezi altında üst abdominal cerrahi sonrasında özellikle alt loblardan ve trakeadan
mukus transportunda birkaç gün süreyle azalma görülür. Alt ekstremite cerrahisi sonrası bu duruma
daha nadir rastlanır. Sekresyonların bu azalmış transportu pulmoner komplikasyon gelişimine katkıda
34
bulunmaktadır. Bu durumun nedeni tam olarak açık olmamasına karşın endotrakeal entübasyona bağlı
travmaya ve anestezik ilaçların etkisine bağlı gelişme olasılığı bulunmaktadır. Sekresyonların bu
bozulmuş klirensinin pulmoner komplikasyon gelişimiyle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu etkin
olmayan transporta postoperatif immobilizasyon, cerrahiye bağlı veya anestetetiklerin etkisiyle gelişen
diyafram disfonksiyonu ve yetersiz öksürüğün de katkısı olmaktadır. Tüm bu faktörlerin etkisiyle hava
yollarından sekresyonların etkin bir şekilde temizlenememesi bu hastalarda pnömoni gelişimine
katkıda bulunur (1,2).
İnsizyona bağlı postoperatif göğüs ve karın ağrısı olan hastaların ağrıyı azaltmak için
öksürüklerini baskılama eğiliminde olmaları nedeniyle sekresyonların atılımı oldukça güçtür.
Obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalar temelde düşük ekspiratuar akım hızına sahiptirler ve yeterli
öksüremezler. Göğüs duvarı kas yapısını bozan toraks cerrahisi uygulanan hastaların göğüs duvarı
kompliyansı azalabilir. Ekspiratuar akım hızını oluşturan kaslar hasar gördüğünde, hastanın öksürme
yeteneği geçici olarak bozulur (2).
Perioperatif süreçte, gastrik ya da orofarengeal içeriğin trakeobronşiyal ağaç içine aspirasyonu
sonrasında asit yanıkları, mekanik obstrüksiyon ve bakteriyel patojenler nedeniyle pulmoner
disfonksiyona neden olabilir. Anestezi indüksiyonu sırasında mide yeterince boş değilse ya da cerrahi
sonrası gag refleksi dönmeden ekstübasyon yapılırsa aspirasyon gelişebilir. Ayrıca endotrakeal tüpün
kafı yeterli derecede şişirilmezse tüp etrafından da aspirasyon görülebilir. Klinik ya da subklinik
akciğer enfeksiyonu pnömoni için artmış risk faktörü ile ilişkilidir. Cerrahi sonrası hemen bakılan
trakeal aspiratın incelemesinde mikroorganizma pozitif olan hastalarda negatif olan hastalara göre
pnömoni gelişme riski daha fazladır. Kronik balgam çıkaran hastalarda enfeksiyonu ayırt etmek zor
olabilir. Bu hastalarda nefes darlığının eklenmesinin ya da artmasının yanı sıra balgam miktarı ya da
renginde değişiklik olması enfeksiyon varlığı yönünden uyarıcı olmalıdır (2).
Solunum yetmezliği
Solunum yetmezliği postoperatif dönemde sık görülen bir pulmoner komplikasyon değildir.
Bu durumun görülme sıklığı, cerrahi işlemin süresine, uygulanan cerrahi işleme ve hastanın
özelliklerine bağlı olarak değişir. Altta yatan kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan olgularda torakal
ya da üst abdominal cerrahi sonrası solunum yetmezliği gelişme olasılığı daha yüksektir. Preoperatif
CO2 retansiyonu, obezite, sepsis ve şok varlığı postoperatif solunum yetmezliği olasılığını artırır.
Toraks ya da üst abdomen cerrahisi sonrasında birkaç gün süresince özellikle ağrı, zayıflık ve
sedasyon varlığında akciğer volümlerinde ve akım oranlarında azalma görülür. Postoperatif
dönemdeki hastanın CO2’i solunum ve metabolik yolla uzaklaştırma yeteneği azalır. CO2’in
eliminasyonu belirgin akciğer hastalığı olan hastalar dışında nadiren sorun olur. Ateşle birlikte
postoperatif enfeksiyon, yüksek CO2 üretimine neden olan artmış metabolizma ve abdominal
endoskopik işlemler sırasında intraoperatif verilen CO2, akut respiratuar asidoza ve bunu takiben
gelişen solunum yetmezliğine götüren diğer nedenlerdir. Ayrıca nütrisyonel destek, özellikle yüksek
karbonhidratlı diyetler, solunum işini artırarak CO2 üretiminde ve ventilatuar gereksinimde artışa
katkıda bulunabilir. Eğer hasta solunum sistemi yönünden yeterli bir şekilde tedavi edilirse uygulanan
bölgesel ya da genel anestezi daha güvenilir olabilir. Genel anestezi gerekli olan olgularda mümkün
olduğunca erken ekstübasyon yapılması olası komplikasyonları azaltacaktır (2,5).
Pulmoner tromboemboli
Pulmoner tromboemboli, bacak, pelvis ve kol derin venlerinde gelişen venöz trombozun bir
devamı olarak sık görülür. Cerrahi uygulama için hastaneye yatırılan hastalarda en fazla önlenebilir
ölüm nedenidir. Cerrahi hastalarında venöz tromboemboli riski, bireysel faktörlere ve uygulanan
cerrahi işleme bağlıdır. Üst ekstremitede derin ven tromboz riski santral venöz kateter kullanımı ile
daha sık görülmektedir. Perioperatif süreçte, derin ven trombozu ve takiben pulmoner tromboemboli
gelişme riski immobilizasyon, venöz staz, vasküler travma ve bozulmuş fibrinolizi içerir. Hastalığın
bilinen yüksek insidansına rağmen, akademik merkezlerde bile fatal PTE’nin yalnızca %30’unda
otopsi öncesi doğru tanı konmaktadır (2,6).
35
Akciğer rezeksiyonu sonrası komplikasyonlar
Akciğer rezeksiyonu yapılan olgularda atelektazi en sık görülen komplikasyondur. Risk
faktörleri arasında ileri yaş, sigara içimi ve obezite yer almaktadır. Atelektaziyle birlikte pnömoni de
görülebilir. Akciğer parankim kesilerinden sonra geçici hava kaçakları görülür. Erken postoperatif
dönemdeki büyük hava kaçakları yetersiz kapatılan güdüğü veya yırtık bir bronşu işaret edebilir.
Lobektomi ya da pnömonektomi yapılan hastaların bir bölümünde intraperikardiyal rezeksiyon,
hipoksemi, adrenerjik tonüste artma ve atriyal distansiyon nedeniyle supraventriküler taşikardi
gelişebilir. Pnömonektomi sonrası fatal olabilen akciğer ödemi çok nadir görülür. Akciğerin vasküler
yapısı normal olan bir hastada pnömonektomi daha rahat tolere edilirken zeminde vasküler hastalığın
bulunması akciğer ödemi gelişimine neden olabilir. Post-pnömonektomi sendromu ise genellikle sağ
pnömonektomi sonrası gelişen eforda öksürük ve nefes darlığıyla kendini gösteren nadir bir
komplikasyondur. Akciğer rezeksiyonu sonrası kalan lob veya lobların artmış mobilitesi bazen
rezidüel akciğerin bir kısmının veya tamamının torsiyone olmasına neden olabilir (7).
KAYNAKLAR
1. Delisser HM, Grippi MA. Ch 40 Perioperative respiratory considerations in the surgical patient.
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders,third ed. Fishman AP., Elias JA., Fishman JA., Grippi
MA., Kaiser LR., Senior RM. (ed) McGraw-Hill1998;Sf: 619-629.
2. Vintch JRE, Hansen JE. Ch 6. Preoperative evaluation and relation to postoperative complications.
Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky J, King TE (ed). Baum’s Textbook of Pulmonary Diseases 7th ed.
Lippincott Williams&Wilkins 2004 Sf: 113-132.
3. Swenson ER, Swenson ER. Ch 17 Preoperative pulmonary evaluation. Albert RK, Spiro SG, Jett JR
(ed). Clinical Respiratory Medicine 2nd ed. Mosby 2004; sf:229-234.
4.Godart F, Porte HL, Rey C, Lablanche JM, Wurtz A. Postpneumonectomy interatrial right-to-left
shunt: successful percutaneous treatment. Ann Thorac Surg. 1997 Sep;64(3):834-6.
5. Henzler D, Dembinski R, Kuhlen R, Rossaint R. Anesthetic considerations in patients with chronic
pulmonary diseases. Minerva Anestesiol. 2004 May;70(5):279-84.
6. Agnelli G. Prevention of venous thromboembolism in surgical patients. Circulation. 2004 Dec
14;110(24 Suppl 1):IV4-12.
7. Kaiser LR. Ch 51. Surgical aspects of pulmonary medicine. Fishman’s Manual of Pulmonary
Diseases and Disorders,third ed. Fishman AP., Elias JA., Fishman JA., Grippi MA., Kaiser LR.,
Senior RM. (ed) McGraw-Hill2002; Sf: 577-584
36