Solunum sıkıntılı hastaya yaklaşım

Solunum sıkıntılı
hastaya yaklaşım
Dr. Savaş ARSLAN
Sunum
•
•
•
•
•
Giriş ve tanımlar
Dispnenin en sık görülen nedenleri
Hastanın değerlendirilmesi
Yardımcı tetkikler
Nedene yönelik girişimler
AÜTF Acil Tıp A.D.
10.07.2012
Dispne-ilişkili durumlar:
Giriş ve tanımlama
• Solunum ortalama 12-16 /dk
– Solunum sıkıntısı (nefes darlığı/dispne)
subjektif
bj ktif olarak
l k nefes
f alamama
l
d
duyusunun
algılanmasıdır. (Fizyolojik: egzersiz, Patolojik:
Akciğer ve kalp ile ilişkili problemler, ateş..)
• Acil servise dispne ile başvuran hastaların
yaklaşık 2/3’ü kardiyak veya pulmoner
hastalık kaynaklıdır.
Solunum sayı ve derinliği
• Takipne: yenidoğanda >44/dk, erişkinde >14-18/dk
• Hiperpne: dakikalık ventilasyonun ihtiyacın üzeride
olması
• Hiperventilasyon: dakikalık ventilasyonun metabolik
ihtiyaçlar doğrultusunda artması
• Efor dispnesi: eforla ortaya çıkan dispne durumudur
(merdiven çıkma sayısı, basamak sayısı)
• Ortopne: İstirahatte, yatar durumda nefes darlığı
hissedilmesi
• PND (Paroksismal Noktürnal Dispne) : Hastayı gece
uykusundan uyandıracak kadar nefes darlığı olmasıdır.
Geceleyin venöz dönüş arttığı için meydana gelen
Akciğerde sıvı birikiminde artmaya (konjesyon) bağlıdır.
Kalp yetmezliğinin en özgün semptomlarındandır.
Dispne nedenleri
En Sık
• Astım
• Kardiyak iskemi
• KKY-akciğer
ğ ödemi
•
•
•
•
•
•
KOAH
Pnömoni-akut bronşit
Pulmoner emboli
Endobronşial yabancı cisim
Pnömotoraks
Psikojenik
1
PQRST nin dispneik hastada
öykü alırken kullanılması :
•
P - Provake eden (arttıran) etkenler var mı? Herhangi bir olgudan sonra mı ortaya çıkıyor?
Paroksismal Nokturnal Dispne (PND - gece ortaya çıkan ve tekrarlayan dispne), genellikle
kalp yetmezliği veya KOAH belirtisidir. Sebebi alveollerde biriken sıvı veya
bronşlarda biriken sekresyonlardır. Palyatif (hafifleten) etkenler var mı? Örneğin, ortopne
hasta yattığında ortaya çıkan dispnedir. O nedenle hasta oturmayı veya hafif öne eğilmeyi
tercih eder, böylece daha rahat nefes alır. Özellikle konjestif kalp yetmezliğinde görülür.
•
Q - Dispnenin özelliği nedir? Hasta hava açlığı hissediyor mu,
mu nefes alırken mi yoksa
verirken mi zorlanıyor?
•
R - Rekurrens (tekrarlama sıklığı) nedir? Daha önce benzeri sorun yaşadı mı, yaşadıysa bu
seferki dispne ile önceki arasında ne fark var, ne kadar önce oldu, sebebi ne idi?
•
S - Dispne ne kadar şiddetli, öykü alırken bulgular nelerdi fiziksel muayene
yaparken değerlendirebilirsiniz. Hastanın astım veya kronik bronşit gibi kronik bir sorunu
varsa, daha önce geçirdikleri ile kıyaslamasını isteyin. Ya da bu hafta soluk alma molası
vermeden kaç merdiven çıkmış, geçen hafta kaç merdiven çıkıyormuş?
•
T - Dispne ne zaman başlamış, aniden mi başlamış yoksa birkaç günden beri artış mı
göstermiş? Astım ve konjestif kalp yetmezliğinde dispne, dereceli olarak birkaç saatte
artar. Pulmoner emboli ve spontan pnömotoraksta çarpar gibi aniden başlar.
Hastanın değerlendirilmesi
• Havayolu bütünlüğünün sağlanması
• Havayolunun korunması ve solunum
durumu değerlendirmesi
ğ
• Entübasyon endikasyonu var mı?
• Entübe edilemeyen hasta ?
Hastanın değerlendirilmesi
• ABC
• Bilinç durumu (AVPU veya GKS)
‘’ajitasyon, dezoryantasyon veya mental depresyon
potansiyel
t
i l hipoksi
hi k i bulgularıdır’’
b l l d ’’
•
•
•
•
•
O2 ve uygun pozisyon
Damar yolu (geniş ve 2 adet)
Monitorizasyon
Öykü
Uygum medikal tedavi
Hastanın değerlendirilmesi
• İyi öykü + iyi FM = doğru tanı
• EKG
• BNP
• Gerekirse entübasyonda erken
davranılmalı
BNP
• B-type Brain Natriuretic Peptid
• REDHOT çalışması: BNP düzeyi 90
günlük klinik g
g
gidişi
ş öngörmede
g
yyüksek
doğruluğa sahip. 200 pg/ml değerinin
altında ve üzerindeki hastalarda
yatış + mortalite oranı %9 ve %29 (p = 0.006).
J Am Coll Cardiol. 2004 Sep 15;44(6):1328-33.
BNP
• Acilde KY tanısı için 100 pg/mL değeri
sınır olarak öneriliyor. Am Heart J. 2004
Jun;147(6):1078-84.
• Eko’ları
Eko ları arasında belirgin fark olmayan
dispneik KOAH’lı ve KY’li hastaların BNP
düzeyleri arasında anlamlı fark
bulunmuştur (KOAH için 14 pg/ml, KY için
224 pg/ml). Chest, 2001;120:2047-50
2
BNP
• Hastane öncesinde de yararlı bulundu
Resuscitation. 2004 Apr;61(1):91-6.
• Halen BNP kardiyak-nonkardiyak
y
y dispne
p
ayırımında (akut koroner sendrom, PE,
akut sol KY) yaş ve cinsiyetten bağımsız
olarak en güvenilir testlerden biri.
• Ventrikül disfoksiyonu dışında pulmoner
kapiler konjesyon ve sızmayı da yansıttığı
düşünülüyor
İpuçları
• Dispne + ateş = enfeksiyöz nedenler
düşünülmeli
• Göğüs ağrısı + dispne = pulmoner emboli/MI
düşünülmelidir
• Keskin ağrı, hareketle artan dispne plevral
effüzyon, plörezis, spontan pnömotoraks akla
getirilmelidir
• Anksiyete / panik atak + dispne = psikojenik
nedenler düşünülmeli (organik nedenler ekarte
edildikten sonra)
Oksijen tedavisi
• Nazal kanüller
– Basit, rahat, ucuz
– 1 l/dk %24 O2konsantrasyonu
– Her 1 L için %4 artar
• Basit O2maskesi
– En az 5 l/dk ile verilmeli
– %40
Hastanın değerlendirilmesi
• Entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacı
ipuçları
– Mental durum değişikliği
– Yakında olabilecek bitkinlik (soruları
cevaplamada yetersizlik)
– Sekresyonların kontrol edilememesi (ödem,
pnömoni, boğulma)
– Yetersiz oksijenasyon
– GKS < 8
Oksijen tedavisi
• Dispnesi ve hipoksemisi olan tüm
hastalara
• Genellikle 2-4 L/dk
• Oksijen tedavisini hangi yollarla verelim?
Oksijen tedavisi
• Venturi maskesi
– Belli miktarda O2sağlar
– KOAH için mükemmel
• Geri dönüşümsüz maske
(Nonrebreather maske)
– 6 l/dk, %60 O2 sağlar
3
Damar yolu
• IV yol
–Tüm hastalara
–%5
%5 DW en uygun
–Dehidrate ve hemodinamik unstabil
hastalara isotonik verilir
Muayene
• Vital bulgular
– Kan basıncı: bronkospazmlı ve KKY’li
hastalarda yüksektir
y
– Nabız: genellikle taşikardiktir
– Solunum hızı ve şekli: 40/dk üstü mekanik
ventilasyon ihtiyacı.
Muayene
•
•
•
•
•
Solunum sesleri
Göğüs hareketleri
Hırıltılı solunum
Yardımcı solunum kaslarının kullanımı
Periferik ödem
Monitorizasyon
• Kardiyak monitorizasyon
– Kalp hızı
– Ritim takibi
– Hipoksik hastalarda disritmi riski (+)
• Pulseoksimetre, kapnograf
Muayene
• Sırt üstü yatıp yatamadığı, konuşup
konuşamadığı?
– Cevap
p verebilen hastalar daha az can
sıkıcıdır
– Supinpozisyon daha az can sıkıcıdır
• Siyanoz
• Juguler venöz dolgunluk
Yardımcı tetkikler
• Öykü ve fizik muayene ile elde edilen bulgular
ilave laboratuvar çalışmaları gerektirebilir
• Arteryel kan gazı; hipoksemi derecesini
belirlemede oksijen ihtiyacı veya mekanik
ventilasyon ihtiyacını belirlemede yardımcıdır
• EKG; kardiyak hastalık ve pulmoner HT öyküsü
olanlarda yardımcıdır
4
Yardımcı tetkikler
Yardımcı tetkikler
• Serum elektrolitleri ; etyolojide
hipokalemi,hipofosfatemi,diabetik
ketoasidoz,hipokalsemi nedenleri ortaya
çıkarmada yarar sağlar
• CBC ; anemiyi ve sepsiste ortaya çıkan
trombositopeni durumunu belirlemede
yardımcıdır
• Kardiyak markerler,d-dimer ;pulmoner emboli ve
MI düşünülen hastalarda yardımcı labaratuvar
çalışmalarıdır
• V-P sintigrafisi,spiral akciğer
tomografisi,pulmoner anjiografi pulmoner emboli
düşünülen hastalarda çalışılabilir
Acil tanılar
Acil tanılar
• Birkaç kritik hastalık en iyi ve en hızlı
tedavi gerektirir
• Bu hastalıkların başında
ş
tansiyon
y
pnömotoraks gelmektedir
• Dispne,tek taraflı solunum sesi azalması,
hipotansiyon, ipsilateral hiperrezonans,
oksijen desatürasyonu tansiyon
pnömotoraksı akla getirmelidir
• Dispne nedeni üst havayollarına bağlı olarak
ortaya çıktığı düşünülüyorsa
laringoskopi,bronkoskopi,lateral servikal grafi
kullanılabilir
• Dispne üst havayolu obstrüksiyonuna bağlı
olduğu düşünülüyorsa acil servise veya
ameliyathaneye hasta alınmalıdır
• Komplete tıkanıklık (y.cisim)
(y cisim) varsa hemlich
manevrası düşünülmelidir
• KKY ve AC ödemi ciddi ve ölümcül bir durum
olduğundan hızlı ve doğru şekilde tedaviye
başlanmalıdır
Acil tanılar
Acil tanılar
• Ayrıca dispne nedeni olarak anaflaksi durumu
da acil müdahale gerektirir
• Bronkospazmotik alevlenmeler,astım ataklarıda
hızlı tedavi gerektirir (b
(b-agonistler)
agonistler)
• Astım ve KOAH alevlenmeleri bronkospazma ve
solunum volümünün azalmasına yol açar
• Oksijen saturasyonunda azalma,keskin göğüs
ağrısı,dispnesi olan hastalarda pulmoner emboli
akılda tutulmalıdır
• Solunum sayısında artışperküsyonda timpanizm
spontan pnömotoraksta görülür
• Solunum sayısında artış,efor
dispnesi MS Guillian Barre sendromu,M.Gravis
dispnesi,MS,Guillian-Barre
sendromu M Gravis
gibi kas hastalıklarınıda akla getirmelidir
• Tek taraflı ral ,öksürük,ateş ve dispne olması
durumunda pnömoni düşünülmelidir
5
Konjestif kalp yetmezliği
KKY : pulmoner ödem + hipotansiyon
• PULMONER ÖDEM
• Acil tedavi: “MONA”
– 250 ml SF dikkatle 5-10 dk.da tekrar
– (M) ORFİN 2-4 mg iv
– (O) KSİJEN
İ
8-10 L/dk nasal kanül
– (N) İTROGLİSERİN 10-20 microgr/dk iv
– (A) SA
– FUROSEMİD 20-40 mg iv
– DOPAMİNE 5-15 microgram/kg/dk.
• 2-5 microgram/kg/dk (renal vasodilatasyon)
• >15 microgram/kg/dk (epinefrin benzeri etki)
• Bronkodilatatör
• İnotropik ajanlar (amin’ler)
Toraks travması
• Travmaya bağlı ölümlerin
%25’inde direkt neden
• Yaralanma mekanizmaları:
– Penetre
– Künt
• Kompresyon, ezilme
• Direk travma (kırıklar, akc
laserasyonu)
• Akselarasyon/deselarasyon
(Vasküler yırtılma ve
yaralanmalar)
Toraks Travması-Potansiyel Ölümcüller
•
ikincil bakıda :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Aort diseksiyonu
Miyokard kontüzyonu
Trakeobronşial yırtılma
Özefagusda perforasyon/yırtılma
Akciğer kontüzyonu
Diyafragmatik yırtılma (herni)
Toraks Travması-En hızlı öldürenler
•
ilk bakıda saptanması gereken 6
yaralanma!
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hava yolu obstrüksiyonu
Tansiyon pnömotoraks
Açık pnömotoraks
Massif hemotoraks
Flail chest (yelken göğüs)
Kardiyak tamponad
Açık Pnömotoraks
• Toraks duvarındaki açıklık trakea çapının
2/3’ünden büyük ise oluşur (hava akımı trakea
yerine burayı tercih eder)
• Vazelinli gazlı bezi deriye 3 tarafından
bantlayarak ventile edilen havanın dışarı çıkması
sağlanır
• Kesin tedavi önce tüp torakostomi ardından
toraks duvarındaki defektin kapatılarak
uygulanmasıdır
6
Flail Chest (Yelken Göğüs)
•  2 komşu kosta 2 veya daha fazla
yerinden kırılırsa oluşur
• Toraks duvarında bir bölümün serbest
hareketi paradoksal solunuma sebep olur,
solunum yetmezliği yaratır
• Sıklıkla altında pulmoner kontüzyon olur
• Cerrahi tedavi çok nadiren gerekir
Pulmoner Kontüzyon
• Bulgular:
– Hemoptizi
– Azalmış solunum sesleri
– Perküsyonla
P kü
l matite
tit
– Solunum sıkıntısı
– Hipoksemi
– Akciğer grafisinde infiltrasyon
• Sıklıkla kot fraktürleri ve flail chest ile
birliktedir
FAST ve hemotoraks
Pulmoner Kontüzyon
• künt travma sonucu
akciğer parankiminin
yaralanması
• Alveolar bölgede ödem
ve kan birikimi
• Akciğerin normal
yapısında ve gaz
değişiminde bzk.
• Bilateral ve yaygın olursa
hipoksi, ve daha sonra
ARDS nedeni…
Massif Hemotoraks
• Plevral boşlukta 1500
cc’den fazla kan olması;
drenajdan gelmesi
• Bulgular:
– Şok/ hipotansiyon
– Boyun venleri sönük
– Yaralanma bölgesinde
azalmış solunum sesleri
– Yaralanma bölgesi
perküsyonunda matite
Basit kosta fraktürü
• Yalnızca ağrı kesicilerle tedavi et
• kot grafisine ihtiyaç yoktur
• (Ek yaralanmayı dışlamak için PA akciğer
grafisi yeterlidir; kot grafileri hasta için
ağrılıdır, gereksiz harcama ve radyasyon
maruziyetine neden olur)
7
Medikal tedavi
• Supin pozisyonda FB ve AC grafisi yanıltıcı olabilir.
• Travmalı olguda saptanan pnömotoraks ve akciğer
kontüzyonu hemen her zaman hemotoraks ile birliktedir.
•
•
•
•
•
•
•
Neden kesin olarak biliniyorsa
Bronkodilatör,
Morfin,
Diüretik,
Nitratlar, vb
İğne dekompresyon: pnömotoraks
Neden belirlenene kadar vital bulguları
destekleyici tedavi (gerekirse acil entübasyon)
Özet
• Dispne sık görülen şikayetlerdendir
• Sebep olan hastalık şiddeti ile dispne
miktarı doğru
ğ orantılıdır
• Belirgin morbidite için risk taşıdığı
unutulmamalıdır
• Solunum hızı en önemli gösterge
• Oksijen tedavisi akut fazda temeldir
• Nedene yönelik tedavi esastır
• Teşekkürler
• Tintinalli 7 th
• Rosen's Emergency Medicine 6 th 18
chapter
8