akut miyokart infarktüsünde hemşirelik bakımı

AKUT MİYOKART İNFARKTÜSÜNDE
HEMŞİRELİK BAKIMI
Hemşirelik Bakımının Amaçları





Sürekli hasta değerlendirmesi
Anjinal ağrının kontrolü
Miyokardın oksijen gereksiniminin
karşılanması ve optimal kalp debisinin
sağlanması (MI’lı hastaların ilk 6 saat
oksijenle desteklenmesi önemlidir.)
Komplikasyonların önlenmesi
Hasta veya aile eğitiminin sağlanmasıdır.
Hemşirelik Tanısı I:
Miyokardial iskemi ve
nekrozuna bağlı
Akut Göğüs Ağrısı
Beklenen Sonuç:
Göğüs ağrısının azalması veya olmaması,
hastanın daha az ağrı kesici veya
nitrogliserine ihtiyaç duyması
Tanı Kriterleri
(Belirti ve Bulgular)









Sözel olarak ağrı ifadesi
Dispne
Retrosternal baskı ve ağırlık hissi
Kollara ve özellikle sol tarafa yayılan ağrı
Boyun,sırt, omuz ve kol ağrısı
Kan basıncında düşme veya yükselme
Terleme, huzursuzluk, bulantı-kusma
Halsizlik, anksiyete
Vücut ve yüz ifadesinde değişiklik
Girişimler/Akut Göğüs Ağrısı







Göğüs ağrısının özelliğini değerlendirmek(yeri,süresi,
şiddeti, yayılımı, ağrıyı başlatan ve rahatlatan
faktörler)
Göğüs ağrısı sırasında kan basıncı, nabız ve solunumu
değerlendirmek
12 derivasyonlu EKG çekmek
Yatak istirahati sağlamak, fawler pozisyonu vermek.
Hekim istemine göre oksijen uygulamak
Anksiyeteyi azaltmak için sakin çevre sağlamak
Ziyaretçi sayısını kısıtlamak
Girişimler/Akut Göğüs Ağrısı

Hekim istemine göre aneljezik ve anti-anginal ilaçları
uygulamak ve sürekli olarak hastanın tedaviye cevabı
değerlendirmek;
*Opioidler(morfin) IV uygulanmalı, çünkü IM/SC
uygulaması bazı serum enzimlerinde artmaya neden
olarak hasarın değerlendirilmesini engelleyebilir.
Ayrıca doku perfüzyonu azalmış ise emilim oldukça
azdır.
Girişimler/Akut Göğüs Ağrısı
*Önerilen Nitrat (Nitrogliserin) uygulanır. İskemik
rahatsızlığı devam eden hastalarda nitrogliserin (0,4
mg) 5 dakikada bir 3 doz tamamlanana kadar verilmeli,
daha sonra IV nitrogliserin ihtiyacı için
değerlenidirlmelidir.
(http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guideli
nes/stemi/exec_summ/images/fig1.jpg-AHA MI’lı
Hastaların Yönetimi Kılavuzları)
Girişimler/Akut Göğüs Ağrısı


Hastaya her düzeydeki ağrının bildirilmesinin
değerlendirme ve tedavide ne kadar önemli olduğunu
açıklamak.
Hekim istemi ünite protokolü doğrultusunda;
*Trombolitik tedavi,
*PTCA (Perkütan Transluminal Koroner Angioplasti)
için hazırlamak,
*Gerekli ise revaskülarizasyon için cerrahi hazırlık
girişimlerini planlamak.
Hemşirelik Tanısı II:
Ölüm korkusuna ve sağlık
durumundaki değişikliğe bağlı
Korku/Anksiyete
Beklenen Sonuç:
Hastanın korkusunun azaldığını ifade
etmesi, tedaviye katılması
Tanı Kriterleri
(Belirti ve Bulgular)






Sözel ifade,
Uykusuzluk,
Gerginlik, huzursuzluk,
Terleme,
Taşikardi,
Takipne(Hızlı solunum)
Girişimler/ Korku-Anksiyete






Anksiyete ve korkunun belirti ve bulgularını
değerlendirmek(huzursuzluk, takipne, taşikardi, korku
ifadesi)
Sessiz rahat bir çevre sağlamak
Akut, sıkıntılı döneminde hastanın yanında olmak,
yalnız bırakmamak
Stresörleri en aza indirgemek
Hastanın duygularını ifade etmesine izin vermek
Soru sormasına izin vermek, cesaretlendirmek
Girişimler/ Korku-Anksiyete




Hastanın durumu uygunsa yardımcı olması için aile
üyelerine izin vermek
Yapılan/yapılacak işlemler hakkında hasta ve aile
üyelerini bilgi vermek
Gerekliyse bilgileri tekrarlamak ve yazılı materyal
vermek
Sakin , destekleyici ve güvenli bir şekilde bakım
sağlamak
Girişimler/ Korku-Anksiyete




Hastanın çevreye, ekipmanlara ve rutinlere,
kardiyak monitörizasyon vb. aletlere
oryantasyonunu sağlamak
Uygulanan ilaçlar, kan tahlilleri hakkında bilgi
vermek
İhtiyaçlarını nasıl gidereceği hakkında bilgi
vermek
Hekim isteminde belirtildiği gibi sedasyon
uygulamak
Hemşirelik Tanısı III;
Kardiak outputta ve
sistemik doku
perfüzyonunda azalmaya
ve etkisiz solunum
şekline bağlı Gaz
Değişiminde Bozulma
Beklenen Sonuç:
Hastada dispne olmaması,
solunum sayısının dakikada 12-20/dk
olması,
Siyanoz olmaması, arterial kan gazları
normal sınırlarda olması
PaCO2: 35-45 mm Hg - HCO3: 22-28 O2 - SAT: %95-100
Girişimler/ Gaz Değişiminde Bozulma








Oksijen uygulamak
Oksijen satürasyonunu değerlendirmek
Solunum sayısı, özelliğini değerlendirmek
Akciğer seslerini dinlemek
Arterial kan gazlarını izlemek
Yatak başını 30-60 derece yükseltmek
Olası entübasyon için hazırlık yapmak, hekim istemine
göre solunum tedavisine yardımcı olmak
Korku ve anksiyeteden kaynaklanan
hiperventilasyonu engellemek için hastaya işlemler
hakkında bilgi vermek
Hemşirelik Tanısı IV;
Miyokardial değişikliğe bağlı
Kalp Debisinde Azalma
Beklenen Sonuç:
Hastanın kalp hızı ve ritminin normal
sınırlarda olması,
Aldığı çıkardığı takibi sonrası balansın
1000’den az olmaması,
Göğüs ağrısı olmaması, bilincinin açık
olması
Tanı Kriterleri
(Belirti ve Bulgular)







Kan basıncının normal sınırlarının altına düşmesi
Taşikardi, yorgunluk, halsizlik
Dispne (nefes darlığı), ortopne (yatar durumda
dispne oluşması, taşipne (hızlı solunum)
Raller (Solunum yollarından gelen horlama sesi)
Sinirlilik, huzursuzluk, baş dönmesi, senkop
Cilt soğuk ve siyonize
Oligüri
Girişimler/Kalp Debisinde Azalma








Hastaya fawler pozisyonu vermek
Kalp debisinde azalma belirti ve bulgularını
değerlendirmek
Kardiyak monitörizasyonu sağlamak
Hastayı aritmi yönünden gözlemek, gerekirse
hemen hekime bilgi vermek
Yaşam bulgularını izlemek
Göğüs ağrısını değerlendirmek
Akciğer seslerini değerlendirmek
Bilinç düzeyini izlemek
Girişimler/Kalp Debisinde Azalma

Hekim istemine göre oksijen uygulaması yapmak

Akciğer ve kalp seslerini dinlemek

Hekim istemine göre serum enzimlerine bakmak

Hekim istemine göre CVP vb. ölçümleri yapmak

Hekim istemine göre parenteral sıvı ve diğer ilaç
tedavilerini (Nitratlar,betablokerler,ACE
inhibitörleri, Antiaritmikler, Antikoagülanlar)
uygulamak
Girişimler/Kalp Debisinde Azalma





Periferal nabızlarını, ısısını değerlendirmek
Alldığı çıkardığı sıvı takibini yapmak ve
değerlendirmek
Yatak istirahatini sürdürmek
Derin nefes alma, tutma ve ıkınma
hareketlerinden kaçınmasını sağlamak
Hekim istemine göre 12 derivasyonlu EKG
çekmek
Hemşirelik Tanısı V;
Miyokardial iskemiye bağlı
Aktivite İntoleransı
Beklenen Sonuç:
Hastanın istenen aktivitelere katılması, günlük
yaşam aktivitelerini sürdürebilmesi
Aktivite sırasında hastanın yaşam bulgularının
normal sınırda olması
Aktivite sırasında siyanoz, terleme, ağrı olmaması
Tanı Kriterleri
(Belirti ve Bulgular)
Aktivite sırasında:
 Yorgunluk, halsizlik
 Dispne
 Göğüs ağrısı
 Terleme
 Baş dönmesi
Girişimler/Aktivite İntoleransı
Aktivite intoleransı belirti ve bulguları
değerlendirmek
*İstirahat kalp hızından 20 vuruş/dakikada artış
*Aktivite sonrası hızın 3 dk içinde normale
dönmemesi, aritmi
 Hekim istemine göre aktivite kısıtlamak
 Çevredeki aktivite ve gürültüyü en aza indirmek
 Hemşirelik girişimleri kesintisiz dinlenme
periyodları sağlanacak şekilde planlamak

Girişimler/Aktivite İntoleransı




Ziyaretçi sayısı ve süresini kısıtlamak
Gerekli ise kendine bakım aktivitelerinde
hastaya yardım etmek
Hastanın kendisine ait gereçleri rahat
uzanabileceği ve alabileceği yerlere
yerleştirmek.
Korku ve anksiyeteyi azaltacak girişimlerde
bulunmak
Girişimler/Aktivite İntoleransı




Uyumasını sağlayacak destekleyici önlemler
almak
Hekim istemine göre oksijen uygulamak
Hastaya göğüs ağrısı, nefeste daralma, baş
dönmesi, yoğun yorgunluk ve halsizlik
hissettiğinde aktiviteyi sonlandırması gerektiğini
açıklamak
Eğer gerekli ise diğer sağlık çalışanlarıyla
görüşmesi sağlanacak.(Kardiyak Rehabilitasyon
Terapisti)
Kaynaklar



Akbayrak N.,Erkal S., Ançel G., Albayrak A.(2007)Hemşirelik Bakım
Planları, sf:234-237.
Enç N. (2008). Akut Koroner Sendromlarda Hemşirelik Bakımı, Türk
Kardiyoloji Derneği,
http://www.tkd.org.tr/SunuMerkezi/?s=293D5B375F393E3E5F,( Erişim
Tarihi; 23.03.2009)
.….ACC/AHA Guidelines fort he Management of Patients with Acut
Myocardial Infarction
(http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/stemi/exec_s
umm/images/fig1.jpg),( Erişim Tarihi; 18.03.2009)
Hazırlayan: İfaket Aydın, ASG Eğitim ve Gelişim Hemşiresi