göğüs hastalıklarında aciller

GÖĞÜS HASTALIKLARINDA ACİLLER
Dr.Eyüp Sabri Uçan
Dokuz Eylül Üniversitesi
Göğüs Hastalıkları
Göğüs hastalıkları uzmanlık alanı acilleri, yaşamı tehdit edebilen, erken ve doğru müdahele
edilmezlerse ölümcül olabilirlen süreçlerdir. Acil sorunlara dispne, hemoptizi gibi semptom bazında
yaklaşarak tanı ve ayırıcı tanıyı vurgulamanın yanı sıra, bilinen hastalıkların akut ataklarına
yaklaşım(astım yada KOAH akut atak) da konu başlığı altında irdelenmelidir.
Semptomlar ve acil yaklaşım:
Apne: Solunum durmasıdır. Ayırıcı tanıda üst hava yolu patolojileri, solunumun santral
depresyonu, bilinen hastalıklara bağlı kardiyopulmoner arrest düşünülmelidir. Hava yolu açıklığı
sağlanması, endotrakeal tüp takılması, trakeostomi bu amaçla seçilebilecek girişimlerdir.
Dispne: Nefes darlığı istirahatte yada egzersiz sırasında ortaya çıkışına göre hafif, orta, şiddetli
olarak sınıflandırılabilir. New York Kardiyoloji Derneği(NYHA), vizüel analog skalası yada Modifiye
Borg Skalası dispne derecelendirmesi amacıyla sıklıkla kullanılır. Dispnenin, kronik bir sürece
eklenmesi, şiddetlenmesi durumunda astım akut atak, KOAH akut alevlenme, kalp yetmezliği,
interstisyel akciğer hastalığı, solunum kas hastalıkları, göğüs deformiteleri, kronik tromboemboliler,
pulmoner hipertansiyon akla gelmelidir. Yeni akut dispne atağında ise öncelikle astım akut atak,
pulmoner emboli, spontan pnömotoraks, akut akciğer ödemi, ağır pnömoni, ARDS, toraks travması,
plörezi, alveolar hemoraji, atelektazi, üst hava yolu patolojileri akla gelmelidir.
Hışıltılı solunum veya stridor: Stridor larinks, trakea veya ana bronş düzeyindeki daralmaları
yansıtır. Hastanın üst hava yolu patolojileri yönü ile sorgulanması, dikkatli muayene, bilgisayarlı
tomografi ve akım volüm halkasında inspiryum fazında plato görünümünün saptanması ile tanı
konuşabilir. Wheezing yada ronküs ise daha egemen olarak ekspiryumda hava yolu çapının darlığının
artmasına paralel olarak duyulan seslerdir. Wheezing yada yaygın kullanılan tanımlaması ile ronküsler
lokalize ise ve öksürtmekle sabit lokalize nitelikleri değişmiyorsa akla mukus tıkaç, yabancı cisim
aspirasyonu, endobronşiyal tümör yada endobronşiyal tüberküloz akla gelmelidir. Ayırıcı tanı
amacıyla bilgi sayarlı tomografi, bronkoskopi yapılmalıdır. Yaygın ronküslerin varlığında astım,
KOAH, kalp yetmezliği, broşiyolit, pulmoner emboli ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Syanoz: İndirgenmiş hemoglobin düzeyinin 5gr/dl’nin üzerine çıkması ile deri ve mukozların
morarmasıdır. Ciddi anemi syanozu maskeleyebilir, polistemide ise tam tersine daha kolaylıkla syanoz
gözlenir. Hipoksemi, methemoglobinemi ve periferik staza bağlı olarak syanoz gelişebilir.
Hipoksemik syanoz, hipoksemiye yol açan kalp ve akciğer hastalıklarında(KOAH,astım, emboli,
ARDS, interstisyel akciğer hastalıkları, şantlı kalp hastalıkları, aku akciğer ödemi), solunumun santral
depresyonu yada solunum kas hastalıklarında saptanır. Hiposkemi olmaksızın syanoz varlığında
methemoglobinemi yada şok, Reynaoud fenomeni, vena kava süperior sendromu gibi lokal/sistemik
dolaşım bozuklukları akla gelmelidir.
Göğüs Ağrısı: Akut başlayan göğüs ağrıları acil servis başvurularında önemli yer tutar ve
mutlaka ağrının yeri, niteliği dikkatle sorgulanmalıdır. Retrosternal nitelikteki ağrılarda kardiyak
nedenler(anjina, perikardit) ön planda düşünülmeli ancak akut major emboliye bağlı büyük vasküler
yapılarda ve sağ ventrkülde ani gerilime bağlı ağrı olabileceği de düşünülmelidir. Sırta vuran, yırtılır
gibi bir hissin eşlik ettiği olgularda dissekan aort anevrizması ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Özefagus
patolojileri de, retrosternal ağrı ve yanmaya neden olabilirler. Yan ağrısı ise daha çok plevral
nedenleri düşündürmelidir. Plevral irritasyona, plöreziye yol açan pulmoner emboli, parapnömonik
plörezi, pnömotoraks, plevral maligniteler, toraks travmaları, göğüs duvarı zedelenmeleri, kosta
kırıkları, post kardiyak hasarlanma sendromu, FMF akla gelmelidir.
178
Hemoptizi: Balgamla karşık kan gelmesi hastayı da hekime de telaşlandıran çok önemli bir
semptomdur. Masif hemoptizi 24 saatte 200ml’den fazla olan(bazı kaynaklarda 600 ml) hemoptiziler
için kullanılır. İletici hava yollarının volümü 150 ml düzeyinde olduğu için masif hemoptizilerde ciddi
asfiksi riski vardır ve bu nedenle acil girişim gereklidir. Masif hemoptiziler sıklıkla, akciğer kanseri,
bronşektazi, tüberküloz, aspergilloma, pnömoni, Behçet hastalığı, vaskülitler, diffuz alveolar hemoraji,
kanama diatezi, arteriovenöz malformasyonlar, travma – pulmoner arter yaralanması sonucu ortaya
çıkarlar. Hekimin hızla zaman yitirmeksizin birkaç soruya yanıt ararken hava yolu açıklığını da
sağlamak sorumluluğu vardır. Etyoloji nedir, hangi akciğer kanıyor ve kanamanın durdurulması için
ne yapılmalıdır? Masif hemoptizili hasta acil servise geldiği anda dikkatli tıbbi öykü, bilgisayarlı
toraks tomografisi, acil koşullarda olası riskler konusunda aile bilgilendirilerek bronkoskopi
yapılmalıdır. Hasta kanayan taraf biliniyorsa o tarafa yatırılmalı, öksürük baskılanmamalı,
gerektiğinde travmatize edilmeden aspire edilmelidir. Acilen göğüs cerrahi ve girişimsel radyoloji
ekibi bilgilendirilmelidir. Tümöre bağlı kanamalarda neden pulmoner arter yada aort invazyonu ise
kanamanın durdurulamayabileceği ve fatal sonuçlanabileceği göz önüne alınmalıdır. Tümör nekrozuna
bağlı kanamalarda argon plazma koteterizasyonu yararlı olabilir. Bronşiyal arter embolizasyonu,
bronkoskopiyle kanayan taraf ana bronşunun Fogarty kateteri ile tıkanması, selektif olarak sağlam
akciğerin ana bronşuna endotrakeal tüp takılarak ventilasyonun garantiye alınması, anatomik
rezeksiyon(lobektomi/pnömonoktemi) kanamanın şiddeti, altta yatan patolojinin niteliğine göre
seçilebilecek acil girişimlerdir.
Anaflaksi: Tip I hipersensitivite sonucu ortaya çıkan ani anjioödem, larinks ödemi, ürtiker,
şok, ölüm tablosudur. Saniyeler önemlidir. Allerjenle temasın hemen kesilmesi(arı,iv ilaç vb
Hemen uzaklaştırılmalıdır), intramuskuler
adrenalin, intramuskuler yada intra venöz
antihistaminikler, kortikosteroid hemen yapılmalıdır. Adrenalin 15-20 dakika ara ile 2-3 kez
tekraralanabilir. Çok ağır olgularda 10 ml serum fizyolojikle sulandırılıp çok yavaş intra venöz olarak
verilebilir. Oksijen, damar yolunun ve hava yolunun açık tutulması, dopamin infüzyonu, aminofilin ilk
seçilecek ilaçlardır.
Acil Solunumsal Sorunlara Neden Olan Hastalıklar:
RADS: Reaktif hava yolu darlığı sendromu, yoğun olarak iritan gazlara maruziyetten hemen
sonra ortaya çıkan şiddetli hava yolu darlığı atağıdır. Olguların önemli bir bölümünde bronş aşırı
duyarlılığı ve astım gelişir. Daha önce solunumsal sorunu olmayan bir hastada yoğun maruziyeti
izleyen saatlerde şiddetli astım atağı ile acil servis başvurusu olur. Tedavi astım akut atağı ile
benzerdir. Sistemik ve inhale steroidler bronş aşırı duyarlığının azaltılmasında temel niteliktedir.
Karbonmonoksit zehirlenmesi: Kokusuz, renksiz, tatsız bir gaz olan “CO”, odun, kömür, doğal
gaz gibi organik yakıtların tam yanmaması nedeni ile ortama salınır. Mazot, benzin gibi yakıtların
uzun süre kapalı alanlarda yakılması sonucu (jeneratör, araba) da CO maruziyeti ortaya çıkar. CO,
hemoglobine olan affinitesi oksijene oranla 200-250 kat fazla olduğundan, COHb hızla oluşur ve
Hb’in oksijene bağlanmasını, dokulara oksijen taşınmasını engeller. COHb’nin yarılanma ömrü 2-4
saattir. COHb düzeyine bağlı olarak semptomlar artar. %10’un altında semptom yokken; baş ağrısı,
bulantı, görmede bulanıklaşma, kusma, bilinç kaybı, konvülsiyon, koma ortaya çıkar.%60’ın üzerinde
ise ölümle sonuçlanır. Ayırıcı tanıda komaya yol açan diabet, üremi, opiat alımı göz önüne alınmalıdır.
Öyküde kapalı alanda yanmamış gaz maruziyeti, aynı ortamda bulunanlarda benzer bulgu olup
olmaması sorgulanmalı ve kanda COHb düzeyi ölçümü
yapılmalıdır. Tedavide 3-4 saat %100
oksijen verilmesi, eğer COHb düzeyi %25’in üzerinde ise olanak varsa tedavinin hiberbarik oksijen
tedavisi olarak sürdürülmesi önerilir.
Aspirasyon: Katı maddelerin aspirasyonuna bağlı olarak kısmi-tam hava yolu
obstrüksiyonu(yabancı cisim aspirasyonu) gelişirken, nötral yada mide içeriği gibi asidik sıvıların
aspirasyonuna bağlı olarak trakeobronşit, kimyasal pnömonitis oluşabilir. Üst hava yollarının(kord
vokal, trakea) tama yakın tıkandığı olgularda ani dispne, bilinç kaybı, apne, syanoz gelişir acilen
Heimlich manevrası yapılmalıdır. Hava yollarına yabancı cisim aspirasyonu öyküsü ile acil servise
başvuran hastalarda ise lokalize ronküsler, o hemitoraksta solunum seslerinde azalma saptanır.
Öyküde türban iğnesi, kabak çekirdeği, karpuz çekirdeği aspirasyonu vardır, bazen de aspirasyon
179
öyküsü çok gerilerdedir yada bulunmayabilir. Grafide metalik yabancı cisimlerde radyoopasite
görülebilir. Tedavi için seçilecek yöntem fiberoptik yada rijid bronkoskopidir.
Suda boğulma: Tatlı yada tuzlu su aspirasyonuna bağlı olarak gelişen ölümle sonuçlanabilen
bir süreçtir. Genellikle yaz aylarında ve hafta sonlarında genç erkeklerde saptanır. Asfiksi, aşırı sıvı
yüklenmesi, akciğer hasarı, hipotermi ve boğulma refleksi, suda boğulma fizyopatolojisinde temel
mekanizmalardır. Glasgow koma skalası 6’nın altında olanlar, acil servise getirildiklerinde CPR
gereken hastalar, ventilatör desteği gerekenler, kan gazında pH’ın 7.00’ın altında olduğu olgularda
prognoz kötüdür. Hava yolunun açık tutulması, servikal travma olasılığı nedeni ile boyunluk takılması,
koma/asidoz/solunum arresti söz konusu ise endotrakeal entübasyon, mekanik ventilasyon, damar yolu
açılması, dikkatli monitorizasyonu gereklidir. Hastalar ARDS, pnömoni olasılıkları nedeni ile dikkatle
izlenmelidirler.
Dekompresyon hastalığı: Tüple derine dalarak yüksek basınca maruz kalmak ve panikle hızla
yukarı çıkmak zorunluluğunun neden olduğu, serbest kalan azotun dokularda yaptığı tahribatla oluşan
eklem ağrıları, cilt altı kanamaları, parapleji, duyu kusurları ve refleks kayıplarından oluşan
dekompresyon hastalığı; kapalı boşluklarda oluşan ani hacim değişikliklerine bağlı olarak gelişen
alveol rüptürü, pnömotoraks, pnömomediasten, hava embolisi, sinüs ve kulak barotravmalarıdır.
Acilen rekompresyon gereklidir.
Dağ hastalığı: 2500 metreden daha yükseklere çıkıldıktan sonraki ilk 12-48 saat içinde gelişir
ve genellikle 3-7 gün içinde kaybolur. Parsiyel oksijen basıncındaki düşüş nedeni ile gelişen hipoksi
sorunun nedenidir. Dispne, baş ağrısı, bulantı, kusma, yorgunluk gelişir. Akut akciğer ödemi
gelişebilir. Alçak irtifaya inmek, hafif olgularda sorunu çözerken, daha ağır olgularda istirahat,
asetozolamid, asetaminofen; daha ağır olgularda deksametazon, oksijen tedaviye eklenmelidir.
Solunum Yetmezliği: Hipoksemik yada hiperkapnik solunum yetmezliği olarak ele almak
olasıdır. Hipoksemik solunum yetmezliğinde akut akciğer ödemi, ARDS, ağır pnömoni, diffüz
interstisyel akciğer fibrozisi, diffuz alveolar hemoraji, masif plevral efüzyon, atelektazi, pulmoner
emboli ve pnömotoraks ayırıcı tanıda araştırılmalıdır. Hiperkapnik solunum yetmezliğinde ise astım
akut atak, KOAH akut atak, üst hava yolu obstrüksiyonu, solunum kas hastalıkları, uyku apne
sendromu, solunumun santral depresyonu, son dönem interstisyel akciğer hastalıkları ve yaygın
bronşektazi ayırıcı tanıda araştırılmalıdır.
Akut solunum sıkıntısı sendromu: Akut inflamatuar bir hasarlanma sonrası pulmoner kapiller
geçirgenliğin artması ile akut akciğer ödemi oluşmasıdır. Tanı kriterleri: akut bir hasarlanma
predispozan bir neden, bilateral diffuz infiltrasyonlar, wedge basıncın 18 mmHg’dan düşük olması,
PaO2/FiO2 oranının 200’ün altında olmasıdır. Eğer şantı yansıtan PaO2/FiO2 200-300 arasında ise
akut akciğer hasarlanması(AAH) tanısı konulmalı, ancak ARDS gelişimi açısından da dikkatle
izlenmelidir. Altta yatan predispozan sürecin tedavisi, PEEP, ınspiryum / ekspiryum oarnının 1’e
yaklaştırılması, düşük tidal volümde yüksek frekansta solutmak, hafif hiperkapniye göz yummak,
yanıtsızlık durumunda deneyimli merkezlerde yüzükoyun –pron- pozisyonda hastayı izlemek
önerilen tedavilerdir.
Sol kalp yetmezliğine bağlı akut akciğer ödemi: Koroner arter hastalığı, kalp kapak hastalığı,
hipertansif atak, aritmiler sonucunda interstisyel ve giderek alveolar ödem oluşur. Akut şiddetli nefes
darlığı, öksürük, köpüklü kanlı balgam, taşipne, ortopne, syanoz gelişir. Muayenede taşikardi, gallop
ritmi, 3. kalp sesi, bilateral raller duyulur. Grafide kalp toraks indeksinde artma, kelebek tarzında
infiltrasyon, bilateral plevral sıvı izlenir. Tedavide nitroprussid, dopamin, furosemid, morfin,
aminofilin, nazal oksijen tedavide temel seçeneklerdir.
Ağır astım atağı: Şiddetli astım atağında şiddetli dispne, ortopne, tüm yardımcı solunum
kaslarının kullanılması, wheezing, giderek sessiz akciğer, kelime kelime hatta heceleyerek ancak
konuşabilme, syanoz, giderek bilinç kaybı gözlenir. Nabız >120, solunum sayısı >30, pulsus
paradoksus, PEF <%50, SaO2 < %91, PaO2 60 mmHg, çok ağır atakta ise ek olarak PaCO2 > 45
180
mmHg bulunur. İlk saatte 20 dakika ara ile, daha sonra 1-4 saat ara ile kısa etkili beta 2 agonist
inhalasyonu, steroid, nazal oksijen, teofilin infüzyonu, ipratropium bromid uygulanır. Pnömotoraks,
pnömomediastinum, pnömoni, mukus tıkaca bağlı atelektazi gibi komplikasyonlar yönü ile hasta
değerlendirilmelidir.Yanıt alınmazsa, hiperkapni derinleşirse, PEF < %30, satürasyon daha da
düşerse, sessiz akciğer gelişirse hasta yoğun bakım biriminde izlenmelidir.
KOAH akut atağı: KOAH akut atağı günlük tedavi planında değişiklik yapacak, hastayı
hekime başvurmasına neden olacak kadar dispnede artışın olmasıdır. KOAH akut ataklarında irritan
maddeler(hava kirliliği, sigara dumanı) %20-30 oranında, viral infeksiyonlar %20 oranında, %50-60
oranında da bakteryel infeksiyonlar tetiği çekerler. Antonisen tarafından akut alevlenme için 3 kriter
bildirilmiştir:dispne artışı, balgam miktarı artışı ve balgam pürülansı artışı.. Akut alevlenmede
bakteryel nedenleri düşünüp tedaviye antibiyotik eklemek için en az 2 kriterin varlığı gereklidir.
Çekirdek patojen olarak H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis öne çıkar. FEV1<%50, ek
kardiyak sorunların olması, yapısal akciğer hastalığının eşlik etmesi, son 3 ayda antibiyotik ve steroid
kullanımı durumunda Gam negatif bakterilerde ek olarak düşünülmeli ve tedavi seçiminde dikkate
alınmalıdır. KOAH hafif akut atak evde tedai edilebilirken orta şiddetteki atakta hastaneye yatış
gereklidir. Solunum sayısı > 25, nabız > 125, syanoz, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, FEV1 <
1 lt, kan gazlarında PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, SaO2 < %90 varlığında hastaneye yatış
planlanmalıdır. Solunum yetmezliği derinleştiğinde de Tip 2 solunum yetmezliğine dönüştüğünde
yoğun bakımda izlenmek gereklidir.
Akut pulmoner tromboemboli: Ani başlayan dispne, yan ağrısı, göğüs ağrısı, taşipne,
hipotansiyon önemli bulgularıdır. Masif pulmoner embolide hemodinami bozulur tabloya şok eklenir.
D-dimer yüksekliği, kardyak troponin yüksekliği, EKO’da sağ ventrükül yüklenme bulguları,
septumda sola itilme önemli laboratuar bulgularıdır. Masif embolide EKO ilk inceleme basamağını
oluşturur. Hipotansiyonun eşlik ettiği olgularda öncelikli tedavi 100 mg/ 2 saat infüzyonu
uygulanmalıdır. TPA’nın ilk 2 saatteki etkinliği streptokinaza üstündür ancak 24 saatlik sonuçlar
benzerdir. Streptokinaz seçilecekse 250000 U/30 dakikalık infüzyonu, 100000 U/saat olacak şekilde
24 saat infüzyonu planlanmalıdır. Tedavi bitimini heparin izlemelidir. Yağ embolisi ise nontrombotik
emboli örneğidir. Uzun kemik kırıklarında, protez operasyonlarında, liposuction işlemi sırasında
görülebilir. Dispne, taşipneye, bilinç bulanıklığı, delirium, koma, peteşiyel kanamamalar, anemi,
trombositopeni eşlik eder. Tipik öykü, fizik bakı bulguları ve idrarda – balgamda yağ globüllerinin
görülmesi tanı koydurucudur.
Ağır pnömoniler: Fine kriterlerine göre toplam puanı 130’un üzerinde ise mortalite riski
%30’un üzerindedir. Bilinç bulanıklığı, hipotansiyon, solunum sayısı > 30, BUN yüksekliği olan
olgularda mortalitenin 36 kat arttığı bildirilmiştir. Mekanik ventilasyon uygulanmasını gerektirecek
kadar ağır solunum yetmezliği, şok varlığı yoğun bakıma yatış endikasyonları için major kriterlerdir.
Minör kriterler ise solunum sayısı > 30, PaO2/FiO2 < 250, grafide bilateral tutulum, multilober
tutulum, hipotansiyondur. Minör kriterlerden en az 2’si yoğun bakım yatışı için gereklidir.
Onkolojik aciller: Vena cava süperior sendromu, malign perikardit, malign plörezi, ağrı,
tümör lizis sendromu, hiperklasemi önemli başlıklardır. VCSS, vana cava süperiora tümör basısı
olabileceği gibi, stazın kolaylaştırdığı tromboz da olabilir. Bu nedenle en sık olarak sağ üst lobda yer
alan primer akciğer kanseri olgularında bir yandan doku tanısının konularak primer tümöre yönelik
tedavi başlanması, steroid, diüretik ve eğer tromboz söz konusu ise stent yada fibrinolitik tevdi
uygulanmalıdır. Tümör tanısı kesinleştiğinde tedaviye radyoterapi, doku tanısı küçük hücreli ise
kemoterapi eklenmelidir.Malign perikardit de ise perikardiyal ağrı, hipotansiyon, taşikardi, kalp
seslerinin azalması; EKG’de r kaybı, ST elevasyonu; grafide kardiyomegali gözlenir. EKO ile kesin
tanı konulur. Perikardiyosentez yaşam kurtarıcı niteliktedir. Malign plörezi varlığında, küçük hücreli
dışı tümörlerde zaman geçirilmeden pleurocan takılarak plöredezis uygulanması; küçük hücreli
akciğer kanserinde ise kemoterapi yanıtının beklenmesi, sıvı gerilemezse ve yaşam kalitesini
etkiliyorsa plöredezis önerilir. Kemoterapiye çok duyarlı olan küçük hücreli akciğer kanserinde
kemoterapi sonrası yoğun tümör yıkımı ile akut böbrek yetmezliği ile seyreden tümör lizis sendromu
gelişebilir. Yoğun hidrasyon, gerektiğinde dializ yaşam kurtarıcıdır. Hiperkalsemi, kemik
181
metaztazlarında görülebileceği gibi squamöz hücreli kanserde paraneoplastik sendromun bir parçası
olarak görülebilir.
Travmatik, iatrojenik yada spontan pnömotoraks: Pnömotoraks acilen tanısı konulması ve
tedavisi gerekli olan bir tablodur. Ani yan ağrısı, dispne, taşipne, syanoz önemli bulgularıdır.
Hemitoraksta hipersonorite, solunum seslerinde azalma saptanır. Grafide plevral boşlukta serbest hava
ve viseral plevranın çökmüş olarak görülmesi ile tanı konulur. Miktarına göre izlem, sadece oksijen
verilmesi yeterliyken; zeminde KOAH olan veya 550’den fazla pnömotoraksın olduğu hastalarda
plurocan yada tüp torakostomi uygulanmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Ekim N,Türktaş H. Göğüs hastalıkları acilleri. Bilimsel Tıp Yayınevi:2000 Ankara.
2. Fitzgerald JM.The management of acute life threating asthma. European Respiratory Monograph
2003:8:396-408.
3. Celi BR,MacNee W, et al. Standarts for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a
summary of the ATS/ERS position paper. ERJ 2004;23:931-46.
4. Mason RJ,Murray JF,Broaddus CV, Nadel JA. Murray and Nadel’s Textbook of respiratory
medicine. Elsevier Saunders:2005 Philadelphia.
182