26 Kasým 2005 ta ri hin de gerçekleþen 2. Hi po fiz Sem poz yu mu kapsamýnda Baþ kent Üni ver si te si Týp Fakülte si En dok ri no lo ji Bi lim Dalý'ndan Doç.Dr. Nes li han Baþçýl Tütüncü "Hi po fiz Cer - ra hi si Uy gu la nan Has ta lar da Pe ri ope ra tif ve Pos to pe ra tif Ta kip ve Te da vi Pren sip le ri" ko nu lu bir sunum gerçekleþtirdi Hazýrlayan Hatice PALA dahi olsa, hipopitüiterizmin ve hiperprolaktinemi varlýðýnýn doðru tespiti ve fonksiyonel tümörlerden akromegali, cushing, TSH salgýlayan tümör veya prolaktinomanýn doðru tanýsý konulmuþ olmalýdýr. Perioperatif dönemde de endokrinolog olarak bizlerin uygun hastaya, uygun glukokortikoid ve tiroid hormon replasmaný yapýyor olmamýz ve sývý elektrolit dengesini saðlamamýz gerekmektedir. Yine postoperatif dönemde karþýlaþabileceðimiz sorunlarý iyi bilmemiz lazým. Çünkü bu dönemde oluþabilecek hipotalamik pitüiter aks durumunun iyi deðerlendirilmesi, uygun tedavisi ve cerrahi komplikasyonlarýn takibiyle ancak baþarýlý bir tedavi yapýlmýþ olur. Doç.Dr. Neslihan BAÞCIL TÜTÜNCÜ "Pitüiter tümörlerin tedavisinde cerrahinin hemen hemen birinci seçenek olduðunu ve çok önemli bir yer tuttuðunu biliyoruz. Pitüiter tümör cerrahisinde baþarýnýn maksimum düzeyde tutulabilmesi için multidisipliner yaklaþým gerektiði hemfikir olduðumuz bir durum. Preoperatif doðru tanýnýn konulmasý ve preoperatif dönemde doðru tedavinin baþlanmýþ olmasý gerekmektedir. Perioperatif dönemde, hastaya ameliyata alýndýðý gün sabahtan 24 saat sonrasýna kadar uygun hazýrlýk yapýlmýþ olmasý gerekir ve postoperatif hastada neler olabileceðinin iyi bilinmesi, uygun zamanda tespiti ve tedavisi gerekmektedir. Multidisipliner yaklaþým çerçevesinde bir endokrinolog, beyin cerrahý ve nöroendokrinoloji bakým hemþiresi söz konusudur. Preoperatif dönemde pitüiter tümörlü bir vakada nörolojik ve endokrinolojik sorunlar olabilir. Nörolojik problemler arasýnda kabaca; çevre dokulara basý ile iliþkili veya akut kanamayý sayabiliriz. Bunun uygun tedavisi cerrah tarafýndan planlanýr. Bizim açýmýzdan preoperatif dönemde doðru tedavi, doðru tanýyý koymamýz gereken endokrinolojik sorunlar nonfonksiyonel tümörler için 74 ACTUAL Pitüiter tümörlerde endokrinolojik problemlerin doðru teþhisi, zamanýnda ve uygun tedavisi cerrahi baþarý için þarttýr. Pitüiter tümör, endokrinolojik olarak ön hipofizde 6 hormonu, arka hipofiz için 2 hormon, oksitosini çýkarýrsak toplam 7 hormonu ilgilendiren problemlere yol açabilir. Ön hipofiz hormonlarýnýn içinde bizim için perioperatif ve postoperatif erken dönemde en çok ilgilendirmesi gereken iki hormon; ACTH düzeyi dolayýsýyla kortizon ve TSH durumudur. Bunlar içinde en hayati hormon olan kortizol için hipotalamo-pitüiter adrenal aksýn iyi deðerlendirilmesi çok önemlidir. Pre ope ra tif dönem de has ta da kor ti zol ek sik li ði var mýdýr? Pitüiter cerrahi planladýðýmýz tüm hastalarýn preoperatif dönemde bu aksýnýn doðru deðerlendirilmesi gerekmektedir. Hipokortizolizm teþhisi için altýn standart test; insülin tole- MEDICINE ARALIK 2005 rans testidir ve bazý nadir merkezlerde pitüiter cerrahi öncesi uygulanmakta ise de birçok merkezde pitüiter cerrahi öncesi böyle zor ve komplikasyon riski olabilecek bir testin uygulanmasý önerilmemektedir. Zaten ameliyat sonrasý dönemde kortizol aksýný deðerlendirmek için bu teste büyük olasýlýkla tekrar baþvurulacaktýr. Bunun yerine hipokortizolizm tesbiti için preoperatif dönemde bazal kortizol düzeyi tayini yapýlmasý uygundur. Bazal kortizol 3 μg/dl'nin altýnda ise, hastada kesinlikle kortizol eksikliði vardýr diyebilmekteyiz. Bazal kortizol seviyesi 3-16 μg/dl arasýnda ise 1μg veya 250 μg ile kýsa ACTH testi uygulanabilir. 250 μg intravenöz Synacthen testinden bir saat sonra kortizol düzeyinin 18-22 civarýnda bir rakama çýkmasý beklenir. Bu gün için hassasiyeti daha yüksek olduðundan dolayý, 1 μg'lýk test adrenal rezervi tayin etmek için önerilmektedir. Fakat pitüiter cerrahisi planlanan hastalar için 1 μg Synacthen testi ile insülin tolerans testi arasýndaki kolerasyon net olmadýðý için, bu grup hastada 1 μg Synacten testini tercih etmek henüz doðru kabul edilmemektedir. Eðer kortizol eksikliði preoperatif dönemde var ise, hastayý ameliyata gönderdiðimiz dönemde uygun kortizol replasman tedavisi baþlanmalýdýr. Perioperatif dönemde ve postoperatif 1. gün stres dozda hidrokortizon veya sentetik türevleri olan prednizolon veya dexametazon verilmelidir. Anestezi indüksiyonu hipotalamo-pitüiter aks için çok ciddi bir stres durumudur. Operasyona çaðrýlma saatinden itibaren hastanýn majör stres dozunda steroid altýnda veriliyor olmasý gerekmektedir. 48 saat sonra hastalarda zaten preoperatif dönemde kortizol eksikliði olduðunu bildiðimiz için idame steroid dozuna devam edilmektedir. rasý hipokortizolizm geliþip geliþmediðinin tespitidir. Virginia Üniversitesi'nin bir serisine göre, hastalar zaten suprafizyolojik kortizol düzeylerinde ameliyata girdikleri için ek kortizol replasmanýna ihtiyaçlarý yoktur. Postoperatif erken saatlerde ve takipte 6 saatte bir olmak üzere serum kortizol düzeyleri bakýlmalýdýr. Kortizol düzeyleri eðer 2 μg /dl'nin altýnda ise, remisyona girdiði kabul edilir ve uygun kortizol replasman tedavisi baþlanmalýdýr. California'da bir merkezde ise Cushing vakasý olsa da, tüm pitüiter cerrahisi planlanan hastalara perioperatif dönemde ve postoperatif 24. saate kadar uygun stres dozunda kortizol baþlanmasý uygun görülmektedir. Remisyon deðerlendirmesi ise 24. saatten sonra gerek bazal kortizol seviyesi tayini gerekse 1 mg Deksametazon Supresyon Testi ile yapýlmaktadýr. Baþkent Üniversitesi Týp Fakültesinde ise biz periopeartif ve postoperatif dönemde stres dozunda kortizol replasmaný yapmaktayýz. Tedavi tedricen azaltýlýr ve idame doza düþüldükten 24 saat sonra bakýlan kortizol seviyesine göre remisyon tanýsý konulmaktadýr. Postoperatif dönemde (6-12 hafta sonra) hipotalamo-pitüiter aksýn deðerlendirilmesi için insülin tolerans testi altýn standart testtir. Ýnsülin tolerans testinin kontrendike olduðu vakalarda glukagon veya metirapon testi önerilmektedir. Postoperatif dönemde Synacthen stimülasyon testi ile adrenal rezervin deðerlendirilmesi doðru deðildir. Hastanýn perioperatif deðerlendirmesinde hipotalamopitüiter aksý normal ise (bazal kortizolü 16'nýn üzerinde veya Synacthen sonrasý plazma kortizolü 20 μg/dl'nin üzerinde) perioperatif dönemde kortizol replasmaný yapýlmadan da pitüiter selektif adenomektomi yapýlabileceðini öne süren otörler vardýr. Fakat yine de birçok merkezde operasyon esnasýnda kortikotirof hücrelerin zedelenme ihtimali düþünülerek hasta açýsýndan daha güvenli tarafta olabilmek için ilk 48 saat yine steroid replasmanýnýn stres dozunda verilmesi uygun görülmektedir. Ak ro me ga li va ka larýný ope ras yo na gönder di ði miz za man, ne ler yapýyo ruz? Cushing vakalarýndaki perioperatif ve postoperatif takip farklý merkezlerde oldukça deðiþkenlik göstermektedir. Bu vakalarda perioperatif ve postoperatif takipte önemli olan operasyon son- Hastalar uygun kortizol replasmaný ile operasyona alýnýrlar. Büyüme hormonunun yarý ömrü çok kýsa olduðu için tümör çýkarýldýktan sonra postoperatif 1 ve 2. gün plazma büyüme hormonu düzeylerinde çok hýzlý bir düþüþ beklenmektedir. Bu kadar erken dönemde bakýlan büyüme hormonu sonuç- 76 ACTUAL Cushing vakalarýnýn takibinde postoperatif erken dönemde bilinmesi gereken önemli bir konuda bu hastalarda uygunsuz ADH riskinin oldukça yüksek olduðudur. MEDICINE ARALIK 2005 larý aslýnda remisyona deðerlendirmesi için yetersizdir, fakat preoperatif rakamlarla karþýlaþtýrma yapabilmek için yeterlidir. Bu dönemde beklenen remisyon rakamlarý büyüme hormonu ölçümü RÝA ile yapýlýyorsa 2, IRMA ile ise 1 ng/ml'nin altýnda olmasý gerekmektedir. Erken dönemde IGF-1 düzeyi ölçülmesi doðru deðildir çünkü IGF-1'in yarý ömrü uzun olduðu için haftalar hatta aylar sonra serum düzeyleri normale gelebilmektedir. Akromegali vakalarýnda remisyonun net bir þekilde deðerlendirilmesi en erken 6. haftada yapýlmasý önerilmektedir. En erken 6 hafta sonra oral glukoz tolerans testi, serum IGF-1 düzeyi ve rastgele ölçülen büyüme hormonu düzeyleri ile remisyon deðerlendirmesi yapýlmalýdýr. Akromegali vakalarý ile ilgili olarak postoperatif erken dönemde bilmemiz gereken özellikleri þu þekildedir: Bu vakalarda bilindiði gibi büyüme hormonunun etkisine baðlý olarak renal tübüllerden sodyum (Na) reabzorpsiyonu artmýþtýr ve dolayýsý ile hipervolemiktir. Postoperatif dönemde büyüme hormonunda hýzlý bir düþüþ olacaðý için postoperatif dönemde fizyolojik diürezis gerçekleþir ve diabetes insipidus ile karýþabilir. Ýdrar özgüllüðü düþük olur, ama genellikle tuzu da çok hýzlý kaybettikleri için hipernatremileri, hiperozmolariteleri pek olmaz. Ayrýca, aþýrý susama hissi olmaz. Yine baþarýlý bir tümör eksizyonu sonrasý akromegali vakalarýnda kan þeker profilinde olumlu düzelme bekleyeceðimiz için kan þeker takiplerinin uygun yapýlmasý gerekmektedir. Yine Akromegali vakalarýnda uyku apne riskleri yüksektir. Özellikle cerrahlarýn preoperatif dönemde hastanýn durumunu iyi tespit edip, nazal kanüllerini ona göre deðiþik sistemle de koymalarý önerilebilir. Pitüiter cerrahiye gönderdiðimiz vakalarýn tiroid aks deðerlendirmesinde dikkat edilmesi gerekenler; hasta zaten hipotiroid ise, preoperatif dönemde serum T3-T4 deðerlerini normal seviyelerde tutacak þekilde uygun replasman almalarý gerektiðidir. Postoperatif dönemde yine ayný dozlarla devam edilir. Ýlk vizitte postoperatif 6. haftada durumun tekrar gözden geçirilmesi önerilmektedir. Eðer preoperatif dönemde tiroid aksýnda hiçbir sorun yoksa, hiçbir replasman tedavisine gerek yoktur. Ve yine 6. haftada operasyona baðlý bir sorun oldu mu diye tekrar T3, T4, TSH gözden geçirilmelidir. Büyük bir cerrahi planlanýyor ise, total hipofizektomi gibi, postoperatif tiroid hormonlarý ameliyatta tirotiropik hücrelerin de çýkarýlacaðý düþünülerek, erken dönemde replasman tedavisi baþlanmalý ve tiroid hormon düzeyleri birkaç hafta içinde tekrar gözden geçirilmelidir. Eðer vaka TSH saðlayan bir pitüiter tümör vakasý ise genellikle makroadenomdur. Ameliyata antitiroid tedavi ile ötiroid iken veril- ARALIK 2005 ACTUAL meleri gerekmektedir. TSH'nýn yarý ömrü çok kýsadýr, 30 dakika kadar. Onun için postoperatif 1. günün sabahýnda TSH düzeyinin düþük olmasýný bekliyoruz. Hatta suprese çýkarsa, baþarýlý bir tümör eksizyonu yapýldý olarak kabul edilir. T4'ün yarý ömrü 7 gün olduðu için baþarýlý bir ameliyat sonrasý tiroid hormon düzeyleri beklenildiði üzere daha geç düþer. Makroadenom vakalarý olduðu için postoperatif 6-12 hafta sonra tüm hipofiz hormonlarýnýn tekrar baþtan gözden geçirilmesi önerilmektedir. Prolaktinoma vakalarýnda da ayný þekilde prolaktin hormonunun yarý ömrü çok kýsa olduðu için (yaklaþýk 20 dk.) postoperatif erken dönemde 1. gün, 2. günde prolaktin düzeyinin çok hýzlý düþmesini bekliyoruz. Postoperatif 24 saatte bir miktar, 48. saatte ise daha da düþük rakamlara indi ise, uzun dönem kürden bahsedilir. Eðer hala yüksek seviyelerde ise, baþarýlý bir ameliyat olmadýðý kanýsýna varýlýr. Bu vakalar genellikle mikroadenom vakalarýdýr. Selektif adenomektomi yapýldýðý için bu vakalarda postoperatif takipte genellikle diðer ön hipofiz hormonlarýnýn kontrolü önerilmez. Pitüiter tümör vakasý nonfonksiyonel makroadenom ise, daha çok büyüme hormonu ve gonodotropin olmakla birlikte, birçok hormonda eksiklik olabilir. Bunlar içinde þimdiye kadar bahsettiðim en önemli iki hormon; tiroid hormonu ve kortizoldür. Tüm makroadenom eksizyonlarý sonrasý postoperatif erken dönemde (6-12 hafta sonra) mutlaka tüm hipofiz fonksiyonlarýnýn tekrar gözden geçirilmesi gerekmektedir. %20'ye varan vakalarda beklenenin aksine pitüiter fonksiyonlarda bir düzelme olabilmektedir. Eðer postmenopozal bir kadýnda FSH düzeyi yüksek veya kadýn hasta düzenli adet görüyor veya erkekte testesteron düzeyi normalse, büyük olasýlýkla pitüiter fonksiyonlarý normaldir. Pe ki pitüiter tümör cer ra hi si ile ar ka hi po fiz nasýl et ki le nir? Perioperatif dönemdeki en sýk komplikasyon, bu arka hipofiz hormon dengesizliðidir. Bu uygunsuz ADH sendromu þeklinde karþýmýza çýkabilir veya diabetes insipidus þeklinde karþýmýza çýkabilir. Bu komplikasyonlarýn eksize edilen tümör tipi ile iliþkili deðildir. Diyabetik insipidus pitüiter cerrahi sonrasý %25'e varan MEDICINE 77 oranlarda görülür. Postoperatif diabetes insipidus geçici olabilir, kalýcý olabilir veya trifazik bir eðri çizebilir. Geçici olan tür genellikle ilk 24 saatte baþlar, 1-2 gün sürer ve geçer kendiliðinden. Küçük ameliyatlardan sonra bile olabilir. Biyolojik inaktif ADH'larýn üretilmesi, nöron þok ile aksonlarda geçici harabiyet veya posterior hipofiz kanlanmasýnda kýsa süreli bozulmasý nedeniyle geçici bir süre ADH salgýsýnda azalma nedeni ile olabilir. Kalýcý olan veya uzamýþ olan birkaç hafta sürebilen diabetes insipitustur. Genellikle zedelenme biraz daha yukarý seviyeden olur. Nörohipofiz veya hipotalamus yaralanmasý ile gerçekleþir. Kalýcý diabetes insipidus genellikle büyük kitle eksizyonlarýndan sonra olur. Trifazik olansa, ilk baþta yine birkaç gün diabetes insipidus gerçekleþir. Daha sonraki 4-7 gün süresince aksonlarýn ucundaki ADH, nöronun nekrozuna baðlý hýzlý bir þekilde salýverildiði için geçici ve uygunsuz ADH dönemi olur. Daha sonra da zedelenme çok yukarýlardan olduðu için kalýcý diabetes insipidus þeklinde karþýmýza çýkar. Kalýcý diabetes insipidus çok nadirdir. Çünkü kalýcý diabetes insipidus olabilmesi için bir vakada bilateral olarak her iki supraoptik ve paraventriküler nükleuslardaki magnoselüler nöronlarýn en az %90'ýnýn harabiyeti gerekir. Bu da ancak çok büyük kitlelelerin eksizyonu ile olabilir (Craniopharyngioma, Rathke kist eksizyonlarý). Postoperatif erken saatlerde her vakanýn günlük vücut aðýrlýklarýnýn ölçümleri, aldýðýçýkardýðý yakýn takipleri gerekmektedir. Ani baþlayan poliüri (2 saat boyunca 250 ml'nin üzerinde idrar), susama hissi ve polidipsi, idrar özgünlüðünün 1005'in altýnda olmasý, idrar hacminin 4-18 lt/güne kadar çýkmasý tanýda önemlidir. Soðuk, buz gibi su içmeleri diabetes insipidusu hatýrlatmasý gerekmektedir. Hastaya özel tedavi uygulanýr. Ozmatik dengeyi korumak hedeflenir. Mutlaka uygun sývý replasmaný yapýlýr. Genellikle geçici olduðunu unutmamamýz gerekir. Serum sodyum seviyeleri 145'in üzerine çýkýyor ise, nokturi nedeni ile hasta gece uyuyamýyor ise, hastaya tek doz gece 1 μg subkütan Desmopressin verilir. Takipte diabetes insipidus uzuyor ve kalýcý bir hal alýyor ise tedavi uzatýlýr. Nazal tampon çýkarýldýktan 78 ACTUAL sonra hastaya nazal spreylerle desmopressin tedavisi verilir. Birçok hastada diürezis olabilir, bu perioperatif verdiðimiz sývýlardan dolayý olabilir. Bu tablonun tam tersi ise postoperatif 4., 5. günlerde görülen ve hiponatremiye neden olan uygunsuz ADH sendromudur. Yine %25'e varan oranlarda pitüiter cerrahi sonrasý görülebilir. Bu durum hipofiz arka lobun zedelenmesine baðlý olarak ADH sýzýntýsýna baðlanmaktadýr. Hastalar hipoozmolardýr, sodyum seviyeleri düþüktür, natriürezisleri vardýr. Ürik asitleri düþük, idrarda sodyum atýlýmlarý yüksek, üre ve kreatin seviyeleri normal veya düþük olur. Hiponatremiye baðlý santral sinir sistemi semptomlarý olabilir, olmayabilir. Baþ aðrýsý, bulantý, kusma, ajitasyon gibi. Genellikle geç ortaya çýkar, bu nedenle hastalarýn taburculuðu sonrasý birinci haftada mutlaka serum elektrolit ölçümleri önerilir, hiponatremi kliniði anlatýlýr. Hastalar taburcu edilirken yeterli tuz tüketmeleri önerilir. Uygunsuz ADH sendromu genellikle sadece su kýsýtlamasý ile kendiliðinden düzelir. Hasta semptomatik ise Furosemide+konsantre sodyum solüsyonlarý ile hiponatremi tedavi edilebilir. Yalnýz bu vakalarda durum erken dönemde geçici olduðu için takibine hospitalize ederek yakýn elektrik takibini de yapmamýz gerekmektedir. Ayýrýcý tanýda postoperatif pitüiter ameliyat geçirmiþ bir vakada kortizol eksikliði düþünülmelidir çünkü hipokortizolemi uygunsuz ADH'ya neden olabilir. Ayrýca, hipotiroidizm de uygunsuz ADH' ya neden olabilir. Hiperglisemiye neden olan durumlar (Cushing, akromegali, diabetes mellitus) psödohiponatremi yaparak soruna sebep olabilir. Yine büyük beyin ameliyatlarýndan sonra serebral tuz kaybý þeklinde bir tablo olabilir. Bu vakalar ise hipovolemiktir ve santral venöz basýnçlarý düþüktür. Özet ola rak; Pitüiter cerrahisi yapýlan veya yapýlmasý planlanan vakalarda cerrahýn bilmesi gerekenler, nörolojik komplikasyonlar ve bir endokrinolog olarak bizim bilmemiz gereken su dengesinin hastada iyi takibi, diðer hormonal dengelerin uygun takip ve tedavisi planlanmalýdýr". MEDICINE ARALIK 2005