meme kanserli hastaların fiziksel rehabilitasyonu

MEME KANSERLİ HASTALARIN
FİZİKSEL REHABİLİTASYONU
Prof. Dr. Gülseren AKYÜZ
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı
Cancer rehabilitation into the future
Gerber LH
Cancer. 2001 Aug 15;92(4 Suppl):975-9
Kanserli hastalarda 5 yıllık sağ kalım >% 50
Bu tür hastalar artık kronik hastalığı olan kişiler olarak kabul edilmekte
Kanser insidansının 50 yaşından 80 yaşına kadar 500/100 000’den 20004000/100 000’lere çıktığı bilinmekte
Giderek dünya nüfusu yaşlanıyor ve kanser prevalansı artıyor
KANSER TEDAVİSİNDE BAŞARIYI ARTIRAN
FAKTÖRLER
İnterdisipliner
çalışma
Hoşgörülü yaklaşım
Eğitim
Erken tedavi
REHABİLİTASYON
Hastalığın
kendisinden ya da tedavisinden
kaynaklanabilecek,
fiziksel, psikolojik ve mesleki disfonksiyonları ortadan
kaldırmak veya en aza indirmek,
Yaşam kalitesini artırmak,
fonksiyonları çıkabilecek en üst düzeye çıkarmak
amacıyla yapılan çabalardır
KANSER REHABİLİTASYON EKİBİ
FTR uzmanı
Onkolog
İlgili branş uzmanları
Hemşire
Fizyoterapist
İş ve uğraşı terapisti
Sosyal çalışma uzmanı
Konuşma terapisti
Psikolog
Diyetisyen
Ortez/protez teknisyeni
Hasta ve ailesi
HASTA VE HASTA AİLESİNE YAKLAŞIM
Hasta ve ailesinin hastalığı kabul etmesi
Korku ? Red ? Kızgınlık ? Belirsizlik ? Suçluluk ?
Tedaviye katılım ve uyum
Stresin kontrolü - anksiyeteden kaçış
Yan etkilerin tanınması ve baş edebilme
Sosyal izolasyonun önlenmesi
İlişkilerin kuvvetlendirilmesi
Yeni yaşama adaptasyon
Grup tedavileri
KANSER REHABİLİTASYONUNDA EVRELER*
Koruyucu
evre
Restoratif
evre
Destekleyici
Palyatif
evre
evre
*Dietz JH: Adaptive rehabilitation in cancer
Cancer Rehab 68:145-153,1980
KORUYUCU EVRE
Hasta eğitimi !
Beklenen sorunlar ve fonksiyon kaybı oluşmadan koruyucu
önlemler alınması
Örn: Tedavi öncesi psikolojik destek
Cerrahi öncesi hastaya solunum egz. öğretilmesi
Amputasyon öncesi koltuk değneği ile yürüme eğitimi
RESTORATİF EVRE - I
Hastalık
veya tedavi sonucu oluşan sorunların aşılması
Hastalık
öncesi fonksiyonel düzeye hızla dönülmesi
Maksimum
kapasiteye ulaşılması
RESTORATİF EVRE - II
Bu evre için gerekli süre hastanın
- yaşı
- mental durumu
- motivasyonu
- fiziksel sorunları
- psikolojik adaptasyon hızına göre değişir
Örnek: Mastektomi sonrası post-op EHA egz
DESTEKLEYİCİ EVRE
Hastalığın ve tedavi gereksiniminin devam etmesi
Fonksiyonel yetilerde değişiklik olması
Bu evrede amaç fonksiyonel değişiklikleri sınırlamak
ve sorunları azaltmaktır
Örn: Mobilizasyon için yürüteç, tekerlekli sandalye kullanımı
Fonksiyon kaybına adaptasyon
PALYATİF EVRE
Hastalığın
Foksiyon
terminal dönemi
kaybının ilerlemesi ile karakterize
Yapılması
gerekenler
Komplikasyonların azaltılması
Ağrı kontrolü
Evde bakım konusunda aile eğitimi
Hasta ve ailesine psikolojik destek
MEME KANSERİ
Kadınlarda
en yaygın malignite
8 kadından biri meme kanseri tanısı almakta
Kadınlarda ABD'de tüm kansere bağlı
ölümlerin % 18’ini oluşturmakta
28 kadından biri bu nedenle yaşamını
kaybediyor
5 yıllık yaşam oranı % 66-82
MEME KANSERİ SONRASI SORUNLAR
Omuz
hareketlerindeki kısıtlılık
Lenfödem
Ağrı
Fantom
Kilo
meme hissi
alma
Olumsuz
vücut imajı
Yorgunluk
Depresyon
Preop ayrıntılı bir omuz ve üst ekstremite muayenesi tedavi
ve rehabilitasyonu kolaylaştırır
Artrit, bursit, selülit, radikülopati, rotator manşon yırtığı,
impingement sendromu gibi durumlar aydınlatılmalıdır
Tedavinin hedefleri:
Omuzun ağrısız eklem hareket açıklığını korumak ve
fonksiyonel kullanımını sağlamak
Yara, kol bakımını öğretmek, ödem ve enfeksiyonu
önlemek
Duygusal tepkiyi, stres ve korkuyu azaltmak
Günlük yaşamına, çalışma ortamına çabuk dönmesini
sağlamak
MASTEKTOMİ SONRASI ERKEN DÖNEMDE EGZERSİZ
Yara
iyileşmesi
Tüplerden gelen drenaj miktarı
Göğüs duvarı instabilitesi
Sütur gerilimi
Aksiller disseksiyon,
postop 3-5. gün (yara iyileşmesi)
Omuz fleksiyon ve abduksiyonu için, erken egzersiz
koruma yönünden etkili
Breast Cancer Research Treatment 2002
Meme cerrahisinden hemen /14 gün sonra egzersiz
lenfödem gelişimi açısından fark yok
erken egzersiz grubunda EHA korunmuş
Breast 2002
OMUZ CPM
CİHAZI
OMUZ ASKISI
MASTEKTOMİ SONRASI EGZERSİZ PROGRAMI
1. gün
Opere kol elevasyonda, 45 derece abduksiyon, el
pompalama egzersizleri, omuz izometrik egzersizleri
2. gün
Kendine bakım aktiviteleri, opere kolu kullanmaya
teşvik, dirsek- el bileği- el aktif EHA egzersizleri
3. gün
Omuz eklemi aktif egzersizleri ( abd ve flex 40 derece,
IR-ER tolere edebildiği kadar)
•Alt ekstremite distalden proksimale
4. gün -
•Solunum
egzersizleri
Omuz abduksiyon-fleksiyon hasta toleransına göre
Ev programı Aktif EHA, makara ve tırmanma egzersizleri, Codman
egzersizleri
NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH (NIH) OMUZ
EGZERSİZ PROGRAMI
Postop
günler
1-2
3
4-6
7
Dren
çıkınca
Pasif Eklem Hareket Açıklığı egzersizleri
Fleksiyon Abduksiyon İç-dış rotasyon
*
40°
40°
*
45°
45°
*
40-90°
45°
*
*
*
*
*
*
* = hastanın tolere edebileceği kadar
TROMBOPSİTOPENİ EGZERSİZ REÇETESİNİ
ETKİLER Mİ?
İntraartiküler
kanama riski İntraserebral
kanama riski Trombosit
önerilmez
sayısı <10.000/mm3 ise egzersiz
KANSER AĞRISI - I
Hastaların % 51’inde mevcut (ileri dönemde % 74)
Yaşam kalitesini ve fonksiyonelliğine olumsuz etki etmekte
Fizyolojik, duysal, bilişsel ve davranışsal komponentleri var
Depresyon ve anksiyete sonucu kanser ağrısı çeken hastaların % 720’sinde intihar düşüncesi hakim
KANSER HASTALARINA ÖZGÜ AĞRI
SENDROMLARI
Direkt tümöral tutulum ile ilişkili ağrı
Kemik invazyonu
Periferik sinirlerin kompresyonu veya invazyonu
Kanser tedavisi ile ilişkili ağrı
Postop sendromlar (postmastektomi sendromu, fantom ağrısı)
Postkemoterapi sendromları (PNP, aseptik nekroz, postherpetik nöralji)
Postradyasyon sendromları (fibrozis, miyelopati, radyasyon ile
indüklenen tümör)
KANSER AĞRISINDA MEDİKAL TEDAVİ
Hafif ve orta dereceli ağrı
Asetaminofen, parasetamol ve/veya steroid olmayan antiinflamatuar
ilaçlar (SOAİİ)
Orta ve şiddetli ağrı
Zayıf opioidler (Kodein, tramadol, oksikodon, hidrokodon)
Şiddetli ağrı
Kuvvetli opioidler (morfin, hidromorfon, metadon)
Adjuvan ilaçlar (trisiklik antidepresanlar, antikonvülzanlar)
Spinal opioid uygulamaları
İnvazif teknikler (sinir blokları, OSS tutulumunda stellat gangliyon blokları)
Diğer girişimler (dorsal kök rizotomisi, traktotomi, kordotomi, miyelotomi)
KANSER AĞRISINDA FİZİK TEDAVİ AJANLARI
VE AĞRI REHABİLİTASYONU
TENS
High voltage galvanik stimülasyon
Diğer alçak frekanslı akımlar (interferansiyel, diadinamik akımlar)
Genel terapötik masaj (SSS üzerine refleks etki)
Kas gevşeme teknikleri (biofeedback, gevşeme egzersizleri)
Biofeedback
Yüzeyel sıcak-soğuk uygulamalar
Ultrason ? Laser ?
Tetik nokta enjeksiyonları
TRANSCUTANEOUS ELECTRICAL NERVE
STIMULATION (TENS)
HIGH VOLTAGE GALVANIC STIMULATION
COLD PACK
HOT PACK
FLUIDOTHERAPY
WHIRLPOOL (GİRDAPLI BANYO)
ULTRASON
LENFÖDEM
Lenfatik
dolaşımın konjenital veya edinsel bazı
nedenlerle bozulması sonucu proteinden zengin
intersisyel sıvının bölgesel veya yaygin olarak
birikimi
LENFATİK SİSTEM
yüzeyel
ve derin
Lenf sıvısı
Su, protein, hücresel kalıntılar, toksinler,
makromoleküller = lenf sıvısı
Lenf sıvısı intersisyumda birikir, onkotik basınç artar,
intersisyal aralıkta sıvı toplanır, lenfödem oluşur.
Persistan şişlik ve protein birikimi fibrozis
Kapaklarda yetmezlik
lenfatik damarlar
dolaşım
LENFÖDEM SINIFLAMASI
Primer lenfödem
konjenital gelişim bozukluğu
Sekonder lenfödem
Enfeksiyon
Obezite
Travma
Kanser ve tedavileri (meme kanseri)
Aksiller nod diseksiyonu (Sentinel nod biyopsisi<Aksiler nod diseksiyonu)
Radyoterapi (aksiller RT> parasternal> supraklaviküler)
MEME KANSERİ VE LENFÖDEM
Lenfatik sistemin
tümör nedeniyle kompresyonu,
cerrahi (aksiller lenf nodu diseksiyonu) veya
radioterapi nedeniyle obstrüksiyonu
Aksiller
lenf nodu tutulumu ~%30 olarak bildirilmektedir ve
meme kanserinde en önemli prognostik faktördür*
*Chang JC, et al. Prognostic and predicitve markers. Disease of the Breast 2004
LENFÖDEM GELİŞİMİ
%
77 olguda operasyon sonrası ortalama 14 ayda
Prevalans
cerrahi sonrası %22, ilk yıl sonunda %36
Başlangıç
kol volümü tedavi yanıtı için belirleyici
Semptom
süresi ile lenfödem şiddeti ilişkili
5-6
yıldan sonra ciddi ödem ve fibrozis, tedavi zor
Am J Surg 1999. J Natl Cancer Ins 2001
MEME KANSERİ İLE İLİŞKİLİ LENFÖDEM SIKLIĞI
%6-30
Aksiller diseksiyon (AD) %56
Geniş AD + radioRx %68
Çıkarılan
Morrel
lenf nodu sayısı ~ Lenfödem şiddeti
RM, et al. Review: Breast cancer-related lymphedema. Mayo Clinic 2005
LENFÖDEM BELİRTİLERİ
Ağrı,
rahatsızlık
Deride gerginlik
Kol hareketlerinde kısıtlılık
Yorgunluk
Saat, bilezik, yüzüğün dar
gelmesi
Kıyafet giymekte zorluk
LENFÖDEM EVRELERİ
Evre 1 : Parmakla basıldığında çukur bırakır, hasta
sabah uyandığında kolu normaldir
Evre 2 : Doku süngerimsi, parmakla basıldığında çukur
bırakmaz, gerginlik ve kol çapında artış vardır
Evre 3: (lenf stazı) koldaki şişme geri dönüşsüz, bazen
cerrahi gerekebilir
LENFÖDEM SINIFLAMASI
1. tip akut lenfödem:
Cerrahi sonrası erken dönem, lenf akımında kesilme
Sıcak, hafif kırmızı, ağrısız
İstirahat pozisyonunda 1 haftada iyileşme
2. tip akut lenfödem:
Cerrahiden 6-8 hafta sonra veya RT sırasında
Lenf damarlarının enflamasyonu
Ekstremite hassas, sıcak, kırmızı
Elevasyon ve SOAİİ ler ile iyileşme
LENFÖDEM SINIFLAMASI
3. tip akut lenfödem:
Böcek sokması, minor travma veya yanık sonrası enfeksiyon
Kronik şişlik, sıcak, hassas
Uygun pozisyon ve anUbiyoUk (kompresyon ≠)
4. tip akut lenfödem:
En yaygın tip
Cerrahi sonrası 18-24 ayda, veya yıllar sonra
Rahatsızlık, ağrı, hareket zorluğu, postür değişikliği
TANI
1-Cevresel ölçüm *
2-Volumetrik ölçüm
3-Cilt/yumuşak doku tonometresi
Tanı klinik olarak konur
Lenfoanjiografi
Bilgisayarli tomografi
Manyetik rezonans incelemesi
Lenfosintigrafi
Duplex imaging study
Dikromatik Absorpsiyometri
Optoelektronik görüntüleme
TEDAVİ YÖNTEMLERİ - I
Kesin
tedavi YOK...
Temel tedavi hedefleri
Deri bakımı
Ekstremitedeki şişliği azaltmak
Semptomların kontrolü
Komplikasyonların azaltılması
Koldaki
şişkinlik belirgin hale geldiğinde lenfatik
sistemde geri dönüşümü olmadığı düşünülen
önemli değişiklikler oluşmuştur!!!
*Başaran ve ark. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2009
RİSK AZALTILMASINA YÖNELİK
YAKLAŞIMLAR
Travma,
güneş yanıkları, manikür, enjeksiyon ve
tansiyon aleti manşonu uygulamasından
kaçınılmalı
Uzun uçak yolculukları (>5 saat)
Üst ekstremitenin tekrarlayan kullanımı
Ağırlık egz
Obezite
TEDAVİ YÖNTEMLERİ - II
Kompleks/komplet
dekonjestif tedavi (CDT)
Manuel lenfatik drenaj
Pnömotik pompa
Kompresyon giysileri ve bandajları
Egzersiz ve ekstremite elevasyonu
Düşük güçlü lazer tedavisi
Farmakoterapi
EĞİTİM
En
önemli komponent
Hastanede kalış süresi kısa ve ayaktan
tedavi
tedavi ekibi ile yetersiz karşılaşma
El kitapları
Birbirlerinden duydukları
Lenfödem oluşunca “bununla yaşamaları gerektiği”
J Natl Cancer Ins 2001
ELEVASYON
Genel
pratikte uygulanmakta
Mekanizma ??
Etkinliği ile ilgili yeterli veri yok
Kişisel düşünceler ya da deneyimlere bağlı
Temel değil yardımcı tedavi
Elevasyona
bağlı hareketsiz kalma ödemin
kendisinden daha ciddi bir sorun !
Cancer
1998
MASAJ (MANUEL LENF DRENAJI – MLD)
“Self
masaj” tekniği
MLD (Dr Vodder, Földi, Leduc,Casley-Smith)
Lenfatik kontraksiyon, protein reabsorbsiyonu artar,
mikrolenfatik dolaşımda artma, cilt ve dolaşım
arasındaki drenajda düzelme
Tedavide
etkili
Deneyimli kişilerce yapılmalı
CMAJ 2001
EJCC 2002
“AS GENTLE AS A BUTTERFLY KISS”
RT
bölgesine direkt uygulanmamalı
Diğer tedavilerle birlikte daha ekin
Hafif olgularda 2-3 hafta, şiddetli olgularda
daha uzun süre
MASAJIN KONTRENDİKASYONLARI
Ciddi
kardyiak-pulmoner hastalık
Ağrı
Pıhtılaşma
problemi
Enfeksiyon
Ödemde
kötüleşme
EGZERSİZ
Rehabilitasyonun
ana komponenti
Her evre için ayrı egzersizler önerilmekte
Tedavide etkili
Egzersizler mutlaka kompresyon çorabı
veya bandaj ile yapılmalı
Clinical Science 2001
EGZERSİZ
Ödemi
azaltma, lenf akımını hızlandırma
Esneklik artışı
Kas gücü artışı
Postürü koruma
Normal eklem hareket genişliğini koruma
EGZERSİZ TİPLERİ
Isınma
ve pompalama egzersizleri
Solunum egzersizleri
Germe egzersizleri
EGZERSİZİN KONTRENDİKASYONLARI
Ciddi
kardiyak/pulmoner hastalık
Ağrı
Ödemde
kötüleşme
Cancer 1998
J Natl Cancer Ins 2001
KOMPRESYON ÇORABI
Distaldeki
basınç proksimalden daha fazla
Ortalama
30-60 mmHg basınç
Etkinliğini
destekleyici veri var, mekanizma ?
Hasta
Fizik
eğitimi çok önemli
aktiviteler, ev işleri, egzersiz, yolculukta
KOMPRESYON ÇORABI
Ödemi
azaltır
Ekstrensek
İntrensek
travmalara karşı korur
travmalarda dokuya destek verir
Cancer 1998
J Natl Cancer Ins 2001
KOMPRESYON ÇORABI
El şişliği varsa özel eldiven kullanımı
El şişliğinin devamı durumunda tek parça, uzun el bilekli
ya da ısmarlama çoraplar uygun
Çap farkı 2-2.5 cm’den fazla ise çok katlı, kısa germeli
bandaj tercih edilir
Çap farkı azaldığında kompresyon eldivenine geçilir
KOMPRESYON MATERYALİ KULLANIMI
Kontrendikasyonları
Enfeksiyon
Deri bütünlüğünde bozulma
Komplikasyonları
şişlik artışı
deri irritasyonu
PNÖMOTİK POMPA
Distalden
Bazı
proksimale ödemin yer değiştirmesi
kontrollu çalışmalarda kullanışlı
Farklı
tipleri (tek veya çok odalı) mevcut
Tekli/çoklu
odalıların birbirlerine üstünlükleri?
PNÖMOTİK POMPA
Uygulama
süresi, sıklığı, tipi, basınç konusunda veriler
yetersiz
Tedavi
kılavuzlarında yeri açık değil
Uygulama
İneffektif
şekli uygulayıcıya göre değişir
kullanımları yaygın
J
Natl Cancer Ins 2001
PNÖMOTİK POMPA
Uzun
dönem kullanımlarında zararlı ?
Etkili
ancak karşılaştırmalı çalışma yok
Öncesinde
Pratikte
masaj şart
düşük basınçlarda kombine kullanım
PNÖMOTİK POMPA
Komplikasyon;
tuzak nöropati,
ağrı
Kontrendikasyon;
enfeksiyon,
nüks,
antikoagülan kullanımı ve bozukluğu,
derin ven trombozu
FIZIK TEDAVI MODALITELERI
Lazer,
%33 hastada 3 ay tedavi sonrası volum azalması
Elektrik
stimulasyonu
Ann Oncol 1991
TENS,
Kullanımları
Kriyoterapi,
için güvenilir kanıtlara ihtiyaç var
Kısa
dalga,
Termal terapi ile ilgili çalışma sayısı az
Cancer Nurs 2005
CMAJ 2001
CERRAHİ
Çok
şiddetli-inatçı lenfödem tedavisinde
Nadir
Etkinliği üzerine
Cerrahiden
çalışma yok
3-4 yıl sonra rekürrensler
Liposuction +
CCT ile tamamen volum azalması,
J
Natl Cancer Ins 2001
CMAJ
2001
İLAÇ
Etkisiz
hatta zararlı
Coumarin (tat veya koku veren ve kan pıhtılaşmasını önleyen bir
bileşim)= kumarin.
etkili / etkisiz ??
ABD’de yan etkiler nedeniyle kullanılmamakta
Uzun dönem etkileri ve zararları bilinmemekte
Antibiyotikler,
enfeksiyon durumunda
Diüretiklerin etkileri açık değil
Dehidrasyona neden olduğundan zarar verebilir ?
Daflon’un
kol volum azalması etkinliği tartışmalı
İlaçların lenfödem tedavisindeki yeri açık değil
DİYET
Az
tuzlu, bol lifli
Alkol yok
Kilo almamalı
Lenfatik sistem damar sayısı aynı
Diğer hastalık görülme riski artar (DM)
Oluşan yeni yağ hücreleri dolaşım sistemi ile dağılır ve
lenfle toplanacak atıklar da artar
Am J Hosp Palliat Care 2003
Hafif
-Kol çap farkı≤2 -2.5 cm
Lenfödem
•Eğitim
•cilt bakımı
•self/manuel lenf masajı
•kompresyon çorabı
•egzersiz
Orta /
- Kol çap farkı, ≥ 2.5 cm •Eğitim
Ciddi
fark
•cilt bakımı
Lenfödem
•self/manuel lenf masajı
•bandaj/pnömotik komp
hafif lenfödem tedavisi
SONUÇ
0
-5
MLD+KOMP
-10
KDT
-15
Pnömotik komp
-20
MLD
Farmakoterapi
-25
Lazer
-30
KOMP
-35
Egzersiz
-40
Elevasyon
-45
Review,
Annals of Oncology 2007
PROGNOZ
Erken
tedavi prognoz açısından önemli
Kombine tedaviler daha etkili
Yanlış yapılacak uygulamalar tablonun daha
kötüleşmesine neden olur !
KOMPLİKASYON
Proteinden
Emboli
zengin fibroz doku üreme ortamı
riski
Ağrı
Ekstremitede
fonksiyonel kayıp
Deride çatlak ve yara
Lenfanjiosarkom
FANTOM MEME HİSSİ
%
10 hastada görülür
Daha
çok mastektomi öncesi ağrısı olanlarda
bildirilmiştir
FANTOM MEME HİSSİ - TEDAVİ
Masaj
Lokal desensitizasyon teknikleri (materyal
kullanımı, kontrast ve girdaplı banyolar) –açık
yara ve enfeksiyon varlığında kontrendike !
TENS ?
RADYOTERAPİ – KEMOTERAPİ
Yorgunluk
Vücut kılları kaybı
Yanık
Kilo artışı
Omuz disfonksiyonu
Bulantı-kusma
Meme ödemi
Dolaşım sistem bozuk.
Rehabilitasyonyaklaşımları
Cilt gerginliği
Kas zayıflığı
Ağrı
Duyu değişiklikleri
AC-kalp doku fibrozisi
Kan tablosu değişikliği
Deri sorunları
Cancer
1999
RADYOTERAPİ
Hasta
radyoterapi alıyorsa deri
duyarlılığının artması nedeniyle sıcak
ve soğuk kullanılmaz
RADYOTERAPİ ALAN HASTADA
Omuzdaki
yumuşak dokular yavaş fakat ilerleyici
olarak kısıtlılık oluşturabilir
Hastaneden
taburcu olurken hastanın 110°
fleksiyon, 90° abduksiyon ve 55° dış rotasyonu
olmalı
Yaşam
boyu egzersiz programı gerektiği
unutulmamalı
BRAKİYAL PLEKSOPATİ
bağlı % 4-5
Ağrı: Orta şiddette, dirsek, önkol,
parmaklardadır (Radyoterapiden sonra ise ağrı sıklıkla
İnvazyona
omuzdadır)
Parestezi
ve fokal güçsüzlük olabilir
Alt trunkus tutulumu daha çok invazyona bağlı
gelişir
Hastalarda
% 75 Alt trunkus tutulumu
% 25 Tüm pleksus tutulumu
CİNSEL FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mastektominin
Partner
duygusal etkileri
tarafından reddedilme korkusu
Kemoterapi
ve radyoterapinin etkileri
SON SÖZ
Düzenli
ve etkin bir rehabilitasyon programı sonucu
hastaların çoğu var olması beklenen fonksiyonel
yeterliliklerine ulaşıp toplum içine dönebilir
Her
türlü egzersiz programına ve sportif aktiviteye
başlamadan önce hekime danışılması şarttır
TEŞEKKÜRLER