Özel Bir Bağımlılık Merkezinde Yatarak Tedavi Gören Hastalarda

Araştırma / Research
Dusunen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences 2015;28:196-203
DOI: 10.5350/DAJPN2015280302
Özel Bir Bağımlılık
Merkezinde Yatarak Tedavi
Gören Hastalarda Psikiyatrik
Eş Tanının Bağımlılığın Seyri
ile İlişkisi
Aslı Enez Darçın1,
Serdar Nurmedov2,
Cemal Onur Noyan2,
Onat Yılmaz3, Nesrin Dilbaz4
1Psikiyatrist, Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, Psikiyatri Kliniği, İstanbul - Türkiye
2Yard. Doç. Dr., Nöropsikiyatri İstanbul Hastanesi,
AMATEM Kliniği, İstanbul - Türkiye
3Psikiyatrist, Kasımpaşa Askeri Hastanesi,
Psikiyatri Kliniği, İstanbul - Türkiye
4Prof. Dr., Üsküdar Üniversitesi, Psikoloji Bölümü,
İstanbul - Türkiye
ÖZET
Özel bir bağımlılık merkezinde yatarak tedavi gören hastalarda psikiyatrik eş tanının
bağımlılığın seyri ile ilişkisi
Amaç: Epidemiyolojik çalışmalar madde kullanım bozukluğu olan erişkinlerde diğer bir Eksen I ve Eksen II
tanısının sıklıkla eştanı olarak bulunduğunu göstermektedir. Bu çalışma yatan madde kullanım bozukluğu
hastalarında Eksen I ve Eksen II eştanılarının sosyodemografik değişkenler ile relaps arasındaki ilişkisini
araştırmayı amaçlamaktadır.
Yöntem: Bu geriye dönük çalışmaya bir bağımlılık kliniğinde Ocak 2012-Aralık 2013 tarihleri arasında ardışık olarak
yatarak tedavi gören 403 hasta içerisinden 323’ünün tıbbi kayıtları ve sosyodemografik verileri alınmıştır.
Hastalar iki ayrı psikiyatrist tarafından değerlendirilerek DSM IV-TR’ye göre alkol ve madde kötüye kullanımı/
bağımlılığı tanıları almışlar ve yine eştanılar da iki ayrı psikiyatri uzmanınca DSM-IV TR’ye göre konmuştur.
Bulgular: Madde kullanım bozukluğu olan 323 hastanın 240’ında (%74.3) diğer bir Eksen I, 238’inde bir Eksen II
(%73.7) tanısı bulunmakta idi. Eksen I ya da Eksen II eş tanısı olan ve olmayan hastalar arasında yaş, eğitim
durumu, medeni durum, çalışma durumu, madde kullanım süresi, 6 aylık relaps ve tedaviden kopma oranları
arasında fark yoktu. Eksen I ya da Eksen II eş tanısı yatış sayısını artırmakta idi, Eksen I eş tanısı yatış süresini
uzatırken Eksen II eş tanısı tersine etki etti. Ayrıca Eksen II eştanısı olan hastalarda yasal sorun yaşama ve
tedavi sonrası yeniden madde kullanımına kadar geçen sürede kısalma eştanısı olmayanlara göre daha sıktı.
Sonuç: Madde kullanım bozukluklarında diğer bir Eksen I ve Eksen II eş tanısı oldukça sıktır. İkili tanısı olan
hastaların yalnızca madde kullanım bozuklukları olanlara göre sağlık hizmetlerini daha sık kullandıkları ve daha
fazla yasal sorun yaşadıkları söylenebilir. İkili tanısı olan hastaların kapsamlı bakım ve tedaviye ihtiyaçları vardır.
Anahtar kelimeler: Bağımlılık, Eksen I, Eksen II, eştanı, madde kullanım bozukluğu
ABSTRACT
Psychiatric comorbidity among inpatients in an addiction clinic and its association
with the process of addiction
Objective: Epidemiological studies find a high comorbidity of other Axis I and Axis II disorders with substance
use disorders among adults. This study examines comorbid Axis I and Axis II disorders in order to investigate
their association with sociodemographic variables and relapse among inpatients diagnosed with substance
use disorders.
Method: Of 403 inpatients hospitalized between January 2012 and December 2013 in an addiction clinic, 323
were enrolled in this retrospective study using their medical records and sociodemographic data. These
patients were all diagnosed with alcohol and substance abuse/dependence according to DSM-IV TR by two
different psychiatrists, and comorbidities were also diagnosed by two different psychiatrists.
Results: Among 323 inpatients with substance use disorder, 240 (74.3%) were diagnosed with another Axis
I comorbidity and 238 (73.7%) had an Axis II disorder. No statistical difference was found between patients
with and without an Axis I or Axis II comorbidity in terms of age, years of education, marital status, occupation,
duration of drug use, rate of relapse in 6 months, and rate of dropout. Comorbidity of an Axis I and/or Axis
II disorder raised the number of hospitalizations; comorbid Axis I disorder prolonged the duration of
hospitalization, whereas Axis II disorder had an inverse effect. In addition, inpatients with an Axis II comorbidity
had more legal issues and shorter duration until first use after treatment than inpatients without comorbidity.
Conclusion: Comorbidity of substance use disorders and other Axis I and Axis II disorders is very common.
Patients with dual diagnose use health services more often and have more legal issues than patients with
substance use disorders only. Comprehensive care and treatment are needed for dual-diagnosed patients.
Keywords: Addiction, Axis I, Axis II, comorbidity, substance use disorder
196
Yazışma adresi / Address reprint requests to:
Psikiyatrist Aslı Enez Darçın
Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Psikiyatri Kliniği,
Atakent Mahallesi, Turgut Özal Caddesi,
No: 1, 34303 Altınşehir,
Küçükçekmece/İstanbul, Türkiye
Telefon / Phone: +90-212-404-1500
Elektronik posta adresi / E-mail address:
aenez5280@yahoo.com.tr
Geliş tarihi / Date of receipt:
19 Aralık 2014 / December 19, 2014
Kabul tarihi / Date of acceptance:
14 Şubat 2015 / February 14, 2015
Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, Volume 28, Number 3, September 2015
Enez-Darçın A, Nurmedov S, Noyan CO, Yılmaz O, Dilbaz N
GİRİŞ
M
adde kullanıcılarında psikiyatrik eştanı, madde
kullanım bozukluğu tanısı alan bireylerde en az
bir psikiyatrik bozukluğun olması anlamına gelir ve
“dual” –“ikili” tanı olarak da adlandırılır. Madde kullanım bozukluğu ile birlikte psikiyatrik bir eştanı alan
vakalarda klinik özellik ve belirtilerin yalnızca madde
kullanım bozukluğu ya da ruhsal bir bozukluk tanısı
alanlara göre daha şiddetli olduğu bilinmektedir. Bu
vakalar daha sık acil servis başvurusunda bulunmakta
(1) daha fazla oranda işsiz kalmakta (2), adli sorunları
daha sık yaşamaktadırlar (3-5). Aynı zamanda bu
bireylerin mevcut hastalıkları açısından daha sık relaps
yaşadıkları (6) ve tedavi uyumlarının da daha kötü
olduğu bildirilmektedir (7,8).
Kessler ve arkadaşları (9), çalışmalarında, katılımcıların %45.0’inde iki ya da daha fazla ruhsal bozukluk
olduğunu bildirmiştir. Benzer epidemiyolojik çalışmalar, ikili tanının genel populasyonda %15.0, ruh sağlığı
ve bağımlılıkla ilgili birimlerde ise %80.0’lere ulaşabildiğini göstermektedir (10). Madde kullanımı ile ilgili tedavi birimlerinde, madde kullanım bozukluğu tanısına en
sık borderline ve antisosyal kişilik bozuklukları ile bipolar, psikotik, depresif ve kaygı bozukluklarının eşlik ettiği söylenebilir (11).
Madde kötüye kullanımı, psikiyatrik bir hastalık
gelişmesinde bağımsız bir risk faktörüdür (12). Hastalık
seyrini olumsuz etkilemesinin yanı sıra; hastalığın psikososyal statüde yarattığı azalma da madde kötüye kullanımını artırabilir ya da relapsları tetikleyebilir (9).
Madde kullanımının psikiyatrik eştanıyı tetiklemesi ve
psikiyatrik hastalık varlığının madde kullanımını etkilemesi gibi, eştanıların döngüsel olarak yer değiştirebildiği bilinmektedir.
Ülkemizde madde kullanım bozukluklarında
eştanıları araştıran çalışmalar çoğunlukla alkol kullanım bozuklukları ile sınırlıdır (13,14) ya da çoğunlukla yalnızca iki tanının birlikteliğini incelemektedir
(15,16).
Klinik pratikte eştanıların yönetimi önemli bir sorundur. Riskli bireylerin tanımlanması ve tedavi modellerinin buna uygun olarak bireyselleştirilmesi, ikili tanısı
olan hastaların tedavisinde oldukça önem arz
etmektedir. Bu çalışma, alkol ve madde kullanım bozukluğu tanısı ile yatarak tedavi almakta olan hastalarda,
adli sorunlar ve bağımlılığın ilerlemesindeki etkenler de
dahil, psikiyatrik eştanıların varlığını araştırmayı amaçlamaktadır.
YÖNTEM
Bu çalışma geriye dönük bir dosya tarama çalışmasıdır. Araştırma için Üsküdar Üniversitesi Girişimsel
Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan
03.03.14 tarihinde 3 numarası ile onay alınmıştır.
Çalışma verileri Ocak 2012-Aralık 2013 tarihleri arasında Nöropsikiyatri İstanbul Hastanesi Bağımlılık
Kliniğinde yatarak tedavi gören 403 hastanın tıbbi
kayıtlarının incelenmesi ile elde edilmiştir. Kayıtları
yetersiz/eksik olan 80 hasta çalışma dışı bırakılmıştır.
Merkez, yatan ve ayaktan tedavi gören hastalara farmakolojik ve farmakoloji dışı olmak üzere kapsamlı
bir tedavinin verildiği bir merkezdir. Alkol-madde kullanım bozukluğu olan hastaların yatış süreleri genel
olarak 2 ila 4 hafta sürmektedir. Farmakolojik tedaviler ve bireysel terapilerle birlikte, danışanların Ögel ve
arkadaşları (17) tarafından geliştirilen 7 modül ve 13
oturumluk “Sigara, Alkol ve Madde Bağımlılığı Tedavi
Programı”na (SAMBA) grup olarak katılmaları sağlanmaktadır.
Katılımcıların Belirlenmesi
Veriler dosya taramasında bulunan kayıtlardan elde
edilmiştir; iki ayrı psikiyatri uzmanı tarafından klinik
görüşmeler ve aileden alınan çevresel anamnez ile DSM
IV-TR’ye göre kategorize edilmiştir ve ardından tanılar
iki konsultan psikiyatri profesörü tarafından teyid edilmiştir. Hastaların tamamı alkol/madde kötüye kullanımı ya da alkol/madde bağımlılığı tanılarından en az
birini karşılamaktadır. Hastaların yatış kararlarının
verildiği dönemde olası yoksunluk belirtilerinin herhangi bir anksiyete, depresif ya da psikotik bozukluğu
taklit edebileceği düşünülerek yatış süresince tekrarlayan izlem ve muayeneler sonucunda taburculukta üzerinde uzlaşılmış tanılar esas alınmıştır. Bu çalışmada
Eksen II eştanısı yalnızca kişilik bozukluklarını
Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, Volume 28, Number 3, September 2015
197
Özel bir bağımlılık merkezinde yatarak tedavi gören hastalarda psikiyatrik eş tanının bağımlılığın seyri ile ilişkisi
kapsamaktadır ve SCID II kullanılarak tespit edilen
tanılardır. Verileri kullanılan hastalardan herhangi birinde mental retardasyon ya da organik ruhsal bozukluk
tanısı bulunmamaktadır.
Katılımcılardan yalnızca birinde madde kullanım
bozukluğu tanısına depresif bozuklukla birlikte yeme
bozukluğu tanısı da eşlik etmesine karşın çalışma grubu
içerisinde tek bir vaka olmasının istatistiksel analiz açısından yetersiz oluşu nedeni ile hesaplamaya katılmamıştır.
Tanı bilgileri dışında, hasta dosyalarında bulunan
yaş, eğitim yılı, medeni durum ve iş durumu, ilk madde
kullanım yaşı, kullanım süresi, tedavi sayısı, adli süreçlerin varlığı, aile öyküsü, yatış süresi, terapiden sonra ilk
kullanıma kadar geçen süre, relaps varlığı gibi bilgiler de
değerlendirmeye alınmıştır.
Tedavi sonrası ilk kullanım ve relaps (eski kullanım
paternine dönüş) hastaların taburculuk sonrası ayaktan bağımlılık polikliniğindeki takiplerinde özbildirimleri ve takibe gelmeyen hastalar için telefonla arama
sonucunda elde edilmiş bilgilerle belirlenmiştir. Altı
aydan uzun süre, telefon ile aranıp hatırlatılmasına
karşın polikliniğe başvurmayan hastaların takipten
düştükleri kabul edilmiştir.
İstatistiksel Analiz
Elde edilen veriler Sosyal Bilimler için İstatistik
Programı (SPSS) 15 versiyonuna girilmiştir. Demografik
veriler ortalama, standart sapma ve yüzde değer olarak
verilmiştir. Psikiyatrik eştanılar ile demografik veriler
arasındaki ilişki için kikare testi ve T test uygulanmıştır.
İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edilmiştir.
BULGULAR
Çalışmaya dahil edilen 323 hastanın 35’i (%10.8)
kadın, 288’i (%89.2) erkek olup hastaların ortalama yaşı
32.40±10.60 olarak bulundu. Hastaların 168’i (%52.1)
bekar, 120’si (%37.1) evli ya da dul, 35’i ise (%10.8)
ayrılmıştı. Hastaların ortalama eğitim yılı 11.50±2.77
olarak bulunmuştur. Hastaların sosyodemografik verileri ve madde kullanımına ilişkin özellikleri eşlik eden eş
Eksen tanılarına göre ayrılarak Tablo 1’de verilmiştir.
Katılımcıların yaş, medeni durum, çalışma durumu,
eğitim yılı, ilk kullanım yaşı, kullanım süresi gibi sosyodemografik özelliklerinde ve bağımlılığa ilişkin özelliklerinde, Eksen I ya da Eksen II ektanısının varlığına göre
Tablo 1: Katılımcıların sosyodemografik verileri ve madde kullanım özellikleri
Eksen I eş tanısı
Yaş (yıl)
Eksen II eş tanısı
Var
Yok
(n=240)
(n=83)
χ2
32.80±10.50
31.20±11.10
Toplam
Var
Yok
p
(n=238)
(n=85)
χ2
p
(n=323)
1.75
0.23
32.04±10.20
33.50±11.80
2.1
0.2
32.40±10.60
2.67
0.1
6.37
0.02*
120 (%89.2)
3.18
0.2
Cinsiyet (n,%)
Kadın
30 (%85.7)
5 (%14.3%)
Erkek
210 (%72.9)
78 (%27.1%)
32 (%91.4)
3 (%8.6)
206 (%71.5)
82 (%28.5)
35 (%10.8)
Medeni durum (n,%)
Evli/dul
85 (%35.4)
35 (%41.1)
88 (%36.9)
32 (%37.6)
125 (%52.08)
43 (%51.8)
120 (%42.4)
48 (%56.4)
30 (%12.5)
5 (%6)
30 (%12.6)
5 (%5.9)
Çalışmıyor
133 (%55.4)
40 (%48.2)
124 (%52.1)
49 (%57.6)
Düzensiz çalışıyor
75 (%31.3)
30 (%36.1)
85 (%35.7)
20 (%23.5)
Düzenli çalışıyor
32 (%13.3)
13 (%15.7)
29 (%12.2)
16 (%18.8)
Eğitim yılı
11.70±2.80
10.80±2.50
İlk kullanım yaşı
18.30±4.00
Kullanım yılı
10.50±8.60
Yatış süresi (gün)
Bekar
Ayrılmış
6.05
0.4
120 (%37.1)
168 (%52.1)
35 (%10.8)
Çalışma durumu (n,%)
Yatış sayısı
1.29
0.5
173 (%53.6)
5.2
0.07
105 (%32.5)
0.2
11.50±2.70
18.19±4.08
45 (%13.9)
2
0.09
11.40±2.80
11.80±2.50
0.07
17.60±4.30
0.2
0.18
18.30±4.20
17.70±3.40
0.57
0.4
9.60±8.40
0.5
0.4
10.02±8.02
11.20±9.80
3.6
0.06
10.30±8.50
23.03±22.70
18.20±11.20
4.84
0.01*
20.50±17.80
25.40±26.30
2.31
0.05
21.80±20.50
1.30±2.50
0.85±1.20
4.71
0.01*
1.37±2.40
0.87±1.80
4.2
0.04*
1.90±2.10
*p<0.05 istatistiksel olarak anlamlılık düzeyidir, χ2: Ki-kare testi
198
Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, Volume 28, Number 3, September 2015
Enez-Darçın A, Nurmedov S, Noyan CO, Yılmaz O, Dilbaz N
anlamlı farklılık saptanmadı. Yatış süresi ve yatarak alınan tedavi sayısına bakıldığında ise Eksen I eştanısı
olanların olmayalara göre yatış süreleri uzun, yatış sayıları ise fazla idi. Eksen II eştanısı olanlarda ise olmayanlara göre yatarak tedavi sayısı artmış, yatış süresi ise
kısalmış olarak saptandı (p<0.05).
Hastaların kullanmakta oldukları maddelerin başında alkol ile esrar ve türevleri gelmekteydi. Hastaların
124’ünün (%38.4) birden fazla maddenin bir arada
(çoğul madde) kullanımı ile başvurduğu belirlendi. En
az bir kez “bonzai” ya da “jamaika” gibi sentetik esrar
kullanımı olan bireylerin sayısı ise 139’du (%43.0).
Tablo 2: Katılımcıların kullanmakta oldukları
maddelere bağlı dağılımı
n (%)
Alkol bağımlılığı
99 (30.7)
Esrar ve türevleri bağımlılığı
74 (22.9)
Eroin bağımlılığı
16 (5.0)
Kokain bağımlılığı
7 (2.2)
Uçucu bağımlılığı
3 (0.9)
Karışık madde bağımlılığı
124 (38.4)
Tablo 3: Katılımcıların aldıkları eş Eksen I ve Eksen II
tanılarının dağılımı
n (%)
Eksen I
Yok
83 (25.7)
Depresif bozukluk
62 (19.2)
Psikotik bozukluk
70 (21.7)
Duygudurum bozukluğu-manik ve karışık-
91 (28.2)
Anksiyete bozukluğu
17 (5.3)
Eksen II
Yok
85 (26.3)
A kümesi
8 (2.5)
B kümesi
203 (62.8)
Cluster C
27 (8.4)
Katılımcıların kullanmakta oldukları maddelere ilişkin
bilgiler Tablo 2’dedir.
Hastaların eştanılarına bakıldığında 240 (%74.3)
hastanın bir eştanısı olduğu görülmekte idi. En sık izlenen eştanı duygudurum bozukluğu idi (manik ya da
miksed epizod kodlanmış şekilde) ve katılımcıların
91’inde (%28.2) bu tanı konmuştu. Bunu sırası ile psikotik ve depresif bozukluklar izlemekte idi. Anksiyete
bozuklukları eştanısı ise hastaların %5.3’ünde saptandı.
Katılımcılara aynı uzman hekim tarafından uygulanmış
SCID-II ile katılımcıların 238’inin herhangi bir ikinci
Eksen tanısı ölçütlerini karşıladığı saptandı (%73.7).
Katılımcıların alkol ve madde kullanım bozukluğu tanısı
sonrasında en sık aldıkları ikinci Eksen tanı kümesi B
kümesiydi (%62.6). Katılımcılara ilişkin 1. ve 2. Eksen
eştanıları Tablo 3’te sunulmuştur.
Katılımcıların kendi bildirimleri ile yaşam boyu adli
sorun yaşama sıklığı %38.4 idi (n=124). Adli sorunlar
içerisinde en sık (%18.3, n=59) madde kullanımına ilişkin denetimli serbestlik takibi saptanmıştı, diğer adi suçlar için adli kayıt hastaların %15.8’inde (n=51), nitelikli
suçlar için adli kayıt ise hastaların %4.3’ünde (n=14)
bulunmakta idi. Hastaların alkol ve madde kullanımları
dışında eşlik eden Eksen 1 ve Eksen 2 tanılarının adli
süreç yaşamaları ile ilişkisine bakıldığında; adli sorun
yaşayan 124 hastanın 85’inde (%68.5) başka bir Eksen I
tanısı olduğu (p=0.068), 107’sinde ise (%86.3) bir Eksen
II tanısı olduğu ve bunun istatistiksel anlamlılık düzeyinde olduğu saptandı (p<0.001).
Katılımcıların 179’unun (%54.4) tedaviden sonraki 6
ay içerisinde relaps olduğu, 132’sinin ise tedaviden sonraki 6 ay boyunca aynı merkeze başvurmadıkları (drop)
(%40.8) belirlendi.
Tedavi sonrası ilk madde kullanımına kadar geçen
süre ortalaması 74.3.0±96.20 gündü. Alkol ve madde
Tablo 4: Eksen I ve Eksen II eş tanısının yeniden kullanıma kadar geçen süre relaps ve tedaviden ayrılma ile
ilişkisi
Eksen I eş tanısı
Var
Yok
Eksen II eş tanısı
χ2
p
Var
Yok
χ2
p
0.04*
İlk kullanıma kadar geçen süre
72.60±88.20
77.03±114.50
0.3
0.24
58.60±68.30
99.04±133.70
17.2
Relaps olan
126 (%70.4)
53 (%29.6)
2.16
0.157
134 (%74.9)
45 (%25.1)
0.38
0.57
Tedaviden kopma
98 (%74.2)
34 (%25.8)
0.0
0.9
95 (%72.0)
37 (%28.0)
0.33
0.60
*p<0.05 istatistiksel olarak anlamlılık düzeyidir, χ2: Ki-kare testi
Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, Volume 28, Number 3, September 2015
199
Özel bir bağımlılık merkezinde yatarak tedavi gören hastalarda psikiyatrik eş tanının bağımlılığın seyri ile ilişkisi
kullanım bozukluğuna eşlik eden Eksen I eştanısının
varlığı, tedaviden sonra madde kullanımına kadar geçen
süre üzerinde etkili bulunmazken, Eksen II eştanısı olanlar olmayanlara göre anlamlı olarak daha kısa sürede
yeniden madde kullanmışlardı (p=0.04). Altı aylık relaps
oranları ve tedaviden ayrılma durumu Eksen I ve Eksen
II eştanısı olan ve olmayan hastalar arasında istatistiksel
fark göstermedi (Tablo 4).
TARTIŞMA
Güncel literatür verilerine göre, yatırılarak tedavi
edilen madde ya da alkol kullanımı tanısı olan hastalarla gerçekleştirilen çalışmalar arasında şimdiye dek en
fazla sayıda katılımcı ile yapılan bu çalışmanın sonuçlarına göre, hastaların çoğunluğunun genç erişkin, erkek,
bekar ya da ayrılmış olduğu ve çalışmadıkları ya da
düzensiz çalıştıkları saptanmıştır ve bu bilgiler literatür
ile uyumludur (18,19). Madde kullanımının başlangıç
yaşı ve kullanım süresi ülkemiz verileri ile uyumlu iken,
tamamlanan eğitim yılı ülkemiz verilerine göre yüksektir; örneklemin özel bir hastaneden elde edilmesinin bu
durumla ilişkili olabileceği düşünülmüştür (20).
Katılımcıların tercih maddelerine bakıldığında çoğul
madde kullanımının en sık rastlanan madde kullanım
şekli olduğu, bunu alkol ve esrar ve türevleri kullanımının takip ettiği görülmektedir. Ancak çoğul madde kullanımı olan birçok katılımcının esrar ve türevlerini de
diğer maddeler ile birlikte kullanmakta olduğu gözden
kaçırılmamalıdır.
Hastaların eştanılarına bakıldığında her 4 hastadan
yaklaşık 3’ünün Eksen I ya da Eksen II eştanısı olduğu
görülmektedir. Öner ve arkadaşlarının (13) yalnızca
alkol kullanım bozukluğu olan hastaların eştanılarını
incelediği çalışmasında Eksen I eştanısı, hastaların
%65.0’inde saptanırken, Eksen II eştanısı ise hastaların
%72.5’unda saptanmıştır. Craig ve Dibuono (21) çalışmalarında madde kullanım bozukluğu tedavisinde
detoksifikasyon için başvuran bireylerin %80’inde herhangi bir Eksen I ya da Eksen II psikiyatrik eş tanısının
da bulunduğunu bildirmektedirler. Langas ve arkadaşları (22) tedavi için başvuruda bulunmuş madde kullanım
bozukluğu hastalarının %85.0’inde Eksen I, %49.0’unda
ise Eksen II eştanısı olduğunu bildirmişlerdir.
200
Madde kullanım bozukluğu tanısı ile yatarak tedavi
gören hastalarda en sık izlenen Eksen I tanıları, duygudurum bozuklukları, depresif bozukluklar ve psikotik
bozukluklar olarak belirlenmiştir. Nocon ve arkadaşları
(23) çalışmalarında madde detoksifikasyonu için başvuran hastalarda yaşam boyu herhangi bir duygudurum
bozukluğu tanısının %40.9, yaşam boyu herhangi bir
psikotik bozukluk tanısının %6, herhangi bir kaygı
bozukluğu tanısının %16.5 oranında bulunduğunu bildirmişlerdir. Langas ve arkadaşları (22) ise madde kullanım bozukluğu olan hastalarda %75.0 oranında herhangi bir duygudurum bozukluğu, %50.0 oranında herhangi bir kaygı bozukluğu, %5.0’inde ise herhangi bir psikotik bozukluğu eştanısı olduğunu bildirmiştir. Bu çalışmada duygudurum bozuklukları ve depresif bozukluklar açısından belirlenen eştanı oranları literatür ile uyumlu olmakla birlikte, kaygı bozukluğu tanısının daha az,
psikotik bozukluk tanısının daha fazla saptanmış olduğu görülmektedir. Bu çalışmada madde kullanım bozukluğu için yatarak tedavi alan hastalarda madde kullanımına bağlı depresif bozukluklar ve kaygı bozuklukları
dışlanmışken herhangi bir psikotik bozukluk tanısı ve
daha önce tanı almamış iki uçlu bozukluk manik atak
tanıları konurken maddeyle ilişkili psikotik bozukluklar
ve maddeyle ilişkili manik atak dışlanmamıştır. Bu
durum psikotik bozukluk ve duygudurum bozuklukları
eştanı oranlarını artırmış olabilir. Sıklık çalışmalarında
belirlenen farklı oranların örneklem seçimi (cinsiyet,
yaş, yatan ya da ayaktan hasta oluşuna göre), tanısal
ölçütler (halen ya da yaşam boyu, madde ile ilişkili psikopatolojinin dışlanması gibi), tanısal prosedürler (seçilen tanı ölçütleri) gibi değişkenlerin çalışmalarda farklı
oluşu ile ilişkilendirilebilmektedir.
Bu çalışmada saptanan Eksen II eştanı oranları madde kullanım bozukluğu olan hastalar için literatür ile
uyumlu bulunmuştur (22,23). Madde kullanım bozukluğuna Eksen II tanıları arasında en sık grup B kümesi
kişilik bozuklukları eşlik etmektedir. Katılımcıların
%62.8’inde bir B kümesi kişilik bozukluğu olduğu belirlenmiştir. B kümesi kişilik bozuklukları içerisinde sık
olarak borderline kişilik bozukluğu ve antisosyal kişilik
bozukluğunun madde kullanım bozukluklarına eşlik
ettiği bilinmektedir. Bu kişilik bozuklukları duygudurum dalgalanmaları, dürtüsellik gibi bazı klinik
Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, Volume 28, Number 3, September 2015
Enez-Darçın A, Nurmedov S, Noyan CO, Yılmaz O, Dilbaz N
özellikleri nedeni ile madde kullanım bozuklukları ile
birlikteliğin sık olduğu bozukluklardır. Öner ve arkadaşları (13) alkol bağımlılarında %37.5 oranında antisosyal,
%20.0 oranında ise borderline kişilik bozukluğu olduğunu bildirmişlerdir. Madde kullanım bozukluğu olan
bireylerde alkol kullanım bozukluğu olanlara göre daha
sık Eksen II tanısı olduğu bilinmektedir (24). Fenton ve
arkadaşları (25) üç yıllık izlem çalışmalarında madde
kullanımının devamlılığında herhangi bir Eksen I ektanısının öngörücü olmadığını ancak antisosyal, borderline
ve şizotipal kişilik bozukluklarının devamlılık gösteren
madde kullanım bozukluğu için öngörücü olduğunu
belirlemişlerdir.
Çalışmamızda madde kullanım bozukluğu tedavisi
için hastane yatışı sayısı ve yatış süresi Eksen I tanısı
olanlarda olmayanlara göre anlamlı olarak yüksektir.
Weich ve Pienaar’ın (26) çalışmasında ruhsal hastalığı
için yatarak tedavi olan hastalar içerisinde madde kullanım bozukluğu eştanısı olanların tedavi uyumsuzluğu,
relaps ve yeniden yatarak tedavi alma gereksinimlerinin
bu eştanısı olmayanlara göre yüksek olduğu bildirilmiştir. İkili tanısı olan hastaların yalnızca mental hastalığı olanlara göre üç ila dört kez, yalnızca madde kullanım bozukluğu olan hastalara göre ise yaklaşık 10-20
kez daha fazla yatırılarak tedavi edildiklerini gösterilmiştir (27). Bir başka psikiyatrik eştanının madde kullanım bozukluğu açısından riski artırdığı, belirtilerin
tedaviye daha dirençli olduğu ve bu nedenle tedavinin
karmaşık ve zor bir hal aldığı bilgisi literatürde yer
almaktadır. Daley ve Zuckoff (28) yatan psikiyatri hastalarından madde kullanım bozukluğu eştanısı olanların tedaviden ayrılma ve yeniden yatarak tedavi ihtiyacının, eştanısı olmayanlara göre yüksek olduğunu bildirmişlerdir.
Bu çalışmada, ek bir Eksen II eştanısının olması,
madde kullanım bozukluğu olan hastalarda yatarak
tedavi alma sayısını değiştirmezken, yatış süresinin
Eksen II eştanısı olmayanlara göre anlamlı olarak daha
kısa olduğu saptanmıştır. Bu durumun çalışma grubunda en sık görülen B kümesi Eksen II eştanısının dürtüsellikle ve sosyal uyum sorunları ile ilgili olduğu düşünülmüştür.
Çalışmamızda katılımcıların özbildirimleri ve çevresel anamneze dayalı olarak adli sorun yaşama sıklığı
%38.4 olarak bulunmuştur. En sık denetimli serbestlik
ve adi suçlar nedeni ile adli kaydı bulunan katılımcıların
%4.3’ünde ise nitelikli suç işleme davranışı mevcuttur.
Bir Eksen I eştanısı varlığı adli sorun sıklığında anlamlı
değişime yol açmazken, adli sorun yaşayanların
%86.3’ünde bir Eksen II tanısı vardır ve Eksen II eştanısı
olanlarda olmayanlara göre anlamlı olarak yüksek
düzeyde adli sorun belirlenmiştir. Literatür, Eksen II
eştanısının madde kullanım bozukluğu olan hastalarda
yasal sorun sıklığını attırdığına ilişkin yeterli kanıt sunmaktadır. Toneatto ve arkadaşları (29) çalışmalarında
madde kullanım bozukluğuna eşlik eden Eksen I tanılarının yasal mahkumiyet sıklığını değiştirmezken Eksen
II eştanısının yasal mahkumiyet sıklığını artırdığını bildirmişlerdir. Ross ve arkadaşları (30) ise çalışmalarında
Eksen II eştanısını madde kullanım bozukluğu olan hastalar için tedavi öncesi yasal sorun sıklığını artıran bir
faktör olarak sunmuşlardır. Bir diğer görüş ise eşlik eden
kişilik bozukluğunun değil bağımlılığın kendisinin yasal
sorunlar için risk oluşturduğudur (31). Birlikteliği oldukça yüksek oranda görülen bağımlılık ve kişilik bozukluklarının birbirlerinden bağımsız olarak da yasal sorun
yaşama riskini artırdıkları, birlikteliklerinde ise yine
yasal sorun yaşama riskinin artabileceğini düşünmek
mantıklıdır. Bu ayrımın yapılabilmesi için madde kullanım bozukluğu olmayan ancak kişilik bozukluğu olan
bireylerin, yalnızca madde kullanım bozukluğu ve ikili
tanısı olan bireylerle karşılaştırılması etkili bir yöntem
olacaktır.
Bu çalışmada 6 aylık relaps oranı %54.4 olarak saptanmıştır. Bağımlılık hastalığının sürekli ve tekrarlayıcı
niteliği literatürde birçok kereler tekrarlanmış bir bulgudur (32). Tedaviden sonra 6 ay boyunca yeniden tedavi
başvurusunun olmaması şeklinde tanımlanan tedaviden
ayrılma durumu ise katılımcıların %40.8’inde saptanmıştır. Bu çalışmada relaps ve tedaviden ayrılma durumunun Eksen I ya da Eksen II eştanısı ile ilişkili olmadığı
saptanmıştır. Madde kullanım bozukluklarının kendi
başına tedaviden ayrılma konusunda yüksek oranlar
gösteren bir hastalık olduğu literatürde gösterilmiş bir
bulgudur (33). Tedaviden sonra ilk madde kullanımına
kadar geçen süre ortalaması 74.30±96.20 gündür (minimum 1 maximum 751 gün). Çalışmamızda eşlik eden
Eksen I tanısı varlığı ilk kullanıma kadar geçen süre
Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, Volume 28, Number 3, September 2015
201
Özel bir bağımlılık merkezinde yatarak tedavi gören hastalarda psikiyatrik eş tanının bağımlılığın seyri ile ilişkisi
açısından bir fark yaratmazken, Eksen II eştanısı olan
madde kullanım bozukluğu hastalarında tedavi sonrası
ilk madde kullanımına kadar geçen süre Eksen II tanısı
olmayanlara göre anlamlı olarak daha kısa bulunmuştur.
Sonuç olarak çalışmamızda yatarak tedavi alan madde kullanım bozukluğu hastalarına yüksek oranlarda
Eksen I ve Eksen II tanılarının eşlik ettiğini, eştanı varlığının yatarak tedavi alma ihtiyacını arttırdığını, Eksen I
eştanısının yatış süresini uzattığını, Eksen II eştanısının
ise yatış süresini tersine etkilerken, tedavi sonrası yeniden madde kullanımına kadar geçen süreyi kısalttığını
ve bu hastalarda yasal sorun yaşama olasılığını arttırmış
olduğunu saptamış bulunuyoruz.
Eştanılı bu hastaların psikopatolojik, medikal ve
sosyal açıdan çok yönlü klinik özellikleri dikkate alındığında, multidisipliner yaklaşımların etkili olabileceği
söylenebilir. Eştanılı durumların sanıldığından yaygın
olması bu tür yaklaşımların gerekliliğini göstermektedir.
Bu hastaların tedavisinde; ruh sağlığı kliniklerinde
mi, bağımlılık tedavisi veren birimlerde mi tedavi edileceğinden, bu grup hastaya ne tip bir tedavi politikası
uygulanması gerektiğine kadar birçok cevaplanmamış
soru mevcuttur.
Bu çalışmanın geriye dönük olması, her iki cinsiyetten genellenebilir sonuçlar için yeterli katılımcı içermemesi, hastalık şiddetlerine ilişkin ölçeklerin çalışmaya
dahil edilmemiş olması sınırlılıkları oluşturmaktadır.
Bağımlılık tedavisi gören hastalarda eştanıların hastalık
şiddetine etkisinin değerlendirildiği, geniş ölçekli, karşılaştırmalı ileriye dönük çalışmalar bu alana ilişkin bilgi
eksikliğimize ışık tutabilir.
KAYNAKLAR
1. Martín-Santos R, Fonseca F, Domingo-Salvany A, Ginés JM,
Imaz ML, Navinés R, Pascual JC, Torrens M. Dual diagnosis in
the psychiatric emergency room in Spain. Eur J Psychiatry 2006;
20:147-156. [CrossRef]
2. Vazquez C, Munoz M, Sanz J. Lifetime and 12-month prevalence
of DSM-III-R mental disorders among the homeless in Madrid:
a European study using the CIDI. Acta Psychiatr Scand 1997;
95:523-530. [CrossRef]
3. Cuffel BJ, Shumway M, Chouljian TL, MacDonald T. A
longitudinal study of substance use and community violence in
schizophrenia. J Nerv Ment Dis 1994; 182:704-708. [CrossRef]
4. Soyka M. Substance misuse, psychiatric disorder and violent
and disturbed behaviour. Br J Psychiatry 2000; 176:345-350.
[CrossRef]
5. Swartz MS, Swanson JW, Hiday VA, Borum R, Wagner R,
Burns BJ. Taking the wrong drugs: the role of substance abuse
and medication noncompliance in violence among severely
mentally ill individuals. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998;
33(Suppl.1):75-80. [CrossRef]
6. Gupta S, Hendricks S, Kenkel AM, Bhatia SC, Haffke EA. Relapse
in schizophrenia: is there a relationship to substance abuse?
Schizophr Res 1996; 20:153-156. [CrossRef]
7. Buckley PF, Brown ES. Prevalence and consequences of dual
diagnosis. J Clin Psychiatry 2006; 67:e01. [CrossRef]
202
8. Dixon L. Dual diagnosis of substance abuse in schizophrenia:
prevalence and impact on outcomes. Schizophr Res 1999;
35(Suppl.1):93-100. [CrossRef]
9. Kessler RC. The epidemiology of dual diagnosis. Biol Psychiatry
2004; 56:730-737. [CrossRef]
10.Flynn PM, Brown BS. Co-occurring disorders in substance abuse
treatment: issues and prospects. J Subst Abuse Treat 2008; 34:3647. [CrossRef]
11. Hasin D, Nunes EV, Meydan J. Comorbidity of alcohol,
drug, and psychiatric disorders: epidemiology: In Kranzler HR,
Tinsley JA (editors). Dual Diagnosis and Psychiatric Treatment:
Substance Abuse and Comorbid Disorders. 2nd ed. New York,
NY: Marcel Dekker; 2004:1-31.
12. Green AI, Canuso CM, Brenner MJ, Wojcik JD. Detection and
management of comorbidity in patients with schizophrenia.
Psychiatr Clin North Am 2003; 26:115-139. [CrossRef]
13. Öner H, Tamam L, Levent BA, Öner S. Alkol bağımlılığı
olan yatan hastalarda Eksen I ve Eksen II eştanılarının
değerlendirilmesi. Bulletin of Clinical Psychopharmacology
2002; 12:14-22.
14. Karaer Ş, Kuğu N, Doğan O, Akyüz G. Sivas il merkezinde
alkol kötüye kullanımı ve bağımlılığının epidemiyolojisi,
sosyodemografik değişkenlerle ilişkisi ve l. Eksen eştanıları. Yeni
Symposium 2003; 41:131-142.
Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, Volume 28, Number 3, September 2015
Enez-Darçın A, Nurmedov S, Noyan CO, Yılmaz O, Dilbaz N
15. Maner F, Erkıran M, Hantaş Y. Alkol ve alkol dışı madde
bağımlılığı olan kadınlarda yeme bozuklukları: Kontrollü bir
çalışma. Journal of Dependence 2004; 5:12-15.
24. Pettinati HM, Pierce JD Jr, Belden PP, Meyers K. The relationship
of Axis II personality disorders to other known predictors of
addiction treatment outcome. Am J Addict 1999; 8:136-147.
[CrossRef]
16. Güngör BB, Aşkın R, Taymur İ, Sarı S. Alkol bağımlılığında
obsesif kompulsif bozukluk ve dürtü kontrol bozukluğu ek tanısı
ile dürtüsellik, kompülsivitenin değerlendirilmesi. Dusunen
Adam: The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences
2014; 27:233-241. [CrossRef]
25. Fenton MC, Keyes K, Geier T, Greenstein E, Skodol A, Krueger B,
Grant BF, Hasin DS. Psychiatric comorbidity and the persistence
of drug use disorders in the United States. Addiction 2012;
107:599-609. [CrossRef]
17. Ögel K, Koç C, Karalar B, Başabak A, Aksoy A, İşmen
M, Yeroham R. Effectiveness of an addiction treatment
program called SAMBA: A pilot study. Bulletin of Clinical
Psychopharmacology 2011; 21(Suppl.2):150-151.
26.Weich L, Pienaar W. Occurrence of comorbid substance use
disorders among acute psychiatric inpatients at Stikland Hospital
in the Western Cape, South Africa. Afr J Psychiatry (Johannesbg)
2009; 12:213-217. [CrossRef]
18. Havinga P, van der Velden C, de Gee A, van der Poel A.
Differences in sociodemographic, drug use and health
characteristics between never, former and current injecting,
problematic hard-drug users in the Netherlands. Harm Reduct J
2014; 11:6. [CrossRef]
27. Dilonardo J, Coffey R, Vandivort-Warren R, Buck J. Inpatient
utilization for persons with co-occurring disorders. Psychiatr
Serv 2008; 59:14. [CrossRef]
19. Güleç MY, Elbay RY, Şayakçı S, Meteris H, Hariri AG, Tezcan
AE. Yatan psikiyatri hastalarında madde kullanımı ve hastalıklara
göre dağılımı: Retrospektif bir çalışma. Dusunen Adam: The
Journal of Psychiatry and Neurological Sciences 2010; 23:166173. [CrossRef]
28. Daley DC, Zuckoff A. Improving compliance with the initial
outpatient session among discharged inpatient dual diagnosis
clients. Soc Work 1998; 43:470-473. [CrossRef]
29. Toneatto T, Negrete JC, Calderwood K. Diagnostic subgroups
within a sample of comorbid substance abusers: correlates and
characteristics. Am J Addict 2000; 9:253-264. [CrossRef]
20. Evren EC, Er FO, Erkıran M, Çakmak D. Tedavi arayışında
olan eroin bağımlılarında I. Eksen psikiyatrik komorbidite:
Sosyodemografik ve madde kullanım özellikleri ile. Klinik
Psikiyatri Dergisi 2002; 5:92-104.
30. Ross S, Dermatis H, Levounis P, Galanter M. A comparison
between dually diagnosed inpatients with and without Axis II
comorbidity and the relationship to treatment outcome. Am J
Drug Alcohol Abuse 2003; 29:263-279. [CrossRef]
21. Craig TJ, DiBuono M. Recognition of comorbid psychopathology
by staff of a drug detoxification unit. Am J Addict 1996; 5:76-80.
[CrossRef]
31. Casadio P, Olivoni D, Ferrari B, Pintori C, Speranza E, Bosi M,
Belli V, Baruzzi L, Pantieri P, Ragazzini G, Rivola F, Atti AR.
Personality disorders in addiction outpatients: prevalence and
effects on psychosocial functioning. Subst Abuse 2014; 8:17-24.
[CrossRef]
22. Langås AM, Malt UF, Opjordsmoen S. Substance use disorders
and comorbid mental disorders in first-time admitted patients
from a catchment area. Eur Addict Res 2012; 18:16-25.
[CrossRef]
23. Nocon A, Bergé D, Astals M, Martín-Santos R, Torrens M. Dual
diagnosis in an inpatient drug-abuse detoxification unit. Eur
Addict Res 2007; 13:192-200. [CrossRef]
32. Hendershot CS, Witkiewitz K, George WH, Marlatt GA. Relapse
prevention for addictive behaviors. Subst Abuse Treat Prev
Policy 2011; 6:17. [CrossRef]
33. de Weert-van Oene GH, Burger H, Grobbee DE, Schrijvers
AJ. Identification of patients at high risk of noncompliance in
substance dependence treatment. Eur Addict 2007; 13:74-80.
[CrossRef]
Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, Volume 28, Number 3, September 2015
203