KÜLTÜREL FORMÜLASYON İÇİN OLGU ÖRNEĞİ
advertisement
KÜLTÜREL FORMÜLASYON İÇİN OLGU ÖRNEĞİ Prof. Dr. Can Cimilli DEÜTF Psikiyatri AD Açıklama 2012-2013 Araştırmacı: Danışman: Konuşmacı: - B.I. 24 yaşında Erkek Bekar İzmir’de üniversite öğrencisi (Amerikan Kültürü ve Edebiyatı 4. sınıf) • Arkadaşlarıyla birlikte evde kalıyor • Ailesi Batman’da yaşıyor • • • • Yakınmalar • • • • • • • • • • • • Unutkanlık Dalgınlık, konsantrasyon güçlüğü Beceri kaybı Uykuya dalma aşamasında hayaller görme Zaman algısı değişiklikleri Uygunsuz gülmeler İstemsiz omuz silkmeleri Yüksek sesler ile tetiklenen irkilme tepkileri Sinirlilik Korku, tedirginlik, kaçınma Kayıtsızlık Uykusuzluk, kabuslar Öykü • Geçtiğimiz yıl koşar adımlarla yürürken kafasını metal bir kutuya çarpma sonucunda kısa süreli bir baygınlık geçirmiş • Kısa süre sonra tekrar kafasını çarpmış (bir merdivene) • İlk günlerde bir şey olmamış, ancak zamanla unutkanlık yakınması ortaya çıkmış • Önceleri yalnız akşamları olurken, daha sonra gündüz de olmaya başlamış. • Böyle zamanlarda kafasını çarptığını hatırlamıyor, annesini bile tanımıyor, Türkçe konuşmayı unutuyormuş • İzleyen dönemde uykuya dalma aşamasında hayaller görme, zaman algısı değişiklikleri, uygunsuz gülmeler, dalgınlık ve omuz silkmeleri ortaya çıkmış Öykü • Batman’da nöroşirürji ve nöroloji uzmanlarına başvurmuş • Beyin MR’da solda bir lezyon görülmüş, ancak tedavi önerilmemiş. Doktor cola ve kahve içmemesini önermiş. • Daha sonra başvurduğu psikiyatri uzmanı sertralin kullanmasını önermiş • Geceleri olan rahatsızlığı giderek artmış, merdivenden nasıl ineceğini bile bilemiyormuş. • Daha sonra sertraline ek olarak B vit ve ketiapin kullanması önerilmiş • Daha sonra DEÜTF nöroşirürji ve nöroloji polikliniklerine başvurmuş. Bulgular travma ile açıklanamamış. Bir tür epilepsi olabileceği düşünülmüş, ancak tetkiklerle doğrulanamamış • Rahatsızlığı nedeniyle ders yılının ilk döneminde okuluna devam edememiş Öykü • Bir süre önce Kürt olduğu gerekçesiyle okuldaki bir grup tarafından dövülmüş • Hastaneye kaldırıldığında omuz çıkığı ve pnömotoraks saptanmış ve tedavi edilmiş • Dövülme sonrasında aynı olayın yineleyeceğine ilişkin yoğun bir korku ve tedirginlik yaşamaya başlamış • Uykuları bölünüyor ve kabuslar görüyormuş • Bu dönemde sinirlilik ve kayıtsızlık yakınmaları ortaya çıkmış • Yeni öğrendiği şeyleri unutuyormuş, uykusuz kaldığında unutkanlığı artıyormuş • Tekrar nörolojiye başvurduğunda tetkiklerinde patoloji saptanmaması üzerine yönlendirilmiş • İlk görüşmeye babasıyla birlikte geldi • Özgeçmiş Özellik yok • Soygeçmiş Özellik yok • Alışkanlıklar Sigara içiyor, içki içmiyor Psikososyal gelişim öyküsü • Batman-Sason’un bir köyünde 7 çocuklu bir ailenin en büyük çocuğu olarak dünyaya gelmiş • Babası çiftçi imiş, kardeşleriyle birlikte tütün ekiyor, hayvan yetiştiriyormuş • Gelişim basamaklarında sorun tanımlanmıyor • Köydeki evlerinin yakılması sonucunda 6 yaşında iken ailece Sason ilçe merkezine yerleşmişler • İlköğretim okulunu Sason’da okumuş, başarılı bir öğrenci imiş • Aile bütçesine katkıda bulunmak için ilkokul yıllarından itibaren yaz aylarında ayakkabı boyacılığı, simitçilik gibi işler yapmaya başlamış • SBS’de Batman Anadolu Lisesini kazanmış, önce yatılı okumuş • Daha sonra babasının apartman görevliliği işi bulması üzerine ailesi de Batman’a yerleşmiş Psikososyal gelişim öyküsü • Ailesi öğretmen olmasını istiyormuş, ancak kendisi daha iyi bir okul olduğunu düşündüğü için mütercim-tercümanlık okumak istiyormuş • İlk yıl ÖSS’yi kazanamamış, ikinci yılında DEÜ Amerikan Kültürü ve Edebiyatı bölümünü kazanarak İzmir’de okumaya başlamış. Halen dördüncü yılında imiş. • Başlangıçta öğrenci yurdunda, sonra diğer üç Kürt öğrenci ile birlikte evde kalmış • Üniversite yıllarında da anketörlük, el ilanı dağıtıcılığı gibi işler yapmaya devam etmiş. • Kız arkadaşı olmamış • Hastalığı nedeniyle bu yıl okula devam edemediği için okulu bir yıl uzamış Ruhsal durum muayenesi • Yaşından büyük gösteriyor • Giyimi ve hijyeni özensiz • Eli sargılı (kısa süre önce evde elini kestiğini ifade ediyor) • Kürt aksanıyla Türkçe konuşuyor • Hekime saygılı davranıyor • Sınır ilişkisini koruyor • İşbirliği yapıyor Ruhsal durum muayenesi Bilinç açık Yönelim tam Bellek muayenesinde belirgin patoloji saptanmadı Algılama Geçtiğimiz aylarda görsel illüzyonlar tanımlıyor • Dikkat olağan • Yargılama ve soyut düşünce bozukluğu saptanmadı • Zeka normal izlenimi veriyor • • • • Ruhsal durum muayenesi • Duygulanım Korku, iritabilite, uygunsuz duygulanım ? • Duygudurum Olağan • Düşünce akışı Olağan • Düşünce içeriği Hastalığa ilişkin endişeler, güvenliğe yönelik endişeler • Dışa vuran davranışlar Omuz silkme türünde istemsiz hareketler Vejetatif işlevler • Uyku Uykuya dalma güçlüğü ve kabuslar mevcut • Yeme Olağan • Cinsel istek Olağan Birinci eksen için ayırıcı tanı tartışması • • • • • • • • Beyin sarsılması sonrası sendromu Kafa travmasına bağlı amnestik bozukluk Travma sonrası stres bozukluğu Travma ve stresörle ilişkili belirlenmemiş bozukluk Disosiyatif bozukluk BTA Psikotik bozukluk Uyum bozukluğu (karışık tip) Tik bozukluğu Çok eksenli tanı • 1. Eksen Travma ve stresörle ilişkili belirlenmemiş bozukluk (DSM 5) • 2. Eksen Tanı konmadı • 3. Eksen Kafa travmaları öyküsü, omuz çıkığı öyküsü, pnömotoraks öyküsü, el kesisi • 4. Eksen Çocukluk döneminde köylerinin yakılması sonucu zorunlu göç, geçirilmiş kafa travmaları, etnik ayrımcılık sonucu darp edilme, üniversitede farklı kültürel ortama uyum sorunu, yoksulluk • 5. Eksen İGD: 60 puan (orta derecede belirtiler, okula düzenli devam edememe, okul başarısızlığı, sosyal ilişkilerinde azalma) Klinik gidiş • İlk muayene sonrasında ketiapin kesilerek risperdal ve uykusu için mirtazapin başlandı • Sertralin kullanmaya devam etmesi önerildi • Nörolojik tetkikleri incelendiğinde patoloji olmadığı görüldü • Psikolojik destek amaçlı üç görüşme yapıldı • Kendisini anlamayı ve sorunlarını dile getirmesini amaçlayan bu görüşmelerden yarar gördü • Bellek bozukluğu ve konsantrasyon güçlüğü çok azaldı • Uykuları düzene girdi, ancak kabuslarının ve tedirginliğinin sürdüğünü ifade ediyordu • Yaz tatilini geçirmek üzere Batman’daki ailesinin yanına gitti Hastanın kültürel kimliği • • • • • • • • Batman-Sason’un 40 haneli bir köyünde doğmuş Kendisini Kürt olarak tanımlıyor Baba ailesi Kekko aşiretine mensup Aşiret üyeleri farklı köylerde dağınık olarak yaşıyorlarmış Anne ailesi Tumok aşiretinden imiş Köyde iken evde Kürtçe konuşuluyormuş Türkçeyi ilkokulda öğrenmiş Kürtçe ve Türkçe yanısıra İngilizce ve biraz Arapça biliyormuş Hastanın kültürel kimliği • Küçük kardeşleri Kürtçeyi az bildikleri için onlarla Türkçe konuşuyorlamış. • Batman’da bir süre Kürdi-Der’in kurslarına katılmış • Kürtçeyi unutmamak için Batman’a gittiğinde Kürtçe konuşmaya çalışıyormuş • Roj TV yayında iken izliyormuş, yeni kurulacak olan kanalları takip ediyormuş • Ailece Şafi mezhebine mensup imişler, ancak kendisi sonradan Hanefi mezhebine geçmiş. İki mezhep arasında kaldığını ifade ediyor. Hastanın kültürel kimliği • İzmir’i bilen kişiler İzmir’den övgü ile söz ediyorlarmış, ancak gelince hayal kırıklığı yaşamış • İzmir’i sevmeme nedenleri Üniversite kampüsünü sevmemesi, pahalı olması, insanlar arası iletişimin yetersiz olması, yiyeceklerin yapay ve lezzetsiz olması • En çok özlediği şeyler İnsanların hal-hatır sorması, bayramların kutlanması • Doğulu arkadaşları da İzmir’e geldikten sonra tavır değiştiriyorlarmış • İzmir’de en sevdiği şey İnsanların bir kızla birlikte gördüklerinde sevgili olduklarını düşünmemeleri Hastanın kültürel kimliği • İzmir’e geldikten sonra Kürtlerle ilgili önyargılarla karşılaşmış • Anket yaparken bağımsızlara oy vereceğini söylediğinde tepki almış • Oysa ki belirgin bir siyasi tercihi yokmuş, bağımsız adaylara oy vermekle birlikte BDP’nin tüm politikalarını onaylamıyormuş • Kürt olduğu için okulda da bazı tepkilerle karşılaşıyormuş • Dışlayıcı tutumlarla karşılaştığında ülkece çok geri kaldığımızı düşünüyormuş • Bu nedenle bazen Türkiye’den gitmeyi düşünüyormuş Hastalık ve çare arama konusundaki kültürel açıklamaları • Kendisine göre geçmişte yaşadığı streslerden kaynaklanan birikim varmış, kafasını çarpması patlama noktasını oluşturmuş • Stres kaynakları Çocukluktan itibaren ekonomik sıkıntı yaşama, köyde iken savaşı yaşama (yangın söndürme helikopteri gördüğünde bile tedirgin oluyormuş) • Bellek kaybının organik kökenli olduğunu düşünüyor • Kimsede kendisine benzer bir rahatsızlık görmemiş • Son dönemdeki korkuları ve tedirginliğinin psikolojik kökenli olduğunu düşünüyor Hastalık ve çare arama konusundaki kültürel açıklamaları • İlk başvuruları hekimlere olmuş, İzmir’de de tıbbi tedavi arayışlarını sürdürmüş • Batman’da iken komşuları bir hocaya götürmüşler, hocadan çok bir doğal tedavici olduğunu düşünüyor, koyu çay içmemesini, bol uyumasını, hiçbir şeyi kafaya takmamasını, gezmesini, bir nöroloğa başvurmasını önermiş • Daha sonra ailece Veysel Karani türbesini ziyaret edip dua okumuşlar • Dövülme olayı sonrasında İzmir’de İnsan Hakları Vakfına başvurmuş, onlarla çalışan hekimlere yönlendirilmiş • Tedavi tercihi Uyku sorunu vb nedeniyle ilaca, bunun yanısıra psikolojik desteğe gereksinimi olduğunu düşünüyor Psikososyal çevre ve işlevsellikle ilgili kültürel etmenler • Güneydoğu’daki savaş nedeniyle köyleri baskı altında imiş. Askerler köylülerden ya korucu olmalarını ya da köyü terk etmelerini istiyorlarmış • Çevrede zaman zaman çatışmalar çıkıyormuş, ancak kendisi tanık olmamış • Askerler evlerini yakmakla tehdit ediyorlarmış • Askerler dışında halk arasında “tim” adı verilen özel korucular da kendilerini tehdit ediyorlarmış • Kendisi 6 yaşında iken babasının annesini ilçedeki hastaneye götürdüğü, kendisinin dayısının evinde olduğu bir gece evleri yakılmış • Kimin yaktığını görmemişler, ancak askerler tarafından yakıldığını öğrenmişler Psikososyal çevre ve işlevsellikle ilgili kültürel etmenler • Evlerinin yakılmasından sonra köyü terk edip 10 bin nüfuslu Sason ilçe merkezine yerleşmişler • Babası inşaat işçisi olarak çalışmaya başlamış • Sason ilçe merkezi nüfusu Kürt ve Araplardan oluşuyormuş • Korucu olan aileler ile olmayanlar arasında gerginlik varmış, ancak kendileri tehdit almamışlar • Sason’da iken camiye gidiyormuş, ancak imam olan dayısı Hizbullahçılardan uzak durmasını söylediği için tarikat toplantılarına katılmamış, daha sonra camiye gitmemeye başlamış, çok az ibadet ediyormuş Psikososyal çevre ve işlevsellikle ilgili kültürel etmenler • Batman’da iken önemli sorunla karşılaşmamış • İzmir’de dışlayıcı tutumlarla karşılaşmış • Bellek bozukluğunun ilk dönemlerinde annesi inanmıyor ve sinirleniyormuş, ancak sonrasında ailece endişe yaşamaya ve kendisine daha fazla özen göstermeye başlamışlar • Yakın ilişkide olduğu, her şeyi anlatabileceği kişilerin olmadığını ifade ediyor • Rahatsızlandıktan sonra bazı arkadaşlarıyla yakınlaşmış, bazılarından uzaklaşmış • Hastalık yaşamını olumsuz etkilemiş Okulda bir yıl kaybetmiş, dışarıda çalışamıyormuş, spor yapmayı bırakmış, tek başına dolaşamamaya başlamış Birey ve klinisyen arasındaki ilişkinin kültürel ögeleri • Kıdemli bir psikiyatri uzmanı olan terapist İstanbul kökenli idi, Ankara’da yetişmişti • İki yıl süreyle Kürtlerin çoğunlukta olduğu bir ilde görev yaptığı için hastanın içinden geldiği kültürel ortama aşina idi • 21 yıldır İzmir’de yaşamakta idi • Hasta ile aynı cinsiyette, ancak çok daha yaşlı idi • Batı ve Doğu Türkiye’nin ortak kültürel gelenekleri büyüğe saygıyı ve günümüzde aşınmakta olsa da hekime saygıyı gerektirmekte idi • Hasta da buna uygun olarak çok saygılı davrandı ve işbirliği yaptı • Terapistin ilgiyle dinlemesi, yargılamayan ve anlamaya çalışan yaklaşımı hastaya çok yararlı oldu Tanı ve bakım için genel kültürel değerlendirme • Hasta ile ilk görüşme sonrasında nörolojik tetkikleri incelendi ve patoloji olmadığı görüldü • Başlangıçtaki klinik tablonun şiddeti ve atipikliği kafa travması ile açıklanmasını olanaksız kılıyordu • Hastalığa ilişkin en iyi açıklamayı hastanın kendisi yaptı Ekonomik ve sosyal sorunlardan kaynaklanan birikimin yaşadığı travmalar sonrasında patlama noktasına gelmesi • Hastanın yaşadığı belirtilerin ağırlıklı olarak post-travmatik stres belirtilerinden oluşması, psikolojik destekten belirgin yarar görmesi de bunu doğrulamakta idi • İlaç tedavisine devam edildi • Tatilden döndükten sonra da aynı yaklaşımın sürdürülmesi planlandı
