ACİL SERVİS'TE DİABETİK HASTAYA YAKLAŞIM c) Diabetes mellitus (D.M.), çocukluk ve 126mg/dl. Açlık plazma glukoz değerinin dan yüksek olması, d) yapılan oral glukoz tolerans testinde ilk 2 saat içinde kan glukozu 200mg/dl olması diabet (Akromegali, tiazid,tiroid hormonları, interferon gibi) f- İnfeksiyonlar (kızamıkcık, CMV gibi) g- Nadir görülen immün formlar (antiinsülin reseptör antikorları gibi) h- Diabetle birlikte genetik sendromlar tanısını koydurur. (Down, Turner, Klinefelter, Porfiri gibi) Diabetes Mellitus Sınıflaması 1- Tip I D. M.: a) İdiyopatik b) İmmün i- Diğerleri TİP- I DİABETES MELLİTUS nedenli 2- Tip II D.M. a) Periferik insülin Akut hücrelerinin otoimmün yıkımı direnci ön planda sonu uzun süreli asemptomatik bir preklinik b) İnsülin sekresyonu dönem sonu ( hücreleri %20’ye inince) klinik yetmezliği olan 4- Diğer spesifik tipler 1-a) hücre (Kromozom 12,7,20- MODY3,2,1) İnsülin fonksiyonunda gençlerde, bazan yetişkinlerde genellikle ilk kez hiperglisemi semptomu ile non-obese kişilerde fonksiyonunda genetik defektler b) semptomlar başlar. Tip - I D.M. genetik zeminde çevresel faktörlerin etkisiyle başlar. Sıklıkla 3- Gestasyonel D.M. defektler Endokrinopatiler e) İlaç ve kimyasal maddeler (Kortizon, kaybı vb.) herhangi bir zamanda ölçülen kan şekerinin 200mg/dl veya 75gr. glukoz ile hastalıkları Cushing, Hipertiroidi, Feokromostoma gibi) diabet semptomlarına ek olarak (poliüri, polidipsi, kilo pankreas (pankreatit, neoplazi, travma gibi) yetişkin dönemde en sık görülen endokrin hastalıktır. Egzokrin genetik karşımıza çıkar. Acil Servis’te Diabetik Hastaya Yaklaşım TİP - I D.M. SEMPTOMLAR MAJÖR SEMPTOMLAR MİNÖR SEMPTOMLAR Noktüri Kramplar Susama Görme azalması Poliüri Huzursuzluk Zayıflama Sinirlilik Yorgunluk İnfeksiyon eğilimi Ağız kuruması Kandidiasis Polifaji Obese (%80) ve non- obese diye 2 subtipi vardır. KETOASİDOZ SEMPTOMLARI Bulantı - kusma Tip - II D. M. Klinik Dönemleri Aseton kokusu Bozulmuş Açlık Glukozu: AKŞ:110- Bilinç bulanıklılığı 126mg/dl.; OGTTile 2. saatte kan glukozu Abdominal ağrı 140mg/dl. altındadır. Laboratuvarda, ketonemi, ketonüri veya Bozulmuş Glukoz toleransı: AKŞ:110- her ikiside saptanır. 126mg/dl.; OGTTile 2. saatte kan glukozu 140200mg/dl. dır. Bu hastalarda 10 yılda D.M. TİP - II DİABETES MELLİTUS Sıklıkla yetişkinlerde görülen , gelişme riski %30’dur. diabetikler içinde %90’ı oluşturan, nedeni birçok vakada bilinmeyen, insülin direnci ve abdominal Tip - II D. M. (Klinik semptomlar Tip-I yağlanma ile birlikte genetik faktörlerin rol gibidir) Ancak, erken dönemde ketoasidoz oynadığı insüline doku duyarlılığının olmadığı yoktur. bir hastalıktır. Diabet Tanısında Klinik Bulgular TİP-I TİP-II Poliüri ve susama ++ + Halsizlik, yorgunluk ++ + Polifaji+kilo kaybı ++ -- Rekürren bulanık görme + ++ Vulvovajinit, kaşıntı + ++ Periferal nöropati + ++ Gece idrar kaçırma ++ -- Asemptomatik -- ++ Acil Servis’te Diabetik Hastaya Yaklaşım Nondiabetik Glukozüri (Renal bozulmaktadır (Glukagon ve epinefrin yükselmez). Glukozüri) HİPOGLİSEMİ Benign, asemptomatik bir durumdur. Glukoz tolerans testi veya normal ölçümler Whipple Triadı ile tanımlanır. sırasında, kan glukozunun normal düzeyine 1- Plazma glukozunun <45mg/dl olması rağmen idrarda glukoz saptanmasıdır. Proksimal 2- Klinik belirti ve bulguların varlığı renal 3- Glukoz verilerek normal glukoz tübülüslerin disfonksiyonu (Fankoni sendromu, kronik renal yetmezlik) ile birlikte düzeyinde bulguların düzelmesidir. genetik bozukluk veya gebelik döneminde (%50) HİPOGLİSEMİ NEDENLERİ glomerül filtrasyonunda artış nedeniyle görülür. İnsülin veya sulfonilüre doz fazlalığı, gıda alımının yetersizliği veya gecikmesi uzun D. M. Akut Komplikasyonları Akut metabolik hiperglisemik ve süreli, programsız, hipoglisemik komplikasyonlar yaşamı tehdit otoimmün edicidir. Acil önlem alınıp tedavi edilmezse, en hipotiroidi, tehlikeli hipoglisemi olanı HİPOGLİSEMİ’dir. İnsülin endokrin hazırlıksız egzersiz, hastalıklar (addison, postpartum hipopitüitarizm), yapabilen ilaçlar tedavisi sırasında insülin dozu, gıda alımı ve (beta blokerler, aspirin, kinin, enerji tüketimindeki dengesizliğe bağlı oluşan klorpromazin, v.b.) ve sulfonilürelerin etkisini iyatrojenik hipoglisemi, en önemli iyatrojenik artıranlardır (alkol, sulfonamidler, kumadin, ölüm nedenidir. MAO inhibitörleri, H2 reseptör blokerleri, Normal Glukoz Kontrregülasyonunda, kan glukozu düşmeye başlayınca insülin trisiklik antidepressanlar, probenesid). azalır, glukagon, epinefrin, somatotropik hormon (STH) ve Diyabette kortizon glukoz yükselir. kontrregülasyonu HİPOGLİSEMİDE BELİRTİ VE BULGULAR OTONOM SEMPTOMLAR (Adrenerjik- Nörojenik) Nöroglikopenik Tremor Bulanık- çift görme Sinirlilik Yavaş konuşma Çarpıntı, terleme Parestezi Anksiyete Tinnitus Solukluk Hemipleji haloperidol, kloramfenikol, Acil Servis’te Diabetik Hastaya Yaklaşım HİPOGLİSEMİDE GENEL s.c. BELİRTİ VE BULGULAR Düşünme glukagon (standard doz 1.0mg İ.V., İ.M. veya zorluğu, konfüzyon, koordinasyon bozukluğu, baş ağrısı, acıkma, ) uygulanır. Başlangıçta verilmesi somnolans ve koma’dır. şeklidir.Uzayan Hafif Hipoglisemi: daha 25gr. glukozun standart bir hipoglisemide İ.V. tedavi 100mg İ.V. kortizon veya 40mg. %20 mannitol verilebilir. DERECESİNE GÖRE SEMPTOMLAR A- da geçmektedir. kabus görmek, irritabilite, davranış bozukluğu, KLİNİK glukagon denenmiştir. Ancak etkisi 25- 50 dakikada halsizlik, baş dönmesi, uyku hali, baygınlık, HİPOGLİSEMİNİN İntranazal DİYABETİK KETOASİDOZ (DKA) İnsülin Terleme, eksikliği sonucu oluşan, çarpıntı, titreme, dikkat dağılması, baş dönmesi, ketoasidoz, bulanık görme semptomları ile kendini gösteren, normalden B- Orta Hipoglisemi: Konsantrasyon güçlüğü, bilinç bulanıklılığı, bulanık görme oryantasyon bozukluğu,uykudan uyanamamak NOKTURNAL ve dehidratasyon komaya kadar bilinç değişikliklerine neden olabilen C- Ağır Hipoglisemi: Bilinç kaybı, hipovolemi diyabetin akut metabolik komplikasyonudur. Öncelikle Tip - 1 diabette ortaya çıkar. Diabet vakalarının %10’da ilk tanı HİPOGLİSEMİ DKA’dur. DKA’da (SOMOGY) Hastalarda gece hipoglisemisi olmakta veya göreceli etyolojik asıl neden mutlak olarak insülin yetmezliğidir ve sabah kan şekeri hiperglisemik düzeyde (İnsülin alınmaması, yeterli dozda alınmaması bulunmaktadır. veya insülin pompasındaki mekanik kusurlardır). Rebound etki ile posthipoglisemik hiperglisemi gelişir. Akşamki DKA insülin enfeksiyonlar ve pnömoni, miyokard infarktüsü dozunun fazlalığında görülmektedir. nedenleri stresler arasında görülmektedir. ensık Ayrıca üriner Nokturnal hipoglisemi uykuda farkedilmezse ani gibi ilaçlar ve yatakta ölümle sonuçlanır. (steroid, dopamin, thiazid grubu diüretikler, HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ pentamidin), alkolizm, gebelikde etyolojide rol Öncelikle diyabetlinin tedavisine ve oynar. yaşam biçimine dikkat edilmeli ve eğitimine DKA patogenezinde 3 faktör önem verilmelidir. Hasta ve çevresindekilerde önemlidir;1- İnsülin eksikliği (mutlak veya hipoglisemiyi göreceli) iyi değerlendirebilmeli, gıda alımına, miktarına, zamanlamasına ve eksersiz öncesi gıda alımına dikkat 2- İnsülin karşıtı hormonların artması 3- Dehidratasyon Asıl etmelidir. metabolik bozukluk insülin Asemptomatik hafif- orta hipoglisemiler oral eksikliğidir. Stres hormonları bu bozukluğu yolla glukoz alınarak tedavi edilebilir. artırıp olayı hızlandırır. Asidoz belirtileri Tip - 1 Ciddi hipoglisemide, paranteral glukoz (%30- 50’lik glukoz sol. 20- 50ml. İ.V.) veya diyabette 12- 18 saat gibi kısa sürede ortaya çıkabilir. Acil Servis’te Diabetik Hastaya Yaklaşım DKA’un semptomları: Susama, poliüri, başlangıçta 10 Ü kristalize insülin İ.V. bolus halsizlik ve kilo kaybı, bulantı- kusma, karın verilmeli, 0.1- 0.15 Ü/kg/saat hızla (5- 10Ü/saat) ağrısı ve kas kramplarıdır. insülin infüzyonuna başlanmalıdır. İnfüzyon DKA bulguları ise; Hiperventilasyon, sıvısı: 500ml %0.9NaCl içine 50 Ü kristalize dehidratasyon, taşikardi, hipotansiyon, sıcak, eklenerek hazırlanır. İ.V. infüzyon yapılamazsa kuru cilt, hipotermi ,bilinç bulanıklığı, koma ve İ.M. olarak 0.15 Ü /kg saat başı verilir. DKA’da ağızda aseton kokusudur. s.c. kullanılmaz. DKA’da LABORATUVAR Potasyum Başlangıçta Tedavisi: Hiperglisemi, ketonemi, düşük pH, K<4mEq altında ise saatte 20mEq/l hızla, düşük arteriyel pCO2, düşük plazma sodyum ve K<3mEq ise 40mEq/l/saat hızla K verilir. Alkali bikarbonatı, değişken plazma potasyumu ve tedavisi: Dolaşım kollapsı ve ağır asidoz lökositoz saptanır. Kan şekeri 300- 350mg/dl, pH (pH<7.0) dışında İ.V. bikarbonat <7.2 olması orta veya şiddetli DKA varlığını Gerekiyorsa %0.45NaCl gösterir. (30- 60 dakikada) DKA’da Ortalama Sıvı ve Elektrolit Kayıpları gerekmez. içinde 50- 100mEq K ile birlikte verilmelidir. Bikarbonat solunum depresyonu yapacağından bolus vermemelidir. Su 5-6 litre Birinci saat sonunda biyokimyasal Sodyum 500mEq ölçümler tekrarlanmalı Klor 350mEq nedenlerin Potasyum 300- 1000mEq uygulaması (SF 500ml/saat) vermeye, insülin Magnezyum 25- 50mEq dozu kan glukozu saatte 75- 100mg /dl azaltacak Fosfat 50- 100mEq şekilde ayarlanmalı ve DKA’ya yol açan tedavisine başlanmalıdır. Sıvı DKA’da fosfat ve magnezyum eksiklikleri aşırı Serum Na >150mmol/L ise %0.45 NaCl sol. değildir dönülmeli, ve semptom vermez, mortaliteyi tutulmalı, pH<7.0 ise bikarbonat verilmeli etkilemez. 5- 8. Saatlerde, 250ml/saat hızla %0.9 DKA TEDAVİSİ Tedavide ilk hedef, koma ve ölüme yol açan potasyum 4- 5mEq/l düzeyinde hiperosmolalite dehidratasyonun İV sıvılar %5 Dextroz içeren %0.9 veya %0.45 düzeltilmesidir. Koma var ise; hava yolu için NaCl sol. çevrilir ve 300- 400ml/saat hızla airway yerleştirilir, damar yolu açılır, laboratuvar verilir. için (arteryel kan Ph<7.35 kan alınır, ve NaCl verilir. Kan şekeri 250- 300mg/dl indiğinde kardiyopulmoner sistem değerlendirilir. Glukometre ile kan glukozu DKA tedavisi 1. saat, sıvı uygulaması: 500-1000ml/saat hızla SF verilir. İnsülin tedavisi ortadan kalkana kadar ve serumda keton bulunmayana dek) insülin infüzyonu sürdürülür. ölçülür. Mesane ve mideye katater yerleştirilir. Arteryel kan gazı bakılır. Ketoasidoz DKA Hipoglisemi, alkaloz, tedavisi hipokalemi, beyin ödemi, komplikasyonları: sıvı yüklenmesi, üriner enfeksiyon, Acil Servis’te Diabetik Hastaya Yaklaşım pnömoni ve tromboembolidir. Özellikle beyin Glükozüri fazladır ama, ketonüri çok az veya ödemi önem taşımaktadır. yoktur. Serum Na ve K normal, düşük veya yüksek olabilir. HİPERGLİSEMİK HİPEROSMOLAR NONKETOTİK KOMA HHNK’da TEDAVİ (HHNK) Sıvı açığının (10litre veya daha fazla) Ketoasidoz olmaksızın, ileri derecede süratle yerine konması tedavinin temelini hiperosmolaritesi, oluşturur. Dolaşım kollapsı varsa; İzotonik NaCl değişikliklerle 2- 3 litre/1- 2 saatte verilir. Hipotansiyon karakterize mortalite oranı (%40- 70) yüksek bir düzelince hipotonik (%0.45 NaCl) solusyon 4-6 komplikasyondur. litre/8- 10 saatte verilir. Dolaşım kollapsı yoksa; hiperglisemi, plazma dehidratasyon ve mental (DKA’da mortalite %1- 10’dur). Hastaların çoğu orta yaş üstünde (60 Hipotonik NaCl 1litre/2saat (6 saat süreyle) yaş) olmakla birlikte, kesin yaş ve cins farkı uygulanır ve kan glukozu 250mg.da %5 Dextroz yoktur. verilir. HHNK’da Kolaylaştırıcı Faktörler, infeksiyonlar HHNK’da insülin tedavisi, 10- 30Ü (Pnömoni, septisemi, üriner enfeksiyon, abse, regüler insülin İV veya yarısı İV, yarısı İM, 10- gastroenterit, akut viral infeksiyon), miyokard 25Ü regüler insülin/her 4 saatte İV veya İM , kan infarktüsü, serebrovasküler glukozu %250 mg. düşünceye kadar verilmelidir. olaylar, insülin tedavisinin kesilmesi ve ilaçlar Beyin ödeminden kaçınmak için ilk 24- 48 saat (diüretikler, içinde üremi, kusma, propranolol, simetidin,sitotoksik ilaçlar) dır. kan glukozunu %250mg. altına düşürmemelidir. HHNK’da KLİNİK: Poliüri, polidipsi, HHNK’da POTASYUM TEDAVİSİ halsizlik, ileri derecede dehidratasyon, gastrik Yeterli renal fonksiyon sağlandığında K sıvılara distansiyon, ileus ve hematemezdir. Nörolojik eklenmelidir. belirtiler; konfüzyondan komaya kadar değişen K>5mEq/L ise - - - - K verilmez bozukluklar, reversibl hemipleji hemiparezi, K: 4-5mEq/L ise- - - - 10mEq/saat fokal veya jeneralize motor ataklar olup, laktik K: 3-4 mEq/L ise- - - - 20mEq/saat asidoz eklenebilir. Pnömoni ve gram - sepsis K <3 mEq/L ise - - - - - 30mEq/saat hızında K sıktır. verimelidir. HHNK’da LABORATUVAR Plazma glukozu 600- 1200mg/dl. Plazma osmolaritesi yüksek >360mOsm/l. Serum Osm: 2(Na+K)+Glukoz/18+BUN/2.8 Plazma bikarbonat ve pH genellikle normal Anyon gap artmıştır. (Na+K)- (Cl+HCO3) yaklaşık 34mEq/l civarıdır. Bikarbonat tedavisi gerekli değildir.