İnt.Dr.Noorjahan Majroh OMU TIP FAK ACİL ABD EKİM-2013 Sunum Planı Diyabetik aciller - Hipoglisemi -Diabetik Ketoasidoz (DKA) -Hiperglisemik Hiperozmolar Durum(HHS) HİPOGLİSEMİ Kan şekeri 50mg/dl altına düşmesidir . HİPOGLİSEMİ Risk altında olan hastalar : Tip I DM, Tip II DM, Beta bloker, barbiturat ya da salisilat kullanan hastalar, Alkolizm, Sepsis, Adrenal yetmezlik, İnsülinoma Faktitious hipoglesemisi (kan c pepted düşük) Hipotiroidi ya da malnutrisyonu olan olgular. HİPOGLİSEMİ Hipoglisemik ajanların bilerek yada bilmeyerek aşırı dozda kullanımı hipogliseminin en önemli nedenidir. Klinik Özellikler Terleme, titreme Anksiyete, Baş ağrısı, Çarpıntı , Bulantı, Konfüzyon, Konuşma bozukluğu, Bulanık görme, Parmak ve dudaklarda uyuşma hissi Letarji ve koma olarak sıralanabilir. Tanı ve Ayrıcı Tanı Hipoglisemi tanısı, kan şekeri seviyesi ile birlikte klinik bulguların saptanmasıyla konulabilir. Tanı kriterleri Whippl Triadı Hipoglisemi(KŞ <50) Hipoglisemi semptomlarının olması Kan şekerinin ve semptomlarının dextroz tedavisiyle düzelmesi Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme Oral veya İV yolla glukoz uygulanır. Genellikle insülin reaksiyonu olan diabetik hastalar %5,%10 veya %20’lik glukoz ile devamlı infüzyon tedavisine ihtiyaç duyarlar. Amaç kan şekeri seviyesinin 100 mg/dL üzerine tutmaktır. Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme Glukoz infüzyonuna yanıt alınamadığında 100 mg hidrokortizon ve 1mg glukagon, her 1 litrelik glukoz solüsyonuna eklenerek verilmelidir. Bazı seçilmiş olgularda da glukagon 0,5 –2 mg IV, IM ya da subkutan verilebilir. Relatif insülin yetmezliği ve ya insülin karşıtı hormonların artışı ile giden Hiperglisemi , ketonemi ve asidoza neden olan bir tablodur. DKA ayrıca insülin tedavisi ile uyum sağlanamayan durumlarda, enfeksiyon( en sık ), inme, miyokard infarktüsü, travma, hamilelik ve diğer birçok fizyolojik stres sonucunda da görülebilir. İnsülin azalır , insülin/glukagon oranı azalır , bu nedenle krc de glukoneogenez ve keton cisim sentezi artar ,periferik glukoz kullanımı azalır ,keton kullanımı azalır ,. Osmotik diürez ,dehidratasyon ,metabolik asidoz ve kusma ile kısır döngü başlar . Kalp outputu düşer ,vasküler tonus düşer ,kardiovasküler sistemde kollaps ve laktik asidoz gelişir. Klinik Özellikler Klinik bulgular metabolik bozukluğa direkt olarak bağlıdır. Hiperglisemi; ozmotik diüreze , dehidratasyona ve hipotansiyon ile birlikte taşikardiye neden olur. Ketonemi; miyokard depresyonu, vazodilatasyon ve kompansatuar Kussmaul solunumu ile birlikte asidoza neden olur, bulantı, kusma, karın ağrısı ve batında hassasiyet saptanır. DKA’un Klinik Bulguları Poliüri , polidipsi Polifaji , kilo kaybı Dehitratasyon Kusma(% 50-80 ) Vücut ısısı normal/düşük ,yüksek ise ENFEKSİYON Algılamada bozulma Şok Laboratuar Serum glukoz ve keton seviyesinde artma. Sodyum, klor, kalsiyum, fosfor ve magnezyum seviyeleri osmotik diüreze bağlı olarak düşebilir. yalancı hiponatremi olabilir, Kan şekerinin her 100 mg/ dL artışında sodyum seviyesi 1,6 meq/L azalmaktadır. DKA Laboratuar Ozmotik diüreze bağlı olarak serum potasyum seviyeleri düşük olabilir. Asidozda potasyum hücre dışı alana çekilmektedir. O nedenle normal ya da düşük potasyum seviyesi saptanan asidotik hastada total vücut potasyumu belirgin olarak azalmıştır. DKA Tanı kriterleri Hiperglesemi :kan şekeri > 250 mg/dl Asidoz : ph <7.3 Bikarbonat < 15meq/L Serum ketonu pozitif Ayırıcı Tanı Ayırıcı tanıda anyon açığı oluşan metabolik asidoza neden olan diğer hastalıklar düşünülmelidir, Metanol Üremi Diabetik Ketoasidoz Paraldehid İzoniazid, Demir (iron), inhalan ajanlar Laktik asidoz Etanol, etilen glikol Salisilatlar Diabetik hastalarda metabolik komaların diğer nedenleri: hipoglisemi ve nonketotik hiporozmolar koma Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme Tedavinin amacı sıvı açığını gidermek, asit-baz dengesini tedavi etmek ve elektrolit dengesi bozukluğunu gidermektir. Aynı zamanda asıl neden bulunmalı ve insüline de başlanmalı. Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme İzotonik sıvı resusitasyonu intravasküler hacim ve doku perfüzyonunun korunması için yapılması gereken ilk uygulamadır. 1000 cc /saat izotonik sıvı verilmeli DKA bulunan hastada sıvı açığı 5 ila 10 L kadar olabilir. İlk 1 L, 30 ile 60 dakika içerisinde verilmelidir. İntravasküler hacim yerine konulduktan sonra ya da kan sodyum seviyesi 155 meq/L geçtikten sonra hipotonik sıvılar intrasellüler volüm tedavisini sağlamak amacıyla verilmelidir. Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme İnsülin tedavisi: 0.15 U/kg regüler İV bolus yapılır, daha sonra 0.1 U/ kg/saat sürekli İV infüzyon yoluyla regüler insülin verilir ,saat başine kan şekeri bakılır ,kan şekeri 250 mg/dl altına indiği zaman insülin tedavisi kesilir. Notralize dekstrozlu mayi verilir 500 cc % 5 dekstrozu nötralize etmek için 6-8 u insülin konulur . 1 gr insülin yaklaşık 4 gr glokuzu nötralize eder. Nötralize insüline geçildikten sonra 6 saatte bir kan şekerine göre regüler insülin verilir Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme Tedavinin ilk saatinde eğer yanıt alınamazsa insülin rezistansı düşünülebilir ve her saat yanıt alınana kadar infüzyon hızı ikiye katlanabilir. Hiperglisemi, insülin tedavisi ile Ketoasidoz tablosundan daha çabuk kontrol altına alınabilir. Ketoasidoz tablosunu geri çevirmek amacıyla insülin tedavisine devam edilmelidir. Bu nedenle hipoglisemiyi önlemek için serum glukoz seviyesi 250 mg/dL’ye düştüğünde glukoz infüzyonu gerekir. Tedavinin akut döneminde normal kan düzeyini sağlayabilmek amacıyla potasyum verilmelidir. DKA tedavisi sırasında sıvı hacmi yerine konulurken dilüsyona bağlı olarak, asidoz tedavisi ya da böbrek atımının artması ve insülinin potasyumu intrasellüler alana çekici etkisi nedeniyle potasyum seviyesi düşebilmektedir. Eğer idrar çıkışı varsa ve yeterliyse 20 meq KCl, her 1 litrelik İV sıvıya eklenebilir. Eğer k düzeyi 5.5mg/L den fazla ise tedavinin başında k verilmez , 2. saatten sonra k verilir. Bu arada kandaki potasyum seviyesi de yakından takip edilmelidir. Eğer fosfor seviyesinin de düşük olduğundan şüpheleniyorsak potasyum fosfat 20 meq verilebilir. Fosforun akut yetmezliği her türlü adele disfonksiyona yol açabilmektedir. Serum seviyesi 1 mg/ dL’nin altına düştüğünde dışardan fosfor verilmesi gerekmektedir. Potasyum fosfat 20 meq IV yoldan verilebilir. Kan seviyeleri düşük olduğunda ya da hastada hipomagnezemi semptomları varsa magnezyum uygulanabilir. Bikarbonat tedavisi asidozun etkilerini vazodilatizasyon, kardiyak kontraktilitenin azalması, solunum depresyonu, santral sinir sistemi depresyonu gibi durumları ortadan kaldırmaya çalışırken, bikarbonat tedavisiyle birlikte bazı riskler de söz konusudur örn: serebrospinal sıvı asidozu, hipokalemi, oksihemoglobin yapımında bozukluk, rebound alkoloz ve sodyum yüklenmesi vb. Ancak en son öneriler pH’ ı 6,9’un altına düştüğünde bikarbonat uygulanmalı. İnsülin infüzyonu alan tüm hastalar tedavi komplikasyonlarına karşı yakından monitörize edilmelidir. Tedavi sırasında serebral ödem gelişmesi ciddi problemlerden birisidir. Özellikle genç hastalarda daha fazla görülmektedir. Kan şekeri, anyon açığı, potasyum ve bikarbonat seviyeleri her 1 veya 2 saatte bir düzelme tam olarak sağlanıncaya kadar takip edilmelidir. HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK NONKETOTİK SENDROM Bu durum DKA’dan ketoz tablosunun görülmemesi ile ayrılır. Yeni ortaya çıkan diabetik olgularda oldukça sık karşılanmaktadır. DKA benzer olarak bu tabloyu ortaya çıkaran faktörler arasında, miyokard infaktüsü, serebrovasküler olay, enfeksiyon, travma sayılabilir. Thiazid diüretikler, beta blokerler ve steroidler gibi ilaçlar da bu tablonun ortaya çıkmasına yol açabilir. Klinik Özellikler Tipik olarak hastalarda tip 2 diyabet öyküsü vardır ve bunlar kuvvet kaybı, mental durumda değişiklikler ile başvururlar ve daha önceden sahip oldukları renal yada kalp hastalığı sorunları bulunur. Metabolik değişiklikler birkaç hafta kadar sürebilir. Klinik Özellikler Semptomlar çok belirgin olmayabilir. Fizik muayenede dehidratasyon bulgularına rastlanabilir. Mukoz membranlar kurudur ve mental durum bozulmuştur. Kussmual solunumunu ve nefeste aseton kokusu YOK Mental durum bozuklukları sırasında konfüzyondan komaya kadar farklı olaylar söz konusudur. Fokal bozukluklar ve fokal ya da generalize nöbetler de ortaya çıkabilir. Laboratuar Tanı kriterleri Kan şekeri düzeyinin > 400 mg/ dL Serum osmolalitesinin >315 mosmol/kg pH > 7.3 Yalancı hiponatremi daha sık görülmektedir. Serum ve idrarda ketona rastlanmaz. Ancak hipovolemiye sekonder olarak metabolik asidoz görülebilir. Bu da laktik asidoza ve/veya azotemiye yol açabilir. Tanı ve Ayrıcı Tanı Tanı klinik ve laboratuar bulgulara dayanmaktadır. Bu tablo DKA’dan laboratuar bulgularıyla ayrılabilir. Tipik olarak keton görülmemesine ek olarak asidoz seviyesi daha düşük, hiperglisemi düzeyi çok daha fazladır. Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme Tedavide amaç sıvı açığının yerine konması, altta yatan nedenin tedavisi, elektrolit bozukluğunun ve hiperosmolalitenin düzelmesidir. Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme İntravenöz sıvı tedavisinde öncelikle intravasküler hacmi yerine koymak ve daha sonra hipotonik sıvılarla intrasellüler hacmin korunmasını sağlamak için yapılır. Ortalama sıvı açığı 8 ile 12 L kadardır. Bu açığın yarısı 12 saatlik sürede yerine konulmalıdır. Diğer yarısı ise bir sonraki 24 saatlik süre içerisinde yerine konulmalıdır. Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme Sıvı açığı ile birlikte sodyum ve potasyum seviyeleri de düşmüştür. DKA’da olduğu gibi renal fonksiyonunun yerine geldiği anlaşıldığı andan itibaren potasyum tedavisine başlanmalıdır. Kan glukoz seviyesi 250 mg/ dL’e yaklaştığında İntravenöz sıvılara glukoz içeren sıvı eklenmelidir. Hızla bu seviyenin altına düşürmek Serebral ödem riskini artırır. Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme 0.1 Ü/kg/saat’ten insülin verilebilir. Daha az ciddi olgularda sadece sıvı açığının giderilmesi düşünülebilir, bazen de hastanın sıvı tedavisi yanında 0.1Ü/kg dozunda bir ya da iki kez bolus olarak insuline gereksinim duyabilir. TEŞEKKÜRLER