Kolorektal Polipler - Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği
advertisement
TEMEL KONU - GÜNCELLEME Kolorektal Polipler Colorectal Polyps Sümer Yamaner İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İSTANBUL ÖZET Polipler, kolon ve rektum mukozasında anormal çoğalma ile lümene çıkıntı yapan yapılar olarak bilinmektedir. Poliplerin bazıları yassı iken, bazıları da saplı olabilmektedir. Yetişkinlerin %15-20’sini etkileyen, kolon ve rektumda çok yaygın olarak görülen entitelerden biri olarak gösterilmektedir. Poliplerin büyük çoğunluğu benign özellikteyken, belli başlı poliplerin bir kısmının maliginite gelişimiyle ilişkisi tespit edilmiştir. Kolonoskopi kolon poliplerinin tanı ve tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir. ABSTRACT Polyps are abnormal growths rising from the lining of the large intestine (colon) and protruding into the intestinal canal (lumen). Some polyps are flat; others have a stalk. Polyps are one of the most common conditions affecting the colon and rectum, occurring in 15-20 percent of the adult population. Although most polyps are benign, the relationship of certain polyps to cancer is well established. Colonoscopy is considered to be the gold standard in the diagnosis and treatment of colon polyps. TANIM Kolon ve rektum mukozasından lümene çıkıntı yapan normal dışı tüm yapılar polip olarak adlandırılır. Polip tanımını yaparken (örneğin ülseratif kolitte olduğu gibi), çevre mukozanın harabiyeti nedeniyle yüksekte kalan normal mukoza adacıklarının psödopolip olarak adlandırılacaklarını unutmamak gerekir. Ayrıca, doğrudan mukozadan kaynaklanmayan kitleler de mukozayı kabartarak polip görüntüsü oluşturabilirler. Bu tür lezyonları da genellikle polipoid lezyon şeklinde tanımlamak uygundur. Temel ayrım, bir polipten yüksek oranda karsinom gelişip gelişmeme riskine göre yapılmaktadır. Buna göre kanser gelişme riski olmayan ya da çok düşük olan poliplere neoplastik olmayan polipler, riskin yüksek olduğu poliplere ise neoplastik polipler adı verilmektedir. SINIFLAMA Polipler her durumda normal dışı proliferatif aktivite içeren lezyonlardır. Ancak polipler gerek yapıları gerekse seyirleri açısından önemli farklılıklar gösteren gruplara ayrılırlar. İletişim Adresi: Prof. Dr. Sümer Yamaner, İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı - İSTANBUL e-mail: syamaner@iu.edu.tr Kolon Rektum Hast Derg 2007;17:1-8 Neoplastik olmayan polipler -İnflamatuar -Hamartomatöz -Submukozal (lenfoid polip, lipom) -Hiperplastik İnflamatuar polipler mikroskopik olarak irili ufaklı gland yapıları içerirler ancak epitelde atipi gözlenmez. Özel bir formu juvenil poliptir. Juvenil polipler aynı zamanda hamartomatöz olarak da sınıflanmaktadırlar. En sık olarak 2-4 yaşta görülürler. Saplı ve büyük boyutlu olabilirler. Rektosigmoid bölgede yerleşirler. Kanamaya yol açabilirler ve otoampute olarak atılabilirler. Kanser riski taşımazlar. Hamartomatöz polipler, ön planda muskularis muko- YAMANER Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2007 kanser öyküsü mevcutsa bu kişiler hem genetik araştırmalara hem de kolonoskopik izleme programlarına adaydırlar. Kısaca eskiden olduğu gibi, “hiperplastik polip varsa takibe gerek yok” mantığı günümüzde geçerliliğini yitirmiştir. Resim 1. Adenom --> Karsinom za katmanındaki hiperplazi ile karakteristiktirler ve mukoza düzeyinde epitelyal bir atipi göstermezler. Bu nedenle de karsinom gelişim pratik olarak yok denilebilir. Submukozal polipler, genellikle çocukluk çağında görülen ve gerçek polip olmayan submukozal lenfoid yapılar ya da erişkinlerde sörülen submukozal lipomlardır. Gerçek anlamda polip değillerdir. Hiperplastik polipler, günümüzde en çok tartışılan poliplerdendir. Sıklıkları yaşla birlikte artar. Sıklıkla 5 mm ya da daha küçük boyuttadırlar. Saplı ya da sapsız olabilirler. Müsin içerikleri normal mukozaya göre artmıştır. Hücrelerde atipi görülmeyişi önemli bir noktadır ve bu nedenle de neoplastik olmadıkları kabul edilmektedir. Tartışma konusu olan nokta da budur. Günümüzde hiperplastik poliplerin bazı koşullar varlığında kanser riski taşıdığı ya da kanser riskinin yükseldiğine işaret ettiği bildirilmektedir. Yapılan genetik çalışmalar, özellikle sağ kolonda yerleşen ve 10 mm’den büyük çaplara ulaşan hiperplastik poliplerde spesifik genetik değişiklikler (örneğin mikrosatellit instabilite - MSI) görülebileceğini ve bu tür hiperplastik poliplerden kanser gelişme riskinin artmış olacağını ortaya koymaktadır (Resim 1). Bunlara ek olarak, tanımı henüz yaygın olarak kabul görmemiş olsa da hiperplastik polipozis (HP) olguları bildirilmektedir. HP tanımlamaları çeşitli araştırıcılar tarafından farklı şekillerde yapılmaktadır. Ancak tüm bu tanımlamaların ortak noktası hiperplastik poliplerin 10 mm’den büyük olmaları ve sağ kolonda yerleşmelerinin riski artırdığıdır. Bazı tanımlarda, sadece iki adet 10 mm’den büyük hiperplastik polipin bulunması bile polipozis olarak adlandırılmaktadır. Günümüzdeki bilgiler ışığında, bir kişide saptanan hiperplastik polip ya da polipler 10 mm’den büyük iseler ya da sağ kolonda yerleşik iseler ve kişisel ya da ailesel kolorektal © 2007 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği Neoplastİk polİpler Polip epitel hücrelerinde atipi görülmesi polipin neoplastik olarak sınıflandırılmasına yol açar. Bu polipler günümüzde adenom olarak adlandırılmaktadırlar. Adenomlarda kural olarak belirli düzeyde displazi mevcuttur. Displazisiz bir adenom tanım olarak mümkün değildir. Kolorektal adenomlarda iki temel histolojik tip söz konusudur ve hemen tüm adenomlar bu iki tipi farklı oranlarda barındırmaktadırlar (Resim 2). Mikroskopik olarak ön planda displastik tübüller içeren forma tübüler adenom (TA) adı verilir. TA’lar değişik boyutlarda olabilirler ve genellikle saplıdırlar. Boyutlarına göre değişmekle birlikte kanser gelişim riski % 5 dolaylarındadır. Bir adenoma TA denilebilmesi için villöz komponentin %25’ten az olması gerekir. Mikroskopta ince bağırsak villuslarını andırır şekilde parmaksı ve displastik uzantılar gösteren tip ise villöz adenom (VA) olarak adlandırılır. Bir adenomda %75 ya da daha yüksek oranda villöz komponent varsa VA olarak sınıflandırılır.. Genellikle sapsız ve geniş tabanlıdırlar ve çok büyük boyutlara ulaşabilirler. Kanser gelişme riski % 30-40 dolaylarındadır. Bunlara ek olarak her iki özelliği de barındıran tübülovillöz adenomlar (TVA) da söz konusudur. Bu adenomlarda villöz komponent oranı % 25 ile % 75 arasındadır ve villöz komponentin ağırlığı arttıkça kanser riski de artmaktadır. Bu temel tiplere ek olarak, lezyonun klasik bir polip formunda lümene çıkıntı yapmadığı ancak epitelde Resim 2. Tübüler ve villöz patternler Vol. 17, No. 1 KOLOREKTAL POLİPLER ciddi displazi içeren yassı adenomlar (YA) da mevcuttur. Bir adenomun YA olarak sınıflandırılabilmesi için yüksekliğinin çevre mukoza yüksekliğinin en fazla iki katı olması gerekir. Bu lezyonların çapları % 50’si 5 mm’nin % 90’ı ise 10 mm’nin altındadır. YA’da diğerlerinden farklı bir genetik sürecin söz konusu olduğu ve bu adenomların kansere ilerlemelerinin diğer adenomlardan çok daha hızlı olduğu bilinmektedir. 1990’da tanımlanan ve giderek önem kazanan bir başka adenom türü ise serrated (dişli, testere dişi şeklinde) adenomlardır. Serrated adenomlar, mikroskopik olarak hiperplastik polip mimarisine sahip olmakla birlikte hücre düzeyinde atipi içerirler. Spesifik genetik değişiklikler içerdikleri gösterilmiş olan serrated adenomlar, hiperplastik poliplerin henüz tam olarak ayırdedilememiş bir alt grubundan gelişmekte ve klasik adenom-karsinom sekansından çok daha hızlı bir şekilde kanser gelişimine yol açmaktadırlar. Zaten bu bulgular, yukarıda anlatıldığı gibi hiperplastik poliplerin artık tamamen masum lezyonlar olmadığı görüşünü ortaya çıkarmışlardır. NEOPLASTİK POLİPLERİN KLİNİK ÖNEMİ Neoplastik polipler günümüz bilgilerine göre tüm kolorektal kanserlerin % 90’dan fazlasının gelişiminden sorumlu lezyonlardır. Kolorektal kanser üzerinde yapılan sayısız genetik çalışma, polipten kansere giden yoldaki birçok genetik anomaliyi ortaya koymayı başarmıştır. Bilinen en az iki farklı kanser gelişim yolu söz konusudur. Bunlardan birincisi, polipten kanser gelişiminin yaklaşık % 85’inden sorumlu tutulan kromozomal instabilite (chromosomal instability, CIN) yolu diğer ise mikrosatellit instabilite (microsatellite instability, MSI, MIN) yoludur. Bu iki temel mekanizma dışında farklı mekanizmalar olduğu da bilinmektedir. Popülasyon tabanlı çalışmalar da standart kolonoskopik izleme ve polipektomiler sonucu kolorektal kanser sıklığının ve mortalitesinin azaltılabileceğini ortaya Resim 4. Kromoendoskopi Resim 3. Kromoendoskopi koymuşlardır. Bir polipin neoplastik olup olmadığı ancak mikroskop altında belirlenebilmektedir. Günümüzde endoskopik teknolojinin gelişmesi, değişik vital boyama uygulamaları ve laser destekli endoskopi işlemleri sayesinde polipin natürü daha net belirlenebilse de bu uygulamalar henüz yaygınlık kazanabilmiş değillerdir (Resim 3-5). Bu nedenle kural olarak kolon ve rektumda saptanan her polip tam olarak çıkarılmalı ve histolojik olarak incelenmelidir. İleride bu incelemelere genetik belirteçlerin dahil edileceği de aşikardır. Sırası gelmişken belirtilmelidir ki bir polipin çıkarılması yerine polipten biyopsi alınmasının hiçbir bilimsel desteği olamaz ve endoskopist açısından hatalı bir uygulama olarak görülmelidir. KOLOREKTAL POLİP TANISI Kolorektal poliplerin tanısında altın standart kolonoskopidir. Kolonoskopi yüksek doğruluk oranının yanısıra çok yüksek oranda tedaviyi de sağlayabildiği için rakipsizdir. Lavman opaklı kolon grafisi de poliplerin tanısında kullanılabilir ancak günümüzde kolonoskopinin alternatifi olmaya aday yöntem sanal kolonoskopidir (BT kolonografi). Gelişen teknoloji ve multislice BT cihazları ile uygun yazılımlar kullanılarak kolon mukozasının görüntülenmesi mümkündür. Ancak bu yöntemin rutin kullanım için önerilmesi henüz mümkün görülmemektedir. Kaldı ki saptanacak poliplerin çıkarılması için kolonoskopi her zaman gerekli olacaktır. KOLOREKTAL POLİPLERE YAKLAŞIM Tüm kolorektal poliplerin elden geldiğince tek parça halinde çıkarılarak histopatolojik incelemeye © 2007 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği YAMANER Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2007 Resim 5. Lazer taramalı mikroskopi / Endositoskopi tabi tutulmaları gereklidir. Poliplerin çıkarılması için ideal yöntem endoskopik polipektomidir. Endoskopik olarak polipler iki temel yöntemle çıkarılırlar. Snare polipektomi Snare polipektomide endoskopik snare ile sapından çepeçevre yakalanan polip, uygulanan elektrokoagülasyon akımı ile kesilir ve daha sonra değişik aletlerle tutularak kolon dışına alınır (Resim 6). Doğal olarak en etkin uygulanabildiği polipler saplı poliplerdir. Yeterli sapı bulunmayan poliplerde de uygulanması mümkündür. Bu durumda submukozaya serum fizyolojik veya serum fizyolojik ile seyreltilmiş adrenalin çözeltisi (1/10 000 – 1/20 000) injekte edilerek polip ka- Resim 6. Polipektomi © 2007 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği bartılır ve bu şekilde snare ile tutulabilecek bir çıkıntı elde edilir (rektum distalinde uygulanacak adrenalin çözeltisinin sistemik dolaşıma geçeceği untulmamalı, hasta uygun şekilde monitörize edilimelidir). Bu uygulama, submukozayı kabarttığı ve elektrogoagülasyon akımının serozal yüzeyden uzak kalmasını sağladığı için perforasyon riskini azaltan, submukozada oluşturduğu ödem ve vazokonstriksiyon nedeniyle de kanama riskini azaltan bir yöntemdir. İnjeksiyonun bir başka önemi, lezyonun gerçekten mukozada sınırlı olduğu konusunda da bilgi vermesidir. İnjeksiyon yapıldığında polipin çevresindeki mukoza kabarıyor ama polip yerinde kalıyor ise bu polipte invaziv bir kanser olabileceği akla gelmelidir. İnjeksiyon ve snare polipektomi yöntemi ile uygun boyut ve yerleşimli geniş tabanlı villöz adenomlar da endoskopik olarak çıkarılabilirler. Villöz adenomların büyük boyutları nedeniyle genellikle tek seferde tek parça olarak çıkartılmaları mümkün olmaz. Bu durumda parça parça (piecemeal) polipektomi uygulanabilir (Resim 7). Ayrıca çevre mukoza sınırının da snare’in ucu ile koagüle edilmesi ya da argon plasma koagülasyonu uygulanması sıklıkla tercih edilen bir yöntemdir. Tabii ki bu uygulama sonrasında elde edilen materyel artık tek parça olmadığı için histolojik ta- Vol. 17, No. 1 KOLOREKTAL POLİPLER nıda sorunlar yaşanabilir. Özellikle materyelin invaziv karsinom içermesi durumunda tam invazyon derinliği saptanamayabilir. Ne var ki örneğin distal rektumda yerleşik büyük bir villöz adenomda abdominoperineal rezeksiyon yerine picemeal polipektomi yapılması her zaman daha uygun bir yaklaşım olur. Tabii böyle bir polipte transanal lokal eksizyon seçeneği de gözardı edilmemelidir. Hot biyopsi Bu yöntem genellikle milimetrik poliplere uygulanır. Polip hot biyopsi forsepsi ile yakalanıp lümene doğru kaldırıldığında varsa sapı incelir ya da sapı yoksa bile bir yalancı sap oluşur. Elektrokoagülasyon akımı uygulandığında, forsepsin çeneleri ile polipin temas yüzeyleri göreceli olarak geniş olduğundan fazla bir akım yoğunluğu oluşmaz ve polip yanmaz. Polip sapında ise büyük bir akım yoğunluğu oluşacağı için sap yanar ve kopar. Bu şekilde hem kanama riski azaltılmış olur hem de geride kalması olası hücreler elektrokoagülasyon akımı ile hasara uğratılır. Polip ise forsepsin içinde elektrik yanığından korunmuş olarak kalır. Hot biyopsi ile polipektomi sonrası sap kısmının tepesi beyaz koagüle doku içerir ve bu görünümü ile Fuji dağının her zaman karla kaplı zirvesine benzetilir (Resim 8). Endoskopik polipektominin komplikasyonları Polipektominin en önemli iki komplikasyonu kanama ve delinmedir. Her ikisi de erken dönemde görülebileceği gibi geç dönemde de görülebilir. Geniş saplı ya da sapsız poliplerde submukozal da- Resim 7. “Piecemeal” polipektomi Resim 8. Hot Biyopsi marlardan kanama olması mümkündür. Bunun önlenmesi için kuşkulu olgularda işlemden önce polip sapına inkejsiyon uygulanabilir. İnjeksiyon için sklerozan madde kullanılması, delinme riskini artıracağı için önerilmemektedir. Ayrıca polipektomiden hemen sonra kanama görülürse yine injeksiyonla, elektrokoagülasyonla ya da hemoklip ya da endoloop uygulamalarıyla kanama kontrol altına alınabilir. Endoskopik polipektomi sonrası kanama nedeniyle cerrahi girişim gerekmesi son derece nadirdir. Bu tür risklerin en aza indirilmesi için işlem öncesinde endoskopik polipektomi yapılacak hastaların kanama pıhtılaşma işlevlerinin ve kullanmakta oldukları ilaçların mutlaka gözden geçirilmesi gerekir. Endoskopik polipektomiye bağlı kanama riski % 3-9 olarak bildirilmektedir. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Cerrahi Endoskopi Ünitesi’nde 12 500’den fazla kolonoskopi ve 3 000’den fazla polipektomide müdahale gerektiren kanama oranı % 0.5 dolaylarındadır. Kanama oranının belirlenmesinde en önemli sorun hangi kanamaların komplikasyon olarak adlandırılacağıdır. Hiçbir cerrah, endoskopk olarak kolaylıkla durdurabildiği bir kanamayı komplikasyon olarak değerlendirmeyecektir. Bu nedenle kanama komplikasyonunu sadece tekrar endoskopi ya da başka girişimler gerektiren kanama olarak değerlendirmek gerekir. Perforasyon, kolon duvarının tam kat olarak snare ile yakalanması ile oluşabilir. Bu tür perforasyonlar genellikle işlem sırasında farkedilirler. Farkedildiklerinde şartlar uygun ise hemoklip uygulamaları ile perforasyon bölgesinin kapatılması mümkün olabilir. Ancak daha sık olarak cerrahi girişim (laparotomi ya da laparoskopi) uygulanarak delinen bölgenin kapatılma© 2007 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği YAMANER sı gerekir. Bu tür delinmeler, kolonoskopi için zaten bağırsak hazırlığı yapılmış olacağı için genellikle ciddi komplikasyonlar olmaksızın tedavi edilebilirler. Ancak delinme geç farkedilir ve müdahalede gecikilirse tabii ki ciddi peritonit ve ölüm riski söz konusu olabilir. Özellikle sağ kolon lezyonlarında daha sık görülen bir başka delinme türü ise geç delinmedir. İşlemden 4-7 gün sonra ortaya çıkan bu tür delinmeler genellikle tam kat elektrokoagülasyon yanığı sonucunda tedricen gelişir ve semptom verirler. Açık ya da laparoskopik girişimle tedavi edilmeleri gerekir. Standart polipektomilerde perforasyon riski % 0.3 – 0.5 arasındadır. Ancak büyük ve sapsız poliplerde yani “zor polipektomi” olarak tanımlanan işlemlerde bu risk oranı % 2’ye kadar çıkabilir. Ünitemizde polipektomi sonrası perforasyon oranı % 0.2 düzeyindedir. Endoskopik polipektomi yapılamadığında Her polip endoskopik olarak çıkarılmaya uygun olmayabilir. Bunun için kesin ve matematiksel kriterlerden söz etmek güçtür. Geleneksel olarak “büyük” poliplerin endoskopik olarak çıkarılmaya uygun olmadıkları belirtilir. Ancak neyin “büyük” olarak sınıflanabileceği net değildir. Endoskopik olarak nesnel şekilde çap belirlemek güç olup güvenilir bir yaklaşım değildir. Kaldı ki rektumdaki 3 cm çaplı saplı bir polip göreceli olarak kolay bir polipektomi vakası olurken hepatik fleksuradaki 1 cm çaplı ve kısacık saplı bir polip snare polipektomiye uygun olmayabilir. Birçok çalışmada, bir endoskopistin endoskopik polipektomiye uygun bulmadığı poliplerin çoğunun başka bir endoskopist tarafından başarıyla çıkarılabilecekleri bildirilmektedir. Bu nedenle endoskopik polipektomiye uygun olmadığı düşünülen olgularda mutlaka deneyimli bir endoskopistten ikinci görüş alınmalıdır. Genel olarak endoskopik olarak çıkarılmayı etkileyen faktörler polipin sapplı ya da sapsız oluşu, polipin boyutları ve yerleşim yeridir. İnce duvar yapısı nedeniyle elektrokoagülasyondan daha fazla zarar görebilecek sağ kolondaki lezyonlarda daha fazla özen gösterilmesi gerekir. Endoskopik olarak çıkarılamayacağına karar verilen poliplerde cerrahi girişim indikasyonu vardır. Günümüzde bu girişimin laparoskopik yapılması tercih edilmektedir. Laparoskopik girişimden önce polip yerleşim yeri mutlaka özel boyalarla endoskopik olarak işaretlenmelidir. Ayrıca gerektiğinde intraoperatif © 2007 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2007 endoskopi ile de cerraha yardımcı olunması gerekebilir. Laparoskopik girişim imkanı bulunmayan yerlerde tabii ki açık cerrahi ile de ilgili kolon segmentinin rezeksiyonu yapılabilir. Ameliyatta lezyonun palpe edilmesinin güç olacağı göz önünde bulundurularak lezyon yerinin işaretlenmesi burada da gereklidir. HABİS POLİPLERE YAKLAŞIM Polipektomi yapıldıktan sonra patolojik inceleme sonucu yüksek dereceli displazi (high grade dysplasia, HGD) olarak rapor edilen poliplerde her ne kadar in situ karsinom olarak sınıflansalar da sınır temiz ise herhangi bir ek girişim gerekmez. Çünkü muskularis mukoza katmanını aşmamış karsinomların pratik olarak lenfatik ve vasküler yapılara ulaşamamış oldukları için metastaz riski olmadığı kabul edilir. Ancak histopatolojik değerlendirme sonucunun invaziv karsinom olarak geldiği durumlar özellik arzederler. Bu hastalarda endoskopist ve patoloji ekibinin aynı dili konuşarak çok iyi bir iletişim kurmaları hayati önem taşımaktadır. Endoskopist, lezyonu tam olarak çıkarıp çıkartmadığını net olarak bildirmelidir. Ayrıca şüpheli lezyonları polipektomi ile çıkartırken kontrol işlemleri ya da cerrahi girişimler olasılığını düşünerek polipektomi bölgesine tatuaj (işaretleme) uygulamalı veya bölgeyi anatomik olarak çok net bir şekilde tanımlamalıdır. Ayrıca polipin tek parça halinde çıkarılması ve anatomik pozisyonuna göre uygun bir panoya sabitlenerek gönderilmesi de çok önemlidir. Patoloğa düşen görev ise gelen materyeldeki bulgulardan, cerrahın ileri tedavi kararını etkileyecek parametreleri açık ve net bir şekilde ortaya koymaktır. İnvaziv kanser içeren poliplerde (habis polip) ileri tedavi planlamasında kullanılan en önemli kriter Haggitt sınıflamasıdır: Haggitt Level 0: Karsinom sadece polipin üst ucunda sınırlıdır. In situ karsinomdur. Haggitt Level 1: Karsinom polip başının submukozasını invaze etmiştir. Haggitt Level 2: Karsinomun submukoza invazyonu polipin başı ile sapının birleşme noktasına uzanmaktadır. Haggitt Level 3: Karsinom polip sapını invaze etmiştir. Haggitt Level 4: Karsinom polipin sapını aşıp kolon duvarının submukozasını invaze etmiştir. Vol. 17, No. 1 KOLOREKTAL POLİPLER Haggitt sınıflaması temel olarak saplı adenomlar için geçerlidir zira sapsız ve yassı adenomlarda sap olmadığı için submukoza invazyonu yapan karsinomlar doğrudan Haggit Level 4 olmaktadırlar. Bu durumda submukozal invazyon düzeyinin (Kikuchi, Sm1,2,3) ayrıntılı olarak rapor edilmesi gerekmektedir. Patolog tarafından rapor edilmesi gereken diğer parametreler ise karsinomun diferansiyasyon düzeyi, cerrahi sınırın durumu ve karsinom infiltrasyonuna olan en yakın mesafesi, lenfovasküler ve nöral invazyon olup olmadığıdır. Patoloğun gerekli özeni göstermemesi ve/veya endoskopistin polipi patoloğa parça parça halde özensiz olarak göndermesi gibi nedenlerle bu parametrelerden herhangi birisinin eksikliği, ileri tedavinin doğru olarak planlanmasını imkansız kılabilir. Bu şekilde bazen cerrahi girişim gereken hasta bu şansını kullanamayacak bazen de bir hasta gereksiz yere cerrahinin riskleri ile karşı karşıya kalacaktır. Haggitt Level 1-3 arasında lenfatik metastaz riski %1’in altında iken Haggitt Level 4 düzeyinde bu risk % 5-25 düzeylerine çıkmaktadır. Yassı lezyonlarda ise Sm1 invazyonda lenfatik metastaz riski sıfır iken Sm2 düzeyinde risk % 5, Sm3 düzeyinde de % 25 dolaylarındadır. Saplı adenomlarda Haggitt Level 3’e kadar olanlar, eğer 2 mm ya da daha fazla mikroskopik temiz sınır sağlanmış ise radikal cerrahiye gerek kalmaksızın izlenebilirler. Lenfovasküler ve nöral invazyonun varlığı ile kötü differansiyasyonun tedavi seçimini ne şekilde etkileyeceği konusu halen tartışmalı olmasına rağmen bunlar lenfatik metastaz riski açısından önemli risk faktörleridir ve hastanın özelliklerine göre değerlendirilip gerektiğinde radikal cerrahiye yönlendirmelidirler. Yassı ve sapsız adenomlarda ise olumlu histolojik özellikler (iyi differansiyasyon, lanfovasküler ve nöral invazyonun olmaması, ≥ 2mm temiz sınır) varlığında Sm1 lezyonlarda radikal cerrahi yapılmaksızın izleme mümkündür. POLİPOZİS SENDROMLARI Polipozis sendromlarının bazıları kolorektal kanser için çok yüksek oranda risk oluşturmaktadırlar. Familyal adenomatöz polipozis koli (FAP) Otozomal dominant karakterde bir polipozis sendromudur ve kolorektal kanserlerin yaklaşık % 1’inden Resim 9. Familiyal adenamatöz polipozis koli (FAP) sorumludur (Resim 9). Hastaların tümünde 40-50 yaş arasında kolorektal kanser gelişir. Temel sorun 5 No’lu kromozomda yerleşik olan APC (adenomateus polyposis coli) geninin bir kopyasının herediter olarak hasarlı oluşudur. Diğer kopyanın mutasyonu sonucu, bir tümör baskılayıcı gen olan APC geni inaktive olur ve adenom üzerinden koloektal kanser gelişimi tetiklenir. Kanser gelişim riski % 100 olduğu için saptandığında cerrahi tedavi gerektirir. Tedavi, kural olarak kolon ve rektum mukozasının tümüyle ortadan kaldırılmasını yani total proktokolektomiyi içerir. Seçilmiş olgularda rektumun yerinde bırakıldığı daha kısıtlı girişimler uygulanabilmektedir. Bu hastalarda midede fundik gland poliplerine duodenumda ise villöz adenomlara rastlanılabileceği ve özellikle duodenal adenomların hastalığın seyri sırasında kansere ilerleyebileceği unutulmamalıdır. FAP olgularına organizmanın değişik yerlerindeki desmoid tümörler de eşlik edebilir ve bu durumda sendrom, Gardner sendromu adını alır. Gardner sendromunda kolorektal polip seyri ve tedavisi FAP gibi olsa da hastaların temel ölüm sebebi baş edilemeyen desmoid tümörler olmaktadır. Gardner sendromunda ayrıca lipomlar ve osteomlar da görülebilir. FAP, beyin tümörleri ile birlikte görüldüğünde Turcot sendromundan söz edilir. Peutz Jegghers sendromu Polip yerleşimi ince bağırsaktadır ve polipler hamartomatöz yapıdadırlar. Cilt ve müköz membranlarda pigmente lezyonlarla karakterizedir. Her ne kadar polipler hamartom yapısında olsalar da bu hastalarda ince bağırsak, meme ve over kanseri gelişimi riski yüksektir. © 2007 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği KAYNAKLAR YAMANER 1 Christie JP. Colonoscopic excision of large sessile polyps. Am J Gastroenterol 67:430–8, 1977 2 Church JM. Avoiding surgery in patients with colorectal polyps. Dis Colon Rectum 46:1513-6, 2003 3 Damore LJ II, Rantis PC, Vernava AM III, Longo WE. Colonoscopic perforations: etiology, diagnosis, and management. Dis Colon Rectum 39:1308-14, 1996 4 Doniec JM, Löhnert MS, Schniewind B, Bokelmann F, Kremer B, Grimm H. Endoscopic removal of large colorectal polyps. Prevention of unnecessary surgery? Dis Colon Rectum 46:340-8, 2003 5 Forde KA. Colonoscopic screening for colon cancer. Surg Endosc 20:S471-4, 2006 6 Hao CY, Moore DH, Chiu YSY, Wong P, Bennington JL, Smith AP, Chen LC, Lee NM. Altered gene expression in normal colonic mucosa of individuals with polyps of the colon. Dis Colon Rectum 48:2329-35, 2005 © 2007 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2007 7 Hyman NH, Anderson P, Blasyk H. Hyperplastic polyposis and the risk of colorectal cancer. Dis Colon Rectum 47:2101-4, 2004 8 Jass JR. Hyperplastic poyps of the colorectum – Innocent or guilty? Dis Colon Rectum 44:163-6, 2001 9 Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, Beltsis A, Chatzimavroudis G, Zavos C, Vasiliadis I, Katsinelos T, Papaziogas B. Endoloop-assisted polypectomy for large pedunculated polyps. Surg Endosc 20:1257-61, 2006 10 Munikrishnan V, Gillams AR, Lees WR, Vaizey CJ, Boulos PB. Prospective study comparing multislice CT colonography with colonoscopy in the detection of colorectal cancer and polyps. Dis Colon Rectum 46:138490, 2003 11 Prohm P, Weber J, Bönner C. Laparoscopic-assisted coloscopic polipectomy. Dis Colon Rectum 44:746-8, 2001 12 Waye JD. How big is too big? Gastrointest Endosc 43:256–7, 1996
