Polipte Kanser

Polipte Kanser
Dr.Cem Terzi
Dokuz Eylül Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Kolorektal Cerrahi Birimi
Polip ve polipoid karsinoma
POLİP
• Epitelyal yüzeyden kaynaklanan çıkıntı
HİSTOLOJİK
POLİP TİPLERİ
NEOPLASTİK
ADENOMATÖZ
POLİPLER
HİPERPLASTİK
POLİPLER
TUBULER
ADENOM (%75)
TUBULÖVİLLÖZ
ADENOM (%15)
VİLLÖZ
ADENOM (%10)
NEOPLASTİK OLMAYAN
İNFLAMATUVAR
POLİPLER
KARIŞIK TİP
HAMARTOMATÖZ
POLİPLER
Adenom kanser dönüşümü
Tubuler adenom
Zaman
Tubulovillöz
adenom
“High grade” displazi
(Karsinoma-in-situ)
İnvaziv kancer
7-10 yıl
Kanserleşme riskini artıran
özellikler
• Çap (>1cm)
• Villöz yapı
• Displazi (“high grade”) varlığı
• Çoğul adenom (>2)
• Flat adenomlar (Japonya)
• Genetik sendromlarla birliktelik
Karsinoma in-situ x İnvaziv karsinom
Karsinoma in-situ:
•
•
Displastik
değişikliklermukozayı tüm kat
işgal etmemiştir
Eş anlamlı terimler:
–
–
–
–
•
•
Yüksek dereceli displazi
Ağır displazi
İntramukozal karsinom
İnvaziv olmayan karsinom
Lamina propriada lenfatik
drenaj olmadığı için bu
lezyonların tam eksizyonu
metastaz ya da lokal rekürrens
riski içermez
TisNxMx
İnvaziv Adenokarsinom:
• Kanser hücreleri muskularis
propriayı invaze edip,
submukozaya ilerlediklerinde,
lenfovasküler yapılara ulaşırlar
ve lokal rekürrens ve metastaz
potansiyeli kazanırlar
• Malign polip ya da erken
adenokarsinom terimi,
muskularis mukozayı aşmış,
submukozal uzanımı olan
ancak submukozayı aşmamış
lezyonlar için kullanılır
• T1NxMx
Polipte kanser = Malign polip
muskularis mukozayı
aşmış
Karsinoma in-situ
İnvaziv karsinoma
muskularis mukoza
Karsinoma in-situ
İnvaziv karsinom
muskularis mukoza
Haggitt dereceleri
Düzey 0 = mukozada
karsinoma in situ
Düzey 1 = başta sınırlı
Düzey 2 = boyunda
Düzey 3 = sapta
Düzey 4 = sapı aşmış,
submukozaya
ulaşmış (T1)
İnvaziv kanserli sapsız polipler, Düzey 2’den baş
Haggitt polip-kanser sınıflaması
• Düzeylere göre barsak duvarındaki rezidüel kanser
mevcudiyeti, rejyonel lenf bezleri, uzun dönemde lokal
rekürrens ya da metastaz gelişme riski belirlenmiştir
Düzey 0 = %0
Düzey1 = %0.7
Düzey2 = %5
Düzey 3 = %12.9
Düzey 4 = %15 – 25
• Progozun değerlendirilmesinde ve kolektomi kararı
alınmasında kullanılır
KUDO x HAGGİTT sınıflaması
Muskularis mukozayı geçerek submukozaya ilerlemiş,,
muskularis propriayı invaze etmemiş ( T1 ) için
Sm sınıflaması eklenmiştir
KUDO sınıflaması
Sm 1: Submukozanın üst 1/3’ünde invazyon
Sm 2: Submukozanın üst 2/3’ünde invazyon
Sm 3: Muskularis propria’ya kadar invazyon
Diğer prognostik faktörler
– Sınır temizliği
• Tümörün
2mm’lik
rezeksiyon
sınırında
mevcudiyeti
– Histoloji
• Histolojik tip
(kötü
diferansiye,
müsinöz
adenokarsinom)
• Lenfatik
invazyon
• Venöz invazyon
Distal rektumda
makroskopik görünümü malign özellik taşıyan polipte
yaklaşım farklı!
•
•
Bu durumda polipektomiden
vazgeçilir
İnsizyonel biyopsi sonrası
ERUS ile evrelendirme
yapılmalıdır.
– ERUS ile T0 olarak saptanan
lezyonlar polipektomi ya da
cerrahi eksizyon ile çıkartılır.
– T1 lezyonlar transanal
endoskopik mikrocerrahi
(TEM) ile güvenle çıkarılabilir.
– T2 ya da lenf nodu pozitif
lezyonlar radikal cerrahi
yöntemlerle eksize edilmelidir.
Olgular
1. HASTA: 60 yaşında kadın hasta
Dışkıda taze kan görüyor.
FB’de anormallik yok.
Rektal tuşe normal.
a. Kolonoskopide inen kolonda 1
cm çaplı saplı polip
Nasıl tedavi edelim?
Nasıl izleyelim?
YANIT: Endoskopik polipektomi
patoloji de malignite saptanmazsa tedavi tam
3-6 ay sonra kolonoskopiyi tekrarla: polibin
tamamen çıkarıldığından emin ol
3 yılda bir kolonoskopi ile izle
Aynı hasta
b. Kolonoskopide inen kolonda 5 cm çaplı saplı
polip
YANIT: “Piecemeal” tekniği ile ya da birden fazla endoskobik
girişim ile endoskopik eksizyon
• Patolojide malignite yoksa tedavi tam
• 3-6 ay sonra kontrol kolonoskopisi
•3 yılda bir kolonoskopi ile izlem
Polip tabanının çapı 1.5 santimden büyükse
“piecemeal” yöntemi ile birkaç seferde çıkartmak daha güvenlidir.
Bu yöntemle tecrübeli endoskopistler
yüksek cerrahi risk taşıyan hastalarda çapı 5 cm.’e kadar olan polipleri
birkaç seansta çıkarabilmektedir.
Aynı hasta
c. Kolonoskopide 4 cm sapsız polip
• Kolonoskopide insizyonel biyopsi
•Patoloji malign ise cerrahi
(2 cm büyük sapsız poliplere standart cerrahi eksizyon)
Bazı yazarlar polip altına SF enjeksiyonu ve “snare” ile
polip eksizyonun öneriyorlar
Yüksek risk taşıyan poliplerde daha geniş sınır elde etmek için,
snare barsak mukozasına daha yakın yerleştirilerek
koterizasyon uygulanır
Submukozal enjeksiyonla da rezeksiyon sınırı genişletilebilir
Bu poliplerin eksizyon yeri indocyanin yeşili ya da
hint mürekkebi ile endoskopik olarak işaretlenmelidir
2. HASTA :
2 cm saplı polip
Endoskopik polipektomi yapılmış
Patoloji: şiddetli atipi belirtiyor
Ne yapalım?
YANIT:
Polipektomi yeterli
yakın izlem
Epitel hücrelerinde homojenite kaybı
Hücresel dizilimde bozulma
Şekil ve büyüklük olarak normal kolon epitelinden farklı,
iri hiperkromatik çekirdeği olan,
yüksek mitotik aktiviteleri bazal tabakalarla sınırlı olmayan epitelyal hücre gurup
3. HASTA
2 cm çap saplı polip
Endoskopik polipektomi yapılmış
Patoloji: polip başında karsinoma in-situ,
polip sapında invazyon yok
karsinoma in-situ
muskularis mukoza
YANIT:
TisNxMx
•Polipektomi yeterli tedavidir
•(Karsinoma in-situ polip başında sınırlı, muskularis
mukozaya bir invasyon yok )
•Barsak rezeksiyonu gereksiz
•Uzun dönemde lenf nodu metastazı riski %1-3
• 3-6 ay sonra kolonoskopiyi tekrarla
• 12 ayda bir kolonoskopi ile izlem
Karsinoma in-situ
Yüksek dereceli displazi/Ağır displazi/
İntramukozal karsinom/İnvaziv olmayan karsinom
Lamina propriada lenfatik drenaj olmadığı için
bu lezyonların tam eksizyonu metastaz ya da
lokal rekürrens riski içermez
4. HASTA
2 cm saplı polip
Endokopik polipektomi yapılmış
Patoloji: polip sapında karsinom
TEDAVİ:
Tümör sapta: Haggitt Düzey 3
- 2 mm’den daha büyük temiz sınır sağlanmışsa
- Kötü differansiye değilse
- Vasküler invazyon/lenfatik invazyon/perinoral
invazyon gibi
olumsuz prognostik faktörler YOKSA
polipektomi yeterli
Bu özelliklerden biri sağlanmamışsa endokopik işaretleme
sonrası barsak rezeksiyonu (cerrahi) yapılmalıdır
5. HASTA:
2 cm sapsız polip
Endokopik polipektomi yapılmış
Patoloji: karsinom
TEDAVİ:
Patoloji raporunda sm1/sm2 ?
sm3?
•Barsak rezeksiyonu gerekir
(Endoskopik rezeksiyon sonrası lokal nüks %20)
• 3-6 ay sonra kontrol kolonoskopi
•12 ayda bir kolonoskopi ile izlem
ÖZET
Polipektomi yeterli
• Polip tamamen eksize edilmiş ve histolojik
olarak doğrulanmış ise
• Kanser kötü diferansiye değilse
• Vasküler ve lenfatik tutulum yoksa
• Eksizyon sınırında malign hücre invazyonu
yoksa (özellikle eksizyon sınırından 2mm)
Am J Gastroenterol 2000
Cerrahi gerekli
• Rezeksiyon sınırının 2 mm içinde
invazyon olan veya sınırı net
değerlendirilemeyen malign polipler
• Polip kötü diferansiye invaziv karsinom
içeriyorsa
• Sesil malign poliplerde submukozaya
invazyon (T1-sm3)
• Vasküler veya lenfatik tutulum varsa
Am J Gastroenterol 2000