ÇOCUKLARDA GASTROİNTESTİNAL KANAMA

ÇOCUKLARDA
GASTROİNTESTİNAL KANAMA
Prof. Dr. Sinan Celayir
İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı
• Dikkatli bir hikaye ve fizik muayene
• Endoskopi ve radyoloji
GİS KANAMALARI
• HEMATEMEZ
• MELENA
• HEMATOŞEZİ / HEMATOŞEZYA
• GİZLİ KANAMA
• ÜST GİS KANAMASI
– Treizt ligamanının proksimali
• ALT GİS KANAMASI
– Treitz ligamanının distali
0 – 30 gün
• Üst GI Sistem
– Yenidoğanın hemorajik hastalığı
– Yutulmuş anne kanı
– Gastrit
– Koagulopati
• Alt GI Sistem
– Anal Fissür
– NEC
– Malrotasyon-Volvulus
Peptik ülser
• Devam eden veya massif hematemezlerde düşünülmeli.
• Tanı yenidoğan ve çocuklarda endoskopi ile konur.
• Tedavi lavaj, antiasit ve H2 histamin bloker
• Medikal tedavi başarısız ⇒ Cerrahi
• Mide rezeksiyonu, vagotomi+piloroplasti, nadiren
antrektomi ve vagotomi
• Gerçekte bu cerrahi yöntemlerin hiçbiri supportif
yöntemlerin başarısı nedeniyle gerekmemektedir.
Rektal kanama ⇒
Anal Fissür, NEC, Malrotasyon -Volvulus
Anal Fissür
• Kanama genelikle parlak ve açık renkte,
• Dışkı etrafına bulaşır veya ufak lekeler halinde bezlerde
gözlenir.
• NEC ve malrotasyonda daha koyu renktedir ve değişken
miktarlarda mukus içerebilir.
• Anal muayene, nasal spekulum ⇒ Tanı kolaylıkla konur.
• Çocuklarda en sık ratlanan GI kanama nedeni olan
lezyondur.
• Başka araştırma gerektirmez ve dışkı yumuşatıcı ve anal
dilatasyonla tüm olgularda tedavi mümkün olur.
NEC
• Hikayesi genellikle tipik.
• Prematür doğumlu, çoğunlukla neonatal distress
hikayesi olan ve enteral beslenmeye yeni ğeçilmiş
bebeklerdir.
• Radyografi ile tanı konfirme edilir
• Agressif medikal resüssitasyon ve tedavi
• %70-80 olgu antibiyotik, barsakların dinlendirilmesi ve
TPN içeren supportif tedaviyle düzelir.
• Laparatomi, rezeksiyon ve dekompresyon gerekebilir.
• Düzelme sonrası gözlenen yeni kanamalarda hastalığınn
ikinci tekrar veya postnekrotizan enterokolit sonrası
oluşan darlıklar düşünülmelidir.
Midgut Volvulus
• Sağlıklı görünümde bir bebekte batın
distansiyonu olmadan, aniden gelişen melena,
safralı kusmalarda düşünülmelidir.
• Erken muayenede tipik bir bulgu Ø, zamanla
ilerleyen batın distansiyonu ve batın hassasiyeti
gözlenir.
• Üst GI pasaj grafisi ve bazen de lavman opak
yardımıyla malrotasyon tanısını koydurur.
• Acil laparatomi ile volvulus saptanır, barsaklar
düzeltilir ve Ladd prosedürü uygulanır.
1ay - 1yıl
• Üst GI Sistem
– Özöfajit
– Gastrit
• Alt GI Sistem
– Anal Fissür
– İnvajinasyon
– Gangrene Barsak
• > 1 ay en sık GIS kanama ⇒ GER veya peptik ülsere
sekonder özöfajitler.
• TANI ⇒ Baryumlu üst pasaj grafileri, özöfagoskopi, pH
monitorizasyonu, özöfagus manometrisi, Tech. sintigrafi
• Reflü özöfajite bağlı kanamalar antiasit, katı gıda,
prone pozisyonu, prokinetik ajanların kullanımıyla⇓
• Nadiren cerrahi, tedaviye yanıtsız özöfajit, darlık ve
gelişme geriliği ⇒ CERRAHİ
IHPS
• Gastrite bağlı GI kanama.
• Tanı yaş, cins, safrasız kusma, olive
(zeytin) ’in palpe edilmesi ile konur.
• Piloromiyotomi ⇒ kanamayı durdurur.
INVAJİNASYON
• 6 - 18 ay alt GI kanamanın en sık nedeni
• Kronik kolik karın ağrı, batında kitle “sosis” palpe
edilmesi
• Venöz sıtaza bağlı kanama ve mukus ⇒ “çilek jölesi “
kanama veya taze parlak görünümden siyah melena
görünümüne kadar değişen bir karakterde alt kanama
gözlenebilir.
• US ⇒ “yalancı böbrek” tipiktir.
• Tanı ve Tedavi ⇒ Baryumlu veya hidrostatik lavman
• %80 oranında başarılı olur. Başarısız ⇒ Cerrahi
reduksiyon
GANGRENLİ BARSAK
• Çoğunlukla volvulus’a bağlı
• Volvulusun en sık nedenleri ⇒ segmental ince barsak
volvulusu, malrotaston-volvulus, omfalomesenterik
kanal volvulusu, internal herni ve nadiren sigmoid
volvulus .
• Rektal kanama ⇒ melena ile hematoşezi
• İlk görüldüklerinde dehidratasyon, abdominal
distansiyon, kitle ve bazen serbest perforasyon
• Üst ve alt pasaj grafileri ve proktoskopi ⇒ Tanı
• Proktoskopi yardımıyla özellikle sigmoid volvulus
tedavi edilebilir.
• Omfalomesenterik kanal artığı ⇒ volvulus ⇒
çoğunlukla ince barsak obstruksiyonu ile kombine
• Cerrahi ⇒ laparatomi
1 – 2 Yıl
• Üst GI Sistem
– Peptik Ülser Hastalığı
• Alt GI Sistem
– Polipler
– Meckel divertikülü
• > 1 yaş hematemezin en sık nedeni ⇒ peptik ülser
• Mide veya duedenum
• Akut gelişirler ve yanık (Curling ülseri), kafa travması
(Cushing’s ülser), malign hastalıklar veya sepsis ile
birlikte bulunur.
• Tanı: Sedasyon ve lokal anestezi ile acil endoskopi
• Tedavi: Antiasit, H2 antagonist ve alttaki nedenin
kaldırılmasını içerir.
• Obstruksiyon ve kesilmeyen kanama durumunda ⇒
Cerrahi tedavi .
GI polipler
• 1 – 2 Yıl rektal kanamanın en sık nedeni
• Polipler genellikle juvenil tiptedirler, kolonda
lokalize, nadiren ince barsaklarda bulunurlar.
• Ağrısız, dışkıya bulaşan taze kanama
• Çift kontraslı lavman, kolonoskopi ⇒Tanı ve
Tedavi
• Multipl lezyonlardan alınan biyopsiler nadir olan
adenömatöz poliplerin (%3) ve ailesel
polipozislerin tanısına da yardımcı olur.
Meckel divertikülü
• Heteretopik mide mukozası ⇒ mukozanın
hemen yanında ileal ülserler ⇒ İnce arteriollerde
erozyon
• Ağrısız, ani, ve kırmızı “vişne çürüğü”, yüksek
volumde, sürekli, taze rektal kanama
• TANI: Tec sintigrafisi ⇒ ektopik mide mukozası
% 90 oranında gösterir, işaretlenmiş eritrositler
• TEDAVİ: Cerrahi, laparatomi gerektirebilir.
• Meckel saptanırsa divertikül
rezeksiyonu tedavi edicidir.
ve
ülserin
> 2 Yıl
• Üst GI Sistem
– Özöfagus ve mide varisleri
• Alt GI Sistem
– Polipler
– Inflamatuar barsak hastalığı
– Travma
– Diğer nedenler
PORTAL HİPERTANSİYON &VARİS KANAMASI
• > 2-3 yaş portal ven trombozuna sekonder varis sık.
• Masif hematemez genellikle ilk semptom.
• Splenomegali, belirgin abdominal venler ve nediren
hemorid.
• Karaciğer fonksiyonları ve pıhtılaşma normal ⇒
Kanama ağır olmasına karşın kontrol edilinebilir.
• Özöfagoskopi ⇒ Tanı
Sürekli ve tekrarlanan Skleroterapi
⇒ portal venöz tranformasyon
⇒ spontan dekompresyon
⇒ Cerrahi ⇒Porto sistemik shuntlarla
Siroz ⇒ portal hipertansiyon
•
6 ay - 2 yaş belirgindir.
•
Ekstrahepatik portal hipertansiyondakine
benzer yöntemlerle kontrol edilebilir.
• Juvenil polip: >2 yaş ⇒ en sık rektal kanama nedeni
• Kolitis ülseroza ve inflamatuvar barsak hastalıkları:
nadir
DİKKAT
• 2 yaş sonrası çocuklarda nadir ve atipik birçok neden
kanamaya neden olabilir.
• Dikkatli hikaye ve fizik muayene
• Gastroduodenoskopi ve kolonoskopi
• İnce barsak radyolojisi, arteriografi vaya işaretli
eritrosit sintigrafisi
• Laparatomi, GI kanamalı çocukların %50’sinde
arteriovenöz malformasyon, hemanjiom, duplikasyon
ve yabancı cisim gibi lezyonlar bulunabilir.
GI SİSTEM POLİPLERİ
• Barsakta sınırlı: juvenil, lenfoid ve ailesel adenömatöz
polipler
• GI sistem sendromları ve vucudun başka bölgelerinde
tutulumları olan Peutz-Jeghers, Gardner ve Turcot
sendromları
• Büyük bir kısmı selim ve mukoza kaynaklı
• Hamartom veya submukozadaki lenfoid hiperplaziden
kaynak alırlar.
• Adenomatöz poliplerde mukozadaki değişikleri ve malign
potansiyel mevcut.
• Çocukluk çağında sık, okul öncesi ve okul çocuklarında %1
• 2-5 yaş en sık rastlanan rektal kanama nedenidir.
• % 80 juvenil polip, % 15 lenfoid polip, %3 adenömatöz
polip
A/ Juvenil polipler
I. Izole juvenil polipler: (Malign potansiyel yok) :
5 polipten az, kolonda lokalize ve ailede juvenil polipozis hikayesi
yok. Selim lezyonlardır. Spontan ampute de olabilirler. Taze dışkıya
bulaşan kanla karakterize olurlar. Cerrahi veya endoskopi ile
çıkarılmaları kür sağlar.
II. Juvenil polipozis sendromları: (Malign potansiyeli mevcut)
• Diffuz infantil juvenil polipozis: Tüm GI sistemi tutan ve 6 ay öncesi
çocuklarda sık rastlanan yaygın polipozis
• Diffüz juvenil polipozis: GI sistemde ve özellikte mide, distal kolon ve
rektumda görülen multipl polipler, 6 ay ve 5 yaş arası görülür.
• Juvenil polipozis koli: distal kolon ve rektumda lokalizedir ve 5-15
yaş arası görülürler.
B/ Peutz- Jeghers Sendrom - I
• Kahverengiden siyaha kadar değişen melanin
lekeleri (dudak, ağız çevreside, buccal mukozada,
el, ayak, nasal mukoza, konjuctiva ve rektumda da
bulunabiir) ve GI poliplerle karakterize
• Polipler mide %30, rektum %15, ince barsak %55
• Hamartrom grubu, nadiren adenoma
• Otozomal dominant geçişli, Kromozal anomali ?
• GI kanser riski fazla (60 yaşında %50). Over,
serviks, testiküler tümörlerle, meme, tiroid, safra
yolları, pankreas kanserleriyle birlikte olabilir
B/ Peutz- Jeghers Sendrom - II
• Kolik ağrı, anemi, invajinasyon tablosu.
• Polipler endoskopi veya laparatomi yoluyla çıkarılmalı
massif barsak rezeksiyonlarından kaçınılmalıdır.
• Hastalar diğer tümörler açısından da takip edilmelidir.
• Bu sendroma bağlı ölüm aynı yaş grubuna oranla 60 yaş
civarı %60’a karşılık %25 (normal) bildirilmiştir.
C/ Lenfoid polipler
• İlk beş yaşta sıktır.
• 5 yaş sonrası genellikle kaybolurlar.
• Anemi oluşabilir.
• Tanı konduktan sonra izlenerek gerilemesi
beklenir.
• İnvajinasyon ve durdurulamayan olgularda
cerrahi düşünülebilir.
D/Familiyal Adenömatöz Polipozis (FAP)
•
•
•
•
•
•
En az 100 adet adenomatöz polip
Kolorektal (sık), mide ve duedonumda
5q gen delesyonu, 1:6000-1:12000
25 yaşında kanser olasılığı %90.
Sigmoidoskopi ve çift kontrastlı lavman opak
Malign değişme olasılığı yüksek , genelde total abdominal
kolektomi ve ileoanal anastomoz (reservuarlı veya direk
anastomoz) gibi agressif cerrahi
• Endoskopik takip
E/ Gardner sendromu
• Kolonik adenomatöz polipozis +
ekstrakolonik multipl osteoma, fibroma ve
epidermoid kistlerle ve batın cildinde ve
abdominal kavitedeki desmoid tümörlerle
karakterizedir.
F/ Turcot sendromu
• Kolonik adenomatöz polipozis + intrakraniyal
beyin tümörü ile karakterizedir.
• Son iki sendromunun FAP’nin değişik
komponentleri olup olmadıkları tartışmalıdır.
GI kanama nedeni
%50 olguda açıklanamaz!!
Hematemezli olgularda %50
Hematoşezili olgularda %35
Melenalı olgularda %17
ACİL CERRAHİ !!