Çocuklarda Yaflam Deste¤i - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
advertisement
‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri T ıp li tk li k le r i S ü re k E ğ it i m i E in Pediatrik Aciller Sempozyumu 14-15 Haziran 2001, ‹stanbul, s. 27-36 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Çocuklarda Yaflam Deste¤i Prof. Dr. Metin Karaböcüo¤lu AMAÇ Kat›l›mc›lar›n solunumu, dolafl›m› ya da ikisi de durmufl olan hastalar karfl›s›nda uygulamalar› gereken bilgi ve davran›fllar› kazanmalar›. Ö⁄REN‹M HEDEFLER‹ 1. Yaflam deste¤i gerektiren durumlar› bilmeli. 2. Havayollar›n› açma manevralar›n› yapabilmeli. 3. A¤›zdan a¤›za ya da hem a¤›z hem burna solunum uygulayabilmeli. 4. Kalp masaj› yapabilmeli. 5. Kemik ili¤i yolunun uygulanmas›n› bilmeli. 6. ‹leri yaflam deste¤inde gereken ilaçlar›, dozlar›n› ve uygulama yollar›n› sayabilmeli. 7. Ani üst solunum yollar› t›kan›kl›¤› geliflen hastalarda gerekli manevralar› yapabilmeli. ÇOCUKLARDA YAfiAM DESTE⁄‹ Yaflam deste¤i (kardiyopulmoner resusitasyon), hayati organlar›n hücresel fonksiyonlar›n› korumaya yönelik olarak, mekanik ve farmakolojik ajanlar›n kullan›larak spontan solunumun ve dolafl›m›n geri döndürülmesidir. Standart kardiyopulmoner resusitasyon ilk kez 1958 y›l›nda, 5 yafl›ndaki bir çocu¤a uygulanm›fl ve 1960 y›l›ndan sonra yayg›nlaflm›flt›r. Pediatrik TYD ve ‹YD standart protokolleri ise 1978'de belirlenmifl ve 1979'da Amerika Birleflik Devletleri'nde bir ulusal toplant›da sunulmufltur. Kalp durmas›n›n en önemli nedeninin eriflkinlerde primer kardiak hastal›klar olmas›na ve ani olarak meydana gelmesine karfl›l›k çocuklarda sepsis, infeksiyonlar, yabanc› cisim aspirasyonu, kafa travmas›, bo¤ulma, üst ve alt solunum yolu infeksiyonu gibi hipoksi ile iliflkilidir. Kalp durmas› hipoksiye 27 • Metin Karaböcüo¤lu ba¤l› olarak geliflti¤inden, ani olarak geliflmez. Metabolik hastal›klar, kalp hastal›klar›, disritmiler, hipovolemik ve kardiyojenik flok di¤er nadir nedenlerdir. Kardiyopulmoner resusitasyon gerektiren çocuklar›n yar›s›na yak›n› 0-1 yafl aras›ndaki çocuklard›r. Solunumu olmayan ve nabz› al›namayan hastalar›n prognozu kötü iken (tam flifa %4-16), sadece solunumu duranlarda prognoz genellikle daha iyidir (%75-97 tam flifa). Solunum ve kalp fonksiyonlar› bozulmadan önce hastaya müdahele etmek çok önemlidir. Taflipne, çekilmeler, burun kanad› solunumu, stridor, wheezing ve nadiren siyanoz solunum s›k›nt›s›n›n iflaretleri oldu¤unu bilerek erken dönemde müdahele etmek gerekir. Perfüzyon bozuklu¤unu gösteren iflaretler ise kapiler dolufl zaman›n›n 3 saniyeden uzun olmas›, derinin so¤uk olmas›, terleme, idrar miktar›n›n azalmas› ve taflikardidir. fiokun erken döneminde kan bas›nc› normal bulunabilir. Nab›z bas›nc› daralm›flt›r ve bir süre sonra kan bas›nc› düflmeye bafllar. Bilinç de¤iflikli¤i ve konvulziyon; hipoksiye, yetersiz kardiak debiye, travmaya, zehirlenmelere ve infeksiyona ba¤l› geliflebilir. Çocuklarda kalp durmas›na neden olan süreçler ve patogenezi fiekil 1 ve 2'de görülmektedir. Acil olarak getirilen hasta çok h›zl› bir flekilde de¤erlendirilmelidir. Hastan›n hava yolu, solunumu, dolafl›m›, nörolojik durumu hemen gözden geçirilmeli ve gerekiyorsa yaflam deste¤ine bafllanmal›d›r. Yaflam deste¤i s›ras›nda, kurtar›c›n›n hiçbir yard›mc› alet veya ilaç kullanmadan sadece kendi imkanlar› ile yaflam deste¤i sa¤lamas›na "temel yaflam deste¤i", bu s›rada t›bbi aletler ve ilaç kullan›lmas›na ise "ileri yaflam deste¤i" denir. TEMEL YAfiAM DESTE⁄‹ Temel yaflam deste¤inde en önemli ilke beynin zarar görmesini önlemek veya zarar oran›n›n olabildi¤ince minimumda tutmakt›r. Beyin hücrelerinin en fazla etkilendi¤i durum hipoksi olmas› nedeniyle hipoksiyi düzeltmek temel yaflam deste¤inin ilk kural›d›r. Temel yaflam deste¤indeki ilkeler hem eriflkin hem de çocuklar için genelde benzerdir ve A (airway) havayolu, B (breathing) solunum, C (circulation) dolafl›m›n desteklenmesi olarak özetlenebilir. Havayolu Hava yolunun aç›k olmas› temel yaflam deste¤inin ilk kural›d›r. Solunum yollar›nda en s›k obstrüksiyon hipofarenkste meydana gelir ve çocuklarda en s›k obstrüksiyon nedeni dildir. Bilinci kapal› hastada dil ve boyun kaslar›n›n tonuslar›n› kaybetmeleri nedeniyle dil geriye düflerek obstrüksiyona yol açar. Bunun d›fl›nda burun ve a¤›zdaki kan, mukus, yabanc› cisim de solunum yollar›n› t›kayabilir. Ayr›ca laringospazm, bronkospazm, bronflial sekresyonlar, mukozal ödem, mide içeri¤in aspire edilmesi di¤er obstrüksiyon nedenlerindendir. 28 Çocuklarda Yaflam Deste¤i • S›v› S›v› Da¤›l›m›n›n Solunum Solunumun Kan kayb› Septik flok Yabanc› cisim Konvülziyonlar Gastroenterit Kalp hastal›klar› Krup Kafa içi bas›nç art›fl› Yan›klar Anaflaksi Ast›m Zehirlenme Dolafl›m Yetmezli¤i Solunum Yetmezli¤i Kardiyopulmoner Arrest fiekil 1. Çocuklarda kardiyopulmoner arreste neden olan süreçler Solunum S›k›nt›s› Kompanse fiok Artm›fl solunum say›s› Normal kan bas›nc› Artm›fl solunum çabas› Artm›fl kalp h›z› Azalm›fl solunum sesleri Anormal cilt bulgular› Anormal solunum sesleri Kapiller dolufl üresi normal/anormal Bilinç düzeyi normal/hafif bozulmufl Bilinç düzeyi normal/anormal Cilt rengi normal/bozulmufl Solunum Yetmezli¤i Dekompanse fiok Artm›fl solunum çabas› Sistolik kan bas›nc› <70 mmHg Artm›fl/Azalm›fl solunum say›s› Artm›fl kalp h›z› Ciltte anormal solukluk Ciltte dolafl›m bozuklu¤u belirtileri Bilinç düzeyinde bozulma Uzam›fl kapiller dolufl süresi Anormal kan gazlar› Bilinç düzeyinde bozulma Kardiyopulmoner Arrest fiekil 2. Çocuklarda kardiyopulmoner arreste neden olan süreçlerin patogenezi 29 • Metin Karaböcüo¤lu Solunum yollar›n› açmak için, hastada travma öyküsü yoksa, hastan›n bafl› bir elle geriye itilir ve ekstansiyona getirilir, di¤er elle ise çene ucu yukar›ya do¤ru yöneltilir. Travma öyküsü varsa servikal bölgede hasar olabilece¤i göz önüne al›narak boynun hareket ettirilmesi önlenerek hava yolu aç›k tutulmaya çal›fl›l›r. Bafl ve boyun hareketsiz tutularak çene öne do¤ru çekilir. Bu manevran›n iki kifli ile yap›lmas› daha uygundur. Bu flekilde hava yolu aç›lan hastan›n solunumu izlenir. Gö¤sün inip kalkmas›, solunumun ekspiryumdaki sesinin iflitilmesi, a¤›zda hava ak›m›na ba¤l› hareketin görülmesi spontan solunumun oldu¤unu gösterir. Solunum Hava yolunun aç›lmas›na ra¤men spontan solunum bafllamam›fl ise temel yaflam deste¤inin ikinci önemli kural›na geçilir ve yapay solunuma bafllan›r. Maske-kese (ambu = manuel resusitatör) gibi gereçlerin olmad›¤› ortamlarda a¤›zdan a¤›za solunum yap›lmal›d›r. ‹leri yaflam deste¤inde yapay solunumda ilke %100 O2 vermektir, ancak temel yaflam deste¤i s›ras›nda, a¤›zdan a¤›za yap›lan yapay solunumda %16-17 oksijen verilmektedir, fakat bu konsantrasyondaki oksijende hastay› hipoksiden ç›karmaktad›r. Bir yafl›n alt›ndaki çocuklarda, uygulamay› yapan kifli hastan›n hem a¤z›n› ve hem de burnunu a¤z›yla kapatarak yapay solunum yapmal›d›r. Bir yafl›n üzerindeki çocuklarda burun mutlaka bafl parmak ve iflaret parma¤› ile kapat›ld›ktan sonra yapay solunum uygulanmal›d›r. Bu s›rada hastan›n bafl pozisyonunun do¤ru oldu¤u kontrol edildikten sonra yavafl olarak 2-5 solunum arka arkaya verilmelidir. Gö¤sün kalkt›¤› görülürse soluk verme ifli dakikada 20 olacak flekilde devam edilir. Yapay solunuma ra¤men gö¤sün kalkmad›¤› görülürse hava yolu tekrar de¤erlendirilmeli ve do¤ru pozisyon verilerek tekrar yapay solunum uygulanmal›d›r. Bunlara ra¤men gö¤üs kalkm›yorsa yabanc› cisim aspirasyonu düflünülmelidir. Yabanc› cisim aspirasyonu düflünülen çocuk, 1 yafl›n alt›nda ise, yüzükoyun bafl› afla¤› sarkacak bir biçimde ilkyard›m› uygulayan kiflinin sol kolu üzerinde yat›r›l›r ve s›rt›na 5 kez hafifiçe vurulur. Yabanc› cisim ç›kmam›fl ise bu kez bebek s›rtüstü ve bafl afla¤› gelecek pozisyonda tutarak kalp masaj› uyguland›¤› biçimde, ksifoidin alt›ndan, 5 kez hafifiçe vurulur. Bu manevralar uyguland›ktan sonra mutlaka bebe¤in a¤z›na bak›larak yabanc› cisim a¤›zda ise ç›kar›lmal›d›r. Bir yafl›n üzerindeki çocuklarda ise yabanc› cisim aspirasyonu düflünülüyorsa Heimlich manevras› uygulan›r. Bu manevrada, giriflimi yapan kifli, hastan›n arkas›na geçerek kollar›yla hastan›n vücudunu sarar ve bir elini yumruk yaparak ksifoid alt›na kar›na yerlefltirir, di¤er elini ise bu elin üzerine yerlefltirir ve ani olarak yukar› do¤ru bas›nç uygulayarak kar›niçi bas›nç art›r›l›r. Bu manevra yabanc› cisim ç›kana kadar 10 kez uygulanabilir. Bilinci kapal› veya ayakta duramayan 1 yafl›n üzerindeki çocuklara Heimlich manevras› yatar po- 30 Çocuklarda Yaflam Deste¤i • zisyonda uygulanabilir. Yerde yatan çocu¤un göbek ile ksifoid aras›na bir elinin bilek bölümü konur di¤er el bu elin üzerine konarak bat›na yukar› do¤ru ani bas›nçla s›k›flt›r›l›r. Bu manevralar›n hepsinde amaç yap›lan ani darbelerle gö¤üs içi bas›nc›n› h›zla de¤ifltirmek ve öksürük refleksini bafllatmakt›r. Manevralardan sonra hastan›n solunum yollar› gözlenip, görülebilen mesafelerde yabanc› cisimin varl›¤› araflt›r›l›r. Bu manevralarla yabanc› cisim ç›kar›lamazsa, hastaya yeniden pozisyon verilip tekrar sollunum deste¤i sa¤lan›r. Yine havan›n giriflinde direnç varsa ayn› manevralar tekrarlan›r. Dolafl›m Yeterli ventilasyon sa¤land›ktan sonra hastan›n dolafl›m› h›zl› bir flekilde de¤erlendirilmelidir. Bir yafl alt›ndaki çocuklarda femoral veya brakial nab›zlardan, daha büyük çocuklarda ise karotisten nab›z kontrol edilmelidir. Nabz› palpe edilemeyen çocuklara kalp masaj› bafllanmal›d›r. Çocuklarda kardiak debinin büyük oranda kalp h›z›na ba¤l› olmas› nedeniyle, kalp at›m› bafllayan ancak, belirgin bradikardisi olan (bir yafl›n alt›nda dakikada 80’den az, bir yafl›ndan sonra dakikada 60’dan az) çocuklara da kalp masaj› yap›lmal›d›r. Kalp masaj› uygulan›rken hastan›n sert bir yüzeyde yat›r›lmas› gerekir. Bir yafl alt›ndaki çocuklara kalp masaj›, memebafllar›n› birlefltiren çizginin sternumu kesti¤i yerin bir parmak alt›ndan 3. ve 4. parmaklar› kullanarak yap›lmal›d›r. Buna alternatif olarak her iki el hastan›n gö¤sünü çepeçevre sararak, sternumun üçte bir alt taraf›na her iki elin baflparmaklar› kullan›larak da masaj uygulanabilir. Bir yafl›n üzerindeki çocuklarda gö¤sün üçte bir alt k›sm›na bir elin ayas› yerlefltirilir ve dirsek ekstansiyonda iken bas›nç uygulan›r. Bas›nç ile küçük çocuklarda 1.5-2.5 cm, daha büyük çocuklarda ise 2.5-3.5 cm gö¤üs çökmesi sa¤lan›r. Bebekler ve di¤er çocuklarda her 5 kalp masaj›na karfl›l›k 1 solunum sa¤lanarak en az 100/dk kalp masaj› yap›lmal›d›r. Bu manevralar uygulan›rken hastan›n gö¤üs hareketleri ve nabz› kontrol edilmelidir. Nabz› palpe etmek için yaflam deste¤ine 10 saniyeden fazla ara verilmemelidir. Çocuklarda temel yaflam deste¤i uygulamalar› Tablo 1’de özetlenmifltir. Tablo 1. Temel yaflam deste¤i uygulamalar› Havayolu Solunum Dolafl›m Hastay› de¤erlendir 2-5 yavafl soluk Nab›z kontrolü Yard›m ça¤›r 20 solunum/dk Kalp masaj› 100/dk S›rtüstü pozisyonda yat›r Acil servise haber ver Bafl› ekstansiyonda tut 31 • Metin Karaböcüo¤lu ‹LER‹ YAfiAM DESTE⁄‹ ‹leri yaflam deste¤i s›ras›nda havayollar›n› açmak için aspiratörler ve farkl› büyüklükte aspirasyon sondalar› kullan›l›r. Solunum deste¤i hastan›n boyutlar›na göre de¤iflen, farkl› büyüklükteki maske-kese-valf (manuel resusitatör) sistemleri ile sa¤lan›r. ‹leri solunum yolu tekni¤i olan endotrakeal entübasyon, tecrübe gerektiren bir uygulamad›r, yeterli tecrübesi (y›lda en az 6 endotrakel entübasyon uygulamas›) olmayan kiflilerin uygulamas› önerilmez. Son zamanlarda gelifltirilen "laringeal maske" havayolu konusunda çocuk hastalarda yeterli tecrübe yoktur. Baflar›l› resusitasyonda di¤er önemli faktör de damar yolunun erken dönemde aç›larak s›v› tedavisine ve ilaçlara bafllan›lmas›d›r. Ancak çocuklarda bu ifllem eriflkinler kadar kolayl›kla olmayabilir. Tercih edilen girifl bölgesi en genifl, en kolay ulafl›labilen, resüsitasyon s›ras›nda damar yolunun bozulmayaca¤› ve resusitasyon ifllemlerine engel olmayacak venlerdir. Damar yolu giriflimi 90 saniyede yada ilk 3 giriflimde aç›lamad›¤› taktirde, 6 yafl alt›ndaki çocuklarda, kemik ili¤i yolu denenebilir. Tuberositas tibian›n 1-3 cm alt›nda, 16 veya 18 nolu spinal i¤ne ile, kemi¤e 90° aç› ile girilir. Bafllang›çta belirgin bir direnç varken daha sonra direnç birden kaybolur, bu kemik ili¤ine girildi¤inin iflaretidir. Kemik ili¤ine girildi¤inin en önemli bulgular›ndan biri i¤ne b›rak›ld›¤›nda düflmemesi ve aspire edildi¤inde kemik ili¤i gelmesidir. ‹ntraosseoz yol; resüsitasyon boyunca ilaçlar›n, kristalloidlerin, kolloidlerin ve kan›n h›zl›, güvenilir bir flekilde verilebilmesini sa¤lamaktad›r. ‹ntraosseoz yol için genellikle anterior tibial kemik ili¤i seçilir. Alternatif bölgeler ise distal femur, medial malleolus, spina iliaca anterior superior'dur. Bu yolla biyokimyasal tetkikler, kan gaz› analizi, kan grubu ve cross-match için kan al›nabilir. Ancak bu yolla sodyum bikarbonat tedavisi uygulanm›flsa kan gaz› analizi için kullan›lmamal›d›r. ‹ntraosseoz infüzyon sonras› %1'den daha az komplikasyon bildirilmifltir. Bu komplikasyonlar tibia'da k›r›k, alt ekstremitede kompartman sendromu, ilaçlar›n ekstravazasyonu ve osteomyelit'dir. Damar yolu aç›lana kadar trakeal yolla lidokain, epinefrin, atropin ve naloksan gibi lipid-çözünür ilaçlar verilebilmektedir. Ancak sodyum bikarbonat, kalsiyum gibi lipid-çözünür olmayan ilaçlar havayolunda hasar yapaca¤›ndan asla kullan›lmamal›d›r. Trakeal yolla verilen ilaçlar damar yolu ile verilen dozun 10 kat› oran›nda, 5 ml serum fizyolojik ile suland›r›l›p verilmeli ve hemen ard›ndan 5 kez manuel ventilasyon yapt›r›lmal›d›r. ‹leri yaflam deste¤inde en önemli ilke yeterli oksijenlenmenin, ventilasyonun ve dolafl›m›n sa¤lanmas›d›r. Bu yöntemlere ra¤men kardiyopulmoner fonksiyonlar yeterli de¤ilse ilaç ve s›v› tedavisi uygulanmal›d›r. En önemli ilaç oksijendir. Resusitasyon s›ras›nda mümkün olan en yüksek konsantrasyonda oksijen vermek gerekir. 32 Çocuklarda Yaflam Deste¤i • Travma, dehidratasyon gibi nedenlerle hipovolemik floka girmifl veya septik flokta ki hastalarda s›v› tedavisi gerekir. %0.9 NaCl veya Ringer laktat 20 ml/kg bolus tarz›nda verilebildi¤i kadar h›zla verilir ve düzelme sa¤lanmad›¤› durumlarda bu s›v› 2 kez daha tekrarlanabilir. Yeterli s›v› tedavisine ra¤men hipotansiyonun yada dolafl›m bozuklu¤unun devam etti¤i hastalarda katekolaminleri infüzyon fleklinde kullanmak gerekir (Tablo 2). Tablo 2. ‹nfüzyon fleklinde kullan›lan katekolaminler ‹laç 100 ml %5 dekstroz içinde 1 ml/kg/saat infüzyon Epinefrin 0.6 mg 0.1-1 µg/kg/dk Dopamin/Dobutamin 60 mg 10-20 µg/kg/dk 120 20-45 µg/kg/dk Lidokain Epinefrin kardiak arrestte ilk seçilecek ilaçt›r. Asistolide, elektromekanik disosasiasyonda, belirgin bradikardide ve volüm replasman›na cevaps›z hipotansiyonda endikedir. Endojen katekolamin olarak α, β1 ve β2 adrenerjik reseptörleri aktive eder. α-reseptöre etki ederek kan ak›m›n›n beyine ve kalbe do¤ru yönlenmesini art›r›r. Kalp masaj›n›n etkinli¤ini art›r›r. β1 reseptöre etki ederek kalp at›m say›s›n›, kalbin kas›lma gücünü art›r›r ve kalbin sistolik süresini k›salt›r. β2 reseptöre etkisi ile arterioller direnç ve sistemik vasküler direnç azal›r ve diastolik kan bas›nc› düfler. Asistolide standart doz 0.01 mg/kg intravenöz veya kemik ili¤i yolundan verilir. Cevap al›namad›¤› durumlarda bu doz 3-5 dakika ara ile tekrarlanabilir. Epinefrinin yar› ömrü 2 dakikad›r. Standart doz epinefrin 1:10000’lik, yüksek doz epinefrin ise 1:1000’liktir. Endotrakeal (ET) yoldan verilen epinefrinin emilimi ‹V ve ‹O yollara göre daha azd›r. ‹lk standart doz ET yoldan veriliyorsa 10 kat› yani yüksek doz epinefrin gibi verilmelidir. Dirençli hipotansiyonda epinefrin infüzyon fleklinde verilebilir. Bafllang›ç dozu olarak 0.1 mg/kg/dk bafllan›r ve 1mg/kg/dk’a kadar ç›k›l›r (Tablo 2). Ülkemizde epinefrinin 1 (1:1000), 0.5 (1:2000), 0.25 (1:4000) mg ampulleri vard›r. Suland›rma flu flekilde yap›l›r: 1:10.000’lik epinefrin için 1.0 mg epinefrin 10 ml izotonik NaCl ile, 0.5 mg epinefrin 5 ml izotonik NaCl ile, 0.25 mg epinefrin 2.5 ml izotonik NaCl ile suland›r›l›r. Yüksek doz epinefrin uygulanmas› (rutin dozun 10-20 kat›; 0.2 mg/kg) art›k önerilmemektedir. Ancak kifliden kifliye katekolamin yan›t›n›n çok de¤iflken olmas›; bir hasta için tehlikeli olan dozun bir di¤er hastan›n yaflam›n› kurtarabilece¤i de gözönüne al›nmal›d›r. 33 • Metin Karaböcüo¤lu Epinefrin ekstravazasyonu lokal iskemiye, doku hasar›na ve ülserasyona neden olabilir. Bu nedenle damar yolunun güvenilir olup olmad›¤›n›n kontrolunun yap›lmas› gerekmektedir. Di¤er katekolaminler gibi epinefrin de alkalen solusyonlarla geçimsizdir, inaktive olur; böylece sodyum bikarbonat ile asla bir arada kullan›lmamal›d›r. Doku perfüzyonunu engellemeyen kardiyak ritmi olan hastalarda epinefrin taflikardiye, nab›z bas›nc›nda art›fla neden olur ve ventriküler ektopi meydana getirebilir. Yüksek infüzyon dozlar› kullan›l›rsa afl›r› vazokonstrüksiyona, bunun sonucunda ekstremitelerin, mezenterin ve renal kan ak›m›n›n bozulmas›na, fliddetli hipertansiyona ve tafliaritmilere neden olabilir. Atropin sülfat sinüs ve atrial pacemaker'›n› h›zland›ran, atrioventiküler (AV) iletimi art›ran parasempatolitik etkili bir ilaçt›r. AV blok nedeniyle oluflan veya artm›fl vagal aktiviteye ba¤l› semptomatik bradikardilerin tedavisinde önerilmektedir. Perfüzyonu yetersiz oldu¤u ve hipotansiyonu efllik etti¤i bradikardilerin tedavisinde atropin kullan›labilirse de epinefrin bu durumda atropinden daha etkilidir. Önerilen doz 0.02 mg/kg'd›r. Ancak bir doz asla 0.1 mg.dan daha az olmamal›d›r. Çünkü daha az dozda verilirse paradoksal bradikardi yapar. Bir defada verilebilecek en fazla doz çocukta 0.5 mg, adolesanda ise 1 mg’d›r. Dozlar 5 dk’da bir tekrarlanabilir, ancak maksimum total doz çocuklarda 1 mg, adolesanda ise 2 mg’d›r. Bundan daha fazla dozlar ancak özel resüsitasyon durumlar›nda (organofosfor zehirlenmesi gibi...) gerekli olabilir. E¤er vagal uyar›ya ba¤l› bradikardiyi önlemek amac›yla entübasyon giriflimi s›ras›nda atropin yap›l›rsa hipoksinin neden oldu¤u bradikardinin oluflumunu engeller. Böylece hastada meydana gelen hipoksi gözden kaçabilir. Bu durumda entübasyon süresince pulse oksimetre ile arteriyel oksijen satürasyonu devaml› izlenmeli ve uzam›fl entübasyon girifliminden kaç›n›lmal›d›r. Kalsiyum kalbin eksitasyon-kontraksiyon ifllevinde çok önemli bir yere sahiptir. Bununla birlikte kardiyak arrestte rutin olarak kalsiyum kullan›lmas›n›n çok büyük bir faydas› yoktur. Ek olarak kalsiyum, hücre ölümünün son basama¤›nda da rol almaktad›r. Ayr›ca zaman zaman bradikardi, koroner arter spazm› ve miyokard irritabilitesi gibi toksik etkileri görülmektedir.Böylece asistoldeki hastalar›n resüsitasyonunda rutin kalsiyum tedavisi yap›lmas› önerilememektedir. Ancak hipokalsemi, hiperkalemi, hipermagnesemi tedavilerinde ve kalsiyum kanal blokeri dozafl›m› kullan›lmas› önerilmektedir. Kalsiyumun acil tedavilerde kullan›lan dozu ile ilgili bilgiler yeterli de¤ildir. Günümüzde önerilen doz 5-7 mg/kg elementer kalsiyumdur. Biyoyararlan›m› kalsiyum glukonata göre daha fazla oldu¤u için kalsiyum klorür klinik kullan›mda tercih edilmelidir. %10'luk kalsiyum klorüründen 0.2 ml/kg dozuyla 20 mg/kg klor ve 5.4 mg/kg elementer kalsiyum verilmektedir. Bu doz kardiyak arrestteki hastalarda 10-20 saniyede, arrest olmayan hastalarda ise 510 dakikan›n üzerinde yavafl olarak infüze edilmelidir. Kardiyak arrestte e¤er gerekli ise ayn› miktar kalsiyum tekrar edilebilir. Daha sonraki dozlar ise iyo- 34 Çocuklarda Yaflam Deste¤i • nize kalsiyum eksikli¤i tespit edilmiflse uygulanmal›d›r. ‹nfantlar›n yüksek glukoz gereksinimi ve düflük glikojen depolar› oldu¤u bilinmektedir. Bu nedenle flok, koma, solunum yetmezli¤i gibi enerji gereksiniminin artt›¤› durumlarda kan glukoz konsantrasyonu yak›ndan monitorize edilmelidir. Hipoglisemi saptanm›fl olgularda %25 Dx solusyonundan 2-4 ml/kg (0.5-1 gr/kg) veya %10 Dx solusyonundan 5-10 ml/kg (0.5-1 gr/kg) IV infüzyonla yap›lmal›d›r. Mümkünse bolus tarz› verilmemeli ve devaml› IV infüzyon kulan›lmal›d›r. Kardiyak arresti olan hastalarda ise sadece hipoglisemi saptanm›flsa kullan›lmal› veya en az›ndan kan fleker konsantrasyonu normal düzeyde tutulmal›, bunun için de glukoz monitorize edilmelidir. Çocuklarda sodyum bikarbonat tedavisi effektif ventilasyonun sa¤land›¤›, epinefrin ve kalp masaj›n›n yap›ld›¤›, sirkülasyonun maksimize edildi¤i hastalarda ancak uzam›fl kardiyak arrest durumlar›nda gözönüne al›nmal›d›r. Bafllang›ç dozu IV veya IO yolla 1 mEq/kg'd›r (%8.4'lük solusyonundan 1 ml/kg). E¤er hasta yenido¤an ise osmotik yüklemeden kaç›nmak için sodyum bikarbonat dilüe edilmelidir (yar› yar›ya suland›r›lmal› yani %4.2'lik solusyon haline getirilmelidir). Daha büyük infantlarda ve çocuklarda dilüe solusyonun kullan›lmas›n›n yararl› oldu¤una dair kan›t yoktur. Kardiyak arresti olan bir çocukta uzam›fl resüsitasyon giriflimi süresince her 10 dakikada bir sodyum bikarbonat tedavisi göz önüne al›nabilir. Afl›r› bikarbonat tedavisinin çok say›da yan etkisi vard›r. Bunlar aras›nda metabolik asidoz, potasyumun akut olarak intrasellüler bölgeye flifti, plazma iyonize kalsiyum konsantrasyonunda azalma, hipernatremi, hiperosmolalite, VF eflik düzeyinin düflmesi ve kalp fonksiyonlar›n› bozucu etkisi say›labilir. Sodyum bikarbonat ve kalsiyum katekolaminlerle kar›flt›r›ld›¤›nda birbirinin etkisini azaltt›¤› için her hangi bir resüsitasyon ilac› IV olarak yap›ld›ktan sonra 5-10 ml serum fizyolojik ile bolus tarz› pufle edilerek serum seti y›kanmal›d›r. Lidokain ventriküller fibrilasyonda elektriksel defibrilasyon sa¤lanmas› amac›yla kullan›lmaktad›r. Kafaiçi bas›nc›n›n yüksek oldu¤u düflünülen hastalara endotrakeal tüp takmadan k›sa bir süre önce vererek bas›nc›n, manüpülasyon s›ras›nda, daha fazla art›fl› önlenebilir. Ayr›ca lidokain dirençli status epileptikusta da kullan›lmaktad›r. Çocuklarda primer kardiyak olaylar s›k olmamas›na ra¤men tüm kritik hastalar›n EKG'leri devaml› olarak izlenmelidir. Bu monitorizasyon kardiyak aritmilerin tespitinin yan›s›ra, yap›lan tedaviye yan›t›n de¤erlendirmesinde de yard›mc› olmaktad›r. Çocuklarda aritmiler primer olmaktan çok hipoksi, asidoz, hipotansiyona ba¤l› olarak ç›kmaktad›r. Ancak miyokarditi veya kardiyomiyopatisi olan veya kardiyak operasyon geçirmifl çocuklarda primer aritmi riski artmaktad›r. Ayr›ca terapötik veya toksik dozda al›nan ilaçlar da aritmilere neden olmaktad›r. 35 • Metin Karaböcüo¤lu Hipoksi, hipotermi, asidoz, hipotansiyon ve hipoglisemi normal sinus nod fonksiyonunu deprese edebilir ve miyokard›n iletimini yavafllatabilir. Ek olarak afl›r› vagal stimülasyon (örne¤in; nazofarengeal aspirasyon veya trakeal entübasyon gibi...) bradikardiye neden olabilir. Sinüs bradikardisi, yavafl junctional veya idioventriküler ritmli sinüs nod arresti ve AV blok infant ve çocuklarda en s›k görülen preterminel ritmlerdir. Hemodinamik dengeyi bozan tüm yavafl ritmler acilen tedavi edilmeyi gerektirmektedir. Tam kalp blo¤u veya sinüs nod disfonksiyonunun neden oldu¤u seçilmifl bradikardi olgular›nda acil transtorasik pacing yaflam kurtar›c› olabilmektedir. Ancak çocuklarda postarrest hipoksik/iskemik miyokardiyal hasara veya solunum yetmezli¤ine sekonder geliflen bradikardilerde pacing yararl› olmamaktad›r. Ayr›ca çocuklarda asistol tedavisinde de pacing'in etkin oldu¤u gösterilmemifltir. Nab›zs›z Elektriksel Aktivite (PEA) tespit edilebilir bir kardiyak debi oluflturmaks›z›n (nab›z tespit edilememesi gibi...) monitorde ya da EKG'de gözlenen organize elektriksel aktivite ile karakterize klinik bir durumdur. Bu klinik durum s›kl›kla asistolden hemen önce ortaya ç›kan preterminal bir duruma iflaret eder. S›kl›kla fliddetli hipoksik, asidotik myokard›n son organize elektriksel aktivitesini yans›t›r ve uzam›fl hipoksi, iskemi veya hiperkarbi peryodu olan çocuklarda genellikle monitorde genifl kompleksli, yavafl bir ritm ile karakterizedir. Bu durumlarda PEA ayn› asistol gibi tedavi edilmelidir. ‹leri yaflam deste¤i uygulanmas›na ra¤men spontan solunum ve dolafl›m›n bafllamad›¤› hastalarda ne kadar süre ile resusitasyona devam edilece¤i tart›flmal›d›r. Eriflkinlerde 25-30 dakika resusitasyon uygulamas›na ra¤men cevaps›zl›k varsa resusitasyona son verilebilece¤i belirtilmektedir. Çocuklarda en az 10-25 dakika resusitasyon uygulanmas› gerekti¤ini belirten araflt›rmalar yay›nlanm›flt›r. So¤uk suda bo¤ulma gibi hastan›n hipotermide oldu¤u durumlarda bu süreyi daha uzun süre tutmak gerekir. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 36 American Heart Association/American Academy of Pediatrics. In: Chameides L (ed). Pediatric Advanced Life Support. AHA Publication, Dallas, 1997. Barton CW, Manning JE. Cardiopulmonary Resuscitation. Emerg Med Clin North Am 1995; 13:811-29. Burkle FM, Wiebe RA. Pediatric emergencies. Emerg Med Clin North Am 1991; (3):459-467. Cummins RO, Hazinski MF. The Most Important Changes in the International ECC and CPR Guidelines 2000. Resuscitation 2000; 46:431-7. Goetting MG. Mastering pediatric cardiopulmonary resuscitation. Pediatric Clin North Am 1994; 6:1147-1182. Ludwig S. Resuscitation-Pediatric Basic and Advanced Life Support. In: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000; 3-31. Nadkarni V, Hazinski MF, Zideman D. Pediatric life support. Resuscitation 1997; (34):115 -127. Nicholas DG. Emergency resuscitation and acute airway management. In: Rogers MC, (Ed.) Textbook of Pediatric Intensive Care 2nd Ed. Baltimore: Williams & Wilkins. 1996. Pediatric Advanced Life Support. Resuscitation 2000; 46:343-99. Seidel JS. Cardiopulmonary Resuscitation. In: Barkin RM (ed). Pediatric Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 2nd ed. Mosby, St. Louis, 1997; 104-17.
