Kırıkhan Bilim Kalite El Kitabı 2012

2012
ÖZEL KIRIKHAN
BİLİM HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
REV NO : 1
REV TAR : 01.01.2012
İLK Y.TARİHİ : 01.12.2009
DAĞITIM : KONTROLLÜ KOPYA
L &N
1 / 33
Standart No:00
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
KALİTE EL KİTABI
KOD NO: KEK
KONU
STANDART NO
İÇİNDEKİLER
KALİTE EL KİTABI
KALİTE EL KİTABI
ÖNSÖZ
TANITIM
ORGANİZASYON ŞEMASI
İ
Ç
İ
N
D
E
K
İ
L
E
R
KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ
*Genel
*Dokümantasyon Şartları
*Genel
*KALİTE EL KİTABI
*Dokümanların Kontrolü
*Kayıtların Kontrolü
YÖNETİMİN SORUMLULUĞU
*Yönetimin Taahhüdü
*Müşteri Odaklılık
*Kalite Politikamız
*Planlama
*Kalite Hedefleri
*Kalite Yönetim Sisteminin Planlanması
*Sorumluluk ve Yetki
*Yönetim Temsilcisi
*İç İletişim
*Yönetimin Gözden Geçirilmesi
*Genel
*Gözden Geçirme Girdisi
*Gözden Geçirme Çıktısı
KAYNAKLARIN YÖNETİMİ
*Kaynakların Sağlanması
*İnsan Kaynakları
*Genel
*Yeterlilik, Farkında Olma, (Bilinç) ve Eğitim
*Altyapı ve Çalışma Ortamı
ÜRÜN GERÇEKLEŞTİRME
*Ürün Gerçekleştirmenin Planlanması
*Müşteri İle İlişkili Prosesler
*Ürüne Bağlı Şartların Belirlenmesi
*Ürüne Bağlı Şartların Gözden Geçirilmesi
*Müşteri İle İletişim
*Tasarım
*Satın alma
*Üretim ve Hizmet Sağlaması
*Üretim ve Hizmet Sağlanmasının Kontrolü
*Üretim ve Hiz. Sağlanması İçin Proseslerin G.
*Tanımlama ve İzlenebilirlik
*Müşteri Malı
* Ürünün Korunması
*İzleme ve Ölçme Cihazlarının Kontrolü
ÖLÇME ANALİZ İYİLEŞTİRME
*Genel
*İzleme ve Ölçme
*Müşteri Memnuniyeti
* İç Tetkik
* Proseslerin İzlenmesi Ölçülmesi
*Ürünün İzlenmesi ve Ölçülmesi
* Uygun Olmayan Ürünün Kontrolü
* Veri Analizi
*İyileştirme
* Sürekli İyileştirme
* Düzeltici ve Önleyici Faaliyet
0
0
0
0
0
0
SAYFA
1
2
3
4
5
6
4
4.1
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.2.4
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.4.1
5.4.2
5.5.1
5.5.2
5.5.3
5.6
5.6.1
5.6.2
5.6.3
6
6.1
6.2
6.2.1
6.2.2
6.3/6.4
7
7.1
7.2
7.2.1
7.2.2
7.2.3
7.3
7.4
7.5
7.5.1
7.5.2
7.5.3
7.5.4
7.5.5
7.6
8
8.1
8.2
8.2.1
8.2.2
8.2.3
8.2.4
8.3
8.4
8.5
8.5.1
8.5.2/8.5.3
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
7
7
8
8
8
9
9
10
10
10
10
11
11
11
12
12
13
14
14
14
14
15
15
15
15
15
16
17
17
18
18
18
19,20
21
22
25
25
25
26
27
28
29
30
30
30
30
31
32
32
33
34,35
36
36
37
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
2 / 33
İ
Ç
İ
N
D
E
K
İ
L
E
R
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
SIRA NO
KOD NO
SAYFA
NO
TARİH
REV. NO
Standart No:00
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
YAPAN
R
R
E
E
V
V
İ
İ
Z
Z
Y
Y
O
O
N
N
L
L
İ
İ
S
S
T
T
E
E
S
S
İ
İ
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
3 / 33
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Standart No:00
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
D/N
BİRİM
KONTROLLÜ
TARİH
1
MESUL MÜDÜR
KONTROLLÜ
01.01.2012
2
HASTANE MÜDÜRÜ
KONTROLLÜ
01.01.2012
3
BAŞ HEMŞİRE
KONTROLLÜ
01.01.2012
D
4
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
KONTROLLÜ
01.01.2012
D
A
5
HASTA İLİŞKİLERİ
KONTROLLÜ
01.01.2012
A
Ğ
6
BELGELENDİRME KURULUŞU
Ğ
I
I
T
T
I
I
M
M
L
L
İ
İ
S
S
T
T
E
E
S
S
İ
İ
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
4 / 33
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Standart No:00
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
1. Kapsam
1.1 Genel
Bu Kalite El Kitabı, Özel Kırıkhan Bilim Hastanesinin;
a) Müşteri şartlarını ve yürürlükteki mevzuat şartlarını karşılayan ürünü düzenli bir
şekilde sağlama yeteneğini gösterme ihtiyacı olduğu,
b) Sistemin sürekli iyileştirilmesi ve müşteriye yürürlükteki mevzuat şartlarına
uyulduğu güvencesinin verilmesi için, prosesler de dahil olmak üzere, sistemin
etkin uygulanması yolu ile müşteri memnuniyetinin artırılması amacına yöneldiği
durumlarda kalite yönetim sistemi için şartları kapsar.
1.2 Uygulama
Ö
N
S
TS-EN-ISO–9001-2000’e uygun olarak hazırlanan kalite yönetim sistemi, hastanenin
tüm faaliyet alanlarında uygulanır.
Ö
Özel Kırıkhan Bilim Hastanesi’nde Kalite El Kitabı, 7.3. Tasarım ve Gerçekleştirme
maddesi haricinde tüm maddeleri kapsar.
S
Ö
Z
N
Ö
Z
2. Atıf yapılan standard ve/veya dokümanlar
TS-EN-ISO-9000-2000 Kalite Yönetim Sistemleri – Temel Kavramlar, Terimler ve
Tarifler
TS-EN-ISO-9004-2000 Kalite Yönetim Sistemleri – Performans İyileştirmeleri İçin
Kılavuz
3. Terimler ve tarifler
Kalite el kitabının bütün metninde “Ürün” terimi aynı zamanda “Hizmet” anlamını
da taşımaktadır.
Tedarikçi → Kuruluş → Müşteri
"Kuruluş” terimi ISO 9000:1994 baskısındaki, “tedarikçi” terimi yerine geçer ve bu
standardın uygulandığı birimi gösterir. Aynı şekilde “tedarikçi” terimi ise "taşeron ”
terimi yerine geçer. Bu standardın bütün metninde her nerede “ürün” terimi yer
alıyorsa bu “ürün” terimi aynı zamanda “hizmet” anlamını da taşıyabilir.
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
5 / 33
KALİTE EL KİTABI
KOD NO: KEK
Standart No:00
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
HİZMETLERİMİZ
T
A
N
T
I
M
 Kardiyoloji
 Göz ünitesi
 Dahiliye
 Üroloji
 Kadın hastalıkları ve doğum
 Çocuk hastalıkları
 Beyin ve sinir cerrahisi
 KBB
 Genel cerrahi
 Nöroloji
 FTR
 Ortopedi ve travmatoloji
 Cildiye
 Radyoloji ünitesi
 Acil
TEL: 0326 345 22 20
FAX:0 326 345 52 10
ADRES:Kurtuluş Mah. Oğuzlar Cad. No:1 Kırıkhan HATAY
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
T
A
N
T
I
M
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
6 / 33
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Standart No:4.1
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
4. KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ
K
4.1. GENEL
A
Hastanemizde sunulan faaliyetlerle ilgili olarak standardın ön gördüğü şartlara
uygun bir kalite yönetim sistemi oluşturmuş ve bu Kalite Yönetim Sistemi; Kalite El
Kitabı, Prosedürler ve Destek dokümanlar ile dokümante edilmiştir, Kalite Yönetim
Sisteminin sürekliliğine yönelik uygulama başlamış ve sürekli iyileştirme etkinliğine
başlamıştır;
L
İ
T
E
Y
Ö
N
E
T
 Kalite Yönetim Sistemi için gerekli görülen Prosesler oluşturulmuş, bu proseslerin
sırası ve birbirine olan etkisi, Proses Kartları’nda verilmiştir.
 Proseslerinin çalıştırılmasını ve kontrolünün etkinliğini sağlamak için gerekli kriter ve
metotları oluşturmuştur. Bunlar için gereken kaynağın ve bilginin gereken
noktalarda bulunması sağlanmıştır. Proseslerin etkinliğinin takibini ve gerekli
bilgilerin ulaşılabilirliği Yönetimin Gözden Geçirmesi sürecinde gözden
geçirilmektedir.
 Kalite Yönetim Sistemi içerisinde oluşturulan proseslerin ölçülmesi ve analiz
edilmesi; Proses Kartları hazırlanmıştır. Bu karta göre izlenen prosesler İstatistiksel
yöntemler kullanılarak yönetimi gözden geçirme toplantısına sunulmaktadır.
 Proseslerinin planlanmış çıktılarını sağlamak için ve sürekli iyileştirme için gerekli
faaliyetler belirlenmiş ve Yönetimin Gözden Geçirmesi sürecinde takibi
yapılmaktadır.
 Hastanemizde herhangi bir dış kaynaklı proses yoktur.
İ
M
REFERANSLAR:
S
-Proses Kartı
İ
-Proses Performans ve Hedef Takip Kartı
S
T
E
M
İ
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
7 / 33
G
E
N
E
L
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Standart No:4.2-4.2.1-4.2.2
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
4.2. DOKÜMANTASYON ŞARTLARI
D
4.2.1. Genel
G
O
Özel Kırıkhan Bilim Hastanesi’nde kalite yönetim sistemi dokümantasyonu :
E
K
Ü
M
A
N
T
A
S
Y
O
a) Kalite politikası standardın isteği ve hastanenin amaçları doğrultusunda oluşturmuştur.
Kalite politikası doğrultusunda belirlenen hedefler Yönetimin Gözden geçirilmesi
sürecinde beyan edilmektedir.
b) Kalite El Kitabı; Standardın 4.2.2 maddesi doğrultusunda dokümante edilmiştir.
faaliyetleri ve ihtiyaç duyduğu süreçlerde prosedürlerini oluşturmuş dokümante etmiş
ve ilgili birimlerde bulunmasını sağlamıştır.
c) Hastanemiz, faaliyetlerini ve standart maddeleri doğrultusunda tespit ettiği
proseslerinin etkin planlanması, yürütülmesi ve kontrolünü sağlamak için ihtiyaç
duyduğu kayıt ve dokümanları (Formlar, Planlar, Raporlar, Talimatlar v.b. )
oluşturmuştur.
d) Proseslerin gerektirdiği noktalarda standardın 4.2.4 maddesi doğrultusunda kayıtları
oluşturmuştur.
e) Özel Kırıkhan Bilim Hastanesi, personel ve hastane yönetimi konusunda Özel Hastane
Yönetmeliğine, sunulan hizmetlerle ilgili olarak Yataklı Tedavi Kurumları İşletme
Yönetmeliğine ve kendisini ilgilendiren konularda tüm yasa ve yönetmeliklere uymayı
taahhüt eder.
4.2.2. KALİTE EL KİTABI
Ş
Hastanemizde Kalite El Kitabı, iç ve dış kullanıcılara, kurumun politikası, hedefleri, sistemin
genel prensipleri ve işleyişini bildirmek amacıyla oluşturulmuş ve Doküman Hazırlama
Yayın ve Değişikliği Kontrolü Prosedürüne göre belli periyotlarda gözden geçirilerek
sürekliliği sağlanmıştır. Hastanemizce Kalite El Kitabı; Sağlık Hizmetleri Sunumu kapsamında
hazırlanmıştır.
A
a) Kalite El Kitabında hariç tutma (7. madde) ayrıntıları aşağıda belirtilmiştir:
N
R
7.3. Tasarım :
T
Hastanemizde yayınlanmış olan yönetmeliklere uygun olarak hizmet sunulmaktadır. bu
yönetmelikler doğrultusunda faaliyetler yürütülmektedir. Bundan dolayı tasarım faaliyeti
yürütülmemektedir
L
A
R
I
b) Kalite yönetim sistemi içerisinde oluşturulmuş prosedürler Kalite El Kitabında ilgili
maddenin altındaki referanslarda belirtilmiştir.
c) Kalite El Kitabı 4.1 maddesi doğrultusunda oluşturulan prosesler arasındaki etkileşim
Proses Kartlarında açıklanmıştır.
N
E
L
K
A
L
İ
T
E
EL
K
İ
T
A
B
I
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
8 / 33
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Standart No:4.2.3-4.2.4
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
4.2.3. Dokümanların Kontrolü
D
Hastanemiz tarafından kalite yönetim sistemi için gerekli görülen dokümanlar:
O
a) Yayınlanmadan önce dokümanlar yeterlilik açısından Başhekim tarafından gözden
geçirilip onaylanmaktadır.
K
Ü
M
A
N
T
A
S
Y
O
N
Ş
A
b) Dokümanlar yılda 1 kez Yönetim Temsilcisi tarafından gözden geçirilmekte,
gerektiğinde güncellenmesi ve tekrar onaylanması sağlanmaktadır,
c) Doküman değişikliklerinin ve güncel revizyon durumunun tanımlanması dokümanlar
üzerinde bulunan kodlama sistemi ile sağlanmıştır.
d) Yönetim Temsilcisi tarafından yürürlükteki dokümanların ilgili baskılarının kullanım
noktalarında bulunabilir olmasının sağlanmaktadır,
e) Dokümanların okunabilir kalması ve kolaylıkla tanımlanabilmesi için ihtiyaç duyulan
dosyalama düzeni sağlanmıştır.
f) Yönetim Temsilcisi tarafından dış kaynaklı dokümanlar tanımlanmış olup bunların
dağıtımını ve kontrol altında olması sağlanmıştır.
Yukarıdaki ihtiyaç duyulan kontrollerin uygulamaları ile ilgili açıklanma Doküman
Kontrolü Yayın ve Değişikliği Prosedüründe açıklanmıştır.
REFERANSLAR:
- Doküman Hazırlama Yayın ve Değişikliği Prosedürü
4.2.4 Kayıtların Kontrolü
T
Hastanemizde kalite yönetim sisteminin şartlara uygunluğu ve etkin olarak
uygulandığının kanıtlanması için sistem kayıtları oluşturulmuş ve muhafaza edilmesi
mevzuatlara uygun olarak Arşivleme yöntemi ile sağlanmıştır. Kayıtlar okunabilir
olarak, kolaylıkla ayırt edilebilir durumdadır. Oluşan kayıtların tanımlanması,
muhafazası, korunması, tekrar elde edilebilir olması, saklama süresi ve elden
çıkarılması için gerekli kontrollerin tanımlanması amacıyla Kayıtların Kontrolü
Prosedürü oluşturulmuş ve dokümante edilmiştir.
A
R
I
K
O
N
T
R
O
L
Ü
g) Güncelliğini yitirmiş dokümanların istenmeyen kullanımının önlenmesi ve herhangi bir
amaçla saklanmaları için iptal dosyası oluşturulmuştur.
R
L
D
O
K
Ü
M
A
N
L
A
R
I
N
REFERANSLAR:
- Kayıtların Kontrolü Prosedürü
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
9 / 33
K
A
Y
I
T
L
A
R
I
N
K
O
N
T
R
O
L
Ü
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Standart No:5-5.1-5.2-5.3
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
5. YÖNETİMİN SORUMLULUĞU
Y
5.1. YÖNETİMİN TAAHHÜDÜ
Ö
Hastanemiz üst yönetimi adına Başhekim tarafından, kalite yönetim sisteminin
uygulanması, sürekliliği ve geliştirilmesi aşağıda tanımlanan konulara ait somut
uygulama kayıtları ile ispat edilmektedir. Bunlar;
N
İ
 Yasal şartlar; mevzuat şartları kadar, müşteri şartlarının da yerine getirilmesinin
öneminin iletilmesiyle,
 Kalite politikasının ve hedeflerin eğitimler ve duyurular ile tüm çalışanlara iletilmesi,
 Hedeflere ulaşma yönünde yapılacak olan çalışmaları ve kaynak ihtiyaçlarını
tanımlayan kayıtları ile belirli periyotlarda gözden geçirildiğine ait Yönetimin Gözden
Geçirmesi Toplantısı kayıtları ile,
 Hastane seviyesi veriler kullanılarak yapılan, sistem performans raporu ile,
 Kaynakların gerekli noktalarda bulunabilirliğinin sağlanmasını,
taahhüt eder.
N
5.2. MÜŞTERİ ODAKLILIK
S
Müşteri memnuniyetinin arttırılmasına yönelik olarak, müşterilerin isteklerinin
değerlendirilmesini ve yerine getirilmesini Kalite El Kitabımızın 7.2.1 Ürüne Bağlı Şartların
Belirlenmesi ve 8.2.1 Müşteri Memnuniyeti maddelerinde açıkladığı gibi sağlar.
E
T
İ
M
O
R
U
M
L
U
L
U
Müşterilerimizin ve hastalarımızın isteklerinin tam olarak anlaşılabilmesi ve uygun
olmayan hizmetlerin verilmesini önlemek için; Uygun Olmayan Ürün ve Hizmetin
Kontrolü Prosedürü gibi dokümanlar oluşturulmuştur.
5.3. KALİTE POLİTİKASI
“Hasta ve çalışanlarımızın memnuniyetini ön planda tutmak, kalite standartları
doğrultusunda ve teknolojik yeniliklerin desteğiyle sürekli iyileşen sağlık hizmeti
sunmak ve bunu taahhüt etmek”
Hastanemizin politikasıdır.
Kalite politikamız yönetimin gözden geçirilmesi toplantılarında oluşan hedeflerimize
bağlı olarak gözden geçirilmektedir.
Ğ
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ
N
T
A
A
H
H
Ü
D
Ü
M
Ü
Ş
T
E
R
İ
O
D
A
K
L
I
L
I
K
K
A
L
İ
T
E
P
O
L
İ
T
U
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
10 / 33
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Standart No:5.4-5.4.1-5.4.2
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
5.4 PLANLAMA
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ
N
S
O
R
5.4.1. Kalite Hedefleri
Hastanemizde yılda 1 kez yapılan Yönetimin Gözden Geçirme toplantılarında
birimler bazında kalite hedefleri belirlenir ve takip edilen toplantıda İstatistiksel
uygulamalar doğrultusunda durum tespiti toplantıya sunulur. İlk toplantıda kalite
politikası üst yönetim tarafından gözden geçirilerek gerekli görülür ise değişiklik
yapılır. Kalite Yönetim Sistemi çerçevesinde belirlenen hedeflerin; kalite politikasını
doğrular ve destekler nitelikte olması sağlanır.
REFERANSLAR
-
Proses Kartı
-
Hedef Takip Kartı
-
YGG Toplantı Raporu
5.4.2. Kalite Yönetim Sisteminin Planlanması
Hastane olarak üst yönetimimiz :
a) Kalite hedefleri de dahil olmak üzere Kalite El Kitabımızın 4.1 maddesi
doğrultusunda oluşturulan süreçlerin uygulama alanlarını, uygulamadaki
sorumlularını ve diğer süreçlerle koordinasyonu Kalite El Kitabı, prosedürler ve buna
bağlı destek dokümanlarda sistemli bir şekilde planlanıp uygulanmaktadır. Kalite
Yönetim Sisteminin Planlanması ile ilgili olarak Kalite Planları oluşturulmuştur.
M
b) Süreçler sonucu elde edilen veriler, düzeltici önleyici faaliyetler, iç tetkik ve sürekli
gelişim faaliyetleri kullanılarak yasal şartlar, müşteri talep ve şikayetleri doğrultusunda
değişiklikler yapılır ve kalite yönetim sisteminin bütünlüğünü sağlayacak şekilde
planlanıp uygulanır.
L
REFERANSLAR
U
-
U
L
K
A
L
İ
T
E
H
E
D
E
F
L
E
R
İ
K
Y
S’
N
İ
N
P
L
A
N
L
A
N
M
A
S
I
Kalite Planı
Proses Kartları
U
Ğ
U
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
11 / 33
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Standart No:5.5-5.5.1-5.5.2
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
5.5. SORUMLULUK, YETKİ VE İLETİŞİM
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ
N
S
O
R
U
5.5.1. Sorumluluk ve Yetki
Özel Kırıkhan Bilim Hastanesi’nde sağlık ve uzmanlık hizmetleri sunan personelimizin
görev tanımları, yataklı tedavi kurumları işletme yönetmeliği ve Özel Hastane
Yönetmeliği esas alınarak görev tanımlarında anlatılmıştır.
Hastanemizde; Kalite Yönetim Sistemi ile ilgili olarak kurum bünyesinde bulunan tüm
birimler için görev, yetki, sorumluluk, nitelik ve vekalet durumları oluşturulmuş ve
görev tanımları kullanılarak yayımlanmıştır.
REFERANSLAR:
Organizasyon El Kitabı
Yataklı tedavi kurumları işletme yönetmeliği
S
O
R
U
M
L
U
L
U
K
VE
5.5.2. Yönetim Temsilcisi
Üst yönetimimiz diğer sorumluluklarına bakılmaksızın aşağıda belirtilen yetki ve
sorumluluklar doğrultusunda; bir Yönetim Temsilcisi atamıştır. Yönetim Temsilcisinin
tüm birimler tarafından bilinmesi, iç iletişim yöntemleri kullanılarak sağlanmıştır.
Yönetim Temsilcisinin ana sorumluluk maddeleri:
a) Kalite yönetim sistemi için gerekli proseslerin oluşturulmasını, uygulamasını,
sürdürülmesini ve sürekli geliştirilmesini sağlamak,
b) Kalite yönetim sisteminin performansın iyileştirmesi için üst yönetime 6 ayda bir
olmak üzere Yönetim Temsilcisi raporu vermek,
c) Müşteri şartlarının bilincinde olunmasının, hastane içerisindeki birimler arasında
yaygınlaştırılmasını sağlamak,
Kalite Yönetim Sistemi ile ilgili olarak 3. şahıslara karşı sunum yapmak faaliyetleridir.
M
Y
E
T
K
İ
Y
Ö
N
E
T
İ
M
T
E
M
S
İ
L
C
İ
S
İ
L
U
L
U
Ğ
U
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
12 / 33
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Y
Ö
Standart No:5.5.3
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
5.5.3 İç İletişim
N
Kalite Yönetim sisteminin etkinliğini güvence altına almak için günlük faaliyetlerin bir
parçası olan iç iletişim sistemini oluşturmuştur. İç iletişim süreçleri aşağıdaki konu
başlıklarına göre gerçekleşir:
E
Toplantı bildirimleri ve planlar doğrultusundaki yapılması gereken duyurular:
T
İ
M
İ
N
Hastanemizde; yönetimi gözden geçirme, eğitim, iç tetkik ve alınan kararların
bildirimi Yönetim Temsilcisi tarafından bir hafta önce Bildirim Formu ile yapılır. Bildirim
Formuna bildirim gündemi geçirilerek katılımcıların onayı alınır.
İ
Ç
İ
Dış Kaynakların Süreç İçerisindeki Dağılımı
Hastane dışından gelen bildirimler evrak kayıt bölümüne gider evrak kayıt
bölümünden baş hekime gönderilir baş hekim gelen evrakları inceleyerek paraflar
ve hastane müdürüne gönderir hastane müdürü gelen yazışmaları ilgili bölümlere
gönderir.
S
L
E
T
İ
O
İç Kaynakların Bilgi Aktarımı Süreç İçerisindeki Dağılımı
Ş
R
İç iletişim araçları olarak aşağıda tanımlanan kanallardan biri veya birkaçı aynı anda
kullanılabilir.
İ
U
M
L
U
L
U
İç iletişimde kişisel tebliğ yapılacağı durumlarda yazının orijinalini alacak kişi bildirime
aldığına dair imza atar ve yazının bir kopyası kişiye teslim edilir.







Toplantılar,
Bildirim formları,
Dahili Telefon Hatları
İlan panoları,
İnternet,
Bilgisayar (e-mail, msn v.s)
Telsiz
Ğ
U
REFERANSLAR
-
Bildirim Formu
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
13 / 33
M
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Standart No:5.6-5.6.1-5.6.2-5.6.3
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
5.6. YÖNETİMİN GÖZDEN GEÇİRMESİ
Y
5.6.1 Genel
Y
Ö
Hastanemiz Üst Yönetimi uygulamış olduğu Kalite Yönetim Sisteminin uygunluğunun
sürekliliğini yeterlilik ve etkinlik düzeyinin sağlandığını periyodik olarak 6 ayda bir
incelemektedir. Yönetim Temsilcisi toplantıdan en az bir hafta önce toplantı tarihini
ve gündemini yazılı olarak ilgililere duyurmaktadır. Hastanemiz Üst Yönetimi sistemin
performansını gözden geçirirken Kalite Politikası, Kalite Hedefleri ve Kalite Yönetim
Sisteminin ihtiyaç duyduğu değişiklikleri göz önüne alır. Yönetimin Gözden Geçirme
toplantısı ile ilgili kayıtlar Kayıtların Kontrolü Prosedürüne göre muhafaza edilir.
Yönetim Temsilcisi tarafından yönetimin gözden geçirilmesi dosyasında muhafaza
edilir.
5.6.2. Gözden Geçirme Girdisi
Ö
N
E
T
İ
M
İ
N
Yönetim gözden geçirme toplantılarının gündem maddeleri asgari olarak aşağıdaki
konulardan oluşur:


S
O
R
U
M
L
U
L
U
Ğ
U






Tetkik Sonuçları,
Müşteri talep, şikayetleri ve Müşteri Memnuniyetinin İzlenmesi sürecinin
uygulamaları,
Sistem performans raporu ve verilen hizmetin belirlenen şartlara uygunluğu,
Kalite Politikası ve kalite hedefleri,
Kalite yönetim sistemini etkileyecek değişiklikler,
Sürekli Geliştirme Faaliyetleri,
Düzeltici ve önleyici faaliyetlerin durumu,
Önceki yönetimin gözden geçirmesinde devam eden takip faaliyetleri,
N
E
T
İ
M
İ
N
G
Ö
Z
D
E
5.6.3 Gözden Geçirme Çıktısı
Hastanemiz Üst Yönetiminin yapmış olduğu Yönetimin Gözden Geçirmesi
faaliyetinin sonucunda; Kalite Yönetim Sisteminin ve bu sisteme ait proseslerin
etkinliğinin iyileştirilmesi, müşteri beklentileri ile ilgili sağlık hizmetinde
iyileştirmeler, makine, teçhizat, finans, personel, eğitim gibi kaynak
ihtiyaçlarının neler olduğu ve nasıl karşılanacağı ve sorumluları ile birlikte
yapılacak faaliyetleri içeren kararlar toplantı raporu olarak oluşturulur.
Toplantıya katılamayacak olanlar gerekçelerini yazılı olarak Kalite Yönetim
Sorumlusuna bildirir. Herhangi bir zamanda yönetimin isteğiyle de Yönetimin
Gözden Geçirme Toplantısı yapılabilir.
REFERANSLAR:
- Yönetimin Gözden Geçirmesi Toplantı Raporu
- Bildirim Formu
- Sistem Performans Raporu
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
G
E
Ç
İ
R
M
ESİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
14 / 33
N
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
K
A
Y
N
A
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ
Standart No:6-6.1-6.2-6.2.1-6.2.2
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
6. KAYNAK YÖNETİMİ
6.1. Kaynakların Sağlanması
Hastanemizde;
Kalite yönetim sistemini uygulamak, sürdürmek ve sürekliliğini iyileştirmek,
Müşteri isteklerinin yerine getirilmesi yolu ile müşteri memnuniyetini artırmak için,
gerekli olan kaynaklar yönetimi gözden geçirme sürecinde belirlenmektedir ve
uygulamasının takibi izleyen yönetimi gözden geçirme toplantılarında takip
edilmektedir. Hastanemiz kaynak ihtiyaçlarının temin edilmesi ise Satınalma birimi ile
sağlanmaktadır.
6.2 İnsan Kaynakları
6.2.1 Genel
Verilen hizmetin kalitesini etkileyebilecek işi yapan personelin sahip olması
gereken özellikler Özel Kırıkhan Bilim Hastanesince oluşturulmuş olan görev
tanımları ve talimatlarla belirlenmiştir.
6.2.2 Yeterlilik, Farkında Olma (Bilinç) ve Eğitim
a) Hizmet kalitesini etkileyen faaliyetleri yürüten personelin sahip olması gereken
yeterliliği tayin etmek için süreçler belirlenmiştir.
b) Personelin yeterliliğini sağlamak için gerekli olan eğitim talepleri her yıl sonunda
Eğitici Ekip ve Yönetim Temsilcisi tarafından sözlü veya yazılı olarak alınır ve
değerlendirilerek bir sonraki yıl için eğitim takvimi oluşturulur.
c) Verilen eğitimin etkinliği personel bazında her eğitimden sonra Eğitim Performansı
Değerlendirme Formundaki sorular ile Eğitici Ekip, Yönetim Temsilcisi ve mümkünse
eğitimi veren kişi/ler tarafından değerlendirilir.
d) Eğitim, öğretim, beceri ve deneyim konusunda personelin aldığı eğitimlerin kayıtları
kişisel olarak açılan Eğitim Takip Kartlarına Eğitici Birim tarafından işlenir. eğitim kartları
eğitim dosyasında muhafaza edilir. Eğitim kayıtları eğitim dosyalarında muhafaza
edilmektedir. Alınacak eğitimler katılımcılara eğitim tarihinden en az bir hafta önce
Bildirim Formu ile ilgili birimlere Eğitici Ekip tarafından duyurulur.
e) Her eğitim başlangıcında söz konusu eğitime katılımı belirtmek üzere eğitime
katılan kişilerin ismi Eğitim Formu ile kayıt altına alınır ve eğitime katılan kişiler isminin
karşısını imzalar. Eğitim Formunun doldurulması ve muhafazasından Eğitici Birim
Sorumludur.
f) Oryantasyon eğitimleri; personel işe başladığı sırada, ilgili birimin sorumlusu
tarafından verilir. Oryantasyon eğitiminde hastanenin yapısı, kalite politikası, işe
başlayan personelin yapacağı iş, varsa kullanacağı makine ve çalışma ortamı bilgileri
verilir.
ı) Plan dışı eğitimler Eğitici Birim tarafından; bildirim formu kullanılarak, eğitimi alacak
kişi/birimlere eğitimden en az 48 saat önce bildirilir.
i) Eğitimlerle ilgili olarak planlama, koordinasyon, uygun alt yapının eğitime hazır hale
getirilmesi ve eğitim kayıtlarının muhafaza edilmesi ile ilgili sorumluluk Eğitici Ekibe
aittir.
h) Eğitici Ekip; Başhekim tarafından atanır ve İç iletişim yöntemleri kullanılarak birimlere
duyurulur.
REFERANSLAR:
Eğitim Performans Değerlendirme Formu
Eğitim Takip Kartı
Yıllık Eğitim Takvimi / Bildirim Formu
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
15 / 33
K
A
Y
N
A
K
L
A
R
I
N
S
A
Ğ
L
A
N
M
A
S
I
İ
N
S
A
N
K
A
Y
N
A
K
L
A
R
I
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Standart No:6.3-6.4
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
6.3 Alt Yapı
Kalite yönetim sisteminin etkin çalışması ve verilen sağlık hizmetleri ile ilgili gereklere
uygunluk şartlarını sağlayan alt yapı ihtiyaçlarının temini ve gelişimi, yönetim gözden
geçirme sürecinde ve kaynak kullanımı bölümünde belirtilen sorumluluklar ile
güvence altına alınmıştır.
K
A
Y
N
A
K
A
L
T
Alt yapı, ihtiyaç durumuna göre aşağıda tanımlanan somut ve soyut kaynaklar
olarak tanımlanmaktadır.
 Hastane Binası,
 Sağlık Hizmetleri ve destek hizmetlerin sunulabilmesi için uygun çalışma ortamı
 Makine ve Ekipmanlar
 Destek hizmetler (ulaşım, iletişim, vb.)
Hastanemizde yapılan bakım onarımlar Kullanım ve Bakım Talimatlarına göre yapılır.
Kurumumuz tarafından yapılamayacak bakım onarımlar için sözleşme yaptığımız
firmalar ile çalışılır. Sözleşme yapılan firmalarla irtibatı Satınalma kurar ve bakım
sonrası gerekli kayıtları firmadan talep eder ve dosyasında saklar.
Y
A
P
I
6.4 Çalışma Ortamı
Y
Ö
N
E
T
İ
Sağlık hizmetinin kalitesini direk etkileyen çalışma ortamı açısından ameliyathaneler,
tıbbi ve sıhhi sarf malzeme depoları, laboratuarlar, servisler, poliklinikler ve
personellerin hizmet sunduğu çalışma ortamları ile ilgili şartlar belirlenmiş ve bu şartlar
doğrultusunda faaliyetler devam ettirilmektedir. Çalışanlar için moral ve motivasyonu
artıracak sosyal imkanlar,koruyucu donanımlar, hijyen ,ses, temizlik gibi hususlar göz
önüne alınarak Üst Yönetim tarafından gerekli faaliyetler planlanmaktadır.
Ç
A
L
I
REFERANSLAR
- Bakım Talimatları
- Anlaşma Yapılan Firma Sözleşmeleri
Ş
M
M
A
İ
O
R
T
A
M
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
16 / 33
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Standart No:7-7.1
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
7. ÜRÜN GERÇEKLEŞTİRME
Ü
Ü
R
Ü
N
G
E
R
Ç
E
K
L
E
R
7.1.ÜRÜN GERÇEKLEŞTİRMENİN PLANLAMASI
Ü
Hastanemizde ürün ve hizmet kalite planlaması çalışmaları ile hizmetin geçtiği
aşamalardaki kritik aşamalar standardın 4.1 maddesine göre oluşturulmuştur. 7.
maddeye göre oluşturulan prosesler diğer proseslerle uyumlu hale getirilmiştir. Ürün
ve Hizmet gerçekleştirme planlanmasında, aşağıdakileri belirlemiştir.
a) Yasal şartlar, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği, müşteri şartları ve
Hastanemizin şartları da dahil olmak üzere belirlenen kalite hedefleri, yönetimin
gözden geçirilmesi toplantısında gözden geçirilir.
b) 4.1 maddesine göre oluşturulan proseslerin 4.2 maddesine göre dokümanlar
oluşturulmuş ve 6.1 maddesine göre de kaynaklar sağlanmıştır.
c) Ürün ve hizmete özgü gerekli doğrulamalar; giriş kontrol, hastane içi hizmet süreci
ve son kontroldeki kriterleri olarak belirlenmiştir. Bu kriterler doğrultusunda Kalite
Planına uygun olarak, 8.2.4 maddesindeki Kontroller yapılır.
d) Hastanemizde gerçekleştirilen süreçler ve kontroller her aşamada kaydedilir.
Kayıtların kontrolü prosedürü ve arşiv yönetmeliği doğrultusunda muhafaza edilir.
e) Hastanemizde hizmet sunumu için prosesler bunların sorumluları ve performans
kriterleri belirlenmiştir
f) Hastanemiz ilgili mevzuatlar ve yönergeler doğrultusunda hizmetlerini planlar ve
bu doğrultuda hizmetini gerçekleştirir.
g) Verilen hizmet süreci hastaların her aşamada yapılan muayene ve ölçümlerle
kontrol edilir.
N
G
E
R
Ç
E
K
L
E
Ş
T
İ
R
M
E
Ş
N
T
İ
İ
N
REFERANSLAR:
R
-
Kalite Planı
M
-
Kayıtların Kontrolü Prosedürü
L
-
Proses Kartı
A
E
P
N
L
A
N
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
17 / 33
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Standart No:7.2-7.2.1-7.2.2
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
M
G
7.2. MÜŞTERİ İLE İLGİLİ PROSESLER
7.2.1 Hizmete Bağlı Şartlarının Belirlenmesi
Hastalara verilen sağlık hizmetleri, insan hakları, hasta hakları ve sorumlulukları
çerçevesinde yasal şartlara uygun olarak, hasta arzu ihtiyaç ve beklentileri
doğrultusunda belirlenmekte olup doğrudan başvuru, anket uygulaması ve hasta
hakları biriminin çalışmaları doğrultusunda oluşturulur. Ayrıca hizmet iyileştirmeleri için
veriler toplanmaktadır. Öneri ve şikayet kutularının da mevcut olduğu hastanemizde
hizmete bağlı şartların belirlenmesinde bu kutulardan çıkan Öneri ve şikayetlerden
de faydalanılmaktadır. Bire bir görüşmelerle hastaların hizmetler konusunda
beklentilerinin alındığı hastanemizde Yönetimi Gözden Geçirme toplantılarında bu
veriler değerlendirilmekte ve hizmet şartları ile ilgili iyileştirmeler yapılmaktadır.
E
7.2.2. Hizmete Bağlı Şartların Gözden Geçirilmesi
İLE
R
Hastanemizde hizmete bağlı şartlar gözden geçirilmektedir. Hastaların
müracaatlarında (varsa) yanlarında getirdikleri sevk kayıtları, analiz/laboratuar
sonuçları v.s. kayıtlar hasta ile ilgili tanı ve teşhis konulmasında göz önünde
bulundurulur.
Ü
R
Ü
N
Ç
E
T
Hizmet şartları ile ilgili gözden geçirme ve iyileştirme faaliyetleri Hasta İlişkileri
Biriminin başvuru formuyla yapılan müracaatları değerlendirmesi ve önerilerde
bulunması, Hasta Hakları İlişkileri birim sorumlusunun konuşularak ve kısa vadede
çözümlenebilecek problemler için anında hasta ilişkileri sorumlusunun hastanın
şikayet ile ilgili olarak şikayet edilen birimle diyaloga geçmesiyle çözümlenir, her ay
anketler yapılır ve 6 ayda 1 uygulanan anket sonuçları ve hasta hakları birim
sorumlusunun açtığı Dilek ve Şikayet kutusundan edinilen bilgiler doğrultusunda
yapılır.
İ
Hasta Hakları ile ilgili diğer ayrıntılar Hasta Hakları İşleyiş Talimatında açıklanmıştır.
K
L
E
Ş
R
M
E
Ü
Ş
T
E
R
İ
İ
L
İ
Ş
K
İ
L
İ
P
REFERANSLAR
-
R
Hasta Hakları İşleyiş Talimatı
O
S
E
S
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
18 / 33
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Standart No:7.2.3
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
7.2.3. Müşteri İle İletişim
Ü
R
Ü
N
G
E
R
Ç
E
K
L
E
Hastanemizde aşağıdakilerle ilgili olarak müşteriler ile iletişim için etkin düzenlemeleri
belirlemiş ve uygulamaktadır
Hasta hakları birimine gelen her hasta tüm personelin göstermesi gerektiği ilgiyle
karşılanır. Kişi, hasta olmasından dolayı yaşadığı kırgın durumun farkında olarak
empatik iletişim kurmaya çalışır ve hastanın sağlık hizmetlerinden en faydalı şekilde
yararlanması için çaba harcar.
Hasta hakları birimine yapılacak başvurular hasta hakları birim sorumlusu
tarafından alınır. Birim sorumlusunun olmadığı hallerde Başhekim Yardımcısı devreye
girer. Yapılacak başvurular başvuru formu üzerinden yapılır. Formun doldurulması
esnasında kişiye herhangi bir yardım ve yönlendirme yapılmaz. Ancak hasta form
doldururken hasta hakları biriminde, birim sorumlusu dışında kimse bulunamaz.
Hastanın sağlıklı ve güvenli bir ortamda müracaatını yapmasına ve sorununun
giderilmesine çalışılır.
Hastanın bilgileri gizli tutulur ve yapılan incelemenin sonucu kesinlikle hastaya
bildirilir. Yerinde çözülecek sorunlar için hasta hakları birimi hasta için devreye girer
ve problemi gidermeye çalışır.
Ayrıca hastanemizde hastayla profesyonelce ilişki kurulması amacıyla hastane
personeli, iletişim ve empati konularında bilgilendirilir. Bunun yanında servislerde
yatan ve polikliniklerden hizmet alan hastalardan anketler aracılığıyla personelin
hastayla iletişimi değerlendirilir ve çıkan sonuçlara göre olumsuz durumlar
giderilmeye çalışılır.
M
Ü
Ş
T
E
R
İ
İLE
İ
L
E
T
İ
Ş
Ş
T
İ
İ
REFERANSLAR:
R
Hasta Hakları Başvuru Formu
M
Yerinde Çözülen Problemler Defteri
E
Dilek Şikayet Formu
M
Anket Formu
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
19 / 33
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Ü
R
Ü
Standart No:7.3
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
7.3. TASARIM
Hastanemizde yayınlanmış olan yönetmeliklere uygun olarak hizmet sunulmaktadır.
bu yönetmelikler doğrultusun da faaliyetler yürütülmektedir. Bundan dolayı tasarım
faaliyeti yürütülmemektedir
N
G
T
E
A
R
S
Ç
A
E
R
K
I
L
M
E
Ş
T
İ
R
M
E
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
20 / 33
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Ü
R
Ü
N
G
E
R
Ç
E
K
L
E
Ş
T
İ
R
M
E
Standart No:7.4-7.4.1
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
7.4. SATINALMA
7.4.1. Satınalma Prosesi
Satın alma biriminin çalışması Satın alma Prosesi ve Satın alma Talimatına göre yapılır.
Referanslar
- Satınalma Prosesi
- Satınalma Talimatı
TEDARİKÇİ DEĞERLENDİRME

Satınalma Birimi ürün yada hizmet alınan veya alınması muhtemel tedarikçilere,
Tedarikçi Bilgi Formunu fakslayarak veya telefonla arayarak bilgilerini alır. Aldığı bilgiler
doğrultusunda Tedarikçi Değerlendirme formunu kullanarak değerlendirme yapar. Bu
değerlendirmede Ürün alınan tedarikçiler için ürün değerlendirme kısmı, hizmet alınan
tedarikçiler içinse hizmet kısmı doldurulur. Tedarikçi bilgi formunda alınan bilgilere
göre tedarikçi değerlendirme formunun ilgili hanesine puanlama yapılır. Firmalar
aşağıda belirtilen gruplara ayrılarak, ilk Onaylı Tedarikçi Listesi ve Hizmet Satın Alınan
Onaylı Tedarikçi Listesi oluşturulur ve Başhekime onaylatır.
1.Sınıf: Ürünün belirlenen teknik şartlarını sağlayan ve ISO 9000 veya eşdeğer bir
belgeye sahip tedarikçiler,
2.Sınıf: Ürünün belirlenen teknik şartlarını sağlayan ISO 9000 veya eşdeğer belge
çalışmaları halen devam eden tedarikçiler,
3.Sınıf: Ürünün belirlenen teknik şartlarını sağlayan herhangi bir belge veya
çalışmaya sahip olmayan tedarikçiler.
Satın alma işlemi Onaylı Tedarikçi Listesine dahil edilen ve tercihen 1. veya 2.sınıf
firmalardan yapılır. Ancak Pazar durumu, fiyat, hizmet süresi ve hastane lehine
herhangi bir durumunun söz konusu olması durumunda 3. sınıf tedarikçilerden de
satınalım işlemi gerçekleştirile bilir. Eğer listede birden fazla onaylı tedarikçi varsa fiyat,
termin tarihi, ödeme şekli dikkate alınarak değerlendirme yapılır

Bu amaçla herhangi bir satınalma işleminde kriterlerin birinin tatmin edici
olmaması durumunda ilgili teslimatın kaydı üzerine Satınalma tarafından (*) işareti
konulur. Bu durumda ilgili firmaya uyarıcı bir yazı gönderilir.

Bu değerlendirmelere ek olarak Satınalma Birimi yılda bir kez Tedarikçi
Değerlendirme Formuna göre Tedarikçileri değerlendirir. Bu değerlendirmede
Tedarikçinin Yıllık Performansı göz önüne alınarak formdaki sorular cevaplanır.
Yapılan puanlamaya göre Tedarikçinin toplam puanı tespit edilir, eğer toplam puan
50’nin altında ise tedarikçi onaylı tedarikçi listesinden çıkarılır.

Ürün ve hizmet satın alınan firmalar değerlendirilirken Tedarikçi Değerlendirme
Formundaki sorulur ve cevaplanan sorular üzerinden aldığı puan % 50’nin altında ise
Tedarikçi Onaylı Tedarikçi listesinden çıkarılır.
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
21 / 33
S
A
T
I
N
A
L
M
A
P
R
O
S
E
S
İ
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Standart No: 7.4.2-7.4.3
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
Zorunluluk hali olmadığı sürece Onaylı Tedarikçi Listesinden çıkarılan firmalardan 9
ay boyunca satın alma işlemi yapılmaz. Bu süre sonunda Satınalma Birimi yeni
değerlendirme döneminde tedarikçi ile ilgili bilgiler toplayarak tekrar
değerlendirmeye tabi tutar ve yapılan değerlendirmenin sonucuna göre işlem
yürütülür.
Ü
R
Ü
N
Onaylı Tedarikçi listesine yeni bir tedarikçinin dahil edilmesi için Satınalma Birimi
tarafından tedarikçi ile ilgili yapılan araştırma ve Tedarikçi Bilgi Formu sonuçları
değerlendirmeye tabi tutulur. Yapılan değerlendirmenin sonucuna göre Tedarikçi
listesine dahil edilir veya reddedilir.
REFERANSLAR:
Onaylı Tedarikçi Listesi
Hizmet Satın Alınan Onaylı Tedarikçi Listesi
Tedarikçi Bilgi Formu
Tedarikçi Değerlendirme Formu
S
A
T
I
N
G
7.4.2. Satın alma Bilgileri
A
E
Satın alma bilgisi, satın alınacak ürünü açıklamalı ve uygun olduğu yerlerde,
a) Satın alınacak ürün ile ilgili bilgiler alım yapılacak birimler tarafından teknik
şartname hazırlanarak bildirilir.
b) Personel niteliği için şartları,
c) Kalite yönetim için şartları doğrultusunda tedarikçilere iletilmeden önce Satınalma
Teknik Şartnameleri üretici firmalardan temin edilmiştir.
d) Satın alma Teknik şartnamelerin de satın alınacak malzemelerin, girdilerin
kendilerine ait özelikleri belirtilmektedir.
L
R
Ç
E
K
L
E
Ş
T
İ
R
M
E
M
A
P
R
7.4.3. Satın alınan Ürünün Doğrulanması
Özel Kırıkhan Bilim Hastanesi’nde, Satınalma Teknik Şartnameler doğrultusunda
satınalınan ürünün satınalma şartlarını karşılanmasını sağlamak için standardın 8.2.4
maddesi doğrultusunda oluşturulan sürece göre giriş kontrolleri yapılır. Giriş kontrolleri
İlgili birim Sorumlusu tarafından Kalite Planı ve Teknik şartnameler doğrultusunda
yapılır ve uygun bulunan, kabulü yapılan malzeme sonuçları Giriş Kontrol Raporuna
işlenir.
O
S
E
S
İ
REFERANSLAR
Satınalma Talimatı
Kalite Planı
Teknik Şartnameler
Giriş Kontrol Raporu
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
22 / 33
Standart No:7.5-7.5.1-7.5.2
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Ü
7.5. SAĞLIK HİZMETİNİN SAĞLANMASI (SUNULMASI)
Ü
R
Ü
N
G
E
R
Ç
E
K
L
E
Ş
T
İ
R
M
E
R
7.5.1. Hizmet Sağlamanın Kontrolü
Özel Kırıkhan Bilim hastanedeki süreçleri kontrollü şartlar altında gerçekleştirmek
için, eğitimli personelinin yeterliliğini kalite planlama sürecinde belirlenmiş ve
malzeme ihtiyaç planlaması ürün ve hizmet sunumunun planlaması sistemini
oluşturmuştur.
a) Ürün ve hizmet sürecinin yönetimi için, gerekli organizasyon oluşturulmuş ürün ve
hizmet ile ilgili süreçlerde yapılacak işlerin dağılımı dokümante edilmiştir.
b) Ürün ve hizmet aşamaları ile ilgili operasyon akış şemaları ve uygulama talimatları,
kullanım noktalarında ilgili personelin kullanımına sunulmuştur.
c) Gerekli kontrol ve ölçüm cihazları temin edilmiş ve kullanım noktalarında ilgili
personelin kullanımına sunulmuştur.
d) Ürün ve hizmet uygunluğunu sağlayıcı arıza ve önleyici bakım planları ve
dokümanları oluşturulmuştur.
e) Ürünün ve hizmetin izlenmesi ölçülmesi için gereken noktaları ve kriterleri
belirlenmiş, bu 8.2.4 maddesindeki ürünün ve hizmetin izlenmesi ve ölçülmesi
sürecinde açıklanmıştır.
f) Hastalarımızın taburcu olması aşamasında bir sonraki randevu tarihi, bu süre
içerisinde yapılması gerekenler, taburcu işlemleri hakkında bilgi verilir ve hastalara
gerekli evrakları teslim edilerek taburcu işlemleri yapılır.
7.5.2. Üretim Ve Hizmet Sağlanması İçin Proseslerin Geçerliliği
Hastanemizde
sağlık
hizmeti
sunulması
sonrasında
kontrol
faaliyetleri
sürebilmektedir.
Faaliyet sonuçlarının hizmet sonrasında izlenmesi ve ölçülmesi gereken bazı
faaliyetler;
Kansızlık; Kandaki demir değerlerinin düşük olması sonucu yapılan müdahale
neticelerinin Uzman hekimler tarafından kan tablosu yardımıyla 6 aylık sürede takip
edilmesi ile yapılır. Hastanenin Bilgisayar programı yardımıyla; Laboratuar ve Sistem
bulguları hastanın her müracaatında, hastanın bir önceki bulguları ile karşılaştırılır.
Ortopedi Vakalar: Uzun ve Kısa kemik kırıkları, tendon kesileri tamirleri, uzman
hekimler tarafından 1 aylık periyotlarla takip edilir. Hastanenin Bilgisayar programı
yardımıyla; Laboratuar, Röntgen ve Sistem bulguları hastanın her müracaatında,
hastanın bir önceki bulguları ile karşılaştırılır.
Romatizmal Hastalıklar: Uzman hekim tarafından tedavileri düzenlendikten sonra
kan ve sistem kontrolleri 1’er aylık periyotlarla eklem romatizmalarında hekim’in taktir
ettiği sürece, kalp ile ilgili romatizmal hastalıklarda cerrahi müdahalelere kadar
varan süreçte takip edilir. Hastanenin Bilgisayar programı yardımıyla; Laboratuar,
Röntgen ve Sistem bulguları hastanın her müracaatında, hastanın bir önceki
bulguları ile karşılaştırılır.
Yukarıdaki örnekler gibi belli periyotlarda veya yaşam boyu takip edilecek
hastalıklar; ilgili uzman hekimler tarafından tespit edilerek teşhis ve tedavi süreci
uygulanır. Bu hastalıkların tamamı ile ilgili kayıtlar bilgisayarda muhafaza edilir.
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
23 / 33
E
T
İ
M
VE
H
İ
Z
M
E
T
İ
N
S
A
Ğ
L
A
N
M
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Standart No:7.5.3-7.5.4
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
7.5.3 Tanımlama Ve İzlenebilirlik
Özel Kırıkhan Bilim Hastanesi’nde hizmet sunum alanlarının tanımlanması ve sunulan
hizmetin izlenebilirliğinin sağlanması hizmet takip edilen yolun izlenmesidir.
Ü

R
Ü

N

G
E
R

Ç

E

K
L
E
Ş
T
İ
R
M
E

Satın alınan ürünün kontrolü ilgili tarafından yapılır. Satın alımı yapılan her
hammadde Satın Alma Teknik Şartnamesi doğrultusunda kontrol edilir. Giriş
kontrolde olumlu bulunan hammadde ile ilgili olarak Giriş Kontrol Raporu tutulur.
Sağlık hizmeti verilen hastanemizde verilen hizmetler hasta ile ilgili, hasta
dosyasına kaydedilir. Polikliniklerde hastalara uygulana teşhis ve tedaviler
bilgisayarda kayıt altına alınır. Aynı hasta ile ilgi farklı dönemlerde bilgi ihtiyacı
olduğunda hastaya ait bilgisayar kayıtları geriye dönük olarak görülebilir ve
değerlendirilebilir.
Servislerde verilen hizmetlerle ilgili olarak; her servisin kendi hizmeti ile ilgili
kullandığı formlardan, serviste sunulan hizmet türü, sunulma zamanı, hizmet
verilen hasta, hizmet sonucu bilgilerine ulaşılır. Servislerle ilgili geriye dönük bilgi
ihtiyacı olması durumunda, her servisin kendi formuyla ve otomasyon üzerinden
ihtiyaç duyulan bilgiye ulaşılabilir.
Herhangi bir müşteri şikayeti ile karşılaşılması durumunda, hasta hakları birimde
muhafaza edilen şikayet dosyalarından ihtiyaç duyulan bilgiye ulaşılabilir.
Teknik hizmetlerle ilgili olarak sunulan hizmetlerle ilgili kayıttan verilen hizmet türü,
hizmet zamanı ve hizmeti veren kişi bilgilerine ulaşılabilir.
Satınalma bilgileri ile ilgili olarak doğrudan temin alımlar, açık ihale usulü v.s.
alımlarla ilgili olarak ürün yada hizmet talebinde bulunan birim, talep edilen
ürün yada hizmet ile ilgili kayıt, alım şekli ile ilgili izlenen yol, alım yapılan kurum
yada kuruluş, alım yapılan fiyat ve izlenen yolların onayı, muhafaza edilir ve
ihtiyaç duyulması halinde bu bilgilere geriye dönük olarak ulaşılabilir.
Eczane ile ilgili olarak, bilgisayarda; eczanede bulunan sarf ve ilaçların
miktarları, tarihlere göre giriş çıkışları miktar ve türleri, çıkış yapılan birim
bilgilerine ulaşılabilir.
T
A
N
I
M
L
A
M
A
VE
İ
Z
L
E
N
E
B
İ
L
İ
R
L
İ
K
7.5.4. Müşteri Malı
Hastanemize gelen hastalar veya refakatçilerin beraberinde getirdikleri ve
hizmetlerimizde kullanılacak olan girdiler;
a.
Analiz raporları,
b.
Röntgen, ültrason sonuçları gibi görüntüleme İşlemleri sonuçları,
c.
İlaçlar,
d.
Yardımcı malzemeler olarak sınıflandırılmıştır.
Hekim, hemşire ve teknisyenler, bu girdilerin hizmetlerimizde kullanılıp
kullanılmayacağına karar verirler, korur ve güvenliğini sağlarlar.
Hastaya ait kıymetli eşyalar iki yetkili görevli, hasta ve/veya yakını
huzurunda tutanakla tespit edilir. Tutanak imza edilerek bir nüshası Hastane
Müdürü’ne yoksa idari memura teslim edilir. Bir nüshası da hasta ve/veya
sahiplerine verilir.
Hastaya ait mülklerle ilgili kayıtlar, Kayıtların Kontrolü Prosedürü’ne
göre muhafaza edilir.
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
24 / 33
M
Ü
Ş
T
E
R
İ
M
A
L
I
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Standart No:7.5.5
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
7.5.5. Ürünün Korunması
Ü
R
Ü
N
G
E
R
Ç
E
K
L
E
Ş
T
İ
R
M
E
TAŞIMA
Hastanemizde sunulan tüm sağlık hizmetleri, hastanın yani müşterilerimizin
memnuniyeti için yapılır. Yetkinliği belirlenmiş personelimiz hastanın taşıma ve diğer
işlemlerini talimatlar ve yönetmelikler doğrultusunda gerçekleştirir.
Analiz işlemlerine tabi tutulacak olan kan, idrar gibi laboratuar analizi yapılacak
numunelerin korunma, saklanma ve taşınma koşulları Numune Alma Talimatında
belirlenmiştir.
Eczaneye taşınacak ilaç ve sarflar için ihtiyaç duyulanlar soğuk zincirle taşınır.
DEPOLAMA
 Eczanede bulunan ilaç ve sarflarla ilgili olarak uygun ortam ve ısıda depolama
yapılır. Isı kontrolü yapılan depolama alanları ile ilgili olarak Depo Isı Kontrol Formu
yardımıyla ısılar kayıt altına alınır ve izlenir.
 Sağlık Hizmetinin sunulduğu alanlarda ilaç ve sarf malzemeler kilitli dolaplarda
depolanır.
 Hastanemizde sunulan destek hizmetlerle ilgili malzemeler tanımlanmış alanlarda
depolanır. Depolama faaliyeti, Depolama Talimatına uygun bir şeklide yapılır.
Depolarda malzemeler bozulma olmadığı sürece kendi ambalajlarında ve muayene
deney durumunu belirtir etiketler ile tanımlanır.
MUHAFAZA
 Ürün muhafazası; saklanacak ürünün üzerindeki bilgilere göre yapılır. Hastanemizde
uygun depolama ve muhafaza yapabilmek için altyapı oluşturulmuştur. Ürünler; talep
edildiği zamana kadar uygun ısı ve ortamda muhafaza edilirler.
SEVKİYAT
 Hastanemizden hasta sevkıyatı yapılabilmektedir. Sevk işleminin gerçekleşebilmesi
için sevki yapılan hasta ile ilgili sevk evrakları oluşturulur ve muhafaza edilir. Yatan
hastalarda acil durumlarda ve diyaliz hastalarında Sevk işlemi hastanemizin
ambulansları ile gerçekleşir.
Ü
R
Ü
N
Ü
N
K
O
R
U
N
M
A
REFERANSLAR
Depolama, Muhafaza Talimatı
Hasta Taşıma ve Sevkiyatı Talimatı
Depo Isı Kontrol Formu
Hasta Sevk Raporu
S
I
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
25 / 33
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Standart No:7.6
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
7.6. iZLEME ve ÖLÇME CİHAZLARININ KONTROLÜ
Ü
R
Ü
N
G
E
R
Ç
E
Hastanemizde ürün ve hizmet kalitesini etkileyen noktalarda ürünün izlenmesi ve
ölçülmesini yapmak için izleme ve ölçme cihazlarını belirlemiştir.
Geçerli sonuçlarının sağlanması için ölçme teçhizatı kalibrasyon süreci:
a) Kontrol ve kalibrasyonları hastane içerisinde yapılamayan muayene teçhizatının
kontrol ve kalibrasyonları, izlenebilir laboratuar veya imalatçı firmalara yaptırılır.
sonuçları alınan sertifikalarla belgelendirilir. Kalite Yönetim Temsilcisinin belirlediği bir
Personel tarafından Kalibrasyon Takvimi hazırlanır ve aynı zamanda kalibrasyon listesi
olarak kullanılır. Ölçü aleti ve Muayene teçhizatının kalibrasyon süreleri, kullanım
toleransları, teknik özellikleri ve sapmaları kalibrasyon sertifikalarında mevcuttur.
b) Herhangi bir cihazın kalibrasyonunun bozulduğu sonradan fark edilirse o cihazın
yapmış olduğu ölçümlere ait kayıtlar incelenir, olağan dışı bir durum olup olmadığı
tespit edilir.
c) Ölçme teçhizatlarının kalibrasyon durumları aşağıdaki etiketleme yöntemi ile
tanımlanır;
KALİBRASYON ETİKETİ: Kalibrasyonu
yapılan cihazlara cihaz kod numarası,
kalibrasyonu yapan, kalibrasyon tarihi ve son kullanma tarihi yazılı ve yetkili kuruluş
tarafından düzenlenen etiket yapıştırılır.
KULLANILAMAZ ETİKETİ: Bu etiket kontrol ve kalibrasyonu yapılmış ve kalibrasyon
sonucunda tüm ölçüm skalası için tolerans dışı değerler bulunmuş olan muayene
teçhizatlarına yapıştırılır.
REFERANSLAR:
K
L
E
-
Kalibrasyon Takvimi
Kalibrasyon Etiketi
Kullanılmaz Etiketi
Ş
T
İ
Z
L
E
M
E
VE
Ö
L
Ç
M
E
C
İ
H
A
Z
L
A
R
I
N
I
N
K
O
N
T
R
O
L
Ü
İ
R
M
E
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
26 / 33
Standart No:8-8.1-8.2-8.2.1
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
E
8. ÖLÇME, ANALİZ ve İYİLEŞTİRME
8.1. GENEL
Özel Kırıkhan Bilim Hastanesi’nde aşağıdakiler için gerekli olan izleme, ölçme,
analiz ve geliştirme proseslerini planlı bir şekilde oluşturmuş ve uygulamaktadır.
a) Ürün ve hizmet uygunluğunu göstermek amacı ile ürün ve hizmet için belirlenen
kalite seviyesi için izleme ve ölçme noktaları belirlenmiş ve bu noktalarda ürünün
karekteristiklerini 8.2.4 maddesine göre izlenme ve ölçülmesi yapılmaktadır.
b) Kalite yönetim sisteminin 4.1 maddesi doğrultusunda oluşturulan proseslerinin
ölçülmesi ve izlenmesi için uygun metodları oluşturmuş ve uygulamaktadır.
c) Belirlenen kalite politikası, kalite hedefleri, tetkik sonuçları, veri analizleri, düzeltici
önleyici faaliyetler yönetimin gözden geçirilmesi yolu ile kalite yönetim sisteminin
etkinliğini sürekli olarak iyileştirmektedir.
A
8.2. İZLEME VE ÖLÇME
8.2.1 Müşteri Memnuniyeti
Müşteri memnuniyetinin izlenmesi ile ilgili veriler iki ana bölümde incelenir.
Ö
L
Ç
M
N
-
A
L
İ
Z
VE

İ
Y
İ
L
E
Ş
T
İ


Hastane İçi Veriler
Uygun Olmayan Ürün ve Hizmetin Kontrolü Raporları
Müşterilerden Gelen Özel Talepler
Personel memnuniyeti anketi
 Hastane Dışı Veriler
Müşteri Şikayetleri
müşteri anketleri
dilek şikayet değerlendirmeleri
Hasta Hakları birimi, Anket Formları hazırlar ve Anket Uygulama Talimatı
doğrultusunda anketleri uygulayarak puanlandırır. Hasta Hakları birimi;
Müşterilerden gelen şikayetleri Hasta Hakları Başvuru Formuna geçirir ve konu ile
ilgili Hasta Hakları Birimi ile birlikte şikayetin kaynağını ve uygunsuzluğu tespit eder.
Tespit edilen şikayet ile ilgili kurul kararına göre hareket edilir.
Yönetimin Gözden Geçirmesi Toplantılarına Başhekim, Hastane Müdür, Başhekim
Yardımcıları, Müdür Yardımcıları ve Başhekimin katılmasını uygun gördüğü kişiler
katılır ve hastane içi ve hastane dışı verileri inceler müşteri arzu ve ihtiyaçlarını
arttırıcı unsurları ve engelleyen noktaları tespit eder. Yapılan tespit sonucun
uygunsuzlukların giderilmesi ve müşteri memnuniyetini arttırıcı unsurlarla ilgili
kararlar alınır. Alınan kararların Düzeltici ve Önleyici faaliyet Prosedürü ve Sürekli
Gelişim faaliyetleri doğrultusunda uygulanabilmesi amacı ile Başhekim tarafından
sorumlular tespit edilir ve görevlendirilir. Takip eden Yönetimin Gözden Geçirmesi
Toplantısında bir önceki toplantıda alınmış kararlarla ilgili uygulamalar kontrol edilir
ve yeni veriler ile karşılaştırılarak gelişmeler tespit edilir.
REFERANSLAR
Anket Formu
Hasta Hakları Başvuru Formu
Anket Uygulama Talimatı
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
27 / 33
G
E
N
E
L
İ
Z
L
E
M
E
VE
Ö
L
Ç
M
E
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Standart No:8.2.2-8.2.3
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
8.2.2. İç Tetkik
Ö
Özel Kırıkhan Bilim Hastanesi’nde kalite yönetim sistemini;
a) 7.1 maddesindeki ürün gerçekleştirme ve hizmet şartları doğrultusunda oluşturulan
proseslerin ve hastanemiz tarafından oluşturulan kalite yönetim sistemi şartlarına
uygunluğu doğrultusunda,
b) Uygulandırıldığında ve sürdürüldüğünde teyit etmek için planlı aralıklarla
uygulanması için,
Yukarıda ki şartlar doğrultusunda kuruluş içi kalite tetkiklerini uygulamak ve sürekliliğini
sağlamak için Kuruluş İçi Kalite Tetkikleri Prosedürü oluşturulmuştur.
L
Ç
M
E
İ
Ç
T
E
T
K
İ
K
REFERANSLAR
A
İç Tetkik Prosedürü
N
8.2.3. Proseslerin İzlenmesi Ölçülmesi
A
Kalite yönetim sisteminin yürütülmesinde kullanılan süreçlerin performanslarının
ölçülmesinde kullanılacak olan performans göstergeleri, bu göstergelerin analiz
sıklıkları ve analiz sorumluları tespit edilmiştir.
L
İ
Analiz edilen süreç performans göstergeleri, periyodik olarak yapılan Yönetimin
Gözden Geçirmesi Toplantılarında gözden geçirilir. Yapılan toplantılarda,
süreçlerden beklenen performans seviyeleri gerçekleşen değerler ile kıyaslanarak
sürecin performans durumu gözden geçirilir. İstenen performansı yakalamayan
süreçler için düzeltici faaliyet, istenen performansı sağlayan süreçlerden sürekli
gelişim fırsatı olanlar için sürekli gelişim çalışmaları başlatılır.
Z
VE
İ
İ
Süreç performans göstergeleri, sistem etkinliğinin değerlendirildiği yönetim gözden
geçirme toplantılarına girdi olarak aktarılır. Süreçlerde izlenecek olan performans
göstergelerine yapılacak olan ilavelere ve/veya revizyonlara yönetimin gözden
geçirme toplantılarında karar verilir.
L
REFERANSLAR
Y
E
Ş
-
Proses kartı
Hedef Takip Kartı
P
R
O
S
E
S
L
E
R
İ
N
İ
Z
L
E
N
M
E
S
İ
VE
T
Ö
L
Ç
Ü
L
İ
R
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
28 / 33
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Standart No:8.2.4
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
8.2.4 Ürünün (Hizmetin) İzlenmesi Ve Ölçülmesi
Ö
L
Ç
M
E
A
N
A
L
İ
Z
VE
İ
Y
İ
L
E
Ş
T
İ
Özel Kırıkhan Bilim Hastanesi’nde ürün ve hizmetin şartlarının yerine getirildiğini
doğrulamak için standardın 7. madde ürün ve hizmeti gerçekleştirme prosesleri
sürecinde ürünün kalitesini etkileyen noktaları tanımlamış izleme ve ölçme için uygun
metodları oluşturmuş ve uygulamıştır. Bu süreç aşağıdaki gibi gerçekleşir:
GİRİŞ KONTROL
Satın alınan ürünün kontrolü Satınalma Birimi tarafından yapılır. Satın alımı
yapılan her malzeme Kalite Planı ve Satın Alma Teknik Şartnamesi doğrultusunda
kontrol edilir. Giriş kontrol olumlu bulunan hammadde ile ilgili olarak Giriş Kontrol
Raporu düzenlenir. Giriş kontrolde Kalite Planı ve Teknik Şartnamede belirtilen
kriterlere uymayan hammaddeler için Uygun Olmayan Ürünün ve Hizmetin Kontrolü
Raporu düzenlenir ve raporun bir örneği ile Satın Alma Birimine gönderilerek
hammaddenin tedarikçiye iade edilmesi sağlanır.
PROSES KONTROL
Servis içerisindeki sorumlu doktorlar kendi birimleri ile ilgili olarak verilen
hizmetin raporlarını inceler ve verilen hizmeti mesleki yeterliliğine göre kontrol eder.
Herhangi bir uygunsuzlukla karşılaşılması durumunda Düzeltici Faaliyet başlatır.
Polikliniklerde verilen hizmet ile ilgili kontrolleri başhemşire tarafından haftada 1
gerçekleştirilir. Yapılan bu kontroller Hastane Genel Kontrol Formu ile kayıt altına
alınır. Verilen hizmetlerle ilgili herhangi bir uygunsuzlukla karşılaşılması durumunda
Düzeltici Faaliyet başlatır.
Ü
R
Ü
N
Ü
N
İ
Z
L
E
N
M
E
S
İ
VE
SON KONTROL
Taburcu edilmesine doktor tarafından karar verilen hastanın dosyası şu
kriterlere göre ilgili hemşire tarafından kontrol edilir, kriterler; Nüfus cüzdan fotokopi,
sosyal güvence fotokopisi, epikriz kaydı, (sevk ve özellikli bir durumu varsa epikriz
fotokopisi) ücretli ise makbuzun olup olmadığı kontrol edilir çıkış işlemleri için
bilgisayara teslim edilir ve bilgisayar operatörü tarafından bilgisayardan düşüşü
yapılır. Hasta dosyası arşive gönderilir.
REFERANSLAR
Muayene Raporu
Uygun Olmayan Ürünün ve Hizmetin Kontrolü Raporu
Servis Raporları
Hastane Genel Kontrol Formu
Uygun Olmayan Ürün ve Hizmetin Kontrolü Prosedürü
Düzeltici Önleyici Faaliyet Prosedürü
R
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
29 / 33
Ö
L
Ç
Ü
L
M
E
S
İ
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Ö
L
Ç
M
E
A
N
A
Standart No:8.3
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
8.3. UYGUN OLMAYAN ÜRÜNÜN KONTROLÜ
Hastanemizde belirlenen şartlara uymayan ürün veya hizmetin, yanlışlıkla kullanımını,
teslimatının önlenmesi veya sunulmasının önlenmesi için gerekli süreç oluşturulmuş ve
uygulanmaktadır. Kontrolleri ve uygun olmayan ürün ve hizmet ile ilgili sorumluluk ve
yetkileri de içeren Uygun Olmayan Ürünün ve Hizmetin Kontrolü Prosedürü
oluşturulmuştur.
Hastanemizde uygun olmayan ürünün aşağıdaki yollardan bir veya birden fazlası ile ;
a) Tespit edilen uygunsuzluğun giderilmesi için tedbir alınması yolu ile,
b) Uygun olmayan ürünün ve hizmetin kullanımı, serbest bırakılması veya kabulü için
yetkili personelin veya uygulanabildiğin de müşteri izni ile,
c) Ürünün asıl amacına kullanımı veya uygulanmasını engellemek için gerekli
önlemlerin alınması doğrultusunda Uygun Olmayan Ürünün Kontrolü Prosedürü
hazırlanmış ve uygulanmaktadır.
Uygunsuzlukların yapısı ve uygunsuzluklardan sonra alınan takip tedbirlerine ait
kayıtlar dahil olmak üzere muhafaza edilmelidir.
L
REFERANSLAR
İ
Uygun Olmayan Ürünün ve Hizmetin Kontrolü Prosedürü
Z
VE
İ
Y
İ
L
E
Ş
T
İ
R
8.4. VERİ ANALİZİ
Kalite yönetim sisteminin etkinliğinin belirlenmesinde kullanılacak olan veriler;
a) Müşteri memnuniyeti
b) Ürünün ve hizmetin şartlarına uygunluk
c) Önleyici faaliyetlerde dahil olmak üzere hizmet ve ürün özelliklerinin eğilimleri,
d) Tedarikçiler
olarak sınıflandırılmış ve hangi sıklıklarda, nasıl ve kim tarafından analiz edileceği
aşağıdaki gibi belirlenmiştir: Aşağıdaki tekniklerden biri veya fazlası Kalite Yönetim
Temsilcisi ve İstatistik birimi tarafından en az altı ayda bir kullanılır.
İPK teknikleri ise;
* Akış şemaları,
* Beyin Fırtınası,
* Müşteri Memnuniyeti İzleme kayıtları
* Grup tekniği uygulaması,
* Pareto diyagramları,
* Dağılım diyagramları,
* Histogramlar,
* Kontrol diyagramlarından oluşur.
Bu seçeneklerden istenilen yöntem kullanılabilir.
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
30 / 33
U
Y
G
U
N
O
L
M
A
Y
A
N
Ü
R
Ü
N
Ü
N
K
O
N
T
R
O
L
Ü
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Ö
L
Ç
M
E
A
N
A
L
İ
Z
VE
İ
Y
İ
L
E
Ş
T
İ
R
Standart No:8.4
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
Akış Şemaları: Bu teknik yapılan ya da yapılacak işlemlerin her aşamasının bir takım
sembollerle gösterildiği şemalardır. Faaliyetin gidişatını rahat takip etmek; ürün
gerçek ve ideal yollarının karşılaştırılması için kullanılır.
Beyin Fırtınası: Zamansız değerlendirilmelerin kaçınıldığı planlı bir fikir üretme işlemi,
yeni fikirlerin beslendiği ve yeni anlayışların geliştiği açık bir ortamda sürdürülen
sınırlandırılmamış bir tartışmadır. Tüm fikirler gözden geçirilir.
Grup Tekniği Uygulaması: Bu teknik delil toplama, sorunların ve güçlü olunan
noktaların belirlenmesi, fikir üretme ve gelişmelerin değerlendirilmesi için katılımcı bir
yaklaşım mantığına dayalı problem çözme tekniğidir.
Pareto Diyagramları: Bu teknik en önemli birkaç konu veya sorun üzerinde dikkatle
yoğunlaştırıldığından ve önceliklerin benimsenmesine yardımcı olduğundan
verimlilik analizi için yararlı bir araçtır. Problemlerin hangi sırayla çözüleceğinin
belirlenmesinde yardımcı olup en önemli problemin en sola yazıldığı dikey çubuk
grafiğidir. Bu diyagramlar kullanılarak ürün, bakım-onarım, revizyon gibi
faaliyetlerde kalite kayıplarını oluşturan sebepler belirlenebilir.
Sebep-sonuç diyagramları: Belirli bir problem veya sonucun nedenini araştırmak
belirlemek amacıyla kullanılır. Sonuç ile sonuca etkisi olan muhtemel tüm sebepleri
bir arada göstermek amacıyla düzenlenir. Bu teknikte sonuç diyagramının sağ
tarafına tüm muhtemel sebepler, diyagramın sol tarafına işaretlenerek çalışmalar
yapılır.
Dağılım Diyagramları: Değişimleri inceleyen bir diyagram türü olarak bilinen dağılım
diyagramları birbirleri ile ilgili iki değişken arasında biri değiştiğinde diğer değişkenin
ne olduğunu göstermek için fikir veren bir diyagram türüdür.
Histogramlar: İki veya daha fazla frekans dağılımını mukayese etmek için çizilir. Yani
herhangi bir prosesin içerisindeki değişimlerin miktarlarını ortaya çıkarır ve ürünün
sadece bir karakterini sayısal olarak gösterdiği sıklığı belirler. Ölçülemeyen nitelikler
histogramda gösterilemezler.
Kontrol grafiklerinde prensip üretilen mamullerden alınacak örneklerin ortaya
koydukları kalite değişimlerinin tesadüfi faktörlere mi yoksa belirli diğer sebeplere mi
bağlı olabileceklerini araştırmaktır. Eğer örneklerin ortaya koydukları değişimler,
normal Üretim şartları altında görülen değişimin artmasını sonuçlandırıyorsa bir
aksaklık var demektir.
İPK uygulamalarında doğru sonuçlara ulaşmak için veriler sağlıklı bir şekilde
toplanmalı ve mümkün olduğu kadar hastane notları içinden rastgele alınmalıdır.
Veriler kontrol grupları tarafından toplanarak uygulanacak İPK tekniği belirlenir.
Belirlenen İPK tekniğine göre analizler yapılır. Yapılan analiz sonuçları IPK Raporuna
işlenir. Hastanede görülebilecek yerlere periyodik zamanlarda asılır.
Yapılan analizler sonucu tespit edilen aksaklıklar problemlerle ilgili birimlerle
yapılacak çalışmalar giderilmeye çalışılır.
Kontrol gruplarına diğer birimlerle sürekli ilişkiler kurularak İPK analizleri sonuçlarına
göre yön verilmesi sağlanır.
IPK Raporu yönetimin gözden geçirmesi toplantılarında üst yönetime sunulur.
REFERANSLAR:
İPK Raporu
Grafik Formu
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
31 / 33
V
E
R
İ
A
N
A
L
İ
Z
İ
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Ö
L
Ç
M
E
A
N
A
L
İ
Z
VE
İ
Y
İ
Standart No:8.4-8.5-8.5.1
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
8.5. İYİLEŞTİRME
8.5.1. SÜREKLİ İYİLEŞTİRME
Hastanede kalite yönetim sisteminin ürün ve hizmet bazında sürekli gelişimi;







Tedarikçiler
Verilen hizmet
Bakım
Makine ve Ekipmanlar
İç Tetkik Sonuçları
Uygunsuzluklar
Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler gibi konular
A
N
A
L
İ
Z
İ
İle kalite yönetim sisteminin etkinliğinin sürekli iyileştirmektedir.
Birimler İlk yapılan Yönetimin Gözden Geçirmesi Toplantısı öncesi kendi birimleri ile
ilgili veya farklı konularda sürekli gelişim fırsatları ve bunlara ulaşılabilmek için ihtiyaç
olan kaynakları tespit eder. İlk yapılan Yönetimin Gözden Geçirmesi Toplantısında
ise birimlerin belirlediği sürekli gelişim konuları katılımcılar tarafından değerlendirilir.
Hastane imkanları doğrultusunda yapılan değerlendirmede uygun görülen sürekli
gelişim faaliyeti ile ilgili kaynak ihtiyaçları tespit edilir ve uygulamanın
gerçekleştirilebilmesi için birimler görevlendirilir.
Seçilen Konular ve görevlendirme Kalite Yönetim Temsilcisi tarafından Yönetimin
Gözden Geçirmesi Toplantısı Raporuna işlenerek katılımcılara dağıtılır. Konuların
belirlendiği Yönetimin Gözden Geçirmesi Toplantısını takip eden toplantıda Kalite
Yönetim Temsilcisi seçilen konu ile ilgili hedeflere durum ve mevcut durumu
karşılaştırır. Hedeflenen duruma ulaşmayı engelleyen konuların tespiti durumunda
Düzeltici ve Önleyici Faaliyet Prosedürü doğrultusunda uygunsuzluklar giderilmeye
çalışılır.
REFERANSLAR
Yönetimin Gözden Geçirilmesi Toplantı Raporu
Düzeltici ve Önleyici Faaliyet Prosedürü
L
E
Ş
T
İ
R
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
32 / 33
V
E
R
İ
S
Ü
R
E
K
L
İ
İ
Y
İ
L
E
Ş
T
İ
R
M
Standart No:8.5.2-8.5.3
Rev No:1
Rev Tarihi:01.01.2012
Y.Tarihi:01.12.2009
KALİTE EL KİTABI
KOD NO:KEK
Ö
L
Ç
M
E
A
N
A
L
İ
Z
VE
İ
Y
İ
L
E
Ş
8.5.2 Düzeltici Faaliyet
Hastanemizde süreçlerin uygulamaları sırasında uygunsuzluğun sebebini gidermek ve
ortaya çıkan hataların tekrarının önlenmesi veya hata oluşma riski bulunanların
ortaya çıkmadan, Oluşum nedenlerinin araştırılması ve analiz edilmesi, Hatalara
neden olan kaynakların ortadan kaldırılması, için düzeltici veya önleyici faaliyetler
uygulanarak gelişmeler izlenir.
Düzeltici faaliyet çalışmaları sürecinde
a) Uygunsuzlukların nedenlerinin belirlenmesi,
b) Uygunsuzlukların tekrarını önlemek için alınacak
değerlendirilmesi,
c) Gereken düzeltici faaliyetin belirlenmesi ve uygulanması,
d) Alınan düzeltici faaliyetin sonuçlarının kayıtları,
e) Alınan düzeltici faaliyetlerinin gözden geçirilmesi için
düzeltici
faaliyetlerin
Yukarıda belirtilen şartları tanımlamak üzere düzeltici faaliyetleri uygulamak ve
sürekliliğini sağlamak için önleyici faaliyetleri de içeren Düzeltici ve Önleyici Faaliyet
Prosedürü oluşturulmuştur.
D
Ü
Z
E
L
T
İ
C
İ
F
A
A
L
İ
Y
E
T
REFERANSLAR
Düzeltici Ve Önleyici Faaliyet Prosedürü
8.5.3 Önleyici Faaliyet
Hastanemizde uygunsuzluğun oluşmasını önleyici faaliyet çalışmaları hata ortaya
çıkmadan, hata oluşma riskinin tespit edilmesi durumunda başlatılır.
Önleyici faaliyet çalışmaları sürecinde;
a) Potansiyel uygunsuzlukların ve bunların nedenlerinin belirlenmesi,
b) Uygunsuzlukların tekrarını önlemek için gerekli önleyici
değerlendirilmesi,
c) Gereken önleyici faaliyetlerin belirlenmesi ve uygulanması,
d) Alınan önleyici faaliyetin sonuçlarının kayıtları,
e) Alınan önleyici faaliyetlerinin gözden geçirilmesi için,
faaliyetlerinin
T
Yukarıda belirtilen şartları tanımlamak üzere önleyici faaliyetleri uygulamak ve
sürekliliğini sağlamak için düzeltici faaliyetleri de içeren Düzelteci ve Önleyici Faaliyet
Prosedürü oluşturulmuştur.
İ
REFERANSLAR
R
Düzeltici ve Önleyici Faaliyet Prosedürü
M
HAZIRLAYAN
YÖNETİM TEMSİLCİSİ
ONAYLAYAN
MESUL MÜDÜR
33 / 33
Ö
N
L
E
Y
İ
C
İ
F
A
A
L
İ
Y
E
T