ses terapđlerđ

Đlter Denizoğlu
SES TERAPĐLERĐ
ÖNSÖZ
Ses terapisi, sesin davranışsal yöntemlerle değiştirilmesidir.
Amaç kişinin sahip olduğu fizyoanatomik sınırlar içinde sesini verimli ve etkin
kullanabileceği kişisel ve toplumsal ihtiyaçları karşılayacak bir düzeye getirmektir. Bunun
için tek ve basit bir yol vardır: hedef sesi bulup yeni davranış biçimi haline getirmek.
Hedef
sese
ulaşmak
için
bilimsel
çalışmalarla desteklenmiş
fizyopatolojik
mekanizmalar kullanılır. Vokal davranış biçimini değiştirmek için bu mekanizmaların biri
veya birkaçı kullanılarak terapi programları yapılandırılır.
Ses terapisi süreci, hemen tüm yöntemlerde benzerlikler gösterir:
1. Vokal hijyen ve günlük koruma programı hazırlamak
2. Bilinçli farkındalığı geliştirmek
3. Egzersizler (Vokal-Postür-Gevşeme-Solunum-Artikülasyon)
4. Ev ödevleriyle yeni vokal davranış biçiminin pekiştirilmesi
Şan ve tiyatro gibi sahne sanatlarında kullanılan pedagojik yaklaşımlar, ses
terapilerine temel oluşturmuşlardır. Birçoğu halen terapi tekniği olarak ta kullanılmaktadır.
Ses terapi teknikleri, sese yaklaşım şekline göre sınıflanabilir:
1. Dolaylı yöntemler: Bu yöntemler, temelde sese doğrudan müdahale olmadan
sesi bozan faktörleri düzeltmeyi amaçlar.
1
Đlter Denizoğlu
2. Doğrudan yöntemler: ses kaslarının çalışma şeklini değiştirmeye yönelik
egzersiz programları içerir. Bu yöntemler kendi içinde iki bölümde incelenebilir:
2.1. Genel (holistik-bütüncül) yaklaşımlarda sesi oluşturan altsistemleri ile ayrı
ayrı ilgilenilmez. Fonasyon sistemi bir bütün olarak değiştirilir
2.2. Spesifik yöntemler fonasyon mekanizmasının alt sistemlerine (solunum,
vibrasyon, rezonans) ayrı ayrı müdahale ederek ses bozukluğunun şekline göre ve etiyolojik
kaynağa göre yapılandırılmışlardır.
2
Đlter Denizoğlu
GĐRĐŞ
Ses bozuklukları multifaktöriyeldir. Bu yüzden, klinisyenler ses bozukluklarında vokal
fizyoloji ve anatomi yanında; sistemik, nörolojik, emosyonel ve yaşam tarzı ile ilişkili
faktörlerin ışığında geniş bir açıyla değerlendirme yapmalıdırlar. Şunu da eklemek gerekir ki
ses hastalarının çoğunun larenkslerinde anatomik olarak bozukluk yoktur ve ses bozuklukları
çoğunlukla cerrahi olmayan durumlardır.
Ses terapisine başlarken ses bozukluğunun çok yönlü ve farklı bakış açılarıyla
(Etiyolojik,
Davranışsal,
Fizyopatolojik,
Algısal)
değerlendirilmesi,
tedavinin
tüm
aşamalarına ışık tutar. Tek bir sınıflamaya bağımlı kalmadan aynı hastada tüm sınıflamalar
düşünülebilmelidir (1,2).
Ses terapisi nedir?
Ses terapisi, sesin davranışsal tekniklerle değiştirilmesidir. Başka bir deyişle sesi
hastanın mesleki ve sosyal ihtiyaçlarını karşılayacak, o hasta için ulaşılabilecek makul ve
yeterli bir düzeye getirmek için gösterilen çabadır (3).
Ses terapilerinin ana hedefi, belirlenen bir hedef sestir. Hedef ses; 'iyi', 'normal', 'doğal'
veya 'doğru' sıfatlarıyla tanımlanabilir. Ancak normal sese ulaşmak, özellikle irreversibl
nörolojik veya vokal fold lezyonu olanlar için mümkün değildir. Böyle durumlarda amaç,
hastanın sahip olduğu anatomik ve fizyolojik yeterlilik sınırlarında ulaşabileceği en iyi sesi
bulmaktır.
Hedef sesi tanımlayan bazı özellikler ses terapisi uygulayıcıları için yol göstericidir (4):
1. Gürlük (ses işitilebilir olmalıdır)
2. Hijyen (fonasyon vokal organlara zarar vermemelidir)
3. Esneklik (ses duyguların dışavurumunu sağlayabilmelidir)
4. Tanıtıcılık (konuşmacının cinsiyeti ve yaşı ile ilgili fikir vermelidir)
5. Tatminkarlık (dinleyiciler sesten rahatsız olmamalı, memnun kalmalıdır)
3
Đlter Denizoğlu
Hedef ses, farklı şekillerle de tarif edilebilir:
Rezonant ses, temelde vokal prosesler arasında 0.5-1 mm mesafe bırakılarak yapılan
fonasyondur. Güçlü harmonik yapıya sahip kolayca ve rahat oluşturulan bir sestir (5, 6, 12).
Maksimum vokal ekonomi, ağızdan çıkan ses gücünün aerodinamik olarak harcanan
güce oranının sözkonusu olduğu bir vokal muhasebedir. Daha dar anlamıyla, vokal foldlara
uygulanan olası en az baskıyla ağızdan çıkan sesin olası en yüksek gürlükte olmasıdır (5).
Akıcı fonasyon ise tam bir glottal kapanmanın eşlik ettiği olası en yüksek glottogram
amplitüdü olarak tanımlanabilir. Vokal fold mukozası en etkin mukozal dalganın
oluşabileceği gerginliktedir.
SES TERAPĐLERĐNDE UYGULAMA YÖNTEMLERĐ
Ses terapisinde ne yapılır?
Ses terapisi aslında hekim hasta arasında psikoterapi düzeyinde yaşanabilen nitelikli
bir empati ilişkisidir. Đnsanın aynası niteliğinde olan sesinin değişmesi, hayatında önemli
gelişmelere yol açar.
Hemen tüm ses terapilerinde kullanılan ortak temel yaklaşımlar şunlardır:
1. Ses hijyenini sağlamak
2. Ses kaslarının kullanım şeklini değiştirmek
3. Bilinçli farkındalığı geliştirmek
4. Stresten uzaklaştırmak
Ses terapileri sırasında ses kaslarının kullanım şekli değiştirilirken farklı fizyopatolojik
mekanizmalar kullanılabilir. Hemen tüm teknikler, bu mekanizmaların biri veya birkaçını
kullanarak yapılandırılabilir:
1. Đnertansı artırmak için transglottik hava akımının (ses kaynağı) önünde bir pozitif basınç
oluşturmak gereklidir (6,7).
4
Đlter Denizoğlu
2. Rezonans boşluğunu genişletmek, daha az ses enerjisi ile daha gür ve zengin harmonik
içerikli ses oluşturmayı sağlar.
3. Vokal foldların vertikal temas yüzeyini genişletmek ses kaynağının verimini ve gücünü
artırır (8).
4. Vokal foldların longitudinal eksende temas oranını artırmak, fonasyon sırasında vokal
foldlara yapılan basıncı dengeler ve dağıtır. Vokal foldların arasından ses dönüşemeden kaçan;
hava değil enerjinin ta kendisidir (6).
5. Larenksin intrensek kaslarının optimum tonüsünün sağlanması, bu kasları rahatça ve
beynin dinamik kontrolüne en kolay cevap verebileceği gerginlikte tutmaktır. Aslında genel
muskuler çalışma prensibinin sese uygulanmasından başka bir şey değildir. Eğer bir kas aşırı
gerilirse o kas üzerindeki hakimiyet zayıflar (9).
6. Larenksin ekstrensek kaslarında optimum tonüs oluşturma, larenksin intrensek
kaslarının en verimli çalışabileceği dengeli ve yeterli askı destek gücünü sağlamaktır (10,11).
7. Formant-harmonik uyumunu sağlamak, özellikle şanda etkili akustik bir yöntemdir.
Sesin frekansına göre ses yolunun rezonans ve artikülasyon özelliklerini ayarlamaktır (12).
Ses terapisi nasıl yapılır?..
Ses terapisi, hiyerarşik bir program dahilinde yapılır. Düzensiz ve programsız
'doğaçlama' yapılan uygulamalar terapi sürecini olumsuz etkiler, çoğu zaman sonuçsuz kalır.
Ses terapisi genellikle şu evreleri içerir (1-4,16,26).
1. EVRE-Hastayı ve sesini tanıma
Terapist, hastanın sesini ilk karşılaşmadan itibaren 'dinler' (mümkünse
konuşma, okuma ve şarkı söyleme esnasında)
Foniatrik anamnez ve KBB muayenesi yanında odyolojik ve aerodinamik
testler yardımcıdır
Müzik kulağı aranabilir (varsa büyük kolaylıktır)
5
Đlter Denizoğlu
Ses laboratuarı (stroboskopi, EGG, ses analizi, LEMG) önemli destek sağlar
2. EVRE-Hedef sesi arama
Ses kaslarının kullanım şeklini değiştirerek hedef sesin 'tek bir tonunu' bulmak
amaçlanır
Deneme yanılma ile değişik yöntemler kullanılabilir. Bunun için sınırlama ve
sınıflama gereksizdir. Ancak çoğunlukla terapist alışkın olduğu tekniği
deneyerek başlar.
3. EVRE-Hedef sesi geliştirme
Hastayı hedef sesine ikna etme, alıştırma
Hedef sesi, tek sesten anlamlı kelime ve cümlelere taşıyıp esneklik ve
kazandırma ve güçlendirme
4. EVRE: Hedef sesi alışkanlık haline getirip yeni davranış biçimi olarak yerleştirme
Terapi süresince kullanabildiği sesi okuma ve şarkı söyleme sırasında da
kullanmak, sonrasında günlük hayatına taşımak
Ses terapisi, terapist ile hasta arasında gerçekleşen, bilim ve sanatın iç içe olduğu üst
düzey bir iletişimdir. Bu noktada ses terapistinin kendi sesini tanıması ve iyi kullanması (şarkı
söylerken, konuşurken), müzik kulağının olması ve taklit yeteneği (sentezden analize problem
çözümü) önemli avantajlar sağlar. Eğer profesyonel ses ile çalışılacaksa bunlara ek olarak
sanatsal bilgi ve yetenekler önem kazanır.
SĐSTEMATĐK YAKLAŞIMLA SES TERAPĐ TEKNĐKLERĐ
Ses terapilerinin sınıflandırılması, terapi tekniğinin ses kaslarının kullanım şeklini
değiştirme yöntemine göre iki bölümde incelenebilir:
1. Dolaylı Yöntemler (Đndirekt Teknikler-Yardımcı Yöntemler-Vokal Ergonomi)
6
Đlter Denizoğlu
Bu yöntemler, temelde sese doğrudan müdahale yapılmaksızın sesi bozan faktörleri
düzeltmeyi amaçlar. Pek çok hastada sese hiç müdahale olmadan dolaylı yöntemler
kullanılarak sonuca varılabilir.
1.1. Ses Đstirahatı: Hastalara en sık önerilen iyileşme yöntemi ses istirahatı olmuştur. Ancak
bazen bu basit öneri hiç uygun olmayan sonuçlar doğurabilir. Bir şancıya veya bir politikacıya
susmasını söylemek bir balerine parmak uçlarında dansı yasaklamaktan farksızdır. Ses
istirahatı, kesinlikle hiperfonksiyonel ses bozukluğunun tedavisi olarak algılanmamalıdır. Ses
istirahatı, cerrahi ve vokal yüklenmeye bağlı travmatize olmuş vokal fold mukozasına iyileşip
düzelmesi için zaman tanımaktır (13). Ses istirahatı iki şekilde uygulanır:
1.1.1. Kati ses istirahatı: Fısıltı,öksürme,gülme dahil hiç ses çıkarılmaz. Postoperatif
dönem, vokal suistimale bağlı travmatik durumlarda ve akut larenjitte iyileşmeye zaman tanır.
Süresi ortalama 3-7 gündür (14 güne kadar uzatılabilir).
1.1.2. Modifiye ses istirahatı: Hastaya göre değişebilen farklı kısıtlamalar
uygulanabilir. Yüksek sesle, uzaktaki kişilerle, gürültülü ortamlarda konuşmak yasaklanabilir.
Sesi kullanması gerekiyorsa (konser, konferans vb), sonrasında dinlendirmesi önerilebilir.
Sesi ısıtıp soğutmak ta esasen modifiye ses istirahatının amaçları ile örtüşür.
1.2. Ses Hijyeni: Hemen tüm ses terapilerinde uygulanır (1-4,13,16,26). Dört grupta
incelenebilir:
1.2.1. Mekanik travma: Ses suistimali; vokal foldların hızlı konuşma, bağırma,
boğazda gıcık temizleme ve öksürükle mukozanın travmatize olmasıdır. Mekanik travmayı
engellemek amacıyla sorunun hangi durum ve zamanlarda olduğunu açığa çıkardıktan sonra
sistematik olarak bu durumlar azaltılır. Yüksek riskli zamanlarda ödül-ceza kullanılarak
stimulus kontrolüne odaklanılır. Daha sonra davranış transferi yapılarak travmadan uzaklaşılır.
1.2.2. Hidrasyon-humidifikasyon: Vücudun travmaya en dayanıklı mukozasının
yüksek nemlilikle desteklenmesi ve lubrikasyonu şarttır. Endoskopide mukusun viskozitesi yol
7
Đlter Denizoğlu
gösterebilir. Bunun için günde en az 6-8 bardak su içilmeli, aşırı miktarlarda antihistaminik,
kafein, süt tüketimi engellenmelidir. Ortamdaki havanın nem oranı da önemlidir.
1.2.3. Laringofaringeal reflü: Vokal fold mukozasının yapısını değiştirmesi yanında
boğazda sürekli olarak oluşturduğu dolgunluk ve takılma hissi ile sesi etkiler.
1.2.4. Đrritan madde inhalasyonu: Sigara,boya, temizlik maddeleri gibi vokal fold
mukozasına yapışarak inflamasyon oluşturan etkenlerden uzak durmalıdır.
1.3. Solunum Desteği: Đyi bir solunum desteği, serbest ve doğal sesin vazgeçilmez bileşenidir.
Sesi bir enerji formu olarak düşünürsek, solunum desteği bu enerjinin kaynağıdır. Ancak
özellikle ses profesyoneli olmayan ses eğitimi almamış kişilerde yeni bir solunumsal davranış
modeli geliştirmek ve bunu yerleştirmek zordur. Hastaya önerilen 6-8 haftalık tedavi
süresinde zamanın çoğunu salt nefes egzersizlerine ayırmak hedef sese ulaşmayı geciktirebilir.
Bu durum hastanın sabrını ve tedaviye devamlılığını olumsuz etkiler (1-4,14,16,26). Solunum
desteğini geliştirmeye yönelik tekniklere farklı örnekler verilebilir:
1.3.1. Abdominodiafragmatik solunum: Doğru kaslar ve bu kasların vektöryel
bileşenlerini kullanarak sesin enerji kaynağını verimli hale getirmek mümkündür. Verimlilik
prensibinin ışığında larenks ve boyun kasları soluk alıp verme işleminden etkilenmemeli,
fonasyon solunum güçlerinin etkisinden uzaklaştırılmalıdır.
1.3.2. Schlaffhorst Andersen Metodu:
alma-soluk
verme-duraklama)
düzenleyip
Solunumu üçlü hareket olarak (soluk
solunum
ve
beden
hareketleri
arasında
koordinasyon ve bilinçli farkındalığı geliştirmeyi amaçlar. Bu yolla maksimum vokal
performans minimum enerji ile gerçekleştirilir (15).
1.3.4. Konuşmanın noktalama işaretleri-prozodi: Tidal solunum sınırını çok
zorlamadan bir okuma parçasındaki noktalama işaretlerinin (virgül-yarım nefes, nokta-tam
nefes vb) konuşmaya uyarlanmasıdır (16).
8
Đlter Denizoğlu
1.3.3. Solunum Koordinasyon Yaklaşımı: Soluk
vermenin
aktif
ve
bilinçli
yapılmasını savunan bu teknikte zorlu ekspiryum sonrası refleks inspiryuma fonasyon eklenir.
1.4. Postür: Bedenle ilgili bilinçli farkındalığı geliştirme yöntemlerini kapsar. Temelde
larenksin ekstrinsik kaslarının fonasyon dışı işlerde kullanılması engellenir. Bu durum hastaya
'başın gırtlağa taşıtılması' gibi örneklerle açıklanabilir. Postür çalışmaları çoğunlukla kişini
hayata bakışını da etkiler (2,16).
1.4.1. Genel kurallar: Ekstralarengeal kasların larenksi boyunda dengeleyici
faaliyetine odaklanmasını sağlamak için çene gevşek, baş yukarı, ve dengeler,omuzlar rahat
ve kulak hizasında, sırt bel ve karın kasları gevşek, ‘aktif omurga’ ile rahat bir dik duruş
sağlanır. Başın dengeli taşınması, boyun ön kasları ile değil, arka kasları ile yapılır. Dizler
hafifçe bükülü ve ağırlık metatars başlarında dengelenir (16,35).
1.4.2. Alexander Tekniği: Yüksek bilinçte yoğunlaştırılmış düşünmeyi amaçlar (1,17).
1.4.3. Feldenkrais: Hareket farkındalığı ve
fonksiyonel entegrasyon temellerine
dayalı bir öğretidir (1,18).
1.4.4. Yoga ve Qi-gong gibi spiritüalizm kökenli öz disiplin ve hayat enerjisini
yönetme, yönlendirme teknikleri (19).
1.5. Relaksasyon:
1.5.1. Jacobson-Progresif Relaksasyon: Belirlenmiş kas gruplarına konsantre olup
ses kaslarına yönlenmeyi amaçlar. Đlk etapta kontrolü daha kolay olan ekstremite kaslarında
germe-gevşetme ile 'ağırlığın' farkına varılır. 'Gerginlik-ağırlık' hissini ses sistemine taşıyarak
ses kaslarında bilinçli ve etkin relaksasyon sağlanır (1,16,20).
1.5.2. Wolpe-Resiprokal Đnhibisyon: Hiyerarşi analizi ile relaksasyonu birleştirir.
Sıkıntılı durumlara şiddet sıralaması yapılır. Hafiften başlayarak, sıkıntılı duruma, önceden
belirlenmiş ‘rahat durum sesi’ ile cevap verilir (1,4,20).
9
Đlter Denizoğlu
1.5.3. Germe egzersizleri Özellikle boyun kaslarını germe ve gevşetmeyi amaçlar
(Baş çevirme vb) (2,4).
1.5.4. Şan teknikleri (açık boğaz tekniği vb) kullanılabilir (2,16,26,35).
1.5.5. Mizansen oluşturma tekniği, hastanın kendisini iyi hissettiği bir yer veya
durumu hayal ederek rahat bir vokal postür edinme çalışmasıdır (4).
1.5.6. Bilinçli tıbbi hipnoz halen dünyanın bir çok yerinde modern tıbbın içinde
uygulama alanı bulmaktadır. Foniatride ise yalnızca gevşeme değil vokal dinamikleri
değiştirme yöntemi olarak ta kullanılabilir (21-24).
1.6. Akupunktur-Akupressür: Çin tıbbında yaygın olarak kullanılan akupunktur ile ilgili
çalışmalar mevcut olmakla beraber, fizyopatolojik olarak kesin açıklama getirilememiştir.
Bununla birlikte S-10 (şarkıcı noktası) St9, Li18, Li15, Lu1, Lu7, Ki6 gibi noktaların sesi
etkilediği, vokal nodüllerin tedavisinde sonuç verebildiği bildirilmektedir. Akupressür ise
akupunktur noktalarına masaj olarak bilinir (23,24,25).
1.7. Psikoterapi: Psikojenik disfoni-afoni, performans anksiyetesi, depresyon, yaygın
anksiyete bozukluğu gibi durumlarda psikiyatri konsültasyonu istenmelidir.
1.8. Biofeedback:
1.8.1. Đşitsel: Maskeleme, geciktirilmiş işitsel feedback, destekleyici teknikler
(ampflikasyon, looping playback, ses hızını azaltıp dinletme) kullanılabilir (4).
1.8.2. Görsel: Endoskopla fonatuar organları (glottik, supraglottik, palatal) ekranda
göstermek ve ses analiz sonuçlarını (sayısal veya aynı anda ekrana yansıyan grafik ve
şekillerle) göstermek şeklinde uygulanabilir. Ayna karşısında yapılan egzersizler de çok
faydalıdır (4).
1.8.3. Kinestetik: Fonasyon sırasında gerek ses titreşimlerini gerekse kas
gerginliklerini bilinçli olarak hissetme yetisi geliştirilir. Bu yolla hareketin tekrarı sağlanabilir.
10
Đlter Denizoğlu
1.9. Fitoterapi: Boğazı nemlendiren, rahatlık ve genişleme hissi veren bitkisel maddelerin
(Meyan balı, vb) kullanımı örnek verilebilir. Geleneksel Çin tıbbında nodüller için hazırlanan
bitkisel çay ve buharlar mevcuttur (24).
2. Direkt Ses Terapi Yöntemleri
Sesi oluşturan kaslara doğrudan müdahale etmeyi amaçlar. Đki bölümde incelenebilir:
2.1. Genel Ses Terapi Yöntemleri
Genel (holistik-bütüncül) yaklaşımlarda sesi oluşturan fonasyon, rezonans ve solunum
altsistemleri ile ayrı ayrı ilgilenilmez. Baştan ses hijyeni sağlanır, ses patolojisi ile ilgili
bulgular, emosyonel destek ve direkt ses kaslarını ilgilendiren fiziksel egzersizler verilir. Bu
egzersizler solunum-fonasyon-rezonans çalışma sistemini aynı anda değiştirir. Böylece hem
hiperfonksiyonel hem de hipofonksiyonel ses bozukluklarında kullanılabilir.
2.1.1. Resonans Terapiler
2.1.1.1. Rezonant Ses Terapisi: Arthur Lessac tarafından tanımlanmıştır. Vokal
foldları germeye, ardından ısınma teknikleriyle ‘aktif bilinç’ içinde gerilimden uzaklaşma
uygulamasıdır. Odak, sert damak önüne taşınarak larenks rahat bırakılır (2,26,27).
2.1.1.2. Şan konuşması (Boone): Monoton, legato ‘kilise ilahisi’ gibi konuşma
şeklidir. Perde yükseltilip sesliler uzatılır. Hece stresi ve glottal atak yumuşatılır (2,4,20).
2.1.1.3. Hımlama (Cooper): Kişinin ’gerçek’ sesini doğru odak (hayali maske), doğal
frekans ve ses sınırları içinde bulmasını sağlar (2).
2.1.2. Vokal Fonksiyon Egzersizleri
2.1.2.1. Stemple-Vokal fonksiyon egzersiz programı: Laringeal kasları güçlendirip
dengelemek, hava akımı- vokal fold vibrasyonu-supraglottik konfigürasyon arasındaki
ilişkinin fonasyonu mükemmelleştirmeye yönelik etkinliğini artırmayı amaçlar. Bunun için
odak öne alınıp dil veya dudak titreşimi ile doğru ses pozisyonu bulunarak egzersiz programı
ile yerleştirilir (2,26,28).
11
Đlter Denizoğlu
2.1.2.2. Ses ısıtma teknikleri, şancıların gerek prova gerekse performans öncesi
uyguladıkları yöntemler ve bunların basitleştirilmiş halidir.
2.1.3. Vurgu Yöntemi: Svend Smith tarafından tanımlanan bu yöntemde, uygun
abdominodiafragmatik solunum sağlandıktan sonra fonatuar egzersiz programı uygulanır.
Prefonatuar fazda ses yolunun inertansını artırıp vokal foldları poze etmek için /f/, /s/, /v/, /z/
fonemleriyle egzersizler yapılır. Fonatuar faza geçildiğinde sırasıyla largo, andante ve allegro
ritimleriyle ses çalışması sürdürülür. Hedef ses bu şekilde oluşturularak artikülasyon fazına
geçilir. Bu son evrede doğru ses pozisyonu konuşmaya transfer edilir (26,29,30).
2.1.4. Estill Ses Terapi Sistemi: Jo Estill tarafından tanımlanan, belirlenmiş 13 ses figürü ve
bu figürlerin kombinasyonu olan 6 farklı kalitede ses üzerinde çalışılan bir sistemdir. Ses
kaliteleri konuşma, geniz sesi (twang), ağlamaklı ses, opera sesi, pop müzik sesi (belting) ve
falsetto ses olarak belirlenmiştir (31).
2.1.5. Lax Vox: 35 cm uzunlukta, 9-12 mm çapta silikon tüp yaklaşık 5 cm derinlikteki suya
daldırılarak fonasyon yapılır. Su basıncını kullanarak inertans artırılır, larenks düşürülür,
rezonans kapasitesi artar, vokal fold kas ve mukozalarında gevşeme ve temel frekansta düşme
gerçekleşir. Sesi ısıtma, soğutma, güçlü tutma ve hassas kontrolü sağlamada kullanılabilir.
Kolay uygulanır ve öğrenilebilir, çok yönlü biofeedback imkanı verir (32).
2.1.6. Şan Teknikleri: Ses terapi programları bilimsel araştırmalarla desteklenir. Bazıları şan
ve tiyatro gibi sahne sanatlarında kullanılagelmiş metodları kullanır-ödünç alır-. Şu gerçek
unutulmamalıdır ki sanat eğitmenlerinin sanat tarihi boyunca ustadan çırağa geliştirip
olgunlaştırdıkları yöntemler, foniatrinin tohumları olmuşlardır. Günümüzde de vokal atletler
yetiştiren şan pedagojisi derin kökleri ile ve halen bilimsel olarak açıklanmayı bekleyen
değerleriyle foniatriye yön vermektedir (1,33).
12
Đlter Denizoğlu
2.1.6.1. Sesi odaklama yöntemleri, gerek şan pedagojisinde gerekse foniatri
pratiğinde en sık kullanılan yöntemlerdendir. Bu şekilde terapist ses titreşimlerini belli yerlere
yönlendirerek aktif olması gereken kasların çalışmasını basit bir yolla sağlar (26,34).
2.1.6.2. Sesli ve sessiz harflerin amaca yönelik kullanımı ile örneğin /o/ nun boğazı
açıcı, /i/ nin vokal foldları esnetip kapatıcı, /a/ nın gerginliği artırıcı etkilerinden faydalanılır
(26,34).
2.1.6.3. Yarı tıkayıcı ses yolu egzersizleri (Lip trill, ıslıkla fonasyon) inertansı
artırarak sonuç verir (2,5,34,35).
2.1.6.4. Larenksin boyundaki vertikal seviyesini düşürme, çok yönlü ve etkili bir
yöntemdir. Hem rezonans kapasitesini artırır, hem vibratuar sitemi optimize eder ve hem de
Abdomino diafragmatik solunumu kolaylaştırır (36,37).
2.1.6.5. Klasik şanda kullanılan yardımcı teknikler: Ses (Passaggio, Vibrato, Messa
di voce) ve nefes teknikleri (Appoggio)(34,35,38).
2.1.6.6. Rezonans teknikleri: Formant akordu, Şancı formantı (34,35,38).
2.1.6.7. Çağdaş şan teknikleri: Belting(31).
2.1.6.8. Açık boğaz (34)
2.1.6.9. Register çalışmaları, özellikle falset registeri kullanarak sesi yönlendiren
çalışmalardır (2,26,34,35).
2.2.Spesifik Ses Terapi Yöntemleri
Bu yöntemler sesin belirli altsistemlerine (solunum, vibrasyon, rezonans) müdahale
ederek sesi değiştirirler. Patolojinin şekline ve etiyolojik kaynağa göre yapılandırılmışlardır.
2.2.1. Hiperfonksiyonda kullanılan teknikler
2.2.1.1. Kolaylaştırıcı teknikler: Daniel Boone tarafından derlenen bu yöntemler
arasında en popüler olanı esneme-iç çekme yöntemidir. Vejetatif bir fonksiyon olan esneme
işlevi sırasında ağız içi genişler, yumuşak damak eleve olur, hipofarinks genişler, larenksin
13
Đlter Denizoğlu
boyundaki vertikal seviyesi düşer, ventriküler foldlar düzleşir ve vokal foldlar gevşer. Tam bu
sırada fonasyon gerçekleştirilir ki bu durum esnemeden hemen sonra zaten yapılan iç çekme
sesidir. Bu ses yakalandıktan sonra hastaya tanıtılıp geliştirilir (4,20).
2.2.1.2.Larenks Masajı (Aronson): Bilinen masaj mekanizmalarının larenkse
uygulanmasıdır (gergin kas kısa ve serttir; masajla uzatılır, dolayısıyla gevşeme sağlanır).
Temel amaç, larenksin seviyesini alçaltıp supralarengeal kas gerginliğini azaltmaktır. Geçici
bir rahatlık gelişir, ancak bu aradaki larenks postürü kinestetik biofeedback sağlar (2,3,26,39).
2.2.1.3. Soluklu Fonasyon (Casper): Gizli saklı konuşma şeklidir. Hastanın bilmesi
ve çalışması gereken teferruatlı işlem yoktur. Hasta farkında olmadan çok şey gerçekleşmiş
olur. Gürlük azalır, solukluluk artar, konuşma hızı azalır. Sonuç olarak hiperfonksiyon
çözülür. Bu yöntem modifiye ses istirahatı olarak uygulanabilir. Teknik uygulanırken dikkat
edilmesi gereken perdenin düşmemesi ağız açıklığının azalmaması ve odağın bozulmamasıdır
(2,26,40).
2.2.1.4. Çiğneme Yöntemi (Froeschels): Çene, dil ve yüz kaslarının daha sinerjik ve
rahat çalıştırılmasını, böylece larenksin suprahyoid gerginlikten uzaklaştırılmasını sağlar.
Tekniğin uygulanmasına abartılı çiğneme (ağız dolusu bisküviyi döke saça) hareketleriyle
başlanır. Kas gerilimi azalınca çiğnerken homurdanma, anlamsız- anlamlı heceleme, sayı
sayma ve konuşma yapılır. Son aşamada çiğnemeyi düşünerek konuşmaya geçilerek davranış
transferi gerçekleştirilmiş olur (2,4,41).
2.2.1.5.Germe - Üfleme Yöntemi (Stone): Temel amaç subglottik basıncı azaltmaktır.
Tekniğin uygulanmasına üfleme ile başlanır. Üflemeye fısıltı (germe) eklenir. Daha sonra
germe ve üflemeye fonasyon da eklenir. Fonasyon başladıktan sonra sırasıyla germeyi ve
üflemeyi azaltarak normal konuşmaya geçilir.
2.2.1.6.Glottal Atağı Yumuşatma Teknikleri: Sesli harflere /h/ ile başlama en
yaygın kullanılan glottal atağı yumuşatma yöntemidir (1,4,26,42).
14
Đlter Denizoğlu
2.2.2. Hipofonksiyonda Kullanılan Teknikler
2.2.2.1. Lee Silverman Ses Terapi Tekniği: 'Yüksek sesle düşün' temelinde ses
şiddetini uygun şartlarda yükselmek ve bu gürlüğü sürdürebilecek nefes desteği sağlamaktır.
Ayrıca artikülasyon daha anlaşılabilir hale getirilmelidir. Tekniğin uygulanması, /a/ foneminin
uzatılıp güçlendirilmesi, perdenin genişletilmesi ve sonunda ulaşılan hedef sesi desibelmetre
eşliğinde sohbete dönüştürme şeklindedir (2,26,43).
2.2.2.2. Vejetatif fonksiyonları yönlendirip hastanın istemsiz olarak çıkardığı ses
yakalanabilir (4, 26).
2.2.2.3. Maskeleme yaparak işitsel biofeedback engellenebilir.
2.2.2.4. Manuel manipulasyon ile larenksin vertikal pozisyonunun aşırı yükselmesi
engellenebilir (26).
2.2.2.5.
Đtme-çekme-
izometrik
kontraksiyon
yöntemi,
glottisin
eforlu
kapatılmasıdır. Ancak yöntemin kendisi hiperfonksiyona yol açabileceğinden sınırlı ve
dikkatli kullanılmalıdır (20,26).
2.2.3. Perdeye Yönelik Yaklaşımlar: Sesin perdesini değiştiren teknikler arasında terapistin
parmaklarıyla larenksin maniplasyonu, perde kaydırma, perde taşıma, yeni perde oluşturma
teknikleri, kulak eğitimi ve vejetatif sesleri yönlendirme teknikleri sayılabilir (1,2,4,16,26,40,
42).
2.2.4. Afoniye Yönelik Yaklaşımlar: Konversif afonilerde hastanın istemsiz fonasyon
yapmasına çalışılır. Đnhalasyon fonasyon tekniğinde nefes alınırken vokal foldların
adduksiyonu yaptırılır. Vejetatif yönlendirme yapılırken hastanın öksürmesi, gülmesi
sağlanabilir. Ayrıca larenksin eksternal maniplasyonu veya işitsel maskeleme kullanılabilir
(1,2,16,26,41).
15
Đlter Denizoğlu
2.2.5. Paradoksik vokal fold hareketinin tedavisinde kullanılan derin koklamanın sonuna
eklenen fonasyon egzersizi de esnemeye benzer etki oluşturmaktadır (2,26).
2.2.6. Vokal granülomun tedavisi çoğunlukla cerrahi olmakla beraber görsel feedback
kullanan fonoskopik yaklaşım ve postural bir yöntem olan Brigitte Arnoud-Sindt tekniği
denenebilir (44,45).
2.2.7. Đnhalasyon fonasyon tekniği, ventriküler fonasyonun tedavisinde kullanılmakla
birlikte spazmodik disfonide de alternatif bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır (1,2,4,26).
SONUÇ
Tüm ses terapilerinde farklı yöntemler kullanılmasına rağmen hemen hepsinin
uyguladığı program hiyerarşisi benzerdir:
1.Vokal hijyen ve günlük koruma programı hazırlamak
2.Bilinçli farkındalığı geliştirmek
3.Egzersizler (Vokal-Postür-Gevşeme-Solunum-Artikülasyon)
4.Ev ödevleriyle yeni vokal davranış biçiminin pekiştirilmesi
Terapist, hastanın sınırları ve ihtiyaçları doğrultusunda çeşitli yöntemleri kullanarak
bir program hazırlamalıdır. Bu program, her hasta için özel olarak yapılandırılmalıdır.
Özellikle çocukluk çağı ses bozukluklarında aile de bu programa dahil edilmelidir. Ses
hastasına yaklaşım; izole bir ses patolojisini çözmek, örneğin bir vokal polibi eksize etmek
olarak görülmemelidir. Ses bozukluğu, kompleks bir sistemde domino etkisi ile gelişmiş bir
sonuç olarak değerlendirilmelidir.
16
Đlter Denizoğlu
REFERANSLAR:
1. Sataloff RT: Professional Voice: The Science and Art of Clinical Care. Second
edition, San Diego CA; Singular Publishing Group Inc, 1997.
2. Colton HC, Casper JK: Understanding Voice Problems. Second edition, Baltimore;
Williams & Wilkins, 1996.
3. Aronson AE: Clinical Voice Disorders: An Interdisciplinary Approach. Third
edition, New York: Thieme-Stratton, 1990.
4. Boone D, McFarlane SD, Von Berg SL. The Voice and Voice Therapy. 7th ed.,
Pearson Education, 2005.
5. Titze IR: Acoustic Interpretation of Resonant Voice. J Voice, 2001;12(2):151-158
6. Verdolini K, Druker DG, Palmer PM, Samawi H: Laryngeal Adduction in Resonant
Voice. J Voice, 1998; 12(3): 315-327.
7. Story BH, Laukkanen AM, Titze IR: Acoustic Impedance of an Artificially
Lengthened and Constricted Vocal Tract. J Voice, 2000; 14(4): 455-469.
8. Jiang JJ, Shah AG, Hess MM, Verdolini K, Banzali FM, Hanson DG: Vocal Fold
Impact Stress Analysis. J Voice, 2001; 15(1): 4-14.
9. Lucero JC: Optimal Glottal Configuration for Ease of Phonation. J Voice, 1998;
12(2): 151-158.
10. Angsuwarangsee T, Morrison M: Extrinsic Laryngeal Muscular Tension in
Patients with Voice Disorders. J Voice, 2002; 16(3): 333–343.
11. Sonninen A, Hurme P, Laukkanen AM: The External Frame Function in the
Control of Pitch, Register, and Singing Mode: Radiographic Observations of a Female Singer.
J Voice, 1999; 13(3): 319-340.
17
Đlter Denizoğlu
12. Smith CG, Finnegan EM, Karnell MP: Resonant Voice: Spectral and
Nasendoscopic Analysis. J Voice 2005; 19(4) 607–622.
13. Sataloff RT, Cline SE, Lyons KM, Rubin AD: Voice Rest, in: Sataloff RT (ed).
Treatment of Voice Disorders. Second edition, San Diego CA; Plural Publishing, pp 41-45,
2005.
14. Prater RJ: Voice Therapy: Techniques and Applications. Otol Clin North Am,
1991: 24(5): 1075-1092.
15. Bessert-Nettelbeck T, Saatweber M: Therapeutical and pedagogical effects of the
Schlaffhorst-Andersen Method on the Singer and His Voice. Logopedics Phoniatrics
Vocology, 1998; 23 (Suppl 1): 37-39.
16. Rammage L, Morrison M, Nichol H: Management of the Voice and Its Disorders.
Second Edition, San Diego CA; Singular Publishing Group, 2001.
17. Heirich JR: Voice and the Alexander Technique: Active Explorations for Speaking
and Singing. First Edition, Berkeley CA; Mornum Time Press, 2005.
18. Nelson SH, Blades-Zeller E: Singing with Your Whole Self: The Feldenkrais
Method and Voice. First edition, Maryland; Scarecrow Press Inc, 2002.
19. Emerich KA: Nontraditional tools helpful in the treatment of certain types of voice
disturbances. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 2003; 11:149–
153.
20. Boone DR: The Voice and Voice Therapy. First Edition, Englewood Cliffs HJ
Prentice Hall, 1971.
21. Müezzinoğlu AE: Beş Duyunun Ötesi: Hipnoz. Birinci baskı, Đstanbul; EKO
Basım Yay. Org. Ltd. Şti, 2000.
22. Özakkaş T: Gerçeğin Dirilişine Kapı: Hipnoz. 3. baskı, Kayseri; Özak Yayınevi,
1993.
18
Đlter Denizoğlu
23. D’Antoni ML, Harvey PL, Fried MP. Alternative Medicine: Does It Play A Role
in the Management of Voice Disorders? J Voice, 1995; 9(3): 308-311.
24. Seidman MD. Complementary and Alternative Medications and Techniques, In:
Benninger MS, Murry T. (eds). The Performer’s Voice. First Edition, San Diego CA; Plural
Publishing, pp 163-176, 2006.
25. Yiu E, Yee-Ian Kwong E: Acupuncture for voice disorders. Proceedings of 6th Pan
European Voice Conference. London; British Voice Association, pp 79, 2005.
26. Stemple JC. Voice Therapy: Clinical Studies 2nd ed. San Diego, CA: Singular
Publishing Group, 2000.
27. Verdolini K, Druker DG, Palmer PM et al: Laryngeal adduction in resonant voice.
J Voice, 1998, 12:315–327.
28. Stemple JC, Lee L, D’Amico B, Pickup B: Efficacy of vocal function exercises as
a method of improving voice production. J Voice, 1994; 8: 271-278.
29. Kotby NM. The Accent Method of Voice Therapy Singular Publishing Group San
Diego CA, 1995.
30. Kılıç MA. Ses Bozukluklarının Tedavisinde Vurgu Yöntemi. Kulak Burun Boğaz
Đhtisas Dergisi, 1999, 6(1):115-119.
31. Steinhauer KM, Obert K, McDonald M.: The Estill Voice Model in the studio and
clinic. Proceedings of Pan European Voice Conference PEVOC 6; London, pp 31, 2005.
32. Sihvo M: Voice care and cure- Pleasantly! Proceedings of Pan European Voice
Conference PEVOC6, London, pp 37, 2005.
33 Carroll LM: Application of singing techniques for the treatment of dysphonia.
Otolaryngol Clin North Am, 2000; 33:1003–1016.
34. Husler F, Rodd- Marling Y: Singing: The Physical Nature of the Vocal Organ.
Revised Edition, London; Hutchinson Publishing Group, 1976.
19
Đlter Denizoğlu
35. Chapman JL. Singing and Teaching Singing: A Holistic Approach to Classical
Voice. San Diego CA; Plural Publishing, 2006.
36. Sundberg J, Nordström PE: Raised and lowered larynx - the effect on vowel
formant frequencies. STL-QPSR, 1976; 2: 35-39.
37. Hurme P, Sonninen A: Vertical and Sagittal Position of Larynx in Singing.
Proceedings of the XIIIth International Congress of Phonetic Sciences, Stockholm, pp 214217,1995.
38. Sundberg JThe Science of the Singing Voice. First Edition, Illinois; Northern
Illinois University Press, 1987.
39. Rubin JS, Lieberman J, Harris TM: Laryngeal Manupilation. Otolaryngol Clin
North Am, 2000; 33:1017–1034.
40. Casper JK, Murry, T: Voice Therapy Methods in Dys phonia. Otolaryngol Clin
North Am, 2000; 33: 983-1002.
41. Froeschels E. Chewing method as therapy. Archives of Otolaryngology, 1952;
56:427-434
42. Heuer RJ, Rulnick RK, Hormann M, Perez KS, Emerich KA, Sataloff RT: Voice
Therapy, In: Sataloff RT (ed). Treatment of Voice Disorders. San Diego CA; Plural
Publishing, pp 15-39, 2005.
43. Sapir S, Ramig LO, Hoyt P, et al.: Speech loudness and quality 12 months after
intensive voice treatment (LSVT) for Parkinson disease: a comparison with an alternative
speech treatment. Folia Phoniatr Logop 2002, 54:296–303.
44. Leonard R, Kendall K. Effects of voice therapy on vocal process granuloma: a
phonoscopic approach. Am J Otolaryngol, 2005;26:101-107.
45. Bergamini G,Luppi MP,Dallari S, Kokash F, Romani U. Logopedic rehabilitation
of laryngeal granulomas. Acta Otorhinolaryngol Ital., 1995;15(5):375-82.
20