Ses Bozukluklarında Ayırıcı Tanı

SES BOZUKLUKLARINDA AYIRICI TANI
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF VOICE DISORDERS
ÖZET: Ses bozuklukları geniş bir hastalık grubunu içerir. Ses oluşumunun kendine özgü mekanizması,
ayırıcı tanıda da özel bir yaklaşım gerektirir. Ayrıntılı bir öykü ile birlikte algısal analiz, teleskobik
değerlendirme ve akustik analiz gibi birbirini tamamlayıcı tanı yöntemleri yardımı ile sonuca ulaşılır.
Bu yazıda ses bozuklukları ayırıcı tanısı son gelişmeler gözetilerek derlenmiştir.
ABSTRACT: Voice disorders are considered over a large spectrum of underlying diseases. As the
mechanism of voice production is a unique process, differential diagnosis needs an extraordinary
approach. Together with obtainig a detailed history, complementary diagnostic methods such as
perceptial analysis, endoscopic examination and acustic anaysis should be performed in order to get a
good result. In this paper, differential diagnosis of voice disorders is considered with latest
knowledge.
Dr.Ömer Çağatay Ertugay
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB Kliniği
Uzman Doktor
E-mail: oertugay@yahoo.com
Tel:05054682910
Ses, ekspirasyon sırasında vokal kord titreşimleri sonucunda meydana gelir. Bu fonksiyonu bozan
patolojik süreçler, ideal ses üretimini engeller ve ses bozuklukları ortaya çıkar. Ses bozukluklarının
ayırıcı tanısı geniş bir hastalık spektrumunu içerir ve diğer ana başlıklarda olduğu gibi ayrıntılı bir öykü
ve fizik muayene içermelidir.
Ses hastalıklarını değerledirebilmek için hastanın hikayesi,özgeçmişi,kullandığı ilaçlar, sesin analizi,
videolaringoskopik inceleme ve tanısal testler dikkatle ele alınmalıdır. Bu değerlendirme
multidisipliner bir yaklaşım içermelidir (1).
TABLO1: SES BOZUKLUKLARI TANI YAKLAŞIM SIRASI
1-ÖYKÜ
6-STROBOSKOPİK MUAYENE
2-ÖZGEÇMİŞ
7-LARİNGOSKOPİK MUAYENE
3-PERSEPTÜEL ANALİZ
8-AKUSTİK ANALİZ
4-HASTANIN KENDİ SESİNİ DEĞERLENDİRMESİ 9-AERODİNAMİK ANALİZ
5-FİZİK MUAYENE
HİKAYE VE ÖZGEÇMİŞ
Hasta detaylı bir şekilde sorgulanır. Hastanın vereceği bilgiler altta yatan nedenler hakkında bize ışık
tutabilir. Şikayetin başlangıcı, sürekli ya da aralıklı oluşu, hastanın mesleği, günlük aktiviteleri, sigara
ve alkol kullanımı, yaşadığı çevrenin özelliği (hava kirliliği, alerjen içeriği) dikkatle araştırılmalıdır. Ses
bozukluğunun gün içerisindeki seyri ve karakterinin sorgulanması bize yardımcı olur. Sabah daha
şiddetli hissedilen ses bozukluğu reflüyü akla getirirken, ilerleyen saatlerdeki problemler sesin kötüye
kullanımını düşündürür. Günlük aktivite ve alışkanlıklar sesi önemli ölçüde etkiler. Maça ya da konsere
gitmek, yükses ses içeren ortamlarda bağırarak konuşmaya çalışmak sesin kötüye kullanımına yol açar
(2). kişinin mesleği de bu hastalık grubunda büyük önem kazanır. Profesyonel ses sanatçıları,
öğretmenler, din görevlileri ile hatipler ve çağrı merkezi çalışanları yüksek risk grubundadır. Bu meslek
gruplarında kronik larenjit tablosu sık görülebilmekte olup ses bozukluğuna kuru öksürük, sık boğaz
temizleme ihtiyacı ve boğazda gıcık hissi eşlik eder.
Hastanın hikayesi alınırken bir yandan da gözlem yapma şansımız vardır. Sigara kullanan bir iş kadını
reinke ödemini düşündürebilir. İleri yaşta ve uzun süredir sigara kullanan kısık ya da boğuk sesli bir
hasta ön planda larinks malinitesini akla getirirken, ince sesli ergen bir hastada mutasyonel falsetto ön
plana çıkar. Sürekli maçlara giden bir taraftarda vokal kord polipleri, daha önce entübasyon hikayesi
olan bir hastada granülom ya da stenoz düşünülür.
Ses bozukluğu olan bir hasta, şikayetini farklı şekillerde dile getirebilir. Hasta sesinin kısık ya da yorgun
olduğunu, kesikli çıkabildiğini ya da sesinde çatallanma hissetiğini belirtebilir. Sesini yeteri kadar
inceltemediğini, sesinin havalı çıktığını, konuşma sırasında ağrı hissettiğini, nefessiz kaldığını, sesin
kontrolünü kaybetme korkusu yaşadığını belirtebilir. Sesinin titreyerek çıktığını ya da sesinin bazen hiç
çıkmadığını söyleyebilir.
Hasta genellikle tüm bu şikayetleri ‘sesim kısılıyor’ diyerek ifade eder. Hastayı dikkatli bir şekilde
gözlemleyerek asıl semptomu ayırt edebiliriz. Tek problem ses bozukluğu olmayabilir. Eşlik eden diğer
belirti ve bulgular ayırıcı tanıda bize yol gösterir. Bu bulgulara göre altta yatan nedenin enfeksiyoz,
psikojenik, otoimmün ya da malign bir hastalığa bağlı olabileceği konusunda fikir sahibi olabiliriz.
Örneğin ses ile ilgili şikayete kilo kaybı, yutma güçlüğü, sigara öyküsü eklenince malinite akla gelir (3).
geçirilmiş ÜSYE sonrası boğazda hassasiyet, ağrı, kaşıntı ile birlikte ses kısıklığı olması enfeksiyöz
nedenleri düşündürür. Vokal kord düzeyinde bir malinite daha çok ses şiddetinde azalmaya yol
açarken suproglottik bir kitle boğuk ses ile, subglottik bir kitle ise ön planda solunum sıkıntısı ile
kendini gösterir.
FİZİK MUAYENE
Ayrıntılı bir fizik muayene her alanda olduğu gibi ses bozukluklarının değerlendirilmesinde de önemli
bir yer tutar. Ses oluşum mekanizmasının kendine özgü fiziksel özellikleri göz önünde bulundurularak
adım adım ilerlemek gereklidir. Ses oluşumunda respiratuar,laringeal ve rezonatuar sistemlerin
bulunduğu unutulmamalı, bu fazların herhangi birinde oluşabilecek disfonksiyonun hastalığa yol
açabileceği düşünülmelidir. Öncelikle hastanın kendi sesini değerlendirmesi istenebilir. Bunun için
öncelikle hastadan ses handikap indeksini doldurması istenebilir (4).
Klinisyenin ses algısı (işitsel perseptüel analiz) muayenede önemli yer tutar. Subjektif bir
değerlendirmedir. Ses algısı değerlendirilirken perde(tını), ses yüksekliği, ses kalitesi ve fonatuar
olmayan özellikleri dikkate alınır (5). perde vokal kord boyutu ve kitlesi ile ilişkili olup kadınlarda daha
yüksek, erkeklerde daha alçaktır. Larinks gelişim süreci ile yakından ilişkilidir. Sesin yüksekliği
incelenmelidir. Kontrol edilemeyen ses nörolojik ya da psikojenik kökenli olabilir.
Sesin kalitesi diğer önemli bir konudur. Sesin derecesi, seste kabalaşma, havalı ses, zayıflık
ve gerginlik (GRBAS) komponentlerini içerir. Sesin kabalaşması vokal kord vibrasyonunda
patolojiye işaret ederken sesin havalı olması yetersiz glottik kapanmayı düşündürür. Vokal
kordlar arası oluşan bir kitleye bağlı olabileceği gibi nöromüsküler bir hastalığa bağlı da
oluşabilir. Gerginlik hiperfonksiyone larinks kullanımında görülürken, tremor hemen daima
santral sinir sistemi problemine işaret eder. Diplofoni ise daha çok vokal kord paralizisinde
görülür (6).
Hastanın respiratuar özellikleri izlenmeli, ses için gerekli olan jeneratör ekspiriyum volümünü
azaltabilecek durumlar göz önüne alınmalıdır. Bunun dışında görsel analiz ile hastanın genel
görünüşü ve taktil analiz ile larinks palpasyonu ayırıcı tanıda yol gösterir (5).
Fizik muayene larinks dışı yapıları da içermelidir. Temporomandibular eklem bozuklukları, işitme kaybı
açısından otolojik ve işitsel muayene, nazal ve orofarengeal muayene dikkatle yapılmalıdır. İşitme
kaybında hastanın daha yüksek perdeden konuşmaya çalışması, postnazal akıntı ile birlikte vokal
kordlarda mukus birikimi ses bozukluklarının oluşumuna katkıda bulunur.
Günümüzde larinks muayenesinde en çok tercih edilen yöntem teleskobik muayenedir. Rigid
ve fleksibl teleskoplar yaygın kullanım alanına sahiptir. Rigid endoskopları tolere edemeyen
hastalar fleksibl endoskop ile değerlendirilirler. Fleksibl endoskopun diğer avantajı hastanın
doğal halinde larinksin gözlenebilmesidir (7). Son yıllarda videostroboskopik inceleme önem
kazanmıştır. Bu yöntem sayesinde vokal kord vibrasyonu daha ayrıntılı incelenmekte, olası
adinamik segmentler ortaya konmakta ve lezyonun derinliği hakkında fikir sahibi
olunmaktadır. Ancak stroboskopi ile bile bazı lezyonların atlanabileceği unutulmamalıdır.
Yapılan çalışmalar intraoperatif mikrolaringoskopik değerlendirmede görülen lezyonların
preop değerlendirmeye göre daha değerli olduğunu göstermektedir (8).
Muayenede kullanılan bir diğer yöntem ise akustik analizdir. Bu ölçüm ile temel frekans,pertübasyon
ölçümleri,frekans değişkenliği,fonasyon aralığı,maksimum fonasyon zamanı ve amplitüd
değerledirilerek ses bozukluğunun objektif verileri elde edilebilir ve ayırıcı tanıda yardımcı bilgilere
ulaşılabilir.
Tüm bu yöntemler altta yatan nedenin ortaya konmasında bize yardımcı olur. Ses bozukluklarının
nedeni organik ya da fonksiyonel olabilir. Anatomik ya da nörolojik nedenler ekarte edildiğinde
fonksiyonel patolojiler irdelenir.
Radyolojik incelemenin ses bozukluklarındaki yeri kısıtlıdır. Malinitenin yayılımı ya da vokal kord
paralizisi etiyolojisinin araştırılmasında kullanılır.
SES BOZUKLUĞUNA YOL AÇAN NEDENLER
Ses bozukluğunun altta yatan nedenleri geniş bir hastalık grubunu oluşturur. Ayrıntılı bir fizik muayene
ve öykü ile olası nedenler ortaya konabilir. Bu nedenler organik ya da fonksiyonel olarak
sınıflandırılabilir. Böylece daha sistematik bir yaklaşım ortaya konur. Muayene araçlarının teknoloji ile
birlikte gelişimi ile tanı konan fonksiyonel ses bozuklukları oranı giderek artmaya başlamıştır (9).
Larinks kaslarının aktivitesinde görülen değişikler, herhangi organik bir neden olmaksızın ses
bozukluğuna yol açabilir. Stroboskopinin günlük pratiğe girmesi ile ses bozuklukları tanısında ilerleme
kaydedilmiş olsa da bazen tanıyı koyabilmek için direk laringoskopi yapmak gerekir.
TABLO 3: SES HASTALIKLARI
ORGANİK
FONKSİYONEL
1. Benign
1-Mutasyonel Falsetto
Hemoraji
2-Konversiyon Afonisi
Polip
Nodül
Kist
Reinke ödemi
Larenjit
Granüloma
Papilloma
Sulkus vokalis
Aritenoid sublüksasyonu
Larengosel
Lipom
Konjenital
Veb
Larengomalazi
Yabancı cisim
Nörojenik
a) Addüksiyon veya abdüksiyon problemleri
b) Hipoaddüksiyon (Parkinsonizm,travmatik
beyin hasarı)
c) Hiperaddüksiyon (Addüktör spazmodik
3-Kas Gerilim Disfonileri
disfoni)
d) Malabdüksiyon (Abdüktör spazmodik
disfoni)
e) Fonasyonun stabil olmaması
f) Kısa dönem (hemen hemen tüm nörolojik
hastalıklarda)
g) Uzun dönem (esansiyel vokal tremor,
Parkinson, PFL miyoklonus, serebellar
tremor)
h) Kombine hastalıklar
i) AML, Multipl skleroz, ataksik disfoni,
myastenia gravis
j) Abdüktör- addüktör tremor
Vokal fold paralizileri
I. Tek taraflı abdüktör (medial)
II. Çift taraflı abdüktör (medial)
III. Tek taraflı addüktör (lateral)
IV. Çift taraflı addüktör (lateral)
2. Premalign: Displazi
3.Malign
KAYNAKLAR
1- Samlan RA, Gartner-Schmidt J, Kunduk M. Voice evaluation. In: Flint PW, Hayghey BH, Lund VJ, Niparko JK,
Richardson MA, Rob- bins KT, Thomas JR, eds. Cummings Otolary- ngology head and neck surgery. 5th ed.
Philadephia: Mosby Elsevier; 2010. p.825-32
2- Mau T. Diagnostic evaluation and manage- ment of hoarseness. Med Clin North Am 2010;94(5):945-60.
3- Feierabend RH, Shahram MN. Hoarseness in adults. Am Fam Physician 2009;80(4):363- 70.
4- Kılıç MA, Okur E, Yıldırım İ, Öğüt F, Denizoğ- lu İ, Kızılay A, et al. [Reliability and validity of the Turkish version of
the Voice Handicap In- dex]. Kulak Burun Bogaz İhtis Derg 2008;18 (3):139-47.
5- Colton RH, Casper JK, Leonard R. Differenti- al diagnosis. Understanding voice problems: a physiological
perspective for diagnosis and treatment. 3rd ed. Philedalphia: Lippincott Wil- liams and Wilkins; 2006. p.12-64.
6- Unusual causes of biphonation.Ptok M.HNO. 2008Apr;56(4):47983.doi:10.1007/s00106-0081700-7. German.
7- Sataloff RT, Spiegel JR, Hawkshaw MJ. Stro- bovideolaryngoscopy: results and clinical va- lue. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1991;100:725- 7.
8- Videolaryngostroboscopy versus microlaryngoscopy for the diagnosis of benign vocal cord
lesions: a prospective clinical study. Akbulut S, Altintas H, Oguz H.Eur Arch Otorhinolaryngol.
2015 Jan;272(1):131-6. doi: 10.1007/s00405-014-3181-5. Epub 2014 Jul 18.
9- Damste PH. Disorders of voice. In: Kerr AG, Hibbert J, eds. Scot-Brown’s Otolaryngology. 6th ed. London:
Butterworth-Heinemann Inter- national editions; 1997. p.7-12.