Konjestif Kalp Yetmezliği

Doç. Dr MEKİ BİLİCİ
Konjestif Kalp Yetersizliği
 Konjestif kalp yetmezliği (KKY), kalbin dokuların
metabolik gereksinimlerini karşılayacak
miktarda kanı perifere pompalayamaması
sonucu oluşan sistemik ve pulmoner konjesyon
ile karakterize klinik bir durumdur
Çocuklarda Kalp Yetersizliği
 Konjestif kalp yetersizliğinin yakın zamanda
yalnızca ventriküllerin mekanik disfonksiyonu
olmadığı, kompleks moleküler, endokrin,
nöroendokrin ve inflamatuvar değişiklikler
sonucu oluşan bir klinik sendrom olduğu
anlaşılmıştır,
 Nörohormonal aktivasyon kalp yetersizliğinin
başlamasında ve ilerlemesinde önemli rol oynar.
Efektif kardiyovasküler fonksiyon,
 iyi bir sistemik arteriyel oksijenizasyona,
 uygun kalp hızı ve intravasküler volüme,
 sağlıklı bir miyokarda,
 uygun sistemik ve pulmoner dirence
bağlıdır
 Miyokardın vücudun metabolik
ihtiyaçlarını karşılayamadığı durumlar
 Artmış önyük (preload): Kalp kası
liflerinde gerilme
 Artmış ardyük (afterload)
 Miyokard kasılmasında bozukluk
 Diastolik dolumda yetersizlik
Patofizyoloji
CO = HR X SV
CO = Ventrikülden bir dakikada atılan kan volümü
(volüm / dakika)
SV = Ventrikülden her sistolde atılan kan volümü
Stroke volümü etkileyen faktörler
nelerdir ?
• Miyokardiyal kasılabilirlik
• Preload (Ön yük)
• Afterload (Ard yük)
 Ön yük: Diyastol sonundaki miyokardiyal gerilim
miktarı
 Ard yük: Ventriküllerin içeriğini boşaltabilmesi için
yenmesi gereken direnç
Kalp yetersizliğinde adaptif değişiklikler
Ventrikül dilatasyonu
(Frank-Starling mekanizması)
Ventrikülün önyükü (venöz dönüş) artınca
diyastol sonu volümü artar
Kardiyomyositte sarkomer uzunluğu
artınca aktin-myozin köprüleşmesi
optimal olur
Kontraksiyon kuvvetlenir
Kritik bir noktadan sonra volüm artsa da
kontraktilite artamaz
SİSTEMİK VE PULMONER KONJESYON
Frank-Starling Yasası
 Gerilmeye karşı kalp kasının kasılma yeteneğinin
artışıyla ilişkili
 Ventriküler end-diastolik volüm ile basınç ve atım
volümü arasındaki ilişkiyi temsil eder.
Frank-Starling eğrisi
normal
Atım
hacmi
Kalp
yetersizliği
Konjesyon
yok
Konjesyon
var
önyük
Kalp yetmezliğinde aktive olan üç
Nörohümoral sistem;
Renin-anjiotensin-aldosteron sistemi
Sempatik sinir sistemi
Arjinin-vazopresin sistemi.
 Atriyal Natriuretik Hormon
 Kompansasyon mekanizmaları ile kalp debisi yeterince
yükseltilemezse, devam eden renal mekanizma ile Na ve su
tutulumu çok fazla artar. Kalbe gelen kanın tümü
pompalanamaz ve kalp dilate olur.
 Frank-Starling yasası yararlı olmaz, ve tersine kardiyak debi
daha da düşer. Atriyumların çok gerildiği durumlarda
atriyal natriuretik faktör salgılanır ve böbreklerden Na ve
su atılımına neden olur. Böylece aşırı Na ve su tutulumu
engellenerek, kısır döngü kırılmaya çalışılır.
 Atriyal natriuretik peptid kardiyak miyositler tarafından
yapılır ve dolaşıma salınır. Güçlü bir vazodilatördür.
Natriürezis ve diurez oluşturur.
 Plazma renin aktivitesini ve aldosteron salgılanmasını
suprese eder.
Etyoloji
Konjestif kalp yetmezliği, konjenital veya kazanılmış kalp
hastalıklarına bağlı hacim ve/veya basınç artışı veya
miyokard yetersizliği sonucu görülebilir .
Etiyoloji
 Yapısal olmayan kalp hastalıkları:

Dilate, restriktif, hipertrofik kardiyomiyopatiler, miyokardit,
akut romatizmal ateş, kontrol edilemeyen taşikardiler
 Yapısal kalp hastalıkları:

Sol ventrikül çıkış yolu darlıkları, geniş soldan sağa şantlı
hastalıklar(VSD, PDA gibi), geniş AV malformasyonlar,
pulmoner venöz obstruksiyon
 Koroner arter hastalıkları:

Koroner arter anomalileri, Kawasaki Hastalığı (Koroner
trombus), koroner fistül
Yaşa Göre Kalp Yetmezliği Nedenleri :
(Doğumsal ve Edinsel Kalp Hastalıkları)
YAŞAMIN İLK HAFTASINDA:
1-PDA’ ya bağımlı lezyonlar:
-Hipoplastik sol kalp,
-Kritik aort stenozu,
-Aort koarktasyonu,
2-Duktal bağımlılığı olmayanlar:
-Obstrüksiyonlu Total Anormal
Pulmoner Venöz Dönüş Anomalisi
-SVT, AV malformasyon.
İnfantta Kalp Yetmezliği Nedenleri:
 Ağır aort stenozu,Aort koarktasyonu,
 AVSD,
 PDA,
 TAPVD,
 Büyük arterlerin d-transpozisyonu,
 Truncus arteriosus,
 SVT,
 Sol koroner arterin pulmoner arterden
anormal orijini,
 Myokardit.
Çocuk veya Adolesanda Kalp Yetmezliği
Nedenleri:
 1-Myokardit,
 2-ARA,
 3-Dilate CMY,
 4-Nöro-muskuler hastalıklar,
 5-Doxorubicin vb.
 6-AIDS,
 7- Uyuşturucu alışkanlığı,
 8-Anemi,
 9-İnfektif endokardit,
 10-Cerrahi sonrası (örn. FONTAN op.)
Klinik
 Kalp yetmezliği bulgularını; miyokard performans
bozukluğu, pulmoner konjesyon, sistemik venöz
konjesyon bulguları olmak üzere üç kategoride
inceleyebiliriz .
 Miyokard performans bozukluğuna bağlı
semptomlar
• Kardiyomegali,
• Taşikardi,
• Gallop ritmi,
• Zayıf periferik nabızlar ve buna bağlı soğuk ve
soluk ekstremiteler,
• Pulsus paradoksus,
• Pulsus alternans,
• Artmış sempatik uyarı bulguları (gelişme geriliği,
terlemede artış, soğuk ve nemli cilt).
 Pulmoner konjesyona bağlı;
• Takipne,
• Wheezing (ıslık sesi),
• Raller,
• Siyanoz,
• Efor dispnesi ve paroksismal nokturnal dispne,
• öksürük.
 Sistemik venöz konjesyona bağlı;

• Hepatomegali,

• Boyun venlerinde distansiyon,
 • Periferik ödem.
 DİYARBEKİR KALESİNDEN NOTLAR
VE ADİLOŞ BEBE
Şiire Yorum Yapın
Varamaz elim
Ayvasına, narına can dayanamazken,
Kırar boynumu yürürüm.
Kurdun, kuşun bileceği hal değil,
Sormayın hiç
Laaaaal...
Kara ferman çıkadursun yollara,
Yarin bahçesi tarumar,
Kan eder perçem
Olancası bir tutam can,
Kadasına, belasına sunduğum,
Ben öleydim loooy...
Elim boş,
Ayağım pusu.
Bir ben bileceğim oysa
Ne afat sevdim.
Bir de ağzı var dili yok
Diyarbekir Kalesi...
Açar,
Kan kırmızı yediverenler
Ve kar yağar bir yandan,
Savrulur Karacadağ,
Savrulur zozan...
Bak, bıyığım buz tuttu,
Üşüyorum da
Zemheri de uzadıkça uzadı,
Seni, baharmışın gibi düşünüyorum,
Seni, Diyarbekir gibi,
Nelere, nelere baskın gelmez ki
Seni düşünmenin tadı...

Hamravat suyu dondu,
Diclede dört parmak buz,
Biz kuyudan işliyoruz kaba - kacağa,
Çayı kardan demliyoruz.
Anam sır gibi saklar siyatiğini,
"Yel" der, "Baharın geçer".
Bacım, ikicanlı, ağır,
Güzel kızdır, bilirsin.
İlki bu, bir yandan saklı utanır
Ve bir yandan korkar
Ölürüm deyi.
Bir can daha çoğalacağız bu kış.
Bebeğim, neremde saklayım seni?
Hoş gelir,
Safa gelir,
Ahmed Arif'in yeğeni...
Doğdun,
Üç gün aç tuttuk
Üç gün meme vermedik sana
Adiloş Bebem,
Hasta düşmeyesin diye,
Töremiz böyle diye,
Saldır şimdi memeye,
Saldır da büyü...
Bunlar,
Engerekler ve çıyanlardır,
Bunlar,
Aşımıza, ekmeğimize
Göz koyanlardır,
Tanı bunları,
Tanı da büyü...
Bu, namustur
Künyemize kazınmış,
Bu da sabır,
Ağulardan süzülmüş.
Sarıl bunlara
Sarıl da büyü.
Fonksiyonel kapasite
NYHA Sınıflaması
I
Normal fizik aktivite ile semptom yok
II
Olağan fizik aktiviteler semptoma yol açıyor
III
Hafif fizik aktivitede bile semptom var
IV
İstirahatte bile semptom var
Ross sınıflaması
Ross Derecelemesi
Beslenme miktarı (ml)
Ross Klinik Sınıflaması
0
1
2
>100
75-100
<75
Beslenme süresi (dk)
<40
>40
Solunum hızı (/dk)
<50
50-60
Solunum şekli
Normal
Bozuk
Periferik perfüzyon
Normal
Azalmış
S3 veya diyastolik gallop
Yok
Var
Karaciğer
<2 cm
2-3 cm
KY yok: 0-2
Hafif KY: 3-6
Orta derecede KY: 7-9
Ağır KY: 10-12
I
Aktivite kısıtlanması ve semptom yok
II
Süt çocuğu: beslenmeyle hafif takipne/terleme, büyüme
geriliği olabilir.
Büyük çocuk: egzersiz dispnesi
III
Süt çocuğu: beslenmeyle belirgin takipne/terleme,
beslenme süresi uzamış, büyüme geriliği.
Büyük çocuk: belirgin egzersiz dispnesi
IV
İstirahatte takipne, retraksiyonlar, inleme, terleme
>60
>3 cm
Ross RD, et al. Am J Cardiol 1987;59:911–4
Ross RD, et al. Pediatr Cardiol 1992;13:72–5
Laboratuar testleri
Hemoglobin konsantrasyonu ve kırmızı küre sayısı
azalır
Sedimentasyon hızı azalır
• ağır pulmoner venöz konjesyon durumlarında PaO2
düşer.
Ağır kalp yetmezliği durumlarında alveoler ödeme bağlı
hafif asidemi görülür, idrar miktarı azalır
 • Ağır kalp yetmezliğinde idrar miktarı
azalır.
 Albuminuri, yüksek dansiteli idrar ve
mikroskopik hematüri tespit edilebilir.
 Hipoglisemi görülebilir.
 • Plazma B-tip natriuretik peptidin (BNP) major
kaynağı ventriküllerdir.
 BNP, yüksek sol ventrikül diyastol sonu basıncının
bir göstergesidir ve KKY'li hastalardaki mortalite
riskini değerlendirmede yararlıdır.
 BNP düzeyi ile NYHA sınıflaması arasında yakın
bir korelasyon mevcuttur.
 Elektrokardiyografi (EKG), pek fazla tanıya
yardımcı değildir.
 KKY'nin altında yatan problem konjenital kalp
hastalığı ise, buna bağlı EKG değişiklikleri
görülebilir.
 Ayrıca, eğer sebeb miyokarditse, voltaj düşüklüğü,
ve T dalga anormallikleri EKG'de izlenebilir.
 Telekardiyografide kardiyomegali mevcuttur.
 Telekardiyografide kardiyomegali yoksa, KKY tanısı
neredeyse ekarte edilebilir.
 Ayrıca akciğer alanlarında konjesyon bulguları
gözlenir. Perivasküler ve peribronşiyal fazla
miktarda sıvı toplanmasına bağlı olarak perihiler
bölgede kelebek şeklinde puslu opasiteler
görülebilir.

 Telekardiyografide interstisyel ödeme bağlı olarak
Kerley A (hilustan yukarı doğru uzanan ince lineer
çigiler) ve Kerley B (akciğerin periferinde kostofrenik
açıya yakın horizontal linner densiteler) çizgileri
izlenir.
 Ekokardiyografi sol ventrikül sistolik ve diyastolik
fonksiyonlarını gösteren kolay ve en ucuz metottur.
 Ayrıca ekokardiyografi ile kapak hastalıkları, sol
ventrikül duvar kalınlığı, kalp odacıklarının
boyutları, perikardiyal hastalık varlığı da
değerlendirilebilir.
 KKY, genişlemiş kalp odacıkları ve/veya kapak
yetmezlikleri ve/veya bozulmuş sol ventrikül fonksiyonu
(azalmış kısalma fraksiyonu, azalmış ejeksiyon fraksiyonu)
izlenir.
 Ayrıca ekokardiyografi, tedaviye yanıtın takibinde de
yardımcı bir tetkik olma özelliğini korumaktadır.
Kalp Yetersizliği
Myokard Hasarı Göstergeleri
 Kardiyak troponin I (cTn I)
 myosit hasarının göstergesi
 izlemde yüksek kalması kötü prognoz göstergesi
Can J Cardiol 2005; 21:39-43
 İnflamasyon ile myokard hasarı ve “remodelling”
ilişkisi:
 CRP >5mg/l
 yüksek riskli hastalarda KY gelişiminin habercisi
 KY olan hastalarda kötü prognoz göstergesi
Rotterdam çalışması. Am Heart J 2006; 152:514-220
 Myeloperoksidaz: kronik KY’de artar
 TNF-alfa: KY’de artar
Tedavi
 KKY tedavisi altta yatan nedenin ortadan kaldırılması,
durumu daha da kötüleştiren enfeksiyon, aritmi, ateş
gibi nedenlerin önlenmesi ve kalp yetmezliğinin
kontrol edilmesi temeline dayanır.
 Kalp yetmezliği ise birden fazla ilacın kullanımı ile
kontrol altına alınabilir. Bu ilaçlar inotropik ajanlar,
diüretikler ve ard-yük azaltıcı ilaçlardan oluşmaktadır
Çocuklarda Kalp Yetersizliğinde Tedavinin amaçları
1. Ön yükü düzeltmek
2. Konraktiliteyi artırmak
3. Arka yükü azaltmak
4. Kalp hızını düzeltmek
5. Aritmiyi azaltmak
BAŞARI: Kalp debisinde ve oksijen sağlanmasında
artış, kardiyak iş yükünde azalma, hastanede yatış
süresini azaltma, mortaliteyi azaltma
 Akut tedavi
 1. Solunum sıkıntısını azalt
2. Eğer solunum sıkıntısı varsa oksijen ver
3. Morfin sulfat (0.1-0.2 mg/kg/doz, SC,
gereksinime göre her 4 saatte bir)
4.Tuz kısıtlaması
5. Altta yatan hipertansiyon, aritmi ve
tirotoksikoz gibi nedenler tedavi edilmelidir
İlaç tedavisi
 Diüretikler
Ard Yükün Azaltılması
Nitrik Oksit
Nitropurissid
Nitrogliserin
ACE İNHİBİTÖRLERİ
 Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri sistemik
vasküler direnci, anjiotensin II oluşumunu
engelleyerek ve bradikinin oluşumunu destekleyerek
düşürürler.
 KAPTOPRİL ve ENALAPRİL en bilinenleridir.
En sık kullanılan KAPTOPRİL
 Süt çocuğunda 0.1-0.5 mg/kg/doz her 6-8 saatte
bir tekrarlanır.
 Günlük doz 4 mg/kg/g’ü aşmamalıdır.
 Adolesan yaşlarda maksimum doz 50-75 mg/gün’ ü
aşmamalıdır.
 Mutlaka aç karna alınması gerekli.
KONTRAKTİLİTE
(inotropik ajanlar)
Digoksin
İdame Tedavisi:
 Total dozun ¼’ü ile idameye geçilir.Bu da 10
Mcg/kg’ a tekabül eder.
 Maksimum idame dozu:0.25mg/gün.
 Tek dozda veya iki doza bölünerek verilir.
Terapötik Digoxin düzeyleri:
<6 ay çocuklarda: 2-3 ng/ml.
> 6 ay çocuklarda :1-2 ng/ml.
Entoksikasyon düzeyleri :
<6 ay
: 4-5 ng/ml.
>6 ay
: 3 ng/ml.
Fosfodiesteraz İnhibitörleri
(Milrinone)
Fosfodiesteraz Enzim
İnhibitörleri
 cAMP fosfodiesterazı inhibe eder.Pozitif inotropik
ve vazodilatatör etkilidir.
 Yoğun bakım ünitelerinde düşük debili akut kalp
yetersizliğinde dopamin ve dobutamin ile kombine
edilerek kullanılır.
 En sık kullanılanlar: Amrinon ve Milrinon.
Amrinon’un yükleme dozu 0.75 mg/kg, idame dozu
5-10Mcg/kg/dk,
Milrinon’un yükleme dozu 50 Mcg/kg, idame dozu
0.35-0.75 Mcg/kg/dk olarak önerilir.
Kronik Kalp Yetersizliği Tedavisi
Beta-Blokerler-I
 Morbidite ve mortaliteyi azaltır.
 Sempatik SS istenmeyen etkileri için:
vazokonstriksiyon, renal Na tutulumu, kardiyak
hipertrofi-koroner kan akımı imbalansı, aritmiler,
myositte oksidatif stress artışı ve apoptozis.
 Metoprolol: selektif 1-bloker
 Carvedilol: nonselektif -bloker + -bloker +
antioksidan
 Nebivolol
Kronik kalp Yetersizliği Tedavisi
Beta-Blokerler-II
 Hafif-orta kronik kalp yetersizliğinde endike,
 Akut dönemde veya iv pozitif inotrop destek alanlarda
verilmez,
! Hipotansiyon, bradikardi, yorgunluk, sıvı retansiyonu
yapabilir.